abc allergologie en médecine générale · la première maladie hronique de l’enfant », plus...
TRANSCRIPT
ABC allergologie en médecine générale
Dr M.GOURANTON-LAGIER
Pr J.HELENE-PELAGE
18 Septembre 2015
Introduction
• L’allergie n’est pas une maladie ,elle représente plutôt le facteur étiologique de certaines maladies, parmi d’autres facteurs
• L’allergie est un motif fréquent de consultation
• Lorsqu’elle touche les enfants, ceux-ci sont surtout gênés par des signes respiratoires ORL ou bronchiques, parfois associés à des signes oculaires, cutanés, digestifs ou généraux
• Des symptômes respiratoires répétés doivent faire évoquer une possible allergie respiratoire et orienter vers l’allergologue
2 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
Y- A- T’ IL PLUS D’ALLERGIQUES ?
3 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
PREVALENCE
• « L’asthme est devenu en France et dans tous les pays industrialisés la première maladie chronique de l’enfant », Plus d’un enfant sur cinq est allergique
• L’élévation de la fréquence, de l’intensité et du nombre de personnes concernées par les allergies ont mené l’OMS à prévoir qu’une personne sur 2 dans le monde sera allergique en 2050.
• Aujourd’hui en France, 25 à 30 % des personnes souffrent d’allergie, soit deux fois plus qu’il y a 20 ans et la prévalence des allergies aux pollens semble avoir triplé en l’espace de 25 ans.
• L’asthme touche en France près de 3,5 millions de personnes • L’asthme professionnel représente 5 à 10% des asthmes en France • Prévalence de la rhinite allergique intermittente en 2015 30 à 42% • Modérée persistant 40% et modéré sévère 18%
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
4
DEFINITION DE L’ALLERGOLOGIE
• « Allergie » • réaction anormale, inadaptée et excessive de l’organisme lors d’un
contact avec une substance étrangère (allergène). Ces substances étrangères sont habituellement bien tolérées.
• L’allergie survient sur un terrain génétiquement prédisposé : on parle alors de terrain « atopique ».
• Le mécanisme se déroule en deux temps :une phase initiale de reconnaissante de l’allergène par les cellules immunocompétentes = phase de sensibilisation
• Une deuxième phase : le conflit allergène / anticorps spécifiques de type IgE fixés sur les cellules cibles (mastocytes) responsable ,par la libération de médiateurs pro inflammatoires des manifestations allergiques
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
5
• Une réaction allergique (hypersensibilité de type 1) implique un allergène auquel le patient a été sensibilisé et un anticorps IgE spécifique qui se fixe à l’allergène par liaison covalente, ce qui provoque la dégranulation des mastocytes et des basophiles.
• Cela donne lieu à la libération de l’histamine et d’autres médiateurs formés et préformés qui attirent subséquemment d’autres cellules inflammatoires et des cytokines afin de propager la réaction inflammatoire allergique.
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
6
Différence entre sensibilité et allergie
• la sensibilité biologique mise en évidence par des tests sanguins ou cutané tests de sensibilité positifs sans manifestation clinique
• L’allergie c’est un patient sensibilisé et qui présente des manifestations cliniques
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
7
Définitions
• - L'anaphylaxie :manifestations cliniques les plus graves (mise en jeu rapide du pronostic vital).
• - L'atopie :sujet allergique aux allergènes naturels de l'environnement introduits par voie naturelle dans l'organisme (AA, rhinite , asthme, DA);héréditairement programmé , IgE médiée
• - L'angioedème , (anciennement oedème de Quincke),
infiltration oedémateuse du tissu sous cutané et/ou des muqueuses
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
8
FORMATION A L’ALLERGOLOGIE
• Médecin, généraliste ou spécialiste, l’allergologue a suivi une formation complémentaire spécifique en allergologie.
• En France, il existe des allergologues à activité exclusive et d’autres qui exercent conjointement une autre spécialité (pneumo-allergologue, dermato-allergologue...).
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
9
• L'enseignement de l'allergologie et de l'immunologie médicale en troisième cycle repose actuellement respectivement en France sur:
• Capacité d'Allergologie diplôme national (2ans)
• DESC d'Immunopathologie : ce DESC est ouvert à tout étudiant en DES.
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 10
Capacite en allergologie
• Sur deux années
• Sont admis à s’inscrire en capacités de médecine les titulaires d’un diplôme de médecin qui permet d’exercer dans le pays d’obtention du diplôme ou dans le pays d’origine du candidat, ainsi que les ressortissants de l’union européenne lorsqu’ils ont accompli et validé la totalité de leurs études médicales.
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
11
Rôle de l’allergologue
• Les consultations sont orientées sur :
– Diagnostic de la maladie allergique
– Recherche étiologique : causes déclenchantes de la maladie
– Traitement symptomatique, préventif, et étiologique
– Conseil en environnement : éviction des allergènes en cause.
– Conseil en diététique, collaboration étroite avec les diététiciens(iènes) dans l’allergie alimentaire
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 12
INTERROGATOIRE
• Le moment le plus important, le plus riche, le plus convivial aussi ( il faut entrer dans l’intimité du patient, sa chambre, ses bijoux, ses cosmétiques, ses parfums, ses repas, ses activités sportives, ses déplacements de loisirs à l’étranger , ses expositions allergéniques sur le lieu professionnel, ses antécédents familiaux atopiques, ses prise médicamenteuses...
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
13
LES ALLERGENES
• ALLERGENES RESPIRATOIRES
• Pollution intérieure: – Acariens, blattes, poils de chat, poils de chien,
moisissures,COV
Pollution extérieure : pollens arbres ,graminées , herbacées, moisissures
ALLERGENES ALIMENTAIRES
VENINS D’HYMENOPTERE
ALLERGENES MEDICAMENTEUX
ALLERGENES PROFESSIONNELS
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
14
TESTS CUTANES
• Prick-tests : pneumallergènes, aliments, médicaments, insectes, venins
• IDR: tests médicamenteux et venins
• Patch-tests: recherche d’allergie de contact, maladies professionnelles, allergie médicamenteuses
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
15
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
16
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
17
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
18
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
19
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
20
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
21
BIOLOGIE
• IgE spécifiques unitaires Immuno CAP système
• Screening ou mélange d’allergènes
– Phadiatop pour les allergènes respiratoire
– Trophatop pour les allergènes alimentaires
Les anticorps recombinants
La puce Isaac
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
22
Les explorations fonctionnelles respiratoires
• EFR /
– Avant de débuter une ITA
• CI SI VEMS < 70% chez l’adulte et <80% chez l’enfant
DANS LE SUIVI DE L’ITA EFR à re-contôler (si crise d’asthme, si toux ....)
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
23
Quels examens par le MG ?
• Quels examens de «débrouillage » à faire par le MG avant d’adresser le patient à allergologue ?
– Chez l’enfant
– Chez l’adulte ?
• Quels sont les éléments qui doivent figurer dans le courrier et qui sont utiles à l’allergologue?
25 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
QUAND PENSER À L’ALLERGIE ?
26 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
Pistes
• Rhinopharyngites et otites récidivantes • Obstruction nasale chronique • Conjonctivites récidivantes • Laryngites récidivantes • Sinusite chronique • Épisode de Toux répétée, toux sèche vespérale répété
encombrements, « bronchites sifflantes » • Asthme • Urticaire • Dermatite atopique • Choc anaphylactique • Manifestations digestives récidivantes, pleurs et cris après
biberon chez le nourrisson pour AA lait de vache
27 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
BILAN ALLERGOLOGIQUE NÉGATIF QUE FAIRE ?
Un nez qui coule en permanence
28 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
Démarche diagnostique en allergologie
Interrogatoire minutieux
+ Examen clinique
Suspicion d'une étiologie allergique
Phadiatop®
Trophatop®
Envisager un autre
diagnostic
Interrogatoire minutieux
+
Examen clinique
Tests cutanés +++
Dosage des IgE sériques spécifiques (5 pneumalg + 5 trophalg)
Tests de provocation
…mais si anamnèse évocatrice
Négatif(s) Positif(s)
Consultation d’allergologie
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
Démarche diagnostique dans l’asthme de l’enfant
Diagnostic différentiel
Corps étranger Immaturité (petite voies aériennes, trouble de
déglutition, déficit immunitaire transitoire) Malformation Séquelles sévères d’infection virale Mucoviscidose Maladie ciliaire
Environnement Allergène Pollution domestique Tabac
Comorbidités ORL, RGO, Psy, Obésité, rhinite allergique
Adhésion au traitement BUSH Lancet 2010; 376: 814–25 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
30
Diagnostic différentiel des rhinites
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
31
• Rhino sinusite aigue infectieuse • Rhinite médicamenteuse • Rhinite associée à des modifications hormonales
(hypothyroïdie grossesse..) • Rhinite irritative (fumée produits chimiques..) • Rhinite vaso-motrice • Rhinite chr. non spécifique( corps étranger, polypose,
déviation cloison)
• Rhinite chr. spécifique (syphilis, tuberculose, mycose) • NARES • Rhinite atrophique • Rhinite dans le cadre maladie auto immune(Churg et
Strauss, granulomateuse de Wegener, sarcoïdose...)
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
32
QUELS SONT LES ALLERGÈNES LES PLUS FRÉQUENTS AUX ANTILLES ?
