abc naslovna v1urgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/57031.pdf · 2016-12-21 · snalaženjem, ali i...

ABC

Vol.

XI, g

odin

a 2

011

, bro

j 2-

3

Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društvaAdresa: Džordža Vašingtona 19, 11000 BeogradE-mail: [email protected]

IMPRESUM 3 ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINE Volumen XII, ISSN 14511053, broj 23/2011

Glavni i odgovorni urednik

dr Miljan Jović Pomoćnici glavnog i odgovornog urednika

Prim. dr sc. med Vladimir Gajić dr Saša Ignjatijević

Uređivački odbor

Prim. mr sc. med. dr Siniša Saravolac Mr sc. med. Dragan Milojević Acc. spec. dr Tatjana Rajković Prim. dr Bogdan Nikolić

Prim. dr Snežana Petrović Dr Dejan Veličković Dr Mihaela Budimski

Međunarodni naučni odbor

Prof. dr Leon Drobnik, Poljska Prof. dr Zoka Milan, UK

Prof. dr Viktor Švigelj, Slovenija Doc. dr Nada Banjac, BiH

Doc. dr Milan Novaković, BiH Asist. dr Azra Bureković, BiH

Dr Jana Šeblove, Češka Republika

NAUČNI ODBOR Predsednik

Prof. dr Svetolik Avramov

Članovi Prof. dr Branko Đurović

Prof. dr Miodrag Veličković Prof. dr Jovan Bukelić Prof. dr Ana Šijački

Prof. dr Miroslava Živković Prof. dr Milorad Mitković Prof. dr Borislav Lazić

Prof. dr Jasna Jović‐Stošić Prof. dr Ivana Stanković

Doc. Dr Svetlana Apostolović Prof. dr Zorana Vasiljević Prof. Dr. Jasna Jevđić

Prof. Dr Gordana Panić Prof. dr Aleksandar Pavlović Prof. dr Miroslava Pjević Doc. dr Đorđe D. Bajec

Prim. mr sc. med. dr Siniša Saravolac Prof. dr Mileta Poskurica

Prim. dr sc. med. dr Slađana Anđelić Prim. dr Milivoje Panić

Prim. dr sc. med. Vladimir Gajić Mr sc. med. Dragan Milojević Acc. spec. dr Tatjana Rajković

Lektor za srpski jezik Prof. Ljubiša Rajković

Lektor za engleski jezik Prof. Nataša Aranđelović

Vlasnik i izdavač

Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društva

Džordža Vašingtona 19, Beograd

Prelom teksta dr Miljan Jović

Štampa

KAIROS, Zaječar

Tiraž 300 primeraka

4 IMPRESUM ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

ABC – JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE Volume X, ISSN 14511053, No 23/2011

EditorinChief Miljan Jović, MD,

Associate Editors

Vladimir Gajić, MD, PhD Saša Ignjatijević, MD

Editorial Board

Siniša Saravolac, MD, MSc Dragan Milojević, MD, MSc Tatjana Rajković, MD Prim. dr Bogdan Nikolić, MD

Snežana Petrović, MD Dejan Veličković, MD Mihaela Budimski, MD

International Editorial Board

Prof. Leon Drobnik, MD, Poland Prof. Zoka Milan, MD, UK Prof. Viktor Švigelj, MD, Slovenia Asoc. Prof. Nada Banjac, MD, BH

Asoc. Prof. Milan Novaković, MD, BH Ass. Azra Bureković, MD, BH Jana Šeblove, MD, Czech Republic

Scientific Board

President: Prof.Svetolik Avramov, MD Members

Prof. Branko Đurović, MD Prof. Miodrag Veličković, MD Prof. Jovan Bukelić, MD Prof. Ana Šijački, MD Prof. Miroslava Živković, MD Prof. Milorad Mitković, MD Prof. Borislav Lazić, MD Prof. Jasna Jović‐Stošić, MD Prof. Ivana Stanković, MD Assoc.Prof. Svetlana Apostolović, MD Prof. Zorana Vasiljevic, MD

Prof. Jasna Jevđić, MD Prof. Gordana Panic, MD Prof. Aleksandar Pavlovic, MD Prof. Miroslava Pjević, MD Assoc.Prof. Đorđe D. Bajec, MD Prof. Mileta Poskurica, MD Siniša Saravolac, MD, MSc Slađana Anđelić, MD, PhD Milivoje Panić, MD Vladimir Gajić, MD, PhD Dragan Milojević MD, MSc Tatjana Rajković, MD

Serbian language editor: Prof Ljubiša Rajković

English language editor: Prof. Nataša Aranđelović

Owner and Editor

Serbian Medical Society Section of Emergency Medicine

Džordža Vašingtona 19 11000 Belgrade

Layout and Prepress

Miljan Jović Printed by

KAIROS, Zaječar

Number of copies: 300

SADRŽAJ 5 ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

ORIGINALNI RADOVI Milena Jokšić, Lana Andrić, Dušan Nikolić, Eva AgočBenarik, Radojka JokšićMazinjanin, Branislava Cvetićanin PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE PACIJENATA SA AKUTNIM PLUĆNIM EDEMOM U USLOVIMA UDALJENOSTI OD SEKUNDARNE I TERCIJARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE........................................... Nada Banjac, Miljenko Gaćeša, Dalibor Mihajlović, Snježana Kozomara, GordanaMaravićOplakan, Brankica Galić UČESTALOST ALERGIJSKIH REAKCIJA U SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI DOMA ZDRAVLJA BANJA LUKA............................................................................................................................................................................. Radojka JokšićMazinjanin, Branislava Cvetićanin, Ivan Lekin, Milena Jokšić, Ankica Vasić, Gordana Panić FAKTORI KOJI UTIČU NA USPEŠNOST PREHOSPITALNIH MEDIKAMENTOZNIH KONVERZIJA TAHIKARDIJA.......................................................................................................................................................................... Grigorije Jovanović, Predrag Miličević, Jelena Kosjer, Srđan Ninković, Vladimir Harhaji ETIOLOGY OF INJURING AND METHODS OF PROVIDING FIRST AID AT WRIST INJURY...................... Grigorije Jovanović, Predrag Miličević, Jelena Kosjer, Srđan Ninković, Vladimir Harhaji ETIOLOGIJA POVREĐIVANJA I NAČIN PRUŽANJA PRVE POMOĆI KOD POVREDE RUČNOG ZGLOBA.................................................................................................................................. Mihaela Budimski, Nikola Gavrilović, Kornelija JakšićHorvat PRISUSTVO ČLANOVA PORODICE TOKOM REANIMACIJE................................................................................. Milena Jokšić, Siniša Šijačić, Dragan Tančik, Sandra Jularić, Eva AgočBenarik, Radojka Jokšić Mazinjanin UČESTALOST PACIJENATA SA AKUTNIM MOŽDANIM UDAROM I FAKTORI OD KOJIH ZAVISI NAČIN NJIHOVOG ZBRINJAVANJA............................................................................................. Ana Dimić, Biljana Radisavljević, Snežana Mitrović, Jelena Jović URGENTNA TRAHEOTOMIJA KOD POLITRAUMATIZOVANOG PACIJENTA............................................... ISTORIJA MEDICINE Branislava Stanimirov, Jelena ZvekićSvorcan PRVE "MEDIČKE" ŠKOLE ZA ŽENE I PRVE LEKARKE U EVROPI...................................................................... PRIKAZ SLUČAJA Rada Trajković, Nikola T. Kostić, Saša Mirić, Dejan Milanović, Slaviša Tonić, Biljana Trajković, Siniša Rašić, Zoran Đorđević SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI U USLOVIMA NASILNOG PREKIDA TELEFONSKIH VEZA – PRIKAZ SLUČAJA(REPRINT)........................................................................................................................................... NAJAVA DOGAĐAJA................................................................................................................................................ UPUTSTVO SARADNICIMA............................................................................................................................

8 15 22 36 43 50 58

67 73

81 86 88

6 CONTENTS ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

ORIGINAL PAPERS Milena Jokšić, Lana Andrić, Dušan Nikolić, Eva AgočBenarik, Radojka JokšićMazinjanin, Branislava Cvetićanin PRE‐HOSPITAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA IN AREAS DISTANT FROM SECONDARY AND TERTIARY CARE FACILITIES.............................................. Nada Banjac, Miljenko Gaćeša, Dalibor Mihajlović, Snježana Kozomara, GordanaMaravićOplakan, Brankica Galić PREVALENCE OF ALLERGIC REACTIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL DEPARTMENT OF THE HEALTHCARE CENTRE OF BANJA LUKA.................................................................................................................... Radojka JokšićMazinjanin, Branislava Cvetićanin, Ivan Lekin, Milena Jokšić, Ankica Vasić, Gordana Panić FACTORS THAT INFLUENCE THE SUCCESS OF PRE‐HOSPITAL MEDICATION INVOLVED CONVERSIONS OF TACHYCARDIAS............................................................................................................................... Grigorije Jovanović, Predrag Miličević, Jelena Kosjer, Srđan Ninković, Vladimir Harhaji ETIOLOGY OF INJURING AND METHODS OF PROVIDING FIRST AID AT WRIST INJURY...................... Grigorije Jovanović, Predrag Miličević, Jelena Kosjer, Srđan Ninković, Vladimir Harhaji ETIOLOGIJA POVREĐIVANJA I NAČIN PRUŽANJA PRVE POMOĆI KOD POVREDE RUČNOG ZGLOBA.................................................................................................................................. Mihaela Budimski, Nikola Gavrilović, Kornelija JakšićHorvat FAMILY PRESENCE DURING RESUSCITATION....................................................................................................... Milena Jokšić, Siniša Šijačić, Dragan Tančik, Sandra Jularić, Eva AgočBenarik, Radojka Jokšić Mazinjanin FREQUENCY OF PATIENTS WITH ACUTE STROKE AND FACTORS AFFECTING THEIR TREATMENT............................................................................................................................................................................ Ana Dimić, Biljana Radisavljević, Snežana Mitrović, Jelena Jović EMERGENCY TRACHEOTOMY IN THE TREATMENT OF A POLYTRAUMATIZED PATIENT.................. HISTORY OF MEDICINE Branislava Stanimirov, Jelena ZvekićSvorcan FIRST "MEDICS" SCHOOL FOR WOMEN AND FIRST FEMALE DOCTORS IN EUROPE............................ CASE REPORT Rada Trajković, Nikola T. Kostić, Saša Mirić, Dejan Milanović, Slaviša Tonić, Biljana Trajković, Siniša Rašić, Zoran Đorđević ORGANIZATION OF THE MEDICAL EMERGENCY SERVICE DURING VIOLENT DISCONNECTION OF THE TELEPHONE LINES – CASE REPORT (REPRINT)................................................................................. ANNOUNCEMENT.................................................................................................................................................... INSTRUCTION FOR AUTHORS...................................................................................................................

8 15 22 36 43 50 58

67 73

81 86 88

REČ UREDNIKA.../FROM THE EDITOR... 7 ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

Što veće bogatstvo sabirate, to ste žalosniji, što više znanja trpate u sebe, to ste manje radosni. Sve su priče na površini, a smisao njihov u dubini.

Sveti vladika Nikolaj Velimirović.

Poštovane koleginice i kolege, Nakon dugog niza godina, obeleženih uglavnom nemaštinom, nerazumevanjem, snalaženjem, ali i ogromnim entuzijazmom, hrabrošću i vizionarskim potezima, urgentna medicina u Srbiji sve više poprima obrise "one" urgentne medicine koju su naši prethodnici, pioniri urgentne medicine, sanjali i o kojoj su maštali, za koju su se borili... Udostojili smo se, eto, da se ne govori više toliko o dotrajalim vozilima, lažnim pozivima i opremi koja je pohabana i neispravna... Moderna tematika urgentaša na našim prostorima postala je fibrinoliza, moderne jedinice urgentnih prijema, prehospitalna terapijska hipotermija, ultrazvučna dijagnostika... Lagano, ali sigurno, menjamo sliku o sebi, o važnosti posla koji obavljamo, o realnim problemima sa kojima se susrećemo... I Sekcija urgentne medicine SLD, koja je matica i svetionik, najviše strukovno udruženje urgentaša, ali i svih onih kojima je urgentna medicina u krvi, ulaže velike napore da se naš glas daleko i visoko čuje, da zajedno izađemo pred javnost i pokažemo koliko smo jaki, koliko znamo i sa koliko ljubavi, požrtvovanja i znanja obavljamo svoj posao. Jedan od segmenata rada Sekcije je i ABC časopis urgentne medicine, koji u kontinuitetu izlazi već 11 godina. Prolazeći kroz razne periode, transformisao se i rastao, baš kao i svest o značaju urgentne medicine. Ne gubeći na kvalitetu, postao je prepoznatljivo ime među biomedicinskim časopisima. Pred strogim sudom naših čitalaca je novi broj časopisa, broj prvenac novog Uredništva, koje je uložilo dosta zajedničkog truda u realizaciju. No, kako je svaki početak, pa i ovaj, težak, nadamo se da ćemo utrtim stazama lakše i lepše koračati u susret novim brojevima ABC. Ova godina je značajna i po tome što se u septembru održava jubilarni deseti Simpozijum urgentne medicine Srbije sa međunarodnim učešćem. Eto još jedne dobre prilike da se promovišu i podrže dobre ideje, dobro stavovi, dobri lekari, ali i da se druženjem i osmesima osveže stare i nove uspomene. Simpozijum će biti održan u periodu od 9. do 12. septembra u Kladovu. Uz želju da se što više družimo na stranicama našeg zajedničkog ABC časopisa urgentne medicine, u ime Uredništva časopisa, srdačno vas pozdravljam.

dr Miljan Jović, glavni urednik

8 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

UDK 616.24‐005‐083.98 ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.8-14 PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE PACIJENATA SA AKUTNIM PLUĆNIM EDEMOM U USLOVIMA UDALJENOSTI OD SEKUNDARNE I TERCIJARNE ZDRAVSTVENE USTANOVE PREHOSPITAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA IN AREAS DISTANT FROM SECONDARY AND TERTIARY CARE FACILITIES Milena Jokšić (1), Lana Andrić (2), Dušan Nikolić (1), Eva AgočBenarik (1), Radojka JokšićMazinjanin (3), Branislava Cvetićanin (3) (1) DOM ZDRAVLJA BEČEJ, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, BEČEJ, (2) DOM ZDRAVLJA BEČEJ, SLUŽBA OPŠTE MEDICINE, (3) ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD Sažetak: CILJ: prikaz prehospitalnog zbrinjavanja pacijenata u kardiogenom akutnom plućnom edemu (APE); prikaz daljeg tretmana pacijenata u APE u slučaju neuspeha primenjene terapije; jednomesečno preživljavanje pacijenata nakon APE. MATERIJAL I METODE: U radu je korišćeno retrospektivno, opservaciono istraživanje koje je sprovedeno u Službi hitne medicinske pomoći Doma zdravlja Bečej (SHMP DZ Bečej). Ciljna grupa su bili pacijenti koji su u periodu od 01. 01. 2010. do 31. 12. 2010. godine lečeni zbog APE kardiogene etiologije. Podaci su prikupljeni iz ambulantnih protokola i protokola terenskih ekipa o: polu, starosti, inicijalnim vrednostima vitalnih parametara, primenjenoj terapiji prehospitalno, odgovoru na terapiju i daljem tretmanu pacije‐nata sa APE. Podaci su obrađeni upotrebom statističkih paketa Statistica 7 i SPSS 11. REZULTATI: Tokom 2010. godine u SHMP DZ Bečej pregledano je 8.974 pacijenta. Pod dijagnozom kar‐diogenog APE lečeno je 48 (0,54%) pacijenata, 23 (47,92%) muškarca i 25 (52,08%) žena. Prosečna životna dob tretiranih pacijenata bila je 71,14±7,91 godina. Kod 3 (6,25%) pacijenta izmerene su vrednos‐ti sistolnog krvnog pritiska ispod 90 mmHg, kod 35 (72,92%) saturacija kiseonika u perifernoj krvi je bila ispod 90%, a 12 (25,00%) pacijenata je imalo frekvencu komorskog odgovora iznad 120 otkucaja u minu‐ti. Nitroglicerin je primenjen prehospitalno kod 30 (62,50%) pacijenata, diuretici kod 47 (97,92%), morfin kod 15 (31,25%), antiaritmici i Dilacor kod 20 (41,67%), a kiseonik kod 39 (81,25%) pacijenata. Opservi‐rana su 43 (89,58%) pacijenta. Prosečno vreme opservacije je iznosilo 83,78±50,73 minuta. Nakon pri‐mene terapije 15 (31,25%) pacijenata je transportovano u bolnicu, 5 (10,42%) je upućeno specijalisti interne medicine u DZ Bečej, a preostalih 28 (58,33%) izabranom lekaru. Mesec dana nakon lečenja preživela su 33 (68,75%) pacijenta, od toga 25 (52,08% ) lečenih samo prehospitalno. ZAKLJUČAK: U SHMP, koja je udaljena od bolnice 50 kilometara, pacijenti sa APE se opserviraju nakon primene terapije. U slučaju dobrog odgovora na prehospitalnu terapiju, pacijenti se ostavljaju kod kuće i upućuju izabranom lekaru ili specijalisti interne medicine. Ovakav tretman ne smanjuje jednomesečno preživljavanje pacijenata u APE. KLJUČNE REČI: kardiogeni akutni plućni edem, prehospitalna dijagnostika i terapija, jednomesečno preživljavanje pacijenata.

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Milena Jokšić Novi Sad ; Jovana Vilovca 6 Tel: 0646603330, e‐mail: [email protected]

ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS 9 ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

UVOD

Akutni plućni edem (APE) predstavlja po život opasno oboljenje. Karakteriše ga nakupljanje transudata u plućnim alveolama koje nastaje kao posledica povišenog plućnog kapilarnog pritiska ili poremećene propustljivosti kapilarno‐alveo‐larne membrane pluća. Na osnovu uzroka koji je doveo do nastanka, APE se deli na kardiogeni i nekardiogeni. [1] Kardiogeni APE je znatno češći, a najčešće nastaje zbog srčane insuficijen‐cije, arterijske hipertenzije, teških poremećaja ritma i drugih oboljenja srca kod kojih dolazi do povećanja hidrostatskog pritiska u plućnim ka‐pilarima. [1,2] Simptomatologija APE je vrlo karakteristična i retko predstavlja dijagnostički problem. Kliničku sliku karakteriše prinudni sedeći položaj paci‐jenta i vrlo čujno disanje praćeno kašljem i iskašljavanjem penušavog sputuma koji može imati i primese krvi. Auskultatorno se nad plućima čuju rano i kasnoinspirijumski pukoti, a u početnoj fazi se može čuti i niskotonski vizing. Srčana radnja je tahikardna, jugularne vene su naglašene, koža je cijanotična, oblivena znojem, a pacijent je uplašen.[2] Svi pacijenti sa APE su životno ugroženi, tako da bi od strane hitne medicinske pomoći trebalo da se tretiraju kao prvi red hitnosti. [3] Prehospi‐talni tretman pacijenata sa APE podrazumeva merenje vitalnih parametara (arterijskog krvnog pritiska, frekvence srčanih otkucaja, saturacije kiseonika u perifernoj krvi, 12‐to odvodni elektrokardiografski (EKG) zapis), primenu te‐rapije i stabilizaciju pacijenta, a zatim transport u najbližu koronarnu jedinicu.[2]

CILJ RADA

Cilj rada je prikaz prehospitalnog zbrinjavanja pacijenata u kardiogenom APE, dalji tretman pacijenata u slučaju neuspeha primenjene tera‐pije i jednomesečno preživljavanje pacijenata nakon APE.

MATERIJAL I METODE U radu je korišćeno retrospektivno, opservacio‐no istraživanje koje je sprovedeno u Službi hitne medicinske pomoći (SHMP) Doma zdravlja Bečej (DZ Bečej). Ciljna grupa su bili pacijenti koji su u periodu od 01. 01. 2010. do 31. 12. 2010. godine lečeni zbog APE kardiogene etiologije. Iz ambu‐lantnih protokola i protokola terenskih ekipa prikupljeni su podaci o: polu, starosti, inicijalnim vrednostima vitalnih parametara, primenjenoj

terapiji prehospitalno, odgovoru na terapiju, daljem tretmanu pacijenata sa APE kao i jednomesečnom preživljavanju pacijenata nakon APE. Podaci o jednomesečnom preživljavanju pacijenata nakon APE su prikupljeni iz elektron‐skih kartona pacijenata baze podataka DZ Bečej. Prikupljeni podaci su kodirani i unošeni u po‐sebno kreiranu bazu podataka na personalnom računaru. Obrađeni su upotrebom statističkih paketa Statistica 7 i SPSS 11. Numerički podaci su prikazani putem srednjih aritmetičkih vred‐nosti, standardne devijacije (SD), mediane (Me), minimuma (min) i maksimuma (max), značajnost razlika istog parametra primenom t‐testa i χ²‐testa, a korelacija upotrebom Spear‐man koeficijenata. Rezultati su prikazani grafički.

REZULTATI Tokom 2010. godine u SHMP DZ Bečej pregleda‐no je 8974 pacijenta. Pod dijagnzom kardio‐genog APE lečeno je 48 (0,54%) pacijenata, 23 (47,92%) muškarca i 25 (52,08%) žena (χ2=0,083, p=0,773). Prosečna životna dob lečenih pacijenata bila je 71,14 godina (SD±7,91, Me 70,5, min 51, max 87), muškaraca 68,30 (SD±6,96, Me 68, min 51, max 87), a žena 73,76 (SD±7,96, Me 76, min60, max 85) (t=‐2,518, p=0,015). Postoji statistički značajna korelacija između starosne i polne distribucije (ρ=0,342, p<0,05). Niska vrednost sistlnog krvnog pritiska (ispod 90 mmHg) registrovana je kod 3 pacijenta (6,25%), a visoka (iznad 140 mmHg) kod 34 (70,83%) (Grafikon 1.). Frekvenca komorskog odgovora iznad 120 otkucaja u minutu registro‐vana je kod 12 (25,00%) pacijenata, a saturaciju kiseonika u perifernoj krvi ispod 95% kod 43 (89,58%) pacijenta (Grafikon 2. i 3.). Nitroglicerin je primenjen kod 31 pacijenta (64,58%), uglavnom jedna lingvaleta kod 15 (31,25%) pacijenata. Maksimalna doza nitro‐glicerina je primenjena kod 10 pacijenata (20,83%). Diuretike je dobilo 47 pacijenata (97,92%) i to u proseku 5,49 ampula (SD±3,68, Me 4, min 1, max 18). Samo furosemid je pri‐menjen kod 11 pacijenata (22,92%), a samo bumetanid kod 10 (20,83%). I furosemid i bu‐metanid su dati zajedno kod 26 pacijenata (54,17%). Morfin je dobilo 15 pacijenata (31,25%), digoksin 16 (33,33%), a druge anti‐aritmike 5 (10,42%) pacijenata. Manitol je pri‐menjen kod 2 (4,17%) pacijenta, aminofilin kod 29 (60,42%), a kortikosteroidi kod 11 pacijenata (22,92%). Kiseonikom je tretirano 39 pacijenata


[email protected]

(81,25%). Opservirana su 43 (89,58%) pa‐cijenta, a prosečno vreme opservacije je iznosilo 83,78 minuta (SD ±50,73, Me 75, min 15, max 190). Nakon primene terapije i opservacije, većina pacijenata je ostavljena kod kuće (Grafikon 4.) i

upućeno na izabranog lekara. Mesec dana nakon lečenja preživela su 33 (68,75%) pacijenta (Gra‐fikon 5.). Ne postoji statistički značajna korela‐cija između upućivanja pacijenta i preživljavanja (ρ=‐0,174, p>0,05).

Grafikon 1. Izmerene vrednosti sistolnog krvnog pritiska kod pacijenata sa APE: Graph 1. APE frequency by gender

Histogram (EDEM PLUCA (1) 28v*48c)

sistolni pritisak = 48*20*normal(x; 173,4375; 51,2519)

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280

sistolni pritisak

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

No

of o

bs

Grafikon 2. Frekvenca komorskog odgovora kod pacijenata sa APE: Graph 2. Ventricular heart rate in patients with APE


frekvenca = 40*10*normal(x; 106,275; 21,7279)

50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170

frekvenca

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

No

of o

bs


[email protected]

Grafikon 3. Saturacija kiseonika u perifernoj krvi kod pacijenata sa APE: Graph 3. Systolic blood pressure in patients with APE


saturacija = 45*5*normal(x; 80,7556; 11,631)

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

saturacija

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

No

of o

bs

Grafikon 4. Upućivanje pacijenata u APE u zavisnosti od odgovora na terapiju: Graph 4. Peripheral capillary blood oxygen saturation in patients with APE

DISKUSIJA APE je često kardiološko oboljenje sa procenje‐nom prevalencom oko 1‐2% kako u Evropi tako i u SAD. [4,5] Incidenca i prevalence APE se dramatično uvećava sa godinama starosi. U sta‐rosnoj dobi od 65‐74 godine svaka 35‐a osoba doživi APE. Sa povećanjem starosne dobi učestalost se povećava. Kod osoba starosne dobi od 75‐84 godine, svaka petnaesta doživi APE, a kod starijih od 85 godina svaka sedma. [6] Tako je APE postao jedna od vodećih prijemnih di‐jagnoza u tercijernim zdravstvenim ustanovama

za pacijente preko 65 godina starosti. Unutar 6 meseci, 50% ovih pacijenata bude rehospitalizo‐vano. [7] U našem istraživanju uglavnom su bile zastupljene osobe životne dobi iznad 65 godina i žene su bile starije životne dobi u odnosu na muškarce. Studija sprovedena u Klivlendskoj klinici na Odeljenju za urgentnu medicinu je pokazala da je protokolom vođeno zbrinjavanje pacijenata sa APE smanjilo stopu mortaliteta. Osim toga, broj rehospitalizacija zbog APE u narednia tri meseca nakon otpusta se smanjio za 64%. [8]


[email protected]

Shodno protokolu, u odnosu na izmerene vred‐nosti arterijskog krvnog pritiska, sve osobe sa APE možemo podeliti u tri grupe: hipertenzivni, normotenzivni i hipotenzivni. Brzina razvoja simptoma i težina kliničke slike je različita u zavisnosti od izmerenih vrednosti sistolnog krvnog pritiska, a samim tim i terapijski pristup. Kod hipertenzivnih pacijenata medikamentozni tretman se usmerava na kontrolu krvnog pri‐tiska. Furosemid se preporučuje u dozi ne većoj od 80 mg, da se ne bi izazvala prolongirana hipo‐tenzija i poremećaj bubrežne funkcije nakon 24‐48 h. Za kontrolu krvnog pritiska prednost se daje nitratima kratkog delovanja i angiotenzin konvertujući enzim (ACE) inhibitorima. Kod normotenzivnih pacijenata preporučuju se manje doze diuretika Henleove petlje i dugo‐trajna opservacija. Prognoza je najlošija kod pacijenata sa hipotenzijom. Ukoliko je prisutna oligurija i izmenjeno stanje svesti, može se razvi‐ti slika kardiogenog šoka. Terapija kod ovih pa‐cijenata je mehanička ventilacija i intravenska primena tečnosti uz agresivnu inotropnu potpo‐ru, a sve u cilju održavanja cirkulacije i sprečavanja pojave kardiogenog šoka. [9,10,11,12] Većina pacijenata u našem istraživanju je bila hipertenzivna, tako da je opravdana primena diuretika. Međutim, doze su previsoke, više od pet ampula po pacijentu, ali su i kod dva pacijenta sa hipotenzijom primenjeni diuretici. Sa druge strane, kratkodelujući nitratni preparati su primenjeni kod oko 65% pacijenata, i to uglavnom u minimalnoj dozi. Inače, poslednjih nekoliko godina dosta rasprava se vodi o temi upotrebe morfina u APE. Periferna venodilatacija i anksiolitički efekat su glavni razlozi zbog koji se morfin preporučuje kod pacijenata sa APE. Međutim, morfin je i depresor disanja,što bi moglo biti pogubno kod pacijenata sa APE. Tako se smatra opravdanom upotreba morfina u ranom tretmanu pacijenata sa teškom kliničkom slikom APE koji je praćen uznemirenošću, otežanim disanjem, anksioznošću i bolom u grudima. Upotreba mor‐fina smanjuje dispneu i poboljšava saradnju pacijenata pri upotrebi kiseonika i neinvazivne mehaničke ventilacije. Preporučuje se u dozi od 2,5‐5 mg intravenski. Doza se može ponoviti ukoliko je potrebno. [13,14] Još uvek postoje predrasude o upotrebi morfina prehospitalno, što se može videti iz činjenice da je kod manje od trećine pacijenata primenjen. Morfin se primenjuje retko, ali se aminofilin i kortikopreparati primenjuju u visokom procentu kod pacijenata sa APE i pored nepostojanja pre‐poruka koje bi opravdale njihovu primenu. Ne

postoje preporuke za upotrebu aminofilina, kor‐tikosteroida ni manitola kod pacijenata sa APE. [14] I pored toga, lekari se često odlučuju za korišćenje ovih lekova. Primećeno je smanjenje upotrebe manitola u odnosu na prethodna istraživanja. [15] Za kontrolu frekvence komorskog odgovora preporučuje se upotreba digoksina ili amiodaro‐na. U zavisnosti od ejekcione frakcije (EF) leve komore, stepena dekompenzacije i tipa aritmije, mogu se primeniti i drugi antiaritmijski lekovi. Međutim, danas je sve više daje prednost amio‐daronu u terapiji aritmija u APE. [3] I pored toga, naši lekari se češće odlučuju za upotrebu di‐goksina za terapiju aritmija u APE u odnosu na druge antiaritmike. Osim medikamentozne terapije, u tretmanu APE značajno mesto zauzima primena kiseonika. Saturacija kiseonika u perifernoj krvi treba da se održava od 95‐98%. Na taj način se obezbeđuje adekvatno snabdevanje tkiva kiseonikom, što sprečava disfunkciju i otkazivanje organa. Naj‐bolji način za primenu kiseonika je neinvazivna ventilacija (NIV), a ukoliko pacijent ima poremećaj svesti, endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija. [3,14] U SHMP ne postoji mogućnost primene NIV, tako da je kiseonik primenjen preko maske kod većine pacijenata koji su imali saturaciju kiseonika u perifernoj krvi ispod 95%. Endotrahealna intubacija nije bila potrebna ni u jednom slučaju. Svi pacijenti sa APE zahtevaju hospitalizaciju i opservaciju. [3,14] U SHMP DZ Bečej, nakon primenjene terapije i opservacije, većina pacije‐nata je ostavljena kod kuće i upućena na izabra‐nog lekara. U okviru SHMP, usled nedostatka kadra za pratnju pacijenata kao i nedovoljnog broja vozila, lekari se odlučuju da transportuju u sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu ustanovu samo pacijente sa APE kod kojih nije došlo do dobrog odgovora na primenjenu terapiju. Našom studijom smo dokazali da ne postoji statistički značajna korelacija između upućivanja pacijenta u ustanovu tercijarnog tipa i preživljavanja. U DZ Bečej postoji dobra saradnja između službi, tako da pacijenti sa APE dobijaju adekvatan tretman i praćenje kako od izabranog lekara tako i od lekara specijaliste interne medicine.

NEDOSTACI STUDIJE Nedostatak studije je nepostojanje podataka o vremenu početka simptoma, poziva SHMP, do‐laska ekipe SHMP kod pacijenta ili dolaska paci‐jenta u ambulantu SHMP. Zatim, nedostatak stu‐dije je i nepostojanje podataka o ranijim epizo‐


[email protected]

dama APE, komorbiditetu i korišćenju terapije pre APE.

ZAKLJUČAK

Svi pacijenti sa kardiogenim APE bi trebalo da budu upućeni u najbližu koronarnu jedinicu. Međutim, usled nedostatka kadra za pratnju pacijenta, nedovoljnog broja vozila i organizacije službe, često ne postoje uslovi za transport svih pacijenata sa APE u sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu ustanovu. Međutim, adekvatan pre‐hospitalni trertman i saradnja između službi u DZ Bečej povećavaju šansu za peživljavanjem pacijenata sa APE koji nisu transportovani u koronarnu jedinicu.

LITERATURA

1. Bergovec M, Polić S. Zatajenje srca. In: Ivančević Ž, Rum‐boltd Z, Bergovec M, Silobrčić V, Bruketa D, editors. Harrison principi interne medicine. 1st ed (In Croatian). Split: Placebo;1997.p.872‐80.

1. 2.Ostojić M,Vasiljević‐Pokrajčić Z. Bolesti srca i krvnih sudova. In: Ostojić M, editor. Interna medicina. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2003. p.3‐363.

2. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al; ESC Committe for Practice Guideline (CPG). Executive summary of the guidelines on the diag‐nosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J. 2005;26(4):384‐416.

3. 4.Cowie MR, Fox KF, Wood DA, Metcalfe C, Thompson SG, Coats AJ, et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population‐based study. Eur Heart J 2002;23(11):877–85.

4. 5.British Heart Foundation[database on the Internet]. Mortality from heart failure. c2004 [updated 2004 Dec 21, cited 2011 Jun 15]. 28 June 2004. Available from: http://www.heartstats.org/datapage.asp?id=752

5. British Heart Foundation [database on the Internet]. Petersen S, Rayner M, Wolstenholme J. Coronary heart disease statistics: heart failure supplement. c2002 [cited 2011 Aug 11]. Available from:

6. http://www.bhf.org.uk/heart‐health/statistics/heart‐statistics‐publications.aspx

7. Fonarow GC; ADHERE Scientific Advisory Committee. The Acute Decompensated Heart Failure National Re‐gistry (ADHERE): opportunities to improve care of pa‐tients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl.7):S21‐30.

8. Peacock WF 4th, Remer EE, Aponte J, Moffa DA, Emerman CE, Albert NM. Effective Observation Unit Treatment of Decompensated Heart Failure. Congest Heart Fail. 2002;8(2):68‐73.

9. Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, Greenberg BH, O’Connor CM, She L, et al. Systolic blood pressure at ad‐mission, clinical characteristics, and outcomes in pa‐tients hospitalized with acute heart failure. JAMA. 2006;296(18):2217‐26.

10. Peacock WF, Fonarow GC, Emerman CL, Mills RM, Wynne J. Impact of early initiation of intravenous thera‐py for acute decompensated heart failure on outcomes in ADHERE. Cardiology. 2007;107(1):44‐51.

11. Gheorghiade M, De Luca L, Fonarow GC, Filippatos G, Metra M, Francis GS. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Car‐diol. 2005;96(6 Suppl 1):S11‐17.

12. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. JAMA. 2003;290(19):2581‐7.

13. Hermann L, Jagoda A. Opiates and acute pulmonary oedema: Addicted to the wrong therapy. Emerg Med Australasia 2008;20(5):379‐81.

14. Dickstein K, Cohen‐Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole‐Wilson PA, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC guidelines for the di‐agnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J. 2008;29(19):2388‐442.

15. Lekin I, Jokšić R, Cvetićanin B, Jokšić M, Lekin M. Akutni edem pluća‐prehospitalne terapijske procedure. ABC časopis urgentne medicine. 2010;10(3):162‐70.


[email protected]

PREHOSPITAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA IN AREAS DISTANT FROM SECONDARY AND TERTIARY CARE FACILITIES Summary: AIM: to show the pre‐hospital healthcare treatment of patients with cardiogenic acute pulmonary edema (APE); to illustrate further medical treatment of APE patients in cases when previously administrated treatment had not prevailed; to display one‐month survival of patients after APE. MATERIAL AND METHODS: This was a retrospective and observational‐based study conducted in the Emergency Medical Service of the Healthcare Centre of Bečej (EMSHCB). The target group were patients treated for cardiogenic APE in the period from 1st January 2010 to 31st December 2010. Data considering sex, age, initial vital parameters, pre‐hospitaly administrated therapy, response to such treatment and further treatment of APE patients were collected from physician’s outpatient protocols. The data were analyzed by using Statistica 7 and SPSS 11 statistical packages. RESULTS: During 2010 in the EMSHCB 8,974 patients were examined. Of these, 48 (0.54%) patients were diagnosed with APE; 23 (47.92%) were male and 25 (52.08%) female. The average age of treated patients was 71.14 ± 7.91. In 3 (6.25%) patients systolic blood pressure below 90 mmHg was measured, in 35 (72.92%) peripheral capillary blood oxygen saturation was below 90 %, and 12 (25.00%) patients had ventricular heart rate above 120 beats per minute. Nitroglycerine was administered to 30 (62.50%) patients pre‐hospitaly, diuretics in 47 (97.92%), morphine in 15 (31.25%), antiarrhythmics and Dilacor in 20 (41.67%), and oxygen in 39 (81.25%) cases. 43 (89.58%) patients were in the observational unit. The average time of observation mounted to 83.78 ± 50.73 minutes. After the application of therapy, 15 (31.25%) patients were transported to hospital, 5 (10.42%) referred to an internal medicine specialist of the Healthcare Centre of Bečej and the remaining 28 (58.33%) referred to the general practitioner. 33 (68.75%) patients were alive one month after medical treatment of which 25 (52.08%) were treated only pre‐hospitaly. CONCLUSION: ECUs are mostly far away from hospitals (50 km), so patients with APE have to be observed in the observational units after the administration of medications. If such treatment shows the approval to patients condition they will be referred to the general practitioner or the internal medical doctor of HC Bečej. This kind of treatment does not reduce the one‐month survival of APE patients. Key words: cardiogenic pulmonary edema, pre‐hospital diagnostics and medical treatments, one‐month survival rate Rad predat: 06. 02. 2012. Rad prihvaćen: 24. 02. 2012.


[email protected]

UDK 616‐056.3‐083.98(497.6) ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.15-21 UČESTALOST ALERGIJSKIH REAKCIJA U SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI DOMA ZDRAVLJA BANJA LUKA PREVALENCE OF ALLERGIC REACTIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL DEPARTMENT OF THE HEALTHCARE CENTRE OF BANJA LUKA Nada Banjac(1), Miljenko Gaćeša(1), Dalibor Mihajlović(1), Snježana Kozomara(1), GordanaMaravićOplakan(1), Brankica Galić(2) (1)JAVNA ZDRAVSTVENA USTANOVA DOM ZDRAVLJA BANJA LUKA, (2)ZDRAVSTVENA USTANOVA DOM ZDRAVLJA PRIJEDOR Sažetak: Incidencija alergijskih bolesti u porastu je, posebno u industrijalizovanim zemljama i zemljama u razvoju. Od alergije obolijeva 30 % stanovništva [1]. Na ovakvo stanje, pored genetskih, utiču različiti faktori savremenog života i rada. U svakodnevnom radu sa pacijentima pogođenim alergijom dok‐torima nedostaje vremena za objašnjenja vezana uz tu bolest i za praktične savjete o tome kako bi boles‐nik trebalo živjeti i izbjegavati kontakt sa alergenima. Istraživanje je otvorilo mala vrata relativno malo poznatom, o tome šta se dešava sa pacijentima koji posjete službu hitne medicinske pomoći zbog akutne alergijske bolesti. Istraživanje je obuhvatilo 495 odraslih pacijenata. Sprovedeno je u SHMP DZ Banja Luka i obuhvata period od jedne godine. Rezultati pokazuju veću učestalost ženskog pola (51%), najučestaliju dobnu zastupljenost > 60 godina (42,8 %), najfrekventnije javljanje bolesti u proljeće i ljeto (51%), naj‐zastupljeniji alergeni ‐ ose, insekti (45 %), najčešća MKB‐10 dijagnoza X 23, W 57, najviše ordinirana tera‐pija ‐ antihistaninici i kortikosteroidi, najčešća pridružena bolest‐ arterijska hipertenzija, a 98,4 % pacije‐nata zbrinuto je u SHMP. Ključne riječi: alergijske reakcije, incidencija, alergeni, terapija.

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Nada Banjac Javna Zdravstvena Ustanova Dom zdravlja Banja Luka email: [email protected]


[email protected]

UVOD Osnovna funkcija imunološkog sistema je da otkriva i eliminiše iz tijela sve materije koje pre‐pozna kao strane. Pojam preosjetljivosti se od‐nosi na neželjene, štetne reakcije imunološkog sistema koje ponekad mogu biti i fatalne [2]. Da bi se ispoljile, reakcije preosjetljivosti (alergijske reakcije) zahtijevaju prethodno senzibilisanje organizma određenim antigenom (alergen). Alergeni su proteini ili druge materije vezane za njih i neproteinske materije ‐ pseudoalergeni. Senzibilizaciju organizma izazivaju uobičajeni činioci spoljne sredine (alergeni), prema načinu ulaska u organizam dijele sa na: inhalacijske (kućna prašina sa grinjama, pelud, plijesni, hlapljive materije i dr.), kontaktne (hemikalije, insekticidi i dr.), alergeni od uboda insekata, nutritivni u hrani i piću ( životinjskog i biljnog porijekla, pseudoalergeni) i alergeni u lijekovi‐ma. Poznato je postojanje unakrsnih kružnih alergena. Alergeni su podijeljeni na jake, slabe i srednje. Nekim alergenima izloženi smo tokom čitave godine, pojedinim samo sezonski [3]. Na učestalost pojavljivanja alergijskih bolesti utiče dob, pol, rasa, genetska predispozicija, pušenje (aktivno i pasivno), izloženost alerge‐nima, higijena stanovanja, onečišćenje vazduha, brojnost porodice, učestalost i vrste zaraza i način prehrane. Povećana sklonost senzibilizaciji postoji kod osoba sa atopijskom konstitucijom [4]. Simptomi alergije se pojavljuju na koži, dišnim putevima, kardiovaskularnom, probavnom sis‐temu i dr., i/ili istovremeno. Znakovi alergije su posljedica djelovanja histamina. To su svrbež, crvenilo kože i sluznica, osip kao koprivnjača (urtikarija), crvenilo i svrbež očiju, suzenje, ki‐hanje, otečeni kapci, začepljen nos, svrbež i oti‐canje u ustima, ždrijelu i grlu. Na jake tegobe upozorava nas suh kašalj, napadi otežanog di‐sanja i astma, zujanje u ušima, bolovi u želucu, trbuhu, povraćanje, proliv, grčevi, nadutost, u cirkulaciji sniženje krvnog pritiska i ubrzan srčani ritam (anafilaktička reakcija) [5]. Terapija alergijskih reakcija rane preosjetljivosti usmjerena je na inhibiciju degranulacije masto‐cita, antagonizovanje efekata mastocitnih medi‐jatora i smanjenja zapaljenja. Jedinu etiološku terapiju, predstavlja specifična imunoterapija. Značajan napredak predstavlja proizvodnja rekombinantnih alergena konjugovanih sa različitim adjuvansima [6].

CILJ Analizirati učestalost alergijskih reakcija u Službi hitne medicinske pomoći Doma zdravlja Banja Luka, te utvrditi zastupljenost pacijenata sa alergijom, po polu,starosnim grupama, vrsti alergena, pridruženim bolestima i vrsti terapije.

METODE RADA

Metodom retrospektivno – statističke analize dobijeni su podaci iz protokola SHMP u periodu od 01. 11. 2009. god. do 31. 10. 2010. god.

REZULTATI Grafikon 1.Ukupan broj pacijenata i pacijenata sa reakcijama preosjetljivosti.

18000

495

0

5000

10000

15000

20000

Ukupnopacijenata

Ukupno alergija

Grafikon 2. Polna zastupljenosti pacijenata.

255

240

230

235

240

245

250

255

260

žene muškarci

Grafikon 3. Starosna struktura pacijenata.


[email protected]

211

98

186

0

50

100

150

200

250

preko 60

od 40 do 59

od 18 do 39

Grafikon 4. Sezonska zastupljenost pacijenata.

51%

40%

9%

proljeće/ljeto

jesen

zima

Grafikon 5. Prikaz zastupljenosti različitih aler‐gena.

47%

13%

28%

3%

9%

insekti; ose

alergeni

inhalacijske

lijekovi

nepoznat

Grafikon 6 i 7, 8. Prikaz zastupljenosti najčešćih simptoma, znakova. Grafikon 6.

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

1st Qtr

otok i crvenilolokalno

urtikarija

svrbež, sekrecijanosa i očiju

mučnina;povraćanje

otok uvule

otok jezika

Grafikon 7.

8,60%

28,30%

24,20%

10,20%

4,20%

TA>110/70

TA>140/90

sekrecija nosa iočiju

slabost

gušenje

Grafikon 8.

47

30

9

23

9

58dermatolo.

gastroent

respirator.

kvs

cns

opšte


[email protected]

Grafikon 9. Prikaz zastupljenosti dijagnoza MKB‐10.

60%

23,40%

8,60%

0%

X 20‐23;W57‐60

L 50, L 23

T 78.1

T 78.2

Tabela 1 i 2. Prikaz ordinirane terapije . Antihistaminici s. 61, 2% Kortikosteroidi s. 53. 4 % Infuzione otopine 37, 6 % Antih. i kort. lok. 13, 9 % Tabela 1. Bronhodilatatori 14, 4 %Adrenalin 1,1% Simptomatska 23, 3 %Antihipertenzivi 19, 4 %Antibiotici 8,2 % Tabela 2. Arterijska hipertenzija 136 ( 28,1%)Angina pectoris 43 ( 9,8%)Druge bolesti srca 23 ( 4,8% )Astma 14 ( 3,2 %)Tabela 3. Najučestalije pridružene bolesti. Grafikon 10. Ukupno pridruženih bolesti

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

Ukupnopacijenata

Pridruženebolesti

Series1

Grafikon 11. Prikaz zbrinutih u SHMP

98,40%

1,60%

zbrinuto u SHP488

dalje upućeno 8

DISKUSIJA Od 18 000 pacijenata uključenih u naše istraživanje, 495 pacijenata javilo se u SHMP zbog akutne alergijske reakcije. Prema procje‐nama, alergijama je pogođeno više od ¼ odras‐lih i 30 % djece [7]. U posljednjih 30‐ak godina učestalost alergija se udvostručila, a u nekim slučajevima i utrostručila [8]. Prema našem istraživanju, po polnoj raspodjeli bila je veća zastupljenost ženskog pola, manje muškog pola, dok prema Rochester studiji inci‐denca pojavljivanja alergija prema polnoj ras‐podjeli takođe nije pokazala statistički značajnu razliku [9]. Prema našem istraživanju najviše pacijenata sa alergijom je bilo u dobnoj skupini preko 60 go‐dina. Alergijske bolesti mogu se pojaviti u svim uzrastima, međutim, neke češće u određenom uzrastu. Alergijski rinitis češći je u djetinjstvu, adolescenciji i ranoj mladosti, sa srednjim godi‐nama (8. – 11. god.). U našem istraživanju nismo uzimali u analizu pacijente dječijeg uzrasta iako je prevalenca alergijskog rinitisa kako navodi literatura, od 40 % u djetinjstvu i lagano opada sa godinama (4,5) [10]. U gerijatrijskoj popula‐ciji rinitis je manje učestao kao alergijski. Roche‐ster studija [9] pokazuje srednje godine (30) i češće pojavljivanje anafilaksije u godinama od 0 ‐ 19 (70 slučajeva / 100 000 osoba u jednoj godini), dok prema našem istraživanju veći broj pacijenata je u dobi preko šeste decenije. Oz‐biljne alergije na hranu su češće kod djece nego odraslih [11]. Anafilaksija na radiokontraste, ubod insekta i anestetike navodi se da je češća kod odraslih [12]. Učestalost javljanja pacijenata u SHMP, zbog alergijske reakcije, tokom godine je različita. Naši rezultati pokazuju najveću frekvenciju kra‐


[email protected]

jem proljeća i u ljeto, tokom jeseni i početkom proljeća, a najmanje u zimskim mjesecima, dok američka statistika pokazuje da su epizode ana‐filaksije frekventnije od juna do septembra [13]. Alergije na pelud su u većini slučajeva sezonskog karaktera. Reakcije na lijekove su više izražene u industrijalizovanim područjima [14]. Najveći procenat alergijskih reakcija, prema našem istraživanju, uzrokovan je ubodom osa i insekata (stršljen, pčela, krpelj, bube, žohari i dr.), zatim alergije uzrokovane inhalacijskim alergenima (pelud‐ trava, korova, drveća, grinje, plijesni, hemikalije koje hlape). Isti procenat alergija prouzrokovan je hranom ‐ nutritivni alergeni (životinjskog porijekla ‐ kravlje mlijeko, jaja, morske ribe i plodovi mora, pileće, svinjsko i goveđe meso, biljnog porijekla ‐ voće (breskve, jagode, maline, kupine, kivi, lješnjak, orah), povrće ‐ (paradajz, grah, soja, začini ‐ curry), kao i kontaktnim alergenima (kozmetički preparati, biljke ‐ list paradajza, trava), a jedan manji dio se odnosi na alergene nepoznatog uzroka. Naj‐manji broj pacijenata je imao alergijske reakcije na lijekove. Neugut i sar. procjenjuju da je stopa stvarne anafilaksije na hranu 0, 0004%, 0,7‐ 10% na penicillin, 0, 22‐ 1% na radiokontrasti i 0, 5 ‐ 5% nakon uboda insekta [15] Na osnovu poznatih studija procjenjuje se da alergija na hranu ima trend porasta [16]. U našem istraživanju najprisutniji simptomi bili su: lokalna reakcija (crvenilo, otok, bol, koprivnjača, svrbež), blaga sistemska reakcija ‐ I stepen (osip ‐ generalizovani, strah, sekrecija iz nosa i očiju, peckanje u očima, mučnina), srednja ‐ II stepen i ozbiljna ‐ III stepen (mučnina, sla‐bost, hipotenzija, ubrzan srčani rad, osjećaj gušenja, kašalj, wheezing, otok uvule i jezika). Drugi i treći stepen,prema našem istraživanju, zauzimaju važnost zbog prisustva i pridruženih bolesti (arterijska hipertenzija, astma, koro‐narna bolest, druge srčane bolesti). Anafilaktička reakcija ‐ IV stepen (anafilaktički šok) nije zabilježena. Više od polovine od ukupnog broja pacijenata javio se u SHMP u okviru 6 sati od pojave simptoma i opservirani su u trajanju od početka pregleda do max. 6 sati u SHMP, koliko inače traje opservacija pacijenata u SHMP Banjaluka. Rezultati multicentrične studije o alergijskoj reakciji na ubod insekta u 15 sjevernoameričkih Urgentnih Centara, koju su proveli Clarc S, Long AA, Camargo CA Jr, su identifikovali 58% pacije‐nata sa lokalnom reakcijom, 11 % srednju sis‐temsku (II stepen), a 31 % anafilaktičku – sa hipotenzijom i multisistemskim simptomima, 75 % pacijenata javio se u roku od 6 sati od pojave

simptoma [17]. Stanje pacijenta zavisi i od dužine trajanja simptoma. Od ukupno 495 pacijenata koji su se javili u Službu hitne medicinske pomoći, najučestalija dijagnoza po MKB‐ 10, bila je X 20 ‐ 29 kontakt sa osama, W 57 ujed ili ubod neotrovnih inse‐kata ili drugih artropoda, W 60 kontakt sa trnjem, bodljama, L50 koprivnjača i L23 kon‐taktno alergijsko zapaljenje kože, R21 urtikarija i drugi osip kože, R60 otok, edemi, T 78.1 štetna djelovanja hrane, T 78.4 alergija ‐ nespecificira‐na. Anafilaktički šok ‐ T 78.2 nije zabilježen.. Stopa anafilakse u Evropi kreće se od 1‐ 3 slučaja na 10 000 [18]. Najveći broj pacijenata prema našem istraživanju, terapiju je primio parenteralnom primjenom. Ordinirani su antihistaminici, u za‐visnosti od oblika alergijske reakcije (iv. i im), oko polovina pacijenata je primila kortikoste‐roide (iv, im), manji broj pacijenata je tretiran infuzionim otopinama, bronhodilatatorima, simptomatskom terapijom, adrenalinom, anti‐hipertenzivima i antibioticima. Najučestalija pridružena bolest je prema našem istraživanju, arterijska hipertenzija, a zatim kar‐diovaskularne bolesti i bolesti pluća. Može se pretpostaviti da se pojava ozbiljnije sistemske simptomatologije kod alergijske reakcije naših pacijenata može dovesti u vezu sa pridruženim bolestima [19]. Riziko faktori ili pridružene bolesti i stanja mogu indukovati fatalnu anafilaksu povezanu sa aler‐gijom na hranu; postojanje astme, posebno sa lošom kontrolom bolesti, greške u prepozna‐vanju ranih simptoma anafilakse, kašnjenje ili nedostatak istovremene primjene epinefrina u alergijskoj reakciji [20]. Prema našem istraživanju, najveći broj naših pacijenata zbrinut je u SHMP, a samo vrlo mali broj pacijenata je upućen na viši referentni nivo (Klinički Centar, Banja Luka, RS), što se može pripisati stručnoj osposobljenosti ljekara i kvali‐tenom načinu pružanja medicinskog tretmana. Rezultati studije koju su proveli Clarc S, Long AA, Camargo CA Jr, kod 612 ispitanika zbog alergije na ubod insekta, prijavljenih u 15 Urgentnih Centara Sjeverne Amerike, identifikovali su 20 % pacijenata koji su upućeni alergologu [21].

ZAKLJUČAK 1. U istraživanju je bilo više pacijenata ženskog pola, sa najvećim brojem pacijenata u dobi preko 60 godina, a najmanje dobi od 40 godina.


[email protected]

2. Najveća frekvencija pacijenata zabilježena je u proljeće – ljeto, a najmanje zimi. Najučestaliji alergeni su insekti ‐ ose, a najmanje učestali su lijekovi. 3. Najučestalije zastupljeni simptomi su: koprivnjača, sekrecija iz nosa i očiju, kašalj, otežano disanje, a najviše zastupljena dijagnoza po MKB‐10 je L 50; X 23; W57; T 78,1. 4. Najviše korišteni lijekovi su antihistaminici i kortikosteroidi, a najučestalija pridružena bolest je arterijska hipertenzija. 5. Najveći broj pacijenata zbrinut je u SHMP po postojećim protokolima za postupak kod aler‐gijske reakcije, i nije primjećeno da su se dobije‐ni rezultati razlikovali od dostupnih podataka iz drugih zemalja. Dobijeni rezultati se nisu razli‐kovali u statističkom analizom u većem stepenu.

LITERATURA 1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ,

Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. May 2004;113(5):832‐6. [Medline].

2. Sampson HA, Muñoz‐Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report‐‐second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med. Apr 2006;47(4):373‐80. [Medline].

3. Lieberman P. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Aug 2008;8(4):316‐20. [Medline]

4. Guideline] Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID‐sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. Dec 2010;126(6 Suppl):S1‐58.[Medline].

5. Kaplan AP. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med. 2002;Vol. 346:175‐9.

6. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, et al The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. Dec 2008;122(6):1161‐5. [Medline]. [Full Text]. Lin RY. A perspective on penicillin allergy. Arch Intern Med. May 1992;152(5):930‐7. [Medline]

7. Alrasbi M, Sheikh A. Comparison of international guidelines for the emergency medical management of anaphylaxis. Allergy. Aug 2007;62(8):838‐41. [Medline].

8. J Allergy Clin Immunol. Apr 2011;127(4):852‐4.e1‐23. [Medline].

9. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. Dec 2008;122(6):1161‐5. [Medline]. [Full Text].

10. Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med. Jan 8 2001;161(1):15‐21. [Medline]

11. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. Mar 2006;96(3 Suppl 2):S1‐68. [Medline]

12. Shehadi WH. Adverse reactions to intravascularly administered contrast media. A comprehensive study based on a prospective survey.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. May 1975;124(1):145‐52. [Medline].

13. Arias K, Waserman S, Jordana M. Menagement of Food‐ induced Anaphylaxis: unsolved challenges

14. Choo KJ, Simons E, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy. Oct 2010;65(10):1205‐11. [Medline]

15. Altman DR, Chiaramonte LT. Public perception of food allergy. J Allergy Clin Immunol. Jun 1996;97(6):1247‐51. [Medline].

16. Wang J, Sampson HA. Food anaphylaxis. Clin Exp Allergy. May 2007;37(5):651‐60. [Medline]. Demetriades D, Chan LS, Bhasin P, Berne TV, Ramicone E, Huicochea F, et al. Relative bradycardia in patients with traumatic hypotension. J Trauma. Sep 1998;45(3):534‐9. [Medline].

17. [Guideline] Golden DB, Moffitt J, Nicklas RA, Freeman T, Graft DF, Reisman RE, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol. Apr 2011;127(4):852‐4.e1‐23. [Medline].

18. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. May 2004;113(5):832‐6.[Medline].

19. [Guideline] Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, El‐Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al.World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol. Mar 2011;127(3):587‐93.e1‐22. [Medline].

20. Bernstein DI, Wanner M, Borish L, Liss GM. Twelve‐year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing: 1990‐2001. J Allergy Clin Immunol. Jun 2004;113(6):1129‐36. [Medline].

21. Kaplan AP. Urticariaangioedema. In: Adkinson NFY Jr, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, eds. Allergy: Principles and Practice. Philadelphia, Pa: Mosby; 2003:1537‐58


[email protected]

PREVALENCE OF ALLERGIC REACTIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL DEPARTMENT OF THE HEALTHCARE CENTRE OF BANJA LUKA Summary: The incidence of allergic disease is increasing, especially in industrial countries and in developing countries. 30% of population suffer from allergies [1]. Different factors of modern life and occupations have had an impact on this condition, besides genetic. In everyday working with patients suffering from allergies, doctors usually do not have enough time for clarifications regarding this disease and practical advices about how a patient should go on living and avoiding the contact with allergens. This research has opened a small door to a relatively less known area, about what happens with patients who visit emergency departments due to an acute allergic disease. This study included 495 adult patients. It was conducted at the Emergency Medical Service of the Healthcare Centre of Banja Luka and covered the period of one year. The results show higher occurrence in females (51%), the most common age group >60 (42.8%), most frequently occurring in spring and summer (51%), the most common allergens being– bees, insects (45%), the most frequent code MKB‐10 diagnosis X 23, W 57, the most common therapy – antihistamines and corticosteroids, the most concomitant disease – hypertension, and 98.4% patients were treated at the Emergency Medical Department. Key words: allergic reactions, incidence, allergens, therapy Rad predat: 23. 01. 2012. Rad prihvaćen: 28. 01. 2012.


[email protected]

UDK 616.12‐008.311‐083.98 ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.22-35 FAKTORI KOJI UTIČU NA USPEŠNOST PREHOSPITALNIH MEDIKAMENTOZNIH KONVERZIJA TAHIKARDIJA FACTORS THAT INFLUENCE THE SUCCESS OF PREHOSPITAL MEDICATION INVOLVED CONVERSIONS OF TACHYCARDIAS Radojka JokšićMazinjanin (1), Branislava Cvetićanin (1), Ivan Lekin (1), Milena Jokšić (2), Ankica Vasić (2), Gordana Panić (3) (1)ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD, (2)DOM ZDRAVLJA BEČEJ, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, (3)UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET, INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI VOJVODINE, SREMSKA KAMENICA Sažetak: UVOD: Tahikardije, promene u automatizmu i provođenju impulsa, kod nekih osoba mogu dovesti do hemodinamskih promena sa pratećim simptomima, pa čak i iznenadne smrti, dok su kod drugih asimptomatske. CILJ: Prikaz učestalosti uskokompleksnih tahikardija, faktora koji utiču na uspešnost prehospitalnih me‐dikamentoznih konverzija, kao i faktora koji utiču na dalji tretman pacijenata. MATERIJAL I METODE: U radu je korišćeno retrospektivno, opservaciono istraživanje koje je sprovedeno u ZZHMP Novi Sad, SHMP DZ Bečej i IKVBV Sr. Kamenica. Ciljna grupa su bili pacijenti koji su u periodu od 01. 01. 2009. do 31. 12. 2009. godine lečeni zbog uskokompleksne tahikardije, a potom ili vraćeni kući ili transportovani uz lekarsku pratnju u IKVBV Sr. Kamenica. Pacijenti su podeljeni u tri grupe: teren NS, ambulanta NS, Bečej. Svi podaci su obrađeni upotrebom statističkog paketa SPSS 11 i Statistica 7. REZULTATI: Uspešnost medikamentoznih konverzija tahikardija bila je 83,1% u ambulanti NS, 85,66% teren NS i 93,33% Bečej. U sve tri grupe pacijenata, zbog specifičnosti uslova rada, na uspešnost su uticali različiti faktori. Najznačajniji faktor je dužina opservacije, slede pol, starost, srčana frekvenca pre terapije, tip aritmije, primenjena terapija i broj datih ampula antiaritmika. Dalji tretman pacijenta nakon primenje‐ne terapije zavisio je isključivo od postignute konverzije tahikardije, odnosno od srčane frekvence. Od 20,03% pacijenata transportovanih u bolnicu, nakon pregleda i opservacije, hospitalizovano je samo 5,23%. ZAKLJUČAK: Za uspešno zbrinjavanje pacijenta sa tahikardijom potrebno je dobro stručno poznavanje poremećaja ritma, mogućnost primene adekvatnih antiaritmika i njihovih kombinacija, kao i vreme za dejstvo primenjene terapije kako bi se postigla konverzija ritma u visokom procentu. Ključne reči: uskokompleksne tahikardije, medikamentozna konverzija ritma, prehospitalni tretman

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Radojka JokšićMazinjanin Novi Sad, Pitagorina 5/9 Tel: 065/8022656, Email: [email protected]


[email protected]

UVOD

Postoji više podela tahikardija, ali je za lekara urgentne medicine najznačajnija terapijska po‐dela tahikardija. Prema terapijskoj podeli, sve tahikardije se dele na tahikardije uskog i širokog QRS kompleksa, pravilnog i nepravilnog razma‐ka između R zubaca. Tahikardije uskog QRS kompleksa i istog razmaka između R zubaca nazivaju se supraventrikularne tahikardije (SVT). Uski QRS kompleksi i nepravilan razmak između R zubaca javljaju se kod atrijalne fibrila‐cije (AF). Široki QRS kompleksi se javljaju kod ventrikularnih tahikardija. U slučaju da su QRS kompleksi istog oblika reč je o monomorfnoj ventrikularnoj tahikardiji (MVT), a ako su različitog oblika reč je o polimorfnoj ventriku‐larnoj tahikardiji. Važno je pomenuti da je za terapiju ventrikularnih tahikardija, osim oblika QRS kompleksa, bitna i dužina trajanja tahikar‐dije. Ukoliko ventrikularna tahikardija traje do 29 sekundi ili kraće, kažemo da je u pitanju ne‐postojana ventrikularna tahikardija, ako traje 30 sekundi ili duže, onda je reč o postojanoj ven‐trikularnoj tahikardiji. [1,2,3,4]. Učestalost tahikardija se povećava sa godinama starosti. Kod osoba mlađe životne dobi sa struk‐turno zdravim srcem, SVT su najčešće [5]. Pre‐valenca SVT, prema Marshfield (Wisconsin) Epi‐demiologic Study Area (MESA) je 2,25 na 1000 stanovnika, dok je incidence 35 na 100.000 sta‐novnika godišnje. Žene imaju dva puta veći rizik od pojave SVT u odnosu na muškarce [6]. Učestalost AF u opštoj populaciji je 0,4‐1% i zavisi od godina starosti. Učestalost AF kod osoba mlađih od 55 godina je 0,1%, kod osoba starijih od 60 godina je 3,8%, dok je kod osoba starijih od 80 godina 9,0%. Nakon 75‐te godine, 60% osoba sa atrijalnom fibrilacijom su žene [7,8]. Tahikardije su stanja koja se u zavisnosti od prisutnih simptoma, a prema doktrini urgentne medicine, svrstavaju u prvi ili drugi red hitnosti. Prateći simptomi mogu biti: bol u grudima, gušenje, srčana dekompenzacija, vrtoglavica i sinkopa, a zavise od tipa aritmije, frekvence ko‐mora i pridruženih bolesti srca [11].

CILJ

Cilj rada je da se prikaže: učestalosti pacijenata sa uskokompleksnim tahikardijama koji se zbrinjavaju u hitnoj pomoći, uspešnost prehospi‐talnih medikamentoznih konverzija tahikardija u zavisnosti od mesta zbrinjavanja pacijenta (te‐ren ZZHMP Novi Sad, ambulanta ZZHMP Novi

Sad, SHMP DZ Bečej)2 i faktore koji na to utiču, kao i dalji tretman pacijenta nakon neuspešne konverzije ritma od strane osoblja hitne medi‐cinske pomoći.

MATERIJAL I METODE Primenjeno je retrospektivno i opservaciono istraživanje u ZZHMP Novi Sad, SHMP DZ Bečej i IKVBV Sr. Kamenica. Istraživanjem su obuhvaćeni svi pacijenti sa teritorija Opština Novi Sad, Sremski Karlovci i Bečej koji su se u periodu od 01. 01. 2009. do 31. 12. 2009. godine javili ZZHMP Novi Sad ili SHMP DZ Bečej zbog uskokompleksne tahikardije. Pacijenti su grupi‐sani u tri kategorije: zbrinuti na terenu ZZHMP Novi Sad (teren ZZHMP Novi Sad), zbrinuti u ambulanti ZZHMP Novi Sad (ambulanta ZZHMP Novi Sad) i pacijenti opservirani u SHMP DZ Bečej, ambulanta i teren zajedno. Podaci su pri‐kupljeni iz protokola pacijenata ZZHMP Novi Sad i SHMP DZ Bečej i baze podataka IKVBV Sr. Ka‐menica. Iz protokola pacijenata su prikupljeni podaci o vremenu javljanja, polu, starosti, vred‐nostima vitalnih parametara, tipu uskokom‐pleksne tahikardije, dužini opservacije pacije‐nata, primenjenoj terapiji, uspešnosti medika‐mentozne konverzije ritma i daljem tretmanu pacijenta. Iz baze podataka su prikupljeni podaci za pacijente koji su nakon tretmana u hitnoj medicinskoj pomoći transportovani u IKVBV Sr. Kamenica. Prikupljeni su podaci o dužini opser‐vacije, primenjenoj terapiji i hospitalizaciji. Po‐daci su obrađeni upotrebom statističkih paketa SPSS 11 i Statistca 7. Za obradu podataka su korišćeni χ2, t‐test i Spearmanov koeficijent korelacije, na nivou značajnosti od 5%, odnosno 0,05. Ukoliko postoji statistička značajnost testi‐rane hipoteze nivo značajnosti p biće manji od 0,05, a ukoliko ne postoji, biće jednak ili veći od 0,05. Rezultati su prikazani tabelarno i grafički.

