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A.I.M.S.

onnoAssociazione Italiana di Medicina del Sonno

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Rischio cardiovascolare e sonno:

non solo OSA

Sonnolenza iatrogenae sicurezza sul lavoro

Rivista ufficiale

“Ella splendida incede, come notte

Di limpido immenso e cieli di stelle,

E tutto il meglio di oscuro e di luce

Negli occhi e nell’aspetto suo rifulge:

Dolce in quel tenero chiarore

Che il cielo nega allo sfarzo del giorno”.

Lord Byron

Vol.2

Ottobre - Dicembre 2009ISSN 1972-6937

Abbonamento e 25

AssociazioneItalianaMedicinadelSonno �� SonnoMedn.42009


Editoriale 3

�lsonnoinaltaquota16anniprima AlbertoBraghiroli,GiuseppeInsalco 4

RischiocardiovascolareeSindromedellegambesenzariposo:movimentiperiodicidegliartinelsonno PietroGuaraldi,GiovannaCalandra-Buonaura,PietroCortelli 7

Farmaci,vigilanzaemondodellavoro MariaCristinaSpiaggiari 12

Laterapiaventilatoriacronicadomiciliare FrancescoFanfulla 18

LaSleepEndoscopynelladiagnosideidisturbiRespiratoriinSonno ElisaDinelli,IacopoDallan,StefanoBerrettini 22

Lamorteinculla:Sudden�nfantDeathSyndrome(S�DS) LuigiNespoli 25

L’insonnianelpazienteoncologico VincenzaCastronovo,MatteoAnelli, LauraGiaroli,SaraMarelli 27

Flash Notizieinbreve 34

BollettinoAims 35

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Finito di stampare Novembre 2009

ommario04 2009

AssociazioneItalianadiMedicinadelSonno


L’Editoriale

È noto che nei soggetti con sin-drome delle apnee ostruttive (OSAS) è presente un’aumen-tata incidenza di patologie car-diovascolari e cerbrovascolari, come pure un aumento di inci-denza di morte improvvisa nel sonno. Seppur attraverso rela-zioni complesse e ancora in via di definizione, tale associazione è ormai ritenuta assodata.Un’interessante prospettiva sul-le conseguenze a lungo termine delle patologie del sonno e sulla loro prognosi quo ad vitam vie-ne dagli studi che documentano un aumento del rischio cardio e cerebro-vascolare in corso di disturbi non-OSAS, che rendo-no il riposo notturno non più teatro di processi ristorativi, ma scenario di fenomeni disre-golativi nefasti sulla salute.I meccanismi sono ancora da chiarire e non sappiamo defini-re quale sia il primum movens, sicuramente l’effetto iperten-sivante appare come uno dei fattori comuni di una via pato-genetica che sottintende ulte-riori danni a livello sistemico, prodotti nelle ore diurne come in quelle notturne. L’associazione tra riposo not-

turno alterato e aumento del rischio ipertensivo e vascolare è un richiamo a non trascurare, nella prevenzione e nella scel-ta di intraprendere o modifica-re una terapia, la valutazione delle caratteristiche del sonno notturno. In questa ottica, proponiamo una revisione dei rapporti tra aumentato rischio vascolare e sindrome delle gambe senza riposo; non tralasciando ov-viamente un approfondimento sulle possibilità di diagnosi e trattamento ventilatorio non in-vasivo in soggetti con disturbo respiratorio e con ipoventila-zione cronica. Una minaccia per la vita e la sua adeguata qualità è poi rap-presentata dall’inappropriata espressione di eccessiva sonno-lenza diurna in relazione alla presenza nell’ambiente di lavo-ro di condizioni intrinsecamen-te a rischio per la sicurezza. Così l’assunzione di farmaci potenzialmente sedativi in un mondo sempre più medicaliz-zato, non dovrebbe prescindere dalla presa di coscienza del ri-schio legato a tale condizione. Offriamo qui un breve excursus