33 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
Les allergènes
• Les acariens de la poussière
• La blatte germanique
• Moisissures:alternaria les moisissures ont plus une action de toxicité
• Pollens : pollinose de proximité car pollen entomophile et non anémophile
• Aliments : crustacés, fruits à coques
• Venin d’hyménoptère (rare aux Antilles)
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
34
Calendrier pollinique de la Guadeloupe.
AREFORCAL-CARAIBES
M. Calleja, I. Farrera, D. Vernier & P. Richard
ENSAM
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
35
- La prévalence des maladies allergiques a doublé
En quinze ans dans tous les pays du monde
- La prévalence élevée des allergies respiratoires en
Guadeloupe
-La « pauvreté » de nos tests cutanés et la
« monotonie » de nos vaccinations spécifiques
Ces trois constats rendaient nécessaire pour le
praticien antillais la réalisation du calendrier
pollinique
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
36
* Archipel de 1780 km2 de
superficie constitué de 6
groupes d’îles
* L’île principale est formée
par Basse-Terre et Grande-
Terre
* Un climat tropical
tempéré par les influences
maritimes et les alizés
LA GUADELOUPE
* Forêts très denses à Basse-
Terre ; végétation moins dense
et plus rase à Grande-Terre
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
37
PRESENTATION DE L’ETUDE POLLINIQUE
capteur pollinique et situation géographique:
- Grande Terre Le Raizet
altitude zéro : niveau de la mer
zone de faible relief ( balayée par les vents)
zone de forte densité de population
l’inventaire des flux polliniques: réalisé par
l’ENSAM ,permet l’identification et le classement
quantitatif des pollens
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
38
Le centre METEO France :
a collecté les filtres de façon hebdomadaire et bi
hebdomadaire et les a acheminés à Montpellier
a fourni les données suivantes:
- direction et force du vent
- pluviométrie
- température
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
39
Période d’exposition
Période d’exposition : 30/12/97 - 28/12/00
Localisation : Station Météo-France du Raizet
Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Pointe à Pitre
1998
1999
2000
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
40
Méthode
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
41
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
42
H2SO4
HF
KOHHCL
ATMOSPHERIC POLLEN EMISSION
SAMPLING
(A)
CHEMICAL TREATMENTS
OF THE TRAPPING GAUZE
(B)
QUALITATIVE AND
QUANTITATIVE ANALYSES
OF THE RELEASED
POLLEN GRAINS
(C)
Number of pollen grains
per m3 of air
Temperature variation
Daily variations in pollen
grains emissions
Climatic factors
influence
(B1)
(B2)
(C1)
(C2)
(C3)
(C4)
(A1)
(A2)
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
43
Les documents reçus se présentent sous forme d’un
Classement des familles botaniques dont les pollens
Ont été identifiés
Classement par ordre décroissant en fonction des
Flux de pollens (nb de grains de pollens /mm3 d’air
Calculé à partir du nb de grains piégés dans le filtre
Dans chaque famille le genre voire l’espèce sont
recensés
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 44
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
45
Résultats hebdomadaires
* Concentration pollinique (Taxon, Genre & Famille)
Totalisations annuelles
* Concentration pollinique moyenne
* % Taxon, Genre & Famille
Totalisation Période
* Concentration pollinique moyenne
* % Taxon, Genre & Famille
=> CALENDRIER POLLINIQUE
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
46
Données générales
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
47
Données météorologiques
1998 1999 2000
Température Moyenne : 27,4°C 26,9°C 26,7°C
Précipitations Totales (mm) : 1805 mm 1607 mm 1201 mm
Durée (% de l'année) 3,30% 2,70% 2,50%
Vent total passé En km / an 54085 km 52793 km 54795 km
En km / jour 148 km 144 km 150 km
Données polliniques
Nombre de grains comptés : 45035 40542 26124
Nombre de taxons identifiés : 211 158 153
Nombre de familles représentées : 114 87 85
Nombre moyen de grains contenus par m 3 d'air : 12,8 14,3 13,5
Aéropalynologie Pointe à Pitre (Guadeloupe)
Données générales(Période du 31/12/97 au 28/12/00)
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
48
Variations hebdomadaires des quantités de précipitation et de la
température à Pointe à Pitre
Pré
cipit
atio
ns
(en m
m)
Tem
pér
ature
moyen
ne
(en °
C)
22
24
26
28
30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
200019991998
0
50
10 0
15 0
20 0
25 0
1 3 5 7 9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
Semaines
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
20
22
24
26
28
300
50
10 0
15 0
1 3 5 7 9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
Semaines
Pointe à Pitre (1998-2000)
Pré
cipit
atio
ns
(en m
m)
Tem
pératu
re moyen
ne (en
°C)
Carême = saison sèche Hivernage = saison humide
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
49
Données polliniques
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
50
Moyenne 1998-2000
Poaceae
(42,6%)
Mimosa pudica
(15,2%)
Autres
(28,4%)
Cyperaceae
(2,1%)
Litchi chinensis
(5,6%)
Sapotaceae
(3,1%)
Psidium
(2,5%)
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
51
Variations hebdomadaires des émissions
polliniques dans la région de Pointe à Pitre
1998-2000
0
10
20
30
40
0 2 4 6 8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
Semaine
200019991998
Tota
l poll
ens
(gra
ins
/ m
3 d
’ai
r)
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
52
Calendrier pollinique de la région de Pointe à Pitre (Guadeloupe)
Période 1998-2000
Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Octobre Décembre Noms
Familles Genres & Espèces Q 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 vernaculaires
Euphorbiaceae Ricinus 800 Carapate Ricin
Euphorbiaceae Euphorbia 385 Euphorbe
Astéraceae Liguliflores 1150 Composées (type Marguerite)
Mimosaceae Mimosa pudica 10350 M Sensitive
Urticaceae (total) 340 M Urticacées (total)
Caesalpiniaceae Haematoxylon 230 M Campèche
Moraceae Artocarpus 1200 Arbre à pain
Poaceae Céréales 30 M Céréales
Casuarinaceae Casuarina 1100 M Filao
Rhizophoraceae (total) 120 M Rhizophoracées (total)
Filicineae Monolètes 650 M Fougères
Moraceae (total) 2300 M Moracées (total)
Sapindaceae Litchi chinensis type 3850 M Litchi
Moraceae Cecropia 450 M Bois Canon
Sapotaceae (total) 2150 M Sapotacées (total)
Combrét.-Mélasto. 820 M Combrét.-Mélasto.
Palmeae Cocos nucifera 780 M Cocotier
Caricaceae Carica papaya 40 M Papaye
Anacardiaceae Spondias type 160 M Prunier
Rutaceae Zanthoxylum 850 M Bois noyer lepini
Palmeae Caryota urens 300 M Palmier celeri
Caesalpiniaceae Delonix 1350 M Flamboyant
Caesalpiniaceae (total) 2200 M Caesalpiniacées (total)
Caesalpiniaceae Cassia 600 M Cassia alata
Myrtaceae Psidium 1750 M Goyavier
Myrtaceae (total) 2200 M Myrtacées (total)
Cypéraceae 1500 M Cypéracées
Pipéraceae Piper 500 M Poivrier
Mimosaceae Mimosa pigra 3850 M Amourette
Fabaceae (total) 400 M Palpilionacées (total)
Chenopod.-Amarant. 600 Chenopod.-Amarant.