REZULTATI

U toku 2009. godine, u grupi teren ZZHMP Novi Sad je bilo najviše pacijenata sa uskokom‐pleksnom tahikardijom (Tabela 1.). U odnosu na ukupan broj stanovnika, učestalost uskokompleksnih tahikardija bila je 0,2% na teritoriji koju pokriva ZZHMP Novi Sad i 0,18% na teritoriji SHMP DZ Bečej. Ukoliko se pogleda učestalost uskokompleksnih tahikardija u toku godine, može se uočiti da je ambulanta ZZHMP Novi Sad imala sličnu učestalost kao i teren ZZHMP Novi Sad. U grupi SHMP DZ Bečej, broj slučajeva je početkom go‐


[email protected]

dine bio mali, zatim je porastao u kasno proleće i početkom leta, potom je bio nagli pad u letnjim, te porast u jesenjim i zimskim mesecima (Grafi‐kon 1.). Dve ambulante u Novom Sadu rade samo noću od 19‐07h. Najmanji broj pacijenata sa usko‐kompleksnim tahikardijama u sva tri uzorka javljalo se posle ponoći (Grafikon 2.). Uskokompleksnu tahikardiju imalo je 42,58% muškaraca i 57,42% žena (Grafikon 3.). Postoji statistički značajna razlika u učestalosti usko‐kompleksnih tahikardija po polu u grupi teren ZZHMP Novi Sad (χ2=22,804, p≤0,05), ali ne i u grupi ambulanta ZZHMP Novi Sad i SHMP DZ Bečej (χ2=0,127, p>0,05; χ2=0,653, p<0,05). Najniža prosečna starost pacijenata je bila u grupi ambulanta ZZHMP Novi Sad (Tabela 2.). Postoji statistički značajna razlika u prosečnoj starosti pacijenata između sve tri grupe (teren ZZHMP Novi Sad ‐ambulanta ZZHMP Novi Sad t=8,408, p≤0,05; teren ZZHMP Novi Sad ‐ SHMP

DZ Bečej t=3,502, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad ‐ SHMP DZ Bečej t=‐3,817, p≤0,05). Ne postoji statistički značajna korelacija polne i starosne distribucije u sva tri uzorka (teren ZZHMP Novi Sad ρ=0,041, p>0,05, ambulanta ZZHMP Novi Sad ρ=‐0,062, p>0,05, SHMP DZ Bečej ρ=0,058 p>0,05). Većina pacijenata sa tahikardijom je imala zasićenost kiseonika u perifernoj krvi merenu pulsnim oksimetrom preko 90% (4,78% pacije‐nata u grupi teren ZZHMP Novi Sad je imalo sa‐turaciju 90% i manju, a u grupi SHMP DZ Bečej 2,67%, dok su svi pacijenti u grupi ambulanta ZZHMP Novi Sad imali saturaciju iznad 90%). Niske vrednosti sistolnog krvnog pritiska (ispod 90mmHg) izmerene su kod 5,33% pacijenata u grupi SHMP DZ Bečej, 1,41% ambulanta ZZHMP Novi Sad i 4,59% pacijenata teren ZZHMP Novi Sad (Grafikon 4.).

Mesto zbrinjavanja pacijenta

Ukupno pregledanih pacijenata

Total patients examined

Pacijenti sa tahikardijom

Patients with tachycardia

% pacijenata sa tahikardijom

% of patients with tachycardiaTeren ZZHMP Novi Sad Outpatients from IEMS Novi Sad 31.757 523 1,647

Ambulanta ZZHMP Novi Sad

Inpatients from IEMS Novi Sad 14.717 71 0,482

SHMP DZ Bečej Outpatients from EMS Bečej 9.673 75 0,775

Tabela 1. Učestalost tahikardija: Table 1. Frequency of tachycardia Grafikon 1. Učestalost tahikardija tokom godine: Figure 1. Monthly frequency of tachicardias


[email protected]

Grafikon 2. Učestalost pacijenata sa tahikardijom u toku 24 časa: Figure 2. Hourly frequency of tachycardias.

Grafikon 3. Učestalost tahikardija prema polu: Figure 3. Frequency of tachycardias according to sex.

Mesto zbrinjavanja pacijenata

Prosečna starost (god.)

Average age (years)

Standardna devijacija(SD) Standard deviation

(SD)

Minimum (min)

Minimum(min)

Maksimum (max)

Maximum(max)

Mediana (Me)

Median(Me)

Teren ZZHMP Novi Sad

Outpatients from IEMS Novi Sad

65,7 ±15,5 20 95 69


Inpatients from IEMS Novi Sad 48,4 ±18,1

18

81 50

SHMP DZ Bečej Outpatients from EMSBečej 58,6 ±13,9 18 89 60

Tabela 2. Prosečna starost pacijenata: Table 2. Average age


[email protected]

Grafikon 4. Izmerene vrednosti sistolnog pritiska (mmHg): Figure 4. Systolic blood pressure (mmHg).


Tip tahikardije Type of

tachycardia

Učestalost u uzorku

Frequency in the sample n (%)

Prosečna frekvenca pulsa

Average heart rate

Standardna devijacija Standard

deviation (SD)

Minimum Minimum (min)

Maksimum Maximum (max)

Mediana Median (Me)

Teren ZZHMP Novi Sad Outpatients from IEMS Novi Sad

AF 209(38,77) 144 ±17,50 120 200 140

SVT 314(58,26) 150 ±26,36 114 300 144

Ambulanta ZZHMP Novi Sad Inpatients from IEMS Novi Sad

AF 18(25,35) 150 ±17,26 125 180 143,5

SVT 53(74,65) 141 ±32,37 120 260 129

SHMP DZ Bečej

Outpatients from EMS Bečej

AF 14(18,67) 141 ±14,99 120 167 145

SVT 61(81,33) 155 ±29,61 120 250 150 Tabela 3. Zastupljenost tahikardija i prosečna srčana frekvenca: Table 3. Frequency of particular types of tachycardia and average heart rate.


[email protected]

Tabela 4. Dati lekovi intravenskim putem: Table 4. Applied i.v. therapy. Najzastupljenija dijagnoza je bila SVT (Tabela 3.). Postoji statistički značajna razlika tipa dijag‐nostikovane uskokompleksne tahikardije u sve tri grupe pacijenata ( teren ZZHMP Novi Sad χ2=21,080, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad χ2=17,254, p≤0,05; SHMP DZ Bečej χ2=29,453, p≤0,05). Ne postoji statistički značajna razlika prosečne frekvence tahikardija pre terapije između tri grupe pacijenata (teren ZZHMP Novi Sad ‐am‐bulanta ZZHMP Novi Sad t=1,243, p>0,05, teren ZZHMP Novi Sad ‐ SHMP DZ Bečej t=‐1,338, p>0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad ‐ SHMP DZ Bečej t=‐1,686, p>0.05), ali postoji statistički značajna razlika u prosečnoj vrednosti frekvence pulsa između tipova dijagnostikovanih aritmija u grupama pacijenata teren ZZHMP Novi Sad i SHMP DZ Bečej (teren ZZHMP Novi Sad t=‐2,536, p≤0,05; SHMP DZ Bečej t=‐2,518, p≤0,05), međutim ne i u grupi ambulanta ZZHMP Novi Sad (t=1,113, p>0,05).

Preko 90% pacijenata je dobilo inicijalno tera‐piju pri pregledu. Najčešće je primenjivan samo jedan antiaritmik, Metoprolol (Presolol® ) ili Verapamil (Izopamil®) (Tabela 4.). χ2 test uka‐zuje na postojanje statistički značajne razlike u primenjenim lekovima u sve tri grupe pacijenata (teren ZZHMP Novi Sad χ2=1927,105, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad χ2= 147,577, p≤0,05; SHMP DZ Bečej χ2=171,267, p≤0,05). Većina pacijenata je dobila po jednu ampulu leka (Tabela 5.). Postoji statistički značajna razlika broja datih ampula u sve tri grupe pacijenata ( teren ZZHMP Novi Sad χ2=1354,317, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad χ2=104,423, p≤0,05; SHMP DZ Bečej χ2=93,000, p≤0,05), kao i statistički značajna korelacija u sve tri grupe između primenjenenih lekova i broja datih am‐pula (teren ZZHMP Novi Sad ρ=0.555, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad ρ=0.658, p≤0,05; SHMP DZ Bečej ρ=0.773, p≤0,05).

Mesto zbrinjavanja

pacijenata Lek Medicament

Teren ZZHMP Novi Sad Outpatients from IEMS

Novi Sad


Inpatients fromIEMS Novi Sad

SHMP DZ Bečej Outpatients from

EMS Bečej

Metoprolol (5mg/5ml) 179 (34,23%) 44 (61,97%) 40 (53,33%)Verapamil (5mg/2ml) 222 (42,45%) 15 (21,13%) 9 (12,00%)Digoksin(0,25mg/2ml) 3 ( 0,57%) 1 ( 1,41%) / Amiodaron (150mg/3ml) 16 ( 3,06%) / 1 ( 1,33%)

Lidokain (40mg/2ml) 2 ( 0,38%) / / Propafenon (35mg/10ml) 3 ( 0,57%) / /

Metoprolol+Digoksin 4 ( 0,76%) 1 ( 1,41%) / Verapamil+Digoksin 56 (10,71%) 2 ( 2,82%) 9 (12,00%)Propafenon+Digoksin 1 ( 0,19%) / / Amiodaron+Digoksin 2 ( 0,38%) 1 ( 1,41%) Metoprolol+Amiodaron / / 8 (10,67%)Verapamil+ Amiodaron 1 ( 0,19%) / / Propafenon+Amiodaron / / 1 ( 1,33%)Metoprolol+Propafenon 2 ( 0,38%) / Metoprolol+Verapamil 6 ( 1,15%) / / Metoprolol+Digoksin +Amiodaron / / 1 ( 1,33%)

Verapamil+Digoksin +Amiodaron 1 ( 0,19%) / 1 ( 1,33%)

Metoprolol+Digoksin +Lidokain / / 1 ( 1,33%)

Nije data terapija Not the treatment 25 ( 4,78%) 7 ( 9,86%) 4 ( 5,33%)

Total 523(100,00%) 71(100,00%) 75(100,00%)


[email protected]

Tabela 5. Broj datih ampula lekova: Table 5. Administered number of ampullas. Najčešće korišćen lek u grupama ambulanta ZZHMP Novi Sad i SHMP DZ Bečej bio je Meto‐prolol bez obzira na tip dijagnostikovane arit‐mije, dok je u grupi teren ZZHMP Novi Sad bio Verapamil (tabela 6.). Postoji statistički značajna korelacija između tipa dijagnostikovane aritmije i primenjenih lekova u grupama teren ZZHMP Novi Sad i am‐bulanta ZZHMP Novi Sad, ali ne i u grupi SHMP DZ Bečej ( teren ZZHMP Novi Sad ρ=‐0,203, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad ρ=‐0,266, p≤0,05; SHMP DZ Bečej ρ=‐0,275, p>0,05). Svi pacijenti sa tahikardijom su opservirani. Najduže prosečno vreme opservacije imala je grupa SHMP DZ Bečej (Tabela 7.). Postoji

statistički značajna razlika u dužini opservacije u sve tri grupe pacijenata (teren ZZHMP Novi Sad t=42,067, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad t=16,611, p≤0,05; SHMP DZ Bečej t=9,721, p≤0,05). U svim grupama, nakon opservacije, prosečne vrednosti srčane frekvence su bile niže (Tabela 8.). Postoji statistički značajna razlika u vrednos‐ti pulsa pre i posle primenjene terapije u sve tri grupe pacijenata (teren ZZHMP Novi Sad t=23,963, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad t=5,795, p≤0,05, SHMP DZ Bečej t=10,044, p≤0,05). Nakon opservacije, pacijenti su ili ostavljeni kući ili transportovani u bolnicu (Grafikon 5.). χ2 test

Broj ampula Number of ampullas Lek Drug

Teren ZZHMP Novi SadOutpatients from IEMS NS

AmbulantaZZHMP NS

Inpatients from IEMS NS

SHMP DZ Bečej Outpatients from EMS

Bečej

1 2 3 2 +1

1+1

1+1+1

3+1

2+2

1 2 3 2+1

1 2 3 2+ 1

1+ 1

1+1+1

4+1+1

Metoprolol 145 29 5 38 5 1 28 10 2 Verapamil 139 82 1 9 6 6 2 1 Digoksin 3 1 Amiodaron 13 3 1 Lidokain 2 Propafenon 3 Metoprolol +Digoksin

1 3 1

Verapamil +Digoksin

25 29 2 2 1 8

Propafenon +Digoksin

1

Amiodaron +Digoksin

2 1

Metoprolol +Amiodaron

6 2

Verapamil +Amiodaron

1

Propafenon +Amiodaron

1

Metoprolol +Propafenon

2

Metoprolol +Verapamil

3 2 1

Metoprolol +Digoksin +Amiodaron

1

Verapamil +Digoksin +Amiodaron

1 1

Metoprolol +Digoksin +Lidokain

1

Total 305 114 6 31 38 1 2 1 48 11 1 4 35 12 3 8 10 2 1


[email protected]

ukazuje na postojanje statistički značajne razlike u daljem tretmanu pacijenta (teren ZZHMP Novi Sad χ2=184,935, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad χ2=13,535, p≤0,05; SHMP DZ Bečej χ2=46,413, p≤0,05). Iz prijemne ambulante IKVBV SR Kamenica, bez daljeg tretmana kući je vraćeno 5‐10% pacije‐nata jer se tahikardija konvertovala primenom prehospitalne terapije u toku transporta paci‐jenta do bolnice (Grafikon 6.). Procenat uspešnosti prehospitalnih medikamen‐toznih konverzija tahikardija bio je preko 83% u sve tri grupe pacijenata (Grafikon 7.). Postoji statistički značajna razlika u uspešnosti prehos‐pitalnih medikamentoznih konverzija tahikar‐dija u sve tri grupe ( teren ZZHMP Novi Sad χ2=654,382, p≤0,05; ambulanta ZZHMP Novi Sad χ2=31,113, p≤0,05; SHMP DZ Bečej χ2=121’,680, p≤0,05).

Faktori od kojih zavisi uspešnost prehospitalnih medikametoznih konverzija tahikardija su različiti u sve tri grupe pacijenata (Tabela 9.), a uspešnost konverzije utiče na dalji tretman pa‐cijenta sa tahikardijom. Prosečno vreme opservacije pacijenta u pri‐jemnoj ambulanti IKVBV Sr Kamenica bilo je 49 minuta (SD±29,01, min 15, max 50, Me 43,5), a najčešće korišćen lek za konverziju bio je Diltia‐zem (Diltiazem®) kod 18 (37,5%) opserviranih pacijenata. Antikoagulantna terapija nije bila primenjena prehospitalno ni u jednom slučaju, kao ni sin‐hrona kardioverzija. Ni u jednom slučaju nisu bile potrebne mere kardiopulmonalne reanimacije nakon davanja terapije.

Mesto opservacije pacijenta

Teren ZZHMPNS

Outpatients from IEMS NS

AmbulantaZZHMP NS Inpatients

from IEMS NS

SHMP DZBečej

Outpatients from EMS Bečej

Tip tahikardijeType of tachycardia

Lek Drug AF SVT AF SVT AF SVT

Metoprolol 51 128 8 36 7 33Verapamil 88 134 3 12 1 8Digoksin 2 1 1 Amiodaron 12 4 1Lidokain 2 Propafenon 2 1 Metoprolol +Digoksin 3 1 1 Verapamil+Digoksin 31 25 2 3 6Propafenon+Digoksin 1 Amiodaron+Digoksin 2 1 Metoprolol+Amiodaron 1 7Verapamil+Amiodaron 1 Lidokain+Amiodaron Propafenon+Amiodaron 1Metoprolol+Propafenon 1 1 Metoprolol+Verapamil 1 5 Metoprolol+Digoksin+Amiodaron 1 Verapamil+Digoksin+Amiodaron 1 1Metoprolol+Digoksin+Lidokain 1 Bez terapije ‐ Not the treatment 12 13 3 4 4Total 209 314 18 53 14 61Tabela 6. Primenjeni lekovi u zavisnosti od tipa dijagnostikovane aritmije: Table 6. Applied drugs, depending on the type of tachycardia.


[email protected]


Prosečna dužina opservacije

Average length of observation

Standardna devijacija Standard deviation (SD)



Mediana Median (Me)

Teren ZZHMP NS Outpatients from IEMS NS

29 ±14,20 5 76 25

Ambulanta ZZHMP NS

Inpatients from IEMS NS

27 ±12,61 5 60 28,5

SHMP DZ Bečej Outpatients

from EMS Bečej 48 ±41,68 14 182 31

Tabela 7. Prosečne dužine opservacija pacijenata po grupama: Table 7. Average length of observation (in minutes).


Tip tahikardije Type of

tachycardia

Prosečna srčana

frekvenca Average heart rate

Standardna devijacija

Standard deviation (SD)



MedianaMedian (Me)

Teren ZZHMP NS Outpatients from

IEMS NS

AF 104 ±25,97 55 180 100 SVT 100 ±25,46 65 180 93,5

Ambulanta ZZHMP NS Inpatients from

IEMS NS

AF 114 ±27,37 70 150 112

SVT 101 ±34,62 65 220 92,5 SHMP DZ Bečej Outpatients from

EMS Bečej

AF 102 ±27,52 80 140 90 SVT 99 ±27,92 70 200 90

Tabela 8. Prosečna srčana frekvenca nakon terapije: Table 8. Average heart frequency after therapy. Grafikon 5. Tretman pacijenta sa tahikardijom nakon terapije: Figure 5. Treatment of patients with tachycardia after the initial treatment.


[email protected]

Grafikon 6. Tretman pacijenta u prijemnoj ambulanti IKVBV Sr. Kamenica: Figure 6. Treatment of patients with tachycardia in the Outpatient Department of the ICDV in Sremska Kamenica.

Grafikon 7. Uspešnost prehospitalnih medikamentoznih konverzija tahikardija: Figure 7. The success rate of prehospital conversion of tachycardia

DISKUSIJA

Uspešnost prehospitalnih medikamentoznih konverzija uskokompleksnih tahikardija u sve tri grupe pacijenata je velika, ali su faktori od kojih ta uspešnost zavisi različiti. U grupi teren ZZHMP Novi Sad, uspešnost zavisi od: datuma javljanja tahikardije, dužine opser‐vacije, saturacije kiseonika u perifernoj krvi, srčane frekvence pre terapije, tipa tahikardije, primenjene terapije i broja datih ampula. Dužina opservacije određuje uspešnost konverzije. U prvih četrdeset minuta opservacije, broj konver‐tovanih tahikardija je devet puta veći od broja neuspešnih konverzija. Sa produžetkom vre‐

mena opservacije raste broj uspešnih konverzija, ali i broj neuspeha se drastično povećava, tako da se odnos broja uspešno konvertovanih u od‐nosu na neuspešno konvertovane tahikardije smanjuje na 1,4 u periodu od 41 do 76 minute opservacije. Frekvenca srčanih otkucaja pre terapije takođe utiče na uspešnost konverzije u grupi teren ZZHMP Novi Sad. Do 159 otkucaja u minuti uspešnost konverzije je osam puta veća od neuspeha, dok sa povećanjem frekvence taj odnos se smanjuje na 1,7. Tip dijagnostikovane aritmije utiče na uspešnost konverzije, kao i primenjena terapija. Kod pacijenata sa SVT, uspešnost prehospitalne medikamentozne kon‐verzije u odnosu na pacijente sa dijagnozom AF


[email protected]

je bila veća za oko 14%. Sa druge strane, najveću uspešnost pokazala je kombinacija Verapamila sa Digoksinom, a potom monoterapije Verapa‐milom i Metoprololom. Iznenađujuća je i velika uspešnost konverzije nakon primene Metopro‐lola i Verapamila, iako je ova kombinacija pri‐menjena u malom broju slučajeva. Ukoliko se primenjuje monoterapija, najmanja je uspešnost konverzije kada se primene tri ampule istog leka. Kod kombinacije lekova, najmanju uspešnost ima primena po jedne ampule dva različita leka. U grupi ambulanta ZZHMP Novi Sad, faktori od kojih zavisi uspešnost konverzije su: pol, starost, saturacija kiseonika u perifernoj krvi, srčana frekvence pre terapije, tip aritmije, primenjena terapija i broja datih ampula. Pokazalo se da i u grupi ambulanta ZZHMP Novi Sad uspešnost konverzija tahikardija je veća kod žena nego kod muškaraca, iako je veći broj pregledanih osoba

muškog pola sa tahikardijom. Kod osoba mlađe životne dobi uspešnost medikamentoznih kon‐verzija tahikardija je veća. Nakon šezdesete go‐dine, uspešnost konverzije se smanjuje. Što se tiče srčane frekvence pre terapije, do 159 otku‐caja u minuti uspešnost konverzije je trinaest puta veća od neuspeha, a sa povećanjem broja otkucaja taj odnos se smanjuje na 0,875. U ovoj grupi, tip dijagnostikovane aritmije određuje procenat uspeha konverzije tahikardije. Pacijenti sa AF imaju mnogo manju uspešnost konverzije nego pacijenti sa SVT. Najveći procenat uspešnosti medikamentoznih konverzija tahi‐kardija postignut je primenom monoterapije Metoprololom, a potom Digoksinom i Verapa‐milom, dok su ređe primenjivane kombinacije lekova. U najvećem broju slučajeva konverzija je postignuta upotrebom samo jedne ampule leka. Najmanji procenat konverzije imala je upotreba tri ampule istog leka.

PREDIKTORI Teren ZZHMP NSOutpatients from

IEMS NS

Ambulanta ZZHMP NS Inpatients from IEMS

NS

SHMP DZ Bečej Outpatients

from EMS BečejDATUM

Date of occurence of tachycardia 0.103842 0.142135 ‐0.130918

VREME Time of occurence of tachycardia 0,005075 0.212180 0.247524

DUŽINA OPSERVACIJE Length of the observation period 0.412281 0.126452 0.421711

POL Sex ‐0.033940 ‐0.281854 0.187474

STAROST Age

‐0,059346 0.305573 0.093153

SATURACIJA KISEONIKA U PERIFERNOJ KRVI

Periferal blood oxygen saturation ‐0.156826 ‐0.292328 ‐0.007165

SRČANA FREKVENCA PRE TERAPIJEHeart frequency before the treatment 0.240374 0.500704 0.111241

SISTOLNI PRITISAK Systolic blood pressure 0.020786 ‐0.026175 0.205906

DIJASTOLNI PRITISAK Diastolic blood pressure 0.037482 0.007354 0.195850

TIP TAHIKARDIJE Type of tachyarrithmia ‐0.198781 ‐0.514695 ‐0.142615

PRIMENJENA TERAPIJA The applied therapy 0.143225 0.280249 0.006073

BROJ AMPULA Number of the applied ampullas of drugs 0.180897 0.395134 0.051832

TRETMAN NAKON TERAPIJE Treatment of a patient after th ‐0.375027 ‐0.720169 ‐0.773149

Tabela 9. Spearman koeficijent korelacije između uspešnosti prehospitalnih medikamentoznih konverzija tahikardija i faktora koji bih mogli da utiču (p≤0,05): Table 9. Spearman’s correlation quotient between the success rate of prehospital conversion of tachycardia and the factors determining the outcome (p≤0,05).


[email protected]

U grupi SHMP DZ Bečej, uspešnost medikamen‐toznih konverzija bila je najveća. Faktori koji su uticali na uspešnost, bili su vreme javljanja le‐karu i dužina opservacije. Bečej je od IKVBV u Sremskoj Kamenici udaljen 50 km. U smeni radi jedan terenski lekar, a noću još jedan lekar u ambulanti. U slučaju potrebe za upućivanjem pacijenta sa tahikardijom u tercijarnu zdravstvenu ustanovu, zove se lekar za pratnju od kuće. U okviru SHMP DZ Bečej postoje sobe za opservaciju pacijenata. Sve su to faktori koji utiču na ovako veliku uspešnost konverzije. Le‐kar ima dovoljno vremena na raspolaganju da primeni kombinacije više antiaritmika, kao i da sačeka delovanje lekova. U ovoj grupi pacijenata u najvećem broju slučajeva primenjena je mono‐terapija Metoprololom, ali kod najupornijih slučajeva uspešno su primenjivane kombinacije dva, ponekad i tri antiaritmika. Prema preporukama za tretman pacijenata sa AF iz 2006. godine, cilj terapije je kontrola frekven‐ce komora, konverzija u sinusni ritam, održavanje sinusnog ritma i prevencija trom‐boze [1]. Za kontrolu frekvence komora lekovi izbora su: Diltizem i Verapamil (klasa I nivo dokaza B), Metoprolol i Propranolol (klasa I nivo dokaza C), a kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom Digoksin (klasa I nivo dokaza B) i Amiodaron (klasa IIa, nivo dokaza C). [1,12,13,14,15]. Što se tiče kombinacije lekova, za kontrolu frekvence komora najefikasnija je kombinacija beta blokatora sa Digoksinom [16]. U grupi teren NS najveći broj pacijenata sa AF je tretiran Verapamilom, potom Metoprololom i kombinacijom Verapamila sa Digoksinom. Mali broj pacijenata je tretiran samo Amiodaronom ili Digoksinom, iako je prosečna starosna dob pa‐cijenata sa tahikardijom najveća u ovoj grupi. U grupama ambulanta NS i Bečej najčešće korišćen lek za kontrolu frekvence komora je bio Meto‐prolol. Amiodaron i Digoksin kao monoterapija nisu korišćeni ni u jednom slučaju. Takođe, kombinacija Verapamila sa Digoksinom je znatno češće korišćena nego kombinacija Meto‐prolola i Digoksina. Za kontrolu frekvence komora kod pacijenata sa SVT, prema preporukama iz 2003., mogu se ko‐ristiti: Adenosin (klasa I, nivo dokaza B), antago‐nisti kalcijumski kanala (klasa I, nivo dokaza B), beta blokatori (klasa IIb, nivo dokaza C), Amio‐daron (klasa IIb, nivo dokaza C) i Digoksin (klasa IIb, nivo dokaza C) [3, 17,18,19,20,21,22,23]. U našem istraživanju, u grupi teren NS je najčešće korišćen Verapamil, a potom Metoprolol, dok su u grupama ambulanta NS i Bečej najčešće koris‐tili Metoprolol, a potom Verapamil. U grupi Bečej

primenjivane su često kombinacije lekova, i to Metoprolola i Amiodarona i Verapamila i Digok‐sina, kao i u grupi teren NS, Verapamila i Di‐goksina, ali i Metoprolola i Verapamila. Prehos‐pitalno nije dostupan Adenosin. Pacijenti kod kojih postoje znakovi nestabilnosti zahtevaju sedaciju i primenu sinhrone kardio‐verzije bez obzira na vrstu dijagnostikovane tahikardije [1,2,3]. U svim analiziranim grupama bilo je pacijenata sa hipotenzijom, ali ni u jed‐nom slučaju nije primenjena sinhrona kardio‐verzija. Nakon primene antiaritmika, ni u jednoj analizi‐ranoj grupi nije se stvorila potreba za merama kardiopulmonalne reanimacije. Svaka AF koja traje duže od 48h zahteva prime‐nu antikoagulantne terapije pre primene anti‐aritmika [1]. Ne postoje podaci o dužini trajanja aritmije, ali ni u jednoj grupi nisu primenjene bolus injekcije Heparina, pre primene antiarit‐mika. U sve tri grupe, dalji tretman pacijenta sa tahi‐kardijom je zavisio isključivo od odgovora na terapiju. Pacijenti kod kojih nije došlo do medi‐kamentozne konverzije tahikardije, upućeni su u prijemnu ambulantu IKVBV u Sremskoj Kamenici. Nedostatak istraživanja je nepostojanje podata‐ka o komorbiditetu, lekovima koje su pacijent koristili i dužini trajanja tahikardije. Dostupnost ovih podataka bi možda razjasnila razloge za nepoštovanje preporuka u pojedinim slučajevima.

ZAKLJUČAK Lekari urgentne medicine često se u svom radu sreću sa poremećajima ritma, a među njima značajno mesto zauzimaju tahikardije. Za uspešno zbrinjavanje pacijenta sa tahikardijom potrebno je dobro stručno poznavanje poremećaja ritma, mogućnost primene adekvat‐nih antiaritmika i njihovih kombinacija, kao i vreme za dejstvo primenjene terapije kako bi se postigla konverzija ritma u visokom procentu. Nedostatak vremena za opservaciju pacijenta na terenu dovodi do transporta pacijenta u terci‐jernu zdravstvenu ustanovu, pre nego što je primenjena terapija delovala, tako da u toku transporta dolazi do konverzija tahikardija u sinusni ritam naročito u grupi teren ZZHMP Novi Sad. Veoma je važno znati preporuke i poštovati ih. Međutim, ponekad se prehospitalno pribegava upotrebi rizičnih kombinacija lekova usled ne‐dostatka vremena, udaljenosti tercijarne


[email protected]

zdravstvene ustanove ili nedostatka kadra. Visok procenat konverzije i odsustvo potrebe za me‐rama kardiopulmonalne reanimacije najbolje govore o efikasnosti primenjene terapije.

LITERATURA 1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I,

Ernst S, et al; European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio‐Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369‐429.

2. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2006; 48(5):e247‐e346.

3. Blomström‐Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, et al. Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias‐executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1493‐531.

4. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2010;81(10):1305‐52.

5. Baine WB, Yu W, Weis KA. Trends and outcomes in the hospitalization of older Americans for cardiac conduction disorders or arrhythmias, 1991–1998. J Am Geriatr Soc. 2001;49(6):763–70.

6. Orejarena LA, Vidaillet H, DeStefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA, Smith PN, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998;3(1):150‐7.

7. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang YC, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285(18):2370 –5.

8. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med. 1995;155(5):469 –73.

9. Brady W, Meldon S, DeBehnke D. Comparison of prehospital monomorphic and polymorphic ventricular tachycardia: prevalence, response to therapy, and outcome. Ann Emerg Med. 1995;25(1):64–70.

10. Brady WJ, DeBehnke DJ, Laundrie D. Prevalence, therapeutic response, and outcome of ventricular

tachycardia in the out‐ofhospital setting: a comparison of monomorphic ventricular tachycardia, polymorphic ventricular tachycardia, and torsade de pointes. Acad Emerg Med. 1999;6(6):609–17.

11. Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw‐Hill 2004.

12. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL, Solomon AJ, O'Neill G, Sharma A, et al. The atrial fibrillation follow‐up investigation of rhythm management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2004;43(7):1201– 8.

13. Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Kim N, Goodman SN, Powe NR, et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract. 2000;49(1):47–59.

14. Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM, Ellenbogen KA. Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. Am J Cardiol. 1998;81(5):594–8.

15. Tse HF, Lam YM, Lau CP, Cheung BM, Kumana CR. Comparison of digoxin versus low‐dose amiodarone for ventricular rate control in patients with chronic atrial fibrillation. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2001;28(5/6):446 –50.

16. Farshi R, Kistner D, Sarma JS, Longmate JA, Singh BN. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open‐label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol. 1999;33(2):304 –10.

17. Glatter KA, Cheng J, Dorostkar P, Modin G, Talwar S, Al‐Nimri M, et al. Electrophysiologic effects of adenosine in patients with supraventricular tachycardia. Circulation. 1999;99(8):1034–40.

18. Cairns CB, Niemann JT. Intravenous adenosine in the emergency department management of paroxysmal supraventricular tachycardia. Ann Emerg Med. 1991;20(7):717–21.

19. Rankin AC, Brooks R, Ruskin JN, McGovern BA. Adenosine and the treatment of supraventricular tachycardia. Am J Med. 1992;92(6):655–64.

20. Waxman HL, Myerburg RJ, Appel R, Sung RJ. Verapamil for control of ventricular rate in paroxysmal supraventricular tachycardia and atrial fibrillation or flutter: a double‐blind randomized cross‐over study. Ann Intern Med. 1981;94(1):1–6.

21. Amsterdam EA, Kulcyski J, Ridgeway MG. Efficacy of cardioselective beta‐adrenergic blockade with intravenously administered metoprolol inthe treatment of supraventricular tachyarrhythmias. J Clin Pharmacol. 1991;31(8):714–8.

22. Das G, Tschida V, Gray R, Dhurandhar R, Lester R, McGrew F, et al. Efficacy of esmolol in the treatment and transfer of patients with supraventricular tachyarrhythmias to alternate oral antiarrhythmic agents. J Clin Pharmacol. 1988;28(8):746‐50.

23. Holt P, Crick JC, Davies DW, Curry P. Intravenous amiodarone in the acute termination of supraventricular arrhythmias. Int J Cardiol. 1985;8(1):67–76.


[email protected]

FACTORS THAT INFLUENCE THE SUCCESS OF PREHOSPITAL MEDICATION INVOLVED CONVERSIONS OF TACHYCARDIAS Summary: INTRODUCTION: Tachycardia, changes in the automatism of impulse conduct, can in some people lead to hemodynamic changes associated with the symptoms and even sudden death, while in other patients they are asymptomatic OBJECTIVE: To determine the frequency of narrow complex tachycardias, factors that influence the success of pre‐hospital medication involved conversion of tachycardias, as well as factors that affect further medical treatment of patients. MATERIALS AND METHODS: Measurements were performed using a retrospective, observational study conducted at the Institute for Emergency Medical Service Novi Sad (IEMS Novi Sad), the Emergency Medical Department Bečej (EMD Bečej) and the Institute for Cardiovascular Diseases of Vojvodina in Sremska Kamenica (ICDV, Sremska Kamenica). The target group were patients with narrow complex tachycardia, treated pre‐hospitally between 1st January 2009 and 31st December 2009, in the cities of Novi Sad and Bečej and then either accompanied home or transported with medical escort to ICDV in Sremska Kamenica. The patients were divided into three groups: outpatients from Novi Sad, inpatients treated in IEMS Novi Sad and patients treated in Bečej. All data were analyzed using the statistical packages SPSS 11 and Statistica 7. RESULTS: The success rate of medication involved conversion of tachycardias was 83.86% in outpatients from Novi Sad, 85.66% in inpatients from Novi Sad and 93.33% in patients from Bečej. Factors affecting the outcome differ in all three groups and are related to specific work conditions. These were as follows: length of observation period, sex, age, heart rate before the administration of therapy, the type of arrhythmia, the type of drug treatment and number of i.v. administered drugs. Further treatment of patients depended solely on the achieved conversion of tachycardias, i.e. on the attained cardiac frequency. Of 20.03% patients who were transported into hospital only 5.23% were admitted to the ICDV after the examination and observation. CONCLUSION: Successful management of patients with tachycardia requires a good expertise in rhythm disorders, the possibility of application of appropriate and efficacious combinations of antiarrhythmic drugs, as well as a certain period of time for the effect of therapy to achieve a high conversion rate in percentage. Key words: narrow complex tachycardia, medication conversion of heart rate, pre‐hospital treatment

Rad predat: 16. 03. 2012. Rad prihvaćen: 17. 04. 2012.