sulle possibili cause iatrogene di eccessiva sonnolenza e con-seguente rischio lavorativo.In questo numero, proponiamo inoltre un approccio, inizian-do dall’insonnia, ai rapporti tra oncologia e sonno, campo fortemente stimolante in attesa di esplorazione sistematica, e approfondiamo un evento raro ma drammatico, quale la morte improvvisa in culla.In apertura, presentiamo un contraltare all’intervista che ha aperto il numero preceden-te, il reportage della ricerca scientifica, in parte avventura, rappresentato dalla spedizione sull’Everest HighCaRE. Qualche anno prima, degli pneumologi italiani, autorevol-mente inseriti nel mondo scien-tifico e studiosi di sonno, ave-vano già vissuto una situazione analoga, persino meno confor-tevole e maggiormente speri-mentale. Leggendo queste pa-gine, alcuni di noi non riescono a nascondere un po’ d’invidia, almeno quelli che, nella lettu-ra, immaginano luce brillante, splendidi paesaggi e vagheg-giano emozioni indimenticabili alle soglie del cielo.

AssociazioneItalianaMedicinadelSonno 4 SonnoMedn.42009 AssociazioneItalianaMedicinadelSonno � SonnoMedn.42009

�lsonnoinaltaquota16anniprima

“Alleottodellasera”,program-macultdiRadioDue,hadedi-catopochimesifauncicloallaricostruzione dell’impresa chehaconsentitoallaNASAdipor-tareasbarcarel’uomosullalunae a farlo tornare indenne sullaterra. Umberto Guidoni, astro-nauta italiano dell’epoca delloShuttle,haraccontatocomeunatecnologia relativamentemode-starispettoaquellaattualeabbiaconsentitoun’impresacosìcom-plessadaaverepermessolosvi-luppo di un ampio movimentod’opinione convinto si tratti diunamontatura.Nell’epocadei circuiti integratiedeitransistoricomputereranoenormemente meno potenti del

telefono cellulare che abbiamoin tasca, eppure proprio questohaconsentitoaNeilArmstrong,quandoilcomputerdibordodelLEM si è bloccato durante lafasedi“allunaggio”(comeera-vamo abituati a dire in queglianni), di prendere il comandomanualedelveicoloedarrivaresaniesalvisulsuolo.Analoga-mente Buzz Aldrin conservaancora labiroconcuihasosti-tuitouninterrutorerottoperunasuamossaincautacheavevari-schiatodirendereimpossibilelaripartenzadalsuololunare.Lacomplessitàdellatecnologiaattuale rende paradossalmentetuttoquestomoltopiùimproba-bile.L’immodestiadelparagone

è ovviamente solo un pretestoper rendere l’idea della sensa-zionecheilraccontodiCarolinaLombardi e Gianfranco Paratiprovocano in chi in quei luo-ghi era andato 16 anni prima,quandoiPCportatiliancoranonesistevano-edirlooggisembraincredibile-astudiarelevaria-zioni respiratorieecardiocirco-latorienelsonnoinaltaquota.GiuseppeInsalacoerailrespon-sabilenel1992diunabenpiùpiccola spedizione, 5 elementidella Fisiopatologia Respirato-riadelConsiglioNazionaledel-leRicerchediPalermoedellaFondazione Salvatore MaugeriI.R.C.C.S., che con la presun-zionediesseresanihannousa-tosestessicomeoggettodellaricerca.Lavorando tutti sul respiro pe-riodicodiCheyne-Stokesnelloscompenso,tentavamonell’am-biente dell’ipossia ipobarica distudiare come cuore, pressioneerespirointeragisserotraloroinunsoggettosanocostrettoalpe-riodismorespiratoriodallecon-dizioniambientali.L’aeroplani-nocheatterra aLukla (l’unicoaeroporto in cui si applaudeancheildecollovistocheavvie-nesuunbaratroesoloquandosentichelealisonosorrettehai

Fig. 1. Qualchesoluzioneunpo’empiricaconsente,tuttavia,dimantenereuncampionamentoperfettamenteattendibiledell’espiratoperitestdirebreathingconcuivenivanostudiatelerisposteventilatorieincondizionidiipossiaancorapiùspintedellaquotadi5.050metridellaPiramide.