Poaceae (total) 28900 Graminées (total)
Astéraceae (total) 1220 Composées (total)
Euphorbiaceae (total) 2000 Euphorbiacées (total)
Filicineae (total) 750 Fougères (total)
Total grains 67700
N° de semaines 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Octobre
>25% 10 à 25% 5 à 10% 2 à 5% <2% M semaine du maximum des émissions
Légende : Variations des Quantités de grains de pollen inhalés chaque semaine évaluées en proportion de Q :
Q = Quantités totales de grains inhalés durant un cycle annuel (moyenne 1998-2000) . Ces données sont établies sur une base de 5000 m3 d'air inspirés par an (14m3/jour)
Novembre Décembre
Novembre
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
53
Evolution hebdomadaire des émissions polliniques des
principaux taxons à Pointe à Pitre (moyenne 1998-2000)
0
1
2
3
CASUARINA
0
1
2
3
DELONIX
0
2
4
6
8PSIDIUM
0
2
4
6
8SAPOTACEAE
0
1
2
3
0
5
10
15
0
5
10
15POACEAE
39
40
41 42
43 44
45
46 47
48
49 50
51 521 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12
13
14 15
16
17 18
19 20
21
22 23
24
25 26
27 28
29
30 31
32
33 34
35 36
37
38
Oct
obre
Avri
l
Juillet
Janvie
r
LITCHI CHINENSIS
MIMOSA PUDICA
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
54
Poaceae / Graminées
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
55
24
25
26
27
28
29
30
0
5
10
15
20
25
30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
Temp. Moy. Hebdo. (1998-2000)Poaceae
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Tem
pp
. Mo
y. H
ebd
o (en
°C)
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
0
5
10
15
20
25
30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
200019991998
Variations hebdomadaires des émissions
polliniques dans la région de Pointe à Pitre
1998-2000
Poaceae / Gramineae
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
56
POACEAE ( Graminées)
8000 espèces 500 genres
Une des plus importante famille végétale
118 espèces Guadeloupe-Martinique
- Saccharum officinarum : canne à sucre
- Zae Mays
- Paspalum notatum
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
57
Mimosa pudica / Sensitive
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
58
0
5
10
15
20
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
1999 20001998
24
25
26
27
28
29
30
0
5
10
15
20
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
Temp. Moy. Hebdo. (1998-2000)Mimosa pudica
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Tem
pp
. Mo
y. H
ebd
o (en
°C)
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Variations hebdomadaires des émissions
polliniques dans la région de Pointe à Pitre
1998-2000
Mimosa pudica (Sensitive)
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
59
MIMOSOIDEAE
Une des trois sous familles des légumineuses
49 espèces Guadeloupe Martinique
1) Mimosa
-Mimosa Pudica : « sensitive »
-Mimosa Pigra : « amourette »
2) Inga : poix doux
3) Acacia : 12 espèces dans les petites Antilles
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
60
Litchi chinensis
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
61
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Tem
pp
. Mo
y. H
ebd
o (en
°C)
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Variations hebdomadaires des émissions
polliniques dans la région de Pointe à Pitre
1998-2000
Litchi chinensis
0
5
10
15
20
25
30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
1999 20001998
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
24
25
26
27
28
29
30
0
5
10
15
20
25
30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
Temp. Moy. Hebdo. (1998-2000) Litchi chinensis
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
62
SAPINDACEAE
Vaste famille de 150 genres et 2000 espèces
toutes régions tropicales et sub-tropicales
1) LITCHI CHINENSIS « letchi »origine : Chine
lieu frais et température minimale pour la floraison
2) NEPHELIUM LAPPACEUM « le Ramboutan »
3) PAULLINIA : 4 espèces aux Antilles « Liane persil »
- Paullinia cururu : « liane à scie » ou « persil noir »
-Paullinia verspertilio liane fréquente dans les petites
Antilles
4) MALICOCCUS BIJUGATUS « Quenettier »
origine : Amérique tropicale
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
63
Delonix / Flamboyant
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
64
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Tem
pp
. Mo
y. H
ebd
o (en
°C)
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Variations hebdomadaires des émissions
polliniques dans la région de Pointe à Pitre
1998-2000
Delonix (Flamboyant)
24
25
26
27
28
29
30
0
0,5
1
1,5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
Temp. Moy. Hebdo. (1998-2000)Delonix
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
200019991998
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
65
CAESALPINIACEAE
Forme avec les Mimosacés et les papillonacées la
grande famille des légumineuses
Genre Caesalpinia : 100 espèces,5 espèces recensés
dans les petites antilles : C. bonduc « z’yeux à
chatte », C. pulcherrima « petit flamboyant »
1) Genre Cassia
2) Genre Swartzia
3) Genre Delonix regia notre « FLAMBOYANT »
origine de Madagascar Afrique de l’est et Asie
4) Genre Haematoxylon campechiarium : « campeche »
5) Genre Hymenea courbaril : notre « Courbaril » A.trop
6) Genre Tamarindus indica : « Tamarinier » Afrique Trop
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
66
Psidium
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
67
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Tem
pp
. Mo
y. H
ebd
o (en
°C)
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Variations hebdomadaires des émissions
polliniques dans la région de Pointe à Pitre
1998-2000
Psidium
0
5
10
15
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
1999 20001998
24
25
26
27
28
29
30
0
5
10
15
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
Temp. Moy. Hebdo. (1998-2000)Psidium
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
68
MYRTACEAE
3500 espèces et 100 genres
HOWARD 14 genres petites Antilles
FOURNET 71 espèces pour Guadeloupe et
Martinique
1) Genre Eucalyptus: 800 espèces, or.Australie
2) Genre Sygynium: 800 espèces, or.Asie
-S.malaccense : « pomme d’eau »testé
-S.samarangense : « pomme malacca »
-S.jambos : « pomme rose » 3) Genre Psidium : 100 espèces, or.Américaine, 4 cultivés
-Psidium Gojava: notre « Goyavier »
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
69
Manilkara
Sapotaceae
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
70
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Tem
pp
. Mo
y. H
ebd
o (en
°C)
Po
llen
/ m
3 d
’ai
r
Variations hebdomadaires des émissions
polliniques dans la région de Pointe à Pitre
1998-2000
Sapotaceae
0
5
10
15
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
1999 20001998
24
25
26
27
28
29
30
0
5
10
15
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
Semaines
Temp. Moy. Hebdo. (1998-2000)Sapotaceae
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
71
SAPOTACAE
Arbres à LATEX laiteux et gommeux
HOWARD /6 genres
FOURNET/18 espèces
1) Genre chysophyllum Jacq :pan tropical
-C. argenteum « Bouis »
2) Genre Manilkara
-M.bidentata (AD.C ) « Balata »
-M.zapota(L.) P. Royen : « Sapotille »or.Am.C
3) Genre Micropholis 38 espèces , une représentée
4) Genre Pouteria 3à4 espèces « pain d’épice » « balata
chien » « contrevent »
5) Genre Sideroxylon : « Acomat franc » et « Petit
bouis »
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
72
CYPERACEAE
Importante famille de 3800 espèces – 48 genres
HOWARD /17 genres petites antilles
FOURNET/85 espèces petites antilles en 3 espèces
1) Genre Cyperus : à lui seul compte 600 espèces
2) Genre Scleria : « herbes couteaux »ou « herbes
razoirs »
3) Genre Rhynchospora : au bord des mares dont les
bords des limbes sont très coupants du fait de la
présence de cristaux
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
73
Difficile à appréhender en raison :
* Des modes de pollinisation (relation pollen /végétation
très déformée)
* D’une méconnaissance des facteurs climatiques qui
régissent les émissions polliniques (variation interannuelle
importante au niveau de la date et de la quantité de pollen produit)
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
74
CASUARINACEAE
famille de 60 espèces originaire d’Australie et
Océan Indien
4 espèces ornementales aux Antilles
1) Genre Casuarina Equisetifollia : « FILAO » supporte
lieu sec et le sel
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
75
Conclusions
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
76
Difficile à appréhender en raison d’une variabilité spatiale
importante
* Position latitudinale => Climat de type tropical =>
végétation diversifiée (grande biodiversité)
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
77
Difficile à appréhender en raison d’une variabilité spatiale
importante
* Position latitudinale => Climat de type tropical =>
végétation diversifié (grande biodiversité)
* Topographie
=> effet de façade (formations contrastées, absence
d’échanges entre les différentes formations végétales,
calendriers polliniques différents)
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
78
Difficile à appréhender en raison d’une variabilité spatiale
importante
* Position latitudinale => Climat de type tropical =>
végétation diversifié (grande biodiversité)
* Topographie
=> effet de façade (formations contrastées, absence
d’échanges entre les différentes formations végétales,
calendriers polliniques différents)
=> Gradient altitudinal important sur de courtes distances qui
aura une incidence sur la biodiversité et la phénologie
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
79
Difficile à appréhender en raison :
* Des modes de pollinisation (relation pollen /végétation
très déformée)
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
80
Difficile à appréhender en raison :
* Des modes de pollinisation (relation pollen /végétation
très déformée)
* D’une méconnaissance des facteurs climatiques qui
régissent les émissions polliniques (variation interannuelle
importante au niveau de la date et de la quantité de pollen produit)
* D’une imprécision au niveau des déterminations
polliniques en raison de la diversité botanique.
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
81
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Nous disposons aujourd’hui de calendriers polliniques détaillés
qui englobent toute la variabilité interannuelle.
Ces calendriers sont des outils indispensables dans le diagnostic
allergologique.
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
82
L’aérobiologie en milieu tropical insulaire
Nous disposons aujourd’hui de calendriers polliniques détaillés
qui englobent toute la variabilité interannuelle.
Contrairement aux zones tempérées, leur validité reste
spatialement limitée en raison de la très grande diversité de milieu.
Ces calendriers sont des outils indispensables dans le diagnostic
allergologique.
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
83
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
Pour la Guadeloupe : Le conseil général de la Guadeloupe : direction des
actions de solidarité départemental ; La caisse générale de sécurité sociale :
sous direction de l'action sociale et des accueils décentralisés ; Météo
France : service régional de la Guadeloupe ainsi que les laboratoires
pharmaceutiques : ASTA MEDICA ; ASTRA ZENECA ; CHIESI ;
GLAXO SMITH KLEIN ; MSD ; PHARMEXPORT ; RHONE POULENC
; SCHERING- PLOUGH ; STALLERGENES ; SYNTHELABO ; UCB
Partenaires techniques et financiers
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
84
Unité de Palynologie AREFORCAL Caraïbes, Oct. 04
COMPARAISON CALENDRIER POLLINIQUE
POINTE A PITRE –FORT DE FRANCE
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
85
Evolution hebdomadaire des émissions polliniques des principaux
taxons mesurées à Pointe à Pitre (moyenne 1998-2000)
(en nombre de grains par m3 d'air)
0
1
2
3
CASUARINA
0
1
2
3
DELONIX
0
2
4
6
8PSIDIUM
0
2
4
6
8SAPOTACEAE
0
1
2
3
0
5
10
15
0
5
10
15POACEAE
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 521 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Octo
bre
Avril
Juillet
Janvier
Gra
ins
de
po
llen
pa
r m
3 d
'air
LITCHI CHINENSIS
MIMOSA PUDICA
Figure 5 : Callendrier pollinique de la région de Pointe à Pitre (Guadeloupe )
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
86
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
87
Janvier Février Mars
Familles Genres & espèces Q 1 2 3 4 5 6 7 8
Moraceae type Broussonetia 3320 M
Euphorbiaceae Ricinus 200 M
Asteraceae liguliflores 90 M
Mimosaceae Mimosa pudica 10600 M
Fabaceae (total) 470 M
Fabaceae Gliricidia 110 M
Rutaceae Zanthoxylum 1160
Anacardiaceae Mangifera 100
Casuarinaceae Casuarina 3700
Abietaceae Pinus 110
Rutaceae Citrus 40
Verbenaceae 170
Monocotylédones 150
Sapindaceae Litchi chinensis 140
Ulmaceae Celtis 70
Moraceae Cecropia 75200
Anacardiaceae type Spondias 180
Myrtaceae Psidium 420
Arecaceae Caryota urens 120
CALENDRIER POLLINIQUE DE LA REGION DE FORT DE FRANCE (MARTINIQUE) 1994-1996.