36 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

UDK 616.727.4‐001‐083.98(497.113)"2008" ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.36-42 ETIOLOGY OF INJURING AND METHODS OF PROVIDING FIRST AID AT WRIST INJURY ETIOLOGIJA POVREĐIVANJA I NAČIN PRUŽANJA PRVE POMOĆI KOD POVREDE RUČNOG ZGLOBA Grigorije Jovanović(1), Predrag Miličević(1), Jelena Kosjer(1), Srđan Ninković(2), Vladimir Harhaji(2) (1) UNIVERSITY OF NOVI SAD, MEDICAL FACULTY, (2) CLINICAL CENTER OF VOJVODINA NOVI SAD ‐ DEPARTMENT OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY Summary: INTRODUCTION: Wrist (art. Radiocarpale) is classified in mobile compound arm joints (art Composita). The most frequent injuries of this joint are: contusion (contusio), dislocation (distorsio), sprain (luxatio), fracture (fractura) and combined injuries. In immobilization of this joint are used standard means (Cramer tracks and slight splints) impovised items. AIM OF THE PAPER: The aim is survey and analysis of injuring etiology and the first aid in wrist injury in Clinical Centre Vojvodina in the period 1.06.2008‐1.11.2008. MATERIAL AND METHODS: Prospective study is applied encompassing 147 male patients and 3 female patients aged from 30 to 70, living in South Backa District, checked‐up in the emergency ward of Urgent surgery, Clinical Centre Vojvodina. In data collection concerning injuring etiology is used questionnaire including 13 question. Intension of pain is estimated according to equivalent‐visual scale of pain. RESULTS: Injuring in 108 (72%) patients included accidental injury without the participation of others and in 42 (28%) injuring from the other person. Personal vehicle is used in 105 (70%) cases of transportation of patients to Clinical Centre Vojvodina and ambulance in 45 (30%) cases. Immobilization is applied in 63 (42%) patients. Without immobilization are accepted 87 (58%) patients. Pain is not registered in 39 (26%) patients. Twenty (8%) patients estimated their pain with mark 3, 21 (14%) with mark 5, and 48 (32%) with mark 10. Swelling is registered in 29 (86%) patients and absence of swelling‐in 21 (14%) patients. CONCLUSION: Complete success in treatment of wrist injuries in great deal depends on adequately applied first aid. Mutual cooperation of patient, general practitioner, specialist in urgene medicine, surgeon and physiatrist is the only way to offer space for successful treatment and arrival to the level of activity before injury. Key Words: Wrist injury, first aid, etiological factors, wrist, immobilization

CORRESPONDENCE / KORESPONDENCIJA Grigorije Jovanović Kraljevića Marka 37 21000 Novi Sad Tel: 064 128 45 49; e‐mail: [email protected]

PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT 37 ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

INTRODUCTION Wrist or wrist, (art. radiocarpale) (pic. 1st) belongs to the movable joints of the hands of the complex (art. composita). Wrist is a link between systems bones of the hand and forearm. In this complex joint system to perform movements: bending (flexio), stretching (extensio), apprehension (adductio), drainage (abductio) and circular movements (circumductio) [1]. All these movements are very important in everyday life, because this change is the joint position of the hand in: writing, eating, catching, resistance, cooking, etc.. [2].

Pic 1. Schematic representation of the wrist [3] According to the frequency of injuries of the loco motor apparatus, wrist located elsewhere [4]. Since most injuries occur contusions (contusio), sprains (distorsio) dislocation (luxatio), fractures (fracture) and combined injury. For all injuries occurring in severe pain, swelling and failure functions [4]. Sprains occur by the action of external forces, which causes the articular surface in an unnatural position (relative to the axis of the joint, is formed blunti or sharper angle with respect to the reference values for a given joint mobility) [5]. Dislocations formed under the influence of strong mechanical forces, but in addition there is damage to surrounding tissue. This joint is deformed and immobile. The clinical picture of these injuries occur in the pain and swelling [5]. Fractures of the wrist caused by a discontinuity of the articular surfaces. In addition to bone, and damaged the surrounding soft tissue [5]. Combined injuries involve the simultaneous existence of fractures and dislocations [5]. Any violation of the joint must be immobilized. Funds for the immobilization of the standard and

improvised. Under the standard tools include a Kramer rail kits, splints and light wooden splint (pic. 2nd) non‐sterile cotton wool wrapped or covered with a sponge. For immobilization of the cache used by any solid objects (pipes, fragments of wood, pieces of plastic), which is wrapped with cotton wool or gauze cover, and their ends are wrapped with a bandage of suitable size. It is important to draw attention to the patient not to move the immobilized part of the body [6].

Pic. 2 Wooden splint for immobilization of the wrist

THE AIM To review and analyze the etiology of the injury and how to provide first aid for injuries of the wrist at the Clinical Center of Vojvodina in the period from 01.06.2008. to 01.12.2008.

MATERIALS AND METHODS

The study was conducted as a prospective study for 6 months. The sample included 147 male patients and 3 female patients in the South Backa District, who were go over in the ambulance of emergency surgery of Clinical Center of Vojvodina. The study included patients aged 30 to 70 years. The injury was diagnosed in the anteroposterior (ap) and profile rendggen recording of this joint. Recordings were made rendggen device (Ei ‐ Niš Siemens model 308). For the data used was a violation of the wrist (Table 1st). The questionnaire contained 13 questions semi‐closed type, which is read and recorded the same examiner. Issues have included: the manner and place of injury, type of transport the patient, the clinical picture and level of quality of care at the Clinical Center of Vojvodina. Pain intensity, was tested using the analogy ‐ the visual scale of pain. Analog ‐ a visual scale of the line, on which are marked with numbers from 0 to 10 The patient is to explain the absence of


[email protected]

pain circle zero, and if the pain still exists, to determine the volume in the range 1 to 10. All responses obtained were statistically analyzed and all obtained results are presented as arithmetic mean.

RESULTS The obtained data revealed that the home has violated 108 (72%) patients, in a public place (by others) suffered 42 injuries (28%) patients while no one was injured in the workplace (figure 1). In relation to the time of injury, weekdays, from 7 to 22 h appeared to have injuries at home. Violations by other persons, were dominated by between 10 pm and 4 am Thursdays, Fridays and weekends. Fig.1. Place and manner of injury

Health Center (DZ) has converted 69 (46%) patients, 60 (40%) of the cases were directly addressed by the Clinical Center of Vojvodina (KCV), and only 21 (14%) patients were addressed by the emergency medical aid (HMP) (Figure 2 ). Fig. 2 .The first medical examination

1 2 3

S1

14%

40%46%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

1.Завод за хитну медицинску помоћ 2. Дом здравља

3. Клинички центар Војводине

Patients are up and coming CCV‐personal transportation, 105 (70%) patients and an ambulance came 45 (30%) patients (Figure 3). In 63 (42%) patients, who owned immobilization, 60 (40%) had no makeshift splint immobilization, only bandage 10 cm wide, while Cramer owned rail 3 patients (2%) and without immobilization occurred 87 (58%) patients (Figure 4). Based on analogous ‐ visual scale indicated that the 55 (37%) patients felt severe pain. The number of patients who did not feel pain, it was 45 (30%). Felt the pain of medium intensity is 30 (20%) patients, a mild pain 20 (13%) patients (Figure 5). Fig.3. Transport patients to CCV

70%

30%

0%

10%

20%

30%40%

50%

60%70%

1 2

1. Лични превоз 2. Санитетско возило

Fig. 4. Patients Immobilization

42%

58%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2

1. Присуство имобилизације 2. Одсутна имобилизација

on workplace / at home / in public space.

1. Institution for emergency medical aid 2. Local ambulance 3. Clinical centre

1. Personal tansport 2. Ambulance

1. With immobilisation 2. Without immobilisation


[email protected]

Fig. 5. Pain in patients by analogy ‐ visual scale of pain

30%

0% 0%

13%

0%

20%

0% 0% 0% 0%

37%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Без бола 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

The island was observed in 129 (86%) patients and absent in 21 (14%) patients (Figure 6). Number calm frightened patients and was equal and amounted to 45 (30%) patients, agitated was 60 (40%), and none are aggressive (Figure 7). Patients rated the relationship with staff as: satisfactory in 111 (74%) cases, satisfactory in 6 (4%) cases and very poor in 33 (22%) cases (Figure 8). Average waiting time for a review of the KCV is 43 minutes. The number of patients who came to the primary review on injuries was 109 (73%), while 41 (27%) patients came several days after injury (after prolonged Symptoms). Fig. 6. Wrist intumescence

2; 86%

1; 14%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1. Одсутан оток 2. Присутан оток

Fig. 7. Psychological status of patients with wrist injury

12

3

30% 30%

40%

0%5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

1. Смирени 2. Уплашени

3. Узнемирени Fig. 8. The quality of health care in the CCV

1; 74%

2; 4%3; 22%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

11. Задовољавајући

2. Незадовољавајући 3. Веома лош

No pain

1. Without edema (intumescence) 2. With edema (intumescence)

1. Calm 2. Anxious 3. Scared

1. Satisfactory 2. Unsatisfactory 3. Catasthrophic


[email protected]

CLINICAL CENTRER OF VOJVODINA DEPARTMENT OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY

QUESTIONNAIRE ABOUT ABUSE WRIST JOINT 1st I suffered the injury: on workplace / at home / in public space. 2nd First, I call on: Institution for emergency medical aid / Local ambulance / Clinical centre 3ed I was transferred to KCV by: personal transport / ambulance / came on my own 4th I waited for primary review: ____________ minutes. 5th By viewing the KCV in the waiting room of Emergency surgery I was waiting: ___________ minutes. 6th Type of injuries: accidental injury without the participant of others / injury by another person. 7th Immobilization: present / absent. 8th Type of immobilization is set by: medical / non medical / personal. 9th Questions you: orthopedic Rails (Kramer) / handy immobilization: _________________ 10th Pain Scale: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11th The existence of tumor: yes / no. 12th The psychological state: calm / anxious / scared / aggressive. 13th Relationships with staff: satisfactory / unsatisfactory / catastrophic. Table 1st Questionnaire on wrist injury

DISCUSSION Wrist is the most complex wrist, and also the most susceptible to injury [6]. Etiological factors that lead to injuries of the wrist are largely mechanical in nature. According to the literature, a wrist injury in most cases appear as: sports injuries, occupational injuries, injuries at home and violations made by others (which are often encountered in public places) [7,8,9]. Greater involvement of people in recreational and professional sports, the incidence of wrist injuries in the past 10 years has increased by 30% [10]. Premа literаturnim nаvodimа ručni zglob je nаjmаnje osetljiv nа povrede u pubertetu [11]. In relation to sex, men are twice as susceptible to injury than women [11], which

explains why most of the injured were men. Comparing with the results of our research. Ostia and associates [11], the observed similarities in the sensitivity of wrist injuries in relation to sex. Regardless of the type of sports injuries, wrist injuries most common in: volleyball 42%, 17% water polo, rowing 14% and 10% of basketball players of sports injuries. [10]. In our sample, accidental injuries without the participation of others were more frequent on weekdays and weekends, the most common injuries occurred in public places. Do these injuries occurred because of the violent (aggressive) behavior of others, who in the words of the injured were under the influence of alcohol.


[email protected]

People who sought emergency medical help (EMS), felt that life is endangered, they have indicated a history, or have had severe pain (10). Patients who approached the local health center (DZ), considered to have no significant injury, and even the first, came after several days. Patients did not come the same day, because their symptoms were minimal (without swelling, pain and poor mobility of the wrist rather good). Only after prolonged Symptoms, patients were addressed to the relevant medical services. The persons who are considered to have significant injuries came to personal transport (accompanied by a personal attendant). Ambulance came they who were converted to Emergency Aid or the local DZ requested such transport. I n this case, the ambulance transport is considered unjustified, the locomotor movement of the patient unless the patient is still a violation that threatens the vital life of the patient or the patient is currently or permanently immobile [5]. Average waiting time for admission to the Emergency Surgery in the KCV is relatively long, and is a factor that led patients to health care of poor grades or very poor. The result of long waiting times for appointments in the KCV in a large number of patients. Self‐help (setting of immobilization, which is injured persons), in this study was 40%. For immobilization of the wrist in the European Union used the so‐called light splints [12]. These flexible panels (similar in shape Kramer), with mechanisms for changing their length, and thus can easily adjust the length of splint needed [12]. The comparison with light rail Kramer splints can be seen that the light splint easier to use because they are easier, and after their use, hematoms are small areas [12]. Bad side lightweight splint is greater possibility of an extremity after immobilization compared to the rails Kramer [12]. The ambulance Emergency surgery was not entered any patient who has owned a good splint. Using the analogy ‐ the visual scale of pain, it was observed that the patients oldest all times, not easy to determine the intensity of their pain. After explanation of the range and intensity of the display of the questionnaire, which represents the analogous ‐ visual scale patients are very quickly and without hesitation to answer. Most accurate measurement of pain is obtained if the patient completes the questionnaire (excluding examiners) [17], which in our case could not be applied because the

patients had a dominant hand injury. According Pjević [13], analogous ‐ visual scale has a universality in the evaluation of pain. It can be used to assess pain intensity regardless of the type of wrist injury, which was confirmed by this study.

CONCLUSION The ultimate success in the treatment of wrist injuries largely depends on adequately rendered first aid. Collecting data on the etiology of wrist injuries and providing first aid to his injury, it is important to advance this field of emergency medicine. Understanding the complex problems of the wrist injury, etiology and ways of providing first aid, will enable us to determine the most effective method with the least number of complications. To this goal was achieved it is necessary to thoroughly monitor the way of first aid and documentation of data with international, accepted a questionnaire to obtain data to compare. Only joint cooperation of the patient, the GP Practice, emergency medicine specialists, surgeons and physiatrists provides an opportunity for success in the treatment and return to pre injury level of activity.

REFERENCE 1. Ilić A. Anatomija gornjeg ekstremiteta. Beograd:

Savremena administracija; 2004. 2. Mijač M. editor. Human anatomy ‐ osteology. Beograd:

Savremena administracija; 2000; (In Serbian). 3. Jovanović S. editor. Human anatomy atlas. Beograd:

Medicinska knjiga; 2007; (In Serbian). 4. Obradović D. i Stojšić LJ. Osteologija čoveka. Novi Sad:

Ortomediks; 2006. 5. Radošević M, Soldatović S. i Lepir D. Prva pomoć.

Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2005. 6. Soldatović S. Trougla marama. Novi Sad: Crveni krst

grada Novog Sada; 2005. 7. Krajčinović J. Traumatologija koštano zglobnog sistema.

Novi Sad: Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu; 1985.

8. Petković S. editor . Surgery. Beograd – Zagreb: Medicinska knjiga; 1982; (In Serbian).

9. Grujić N. Fiziologija sporta. Novi Sad: Ortomediks; 2007. 10. Meyer C, Cammarata E, Haumont T, Deviterne D,

Gauchard GC, Leheup B et al. Why do idiopathic scoliosis patients participate more in gymnastics? Scandinavian Journal Of Medicine & Science In Sports 2006; Vol. 16 (4): 231‐236.

11. Osti M, Zinnecker R, Benedetto KP. Scaphoid and capitate fracture with concurrent scapholunate dissociation. Journal Of Hand Surgery. 2005; 31 (1):76‐78.

12. Klobucar H, Delinar D, Korzinek M, Korzinek K. CMC external fixator. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2001; 68 (1): 55‐58.

13. Pjević M. Akutni i hronični bol – značaj problema. Eskulap, naučno – stručni časopis Medicinskog fakulteta u Novom Sadu 2006; 1(4): 77 – 80.


[email protected]

ETIOLOGIJA POVREĐIVANJA I NAČIN PRUŽANJA PRVE POMOĆI KOD POVREDE RUČNOG ZGLOBA Sažetak: UVOD: Ručni zglob ili zglob ručja, (art. Radiocarpale) svrstava se u pokretne složene zglobove ruke (art. Composita). Najčešće povrede ovog zgloba su: nagnječenja (contusio), uganuća (distorsio), iščašenja (luxatio) prelomi (fractura) i kombinovane povrede. Za imobilizaciju ovog zgloba koriste se standardna sredstva (Kramerove šine i lake udlage) i improvizovana sredstva. CILJ RADA: je prikaz i analiza etiologije povređivanja i načina pružanja prve pomoći kod povreda ručnog zgloba u Kliničkom centru Vojvodine u periodu od 01.06.2008 do 01.11.2008. MATERIJAL I METODE: Prospektivna studija je obuhvatila 150 pacijenata, koji su bili pregledani u ambulanti Urgentne hirurgije Kliničkog centra Vojvodine. Za prikupljanje podataka o etiologiji povrede korišćen je upitnik poluzatvorenog tipa. Jačina bola kod pacijenata, procenjena je analogno – vizualnom skalom bola. REZULTATI: Način povređivanja kod 108 (72%) pacijenata je predstavljalo slučajno povređivanje bez učestva drugih lica, a 42 (28%) pacijenta je pretrpelo povređivanje od strane druge osobe. Imobilizaciju je posedovalo 63 (42%) pacijenta. Bez imobilizacije došlo je 87 (58%) pacijenata. Bez bola bilo je 39 (26%) pacijenata. Ocenom 3 bol je ocenilo 12 (8%) pacijenata, ocenom 5; 21 (14%) pacijenat i ocenom 10; 48(32%) pacijenata. Otok je postojao kod 29 (86%) pacijenata, a izostao kod 21 (14%) pacijenata. ZAKLJUČAK: Krajnji uspeh u lečenju povreda ručnog zgloba u velikoj meri zavisi od adekvatno pružene prve pomoći. Samo zajednička saradnja pacijenta, lekara opšte prakse, specijaliste urgentne medicine, hirurga i fizijatra daje mogućnosti za uspeh u lečenju i povratak nivou aktivnosti pre povrede. Ključne reči: Povreda ručnog zgloba, prva pomoć, etiološki činioci, ručni zglob, imobilizacija. Rad predat: 20. 02. 2012. Rad prihvaćen: 02. 03. 2012.


[email protected]

UDK 616.727.4‐001‐083.98(497.113)"2008" ; 61 ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.43-49 ETIOLOGIJA POVREĐIVANJA I NAČIN PRUŽANJA PRVE POMOĆI KOD POVREDE RUČNOG ZGLOBA ETIOLOGY OF INJURING AND METHODS OF PROVIDING FIRST AID AT WRIST INJURY Grigorije Jovanović(1), Predrag Miličević(1), Jelena Kosjer(1), Srđan Ninković(2), Vladimir Harhaji(2) (1) MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U NOVOM SADU, (2)KLINIČKI CENTAR VOJVODINE NOVI SAD – KLINIKA ZA ORTOPEDSKU HIRURGIJU I TRAUMATOLOGIJU Sažetak: UVOD: Ručni zglob, ili zglob ručja (art. Radiocarpale) svrstava se u pokretne složene zglo‐bove ruke (art. Composita). Najčešće povrede ovog zgloba su: nagnječenja (contusio), uganuća (distorsio), iščašenja (luxatio) prelomi (fractura) i kombinovane povrede. Za imobilizaciju ovog zgloba koriste se standardna sredstva (Kramerove šine i lake udlage) i improvizovana sredstva. CILJ RADA: je prikaz i analiza etiologije povređivanja i načina pružanja prve pomoći kod povreda ručnog zgloba u Kliničkom centru Vojvodine u periodu od 01. 06. 2008. do 01. 11. 2008. MATERIJAL I METODE: Prospektivna studija je obuhvatila 150 pacijenata, koji su bili pregledani u ambu‐lanti Urgentne hirurgije Kliničkog centra Vojvodine. Za prikupljanje podataka o etiologiji povrede korišćen je upitnik poluzatvorenog tipa. Jačina bola kod pacijenata, procenjena je analogno – vizualnom skalom bola. REZULTATI: Način povređivanja kod 108 (72%) pacijenata je predstavljalo slučajno povređivanje bez učestva drugih lica, a 42 (28%) pacijenta je pretrpelo povređivanje od strane druge osobe. Imobilizaciju je posedovalo 63 (42%) pacijenta. Bez imobilizacije došlo je 87 (58%) pacijenata. Bez bola bilo je 39 (26%) pacijenata. Ocenom 3 bol je ocenilo 12 (8%) pacijenata, ocenom 5; 21 (14%) pacijenat i ocenom 10; 48(32%) pacijenata. Otok je postojao kod 29 (86%) pacijenata, a izostao kod 21 (14%) pacijenata. ZAKLJUČAK: Krajnji uspeh u lečenju povreda ručnog zgloba u velikoj meri zavisi od adekvatno pružene prve pomoći. Samo zajednička saradnja pacijenta, lekara opšte prakse, specijaliste urgentne medicine, hirurga i fizijatra daje mogućnosti za uspeh u lečenju i povratak nivou aktivnosti pre povrede. Ključne reči: povreda ručnog zgloba, prva pomoć, etiološki činioci, ručni zglob, imobilizacija.

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Grigorije Jovanović Kraljevića Marka 37 21000 Novi Sad Tel: 064 128 45 49; e‐mail: [email protected]


[email protected]

UVOD

Ručni zglob, ili zglob ručja (art. radiocarpale) (sl. 1), svrstava se u pokretne složene zglobove ruke (art. composita). Ručni zglob predstavlja vezu između sistema kostiju šake i podlaktice. U ovom složenom zglobnom sistemu izvode se pokreti: savijanja (flexio), opružanja (extensio), privođenja (adductio), odvođenja (abductio) i kružni pokreti (circumductio) [1]. Svi ovi pokreti su veoma značajni za svakodnevni život, jer se u ovom zglobu vrši promena položaja šake prili‐kom: pisanja, obedovanja, hvatanja, odupiranja, kuvanja itd. [2].

Sl 1. Shematski prikaz ručnog zgloba [3] Po učestalosti povreda lokomotornog aparata, zglob ručja se nalazi na drugom mestu [4]. Od povreda najčešće se javljaju nagnječenja (contu‐sio), uganuća (distorsio), iščašenja (luxatio), prelomi (fractura) i kombinovane povrede. Kod svih povreda javlja se snažan bol, otok i ispad funkcije [4]. Uganuća nastaju usled dejstva spoljašnje sile, koja dovodi zglobne površine u neprirodni položaj (u odnosu na osu zgloba, obrazuje se tuplji ili oštriji ugao u odnosu na referentne vrednosti pokretljivosti za dati zglob) [5]. Iščašenja zgloba nastaju pod dejstvom jačih mehaničkih sila, ali pored toga dolazi do oštećenje okolnih tkiva. Ovakav zglob je izobličen i nepokretan. U kliničkoj slici ove pov‐rede javljaju se bol i otok. [5] Prelomi zgloba nastaju usled prekida kontinuite‐ta zglobnih površina. Osim koštanog tkiva, oštećena su i okolna meka tkiva. [5] Kombinovane povrede podrazumevaju istovre‐meno postojanje i preloma i iščešenja zgloba. [5] Svaki povređen zglob mora biti imobilisan. Sredstva za imobilizaciju su standardna i impro‐vizovana. Pod standardnim sredstvima podra‐

zumevaju se kompleti Kramerovih šina, lake udlage i drvene udlage (sl. 2) obavijene nesteril‐nom vatom ili presvučene sunđerom. Za priručnu imobilizaciju koriste se bilo koji čvrsti predmeti (cevi, parčadi drveta, komadi plastike), koji se obavijaju vatom, ili prekriju gazom, a njihovi krajevi se zaviju zavojem odgovarajuće veličine. Veoma je bitno skrenuti pažnju pacijen‐tu da ne pomera imobilisani deo tela [6]. Cilj rada: prikaz i analiza etiologije povređivanja i načina pružanja prve pomoći kod povreda ručnog zgloba u Kliničkom centru Vojvodine u periodu od 01. 06. 2008. do 01. 12. 2008.

Sl. 2 Drvene udlage za imobilizaciju ručnog zgloba

MATERIJAL I METODE Istraživanje je sprovedeno kao prospektivna studija u trajanju od 6 meseci. Uzorak je sadržao 147 pacijenata muškog pola i 3 pacijenta ženskog pola iz Južnobačkog okruga, koji su bili pregledani u ambulanti Urgentne hirurgije Kliničkog centra Vojvodine. Studija je obuhvatila pacijente starosti od 30 do 70 godina. Povreda je dijagnostikovana anteroposteriornim (ap) i pro‐filnim rendgenskim snimkom ovog zgloba. Snimci su izrađeni rendgenskim aparatom (EI – Siemens Niš model 308). Za prikupljanje poda‐taka korišćen je upitnik o povredi zgloba ručja (tabela 1). Upitnik je sadržao 13 pitanja poluzat‐vorenog tipa, koje je čitao i beležio isti ispitivač. Pitanja su obuhvatila: način i mesto povređivanja, vrstu transporta pacijenta, opis kliničke slike i stepen kvaliteta zdravstvene nege u Kliničkom centru Vojvodine. Jačina bola je ispitana pomoću analogno ‐ vi‐zualne skale bola. Analogno – vizualna skala je linija, na kojoj su označeni brojevi od 0 do 10. Pacijentu se objasni da, ako nema bola zaokruži nulu, a ako bol ipak postoji, da odredi jačinu u intervalu od 1 do 10. Svi dobijeni odgovori su statistički obrađeni i svi dobijeni rezultati prika‐zani su kao aritmetička sredina.


[email protected]

KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, KLINIKA ZA ORTOPEDSKU HIRURGIJU I TRAUMATOLOGIJU UPITNIK O POVREDI RUČNOG ZGLOBA

1. Povredu sam zadobio/la na: radnom mestu / kod kuće / na javnom prostoru. 2. Najpre sam se obratio/la: Hitnoj pomoći / Domu zdravlja / Kliničkom centru 3. Do KCV sam prenet/a: ličnim prevozom / sanitetskim vozilom/ došao sam/sama 4. Do primarnog pregleda čekao/la sam: ____________ minuta 5. Do pregleda u KCV‐u u čekaonici Urgentne hirurgije proveo/la sam: ____________ minuta 6. Tip povređivanja: slučajna povreda bez učešća drugih lica / povređivanje od strane druge osobe 7. Imobilizacija: prisutna / odsutna 8. Tip imobilizacije postavljen od strane: stručnog lica / nestručnog lica / postavio sam 9. Postavljena Vam je: ortopedska šina (Kramer)/ priručna imobilizacija:_________________ 10. Skala bola: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11. Postojanje otoka: da / ne 12. Psihološko stanje: smiren / uznemiren / uplašen / agresivan 13. Odnosi sa osobljem: zadovoljavajući / nezadovoljavljući / katastrofalni Tabela 1. Upitnik o povredi ručnog zgloba

REZULTATI

Na osnovu analize dobijenih podataka utvrđeno je da se kod kuće povredilo 108 (72%) pacije‐nata, na javnom mestu (od strane druge osobe) povrede je pretrpelo 42 (28%) pacijenta dok nije bilo povređenih na radnom mestu (grafik 1). U odnosu na vreme povrede, radnim danom, u periodu od 7 do 22 h javljale su se povrede u kućnim uslovima. Povrede od strane druge osobe dominirale su između 22 i 4 h četvrtkom, petkom i tokom vikenda. Domu zdravlja (DZ) se obratilo 69 (46%) pacije‐nata, 60 (40%) povređenih su se direktno obra‐tili Kliničkom centru Vojvodine (KCV), a samo 21 (14%) pacijent se obratio Hitnoj medicinskoj pomoći (HMP) (Grafik 2).

Grafik 1. Mesto i način povređivanja

1.Povreda u kućnim uslovima 2. Povreda na radu,

3.Povreda na javnom mestu – naneta od strane drugog lica


[email protected]

Grafik 2. Prvi pregled lekara

1 2 3

S1

14%

40%46%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

1.Завод за хитну медицинску помоћ 2. Дом здравља

3. Клинички центар Војводине Pacijenti su do KCV‐a dolazili ličnim prevozom, 105 (70%) pacijenata, a sanitetskim vozilom došlo je 45 (30%) pacijenata (Grafik 3). Grafik 3. Prevoz pacijenata do KCV

70%

30%

0%

10%

20%

30%40%

50%

60%70%

1 2

1. Лични превоз 2. Санитетско возило

Od 63 (42%) pacijenta, koji su posedovali imo‐bilizaciju, njih 60 (40%) je imalo improvizovanu imobilizaciju bez udlage, tj. samo zavoj širine 10cm, dok je Kramerovu šinu posedovalo 3 pa‐cijenta (2 %) a bez imobilizacije je došlo 87 (58%) pacijenata (Grafik 4). Grafik 4. Imobilizacije kod pacijenata

42%

58%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2

1. Присуство имобилизације 2. Одсутна имобилизација

Na osnovu analogno – vizualne skale proizilazi da je 55 (37%) pacijenata osećalo jak bol. Broj pacijenata, koji nisu osećali bol iznosio je 45 (30 %). Bol srednjeg intenziteta osećalo je 30 (20 %) pacijenta, a blag bol 20 (13%) pacijenata (Grafik 5). Otok je postojao kod 129 (86%) pacijenata, a izostao je kod 21 (14%) pacijenata, (Grafik 6).

Grafik 5. Bol kod pacijenata prema analogno – vizualnoj skali bola

30%

0% 0%

13%

0%

20%

0% 0% 0% 0%

37%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Без бола 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.Zavod za HMP, 2.Dom zdravlja 3. KC Vojvodine

1Lični prevoz; 2. Sanitetsko vozilo

1.Prisustvo imobilizacije 2.Odsutna imobilizacija

Bez bola


[email protected]

Grafik 6. Otok ručnog zgloba

2; 86%

1; 14%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1. Одсутан оток 2. Присутан оток

Grafik 7. Psihološko stanje pacijenata sa povre‐dom ručnog zgloba

12

3

30% 30%

40%

0%5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

1. Смирени 2. Уплашени

3. Узнемирени Grafik 8. Kvalitet zdravstvene nege u KCV

1; 74%

2; 4%3; 22%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

11. Задовољавајући

2. Незадовољавајући 3. Веома лош

Broj smirenih i uplašenih pacijenata je bio pod‐jednak i iznosio je 45 (30%) pacijenata, uznemi‐renih je bilo 60 (40%), a ni jedan nije bio agresi‐van (Grafik 7). Pacijenti su ocenili odnos sa osobljem kao: zadovoljavajući u 111 (74%) slučajeva, nezadovoljavajući u 6 (4%) slučajeva i veoma loš u 33 (22%) slučaja (Grafik 8.) . Prosečno vreme čekanja za pregled u KCV je 43 minuta. Broj pacijenata koji su došli na primarni pregled na dan povrede iznosio je 109 (73%), dok je 41 (27%) pacijent došao nekoliko dana posle pov‐rede (posle prolongiranja simtoma).

DISKUSIJA Ručni zglob je najsloženiji zglob ruke, a ujedno i najosetljiviji na povrede [6]. Etiološki činioci koji dovode do povreda ručnog zgloba, uglavnom su mehaničke prirode. Prema literaturi, povrede ručnog zgloba se u najvećem broju slučajeva javljaju kao: sportske povrede, povrede na radu, povrede u kućnim uslovima i povrede načinjene od strane drugih lica (koje se često sreću na jav‐nom prostoru) [7,8,9]. Većim učešćem ljudi u rekreativnim i profesio‐nalnim sportskim aktivnostima, učestalost pov‐reda ručnog zgloba u proteklih 10 godina, je povećana za 30 % [10]. Prema literaturnim na‐vodima, ručni zglob je najmanje osetljiv na pov‐rede u pubertetu [11]. U odnosu na pol, muškarci su duplo podložniji povredama u od‐nosu na žene [11], što objašnjava zašto su veći deo povređenih činili muškarci. Poređenjem našeg istraživanja sa rezultatima Ostija i sarad‐nika [11], uočene su podudarnosti u osetljivosti povreda ručnog zgloba u odnosu na pol. Bez obzira na vrstu sportske povrede, povrede zgloba ručja najučestalije kod: odbojkaša 42 %, vaterpolista 17 %, veslača 14 % i košarkaša 10% sportskih povreda. [10]. Na našem uzorku, slučajne povrede bez učešća drugih lica su se češće javljalo radnim danom, a vikendom, povrede su se najučestalije javljale na javnim mestima. Do ovih povreda dolazilo je zbog nasilnog (agresivnog) ponašanja drugih osoba, koji su po rečima povređenih bili pod dejstvom alkohola. Osobe koje su se obratile Hitnoj medicinskoj pomoći (HMP), smatrale su da im je život ugrožen, što su iskazale anamnestički ili su imale jak bol (10). Pacijenti koji su se obratili lokalnom Domu zdravlja (DZ), smatrali su da nemaju težu povredu, pa su čak na prvi pregled dolazili posle nekoliko dana. Pacijenti nisu dolazili istog dana,

1.Odsutan otok 2.Prisutan otok

1.Smireni, 2.Uplašeni, 3.. Uznemireni

1.Zadovoljavajući, 2.Nezadovoljavajući, 3.. Veoma loš


[email protected]

jer su im tegobe bile minimalne (bez otoka, slab bol i relativno dobra pokretljivost zgloba). Tek posle prolongiranja simtoma, pacijenti su se obratili nadležnoj medicinskoj službi. Osobe, koje su smatrale da nemaju značajne povrede došle su ličnim prevozom (uz pratnju ličnog pratioca). Sanitetskim vozilom su došli oni koji su se obratili Hitnoj pomoći ili je lokalni DZ zatražio takvu vrstu transporta. U ovom slučaju, transport sanitetskim vozilom, smatra se neosnovanim, zbog lokomotorne pokretljivosti pacijenta, osim ako pacijent ima još neku povredu koja vitalno ugrožava život pacijenta ili je pacijent trenutno ili trajno nepo‐kretan [5]. Prosečno vreme čekanja za prijem u Urgentnu hirurgiju u KCV je relativno dugo, i predstavlja faktor koji je naveo pacijente da zdravstvenu negu ocene lošom ili vrlo lošom. Posledica dugog čekanja na pregled u KCV‐u je velik broj pacije‐nata. Samopomoć (postavljanje imobilizacije, koje vrši unesrećena osoba), u ovom istraživanju iznosila je 40 %. Za imobilizaciju ručnog zgloba u zemljama Evropske unije koriste se takozvane lake udlage [12]. To su savitljive ploče (po obliku slične Kramerovim), koje imaju mehanizme za promenu njihove dužine, te se na taj način veoma lako može podesiti potrebna dužina ud‐lage [12]. Poređenjem Kramerovih šina sa lakim udlagama uočava se da su lake udlage jednostavnije za upotrebu jer su lakše, a posle njihove upotrebe, hematomi su male površine [12]. Mana lakih udlaga je veća mogućnost pokretanja ekstremi‐teta nakon imobilizacije u odnosu na Kramerove šine [12]. U ambulantu urgentne hirurgije nije bio primljen ni jedan pacijent koji je posedovao laku udlagu. Korišćenjem analogno – vizualne skale bola, uočeno je, da je pacijentima, svih starostnih doba, bilo lako da odrede intenzitet svog bola. Posle objašnjenja raspona intenziteta i prikaza upitnika, na kojem je prikazana analogno – vizualna skala pacijenti su veoma brzo i bez dvoumljenja dali odgovor. Najtačnija merenja bola se dobijaju ako sam pacijent popunjava upitnik (bez ispitivača) [17], što se u našem slučaju nije moglo primeniti, jer su pacijenti imali povredu dominantne ruke. Prema Pjević [13], analogno – vizualna skala ima univerzal‐nost prilikom procene bola. Ona se može upo‐trebiti za procenu intenziteta bola bez obzira na

tip povrede ručnog zgloba, što je i potvrđeno ovim istraživanjem.