lacertezzadinonandarea farpartedellestatistichedeidecolli“abortiti”sulfondo)dopoaverebucato le nubi e arriva su unastretta striscia in salita che “ainostritempi”erainterrabattu-taepienadibuche,lecarovanediyak,icolori,isorrisi,l’ospe-dale di Kunde dove anche noiabbiamolasciatoinostrifarma-ci inutilizzati al ritorno… tut-to il raccontodiCarolinaèunAmarcord.Il nostro laboratorio era pocheoredicamminoprimadelcam-pobasedell’Everest,nellabora-torioPiramidedelprogettoEv-K2-CNRa5.050metridiquota,unastrutturadivetroealluminiodi8metridialtezzadoveallorasifacevatutto(laboratorio,vitto,alloggio), raggiunta in5giornidi trekkinganchedachi,comechiviveaPalermo,conlamon-tagna ha scarsa dimestichezza.L’elicottero aveva portato inquotasololebombole,ilrestoè

giuntosullaschienadiportatorieyak(o tutti i loro incrocichevivonoaquoteintermedie)sullaquale avrebbe voluto accomo-darsianchequalcunodinoineimomenti di maggior fatica. Ilrestoeranoattrezzaturecheoggisembrano preistoria: il labora-torio lo abbiamo costruito inun pomeriggio, assemblando ilcircuitoperitestdirebreathing

diurnielastrumentazioneperleregistrazioni polisonnografiche.Eravamo dotati di un piccoloregistratoreOxfordper laparteelettroencefalografica che tra-smettevaisegnaliaunregistra-toreabobineHP, icui ingressiausiliarieranoutilizzatiperRe-spitrace, ossimetro, flusso aereo eFinapres.Lo schermo per controllare ciòchevenivaregistratoeraunpic-colooscilloscopioincuierapos-sibilevedereisegnaliintemporealeesolounoallavolta.Le tracce su carta le abbiamopotutevederesoloalritorno,unavolta ritrasportato il tuttoaPa-lermoescaricatelebobine,sor-presi noi per primi dell’ottimaqualità dei tracciati nonostantele condizioni approssimativediacquisizione.Lecorrelazionitrapressione, ipossia e periodismorespiratorio sono state poi de-

Fig. 2. Visione d’insieme del setup per le polisonnografie notturne. La finestra inquadralacimadelPumori,ilcuighiacciaioilluminatodallalunadonavaunasuggestioneunicaperchisorvegliavalostudio.

Fig. 3. Tuttolospaziodisponibiletendeadessereoccupatodaglistrumenti,mala dimensione un po’ claustrofobica non toglie il buon umore nel briefing tra PaolaLanfranchi(dispalle),GiuseppeInsalaco(adestra),eAlbertoBraghiroli(asinistra).


scritte in alcuni lavori scientifici (Insalcoet al.,1996;Salvaggioet al.,1998;Insalcoet al.,2000)egiàilnostrosparutocampionefaceva intuire la differenza trauominiedonnecuiLombardieParatiaccennanonell’articolo.La“bassa”tecnologiacihaper-messo di trovare espedienti esoluzioni alternative sul campopernonperderelapossibilitàdiottenere risultati. Era program-mata una valutazione notturnaperciascunodinoinellaprimaenellaquartasettimanadiper-manenzainquota,cioèprimae

dopo l’acclimatamento, i tempiquindi erano fissi e senza possi-bilitàdiproved’appello.La ricerca sul campo è anchequestoequellodell’altaquotaèforse soprattuttoquesto: consa-pevolezzadiciòchesistafacen-dosoprattuttodalpuntodivistametodologico, che è poi la filo-sofia stessa della ricerca, dove il metodoèilcentroedilrisultatosolo l’ovvio corollario. Quelloche traspare dal racconto dellaspedizioneHIGHCAREperòvaanche un po’ oltre: l’emozioneè una componente sostanziale

della ricerca in quota. Gli sta-tunitensi che hanno partecipatoaiprogettiEverestincuiinunastanzaipobaricavenivasimulatal’altaquota(conunsetupsperi-mentale quindi ineccepibile)me li immagino annoiati e conl’emozionediunrecluso.Lecatecolaminedellaquotacheportavano qualcuno di noi allaquarta settimana a puntate di240/160mmHgdipressionear-teriosa sistemicadurante lede-saturazionidelrespiroperiodiconelsonnohannoancheun’origi-neesogenaemantengonointattounpiccoloserbatoioemozionaledove abita il piccolo pezzo diNepalchechiunquevisiastatoconservadentrodisé.