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
88
MORACEAE
1000 espèces 53 genres
a) genre CECROPIA :800 espèces (Amérique
tropicale)
- C. Schreberiana ou BOIS CANON
b) genre ARTOCARPUS 47 espèces
- A. Altilis ou ARBRE A PAIN
- A. Altius ou CHATAIGNIER
c) genre FICUS 800 espèces
-Ficus Americana,Carica,Insipida,Benjamina
d) genre MORUS 10 espèces
-une seule espèce antilles Morus Nigra
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
89
0
50
100
150
Pollen /m3 d'air M
ontpellier
0
10
20
30
40
50
Pollen /m3 d'air O
utre-mer
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
semaines
Figure 8 : Comparaison de l 'évolution des concentrations polliniques moyennes hebdomadaires de Poaceae
(Graminées) en métropole (Montpellier) et en Outre-Mer (Martinique, Guadeloupe & Réunion) en 1999
M ontpellier
Réunion
M artinique
Guadeloupe
Si d'une façon générale la production pollinique est moins
importante dans les îles d'outre-mer qu'en métropole (en raison
du mode de pollinisation préférentiellement entomophile des
espèces tropicales), on constate que pour certains taxa
allergisants, comme les Poaceae (Graminées), la production
pollinique totale est comparable à celles de la plupart des
régions tempérées (figure 8). Des différences importantes dans
les cinétiques polliniques traduisent toutefois des périodes de
pollinisations très différentes. Alors que les pollinisations sont
saisonnières en métropole on enregistre une pollinisation tout
au long de l'année en Martinique, Guadeloupe et Réunion,
avec parfois cependant une période mieux individualisée.
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
90
0
50
100
150
Po
lle
n /
m3
d'a
ir
Mo
ntp
elli
er
0
10
20
30
40
50P
oll
en
/m
3 d
'air
Ou
tre
-m
er
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
semaines
Figure 8 : Comparaison de l 'évolution des concentrations polliniques moyennes hebdomadaires de Poaceae
(Graminées) en métropole (Montpellier) et en Outre-Mer (Martinique, Guadeloupe & Réunion) en 1999
M ontpellier
Réunion
M artinique
Guadeloupe
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
91
« Fausse » allergie au pollen de
manguier
Dr M. Gouranton
• Mr Pat . âgé de 37 ans se présente en urgence, un jour de mai à la consultation(à Pointe à Pitre): pour une rhino-conjonctivite aigue : – Depuis deux jours le patient a des éternuements en salves
associés à une rhinorrhée aqueuse permanente
– Ses yeux le démangent, larmoient, sont rouges,ses paupières sont enflées et la lumière du jour le fait souffrir: conjonctivite aigue
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
93
• Mr D est né en Guadeloupe et vit sur les hauteurs de Petit-Bourg en Basse -Terre
• Il habite une maison individuelle, bien ventilée, sans moisissures intérieures
• L’environnement extérieur est plutôt humide car la maison est entourée d’arbres dont un manguier magnifique près de la terrasse qui était déjà sur le terrain familial à la naissance de son père
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 94
Histoire du patient
• Mr D souffre de rhinite persistante depuis la petite enfance et a présenté un asthme intermittent avec disparition des crises à l’adolescence
• Un BA fait vers l’âge de 10 ans a révélé une sensibilisation aux acariens
• Une ITSC pour ces acariens durant 3 années
• Bon résultat sur la rhinite Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 95
• A l’âge de 18 ans Mr D quitte la
Guadeloupe pour ses études, et vivra six années
en banlieue sud de Paris; 3 ans après son arrivée, au printemps, pendant 3 mois , rhinite et toux sèche reviendront
• Monsieur D. à la fin de ses études s’installe 8 ans dans le sud de la France à Salon de Provence, les
quatre dernières années seront difficiles: rhinite deviendra persistante et crises d’asthme sporadiques mais sévères; le bilan révèlera des TC + graminées et cyprès. Aucun traitement spécifique, le patient obtient une mutation professionnelle pour la Guadeloupe
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
96
• Depuis son retour disparition de l’asthme, le patient éternue le matin et ne prend aucun traitement.
• Depuis un an, le patient a vu son médecin traitant, à deux reprises , pour une rhino conjonctivite aigue; les deux fois Mr D avait fait la sieste dans le hamac à l’ombre du majestueux manguier en fleurs
• Cette crise actuelle survient après quelques jours de repos à l’ombre de son manguier, sur sa terrasse bien ventilée par les Alizés.
• Mr D pense qu’il est devenu « allergique » au pollen de manguier
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
97
• L’examen retrouve l’hyperhémie conjonctivale, l’œdème palpébral, la photophobie importante; une muqueuse nasale violine, l’hypertrophie des cornets, l’ hydrorrhée aqueuse
• Les PT sont positifs pour les acariens, les graminées
• Les PT sont négatifs pour les extraits: pollens de manguier , filao, avocatier, tamarin sont négatifs
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
98
• Nous expliquerons au patient que ce n’est pas une allergie IgE médiée aux pollens de manguier.
• Mais qu’ à l’ombre de sa terrasse à proximité du manguier , les doux alizés transportent quelques grains de pollens qui au contact de sa muqueuse nasale et oculaire d’atopique déclenchent la symptomatologie
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
99
Le patient allergique aux
Acariens aux Antilles
Climat tropical Climat de type tropical maritime. Un vent d'Est « l’Alizé balaie » l’archipel Température de la mer des Caraïbes et de l'océan Atlantique est d'environ 27°C et culmine à 28°/29°C l'été L'air est à 27 ° en moyenne et peut monter jusqu'à 32 ° C.
Deux saisons plus ou moins marquées :
- Une saison sèche « Carême » de Décembre à Mai. l'air est plus sec , averses peu fréquentes, températures agréables , alizés généralement bien établis
- Une saison humide appelée « hivernage » de Juillet à Octobre , saison des dépressions tropicales et des cyclones
Toujours lumineux ,Toujours chaud , toujours humide et moustiques toute l’année
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 101
Prévalence des maladies allergiques en Guadeloupe
• Prévalence de l’asthme et maladies allergiques en milieu scolaire : étude ISAAC 1 (2003-2004) Association Karu- Asthme Guadeloupe et Service des Maladies Respiratoires, CHU de Bordeaux, France ( Mounouchy M.A; Cordeau L ; Raherison C )
(Population d’adolescents âgés de 13-14 ans)
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
102
Prévalence de l’asthme , rhinite allergique et de l’eczéma atopique : ISAAC phase 1
• Prévalence élevée de l'asthme en Guadeloupe : 14,1 % - Indice de sévérité élevé: La proportion de crise grave est importante
3,5% avec un absentéisme scolaire important
• Prévalence de la rhinite allergique : 8,9% – participation oculaire chez la moitié des adolescents souffrant de
rhinite allergique et 56% des adolescents enquêtés ont présenté des sifflements
• La prévalence de l’eczéma est de 8%
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
103
Particularités cliniques
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
104
Rhinite persistante et rhino-conjonctivite persistante
• Manifestations cliniques sont per annuelles • Quotidiennes, au réveil« je suis grippé tous les matins... » et
/ou vespérales • Obstruction nasale quasi constante • Importance de la symptomatologie non spécifique : odeurs
fumées , climatisation, différences de température • Conjonctivite souvent associée ,importance de la lumière,
des UV(toute l’année) • Majorité des patients adultes vivent avec et ne consultent
pas(sous-diagnostiquée) • Associée à l’asthme
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
105
Asthme
• Encore sous diagnostiqué , sous et mal traité
• Caractère sévère , exacerbations fréquentes
• Déni du patient et de sa famille
• Seuil de ressenti de la dyspnée souvent élevé
• Observance thérapeutique difficile
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
106
Dermatite atopique
• Chaleur et sueur favorisent les macérations dans les plis de flexion coudes et genoux, aisselles et cou : accentuation du prurit et des surinfections
• Le plus souvent associée à la rhinite et /ou l’asthme
• Prurigo aux moustiques bras et jambes (associé à la dermatite mais souvent isolé)
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 107
HABITAT AUX ANTILLES
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
108
Habitat et son évolution
• L’habitat traditionnel parfaitement adapté aux conditions climatiques:
– Structure bois ,menuiseries à clayettes pour fenêtres et portes permettant aux alizés de traverser les volumes intérieurs
– Galerie périphérique qui amène ombre et fraîcheur
Pas de climatisation , brasseurs d’air
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
109
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
110
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
111
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
112
Evolution de l’habitat
• Mais l’évolution des sociétés (travail pour les femmes, disparition des parents âgés du domicile...)
• l’amélioration de la qualité de vie, confort, mode
• l’apparition de la délinquance (fermeture efficace de toutes les fenêtres)
• les prescriptions réglementaires de construction (normes antisismiques, anticycloniques et isolation thermique)
Vont modifier cet alchimie
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 113
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
114
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
115
Les acariens en milieu
tropical Notre Principale source d’allergènes
(Pas de pollinose: pollen entomophile)
(Sensibilité moisissure rare, plutôt toxicité?)