ZAKLJUČAK Krajnji uspeh u lečenju povreda ručnog zgloba u velikoj meri zavisi od adekvatno pružene prve pomoći. Prikupljanje podataka o etiologiji pov‐reda ručnog zgloba i pružanju prve pomoći pri njegovoj povredi, izuzetno je značajno da bismo unapredili ovu oblast urgentne medicine. Kom‐pleksno sagledavanje problema povrede ručnog zgloba, etiologije i načina pružanja prve pomoći, omogućiće nam da utvrdimo najefikasnije me‐tode sa najmanjim brojem komplikacija. Da bi ovaj cilj bio ostvaren neophodno je detaljno praćenje načina pružanja prve pomoći i doku‐mentovanje podataka uz pomoć internacionlno prihvaćenih upitnika kako bi se dobijeni podaci mogli upoređivatai. Samo zajednička saradnja pacijenta, lekara opšte prekse, specijaliste ur‐gentne medicine, hirurga i fizijatra daje mogućnost za uspeh u lečenju i povratak nivou aktivnosti pre povrede.

LITERATURA 1. Ilić A. Anatomija gornjeg ekstremiteta. Beograd: Savre‐

mena administracija; 2004. 2. Mijač M. editor. Human anatomy ‐ osteology. Beograd:

Savremena administracija; 2000; (In Serbian). 3. Jovanović S. editor. Human anatomy atlas. Beograd:

Medicinska knjiga; 2007; (In Serbian). 4. Obradović D. i Stojšić LJ. Osteologija čoveka. Novi Sad:

Ortomediks; 2006. 5. Radošević M, Soldatović S. i Lepir D. Prva pomoć. Beo‐

grad: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2005. 6. Soldatović S. Trougla marama. Novi Sad: Crveni krst

grada Novog Sada; 2005. 7. Krajčinović J. Traumatologija koštano zglobnog sistema.

Novi Sad: Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu; 1985.

8. Petković S. editor . Surgery. Beograd – Zagreb: Medi‐cinska knjiga; 1982; (In Serbian).

9. Grujić N. Fiziologija sporta. Novi Sad: Ortomediks; 2007. 10. Meyer C, Cammarata E, Haumont T, Deviterne D,

Gauchard GC, Leheup B et al. Why do idiopathic scoliosis patients participate more in gymnastics? Scandinavian Journal Of Medicine & Science In Sports 2006; Vol. 16 (4): 231‐236.

11. Osti M, Zinnecker R, Benedetto KP. Scaphoid and capitate fracture with concurrent scapholunate dissociation. Journal Of Hand Surgery. 2005; 31 (1):76‐78.

12. Klobucar H, Delinar D, Korzinek M, Korzinek K. CMC external fixator. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2001; 68 (1): 55‐58.

13. Pjević M. Akutni i hronični bol – značaj problema. Eskulap, naučno – stručni časopis Medicinskog fakulteta u Novom Sadu 2006; 1(4): 77 – 80.


[email protected]

ETIOLOGIJA POVREĐIVANJA I NAČIN PRUŽANJA PRVE POMOĆI KOD POVREDE RUČNOG ZGLOBA Summary: INTRODUCTION: Wrist (art. Radiocarpale) is classified in mobile compound arm joints (art Composita). The most frequent injuries of this joint are: contusion (contusio), dislocation (distorsio), sprain (luxatio), fracture (fractura) and combined injuries. In immobilization of this joint are used standard means (Cramer tracks and slight splints) impovised items. AIM OF THE PAPER: The aim is survey and analysis of injuring etiology and the first aid in wrist injury in Clinical Centre Vojvodina in the period 1.06.2008‐1.11.2008. MATERIAL AND METHODS: Prospective study is applied encompassing 147 male patients and 3 female patients aged from 30 to 70, living in South Backa District, checked‐up in the emergency ward of Urgent surgery, Clinical Centre Vojvodina. In data collection concerning injuring etiology is used questionnaire including 13 question. Intension of pain is estimated according to equivalent‐visual scale of pain. RESULTS: Injuring in 108 (72%) patients included accidental injury without the participation of others and in 42 (28%) injuring from the other person. Personal vehicle is used in 105 (70%) cases of transportation of patients to Clinical Centre Vojvodina and ambulance in 45 (30%) cases. Immobilization is applied in 63 (42%) patients. Without immobilization are accepted 87 (58%) patients. Pain is not registered in 39 (26%) patients. Twenty (8%) patients estimated their pain with mark 3, 21 (14%) with mark 5, and 48 (32%) with mark 10. Swelling is registered in 29 (86%) patients and absence of swelling‐in 21 (14%) patients. CONCLUSION: Complete success in treatment of wrist injuries in great deal depends on adequately applied first aid. Mutual cooperation of patient, general practitioner, specialist in urgene medicine, surgeon and physiatrist is the only way to offer space for successful treatment and arrival to the level of activity before injury. Key Words: Wrist injury, first aid, etiological factors, wrist, immobilization Rad predat: 20. 02. 2012. Rad prihvaćen: 02. 03. 2012.


[email protected]

UDK 615.816/.817 ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.50-57 PRISUSTVO ČLANOVA PORODICE TOKOM REANIMACIJE FAMILY PRESENCE DURING RESUSCITATION Mihaela Budimski, Nikola Gavrilović, Kornelija JakšićHorvat DOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI Sažetak: CILJ RADA: Prikaz stava i iskustva lekara iz Službe hitne medicinske pomoći (SHMP) o prisustvu članova porodice tokom reanimacije kao i njihov uticaj na tok reanimacije. METODE RADA: Sprovedeno je anonimno anketno istraživanje lekara zaposlenih u SHMP širom Vojvo‐dine. Anketa je sačinjena od 15 tvrdnji i sadržala je stavke (ajteme) čiji su odgovori skorovani na Likerto‐voj petostepenoj skali. Statistička obrada podataka je bila u statističkom programu STA ver. 4.0. REZULTATI: Upitnik je rešavalo 72 lekara iz SHMP, 52 doktora medicine (73%) a 20 specijalista (27%). Analizom anketa su dobijeni podaci da je 50 lekara (70%) protiv toga da članovi porodice prisustvuju reanimaciji. Kao najčešći razlog navedene su verbalne pretnje ‐ 24 lekara (48%). Analizom glavnih kompo‐nenti skale stavova prema prisustvu članova porodice u toku reanimacije ukazuje na šestofaktorsko rešenje ove skale. Prema stavovima lekara iz SHMP u Vojvodini, prisustvo članova porodice najčešće "ni‐kad" ne utiče na tok reanimacije, što je u korelaciji sa činjenicom da u većini slučajeva članovi porodice ni ne prisustvuju, jer je ranije zataraženo od njih da napuste prostoriju. Retko je insistiranje pojedinih članova porodice da prisustvuju reanimaciji (ST 4 ). Ukoliko i prisustvuju reanimaciji, veoma retko ima saradnje sa njihove strane (ST 8). To se može objasniti stresnom situacijom, psihičkom uznemirenošću kao i lošom edukacijom stanovništva. ZAKLJUČAK: Prisustvo članova porodice tokom reanimacije ne utiče na sam tok reanimacije, ali je po stavu lekara iz Vojvodine, poželjno da se ne nalaze u prostoriji u kojoj se ona vrši. Ključne reči: prisustvo; porodica; reanimacija.

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Mihaela Budimski Dom zdravlja Subotica, Služba hitne medicinske pomoći Email: [email protected]


[email protected]

UVOD

Istorijska retrospektiva postupaka reanimacije datira još iz biblijskog vremena sa navodima o primeni veštačkog disanja od strane proroka Jelisija (VIII vek pne.) [1]. Čest citat iz literature "borba za život koristeći samo ruke", grčkog heroja Herkulesa, u korelaciji je sa savremenim postupcima osnovnog održavanja života (BLS) [1]. Savremene tehnike, koje su razvijene u drugoj polovini XX veka, omogućavaju reanimaciju saz‐danu na naučno dokazanim i efikasnim sredstvima za ventilaciju, spoljašnju masažu srca kao i primene spoljašnjeg automatskog defibri‐liatora. Usavršavanjem tehnike povećava se svest o pitanjima etičkog pristupa postupcima oživljavanja Jedna od diskutabilnih stavki, u prehospitalnim i hospitalnim uslovima, jeste prisustvo članova porodice tokom reanimacije. Većina pacijenata je, u slučaju nesreće ili izne‐nadnog srčanog zastoja, u okruženju svoje poro‐dice. Članovi porodice se tada nađu u stanju pa‐nike i stresno reaguju. Zdravstveni radnici su oni sa kojima uspostavljaju prvi kontakt, uz očekivanje da sa njima podele svoju patnju. Međutim, uglavnom, bivaju odstranjeni iz pros‐torija u kojima se vrši reanimacija. Još u smernicama iz 2000‐te godine, predloženo je da se članovima porodice odobri prisustvo tokom procesa reanimacije [2]. Preporuke su donesene uprkos nedoumicama koje su posto‐jale kada su vršena prva pionirska istraživanja. Dojl i grupa autora su 1987. godine, odlučili da dozvole prisustvovanje članovima porodice to‐kom reanimacije u njihovim institucijama [3]. Većina istraživanja koja su se tada sprovodila, bila su ograničena malim brojem studija. Uprkos nedostatku podataka o prisustvu članova porodice tokom reanimacije, neke profesionalne organizacije, kao što su Emergency Nurses Association (ENA) i American Association of Critical Care Nurses (AACN) , odlučile su da ih podrže [4]. Međutim, istraživanja koja su sprovedena pos‐lednjih godina, ukazaju da zdravstveni radnici nerado podržavaju prisustvo članova porodice, naročito u prehospitalnim uslovima [4,5]. Deset godina kasnije, deo stavki etičkog pristupa reanimaciji u ERC smernicama iz 2010. jeste i prisustvo članova porodice tokom reanimacije [6]. Sa druge strane se postavlja pitanje kakvi su stavovi timova koji rade KPR. To je onaj segment gde je uključeno prethodno iskustvo i uigranost. U ovim situacijama stav predstavlja složeni sis‐

tem koji je u neprestanom dinamičkom odnosu sa raznim aspektima čovekove ličnosti, njegove osobine i društvene situacije. Danas je prihvaćena Allportova definicija: ”Stav je neuralna i mentalna spremnost, formi‐rana na osnovu iskustva, koja vrši direktivni ili dinamički uticaj na ponašanje pojedinca na ob‐jekte i situacije sa kojima dolazi u dodir” [8]. Stav obuhvata kognitivnu, emocionalnu i kona‐tivnu komponentu. Kognitivna je saznajna kom‐ponenta koja čini skup znanja pomoću kojeg imamo jasan stav prema nekom objektu ili situa‐ciji. Osećajna komponenta predstavlja sećanje koje naglašava neka jaka emocionalna preboje‐nost. Konativna ili akciona komponenta čini ten‐denciju da se učini nešto u odnosu na objekat ili situaciju i sa tim se ili razvija jasan pozitivan stav ili suzbija negativan stav [9]. Stavovi se mogu podeliti na: ‐Lične – karakteriše samo određenog pojedinca. ‐Socijalne – vezani su za celine ili oblasti npr verski, estetski, politički Poseban stav jesu predrasude, logički su ne‐osnovani, teško se menjaju i praćeni su inteziv‐nim emocijama. To je stav koji medicinsko osoblje nesme da poseduje po moralnoj i etičkoj osnovi [8.] Koliko je to u skladu sa etičkim pris‐tupom reanimacije razmotriće se u radu iz ugla tima koji reanimira.

CILJ RADA

Prikaz stava i iskustva lekara iz SHMP o pri‐sustvu članova porodice tokom reanimacije kao i njihov uticaj na tok reanimacije.

METOD RADA

Sprovedeno je anonimno anketno istraživanje lekara zaposlenih u SHMP širom Vojvodine. Upitnik je rešavalo 72 lekara, 51 doktora medi‐cine ( 71% ) a 21 specijalista urgentne medicine (29%). Anketa je sačinjena od 15 tvrdnji i sadržala je stavove čiji su odgovori skorovani na Likertovoj [9] petostepenoj skali. Skala je na‐pravljena tako što su ispitanici pitani za stepen slaganja odnosno neslaganja sa ponuđenim sta‐vom. Anketa je napravljena tako da ispitanicima nudi 5 mogućih odgovora na osnovu stepena slaganja sa pitanjem, od kojih ispitanik može da zaokruži samo jedan. Statistička obrada podata‐ka je bila u statističkom programu STA ver. 4.0.

REZULTATI

Analizom glavnih komponenti skale stavova prema prisustvu članova porodice u toku reani‐


[email protected]

macije ukazujena šestofaktorsko rešenje ove skale, jasna izdvojenost se vidi u tabeli broj 1. Na pitanje „Da li ste za ili protiv toga da u toku reanimacije prisustvuju članovi porodice?“ pozi‐tivno je odgovorilo 16 lekara (22%), negativan stav je imalo 50 lekara (70%), dok je uzdržano 6 (8%). grafikon 1.

Anketiranjem su dobijeni podaci da su lekarske ekipe na terenu tokom reanimacije snimane mobilnim telefonima i statistički se značajno pokazalo da tri lekara (4%) navode fizički napad od strane nezadovoljnih članova porodice i da su tri lekara (4%) bila u situaciji da im se nakon reanimacije preti i vatrenim oružjem.

FAKTOR 1: „Reanimacija „nasamo“ i odlaganje procesa zbog specifičnih okolnosti“ STAV Faktorska zasićenost 2. Da li su se dešavale situacije koje su odlagale postupak reanimacije po dolasku ekipe na teren (zaključana kapija, prisustvo psa... )

0.714

5. Da li zamolite članove porodice da napuste prostoriju u kojoj se vrši reanimacija?

0.798

FAKTOR 2: „Uticaj prisustva članova porodice“ STAV Faktorska zasićenost

7. Da li je prisustvo člana porodice uticalo na tok reanimacije? 0.75912. Da li ste bili izloženi verbalnim pretnjama dok ste vršili REA? 0.766 FAKTOR 3: „Prisustvo članova porodice“ STAV Faktorska

zasićenost 4. Da li se desi da neko od članova porodice insistira da prisustvuje reanimaciji? 0.764 6. Da li ste reanimirali u prisustvu članova porodice? 0.633

FAKTOR 4: „Pozitivni komentari nakon uspešne reanimacije“ STAV Faktorska zasićenost 13. Da li je nakon uspešne reanimacije bilo pozitivnih komentara? 0.738

FAKTOR 5: „Trema“ STAV Faktorska zasićenost 1.Da li razmišljate o tome da li će biti „publike“ kada idete na teren? 0.77914. Da li imate tremu pred odlazak na reanimaciju? 0.592

FAKTOR 6: „Saradnja porodice“ STAV Faktorska

zasićenost 8. Ukoliko članovi porodice prisustvuju reanimaciji, da li je bilo njihove saradnje? 0.833

DISKUSIJA Na osnovu statistički obradjenih podataka, do‐bija se jasna slika o prisustvu članova porodice tokom reanimacije. Imajući uvid u komentare lekara dobili smo dve grupe izdiferenciranih stavova. Najčešći komentari lekara koji su za prisustvo‐vanje članova porodice tokom reanimacije: − njihovo je pravo da prisustvuju. − članovi porodice imaju uvid šta je sve za paci‐

jenta učinjeno.

− njihovim prisustvom mogu se izbeći nega‐tivni komenatri na račun ekipe.

− mogu biti od pomoći ukoliko nam je potrebna njihova saradnja.

− mogu da daju korisne podatke o pacijentu i ranijim bolestima dok se vrši reanimacija.

− vide trud ekipe i pri nepovoljnom ishodu reanimacije.

Najčešći komentari lekara o razlozima zbog ko‐jih su protiv toga da članovi porodice prisustvuju reanimaciji:


[email protected]

− verbalne pretnje tokom reanimacije 48% (24 lekara)

− otežavaju uobičajeni rad ekipe − često ometaju reanimaciju − manji pritisak na reanimacioni tim ukoliko

oni ne prisustvuju − povećanje tenzije i nervoze tima koji reanimi‐

ra − panika od strane rodbine − moguće situacije u kojima bi bili ugroženi

članovi ekipe − zauzimanje prostora − vrše pritisak na reanimacioni tim, insistiranje

na upotrebi defibrilatora − pogrešno tumačenje komunikacije među

članovima ekipe − misle da bolje znaju šta treba da se uradi,

videli su na TV‐u ili čitali u novinama U zemljama Evropske unije malo je istraživanja i obrađenih podataka vezanih za prisustvo članova porodice tokom reanimacije. U Velikoj Britaniji, većina istraživanja o prisustvu članova porodice tokom reanimacije, obuhvata zdravstvene radnike urgentnog odeljenja i in‐tenzivne nege [10], zbog drugačije organizova‐nosti zdravstvenog sistema i rada paramedikusa na terenu. Međutim, pojedine profesionalne organizacije, kao što su Britansko udruženje za nesreće i urgentnu medicinu, Evropski savet za oživljavanje, Evropska federacija za kritičnu negu bolesnika, odredile su smernice za podršku prisustva članova porodice tokom reanimacije. U Engleskoj i Velsu, 5 % bolnica primenjuju ove pisane polise i smernice [11]. Grafikon 1. Stavovi o prisustvu članova porodice tokom reanimacije

22%

70%

8%

ZA PRISUSTVO PROTIV UZDRŽANO

Većina istraživanja u dostupnoj literaturi su sprovedena širom Amerike. U studiji sprovede‐noj među 307 lekara u Americi [3], 61% je imalo neko ranije iskustvo sa prisustvom članova po‐rodice tokom reanimacije a svega 39% bi pono‐vo dozvolilo da članovi porodice prisustvuju zbog lošeg prethodnog iskustva. Podaci dobijeni

anketiranjem lekara iz Amerike [12], ukazuju na slične stavove, u odnosu na lekare u Vojvodini: − Strah da će osoblje biti ometano u pružanju

mera i postupaka reanimacije od strane uz‐nemirenih članova porodice

− Zabrinutost da bi zaposleni iskusili još više emocionalnog stresa koji može da onemogući njihov rad.

− Strah da će članovi reanimacionog tima imati poteškoća da kontrolišu svoje emocionalne reakcije ukoliko su prisutni članovi porodice

− Strah da članovi porodice koji vide greške ili pogrešno razumeju ono što vide ili čuju u toku reanimacije, povećavaju se šanse da tuže reanimacioni tim, naročito u slučaju smrtnog ishoda.

− Zbrinutost da bi se uzaludno prolongirali postupci reanimacije na zahtev porodice

− Anksioznost i poremećeno ponašanje članova porodice ukoliko shvate da je pacijent životno ugrožen.

− Zabrinutost da bi uzjuran čalan porodice mogao sam sebi da naškodi. Ukoliko bi član porodice klonuo, ekipa bi se mogla preusme‐riti i pružati pomoć njemu a ne životno ugroženom pacijentu.

− Zadesno bi članovi porodice mogli doći u kontakt sa krvlju, telesnim tečnostima.

− Mali prostor u kojem bi bilo dovoljno mesta za tim koji reanimira i članove porodice.

− Zabrinutost da su kompromitovani poverlji‐vost pacijenta i pravo na privatnost.

Prema stavovima lekara SHMP u Vojvodini, pri‐sustvo članova porodice najčešće "nikad" ne utiče na tok reanimacije, što je u korelaciji sa činjenicom da u većini slučajeva članovi poro‐dice ni ne prisustvuju, jer je ranije zataraženo od njih da napuste prostoriju. Retko je insistiranje pojedinih članova porodice da prisustvuju rea‐nimaciji (ST 4 ). Ukoliko i prisustvuju reanimaci‐ji, veoma retko ima saradnje sa njihove strane (ST 8). To se može objasniti stresnom situacijom, psihičkom uznemirenošću kao i lošom edukaci‐jom stanovništva. Ovde bi se moglo postaviti pitanje u kom procentu su članovi porodice samo pasivni posmatrači odnosno do koje mere su prosvećeni i upućeni po pitanju mera opšte životne potpore (BLS), što dovodi do situacije u kojoj se našao lekar iz naše službe. U toku intu‐bacije reanimiranog pacijenta, došlo je do ome‐tanja lekara, pri čemu je član porodice insistirao na tome da je pravilnije raditi veštačku ventila‐ciju usta na usta i pri tom vređao lekara kako ništa ne zna duvajući mu u lice simulirajući veštačku ventilaciju.


[email protected]

1 2 3 4 5 6 ST1 0.044 ‐0.075 ‐0.138 0.025 0.779 0.159 ST2 0.714 0.135 ‐0.043 ‐0.034 0.189 ‐0.33 ST3 0 ‐0.308 0.391 ‐0.07 ‐0.516 0.363 ST4 0.065 0.136 0.764 ‐0.137 ‐0.105 ‐0.068 ST5 0.798 0.034 0.055 0.007 ‐0.027 0.077 ST6 ‐0.434 ‐0.115 0.633 0.408 0.083 ‐0.05 ST7 ‐0.034 0.759 ‐0.042 ‐0.084 0.017 ‐0.037 ST8 ‐0.179 0.232 ‐0.034 ‐0.042 0.185 0.833 ST9 0.333 0.378 0.472 ‐0.301 0.122 0.139 ST10 0.018 ‐0.167 ‐0.114 0.8 0.167 0.031 ST11 0.336 0.42 0.157 0.034 0.282 ‐0.075 ST12 0.096 0.766 0.16 0.092 ‐0.019 0.16 ST13 0.026 0.323 ‐0.007 0.738 ‐0.324 0.025 ST14 0.129 0.135 0.395 ‐0.121 0.592 0.118 ST15 0.518 ‐0.234 ‐0.041 0.291 0.059 0.568 Tabela 1. Matrica faktorske strukture za ST skalu

ZAKLJUČAK

Prisustvo članova porodice tokom reanimacije ne utiče na sam tok reanimacije, ali je po stavu lekara iz SHMP u Vojvodini, poželjno da se poro‐dica ne nalazi u prostoriji u kojoj se vrši KPR. Ukoliko i prisustvuju, članovi porodice retko sarađuju sa ekipom. Da bi se primenile preporuke i omogućilo pri‐sustvo članova porodice tokom reanimacije, potrebno je da svi članovi reanimacionog tima budu dobro pripremljeni i da imaju zajedinički pozitivan stav u odnosu na prisustvo porodice.

LITERATURA

1. Walker WM. Witnessed resuscitation: A concept analysis. Int J Nurs, 2006; 43:377‐387.

2. American Heart Assotiation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation: part 2. Ethical aspects of CRP and ECC. Circulation 2000; 102 (suppl): I 12‐I21

3. Doyle CJ. Family participation during resuscitation: an option. Annals of Emergency Medicine 1987; 16:673‐675.

4. McClenathan BM, Torrington KG, Uyehara CF. Family member presence during cardiopulmonary resuscita‐tion: a survey of US and international critical care pro‐fessionals. Chest. 2002; 122: 2204‐2211.

5. Halm MA. Family presence during resuscitation: a criti‐cal review of the literature. Am J Crit Care. 2005;14: 494‐511.

6. American Heart Association. Guidelines 2010 for Cardiopulmonary resuscitation and emergancy Cardi‐ovasculare care. Circulation 2010; 18: 1364‐1388.

7. Milivojević Z. Emocije. 2nd ed. Novi Sad: Prometej; 2001 p. 125.

8. Petković S. Magdalenić I. Elementi socijalne psihologije. 1st ed. Zagreb: Pravni fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 1977. p 234.

9. Fajgelj S. Psihometrija. Beograd: Centar za promenjenu psihologiju; 2006. p. 86‐93.

10. Booth MG. Woolrich L. Kinsella J. Family witnessed resuscitation in UK emergency departments: a survey of practice. Eur J Anaesth 2004; 21: 725–728.

11. Boucher M. Family‐witnessed resuscitation. Emergency nurse. 2010; 18‐5.

12. Boehm J. Family presence during resuscitation. Zoll.codecommunications [internet] 2008 May – [cited 2003 July 9 ]. Available from: http://www.zoll.com/CodeCommunicationsNewsletter/CCNL05_08/CodeCommunications05_08.pdf


[email protected]

PRILOG br. 1


[email protected]

SKRAĆENICE: SHMP Služba hitne medicinske pomoći BLS osnovno održavanje života ENA Emergency Nurses Association AACN American Association of Critical Care Nurses ERC European Resuscitation Council KPR Kardiopulmonalna reanimacija


[email protected]

FAMILY PRESENCE DURING RESUSCITATION Summary: OBJECTIVE: To show the attitude and experience of doctors of the Emergency Medical Services (EMS) on the topic of family presence during resuscitation and the family’s impact on the process of resuscitation. METHODS: EMS doctors participated in anonymous survey throughout Vojvodina. The questionnaire consisted of 15 statements that were presented and scored using a five‐point Likert item. The statistical analysis of the data was done in the statistical program STA version 4.0. RESULTS: The questionnaire was completed by 72 EMS doctors, out of whom 52 were medical doctors (73%), and 20 emergency medical specialists (27%). The questionnaire analysis showed that 50 doctors were against the family’s presence during resuscitation. As the most common reason they cited verbal threats, 24 doctors (48 %). The analysis of the main components of the scale showing the attitude towards family’s presence during resuscitation indicated that the six‐factor solution was optimal. According to the attitude of EMS doctors in Vojvodina, the presence of family members never disturbs the process of resuscitation, which correlates with the fact that in most cases family members are not even present in the room as they are previously asked to leave. Family members rarely insist to be present during resuscitation (Item 4). Even if they are present during resuscitation, they rarely cooperate (Item 8). That can be explained by the stressful nature of the situation, a family member’s physical anxiety, as well as by the lack of education of the population. CONCLUSION: Family presence during resuscitation does not affect the procedure of resuscitation itself; however, according to the opinion of EMS doctors of Vojvodina, it is desirable that the family members are not in the same room where resuscitation is taking place. Keywords: family, presence, resuscitation Rad predat: 25. 01. 2012. Rad prihvaćen: 17. 02. 2012.


[email protected]

UDK 616.831‐005.1‐083.98 ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.58-66 UČESTALOST PACIJENATA SA AKUTNIM MOŽDANIM UDAROM I FAKTORI OD KOJIH ZAVISI NAČIN NJIHOVOG ZBRINJAVANJA FREQUENCY OF PATIENTS WITH ACUTE STROKE AND FACTORS AFFECTING THEIR TREATMENT Milena Jokšić (1), Siniša Šijačić (1), Dragan Tančik (1), Sandra Jularić(1), Eva AgočBenarik(1), Radojka Jokšić Mazinjanin(2) (1)SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, BEČEJ, (2)ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD Sažetak: UVOD: Akutni moždani udar (AMU) ‐ bolest koja je treći uzrok smrti u svetu, a prvi u našoj sredini. Pored visokog stepena mortaliteta, to je bolest sa najvećim stepenom invaliditeta u odnosu na sve druge neurološke bolesti, te stoga predstavlja veliki ne samo medicinski već i socioekonomski problem. Za hitnu medicinsku pomoć to je stanje koje se svrstava u prvi red hitnosti. CILJ: Prikazati učestalost AMU u radu Službe hitne medicinske pomoći (SHMP) Doma zdravlja Bečej (DZ Bečej), kao i protokole zbrinjavanja pacijenata i faktore koji na njih utiču. MATERIJAL I METODE: Istraživanje je retrospektivno i opservaciono. Podaci su prikupljeni za pacijente zbrinute u SHMP DZ Bečej u periodu od 01. 01. 2009. do 31. 12. 2009. zbog dijagnoze AMU. Prikupljeni su iz protokola SHMP i obrađeni upotrebom statističkih paketa Statistica 7 i SPSS 11. REZULTATI: U toku 2009. godine u SHMP pregledano je 9673 pacijenta. Kod 57 pacijenata je postavljena dijagnoza AMU, kod 27 muškaraca i 30 žena. Prosečna životna dob pacijenata bila je 71,6±11,4 godina. U SHMP su češće bili lečeni pacijent sa dijagnozom prvog AMU (78,95%). 50,88% pacijenata je poslato u bolnicu, dok je kod ostalih ordinirana terapija i bili su upućeni neurologu u Dom zdravlja. Protokol lečenja pacijenta od strane lekara SHMP zavisio je od: stepena neurološkog deficita, poremećaja svesti i starosti pacijenta. Vrednosti vitalnih parametara pri inicijalnom pregledu, kao i dijagnoza prvog ili ponovljenog AMU nisu imali uticaja na izbor daljeg načina lečenja pacijenata sa AMU. ZAKLJUČAK: Prema preporukama Nacionalnog vodiča za Akutni moždani udar, svi pacijenti sa AMU tre‐balo bi da se leče u Jedinicama za moždani udar. Šest godina nakon pisanja Nacionalnog vodiča, broj bolničkih postelja je još uvek nedovoljan za zbrinjavanje sve većeg broja pacijenata obolelih od AMU, tako da lekar na terenu mora da proceni koliku će korist pacijent imati od transporta do bolnice. Ključne reči: akutni moždani udar, protokoli zbrinjavanja, uloga lekara urgentne medicine

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Milena Jokšić Novi Sad ; Jovana Vilovca 6 Tel: 0646603330, e‐mail: [email protected]


[email protected]

UVOD

Akutni moždani udar (AMU) se definiše kao fo‐kalni ili globalni poremećaj moždane funkcije, koji naglo nastaje, traje duže od 60 minuta, a posledica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kojem protok krvi nije dovoljan da zado‐volji metaboličke potrebe neurona za kiseoni‐kom i glukozom [1]. Inače, vaskularne bolesti mozga u većini zemalja sveta predstavljaju treći vodeći uzrok morbidite‐ta i mortaliteta. U našoj sredini AMU je prvi uzrok smrtnog ishoda u populaciji žena u bolničkim sredinama, a drugi vodeći uzrok smrti kod muškaraca. U ovom entitetu kod preko 80% bolesnika reč je o ishemijskom moždanom udaru, dok ostalih 20% bolesnika doživi hemo‐ragijiski moždani udar [2]. Učestalost moždanog udara u opštoj populaciji je 518 na 100 000 stanovnika. Javlja se kod 75% osoba starijih od 65 godina. Uzročnik je 12‐14% svih smrtnih slučajeva. Jednogodišnje preživljavanje pacijenata nakon prvog AMU je 77%. 22% pacijenata nakon AMU zahteva tuđu negu i pomoć, a čak 20% smeštaj u stacionarne ustanove [2]. Osamdesetih godina prošlog veka učestalost ishemijskog moždanog udara je bila 73‐86%, a hemoragijskog 8‐18% [3,4,5,6]. Prema novijim studijama, učestalost ishemijskog moždanog udara je mnogo manja, oko 58%. Razlog za to su bolje dijagnostičke mogućnosti nastale sa raz‐vojem savremenih dijagnostičkih sredstava (kompjuterizovana tomografija i magnetna re‐zonanca), a ne promena u incidenci hemo‐ragijskog i ishemijskog moždanog udara [7].

U društvu AMU predstavlja veliki ne samo medi‐cinski, već i socioekonomski problem. Za hitnu medicinsku pomoć to je stanje koje se svrstava u prvi red hitnosti.

CILJ

Prikazati učestalost AMU u radu Službe hitne medicinske pomoći (SHMP) Doma zdravlja Bečej (DZ Bečej), protokole zbrinjavanja pacijenata i faktore koji utiču na izbor načina lečenja paci‐jenta sa AMU.

MATERIJAL I METODE

Istraživanje je opservaciono i retrospektivno. Obuhvata jednogodišnji period počev od 01. 01. 2009. do 31. 12. 2009. U istraživanje su uključeni svi pacijenti koji su u tom periodu lečeni, zbog AMU u SHMP, na terenu ili u ambulanti. Podaci su prikupljeni iz ambulantnih i terenskih protokola. Svi podaci su obrađeni upotrebom statističkog paketa Statistica 7 i SPSS 11. Za obradu podataka su korišćeni χ2 test, t test i Spearmanov koeficijent korelacije. Rezultati su prikazani tabelarno i grafički.

REZULTATI

U navedenom periodu u SHMP zbog dijagnoze AMU lečeno je 57 pacijenata što čini 0,59% svih pregledanih pacijenata. Najveći broj pacijenata kod kojih je postavljena dijagnoza AMU je pregledan na terenu (Tabela 1.).