AlbertoBraghiroliDiv. Pneumologia Riabilitativa,

Fondazione “S. Maugeri” I.R.C.C.S.,

Veruno

Giuseppe�nsalacoConsiglio Nazionale

delle Ricerche,Istituto di Biomedicina

e di Immunologia Molecolare“A. Monroy”,

Palermo

Fig. 4. Ilrespiroperiodicodinotteel’ipossiariduconoleperformanceneurop-sicologicheedeseguireitestsperimentalirichiedeunimpegnomaggiorechealivellodelmare.Losguardoconcentrato(eunpo’provato)diVincenzoPatrunoèfotografatodaAdrianaSalvaggio,ilquintomembrodellaspedizione.

1. G. Insalaco, S. Romano, A. Salvaggio, A. Braghiroli, P. Lanfranchi, V. Patruno, C.F. Donner, G. Bonsignore. Cardiovascular and ventilatory response to isocapnic hypoxia at sea level and at 5,050 m. J Appl Physiol 1996;80:1724-1730.

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BIBLIOGRAFIA


RischiocardiovascolareeSindromedellegambesenzariposo:movimentiperiodicidegliartinelsonno

LaSindromedellegambesenzarisposo (RestlessLegsSyndro-me:RLS)èundisturbosensiti-vo-motorio caratterizzato dallanecessitàdimuoverelegambe,spessoassociataasensazionididisagioofastidio.I sintomi simanifestanoesclu-sivamenteoprevalentementedisera,notteoneiperiodidiinat-tività e sono alleviati o svani-sconocolmovimento.Circal’80-90%deipazienticonRLS,presentaanchemovimen-tiperiodicidegliartinelsonno(PLMS),ossiamovimentiricor-rentistereotipatiebreveduratadegliartiinferioricaratterizzatidaestensioniritmichedell’allu-ce, dorsiflessione della caviglia e occasionalmente flessione del ginocchioedell’anca. IPLMSrappresentano il più frequentedisturbo del controllo motoriodurante il sonno. La severitàditalefenomenovienemisura-tacolPLMSindex(numerodieventididurata compresa tra i0,5 e 10 secondi, in sequenza,separatidaintervallidipiùdi5e meno di 90 secondi). Un in-dicediPLMSsuperiorea5neibambini e a 15 negli adulti èconsideratopatologico.Nelle registrazioni polisonno-

grafiche (PSG) i PLMS sono spessoassociatiasegnidiatti-vazione elettroencefalografica ed autonomica (Sforza et al.,1999). I PLMS si possono ri-scontrareancheinpazientinonaffetti da RLS e si rilevano incircail25%deipazientichesisottopongonoaPSG.AncheseisintomidiRLSeiPLMSsipos-sonomanifestare indipendente-mente l’uno dall’altro, la lorofrequente associazione sugge-risce un comune meccanismopatogenetico. Questa ipotesi èstata avvalorata dalla recentescopertadiunacomunevariantegenetica (BTBD9)che si asso-ciaaun’aumentataincidenzadiPLMS e RLS (Winkelmann et al.,2007).Recentemente, diversi studi inambito neurologico, cardiolo-gico, internistico e nefrologicohanno suggerito una possibilerelazione traRLS-PLMSepa-tologie cardiovascolari qualiipertensione, cardiopatie e ic-tus. Due recenti studi epide-miologici nella popolazionegenerale (Ulfberg et al., 2001,Winkelmanet al.,2006)eunostudiodicomunitàcondottosuun vasto gruppo di pazienti dimezzaetàoetàavanzatafacenti

partedelloSleepHearthHealthStudy(Winkelmanet al.,2008)hannoavvaloratoquestaipotesievidenziando un’associazionesignificativa tra RLS e patolo-giecardiovascolari.Laforzaditaleassociazionecorrelaconlagravità della RLS, ed è consi-derevolmente più evidente neipazientiincuiisintomisimani-festanopiùdi15voltealmese,mentre non sembra essere cor-relata alla presenza di iperten-sionediurna(Winkelmanet al.,2008). Se questa associazioneverràulteriormenteconfermata,potrà modificare radicalmente la prognosi di tali condizioni, fino adoraconsiderate“benigne”,ediconseguenzaanchel’approc-cioterapeutico.