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 116
ACARIENS DES MATELAS AUX ANTILLES
• Etude de la faune acarologique des matelas de l’île de la Martinique (S.Lafosse Marin, V.Iraola, S.Merle,E.Fernandez-Caldas 2006)
• 123 prélèvements dans 107 logements au cours de l’année 2000
• 30 espèces d’acariens isolées , tous les matelas sauf 1 sont colonisés par au moins 3 acariens,85% ont 3 espèces d’acariens et 90% des matelas ont plus de 100 acariens /g de poussière.
• D.pter dans 100% des matelas, Blomia tropicalis ( 95,9% ) cheyletus malaccensis 69,9% . Suidasia pontifica 19,5% , tarsonemus spp 15,4% , D.Siboney 6% ; présence de D.far que dans 1,6% des matelas
PAS DE D.FARINAE AUX ANTILLES
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
117
Type d’acarien Nb matelas %
Acariens tot 123 100
D.pteronyssinus 123 100
B.Tropicalis 118 95,9
C.malaccensis 86 69,9
suidasia 24 19,5
Tarsonemus 19 15,4
Mesostigmata 9 7,3
Tyrophagus cf tropicus 8 6,5
Malayoglyphus intermedius 8 6,5
Dermatophagoides siboney 7 6
Acaridae SD 6 4,9
Oribatido SD 6 4,9
Cheletogenes ornatus 4 3,2
Phytoseiidae 4 3,2
Hirstia domicola 3 2,4
Tropilichusafroamericanus 3 2,4
Dermatophagoides farinae 2 1,6
Tableau Dr Lafosse Marin
Espèces d’acariens identifiées
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
118
Prévalence de B.topicalis dans le monde
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
119
Blomia tropicalis
• B.tropicalis découvert en 1973 (van Bronswijk, Cock and Oshima).
• famille des Echimyopodidae : Blomia tropicalis en est l’espèce majeure et la source d’allergène domestique dans les pays tropicaux et sub-tropicaux ,
• En Argentine, Colombie, Venezuela, Pérou, Brésil, mais aussi Asie du Sud-Est, Malaisie, Taiwan, Singapour, Floride, Espagne
• (Fernandez-Caldas et al. mite fauna Der p 1,Der f1 and B.tropicalis allergen levels in a tropical envirinment 1993)
• Des études rapportent une forte prévalence de sensibilisation en pays tempérés Allemagne (Musken H,Fernandes-Caldas et al 2002 ) , Royaume Uni (A.Simpson et al allergens among mite allergic patients in the UK. 2003 , R.Green
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 120
Allergènes de Blomia Tropicalis spécifiques et ont une réativité croisée faible à modérée avec les allergènes
des Dermatophagoïdes
12 allergènes enregistrés à l’ALLERGEN NOMENCLATUR
(sous comité de l’IUIS)
WWW.allergen.org
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
121
The blomiatropicalis allergens kawyanchua 2007
Allergenes Fonction biochimi
c
MW(kDa Dp/Df alergènes Identité de IgE reactivitty Réactivitée
croisée Bt sequence% Bt Dp/df
Blo t1 cystéine protéase 39 Der p 1 35 62-90 % 80% non
Blo t2 14 Der p 2 39 ND 80% Lep d2 Blo t 3 Trypsine 25 Der p 3 49 50-57 (yang) 16-100%
Blo t 4 Alpha amylase 56 Der p 4 68 22Chine 4Sin cheang 40%
Bl t 5 inconnu 14 Der p 5 43 43-92% 50-70% Arruda Faible /40 Derp21
Blo t 6 Chymotrypsi 25 Der p 6 11,1 Tsai03
Blo t 10 tropomyosin 33 Der p 10 94;98dP/DF 20-29 YI 02 50-95
Blo t 11 Paramyosine 110 Der p 11 89 12-52 (Ramos03)
80%
Blo t 12 inconnu 14 ND ND 16,3 Tsai Blo t 13 Prot.liaison aux
ag 14,8 Der f 13 80 Chan06 11Carabello ND
Blo t 19 peptide ant mi 7 ND ND 3 ND Blo t 21 inconnu Der p 21 38 56-70 70,6 yi;Gao Faible blot 5
40,7Blo t 5
Allergenes Fonction biochimic
MW(kDa Dp/Df alergènes
Identité de IgE reactivitty Réactivitée croisée
Bt sequence% Bt Dp/df
Blo t1 cystéine protéase
39 Der p 1 35 62-90 % 80% non
Blo t2 14 Der p 2 39 ND 80% Lep d2
Blo t 3 Trypsine 25 Der p 3 49 50-57 (yang) 16-100%
Blo t 4 Alpha amylase 56 Der p 4 68 22Chine 4Sin cheang
40%
Bl t 5 inconnu 14 Der p 5 43 43-92% 50-70% Arruda
Faible /40 Derp21
Blo t 6 Chymotrypsi 25 Der p 6 11,1 Tsai03
Blo t 10 tropomyosin 33 Der p 10 94;98dP/DF 20-29 YI 02 50-95
Blo t 11 Paramyosine 110 Der p 11 89 12-52 (Ramos03)
80%
Blo t 12 inconnu 14 ND ND 16,3 Tsai
Blo t 13 Prot.liaison aux ag
14,8 Der f 13 80 Chan06 11Carabello ND
Blo t 19 peptide ant mi 7 ND ND 3 ND
Blo t 21 inconnu Der p 21 38 56-70 70,6 yi;Gao Faible blot 5
40,7Blo t 5 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
122
2 allergènes majeurs
• Blo t 5 de B. tropicalis est un allergène majeur de cette espèce. Il se lie à 70 % des IgE sériques (Arruda Fernandez-Caldas et al 1994) ,il n’y a pas de réactivité croisée entre Blo t 5 et Der p 5 /Der f 5
• en 2007 blo t 21 a été identifié (Gao et al) , sa structure a une forte ressemblance avec celle de blo t 5 et Der p5 – 40,7% d’homologie avec Blo t 5
– blo t 21 a une réactivité croisée faible à modérée avec blo t5
– Blo t 21 est un paralogue de Blo t 5 (gènes dupliqués du gène codant)
– un nouvel allergène majeur de Bomia tropicalis, reconnu par l’UISS
• 75% des sujets allergiques à B.Tropicalis sont sensibilisés à la fois à Blo t 5 et blo t 21 (Gao 2007)
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 123
Les allergènes de Blomia responsables de manifestations cliniques sévères
• B. tropicalis est suspectée d’être à l’origine d’asthmes aigus graves chez l’adulte et chez l’enfant ( 1) (2)
• L’exposition à B.tropicalis est un facteur de risque de rhinite allergique :provocations nasales rhinomanométrie (3)
• l’exposition à B.tropicalis est un facteur de risque de déclenchement de poussées de dermatite atopique étude Brésilienne (4)
• Les acariens peuvent être à l’origine d’allergies alimentaires
sévères lorsqu’ils sont ingérés : en zones tropicales prolifération de blomia tropicalis et des acariens de stockage dans les farines (Blanco C.1997;Matsumoto 2004, Wen 2005 )
1 Nelson l, DiNicolo R., Fernandez-Caldas E 1996) 2Carabello L., Puerta L., Fernandez-Caldas E. (1998 3 Stanaland BE,Fernandez-Caldas E 1996 4 PiresMC et al 2002
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
124
ALLERGIE ACARIENS-CREVETTE
Les acariens principale source d’allergène respiratoire et crevette principal allergène alimentaire
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
125
ITS aux acariens et induction d’une nouvelle sensibilisation aux crustacés
• Apparition d’ IgE spécifiques vis-à-vis de : crevette, escargot et de la tropomyosine d’invertébré (Van Ree 1996)
– 17 patients d’IgE sp. Escargot (2 patients) et crevette (3 patients)
– Non confirmée par l’étude de Rossi (2010) pour la crevette sur 134 patients et Asero (2005) 31 patients
– Yang (2010) effet protecteur de l’ITS aux acariens vis-à-vis d’une sensibilisation à la crevette
ITS aux acariens et aggravation des signes cliniques de l’allergie alimentaire Etude principalement sur l’escargot (Pajno et al 2002) petite population de 4 enfants
Nous désensibilisons aux acariens tous nos patients sensibilisés
et /ou allergiques aux crustacés
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
126
Les allergènes des crustacés et mollusques
• L’allergie à la crevette aux Antilles: – Grosse consommation , surconsommation ??
– clinique ,PT, IgE sp à la crevette (f24) Positif avec r pen a 1 négatif très souvent retrouvée chez nos patients; pas d’allergie croisée /acariens? ou :
• D’autres allergènes de crevette mis en évidence : – SCP :protéine sarcoplasmique liant le calcium (Heng-Li Chen et al
2013) ,
– l’arginine kinase (Yu,lin, Chiang 2003),
– la chaine légère de la myosine (Asero et al 2012)
– Hemocyanine : (piboonpocanun 2011)
Le couplage « Pen a 1- arginine kinase » aura peut être une meilleure valeur prédictive ??
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 127
Il vomit
• Madame C. a 40 ans, a eu l’enfant tant espéré, son fils Thomas 3 ans, c’ est la prunelle de ses yeux, enseignante, elle l’a scolarisé dans le même établissement où elle exerce
• Elle est plus proche de lui et surtout elle peut le surveiller, elle ne veut par qu’il court, car cela se termine toujours de la même façon, il vomit
• Elle vient ce jour pour une toux émétisante surtout nocturne qui dure depuis 8 jours, il n’a pas de fièvre, c’est pour cette raison qu’elle n’est pas venue plutôt
128 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
Examen clinique
• P: 12.6 kg T: 92.5cm
• Râles sibilants diffus
– Avez-vous besoins d’autres renseignements ?