VARIJABLA BROJ PACIJENATA PROCENAT %UKUPAN BROJ PACIJENATA SA AMU 57 100 PREGLEDANI NA TERENU 48 84,21 PREGLEDANI U AMBULANTI 9 15,79 MUŠKARACI SA DIJAGNOZOM AMU 27 47,37 ŽENE SA DIJAGNOZOM AMU 30 52,63 DIJAGNOZA PRVOG AMU 45 78,95 DIJAGNOZA PONOVLJENOG AMU 12 21,05 UPUĆENI NEUROLOGU U DZ 28 49,12 UPUĆENI U BOLNIČKU USTANOVU 29 50,88 HOSPITALIZOVANI 20 68,96 VRAĆENI IZ PRIJEMNE AMBULANTE 7 24,14 NEMA PODATAKA 2 6,9 Tabela1.: Prikaz različitih varijabli: Table 1.:Display of various variables


[email protected]

Grafikon 1. Distribucija pacijenata sa AMU po mesecima: Graph 1 Distribution of patients with AS by months Histogram (Becej IVC.sta 13v*57c)

datum = 57*29.4167*normal(x, 36712.5263, 105.0347)

5-Jan3-Feb

3-Mar2-Apr

1-May31-May

29-Jun28-Jul

27-Aug25-Sep

25-Oct23-Nov

23-Dec

datum

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

No of obs

Grafikon 2. Distribucija pacijenata sa AMU u toku 24 časa: Graph 2. Distribution of patients with AS within 24 hours

Histogram (Becej IVC.sta 13v*57c)

vreme = 57*0.0407*normal(x, 0.6337, 0.2218)

0:07 2:04 4:01 5:58 7:56 9:53 11:50 13:47 15:45 17:42 19:39 21:36 23:34

vreme

0

1

2

3

4

5

6

7

8

No of obs

Uočen je porast broja pacijenata sa AMU u okto‐bru (Grafikon 1.), a tokom dvadesetčetvoro časovnog intervala najveći broj pacijenata se javio u periodu od 11 do 15 časova i u večernjim satima (Grafikon 2.), ali ne postoji statistički značajna razlika u vremenu javljanja pacijenata (χ2=9,193, p>0,05). Veći broj žena je doživeo AMU, ali ne postoji statistički značajna razlika učestalosti AMU među polovima ( χ2= 0,158, p>0,05) (Tabela 1.)

Prosečna starost pacijenata kod kojih je dijag‐nostikovan AMU bila je 71,6 godina (SD ± 11,4; min 36, max 93, Mediana 74). Prosečna starost osoba muškog pola bila je 69,6 godina (SD ± 9,3; min 54, max 86, Mediana 71), a ženskog 73,4 godine(SD ± 12,9; min 36, max 93, Mediana 77). Ne postoji statistički značajna razlika prosečnih starosti osoba muškog i ženskog pola (t=1,254, p>0,05), kao ni statistički značajna korelacija između starosne i polne distribucije (ρ=0,258, p>0,05).


[email protected]

Prema starosnim kategorijama, najveća učestalost AMU je u starosnoj kategoriji od 75 do 80 godine (Grafikon 3.). 73,68 % pacijenata je bilo starije od 65 godina

Kliničkim pregledom je utvrđeno da je većina pacijenata bila normokardna (Grafikon 4.) sa saturacijom kiseonika u krvi preko 92% (Grafi‐kon 5.). Takođe, najveći broj pacijenata je imao visok krvni pritisak (Grafikon 6. i 7.).

Grafikon 3. Distribucija AMU po starosnim kategorijama: Graph 3. Distribution of AS by age categories


starost = 57*5*normal(x, 71.5789, 11.3985)

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

starost

0

2

4

6

8

10

12

14

16

No

of o

bs

Grafikon 4. Frekvenca pulsa: Graph 4. Pulse frequency


frekvenca = 26*5*normal(x, 75.1538, 12.092)

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115frekvenca

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

No

of o

bs


[email protected]

Grafikon 5. Saturacija O2: Graph 5. Saturation with O2


saturacija = 28*2*normal(x, 93, 4.7297)

72 76 80 84 88 92 96 100saturacija

0

2

4

6

8

10

12

No

of o

bs

Grafikon 6. Vrednost sistolnog krvnog pritiska: Graph 6. The value of systolic blood pressure


sistolni pritisak = 57*20*normal(x, 170.7895, 46.5007)

60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300sistolni pritisak

0

2

4

6

8

10

12

14

16

No

of o

bs


[email protected]

Grafikon 7. Vrednost dijastolnog krvnog pritiska: Graph 7. The value of dyastolic blood pressure


dijastolni pritisak = 57*10*normal(x, 91.2281, 18.8812)

40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150dijastolni pritisak

0

2

4

6

8

10

12

14

No

of o

bs

Kod većine pacijenata je postavljena dijagnoza prvog AMU (Tabela 1.). χ2 test ukazuje na postojanje statistički značajne razlike između broja dijagnoza prvog i ponovljenog AMU (χ2=19,105, p≤0,05). Svi pacijenti su dobili inicijalnu terapiju na tere‐nu od strane lekara SHMP (antihipertenzive, antiaritmike, kiseonik), a potom je oko polovine pacijenata upućeno u bolnicu, dok su ostali upućeni neurologu u Dom zdravlja (Tabela 1.). U bolnicu su bili upućeni mlađi pacijenti sa težim stepenom neurološkog deficita i kod kojih su bili prisutni različiti stepeni poremećaja svesti. Postoji statistički značajna korelacija između stepena neurološkog deficita i daljeg oblika lečenja (ρ=‐0,422, p≤0,05), kao i starosti paci‐jenta i načina daljeg lečenja (ρ=0,587, p≤0,05). Dijagnoza prvog ili ponovljenog AMU nije imala uticaja na izbor daljeg načina lečenja pacijenta (ρ=0,095, p>0,05). Od polovine najtežih pacijenata upućenih u bol‐nicu, dve trećine je hospitalizovanao (Tabela 1.), a ostali su vraćeni kući nakon inicijalnog pregle‐da u prijemnoj neurološkoj ambulanti. Podaci o komorbiditetu nisu bili dostupni.

DISKUSIJA Analizom prikupljenih podataka za 2009. može se zaključiti da je procenat pacijenata sa AMU u SHMP Doma zdravlja Bečej mali. Međutim, zabrinjavajući je podatak da, iako je to stanje koje se ubraja u prvi red hitnosti, čak jedna

šestina pacijenata nije zvala 94, već su došli u ambulantu na pregled. Ako se uzme da je ključni faktor u zbrinjavanju pacijenata sa AMU vreme, to znatno odlaže pregled pacijenta, postavljanje dijagnoze i primjenu terapije. Istraživanje urađeno u Ohaju devedesetih godina je pokazalo da pacijent koji prepoznaju simpto‐me i pozovu hitnu medicinsku pomoć do prvog kontakta sa neurologom stižu u proseku za 2,2 časa. Ako se jave izabranom lekaru, to vreme se produžava na 5,7. Međutim pacijent koji se odluči da sâm ide u urgentni centar do neurologa stiže u proseku za 17,4h [8]. Tako je za pacijenta najbolje da, kad se jave prvi simptomi, pozove službu hitne medicinske pomoći. Što se tiče vremena javljanja, ne postoji statistički značajna razlika u broju pacijenata sa AMU u toku godine. Međutim, ako se pogleda distrubucija pacijenata u toku 24 časa, mogu se uočiti dva pika. Jedan između 11 i 15 h, drugi počinje oko 18h, maksimum mu je oko 21 čas i sa manjim varijacijama traje do ponoći. Značajna je analiza distribucije AMU u toku 24 časa zbog organizacije SHMP u pogledu broja raspoloživih vozila i kadra. S druge strane, u toku dana taj skok se dešava u vreme najvećih gužvih na pu‐tevima, što produžava transport pacijenta do najbliže bolnice. Sprovedeno straživanje je pokazalo da ne postoji statistički značajna razlika u učestalosti obole‐vanja muškaraca i žena od AMU, ali da muškarci obolevaju u ranijoj životnoj dobi u odnosu na žene. 2005 godine u Americi je sprovedena stu‐


[email protected]

dija pod nazivom Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), koja je pokazala da ne postoji razlika u incidenci AMU između muškaraca i žena. Međutim, učestalost AMU kod žena starije životne dobi je veća nego kod muškaraca te dobi [9]. To znači da se sa godi‐nama učestalost AMU povećava. I u našem uzorku tri četvrtine pacijenata je bilo starije od 65 godina, što se slaže sa podacima iz sveta [2]. Većina pacijenata je bila normokardna i dobre saturacije. Zabrinjavajući je podatak da je dve trećine pacijenata imalo sistolni krvni pritisak iznad 140 mmHg. Što se tiče dijastolne hiper‐tenzije, dve petine pacijenata je imalo pritisak iznad 90 mmHg. Ako se zna da porast sistolnog pritiska za 10mmHg povećava rizik od AMU za skoro 30%, podaci su poražavajući, ali se podu‐daraju sa podacima iz sveta [10]. Prema International Stroke Trial studiji, više od 80% pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom ima povišenu vrednost krvnog pritiska (sistolni pritisak iznad 140 mmHg), a blizu 50% se leči zbog hipertenzije [11]. Loša kontrola ar‐terijskog krvnog pritiska pogoršava ishod lečenja pacijenata sa AMU. Smrtnost može da se poveća i do 20% [12]. Svi pacijenti su dobili inicijalnu terapiju za ko‐rekciju vrednosti vitalnih parametara od strane lekara SHMP. Ta terapija je obuhvatala antihi‐pertenzive, antiaritmike, kiseonik ili glukozu u zavisnosti od nalaza vitalnih parametara, a po‐tom su upućeni neurologu u Dom zdravlja ili u bolničku ustanovu. Faktori koji su uticali na dalji način lečenja pacijenta su bili starost, potom stepen neurološkog deficita i stanje svesti paci‐jenta. Stariji pacijenti, bez težih poremećaja svesti sa manjim stepenom neurološkog deficita su zbrinjavani u okviru Doma zdravlja u saradnji sa lekarom opšte prakse, neurologom i kasnije fizijatrom. 2004. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je izdalo Nacionalni vodič za Akutni ishemijski moždani udar prema kojem svi pacijenti sa AMU trebaju da budu hospitalizovani u jedinicama za AMU. Šest godina nakon toga, jedina jedinica ovog tipa u Vojvodini funkcioniše u Novom Sadu. Broj bolničkih postelja je ograničen, a i velika je udaljenost od ostalih gradova. Vreme za koje pacijent treba da stigne do jedinice za moždani udar, da se uradi dijagnostika i primeni trombo‐liza kod akutnog ishemijskog moždanog udara (AIMU) je 3‐4,5h. Najoptimalniji rezultat se postiže ukoliko se tromboliza primeni unutar 3 sata od početka simptoma. Primena trombolize 4,5 časa i duže od početka simptoma nije dala rezultate [14,15,16]. Rodbina često ne prepozna

simptome AMU, očekuje da će se simptomi povući, pa kada se to ne desi, zovu hitnu pomoć. Organizacija SHMP je takva da lekar na terenu nakon pregleda pacijenta poziva vozača saniteta i pratnju, medicinsku sestru tehničara ili lekara zavisno od stepena neurološkog deficita i poremećaja svesti. Pošto se najveći broj AMU dešava u periodu od 11‐15h često se desi da nema slobodnih vozača, pa se zove da od kuće dođe vozač, a ponekad i pratnja. Bečej je od No‐vog Sada udaljen 50 km. Velike gužve na pute‐vima u tom periodu produžavaju transport pa‐cijenta. Najčešće pacijenta nije moguće transportovati do jedinice za AMU u roku od dva sata od početka simptoma. Pošto je i neurolozima potrebno vreme da urade dijagnostiku, uglavnom je nemoguće da se se sve to uradi ni za 4,5 sata, tako da ti pacijenti i pored dijagnoze AIMU nisu kandidati za trombolizu. Jedna polovina pacijenata sa najtežim stepenom neurološkog deficita je upućena u bolnicu. Četvrtina upućenih je vraćena kući nakon pregleda neurologa u prijemnoj ambulanti. U okviru Doma zdravlja Bečej postoji dobra saradnja između zdravstvenih službi, tako da je moguća kompletna dijagnostika, opservacija pacijenta i kasnija rehabilitacija. Zbog toga se lekari SHMP odlučuju da pacijente sa blažim stepenom neurološkog deficita ostave kući pod nadzorom izabranog lekara, patronažne službe i neurologa, ukoliko ne mogu stići do jedinice za AMU u navedenom periodu. Nedostatak istraživanja je što su nedostupni podaci o ishodu lečenja hospitalizovanih i op‐serviranih pacijenata, tako da je potrebna pros‐pektivna studija da bi se utvrdila opravdanost za ovakve odluke.

ZAKLJUČAK I pored toga što je procenat pacijenata sa AMU zbrinutih u SHMP DZ Bečej mali, zbog težine kliničke slike, visokog stepena mortaliteta i znatnog invaliditeta, AMU predstavlja bolest koja se ubraja u prvi red hitnosti po doktrini urgentne medicine. Sve pacijente sa AMU, nakon zbrinjavanja na terenu, trebalo bi transportovati u najbližu jedinicu za AMU. Međutim, nedostatak opremljenih jedinica za AMU u svim većim cen‐trima i nedovoljan broj bolničkih postelja primo‐ravaju lekare urgentne medicine u manjim mes‐tima da pacijente sa AMU ostavljaju na lečenju u kućnim uslovima. U bolničku ustanovu su upućivani mlađi pacijenti sa izraženijim stepe‐nom neurološkog deficita i različitim poremećajem nivoa svesti u momentu inicijal‐


[email protected]

nog pregleda od strane lekara SHMP. I pored toga, jedna trećina ih je vraćena iz prijemne neurološke ambulante bez hospitalizacije.

LITERATURA

1. Smith WS, English JD, Johnston SC. Cerebrovascular Diseases. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw‐Hill; 2008. p.2513‐36.

2. Raičević R. Moždani udar–epidemija koja traje.Vojnosanitetski pregled 2009;66(10):777‐8.

3. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types. Results form an international collaboration. Stroke 1997;28(3):491‐9.

4. Arboix A, Sanchez E, Balcells M. Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke versus intracerebral hemorrhage. Med Clin 2001;116(3):89‐91.

5. Sturmer T, Schlindwein G, Kleiser B, Roempp A, Brenner H. Clinical diagnosis of ischemic versus hemorrhagic stroke: applicability of existing scores in the emergency situation and proposal of a new score. Neuroepidemiology 2002;21(1):8‐17.

6. Feign VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population‐based studies of incidence, prevalence, and case‐fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003;2(1):43‐53.

7. Shiber RJ, Fontane E, Adewale A. Stroke registry: hemorrhagic vs ischemic strokes. Am J Emerg Med 2010;28(3):331‐3.

8. Kothari R, Jauch E, Broderick J, Brott T, Sauerbeck L, Khoury J, et al. Acute stroke: dealays to presentation and emergency department evaluation. Annals of Emergency Medicine 1999;33(1):3‐8.

9. Neyer JR, Greenlund KJ, Denny CH, Keenan NL, Casper M, Labarthe DR, et al. Prevalence of stroke – United States, 2005. [ponovljeno izdanje od MMWR 2007;56(19):469‐74] JAMA 2007; 298 (3): 279‐81.

10. Jones WJ, Williams LS, Bruno A, Biller J. Hypertension and cerebrovascular disease. Seminars in Cerebrovascular Diseases and Stroke 2003; 3(3):144‐54.

11. Leonardi‐Bee J, Bath PM, Phillips SJ, Sandercock PA. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2002; 33(5):1315‐20.

12. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;4: CD000197.

13. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi. Akutni ishemijski moždani udar. Beograd: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2004.

14. Chalela JA, Katzan I, Liebeskind DS, Rasmussen P, Zaidat O, Suarez JI, et al. Safety of intra‐arterial thrombolysis in the postoperative period. Stroke. 2001;32(6):1365–69.

15. Choi JH, Bateman BT, Mangla S, Marshall RS, Prabhakaran S, Chong J, et al. Endovascular recanalization therapy in acute ischemic stroke. Stroke. 2006;37(2):419–24.

16. Tveiten A, Mygland A, Ljøstad U, Thomassen L. Intravenous thrombolysis for ischaemic stroke: short delays and high community‐based treatment rates after organisational changes in a previously inexperienced centre. Emerg Med J 2009;26(5):324–26.


[email protected]

FREQUENCY OF PATIENTS WITH ACUTE STROKE AND FACTORS AFFECTING THEIR TREATMENT Summary: INTRODUCTION: Cerebrovascular Accident (CVA)or acute stroke (AS) – is the third most common cause of death in the world and the first in our region. In addition to a high degree of mortality, it is an illness with the highest level of invalidity in comparison to all other neurological illnesses. Therefore, it is not only a medical problem, but a socio‐economic one, as well. In emergency medicine, it is a medical condition classified as the first level of emergency. AIM: The goal is to indicate the frequency of AS in the work of the Emergency Medical Department (EMD) of the Healthcare Centre Bečej (HC Bečej), as well as the protocols about taking care of patients and factors involved. METHODS: The research was conducted using the methods of retrospection and observation. The collected data regards AS patients in the EMD HC Bečej in the period from 1st January 2009 to 31st December 2009. The data was collected from EMD protocols and processed using statistical package Statistica 7 and SPSS 11. RESULTS: 9,673 patients were taken care of in the EMD in the course of 2009. 57 patients were diagnosed with AS, 27 men and 30 women. The average age of patients was 71.6±11.4. Most of the treated patients were diagnosed with the first AS onset (78.95%), 50.88% of patients were sent to hospital, whereas the rest were given the appropriate therapy and were sent to the resident neurologist of HC Bečej. The treatment protocol by the resident doctor depended on the degree of neurological deficit, the level of consciousness and patient’s age. CONCLUSION: According to the recommendations of the National Guide for Acute Stroke, all patients with AS should be treated in Stroke Units. Six years after the publication of the Guide, the number of hospital beds is still insufficient to accommodate the rising number of AS patients. As a consequence, the doctor on call must assess the benefits of his patient’s transporting to hospital. Keywords: acute stroke, care protocols, the role of an EMC doctor Rad predat: 06. 02. 2012. Rad prihvaćen: 21. 02. 2012.


[email protected]

UDK 616.231‐089.85‐083.98 ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.67-72 URGENTNA TRAHEOTOMIJA KOD POLITRAUMATIZOVANOG PACIJENTA EMERGENCY TRACHEOTOMY IN THE TREATMENT OF A POLYTRAUMATIZED PATIENT Ana Dimić (1), Biljana Radisavljević (1), Snežana Mitrović (1), Jelena Jović (2) (1)ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NIŠ, (2)ZDRAVSTVENI CENTAR UŽICE, DOM ZDRAVLJA UŽICE Sažetak: UVOD. Akutno nastala kompletna opstrukcija disajnih puteva je jedno od najurgentnijih stanja u medicini. Traheotomija je urgentna procedura kojom se obezbeđuje prohodnost disajnih puteva otvorom na traheji. CILJ RADA. Prikazom slučaja ukazati na značaj obučenosti personala za izvođenje urgentne traheotomije na prehospitalnom nivou. PRIKAZ SLUČAJA. Prezentovan je pacijent, star 35 godina, povređen u saobraćajnom udesu kao vozač mo‐tocikla. Po dolasku ekipe, pacijent u sedećem položaju, svestan, u inspiratornom stridoru, cijanotične boje kože i vidljivih sluzokoža, sa potkožnim emfizemom u gornjoj trećini grudnog koša i u vratnoj regiji, orošen znojem.TA 110/60 mmHg, SF 110/minuti, RF 20/minuti, SpO2 87%. Urađena je stabilizacija vratne kičme Šancovom kragnom, pacijent postavljen u sedeći položaj, aplikovan kiseonik sa protokom 15l/minuti, otvorena periferna intravenska linija i uključena infuzija kristaloida. Pri protoku kiseonika 15l/minuti saturacija je 96‐97%.Tokom transporta pacijent agitiran. Sediran sa 5 mg midazolama intravenski. U prijemnoj ambulanti Klinike za hirurgiju saturacija pada na 64%, pacijent prestaje spontano da diše. Urađena je urgentna traheotomija. Iza toga pacijent je priključen na mehaničku ventilaciju do potpune stabilizacije vitalnih parametara. Pacijent je hospitalizovan na Klinici za opštu hirurgiju, gde je urađena kompletna rendgen i MSCT dijag‐nostika. Dijagnostikovan prelom grudne kosti i obostrani pneumotoraks, urađena bilateralna drenaža toraksa.Konsultovani su otorinolaringolog i neurohirurg, zbog kontuzije vrata. Iza toga pacijent se prevodi na Kliniku za otorinolaringologiju, gde se indirektnom laringoskopijom evidentira otok levog hemila‐rinksa, koji je mobilan, a prostor za disanje insuficijentan. Načinjen dekanilman, a traheostoma zarasta per secundam. ZAKLJUČAK.Kod pacijenata povređenih u saobraćajnim nesrećama neophodna je kompletna procena vi‐talnih parametara. Kod povrede larinksa primarno se vrši procena prohodnosti vazdušnih puteva. Cijanoza i stridor su indikatori za momentalnu intervenciju. Intubacija akutno traumatizovanog vazdušnog puta može biti opasna i dovesti do totalne opstrukcije vazdušnih puteva. Stoga treba urgentno izvesti traheotomiju. Ključne reči: urgentna traheotomija, politraumatizovani pacijent

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Ana Dimić Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš, Vojislava Ilića bb, 18000 Niš Tel: 065/ 5561321, email: [email protected]


[email protected]

UVOD Obezbeđivanje i održavanje prohodnosti disaj‐nog puta je osnovni postupak neophodan za efikasno zbrinjavanje politraumatizovanih paci‐jenata. Neuspeh obezbeđivanja disajnog puta može znatno povećati morbiditet i mortalitet politraumatizovanih pacijenata. U retrospektiv‐noj studiji u Velikoj Britaniji o smrtnim ishodima nakon traume istaknuto je da bi u 85% slučajeva fatalan ishod mogao biti izbegnut adekvatnim obezbeđenjem disajnog puta. [1,2] Otvorene i penetrantne traume larinksa su veoma retke, zbog činjenice da je larinks dobro zaštićen mandibulom, sternumom i fleksionim mehanizmom vrata. Međutim, mnogi faktori mogu uzrokovati traumu larinksa, prvenstveno spoljašnja trauma, nefiziološka upotreba glasa, endotrahealna intubacija, hemijski agensi, strana tela i drugo. U zavisnosti od intenziteta i karak‐tera dejstva ovih faktora pacijent može imati poremećaj disanja, kašalj, promuklost, stridor, a kada je u pitanju mehanička trauma larinksa i emfizem i bol. Terapija izraženih respiratornih smetnji je jedno od najurgentnijih stanja u medi‐cini. Prva i osnovna mera kod povrede larinksa je obezbeđivanje prohodnosti disajnih puteva. Kod akutne respiratorne insuficijencije je neophodno uraditi traheotomiju. [3] Traheotomija je urgentna procedura kojom se obezbeđuje prohodnost disajnih puteva otvorom na traheji. Prva uspešna traheotomija zabeležena je 1546. godine, a uradio je Antonio Muso Brasovolo. [4] Traheotomija pomaže res‐piracije smanjujući mrtvi prostor, premošćava‐ jući otpor u gornjim disajnim putevima, olakšavajući toaletu i veštačke respiracije. U odnosu na istmus štitne žlezde, može biti visoka, srednja i niska. Operacija se izvodi kao urgentna i elektivna. Pri izvođenju traheotomije glava pacijenta je u ekstenziji, strogo medijalno. Načini se medijalna incizija kože, potkožnog tkiva i platizme od Adamove jabučice do juguluma i dolazi se do muskulature. Sledi bočno odvajanje infrahioid‐nih mišića, podizanje ili resekcija sa podvezi‐vanjem tireoidnog istmusa, ekspozicija traheje i otvaranje od 2. do 4. prstena, umetanje kanile i zatvaranje rane.

CILJ RADA Prikazom slučaja ukazati na značaj obučenosti personala za izvođenje urgentne traheotomije na prehospitalnom nivou.

PRIKAZ SLUČAJA U našem radu prezentovan je pacijent, star 35 godina, povređen u saobraćajnom udesu kao vozač motocikla, udarcem u nepokretni objekat (stenu). Poziv za lekarsku intervenciju je primljen kao poziv prvog reda hitnosti. Po dolasku ekipe na mesto događaja saznajemo da je reč o saobraćajnom udesu, sa jednom povređenom osobom. Naša procena je da je mesto događaja bezbedno, pa pristupamo početnoj proceni povređenog i brzom trauma pregledu. Postoji delimična opstrukcija disajnog puta, sa suspekt‐nom frakturom larinksa. Pacijent je u inspirator‐nom stridoru, RF je 20 u minuti, na plućima obo‐strano oslabljen disajni šum bez propratnih šumova. Akcija srca ritmična, tahikardična, SF 110 u minuti, puls dobro punjen. Bez vidljivog spoljašnjeg krvarenja. Pacijent je svestan, odgovara na verbalne ko‐mande (AVPU), ne može da govori zbog otežanog disanja, uplašen. Zenice kružne, jed‐nake, podjednako reaguju na svetlost (PEARL). Bez neurološkog deficita. Pacijent je cijanotične boje kože i vidljivih sluzokoža, sa potkožnim emfizemom u gornjoj trećini grudnog koša i u vratnoj regiji, orošen znojem. SAMPLE podaci nisu uzeti, jer pacijent ne može da govori zbog otežanog disanja. Jedino je heteroanamnestički dobijen podatak da je paci‐jent neposredno pre saobraćajnog udesa uzimao alkohol. Naša prva procena je da je reč o vitalno ugroženom pacijentu, sa suspektnom frakturom larinksa, kome je neophodna urgentna traheo‐tomija. Procena je da će delimična opstrukcija disajnog puta prerasti u potpunu zbog povrede i edema larinksa, pa se nakon mera stabilizacije pacijenta odlučujemo za urgentan transport u najbliži trauma centar, koji je udaljen desetak kilometara od mesta događaja, a gde će se paci‐jentu izvršiti definitivno zbrinjavanje disajnog puta. Naše medicinske ekipe su teorijski eduko‐vane za izvođenje traheotomije, ali ne i praktično, pa se nije se razmišljalo o izvođenju ove procedure na terenu. Osim toga standardna oprema u vozilu hitne pomoći nema set za tra‐heotomiju, niti druga priručna sredstva kojima bi se ova procedura mogla izvesti u sterilnim uslovima. Naš pacijent je tokom zbrinjavanja i transporta sve vreme svestan i, iako u inspira‐tornom stridoru, spontano diše, RF 20/min. Vi‐talni parametri su stabilni tokom transporta.


[email protected]

Glava i vrat su manuelno stabilisani i vrat imobi‐lisan Šancovom kragnom, pacijent postavljen u sedeći položaj koji mu omogućava spontane respiracije. Ne odlučujemo se na endotrahealnu intubaciju, da manipulisanjem ne bismo dodatno kompromitovali već ugrožen disajni put. S obzirom na niske vrednosti SpO2 aplikovan je kiseonik sa protokom 15l/minuti. Otvorene su dve periferne intravenske linije i uključena infuzija kristaloida. Tokom transporta je obavljen sekundarni pregled. Glava bez vidljivih povreda i bolnih tačaka. Inspekcijom se evidentiraju oguljotine na prednjoj strani vrata, kao i potkožni emfizem vratne regije sa palpabilnim krepitacijama i dis‐lokacijom Adamove jabučice u stranu. Prisutan je potkožni emfizem u gornjoj trećini grudnog koša, kao i bolna osetljivost grudnog koša na palpaciju. Ne evidentiraju se paradoksalni po‐kreti zida grudnog koša i nestabilnost. Auskulta‐torno na plućima obostrano oslabljen disajni šum, bez propratnih šumova. Zbog izraženog inspiratornog stridora je otežana auskultacija grudnog koša, tako da postoji sumnja da pacijent ima i obostrani pneumotoraks, koji će defini‐tivno biti potvrđen tek radiografijom pluća. Ab‐domen palpatorno mek, neosetljiv. Nema sus‐pektnih povreda abdomena. Takođe bez sus‐pektnih povreda karlice i ekstremiteta. Stanje pacijenta tokom transporta nepromenjeno (SpO2 96‐97%, Sf 110/minuti, Rf 20/min, AVPU), uz kontrolu vitalnih parametara na 3 minuta. Nepo‐sredno pre dolaska u bolnicu, pacijent je sediran sa 5 mg midazolama intravenski zbog pojave agitiranosti. Preko našeg dispečera je uspostavljen kontakt sa Hitnom hirurškom ambulantom Klinike za hi‐rurgiju i Klinikom za otorinolaringologiju Kliničkog centra u Nišu. Obavešteni su da ekipa hitne pomoći vozi ka njima pacijenta kome je neophodna urgentna traheotomija, tako da je, po dolasku u Klinički centar, ekipu hitne pomoći sačekao tim od dva hirurga, dva anesteziologa i specijalista otorinolaringologije. U prijemnoj ambulanti Klinike za hirurgiju satu‐racija pada na 64%, pacijent prestaje spontano da diše. Započeta je ventilacija na masku sa balo‐nom. Zbog nemogućnosti adekvatne ventilacije i spontanog disanja urađena je urgentna traheo‐tomija i rekonstrukcija larinksa (po izveštaju sa otpusne liste Klinike za otorinolaringologiju Kliničkog centra u Nišu). Iza toga pacijent je priključen na mehaničku ventilaciju do potpune stabilizacije vitalnih parametara. Pacijent je hos‐pitalizovan na Klinici za opštu hirurgiju, gde je urađena kompletna rendgen i MSCT dijagnosti‐

ka. Dijagnostikovan je prelom grudne kosti i obostrani pneumotoraks, pa je urađena bilate‐ralna drenaža toraksa. Konsultovani su otorino‐laringolog i neurohirurg, zbog kontuzione pov‐rede vrata i frakture larinksa, zbog koje je još na prijemu u bolnicu urađena urgentna traheoto‐mija. Iza toga pacijent se prevodi na Kliniku za otorinolaringologiju, gde se indirektnom larin‐goskopijom evidentira otok levog hemilarinksa, koji je mobilan, a prostor za disanje insuficijen‐tan. Tokom hospitalizacije redovno rađena toale‐ta rane i zamena endotrahealne kanile. Sutura uklonjena osmog postoperativnog dana. Tokom druge hospitalizacije na Klinici za otorinolarin‐gologiju načinjen dekanilman, a traheostoma zarasta per secundam. Kontrolne grafije pluća pokazuju adekvatnu reekspanziju oba plućna krila, pa su drenovi odstranjeni. Nakon sedamnaest dana hospitalnog lečenja pacijent se otpušta kući u dobrom opštem stanju, s tim da je tokom druge hospitalizacije na Klinici za otorinolaringologiju u trajanju od četiri dana načinjen dekanilman, sa naznakom da se po potrebi javi na kontrolu specijalisti otorino‐laringologije.

DISKUSIJA Obezbeđenju disajnog puta poklanja se posebna pažnja tokom prehospitalnog, inicijalnog zbri‐njavanja politraumatizovanih pacijenata. Iako predstavlja zlatni standard, izvođenje endotra‐healne intubacije može biti jako otežano uzimajući u obzir, pre svega, specifičnost pre‐hospitalnog okruženja. Za efikasno prehospital‐no zbrinjavanje disajnog puta jako je značajna i adekvatna obučenost personala trauma timova u korišćenju bazičnih veština zbrinjavanja disaj‐nog puta. Zbrinjavanje disajnog puta endotra‐healnom intubacijom, sa ili bez farmakološke potpore, kao i upotreba supraglotisnih sredstava mora biti dozvoljena samo maksimalno obučenom personalu koji je prošao kroz značajnu praktičnu i teorijsku obuku. Posebnu pažnju treba posvetiti u situacijama u kojima se disajni put zbrinjava u okolnostima sumnje na povredu vratne kičme. [5] U našem slučaju ra‐dilo se o pacijentu sa kontuzionom povredom prednje strane vrata i suspektnom frakturom larinksa. S obzirom da je pacijent imao kontu‐zionu povrednu prednje strane vrata, neophod‐no je bilo izvršiti imobilizaciju vratne kičme Šancovom kragnom i pored toga tokom trans‐porta manuelno stabilisati glavu i vrat u neutra‐lan položaj, jer je zbog frakture larinksa pacijent zauzimao prinudni sedeći položaj.