Possibili meccanismi coinvoltiLa RLS e i PLMS potrebberocausare un aumentato rischiocardiovascolare attraverso trepossibilimeccanismi:1.Inseguitoaifrequenti“arou-sal vegetativi” determinati daiPLMS.2. A causa della ridotta efficien-zadelsonnoassociataatalicon-dizioni (l’88-94% dei pazienticon RLS riferisce un disturbodelsonnocaratterizzatodadif-

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ficoltà nell’addormentamento e frequentirisveglinelcorsodellanotte).3.Comeconseguenzadellaas-sociazione tra RLS e altri co-munifattoridirischioperpato-logie cardiovascolari (diabete,fumo...).

PLMSGiàneiprimianni’70Lugare-si e Coccagna avevano postu-lato, in base alla caratteristicaritmicità dei PLMS, analoga aquella di diversi segnali vege-tativi del troncoencefalo, chetali fenomeni potessero esseremanifestazioni di una ritmicaattivazionesimpatica(Lugaresiet al.,1972).Studi più recenti hanno dimo-strato come durante i PLMS siverificano importanti e ripetu-ti picchi pressori e incrementidella frequenza cardiaca (FC)(Sforzaet al.,1999,Pennestriet al.,2007,Siddiquiet al.,2007).L’entitàdegliincrementidipres-sionearteriosa(PA)eFCdipendedallivellodiattivazioneassocia-taagliarousaleallalorodurata(Pennestri et al., 2007). ComeevidenziatodaSiddiquiecoll.iPLMS associati ad apnee/ipop-needeterminerebberoimaggio-ri rialzidiPAeFC, seguitiperintensitàdaiPLMSassociatiadarousal corticali ed infine dai PLMS che non determinanoevidentiarousal(Siddiquiet al.,2007). Inoltre, l’entità di questi

arousalvegetativisarebbeancheproporzionaleall’etàdeipazientiealladuratadimalattia(Penne-striet al., 2007). Infine, i PLM del sonno causerebbero un’at-tivazione vegetativa maggiorerispetto a quella determinatadai PLM della veglia (PLMW)(Pennestriet al.,2007).Già nel 1997 era stata dimo-strata una relazione tra PLMSe ipertensione indipendente daaltri noti fattori di rischio (età,sesso, peso, abitudini tabagi-che...) (Espinar-Sierra et al.,1997).Taleassociazioneèstatarecentemente confermata inunesteso studio di Billars e coll.,chesu861pazientihadimostra-tolapresenzadiunacorrelazio-netraipertensioneegravitàdeldisturbomotorionelsonno,conuna prevalenza dell’ipertensio-nesuperioreal60%neipazien-ticonpiùdi50PLMperoraeunrischioraddoppiatodiavereipertensione per quei pazienticonPLMSindexsuperiorea30(Billarset al.,2007).Sulla base di questi riscontriè stato quindi ipotizzato chei PLMS, causando frequentiarousalnelcorsodelriposonot-turno,costituiscanounfattoredi“stress”sulsistemanervosove-getativo,acuiilsistemarispon-decondeipicchidiiper-attivitàsimpatica. Il ripetersi di que-sti arousal vegetativi potrebbecausareneltempounre-settingdella bilancia simpatico-vaga-

le, portando a una iper-attivitàsimpaticatonicaeallosviluppodiunpatternnondipperdiPAnei pazienti con PLMS e con-seguentemente un aumentatorischiocardiovascolare.Altriautorihannoipotizzatochel’associazione RLS e rischiocardiovascolare sia da porre inrelazione al meccanismo pa-togenetico alla base della RLSstessa, ossia il deficit dopami-nergico. In particolare, è statoipotizzato che una ipofunzionedeineuronidopaminergicidellaregioneA11deltroncoencefalo,che esercita un controllo inibi-torio sui neuroni pregangliarisimpatici delle catene interme-diolaterali del midollo spinaleesulleafferenzesensitivedelleradici dorsali del midollo spi-nale, comporti un aumento deldrive simpatico e un potenzia-mento della trasmissione sen-sitiva, responsabiledei sintomidiRLS(Figura1).Pertanto,unaipofunzionedeicircuitidopami-nergici inibitori potrebbe dareorigine ad un feedback positi-vodeterminanteunprogressivoaumento del tono simpatico eun’alterazione delle afferenzesensitivechesipotenzierebberoavicenda.Dituttiicentridopa-minergici cerebrali, solo la re-gioneA11halecaratteristicheeleconnessioniperricopriretaleruolopatogenetico(Clemenset al., 2006).Tale ipotesi è avva-loratadalfattoche,lesionispe-

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rimentalidell’areaA11neirattideterminanouna“restlessness”cheregredisceconlasommini-strazionedipramipexolo.