– Qu’en pensez-vous ?
– Que faites - vous ?
129 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
La lettre de l’allergologue
• Bilan allergologique: pour toux sèche, sifflante émétisante surtout à l’effort quand il court ou bien s’énerve
• A l ’interrogatoire on apprend qu’il y a une exposition – Chien – Climatiseur – Tabagisme passif père – Environnement humide
moisissures
• Asthme chez le père dans l’enfance
• Examen clinique normal • Prick tests pneumallergènes
positifs modérément pour les acariens
• Bilan biologique demandé • Essai Singulair*
130 Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
131
ALLERGIE CROISÉE Allergie acariens/crevette
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
132
Définition « allergies croisées»
L’allergie croisée repose sur l’existence, dans des familles botaniques différentes ou très proches (dans la classification des espèces), de protéines allergéniques partageant une grande «homologie structurale » : « identité de séquences d’acides aminés » Il y a réactivité croisée quand un anticorps réagit avec deux AG (allergènes)
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
133
Expliquer l’allergie croisée 2 produits très différents
Un point commun : des molécules de même famille…
… dont les épitopes peuvent se ressembler
Une pomme Du bouleau
Définition « allergies croisées »
Ex: chez un patient sensibilisé au pollen de Bouleau, l’allergène majeur du bouleau, Bet v 1 (Betula verrucosa), induit des IgE anti-Bet v 1 qui peuvent réagir aussi avec l’allergène majeur de la pomme, Mal d 1(Malus domesticus)
Mal d 1 est un homologue de Bet v 1: cela signifie que les 2 allergènes contiennent des protéines suffisamment ressemblantes pour se lier au même anticorps IgE
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 135
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005
136
Allergie alimentaire Allergies croisées entre allergènes de natures
différentes (2/2)
Réactions croisées allergènes de contact – trophallergènes
• latex banane, avocat, châtaigne, kiwi, fruits exotiques,
sarrasin...
Autres allergies croisées
• allergie croisée acariens escargot - crustacés
• allergie croisée porc chat
• syndrome œuf-oiseau
« Facile ? »
« Moins Facile !... »
Marie…. Cas clinique CFA Agnès Juchet
• A l’âge de 3 ans, gonflement des yeux, toux sèche, urticaire généralisée après avoir consommé de grandes quantités de Curly à la cacahuète
• Vue à mon cabinet pour bilan allergologique: – PT positifs pour arachide, noisette, noix de pécan,
noix de cajou, pistache, noix
– Donc : cantine, PAI, panier repas, TU avec Primalan* , Solupred* , Ventoline* et Anapen*
– Eviction arachide, huile, traces, fruits à coque…
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
138
Cs à 5 ans
• PT:
– Arachide crue (10/30), grillée (20/40)
– Noisette (10/15), Noix de cajou (20/20), Pistache (11/15), Noix de Pécan (10/10), Noix du Brésil (2/2)
– Négatifs huile d’arachide, amande
• Bilan sanguin:
– rArah8<0,10, rArah2: 15,8 kU/l
– rCora1<0,10; rCora8<0,10 kU/l
– Noix de cajou: 0,57 kU/l, Pistache: 1,01 kU/l
• Que dites vous aux parents?
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
139
Cas de Sarah
• Allergie vraie à l’arachide
– Continuer l’exclusion de l’arachide native et dans les ingrédients
– Autoriser les traces et l’huile
– Poursuivre PAI, panier repas à la cantine, TU avec Anapen
• Pour les fruits à coque
– Envisager TPO noix de cajou et pistache
– Autoriser l’amande (PT négatifs..)
– Autoriser la noisette (Cora1 et Cora8 négatifs)
– Autoriser les traces
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
140
PAI
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
141
ANAPEN
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
142
Appel de la maman quelques jours après…
• Ayant confiance en vous, la maman a donné à Sarah, dès réception de la lettre, deux carrés de chocolat à la noisette (noisette fraiche)
• Sarah a immédiatement présenté une urticaire du visage et un gonflement important des paupières..
• Heureusement, la maman a donné immédiatement le Primalan* et le Solupred* et les symptômes ont régressé en quelques heures
• Elle vous appelle le lendemain matin et vous demande des explications..
• Que lui dites vous?
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 143
Cas de Sarah: les explications possibles…
• Sarah est donc bien allergique à la noisette malgré la négativité de Cora1 et Cora8..
• Il aurait fallu se méfier de la positivité des tests cutanés
• Elle peut être allergique à Cora9 ou Cora11 qui sont des protéines de stockage (Globulines 11S et 7 S) comme Arah3 et Arah1
• Prévoir un nouveau dosage d’allergènes moléculaires : IgE noisette, et rArah3 et rArah1
• Prévoir un TPO Nutella ? À priori Non, car grande stabilité des ces protéines à la chaleur
• Donc, allergie croisée Arachide/Fruits à coque par l’intermédiaire des protéines de stockage
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
144
• Consulte pour allergie alimentaire
• travaille aux cuisines centrales de la mairie
• Antécédents pollinose modérée de mi-mai à mi-juin lorsqu’elle vivait à Toulouse
• A eu à 2 reprises une urticaire 1 heure après avoir ingéré une fois une banane, une fois un kiwi (urticaire sévère), pas de signes autres
• N’aime pas et ne mange pas d’avocat
• Prurit et conjonctivite quand elle porte des gants de ménage
Sophie, 38 ans….
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
145
• Examen clinique normal
• Tests cutanés
–+ graminées
–+++ latex
–++ avocat
–++ banane
–+ kiwi
–+ ficus
–- autres pneumallergènes
–- sarrasin, châtaigne, figue Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 146
Dosage des allergènes moléculaires:
• Hev b 1 < 0.1 kU/l
• Hev b 3 < 0.10 kU/l
• Hev b 5 = 1.04 kU/l
• Hev b 6.02 : 3,56 kU/l
• Hev b 8 : <0.1 kU/l
• Phl p 1 = 23 kU/l / phl p 5 = 12.5 kU/l
• Phl p 12 / phl p 7 < 0.1 kU/l )
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
147
Pollinose simple aux graminées que l’on peut éventuellement désensibiliser si ses séjours en période pollinique sur Toulouse sont réguliers
Allergie au latex peu symptomatique et allergie alimentaire croisée à risque pour les aliments de la famille
Quel diagnostic envisagez-vous ?
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
148
Oui, même si pour l’instant peu de symptomatologie car risque possible d’aggravation
Si opération chirurgicale ou autres : environnement « latex free »
Reclassement professionnel ou aménagement du poste à prévoir
Doit-on demander une éviction du latex ?
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
149
Oui, éviction banane, kiwi, avocat
Trousse d’urgence avec antiH1 et corticoïde
Anapen?
Lui donner une liste des aliments possiblement réactogènes et lui expliquer les signes possibles de l’allergie alimentaire
Pas de ficus à la maison ou au travail
Doit-on demander un régime d’éviction des
aliments ?
Cas clinique 3 - Prise en charge
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
150
CAS CLINIQUE ALLERGIE CROISEE ACARIE -CREVETTE
Mr Xavier
Dr Monique Gouranton
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
151
HISTOIRE CLINIQUE
• Lundi 14 heures 30 • Mr XA se présente en urgence au cabinet pour
un angio- œdème des lèvres avec conjonctivite ( hyperhémie conjonctivale ,larmoiement, gonflement léger des paupières ) le patient ressent un serrement dans la gorge et dit ressentir un grande angoisse
• L’examen retrouve un léger œdème de la luette • L’auscultation pulmonaire normale • TA 13/7
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
152
INTERROGATOIRE
• Mr Xavier a déjeuné à son domicile vers 13 heures – Repas préparé par son épouse: crevettes sautées à la poile
avec du riz et des patates douces ; a bu deux verres d’eau et à la fin du repas s’est levé pour faire du café et a ressenti une « chaleur » au niveau du visage , des lèvres, un prurit oculaire et larmoiement, sa gorge pique et se serre ; son épouse présente lui dit que ses lèvres sont enflées
– Réaction anaphylactique immédiate évoquant une allergie aux crevettes?
• Quelles questions allez-vous lui poser pour conforter et éliminer les autres possibilités?
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
153
QUEL TRAITEMENT ?