[email protected]

Fraktura larinksa se tipično javlja pri udarcu prednje strane vrata ili kod vozača motocikla ili bicikla pri udarcu u neki objekat. Pacijent se može žaliti na promenu glasa. Inspekcijom se može notirati kontuzija vrata ili manja promi‐nencija Adamove jabučice. Fraktura larinksa se može prezentovati subkutanim emfizemom na vratu, koji se može evidentirati palpacijom. En‐dotrahealna intubacija je u načelu kontraindiko‐vana kod laringealne frakture, zato što ova pro‐cedura može dislocirati polomljene segmente. Ako je kod pacijenata sa laringealnom frakturom kompromitovan disajni put, hirurški način otva‐ranja disajnog puta može spasti život. [6] Naš pacijent je tokom transporta bio svestan, sa spontanim respiracijama i u inspiratornom stri‐doru koji je ukazivao da je reč o frakturi larinksa iznad nivoa glasnica, tako da bi svaki pokušaj endotrahealne intubacije pacijentu mogao do‐datno da ugrozi disajni put i dislocira već po‐lomljene segmente larinksa. Pojava stridora kao rezultat suženja disajnog puta i prelaska laminarnog protoka vazduha u turbulentni (čujno disanje) zbog povećanog ne‐gativnog pritiska u disajnom putu ukazuje da je prečnik disajnog puta bolesnika smanjen i do 50%, te je potrebna hitna intervencija. Sa napre‐dovanjem opstrukcije dolazi do razvoja znakova neadekvatne ventilacije i loše gasne razmene (hipoksija i hiperkapnija). Klinički, neadekvatna ventilacija i loša gasna razmena se manifestuju pojavom cijanoze i promenom nivoa svesti u vidu agitacije, anksioznosti, konfuzije i nemira. Istovremeno, mogu biti prisutni i tahikardija, hipertenzija i preznojavanje. U kasnim stadiju‐mima opstrukcije bolesnik najčešće zauzima sedeći položaj. Naš pacijent je pored inspirator‐nog stridora imao i subkutani emfizem vratne regije, tako da je bilo evidentno da se radi o frak‐turi larinksa u nivou iznad glasnica. Pacijent je tokom transportazauzimao sedeći položaj, koji mu je omogućavao spontane respiracije, a pri pojavi agitiranosti je sediran sa 5 mg midazo‐lama intravenski. Uspostavljanje disajnog puta mora biti dobro isplanirano da bi se izbegle komplikacije i posti‐gli dobri rezultati, a prioritet je uspostavljanje zadovoljavajuće oksigenacije i ventilacije. [7,8,9] U stanja u kojima je neophodno neposredno (urgentno) obezbediti disajni put unutar nekoli‐ko minuta spadaju: angioneurotski edem, la‐ringealni spazam, strano telo i teška trauma gornjeg disajnog puta. U ovim stanjima se priori‐tet daje merama za sprovođenje osnovne životne potpore u vidu obezbeđivanja oksigenacije i kontrole disajnog puta bolesnika, dok se ne

obezbede uslovi za definitivno rešavanje disaj‐nog puta. Preporučuje se primena kiseonika, smeša helijum/kiseonik, inhalacije adrenalinom, kortikosteroidi i postavljanje bolesnika u odgovarajući položaj. Od izuzetne je važnosti brza procena gornjeg disajnog puta i identifiko‐vanje teške direktne laringoskopije u cilju defini‐tivnog rešavanja disajnog puta. Ako se proceni da neće biti teškoća sa endotrahealnom intuba‐cijom, potrebno je preoksigenirati pacijenta sa 100% kiseonikom, brza aplikacija indukcionog sredstva i mišićnog relaksanta. Međutim, ukoliko se proceni da ne postoji mogućnost uspešne direktne laringoskopije, a procena disajnog puta ukaže na problematičnu ventilaciju na masku za lice i postavljanje supraglotičnih sredstava, naj‐sigurniji je hirurški način obezbeđivanja disaj‐nog puta.[9,10,11,12] Naša procena je bila da postoji potreba za izvođenjem urgentne traheo‐tomije, te je pacijent nakon stabilizacije, uz oksi‐genoterapiju i monitoring vitalnih funkcija, a po principu transporta vitalno ugroženih pacijena‐ta, transportovan do Klinike za hirurgiju Kliničkog centra u Nišu, gde nas je sačekao tim od dva hirurga, dva anesteziologa, kao i specija‐lista otorinolaringologije. Urgentna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kada preti neposredno ugušenje, pa traheotomiju treba uraditi u improvizovanim uslovima, često na terenu. Često nije moguće ispoštovati principe asepse i antisepse, nedos‐taju instrumenti, anestezija, hemostaza i stručna pomoć. Krvarenje je moguće privremeno zausta‐viti digitalnom kompresijom. Krikotiroidotomija je jedno od rešenja u hitnim situacijama kada je "nemoguća intubacija, nemoguća ventilacija" (NINV) bilo da su u pi‐tanju pacijenti u vanbolničkim uslovima, urgent‐nim odeljenjima, jedinici intenzivne terapije ili operacionoj sali. Na sreću, ove situacije se retko dešavaju, ali su opasne po život i zahtevaju brzo rešavanje da bi se sprečilo hipoksično oštećenja mozga, srčani arest i smrt. [13] U našem slučaju se radilo o pacijentu sa suspektnom frakturom larinksa, koja spada u kontraindikacije za izvođenje krikotiroidotomije. Osim toga, pacijent je u vratnoj regiji imao subkutani emfizem, koji je onemogućavao adekvatnu orijentaciju na vratu, a anatomske barijere tog tipa takođe spa‐daju u kontraindikacije za izvođenje kriko‐tiroidotomije.13 Naše medicinske ekipe, iako edukovane teorijski za izvođenje traheotomije, nisu bile u prilici da traheotomiju izvode praktično, na terenu. U am‐bulantnim kolima u standardnoj opremi ne postoji set za traheotomiju. Iako je ovo proce‐


[email protected]

dura koja spasava život i koju je moguće izvesti i priručnim sredstvima, postoji potreba da svako vozilo ekipe hitne medicinske pomoći ima i set za traheotomiju. Takođe smatramo neophodnom potrebu da se na Klinici za otorinolaringologiju sprovede edukacija terenskih ekipa za izvođenje urgentne traheotomije. Kroz ovu edukaciju bi trebalo da se postigne da svaki lekar na terenu iza sebe ima više samostalno urađenih traheo‐tomija. Iako je retko potrebna, urgentna traheo‐tomija je procedura koja spasava život! Uvidom u pravilnik o specijalizacijama i užim specijalizacijama stiče se utisak da je katalogom veština kod nas urgentna traheotomija kao veština predviđena za manji broj specijalnosti. Osim toga, treba imati u vidu i podatak da kod nas veliki broj lekara opšte medicine su vođe terenskih ekipa i shodno tome je neophodno sprovesti njihovu praktičnu obuku. Urgentna traheotomija nije standardizovana procedura i izvode je različite specijalnosti: hi‐rurzi, otorinolaringolozi, neurohirurzi. [14]

ZAKLJUČAK Kod pacijenata povređenih u saobraćajnim nesrećama je prevashodno potrebna kompletna procena vitalnih parametara. Efikasno prehospi‐talno zbrinjavanje disajnog puta može znatno uticati na smanjenje mortaliteta politraumatizo‐vanih pacijenata. Kod povrede larinksa primarno se vrši procena prohodnosti vazdušnih puteva. Cijanoza i stridor su indikatori za momentalnu intervenciju. Intubacija akutno traumatizovanog vazdušnog puta može biti opasna i dovesti do totalne opstrukcije vazdušnih puteva. Stoga treba urgentno izvesti traheotomiju.

LITERATURA 1. Hussain LM, Redmond AD. Are pre‐hospital deaths from

accidental injury preventable? Br Med J 1994; 308: 1077‐80.

2. Janković R, Stamenković D, Janjević D, Savić N, Bogićević A, PetrovićA. Disajni put i trauma. Anestezija i intenzivna terapija.Časopis udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije. 2011 Jan‐Jun; 33(1‐2): 141‐5.

3. Stanković M, Milisavljević Lj, Popović D. Otorinolaringologija. Laringologija, traheobronhologija. Nota Knjaževac 1998; 171‐215

4. Babić I, Tolić Z, Jakobović J, Kušt S. Traheotomija u dječjoj dobi. Paediatria Croatica 2009; Vol. 53 No.2; 83‐91

5. Janković R, Stošić B, Đorđević D, Bogićević A, Savić N, Petrović A. Prehospitalno zbrinjavanje disajnog puta. Trauma i anestezija, zbornik predavanja. 2010 Apr; 123‐7

6. Jeffrey P. Salomone, Peter T. Pons, editors. Prehospital Trauma Life Support.Sixth Edition, JEMs Pub Co, 2006

7. Henderson JJ., Popat MT., Latto IP., Pearce AC. Difficult airway Society guidelines for management of the unanti‐cipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675‐694.

8. American Society of Anaesthetic Task Force on Manage‐ment of the Difficult Airway. Practice guidelines for Management of Difficult Airway. An updated report. Anaesthesiology 2003; 95: 1269‐1227.

9. Janjević D, Janković R, Stamenković D, Dolinaj V. Opstrukcija gornjeg disajnog puta. Kako prepoznati i rešiti?Anestezija i intenzivna terapija. Časopis udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije 2011 Jan‐Jun; 33(1‐2): 129‐34.

10. Popat M, Dudnikov S. Management of the obstructed upper airway. Current Anaesthesia and Critical Care 2001; 12: 225‐230

11. Conacher ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. Br J Anaesth 2003; 90: 365‐374.

12. Donald PJ. Emergency management of the patient with upper airway obstruction. Clin Rev Allergy 1985; 3: 25‐36

13. Janjević D. Oprema za hitno obezbeđenje disajnog puta. Trauma i anestezija, zbornik predavanja. 2010. Apr; 136‐9

14. Shirawi N, Arabi Y. Early tracheostomy in crytically ill trauma patients.Critical Care. 2006; 10 (1): 201


[email protected]

EMERGENCY TRACHEOTOMY IN THE TREATMENT OF A POLYTRAUMATIZED PATIENT Summary: INTRODUCTION. Acute complete obstruction of the airway is one of most urgent situations in medicine. Tracheotomy is an urgent procedure which enables airway patency by incision on the trachea. AIM OF THE STUDY. To point out the importance of training of personnel for performing emergency tracheotomy at the pre‐hospital level. CASE REPORT. A 35‐year motorbike rider injured in a traffic accident is presented. After the arrival of the medical team, the patient was sitting, conscious, in the inspiratory stridor, cyanotic coloured skin, with subcutaneous emphysema in the upper third of thorax and in the cervical region, all sweaty. BP was 110/60 mmHg, BR 110/min, RR 20/min, SpO2 87%. The cervical spine was stabilized with a cervical collar, the patient was in sitting position, with O2 therapy 15l/min, the peripheral intravenous line was established and crystalloid infusion administrated. With the oxygen flow of 15 l/min, Sp O2 was 96‐97%. During transport the patient was agitated. He was sedated with 5 mg of midazolam intravenous. In the emergency room of the Surgery Clinic SpO2 dropped to 64%, the patient was going in respiratory arrest. Emergency tracheotomy was applied. The patient was then hooked up on mechanical ventilation till full stabilization of vital parameters. The patient was hospitalized at the Surgery Clinic where complete X‐ray and MSCT diagnostics were conducted. Sternum fracture and bilateral pneumothorax were diagnosed; bilateral drainage of thorax was applied. For possible cervical contusion an otorhinolaryngologist and a neurosurgeon were consulted. The patient was transferred to the Otorhinolaryngology Clinic. By indirect laryngoscopy swollen left hemilarynx was found, but mobile and breathing space insufficient. Decanilman was done and tracheostoma heals per secundam. CONCLUSION. Patients injured in traffic accidents require full assessment of vital parameters. In larynx injury the primary procedure is assessment if airway is passable. Cyanosis and stridor are momentary intervention indicators. Intubation of acute traumatised airway might be dangerous and might lead to total obstruction of airways. Therefore emergency tracheotomy must be applied. Key Words: emergency tracheotomy, polytraumatized patient Rad poslat: 24. 01. 2012. Rad prihvaćen: 17. 02. 2012

ISTORIJA MEDICINE/HISTORY OF MEDICINE 73 ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

UDK 316.662‐055.2(100)"18" ; 61‐055.2:37(4)"18" ISSN 1451‐1053(2011) br.2-3p.73-80 PRVE "MEDIČKE" ŠKOLE ZA ŽENE I PRVE LEKARKE U EVROPI FIRST "MEDICS" SCHOOL FOR WOMEN AND FIRST FEMALE DOCTORS IN EUROPE Branislava Stanimirov (1), Jelena ZvekićSvorcan (2) (1) DOM ZDRAVLJA NOVI SAD, (2) SPECIJALNA BOLNICA ZA REUMATSKE BOLESTI NOVI SAD Sažetak: Sa stanovišta borbe za ženska prava 19. vek je period u kojem su evropske borkinje za ženska prava uspele da transformišu deo društvene konstruisane uloge žena oličene u idelogiji odvojenih sfera u kojoj je uglednoj ženi namenjena jedino uloga majke i domaćice. Kroz aktivnosti mnogih evropskih ženskih organizacija, insistirano je na pravo pristupa medicinskoj profesiji: prvo kao babice, a zatim i kao lekarke. Najliberalniji stav po pitanju medicinskog obrazovanja žena – škola za babice tokom 18. i 19. veka imale su Nemačka i Francuska, a potom postepeno i ostale evropske države. Novosadsko iskustvo na planu obrazovanja babica u poređenju sa evropskim ne zaostaje mnogo. Ključne reči: 19. vek, borba za ženska prava, transformacija uloge žene, medicinsko obrazovanje žena

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Branislava Stanimirov Dom zdravlja Novi Sad Bulevar Cara Lazara 75, 21000 Novi Sad Tel: 064 13 55 314, e‐mail: [email protected]

74 ISTORIJA MEDICINE/HISTORY OF MEDICINE ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

I

U Evropi se 19. vek može nazvati i vekom soci‐jalnog i ekonomskog razvoja srednje klase, ve‐kom u kojem razvoj nauke dovodi do formiranja novih profesija i vekom u kojem je sticanje viso‐kog obrazovanja postao preduslov za nova za‐nimanja. Sa stanovišta borbe za ženska prava 19. vek je period u kojem su evropske borkinje za ženska prava uspele da transformišu deo društvene konstruisane uloge žena oličene u idelogiji odvojenih sfera u kojoj je uglednoj ženi namenjena jedino uloga majke i domaćice. [1,2,12]. Shvatajući važnost izlaska u javnu sferu, prvi talas borkinja za ženska prava definisao je osnovne pravce borbe za redefinisanje uloge polova u društvu: pravo na nasleđivanje, izjednačavanje sa muškarcima u oblasti bračnog prava, pravo na više obrazovanje, pravo pristupa medicinskoj profesiji, pravo glasa, borba protiv duplih moralnih standarda, bili su među prvim zahtevima koje su počev od šezdesetih godina 19. veka definisale pionirke evropskog ženskog pokreta. [4,5,6,7,12]

II Kroz aktivnosti mnogih evropskih ženskih orga‐nizacija, ženski pokret u velikoj meri koristio je nekoliko zahteva, a jedan od najznačajnijih je bio zahtev za više obrazovanje i u sklopu toga pravo na pristup medicinskoj profesiji. Žene u medi‐cinskoj profesiji, prvo kao babice, a zatim i kao lekarke, unutar ženskog pokreta shvaćene su kao izuzetno važna stepenica u procesu oslobađanja žena. [5,6,] Najjasnije je isticana prednost u komunikaciji koju bi žene ostvarile sa osobama istog pola, gde je mogućnost razume‐vanja i podrške daleko veća nego kad je u pitanju muškarac – lekar. Od žena u medicinskoj profe‐siji se zatim očekivala i edukativna podrška ženama posebno u pitanjima higijene, opšte zdravstvene i seksualne kulture. [2,4,5,11] Najliberalniji stav po pitanju medicinskog obra‐zovanja žena – škola za babice tokom 18. i 19. veka imale su Nemačka i Francuska. [12,13].Zahvaljujući delovanju ali i agitaciji Justine Dittrich Siegemund (1638 – 1705 ) u Nemačkoj je babički posao shvaćen kao ozbiljan i naučno utemeljen. U Berlinu je početkom 19. radilo nekoliko škola za babice, a jedna je bila povezana sa univerzitetom u istom gradu. U Francuskoj je rad Marie Ann Victorie Boivin (1783‐1841) uticao da se ugled babičke profesije podigne i na neki način doprineo pojavi prvih lekarki. [13,14,15 ]

III Novosadsko iskustvo na planu obrazovanja babica, u poređenju sa evropskim, ne zaostaje mnogo posebno kada se uzme u obzir da se moderno naselje počinje formirati krajem 17. veka. Zahtev za otvaranje prve stručne ženske škole u Novom Sadu registrovan je 1879, kada dr Maksimović traži da se ustanovi ”Zavod za ospo‐sobljavanje babica i za porodilje” kako bi de‐vojke "tako izučene i savetom i delom s pravom mogle trudnim ženama i porodiljama pomagati." Inicijativa dr Maksimovića nije realizovana i pored toga što je zakonom bilo zabranjeno ”neizučenoj ženi pri porođaju usluge činiti”.[5,6,7,8,9,10] Prva gradska, novosadska babica 1749. bila je Marija Štrajt, a kasnije Ana Rezek. Da bi besplat‐no porađale siromašne porodilje, Magistrat je babice, kao i lekare, plaćao iz gradskih prihoda, pa su babice bile prve žene koje su bile gradski službenici. Od 1784. godine, od babica se zahte‐valo da polažu ispit na nekom od univerziteta (obično peštanskom). [7, 9 ]

IV Kako je zapaženo da je malo Srpkinja i Hrvatica među babicama na univerzitetu u Pešti razmišljalo se o otvaranju kursa na slovenskim jezicima. Prva Novosađanka koja je položila ispit za babice (1836) na peštanskom univerzitetu bila je Ana Obadić, a zabeleženo je da je znala "govoriti srpski, nemački, mađarski". [7,9]

V Prve medicinske škole za žene formirane su u Americi u periodu 1840 – 1850. dok su u Brita‐niji Sophia Jex‐Blake, Elizabeth Blackwell i Elizabeth Garrett Anderson najzlaslužnije ulazak žena u medicinsku profesiju. (slika broj 1). [13,14] Prvi univerzitet na kojem je, počev od 1864.godine, ženama bilo dozvoljeno da studi‐raju medicinu pod jednakim uslovima kao i muškarcima bio je Univerzitet u Cirihu. (slika broj 2). [18] Godine 1874. na ciriškom univerzitetu je Marie Helm Vögtlin (1845–1916) promovisana za lekara kao prva žena u Švajcarskoj. Sledeće go‐dine u lekarsku profesiju upisano je ime Made‐line Brés, kao prve Francuskinje koja je završila studije medicine. Ona je uspešno okončala stu‐dije na pariskom univerzitetu.(slika broj 3). [17,19]


[email protected]

Slika br1

Slika br.2 Prva Škotlanđanka lekar, Sophia Jex‐Blake (1840–1912), bila je i pionirka ženskog pokreta u Engleskoj i Škotskoj. Studije medicine završila je u Bernu 1877. godine. ( slika broj 2). [ 17,19 ] Godine 1878. studije medicine na ciriškom uni‐verzitetu uspešno okončava Draga Ljočić, prva Srpkinja – lekar. Gabrielle Possaner von

Slika br3 Ehrenthal, jedna je od prvih Austrijanki koja je završila medicinu u Švajcarskoj, 1897. godine [17,19]. I Draga Ljočić i Gabrielle Possaner von Ehrenthal imale su tu "sreću" da polažu ispit u svojoj zemlji da bi dobile dozvolu za rad. (slika broj 4,5).Vilma Scilassy – Hugonnay je završila studije medicine 1879. u Cirihu, a iste godine je započela lekarsku prasku u Budimpešti. I ona je morala da nostrifikuje diplomu na univerizetu u Budimpešti iste, 1879. godine, i time postala prva žena koja je dobila lekarsku diplomu na budimpeštanskom univerzitetu. [17,19]


[email protected]

Slika br.4

Slika br.5

VI

U Hrvatskoj je prva žena sa univerzitetskom diplomom lekara bila Milica Sviglin Čavov. Stu‐dije je okončala na Univerzitetu u Cirihu 1893. godine. Poznato je da su žene od antičkih vremena praktikovale veštine lečenja i u različitim periodima i okolnostima bile zbog toga proganjane ili priznate. Ali, ko je bila prva žena koja je ušla u svet moderne medicine? [2,14, 18].Pitanje prve žene koja je uspešno okoncala studije medicine na priznatom, regularnom univerzitu a prema programu koji je podrazu‐mevao ispunjenje svih zadatih standarda za bavljenje medicinskom profesijom je više pitanje odnosa prema ženama u medicinskoj profesiji u 18. i 19. veku nego prosto upoređivanje godina. Zato ova konstatacija zaslužuje punu pažnju [ 2,14, 18, ]. Dorothea Christiane Leporin Erxleben (1715–1762) je dobila lekarsku diplomu na univerzite‐tu u Haleu 1754. koristeći se specijalnim dekre‐tom pruskog kralja Fridriha Velikog kojim joj je omogućeno da po tadašnjim uslovima dobije potrebnu kvalifikaciju. Čitav događaj predstav‐ljao je njenu odbranu na sudskom sporu koji su protiv nje poveli neki lekari optužujući je za ilegalnu praksu. Dorothea Erxleben je praktiko‐vala medicinu zajedno sa bratom i pre i posle tog događaja. Medicini ih je naučio otac, koji je takođe bio lekar (slika broj 6) [4].

Slika br.6


[email protected]

Jedna od prvih žena koja je dobila lekarsku dip‐lomu 1812. posle odgovarajućeg školovanja u Edinburgu bila je Miranda Stewart. Učinila je to preobučena u muškarca i pod imenom James Barry. Do kraja života Miranda Stewart ‐ James je radila u medicinskoj službi kao visoki oficir britanske vojske. Istina je otkrivena tek posle njene smrti. ( slika broj 7). [ 13,20 ].

Slika br.7 Ipak, 23. januar 1849. označen je kao datum kada je Elizabeth Blackwell (1821‐1910), kao prva žena na svetu, uspešno okončala studije medicine u Ženevi dobivši lekarsku diplomu. (slika broj 8). Odmah posle tog događaja, ženama je bilo onemogućeno da upišu studije medicine na istom univerzitetu, i pored toga što je Elizabeth Blackwell bila među najuspešnjim studentima. Njena borba se time nije završila jer je sledio teži deo – sa jedne strane, prihvatanje od strane lekarskih organizacija, a sa druge, društveno priznanje njene uloge. [14,18]. U Ugarskoj je ministar prosvete u novembru 1895. "izdao naredbu da se ženskinje pripuštaju na univerzitet, koje imaju dovoljnu predspremu a mogu slušati lekarske, filozofske i apotekarske nauke". Ova odluka je bila značajna za prostor Vojvodine, budući da je prva lekarka u Novom Sadu, dr Kornelija Rakić, kao stipendistkinja Dobrotvorne Zadruge Srpkinja, novosađanka, studije medicine okončala u Budimpešti. ( slika broj 9).

Slika br.8

VII

Na istom univerzitetu studije medicine završila je i dr Regina Fišer (1883‐1941), prva žena spe‐cijaliskinja ginekologije i pedijatrije u bolnici u Zrenjaninu [ 17,11, 19 ].

Slika br.9


[email protected]

Vredno je pomenuti i rano preminulu dr Bojanu Stefanović‐Čanadi (1881 –1908) iz Velike Ki‐kinde, koja je praktikovala u bolnicama u Njiređhazu, Temišvaru i Buzijašu kao "ženski lekar" da bi otvorila sopstvenu privatnu praksu u Velikoj Kikindi, gde je ubrzo i umrla. Zabeleženo je da je dr Emilija Blažek "prvi ženski opštinski lekar u Bačkoj". Novosadski "Ženski svet" je doneo vest da je "u bačkom velikom nemačkom selu Filipovu izabrana za opštinskog lekara doktor medicine gospođica Emilija Blažek" [ 7,11, 19 ].

VIII U novosadskoj štampi na srpskom jeziku nala‐zimo podatak da je 1891. "ministar Klajn, upra‐vitelja okupiranih zemalja Bosne i Hercegovine" doneo odluku da u "pomenute zemlje uvede žene lečnike bez obzira na nacionalnost", zbog okolnosti da da žene muslimanske vere nisu prihvatale muške lekare. Međutim, još pre te odluke bilo je lekarki koje su praktikovale medi‐cinu u Bosni i Hercegovini i bile priznate. Među njima su: Theodora Rajewska, koja je 1893. godine lečila epidemiju kolere u Donjoj Tuzli i Bohuslawa Red, koja je 1893. godine radila u Mostaru i bila konsultant i za druge regione. Među pozvanima bila je i Kornelija Rakić, prva lekarka u Novom Sadu, koja je početkom 20. veka radila u "zemaljskoj bolnici u Sarajevu a zatim kao sreski lekar u Bihaću, kao prva Srpkinja lekar u Bosni". U početku nepovoljna okolnost da su žene mogle da studiraju medicinu na univerzitetima van svojih matičnih zemalja, u krajnjem zbiru je bila korisna, jer su inostrane diplome omogućile lakše priznavanje i dobijanju dozvola za rad. [7, 11, 19 ].

IX Bilo je teško izboriti društveno priznanje novoj ženskoj ulozi, do tada rezervisanoj samo za muškarce, a da pri tom ne budu shvaćene kao "muški umovi u ženskom telu". Žene lekari imale su izuzetno važnu ulogu da na naučnoj bazi sruše do tada uvreženu definiciju žene kao pol‐nog bića koja u sebi sadrži čitav niz mogućnosti za njenu degradaciju [2,5, 21,22]. Ono što je sa stanovišta ženskog pokreta važno jeste da se veliki broj studentkinja iz različitih zemalja tokom druge polovine 19. veka okupio na nekolicini evropskih univerziteta, što je omogućilo razmenu iskustava i uspostaviljanje saradnje, ne samo na stručnom već i na planu borbe za ženska prava. Ta lična prijateljstva i

poznastva sa studija u Cirihu, a kasnije i na dru‐gim univerzitetima, prvim lekarkama bila su dragocena. Razmena iskustva, podrška, pa čak i zajednički rad doprineli su uspešnijoj borbi za opšte priznanje koje su kao žene lekari morale da vode[ 2,5, 20, 21,22 ]. Prve lekarke su sopstvenim životima svedočile da su žene sposobne da obavljaju lekarsku praksu i da pri tom uživaju poštovanje stručne javnosti. Sa jedne strane, to je ohrabrilo žene da u većem broju upisuju medicinske studije, a, sa druge strane, pomoglo da sve veći broj univerzi‐teta otvori vrata za ženske studente [2,5, 21,22]. One su odlučujuće doprinele da se uspostavi medicinsko znanje formirano na naučno valja‐nim pretpostavkama zarad pružanja prave i efikasne pomoći ženama. U isto vreme dale su značajan doprinos dekonstrukciji ideologije koja je redukovala ženski identitet na seksualnost. Veliki broj se aktivno uključio u rad ženskih organizacija radeći na humanitarnom, stručnom i političkom planu. Taj aktivistički deo borbe za ženska prava koju su lekarke na našim prosto‐rima vodile manje je poznat i proučavan [2,5,20, 21,22].

LITERATURA 1. G. Stojaković, Skica za studiju: Počeci feminističkog

pokreta u Vojvodini (1748 – 1941) u: Znamenite žene Novog Sada, Futura publikacije Novi Sad 2001. str. 25

2. Neda Božinović, Žensko pitanje u Srbiji u XIX i XX veku, Beograd, 1996.

3. Vera S. Gavrilović, Žene lekari u ratovima 1876 –1945 na tlu Jugoslavije, Beograd 1976.

4. Bell Hooks, Feminist theory – From Margin to Centre, South end Press, Boston 1984.

5. Jelka Lujanović, Ženskinje na gimnazijama i univerziteti‐ma u: Izveštaj o Srpskoj višoj devojačkoj školi u Novom Sadu, Novi Sad 1899.

6. Dr Zorica Mršević i grupa autora, Rečnik osnovnih feminističkih pojmova, Beograd 1999.

7. Jovin S. Istorija medicine i zdravstvene kulture na tlu današnje Vojvodine 1718.‐1849. II tom, prvi deo, Novi Sad: Matica srpska 1998.

8. Stanojević S. Likovi i dela istaknutih lekara od osnivanja Srpskog lekarskog društva do danas U: Spomenica SLD 1872.‐1972. Beograd: SLD 1972: 159‐234

9. Maksimović J. Profesori Beogradske babičke škole utemeljivači savremene ginekološko‐akušerske službe i stručne ustanove iz ginekologije i porodiljstva u Srbiji, XXXIX Ginekološko‐akušerska nedelja SLD: Zbornik ra‐dova, Beograd SLD: 1995: 33‐40

10. Maksimović J. Razvoj medicine u Novom Sadu. Medi‐cinski fakultet u Novom Sadu 1960‐2000; Novi Sad, Me‐dicinski fakultet, 2000.

11. Jelica Belović Bernadžikovska, Isidora Sekulićeva u: Srpkinja – njezin život i rad, njezin kulturni razvitak i njezina narodna umjetnost do danas, Sarajevo 1913.

12. Sheila Rowbotham, Svest žene – svet muškarca, Radioni‐ca SIC, Beograd 1983.

13. Susan Kingsley Kent, Sex and Suffrage in Britain 1860‐1914, Princeton University Press, Princeton 1987, 134.


[email protected]

14. Eric Luft, Ph.D.,M.L.S, Mid‐Nineteenth Century Attitudes Toward Women Physicians: Reflection on Elisabeth Blackwell and 150 th Anniversary of Women in Medicine, SUNY Upstate Medical University (rad sa Interneta) 21 strana.

15. Mineke Bosch with Annemarie Kloosterman (ured.) Politic and Frienship‐ Letters from the International Woman Suffrage Alliance 1902 – 1942, Ohio State University Press 1990, 9‐12.

16. Dr Unna Ruhnow, Prakticirende Aerztinnen der Gegenwart, Illustrirte Zeitung, Leipzig und Berlin, 24. 03 i 14. o6. 1898.

17. Dr Zora Prica , Dr Draga Ljočić u: Srpkinja – njezin život i rad, njezin kulturni razvitak i njezina narodna umjetnost do danas, Sarajevo 1913, str.43

18. Matrikelsammlung der Universität Zürich /www.martikel.unizh.ch /

19. Gordana Stojaković, Dr Kornelija Rakić u: Znamenite žene Novog Sada, Futura publikacije Novi Sad 2001. str. 176 – 177.

20. Judith R. Walkowitz, Dangerous Sexsualities, A History of Women in the West, Harvard University Press, London 1993. str 369‐ 397.

21. Jelica Belović Bernadžikovska, Bijelo roblje, Koprivnica 1923.

22. R. Gerling, Djevojke koje ne treba ženiti – Opomene i savjeti, Zagreb, Beograd, 1923.


[email protected]

FIRST "MEDICS" SCHOOL FOR WOMEN AND FIRST FEMALE DOCTORS IN EUROPE Summary: From the standpoint of the struggle for women's rights, 19th century was the period in which the European fighters for women's rights managed to transform a part of the socially constructed roles of women depicted in the ideology of separate spheres in which respectable women could be only mothers and housewives. Through the activities of many European women organisations, it was insisted on the right to access medical profession: first as midwives and then as doctors. The most liberal position on medical education of women ‐ schools for midwives in 18th and 19th centuries – were held by Germany and France, and then gradually by other European countries. As regards the education of midwives with respect to the European trends, the experience of Novi Sad is not far behind. Key words: 19th century, struggle for women's rights, transformation of the role of women, medical education of women Rad predat: 22. 05. 2012. Rad prihvaćen: 25. 05. 2012.


[email protected]

Rad je štampan u ABC časopisu urgentne medicine, Vol X, br 2/2010, kada je došlo do tehničke greške, koja je bitno narušila značaj rada. Iz tog razloga, rad se, poštujući primedbe autora rada, i ispravke, ponovo štampa u našem časopisu. Uredništvo ABC časopisa urgentne medicine i Predsedništvo sekcije urgentne medicine izvinjava se autorima rada i zahvaljuje se na razumevanju, predusretljvosti i saradnji koju su pokazali u pripremi ove, izmenjene verzije. SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI U USLOVIMA NASILNOG PREKIDA TELEFONSKIH VEZA – PRIKAZ SLUČAJA ORGANIZATION OF THE MEDICAL EMERGENCY SERVICE DURING VIOLENT DISCONNECTION OF THE TELEPHONE LINES – CASE REPORT Rada Trajković, Nikola T. Kostić, Saša Mirić, Dejan Milanović, Slaviša Tonić, Biljana Trajković, Siniša Rašić, Zoran Đorđević DOM ZDRAVLJA GRAČANICA, SRBIJA Sažetak: CILJ RАDА: Cilj rаdа je prikаz rаdа Službe zа hitnu medicinsku pomoć u uslovimа prekida telefonskih linijа. ISPITАNICI I METODOLOGIJА RАDА: Anаlitički je prikаzаno stаnje nаkon nаsilnog prekidа telefonskih vezа od strаne kosovskih strukturа, do ponovnog delimičnog uspostavljanja. REZULTАTI RАDА: Kosovskа regulаtornа аgencijа zа telekomunikаcije je u sаrаdnji sа specijаlnim jedinicаmа Vlаde Kosovа, rаno ujutro 23. аprilа 2010. godine, nаsilno uništilа i odnelа opremu fiksne i mobilne telefonije srpskih operаterа u Autonomnoj pokrаjini Kosovo i Metohijа, južno od reke Ibаr. Time su Srbi koji žive u tim predelimа ostаli bez fiksne telefonije i telefonskog signаlа zа sve mobilne operаtere (Telekom Srbija, Telenor i Vip). Od tog trenutkа su i telefoni Službe zа hitnu medicinsku pomoć Domа zdrаvljа u Grаčаnici (038/81633 i 038/81694) prestаli dа funkcionišu. Mi nismo mogli dа primаmo pozive, аli, istovremeno, niko nije mogаo ni nаs dа pozove, jer su i svi nаši potencijаlni pаcijenti ostаli bez signаlа zа svoje fiksne i mobilne telefone. Službа zа hitnu medicinsku pomoć Domа zdrаvljа u Grаčаnici je do trenutkа isključenjа telefonа imаlа oko 50 pozivа dnevno zа intervencije, trаnsporte ili medicinske sаvete. Stogа su odmаh nаbаvljenа dvа brojа lokаlnog kosovskog mobilnog operаterа IPKO – koji imа pozivni kod preko Republike Slovenije ‐ 00386(0)49 719192 i 00386(0)49719243. Nа žаlost, od ovih telefonа nije bilo mnogo koristi, jer Srbi nikаdа nisu koristili usluge kosovskih operаterа, tako da nisu ni imаli telefonske kаrtice zа ovu mrežu, te dаnimа nije bilo ni jednog pozivа. Još 20 telefonskih kаrticа ovog operаterа je podeljeno nаšim rаdnicimа iz rаzličitih mestа nа centrаlnom Kosovu, preko kojih su oni mogli dа pozivаju nаše ekipe, аko ih meštаni tih selа prethodno obаveste o hitnom slučаju. Sledećа аkcijа je bilа orgаnizovаnje mobilnih ekipа hitne pomoći koje su svаkodnevno obilаzile sve pаcijente koji su rаnije zvаli hitnu pomoć, а bolovаli su od ishemijske bolesti srcа, teških formi hipertenzijа, loše regulisаnih formi šećerne bolesti, cerebrovаskulаrnih oboljenjа... Potom su orgаnizovаnа svаkodnevnа dežurstvа nа jаvnim mestimа sа vozilimа i ekipаmа zdrаvstvenih rаdnikа, i to u Grаčаnici, Lаpljem Selu, Čаglаvici i Preocu, а meštаni su o rаsporedu redovno obаveštаvаni putem lokаlnih rаdio stаnicа i preko internet domenа Domа zdrаvljа Grаčаnicа (http://dzgracanica.org), koji je imаo svаkodnevne medijske аkcije i objаvljivаo dnevne biltene i sаopštenjа o stаnju pаcijenаtа. Pored pomenutih postupаkа, zаpočeti su mnogi kontаkti sа relevаntnim orgаnizаcijаmа i misijаmа poput Svetske zdrаvstvene orgаnizаcije, Ujedinjenih nаcijа, diplomаtskih predstаvništаvа i brojnih humаnitаrnih orgаnizаcijа, kojimа je ukаzivаno nа teško stаnje pаcijenаtа i rizik po zdrаvlje stаnovništvа. Kontаktirаni su i držаvni orgаni Republike Srbije sа аpelom zа pomoć. Kontаkti su bili svаkodnevni i imаli su presudni znаčаj nа ukаzivаnje drаmаtičnosti cele situаcije. Kod mnogih pаcijenаtа je intervenisаno u poslednji čаs (sаobrаćаjne nesreće, pokušаji sаmoubistvа, neregulisаne hipertenzije i dijаbetesi, cerebrovаskulаrni insulti...), dа bi tek 11. mаjа 2010. oko 19:30 čаsovа (19. dаnа od isključenjа), vezа fiksne telefonije i mreže Telekomа Srbijа bilа puštenа nа jednom (mаnjem) delu centrаlnog Kosovа, а nаši fiksni telefoni su ponovo prorаdili. ZАKLJUČАK: Dаnаs (sredina septembra 2010), mrežа Telenorа i Vip‐а uopšte ne funkcioniše, dok je mobilnа telefonijа Telekomа Srbijа dostupnа sаmo u mаnjem delu centrаlnog Kosovа. Hitnа pomoć rаdi otežаno, аli je vidljivo poboljšаnje u odnosu nа 19. dnevni period isključenjа. Nа žаlost, još uvek postoji pretnjа dа se ponovi nаsilje i dа se ponovnim isljučivаnjem telefonа životi nаših pаcijenаtа opet potencijаlno ugroze. Ključne reči: Kosovo, organizacija, hitna služba

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Rada Trajković Dom zdravlja Gračanica, ul. Vidovdanska b.b., 38205 Gračanica, telefon: 0646405332; faks: 03864624; e‐mail: [email protected]


[email protected]

UVOD

Služba hitne medicinske pomoći Doma zdravlja u Gračanici je dominantna zdravstvena institu‐cija koja se bavi pružanjem hitne medicinske pomoći u srpskoj enklavi na centralnom Kosovu i Metohiji. Region centralnog Kosova se nalazi u okolini Prištine i ima oko 30000‐35000 stanov‐nika. U potpunosti je u zdravstvenom sistemu Ministarstva zdravlja Republike Srbije. Od juna 1999. godine, a naročito nakon jednostrane proglašenosti nezavisnosti Kosova, februara 2008. godine, Služba hitne medicinske pomoći Doma zdravlja u Gračanici se suočava sa brojnim nemedicinskim problemima (prekid telefonskih linija, zaplena lekova, problemi sa registracijom vozila hitne pomoći, poteškoće prilikom pre‐laska administrativnog prelaza Merdare...).