1°) ANTI –H1
2°) PREDNISOLONE ORODISPERSIBLE 20MG
1 à 2 mg/kg
EVICTION DES CRUSTACES JUSQU’AU BILAN ALLERGLOGIQUE
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 154
QUEL BILAN
• Mr Xavier est revu un mois après pour ses tests allergologiques – Prick-tests pneumallergènes
– Prick –tests alimentaires
– Prick-tests aliments natifs apportés par le patient : « Lambi et chatrou »
• PRICK TESTS REVIENNENT POSITIFS POUR LES
ACARIENS, LES BLATTES ET LA CREVETTE
• PRICK ALIMENTS NATIFS NEGATIFS
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
155
QUEL BILAN
• BIOLOGIE (mmunoCAP Phadia ) – Ig E spécifiques demandées:
• CREVETTE : F24
• TROPOMYOSINE :F351 (allergène recombinant = allergène majeur de la crevette allergène mineur des acariens)
• D.PTERONYSSINUS :D1
• D.FARINAE: D2
• BLOMIA TROPICALIS: R.201
• BLATTE GERMANIQUE :I6
RESULTATS
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
156
CONCLUSION
• ALLERGIE CROISEE ACARIENS / CREVETTE PAR L’INTERMEDIAIRE DE LA TROPOMYOSINE
– Eviction des crustacés
– Traitement de la rhinite
• Éviction des acariens (impossible) ménages réguliers , éviction des coussins, livres ...Housse anti acariens pour la literie
• Proposition d’ITA aux acariens
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE
9/2005 157
La tropomyosine F 351
S. A. âgée de 25 ans, secrétaire de direction
ATCD : Depuis 5 ans, elle présente des symptômes de rhino-conjonctivite
per-annuelle avec prurit cutané survenant essentiellement à la maison ou
lorsqu’elle passe le week end chez des amis
Bilan allergologique : TC (+ ) chat et acariens
Traitement médical : anti H1 et corticoide nasal à la demande
ATCD familiaux : asthme allergique chez le père
Environnement : un chat - maison humide mal ventilée avec moisissures sur
le plafond de sa chambre à coucher et dans la salle de bain attenante, tapis
dans la chambre ,pas de tabagisme(ni passif, ni actif),pas de chauve souris
dans les combles
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
159
Histoire actuelle de la maladie :
La patiente rapporte la notion de 2 à 3 épisodes de bronchite sifflante chaque
hiver depuis 2 ans traités par antibiotiques et une cure courte de corticoïdes par
voie orale associés à du salbutamol.
Depuis quelques mois, la toux et la dyspnée sifflante nocturne se sont installées
de façon quotidienne.
Les anti-histaminiques ne sont plus efficaces et la patiente abuse du salbutamol.
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
160
Examen physique: Râles sibilants
• DEP = 250 L/mn (60% de la valeur théorique)
Radiographie du thorax: Normale
Biologie:
IgE spécifiques ou recombinants :
rFel d1: 23,4 kU/ l rFel d2 : 2,5 kU/ l
rDerP1: 35,4 Ku/l rDer2 : 24,8 ku/l
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
161
Question n°1 : Quelle sera votre prise en charge?
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
162
Question n°1 : Quelle sera votre prise en charge ?
Réponse :
1- Ajustement du traitement médical Anti-H1
Cures courte de corticoïde per os puis
corticoïdes inhalés à dose moyenne
Salbutamol en cas de gène
2- Education Eviction des chats de l’environnement domestique, du tapis dans la chambre
Conseils : envisager le changement d’habitat (bien aéré et non humide), repeindre la maison,..
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
163
Evolution:
3 mois après, la patiente rapporte la disparition de la rhinorhée et de
l’éternuement mais persistance d’une légère obstruction nasale avec des
paroxysmes de toux sèche nocturne qui gène son sommeil.
Elle dit qu’elle a appliqué à la lettre les conseils du médecin.
EFR : pas de trouble ventilatoire obstructif
Question n°2 : Peut-on démarrer une ITA ?
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
164
Evolution:
3 mois après, la patiente rapporte la disparition de la rhinorhée et de
l’éternuement mais persistance d’une légère obstruction nasale avec des
paroxysmes de toux sèche nocturne qui gène son sommeil.
Elle dit qu’elle a appliqué à la lettre les conseils du médecin.
EFR : pas de trouble ventilatoire obstructif
Question n°2 : Peut-on démarrer une ITA ?
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
165
Evolution:
3 mois après, la patiente rapporte la disparition de la rhinorhée et de
l’éternuement mais persistance d’une légère obstruction nasale avec des
paroxysmes de toux sèche nocturne qui gène son sommeil.
Elle dit qu’elle a appliqué à la lettre les conseils du médecin.
EFR : pas de trouble ventilatoire obstructif
Question n°2 : Peut-on démarrer une ITA ?
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
166
Evolution:
3 mois après, la patiente rapporte la disparition de la rhinorrhée et de
l’éternuement mais persistance d’une légère obstruction nasale avec des
paroxysmes de toux sèche nocturne qui gène son sommeil.
Elle dit qu’elle a appliqué à la lettre les conseils du médecin.
EFR : pas de trouble ventilatoire obstructif
Question n°2 : Peut-on démarrer une ITA ? justifier votre réponse.
Réponse :
Une ITA est indiquée devant la persistance des signes fonctionnels malgré le
traitement et pas de TVO
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
167
Evolution:
3 mois après, la patiente rapporte la disparition de la rhinorhée et de
l’éternuement mais persistance d’une légère obstruction nasale avec des
paroxysmes de toux sèche nocturne qui gène son sommeil.
Elle dit qu’elle a appliqué à la lettre les conseils du médecin.
EFR : pas de trouble ventilatoire obstructif
Question n°2 : Peut-on démarrer une ITA ? justifier votre réponse.
Réponse :
Une ITA est indiquée devant la persistance des signes fonctionnels malgré le
traitement et pas de TVO
Cas clinique n°1
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
168
Cas clinique n°1
Question n°3: Quelles les deux voies d’administration de l’ITA
à envisager chez cette patiente ?
Réponse :
1. Voie sous-cutanée
2. Voie sublinguale
Voie orale - voie intra-nasale - voie intra-lymphatique ??
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
169
Cas clinique n°1
Question n° 4 : Quelles sont les précautions à prendre avant
de démarrer une ITA?
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
170
Cas clinique n°1
Question n°4 : Quelles sont les précautions à prendre avant de
démarrer une ITA?
Réponse :
1) Vérifier si la rhinite et l’asthme sont bien traités et équilibrés
2) Vérifier s’il existe une contre-indication à l’ITA
3) Vérifier l’observance du patient
4) Education du patient
5) Trousse d’urgence
Dr M.GOURANTON- Pr J.HELENE-PELAGE 9/2005
171
Immunothérapie allergénique (ITA)
(Diaporama atelier CFA 2015
La prise en charge d'une allergie respiratoire repose sur
1. le traitement médicamenteux
2. l’éviction de l'allergène
3. l’immunothérapie allergénique
Introduction
ITA
Seul traitement capable d'agir sur les causes de l'allergie respiratoire
En ciblant la cause de l’allergie l’ITA a pour
objectifs de : 1.Prévenir les symptômes
2.Modifier le cours naturel de la maladie allergique L. Noon, “Prophylactic inoculation against hay fever,” The Lancet, vol. 177, no. 4580, pp.
1572–1573, 1911. J. Freeman, “Further observations on the treatment of hay fever by hypodermic inoculations
of pollen vaccine,” The Lancet, 1911.
Immunothérapie Allergénique
Immunothérapie Spécifique
Désensibilisation Spécifique
Vaccination Thérapeutique
Quel terme faut-il utiliser?
Désensibilisation Spécifique ( DS):
- Terme ancien, impropre (on ne supprime pas la sensibilisation du patient à un allergène, mais on facilite la tolérance)
Immunothérapie Spécifique (ITS):
- Terme non pertinent (utilisé dans d’autres domaines: rhumatologie, oncologie,… )
Immunothérapie Allergénique (ITA):
- Terme le plus adapté aux maladies allergiques
Quel terme faut-il utiliser?
Quelles sont les
voies d’administration de l’ITA?
Voie sous cutanée (SC) :
1911
- Référence historique
- Efficacité reconnue
- Moins couteuse
- Impératifs à respecter :
• Trousse d’urgence (Adrénaline)
• Injection sous contrôle médical • ½ heure au cabinet après
l’injection • Contraignante • Redoutée par les enfants
- Risque de choc anaphylactique
Voie sublinguale (SL) : 1992
- Efficacité clinique confirmée
- Meilleure tolérance (> 500 millions doses
humaines)
- Couteuse
- Amélioration rapport bénéfice/risque
- Facilité d ’administration (traitement pris à
domicile)
- Peu de contraintes (déplacement, attente en
consultation, surveillance)
- Plus acceptée (chez les enfants ++)
Voie orale
- Peu efficace (utilisée pour les accoutumances en cas d’allergie alimentaire)
Voie transcutanée (patch-test)
- Utilisée actuellement dans les accoutumances pour l’allergie alimentaire
- Etude Frédéric DUPONT (avec lait de vache). En cours d’évaluation
Voie intra-nasale
- Peu de recul. Effets secondaires locaux ++
Injections intra-lymphatiques
- Travaux de SENTI ( 2008) : peu de recul
Autres voies d’administration de l’ITA
Modes d’action de l’ITA
L'objectif de l'ITA est de réduire la sensibilité aux allergènes par différents mécanismes immunologiques.
Modification de la réponse à l'allergène
des cellules présentatrices d'antigènes,
des lymphocytes T et B et des cellules
effectrices.
Induction d’ une réponse IgG spécifique
d'allergène.
Ces anticorps entreraient en compétition
avec les IgE pour la liaison avec l'allergène
et "bloqueraient" l'activation des cellules
effectrices induite par l'allergène.
T. Fujimura. Antigen-Specific Immunotherapy against Allergic Rhinitis: The State of the Art Allergology International. 2010
Particularités de la voie sublinguale :
Muqueuse buccale : environnement approprié pour induire une tolérance
LT au niveau de la muqueuse buccale expriment mieux le TGF-β1, IL-10,
interferon-γ et IL-17 et toll-like receptor (TLR) 2 et T LR4.
Cellules de Langerhans et monocytes sont capables de produire IL-10 et
TGF-β pour maintenir cette tolérance avec une meilleure phagocytose de
Phl p 5 (< 5 minutes).
• Cox LS. J Allergy Clin Immunol. 2006 • Durham SR,. J Allergy Clin Immunol. 2010 • Canonica et al. immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update World Allergy Organization
Journal 2014
Modes d’action de l’ITA
QUELLES S0NT LES INDICATIONS DE L’ITA
Immunothérapie Allergénique Traitement étiologique de la rhinite et de
l’asthme Rhinite ou rhino-conjonctivite
o Symptômes persistants non contrôlés par le traitement classique : anti H1, corticoïde nasal
o Symptômes d’intensité croissante au fil des ans, notamment en cas d’allergie pollinique
o Rhinite ou rhino-conjonctivite sévères avec
altération importante de la qualité de vie
Asthme mal équilibré par le traitement classique ou nécessitant une escalade thérapeutique L’ ITA est indiquée chez les adultes et les enfants
Àpartir de 5ans
• Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Workshop Report. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-336. • Bousquet J., Lockey R.F., Malling H-J.; WHO Position paper: Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy.
1998; 44.
Une ITA ne se conçoit qu’après un bilan allergologique et clinique (sérieux et exhaustif).
Elle doit être utilisée le plus tôt possible dans l'histoire de l'asthme, lorsque l'inflammation est encore TH-2 dépendante. (Plus tard, lorsque les lésions épithéliales et le remodelage sont apparus, son efficacité est faible voire nulle).
L’ITA est la seule méthode pouvant prétendre agir sur les mécanismes physiopathologiques de base de l'allergie.
Une ITA ne se conçoit qu’après avoir constaté l’échec des mesures simples d’éviction (acariens, phanères animales...)
Après avoir obtenu l’adhésion du patient à l’ITA
L’ITA doit être expliquée au patient : durée, contraintes, effets secondaires, coût ….
Après avoir vérifié l’absence de contre-indication
ITA : Recommandations pratiques
Ne pas réaliser une ITA avec plus de 2 allergènes appartenant à des familles différentes d'allergènes sans réaction croisée (B).
Réaliser une ITA avec des allergènes pour lesquels une efficacité et une sécurité ont été démontrés (B)
Ne proposer l'ITA que chez des asthmatiques contrôlés ayant une fonction ventilatoire stable avec VEMS > 70% et 80% chez l’enfant. L’asthme modéré à sévère est actuellement une indication sous réserve des précautions d’emploi.
Vérifier la concordance entre l’allergène dépisté et sa responsabilité dans la pathologie en cause
ITA : Recommandations pratiques
Modalités pratique de l’ITA
Absolues
• Pathologies tumorales et auto-immunes • Déficit immunitaire • Asthme non contrôlé • Asthme sévère avec obstruction irréversible des voies respiratoires
(VEMS < 70%) • Pathologies CV graves • Mauvaise observance attendue • Grossesse (sauf si dose stabilisée avant le début)
Relatives
• Enfant de moins de 5 ans
• Traitement béta-bloquant ou IEC • Lésions buccales érosives ou hémorragiques, extraction dentaire,..
Contre-indications de l’ITA
Acariens - Der Pteronyssinus et Farinae, Blomia Tropicalis
Pollens - Graminées, herbacées ( ambroisie, pariétaire)
- Arbres ( cupressacées, bétulacées, oléacées)
Moisissures - Alternaria
Phanères - Chat ponctuellement (peu d’essais)
Venins d’hyménoptères
- Guêpes, frelons, abeilles
Aliments - Lait de vache, arachide, noisette
(plutôt induction de tolérance qu’une ITA vraie)
Les allergènes utilisables
les allergènes utilisables
Protocoles de l’ITSC
Protocole de l’ITS injectable Exemple de Protocole de l’ITSC
Chez un patient hypersensible,commencer par le flacon à la concentration de 0,01 IR/ml
1 injection hebdomadaire / 1 injection 15j / 1 injection/mois
Durée totale = 3 à 5 ans
Pollens Début de la thérapie possible dès la fin de la saison pollinique
Diminution de la dose pendant la saison pollinique
Exemple de Protocole de l’ITSC
Trousse d ’urgence
- Adrénaline
- Corticoïdes
- Anti-histaminiques
- Solution de remplissage
- Sonde d’O2
- Matériels d’intubation
Bonnes pratiques de l’ITSC
Modalités de l’ITSL
Gouttes - Comprimés • Les doses administrées sont 30 fois supérieures
la forme injectable ( 300 IR par jour en SL au lieu de
10 IR en injectable)
• Contiennent un allergène spécifique
• Une seule prise le matin à jeun
• Sur un morceau de sucre ou de pain
• A garder sous la langue pendant 2 à 5 mn
• Puis avaler
• Ne pas absorber d'aliment ou de boisson
dans les 5 minutes qui suivent la prise du
médicament
Immunothérapie Sublinguale
Gouttes - Comprimés
Pollens et acariens
Montée rapide des doses
Répétées ensuite quotidiennement
Avantages :
Facilité d’emploi pour le patient
Pas d’effets secondaires graves,
Efficacité excellente à forte dose
Inconvénients :
Observance difficilement contrôlable
Prix élevé
Immunothérapie Sublinguale
Protocole per-annuel : peut débuter n’importe quand et est poursuivi sans
interruption toute l’année
Recommandé pour les allergies per-annuelles tels que les acariens ou les phanères pendant 3 ans à 5 ans
Protocole pré et co-saisonnier : débute avant la saison pollinique (4 mois) et s’arrête à la
fin de cette même saison
Recommandés pour les allergies saisonnières (pollens de graminées, d’arbres et d’herbacées) en cure de 5-6 mois/an pendant 3 ans
Immunothérapie Sublinguale
Exemple de Protocole d’ITSL acariens (Osiris)
Dose optimale recommandée : 300 IR/j Durée du traitement : 3 à 5 ans
Augmentation des doses selon la réactivité du patient
Dose minimale recommandée : 5 pressions (300 IR) / jour durant 3 à 5 ans
Exemple de Protocole d’ITSL acariens (staloral)
5 pressions/jour. Arrêter le traitement à la fin de la saison
5 pressions par jour. Arrêter le traitement à la fin de la saison
Exemple de Protocole d’ITSL pollens (staloral)
Débuter 4 mois avant la saison pollinique jusqu’à la fin de la saison pollinique
Débuter 4 mois avant la saison pollinique jusqu’à la fin de la saison pollinique
Grazax : Comprimé d’extraits de pollen de Phléole
à dose unique (75 000 SQ-T)
Oralair : comprimé d’extraits d'allergènes de pollens
d'ivraie, pâturin, phléole, dactyle et flouve (100 IR et 300 IR)
Dose : 1cp / jour
(le 1er comprimé doit être pris au cabinet du médecin sous surveillance
pendant 1h)
Protocole du traitement:
4 mois avant la pollinisation jusqu’à la fin de la saison pollinique
Durée du traitement recommandée : 3 années
Exemple de Protocole d’ITSL pollens de graminées(comprimés)
Réactions locales modérées ++ (Irritation de la gorge, prurit oral, œdème buccal ,goût amer)
Réactions gastro intestinales (vomissements et diarrhée)
Observées au début de l’ITSL , sans conséquence clinique.
Disparition spontanément sans recours au
traitement spécifique.
Réactions adverses de l’ITSL Bonne Tolérance
Modalités de surveillance de l’ITA
Un patient sous ITA doit être régulièrement suivi et évalué
Clinique : symptômes (score symptômes), spirométrie
Consommation médicamenteuse (score médicaments)
Visite de contrôle : 1er mois puis tous les 3 à 4 mois*/1ère année, puis tous les 4 à 6mois/année
vérifier l’efficacité du traitement et surtout la compliance et l’observance
Si inefficacité, arrêt après 6 à 9 mois ou 2 saisons polliniques successives
ITA Graminées : Mélange 5 graminées (Stallergenes)
ITSC avec 4 mois de progression puis injections mensuelles
Il faut 3 flacons 5 ml 10 IR par an ( 1ml mensuels)
1 flacon = 30 €
Prix de revient annuel : 90 €
24 injections par an soit 23 € x 24 = 552 €
TOTAL 642 €
ITSL 300 IR par jour (5 pressions flacon 300 IR)
Il faut 3 flacons par mois soit 18 par saison ( de début janvier à fin juin en pré et co-saisonnier)
1 flacon 54 € X18 =972 €
3 consultations par saison x 23 € = 69 €
TOTAL 1041 €
Prix de revient ITSL versus ITSC
ITA Graminées : Mélange 5 graminées (Stallergenes)
ITSC avec 4 mois de progression puis injections mensuelles
Il faut 3 flacons 5 ml 10 IR par an ( 1ml mensuels)
1 flacon = 30 €
Prix de revient annuel : 90 €
24 injections par an soit 23 € x 24 = 552 €
TOTAL 642 €
ITSL 300 IR par jour (5 pressions flacon 300 IR)
Il faut 3 flacons par mois soit 18 par saison ( de début janvier à fin juin en pré et co-saisonnier)
1 flacon 54 € X18 =972 €
3 consultations par saison x 23 € = 69 €
TOTAL 1041 €
Prix de revient ITSL versus ITSC
• GRAZAX *: 67,26 €
– Coût du traitement journalier : 2,27 €
– Remboursement sécurité sociale : 15%
• Oralair*: 68,64 €
– Coût du traitement journalier : 2,29 €
– Remboursement sécurité sociale : 15%
Prix de revient ITSL versus ITSC
Merci