PRIKAZ SLUČAJA Kosovskа regulаtornа аgencijа zа telekomuni‐ kаcije je u sаrаdnji sа specijаlnim jedinicаmа Vlаde Kosovа, u usklađenoj akciji, oko 5 časova ujutro 23. аprilа 2010. godine, počela da nаsilno uništava i odnosi opremu fiksne i mobilne tele‐fonije srpskih operаterа u Autonomnoj pokrаjini Kosovo i Metohijа, južno od reke Ibаr. U svim srpskim enklavama južno od reke Ibar siste‐matski su prekidane telefonske linije (region centralnog Kosova, Kosovskog Pomoravlja, No‐vog Brda, Brezovice, Metohijskih enklava...). Time su u potpunosti prekinute instalacije mo‐bilnih operatera iz Srbije ‐ Mobilne telefonije Srbije (MTS), Telenora i Vip‐a. Takođe su uništeni i predajnici koji su bežično prenosili signal fiksne telefonije Telekoma Srbije. Time su Srbi koji žive u tim predelimа ostаli bez fiksne telefonije i telefonskog signаlа. Od tog trenutkа su i telefoni Službe zа hitnu me‐dicinsku pomoć Domа zdrаvljа u Grаčаnici (03881633 i 03881694) prestаli dа funkcionišu. Mi nismo mogli dа primаmo pozive, аli istovre‐meno niko nije mogаo ni nаs dа pozove, jer su i svi nаši potencijаlni pаcijenti ostаli bez signаlа zа svoje fiksne i mobilne telefone. Na području Kosova i Metohije postoje još dve mreže mobilnih operatera, koje rade u okviru samoproglašenog nezavisnog Kosova: VALA i IPKO. Mreža VALA koristi pristupni telefonski međunarodni kod + 377 (preko Kneževine Mo‐nako), dok mreža IPKO koristi kod + 386 (preko Republike Slovenije). Vozači hitne pomoći Doma zdravlja u Gračanici su radi bezbednog transpor‐ta, godinama unazad, imali i mobilne telefone sa karticama lokalnih kosovskih operatera, jer i pre

ovog isključenja je bilo delova teritorije Kosova i Metohije koji nisu bili pokriveni signalom srpskih operatera, tako da su radi sigurnosti imali telefone i srpskih i kosovskih operatera. Sa druge strane, srpsko stanovništvo koristi usluge isključivo srpskih telefonskih operatera, jer su mogli preko njih komunicirati i na teritoriji Ko‐sova i Metohije i ostalog dela Srbije. Službа zа hitnu medicinsku pomoć Domа zdrаvljа u Grаčаnici je do trenutkа isključenjа telefonа imаlа oko 50 pozivа dnevno zа inter‐vencije, trаnsporte ili medicinske sаvete. Našli smo se u gotovo nerešivoj situaciji, kako primati pozive i upućivati ekipe, dok, sa druge strane, naši pacijenti nisu mogli pozvati nikoga. Stogа su odmаh nаbаvljenа dvа brojа lokаlnog kosovskog mobilnog operаterа IPKO: 00386(0)49719192 i 00386(0)49719243. Nа žаlost, od ovih telefonа nije bilo mnogo koristi, jer Srbi nikаdа nisu koristili usluge kosovskih operаterа, niti su imаli telefonske kаrtice zа ovu mrežu, tаko dа dаnimа nije bilo ni jednog pozivа. Još 20 telefonskih kаrticа ovog operаterа je po‐deljeno nаšim rаdnicimа iz rаzličitih mestа nа centrаlnom Kosovu, preko kojih su oni mogli dа pozivаju nаše ekipe, аko ih meštаni tih mesta prethodno obаveste o hitnom slučаju. Na žalost, ovi telefoni su uglavnom ostajali nemi. Sledećа аkcijа je bilа orgаnizovаnje mobilnih ekipа hitne pomoći koje su svаkodnevno obilаzile sve pаcijente koji su rаnije zvаli hitnu pomoć, а bolovаli su od ishemijske bolesti srcа, teških formi hipertenzijа, loše regulisаnih formi šećerne bolesti, cerebrovаskulаrnih oboljenjа... Ovde se radilo o pacijentima čiji su podaci pos‐tojali u bazi Službe za hitnu medicinsku pomoć. Većina ovih pacijenata je bila u stabilnom stanju, ali smo u nekoliko slučajeva intervenisali u poslednji čas. Potom su orgаnizovаnа svаkodnevnа mobilna dežurstvа nа jаvnim mestimа sа vozilimа i ekipаmа zdrаvstvenih rаdnikа, i to: u Grаčаnici, Lаpljem Selu, Čаglаvici i Preocu, а meštаni su o rаsporedu svаkodnevno obаveštаvаni putem lokаlnih rаdio stаnicа i preko internet domenа Domа zdrаvljа Grаčаnicа (www.dzgracanica.org), koji je imаo svаkodnevne medijske аkcije i objаvljivаo dnevne biltene i sаopštenjа o stаnju pаcijenаtа i Službe zа hitnu medicinsku pomoć. Kontaktirali smo i držаvne orgаne Republike Srbije sа аpelom zа pomoć. Svoje proteste povo‐dom nasilnog prekida telefonskih veza su iska‐zali predsednik Republike Srbije, predsednik Vlade Republike Srbije, ministri za Kosovo i Me‐tohiju, telekomunikacije [1,2]...


[email protected]

Sveti arhijerejski Sabor Srpske Pravoslavne Crkve je izrazio "duboku zabrinutost i protest" zbog ovog akta [3]. Kontаkti sa državnim organima su bili svаkodnevni i imаli su presudni znаčаj nа ukаzivаnje drаmаtičnosti cele situаcije. Istovre‐meno su zаpočeti mnogi razgovori sа relevаntnim orgаnizаcijаmа i misijаmа. Prvo je stupljeno u kontakt sa Svetskom zdrаvstvenom orgаnizаcijom (SZO), i to u vidu razgovora i sva‐kodnevnih komunikacija sa lokalnom kancelari‐jom SZO u Prištini. Kontaktirani su i kancelarija Ujedinjenih nаcijа (UN) u Prištini, predstavnici Fonda za stanovništvo Ujedinjenih nacija (UNFPA)... Svetskoj zdravstvenoj organizaciji je prosleđen spisak od 22 pacijenta kojima je zdravstveno stanje bilo životno ugrozeno i koji nisu mogli na vreme da stupe u kontakt sa našom hitnom službom. Tu su bili oboleli od koronarne bolesti srca, astme, šećerne bolesti, različitih vrsta kar‐cinoma, depresije, povišenog krvnog pritiska... Na žalost, jedna osoba je umrla, jer je poziv hitnoj pomoći stigao kasno. Apelovano je na predstavnike diplomаtskih predstаvništаvа (ambasadore, šefove diplo‐matskih kancelarija), predstavnike mnogih humаnitаrnih orgаnizаcija, kojimа je ukаzivаno nа teško stаnje pаcijenаtа i veliki rizik po zdrаvlje stаnovništvа. O teškoćama u radu hitne pomoći i o ugroženosti naših pacijenata upoznati su i komandant južnog krila NATO pakta admiral Mark Ficdžerald i ko‐mandant KFOR‐a general Markus Bentler, koji su izrazili solidarnost sa našim zahtevom da se telefonske linije ponovo uspostave (4). Kod mnogih pаcijenаtа je intervenisаno u poslednji čаs (sаobrаćаjne nesreće, pokušаji sаmoubistvа, neregulisаne hipertenzije i dijаbetesi, cerebrovаskulаrni insulti...). Pacijenti su ili dovoženi u našu ustanovu ili su prijatelji i rodbina dolazili da nas informišu, da bi potom naše ekipe izlazile na teren. Ističemo dva slučaja pokušaja samoubistva koji su se dogodili u intervalu od 30. aprila do 1. maja 2010. godine. Prvi slučаj se dogodio 30. 04. 2010. godine oko 13:30 čаsovа, kаdа je ženа stаrа 49 godinа pokušаlа sаmoubistvo ispijаnjem 25 tаbletа Diazepama od 10 miligrаmа. Poziv zа pomoć rodbinа nije moglа dа uputi, jer nemаju telefonski signаl, pа su u komšiluku jedvа nаšli komšiju koji rаdi u Domu zdrаvljа, koji je sа svog službenog IPKO telefonа pozvаo nаšu Hitnu pomoć nа privremene brojeve telefonа. Nаšа medicinskа ekipа je pružilа prvu pomoć pаcijentkinji kojа je bilа u

komi, i onа je u teškom stаnju primljenа nа bolničko lečenje prvo u Urgentni centаr "Simonidа" u Grаčаnici, а potom nа neuropsihijаtrijsko odeljenje Bolnice ''Sveti krаlj Milutin'' u Lаpljem Selu. Drugi slučаj se dogodio 01. 05. 2010. godine oko 4 čаsа ujutro. Dežurnа pаtrolа Kosovske policijske službe (KPS) je lično došlа u Službu hitne pomoći u Lаpljem Selu (gde se nаlаzi sedište hitne pomoći DZ Grаčаnicа) i obаvestilа nаs dа imаmo hitаn slučаj u Grаčаnici – pokušаj sаmoubistvа skаkаnjem sа drugog sprаtа kuće. Nаkon dolаskа nа lice mestа, nаđen je muškаrаc stаrosti od 30‐40. godinа, bez svesti, koji je krvаrio i imаo prelom butne kosti i povrede аbdomenа i kаrlice. Nаkon pružаnjа prve pomoći trаnsportovаn je u Urgentni centаr "Simonidа" u Grаčаnici, gde mu je stаbilizovаno stаnje, аli je zbog teških povredа i sumnje nа unutrаšnje krvаrenje prebаčen u Zdrаvstveni centаr u Kosovskoj Mitrovici. Nаpominjemo dа čak i Kosovskа policijskа službа nije moglа dа nаs telefonski pozove zа intervenciju, već su došli lično dа nаm jаve zа nesreću. Medijske, diplomatske, zdravstvene akcije su trajale svakodnevno, sve do 11. mаjа 2010. go‐dine, kada je oko 19:30 čаsovа (19. dаnа od isključenjа), vezа fiksne telefonije i mreže Telekomа Srbijа bilа puštenа nа jednom (mаnjem) delu centrаlnog Kosovа, а nаši fiksni telefoni su ponovo prorаdili. Naravno istovre‐meno su profunkcionisali i mobilni telefoni ope‐ratera Telekom Srbije (MTS).

DISKUSIJA

Kosovske vlasti su u ranijem vremenskom inter‐valu već imale akciju isključenja telefonskih li‐nija telekomunikacionih operatera registrovanih u Republici Srbiji, ali je tadašnja akcija onemogućena brzom akcijom radnika Telekoma Srbija. Ovoga puta su specijalne jedinice policije Vlade Kosova, obezbeđivale oštećene repetitore, čak i privodile radnike Telekoma Srbija(5). Telefonske veze su osnov normalnog i civilizo‐vanog života i povezane su sa komunikacijom ljudi i društva, one imaju i jednu dublju i huma‐nitarniju misiju, koja je oličena u omogućavanju hitnih službi da intervenišu u bitnim situacijama (hitna pomoć, vatrogasci, policija, civilna zaštita...). Činjenica da se znalo da će prekidom telefonskih linija sve srpske enklave ostati bez telefonskog signala, predstavlja čin sa predumišljajem koji se duboko kosi sa svim principima humanizma. Služba hitne medicinske pomoći je organizovana na jedini mogući način u dotičnoj situaciji.


[email protected]

Pojačane su ekipe na terenu, korišćene su druge vrste komunikacija (internet, druge telefonske mreže..), i istovremeno vršen je snažan politički i diplomatski pritisak da se vrate telefonski sig‐nali. Na kraju je cilj delimično i ostvaren, ali ostaje žalosna činjenica da postoje strukture kojima je politički cilj ispred medicinskih i humanističkih vrednosti.

ZAKLJUČAK

Dаnаs (sredina septembra 2010), mrežа Telenorа i Vip‐а uopšte ne funkcioniše, dok je mobilnа telefonijа Telekomа Srbijа dostupnа sаmo u mаnjem delu centrаlnog Kosovа. Hitnа pomoć rаdi otežаno, аli je vidljivo poboljšаnje u odnosu nа 19. dnevni period isključenjа. Nа žаlost, još uvek postoji pretnjа dа se ponovi nаsilje i dа se ponovnim isljučivаnjem telefonа životi nаših pаcijenаtа opet potencijаlno ugroze. Politički pritisak koji se zasniva na korišćenju mehanizama sile i zastrašivanja je uvek davao pogrešne efekte, naročito kada se to zasniva na

uskraćivanju osnovnih civilizacijskih vrednosti, poput prava na telefonske veze, struju, slobodu kretanja, a u ovom slučaju i prava na lečenje.

LITERATURA

1. RTV B92 (Internet postavka). Beograd (25.04.2010.) Tadić: Akcija za povratak operatera; Dostupno na: http://www.b92.net/info/vesti/index.php?yyyy=2010&mm=04&nav_id=426804

2. RTV B92 (Internet postavka). Beograd (24.04.2010.) Kosovo: Nova isključenja predajnika; Dostupno na: http://www.b92.net/info/vesti/index.php?yyyy=2010&mm=04&nav_category=640&nav_id=426651

3. Srpska Pravoslavna Crkva (Internet postavka). Beograd (30.04.2010.) Vanredno saopštenje Svetog Arhijerejskog Sabora Srpske Pravoslavne Crkve; Dostupno na : http://www.spc.rs/sr/vanredno_saopstenje_svetog_arhijerejskog_sabora_srpske_pravoslavne‐crkve

4. Radio KIM (Internet postavka). Čaglavica‐Gračanica (05.05.2010.) Ficdžerald: Vlada Kosova da bude trans‐parentnija; Dostupno na: http://radiokim.net/?cid=3,7,6278

5. Radio televizija Srbije (Internet postavka). Beograd (12.05.2010.) Pušteni radnici ’’Telekoma’’; Dostupno na: http://www.rts.rs/page/stories/sr/story/9/Srbija/691631/Pu%C5%A1teni+radnici+%22Telekoma%22.html


[email protected]

ORGANIZATION OF THE MEDICAL EMERGENCY SERVICE DURING VIOLENT DISCONNECTION OF THE TELEPHONE LINES – CASE REPORT Summary: Aim: Aim of this article is to show organization of the emergency service in situation of violent breakdown of telephone network. Methods: Using analythical methods, we are representing situations and methods during trying to put Emergency Service telephone lines in function. Case report: Kosovo regulatory Agency for telecomunications in collaboration with special police forces of Kosovo Government, early in the morning in 23. April 2010., violently destroyed and taken equipment of the serbian mobile providers in Serbian Autonomus province Kosovo and Metohija, southern from the Ibar river. From that moment, all Serbs lost their telephone connections and sygnal for providers Telekom Srbije, Telenor and Vip. Also, telephone numbers for Emergency service of the Health center in Gracanica (038‐81633 i 038‐81694) lost connection. We can not accept calls, and also our patients could not call us, because their home and mobile phones were disconnected. Emergency service of the Health center in Gracanica until disconnection, haved 50 calls for interventions, advices and medical transportation. We activate two mobile telephone numbers of the local Kosovo mobile provider – IPKO ( that uses international phone code from Republic of Slovenia) 00386(0)49 719192 and 00386(0)49719243. There was no benefit by using that numbers, because Serbs never used this providers, and nobody have phone cards for these networks, so by days we have not any calls. 20 telephone cards for cell phones were given to medical workers who lives in other places in central Kosovo, and if there was medical emergency situations, they started to call our numbers. Next action was organizing of mobile emergency crews, started to visit patients who used to call emergency services. In our medical data base we have addresses of these patients treated from coronary artery disease, hypertension diabetes mellitus, stroke… Our emergency teams started with examinations in the public places in Gracanica, Laplje Selo, Preoce and Caglavica. Citizens were informed daily using local radio stations and Health Center Gracanica internet site (www.dzgracanica.org). Also, we started contacts with relevant organizations and missions, like World Health organization (WHO), United Nations (UN), diplomatic missions and humanitarian organizations. They were informed about critical situation in our health institution and about risk for health of citizens. We informed state organs of the Republic of Serbia and appealed for help. Contacts were daily, and have significant influence to present whole situation. We have few situations with interventions in last moment like car accidents, suicide attempts, hypertensions, strokes, diabetes… 19 day from disconnection, at 11. May in 7:30 PM, Telekom Srbije network was connected on the smaller part of central Kosovo and Metohija, and telephones of our Emergency medical service were in function. Conclusion: Today (middle of the September 2010), Telenor and Vip networks are failed. Telekom Srbija network is available in smaller part of central Kosovo. Medical emergency service is working with difficulties, but much better than during time period of 19 days without telephone connections. We are still afraid that lives of our patients could be endangered with new attempts of disconnections. Key words: Kosovo, organization, emergency service. Rad je predstavljen na IX Simpozijumu urgentne medicine, Nis, 30 septembar – 2. oktobar 2010.

86 SADRŽAJ/CONTENTS ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

X SIMPOZIJUM URGENTNE MEDICINE SRBIJE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM 09‐12. septembar 2012., Kladovo, Srbija Organizator: Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društva Sledeći tradiciju organizovanja sve boljih stručnih sastanaka, Sekcija urgentne medicine je ove godine, posle izvanredno organizovanog VII Kongresa urgentne medicine Srbije, koji je održan u u Zrenjaninu 2011. godine, odlučila da jubilarni deseti Simpozijum urgentne medicine Srbije organizuje u prelepom ambijentu Kladova, na obali Dunava. Savremeni medicinski tokovi, sve brža, zahtevnija i egzaktnija dijagnostika i terapija obavezuju svakog od nas da se zapitamo gde smo i možemo li pratiti brzi razvoj savremene urgentne medicine. Deseti Simpozijum urgentne medicine Srbije će se potruditi da ponudi adekvatne odgovore na naše dileme i pitanja, a iz grada domaćina, Kladova, na plavom Dunavu, očekujemo da ćete poneti lepe uspomene sa još jednog međunarodnog stručnog skupa. DOBRODOŠLI! 10TH SERBIAN SYMPOSIUM OF EMERGENCY MEDICINE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION 09‐12. september 2012., Kladovo, Serbia Organised by: Section of Emergency Medicine of Serbian Medical Society Following the tradition of well organised professional meetings, the Section of Emergency Medicine this year, after an extraordinary 7th Congress of Emergency Medicine, which was held in Zrenjanin in 2011, decided that the 10th Serbian Symposium of Emergency Medicine will be organised in the beautiful setting of Kladovo, on the Danube Coast New tendencies in medicine, more demands for prompt dyagnosis and treatment are binding us to ask ourselves where we are and whether we can follow rapid development of modern emergency medicine. 10th Symposium of Emergency Medicine will give effort to offer adequate answers to our dillemas and issues. We expect that you will take fond memories from our host city of Kladovo on Blue Danube and yet another great International Symposium. WELCOME!

Deseti Simpozijumurgentne medicine Srbijesa međunarodnim učešćem

SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE

????? - ????? ??????? ???????? ????????

Kladovo, 09-12. septembar 2012.

88 UPUTSTVO SARADNICIMA/INSTRUCTION FOR AUTHORS ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

UPUTSTVO SARADNICIMA ABC časopis urgentne medicine objavljuje prethodno neobjavljene naučne i stručne radove iz svih oblasti medicine. Za objavljivanje se primaju originalni radovi, prikazi bolesnika, pregledni članci, članci iz istorije medicine i zdravstvene kulture, prikazi knjiga i časopisa, pisma uredništvu i druge medicinske informacije. Autori predlažu kategoriju svog rada. Rukopise treba pripremiti u skladu sa "vankuverskim pravilima" "UNIFORM REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS SUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS", koje je preporučio ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors ‐ Ann Intern Med. 1997;126:36‐47.), odnosno u skladu sa verzijom na srpskom jeziku "JEDNOBRAZNI ZAHTEVI ZA RUKOPISE KOJI SE PODNOSE BIOMEDICINSKIM ČASOPISIMA", Srpski arhiv za celokupno lekar‐stvo, 2002;130(7‐8):293. Rukopise u elektronskoj verziji slati na mail adresu: [email protected] Za rukopise koje uredništvo prima podrazumeva se da ne sadrže rezultate koje su autori već objavili u drugom časopisu ili sličnoj publikaciji.. Uz rukopis članka treba priložiti potvrdu o autorstvu eventualno sa elektronskim potpisima svih autora članka Uredništvo daje sve radove na stručnu recenziju (izuzimajući zbornike). U radovima gde može doći do prepoznavanja opisanog bolesnika, treba pažljivo izbeći sve detalje koje ga mogu identifikovati, ili pribaviti pismenu saglasnost za objavljivanje od samog bolesnika ili najbliže rodbine. Kada postoji pristanak, treba ga navesti u članku. Radovi se ne vraćaju i ne honorišu. Uredništvo nije odgovorno za eventualni gubitak rukopisa na pošti. Savetuje se autorima da obavezno sačuvaju jedan primerak rukopisa. TEHNIČKI ZAHTEVI Rukopisi se prilažu isključivo u elektronskoj formi. Elektronska forma rukopisa može se dostaviti elektronskom poštom ili na disku. Fajlove pripremiti po posebnom uputstvu. U elektronski oblik staviti završnu verziju rukopisa. Celokupni tekst, reference, naslovi tabela i legende slika treba da budu u jednom

dokumentu. Paragraf pišite tako da se ravnja samo leva ivica (Alignment left). Ne delite reči na slogove na kraju reda. Ne koristite uvlačenje celog pasusa (Indentation). Koristite praznu liniju pre i na kraju pasusa. Ubacite samo jedno prazno mesto posle znaka interpunkcije. Ostavite da naslovi i podnaslovi budu poravnjani uz levu ivicu. Koristite podebljana (bold) slova, kurziv (italic), sub‐ i superscript i podvučena slova samo gde je to potrebno. Same tabele, slike i grafikone možete umetnuti u tekst na mestu gde treba da se pojave u radu (preporučujemo da komplikovanije grafikone, slike i fotografije priložite u vidu posebnih fajlova). Najbolje je da tekst fajlovi budu pripremljeni u Microsoft Office Word programu (sa ekstenzijom .doc). Preporučuje se font Times New Roman, veličine 12 p. Prihvatljvi formati za grafikone, ilustracije i fotografije su osim MS Word, još i Adobe Illustrator, Adobe Photoshop, jpeg, gif, PowerPoint, i pdf. Fajlove treba jasno obeležiti. Ukoliko šaljete disk, na nalepnici diska treba napisati prezime i ime prvog autora, kraću verziju naslova rada i imena svih fajlova sa ekstenzijama koji se nalaze na disku. Disk pošaljite na adresu redakcije ABC časopisa urgentne medicine Ukoliko rad šaljete elektronskom poštom, u propratnom pismu navedite naslov rada, prezime i ime prvog autora i imena svih fajlova koje šaljete. Fajlove šaljite u Atach‐u. Tako pripremljeno elektronsko pismo pošaljite na adresu [email protected] OBIM RUKOPISA Originalni rad je sistematski obavljeno istraživanje nekog problema prema naučnim kriterijumima i jasnim ciljem istraživanja. Dužina teksta je ograničena na 3500 reči, maksimalno 5 tabela, grafikona ili slika (do 12 stranica teksta). Pregledni članak obuhvata sistematski obrađen određeni medicinski problem, u kome je autor ostvario određeni doprinos, vidljiv na osnovu autocitata. Pregledni članak se obično naručuje od strane uredništva, ali se razmatraju i nenaručeni rukopisi. Kontaktirajte uredništvo pre pisanja preglednog članka. Dužina teksta može biti do 5000 reči (18 stranica). Prikaz bolesnika rasvetljava pojedinačne slučajeve iz medicinske prakse. Obično opisuju

UPUTSTVO SARADNICIMA/INSTRUCTION FOR AUTHORS 89 ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

jednog do tri bolesnika ili jednu porodicu. Tekst se ograničava na 2500 reči, najviše 3 tabele ili slike i do 25 referenci (ukupno do 5 stranica teksta). Člancima Iz istorije medicine i zdravstvene kulture rasvetljavaju se određeni aspekti medicinske prakse u prošlosti. Dužina teksta može biti do 3500 reči (12 stranica). Objavljuju se kratki prilozi iz oblasti medicinske prakse (dijagnostika, terapija, primedbe, predlozi i mišljenja o metodološkom problemu itd.), kao i prikazi sa različitih medicinskih sastanaka, simpozijuma i kongresa u zemlji i inostranstvu, prikazi knjiga i prikazi članaka iz stranih časopisa (do 1000 reči, 1‐2 tabele ili slike, do 5 referenci (do 3 stranice teksta). Pisma redakciji imaju do 400 reči ili 250 reči ukoliko sadrže komentare objavljenih članaka. Po narudžbini redakcije ili u dogovoru sa redakcijom objavljuju se i radovi didaktičkog karaktera. PRIPREMA RUKOPISA PRVA STRANICA sadrži: potpuni naslov, eventualno podnaslov, kraću verziju naslova (do 70 slovnih mesta); ime i prezime svih autora; naziv, mesto i adresu institucija iz kojih su autori, (brojevima u zagradi povezati sa imenima autora); eventualnu zahvalnost za pomoć u izradi rada; predlog kategorije rukopisa (originalni rad, pregledni članak, prikaz bolesnika i dr); ime i prezime, godinu rođenja autora i svih koautora, punu adresu, broj telefona i fax‐a kao i e‐mail autora za korespodenciju. DRUGA STRANICA sadrži: sažetak (uključuje naslov rada, imena autora i koautora i imena ustanova iz kojih su autori) se sastoji od najviše 250 reči. Sažetak ne može imati fusnote, tabele, slike niti reference. U sažetku treba izneti važne rezultate i izbeći opšte poznate činjenice. Sažetak treba da sadrži cilj istraživanja, material i metode, rezultate i zaključke rada. U njemu ne smeju biti tvrdnje kojih nema u tekstu članka. Mora biti napisan tako da i obrazovani nestručnjak može iz njega razumeti sadržaj članka. Posle sažetka napisati 3 do 8 ključnih reči na srpskom jeziku. TREĆA STRANICA sadrži: prošireni sažetak na engleskom jeziku (extended summary) i 3 do 8 ključnih reči na engleskom jeziku (key words)

NAREDNE STRANICE: Označite dalje rednim brojem sve preostale stranice rukopisa. Svako poglavlje započnite na posebnom listu. UVOD mora biti kratak, s jasno izloženim ciljem članka i kratkim pregledom literature o tom problemu. MATERIJAL (BOLESNICI) I METODE moraju sadržati dovoljno podataka da bi drugi istraživači mogli ponoviti slično istraživanje bez dodatnih informacija. Imena bolesnika i brojeve istorija bolesti ne treba koristiti, kao ni druge detalje koje bi pomogli identifikaciji bolesnika. Treba navesti imena aparata, softvera i statističkih metoda koje su korišćene. REZULTATE prikažite jasno i sažeto. Ne treba iste podatke prikazivati i u tabelama i na grafikonima. Izuzetno se rezultati i diskusija mogu napisati u istom poglavlju. U DISKUSIJI treba raspravljati o tumačenju rezultata, njihovom značenju u poređenju sa drugim, sličnim istraživanjeima i u skladu sa postavljnim hipotezama istraživanja. Ne treba ponavljati već napisane rezultate. Zaključke treba dati na kraju diskusije ili u posebnom poglavlju PRILOZI UZ TEKST Svaka tabela ili ilustracija mora biti razumljiva sama po sebi, tj. i bez čitanja teksta u rukopsiu. ‐ Tabele: Iznad tabele treba da stoji redni broj i naslov (npr: Tabela 1. Struktura ispitanika). Le‐gendu staviti u fusnotu ispod tabele, i tu objasniti sve nestandardne skraćenice. ‐ Ilustracije (slike): Fotografije moraju biti oštre i kontrastne, ne veće od 1024x768 piksela. Broj crteža i slika treba ograničiti na najnužnije (u principu ne više od 4 – 5). Ukoliko se slika preuzima sa interneta ili nekog drugog izvora, potrebno je navesti izvor. Ispod ilustracije treba staviti redni broj iste i naslov, a ispod ovoga legendu, ukoliko postoji Naslove i tekst u tabelama i grafikonima dati i na engleskom jeziku LITERATURA Reference se numerišu redosledom pojave u tekstu. Reference u tekstu obeležiti arapskim brojem u uglastoj zagradi [ ... ]. U literaturi se nabraja prvih 6 autora citiranog članka, a potom se piše "et al". Imena časopisa se mogu skraćivati samo kao u Index Medicus‐u. Skraćenica časopisa se može naći preko web sajta

90 UPUTSTVO SARADNICIMA/INSTRUCTION FOR AUTHORS ABC časopis urgentne medicine, vol. XI, godina 2011, broj 23

[email protected]

http://www.nlm.nih.gov/. Ako se ne zna skraćenica, ime časopisa navesti u celini. Literatura se navodi na sledeći način: Članak u časopisu: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980‐3. Janković S, Sokić D, Lević M, Šušić V, Drulović J, Stojsavljević N et al. Eponimi i epilepsija. Srp Arh Celok Lek 1996;124:217‐221. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275‐82. Knjige i druge monografije: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. Poglavlje iz knjige: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465‐78. Doktorska disertacija ili magistarski rad: Kaplan SJ. Post‐hospital home health care: the elderly's access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. Đorđević M: Izučavanje metabolizma i transporta tireoidnih hormona kod bolesnika na hemodijalizi. Magistarski rad, Medicinski fakultet, Beograd, 1989. Članak objavljen elektronski pre štampane verzije: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac‐derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828‐31. Epub 2002 Jul 5. CDROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronic atlas of hematology [CD‐ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Članak u casopisu na internetu: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Monografija na internetu: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html Web lokacija: Cancer‐Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000‐01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer‐pain.org/. Deo web lokacije: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995‐ 2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama‐assn.org/ama/pub/category/1736.html Adresa uredništva ABC časopis urgentne medicine Džordža Vašingtona 19 11000 Beograd e‐mail: [email protected]

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 61 ABC : časopis urgentne medicine / glavni i odgovorni urednik Miljan Jović. - God. 1, br. 1 (2001)- . - Beograd : Srpsko lekarsko društvo. Sekcija urgentne medicine, 2001- (Zaječar : Kairos). - 30 cm ISSN 1451-1053 = ABC. Časopis urgentne medicine COBISS.SR-ID 105333260

abc naslovna v1urgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/57031.pdf · 2016-12-21 · snalaženjem, ali i...

Documents