Scarsa qualità del riposo notturnoAnche la scarsa qualità del ri-posonotturnoeladeprivazionedisonnopotrebberomediareglieffetti della RLS sull’apparatocardiovascolare.Generalmentementre i sintomidi RLS comportano una diffi-coltà nell’addormentamento, ifrequenti PLMS comportanocontinui risveglicon frammen-tazione e alterazioni dellla mi-crostrutturadelsonno.IPLMSe i sintomi di RLS quindi po-trebbero causare un aumentatorischiocardiovascolarenonsolocausandoarousalvegetativimacomportando una scarsa quali-tàdelsonnonotturnoe,conse-guentemente, una deprivazionecronicadisonno.Diversi studi hannodimostratocheunriposonotturnodidurataridottasiassociaaunaseriedialterazionidellostatodisalute,tralequaliunaumentatodelri-schio di ipertensione e patolo-giecardiovascolari(Gangwischet al.,2006).Studisuglieffettidiurni della deprivazione acutadi sonno sul sistema cardiova-scolare in soggetti sani hannoprodotto risultati contrastantiriportando sia l’innalzamentodei valori di PA in seguito ad

Fig. 1. da Clemens, Rye and Hochman, Neurology 2006;67: 125-130.Diagrammadelpossibilemeccanismoa feedbackpositivo responsabilediunaumentatotonosimpaticonellaRLS1)Ineuronidopaminergicidell’areaA11esercitanounazioneinibitoriadirettasuineuronipre-gangliarisimpaticidellecateneintermediolateralidelmidollospinale(IML).Viceversaineuroniserotoninergicidelrafeesercitanounapoten-teazioneeccitatoriasuimedesimineuronipregangliarisimpatici.Pertanto,unacompromissionedeineuronidopaminergicidell’areaA11,compromettendolaloroazioneinibitoria,determinaunalterazionedeimeccanismidimodulazionesui neuroni pregangliari simpatici, determinando il prevalere dei meccanismieccitatori.L’iperattivitàdeineuronisimpaticipotrebbepertantoportarecosìavasocostrizioneeconseguentemente,ipertensione,cardiopatieeictus.2)L’aumentatotonosimpaticobasalecomporterebbeancheunaumentatorila-sciodiadrenalinachealivellodelmuscoloscheletricopotrebbestimolareifusimuscolari.3)DiconseguenzaaumenterebbelascaricadelleafferenzesensitivenocicettivedaimuscolischeletriciallalaminaIdelmidollospinale,dadove,essendovenutaamancarel’azioneinibitoriadeineuronidopaminergicidell’areaA11.4)Sensazioni“abnormi”,generalmentenontrasmesseaicentrisuperiori,sareb-berero trasmesse a livello corticale, generando la sintomatologia mal definita tipicadellaRLS.

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una notte di insufficiente riposo (Phillips et al., 2000, Zhong et al., 2005), che l’assenza di va-riazionipressorie(Paganiet al.,2009).Un recente studio longitudinaledelladuratadi10annieffettuatosu4810uominiedonnetrai32ei59anninormotesialmomentodell’arruolamento, ha dimostra-tocheisoggettichedormivanomenodi5orepernotteavevanounaprobabilitàdel60%inpiùdisviluppare ipertensione rispettoaquellichedormivanoinmedia8ore (Gangwischet al.,2006).Unulteriorestudiohadimostra-tocheunaduratadisonnotroppolimitatarappresentaunfattoredirischiocardiovascolarenelleper-sone anziane che presentavanounpatternnondipperdellaPA.Untotaledi1.255personesonostatesottoposteaunmonitorag-giodellaPAdi24oreall’iniziodello studio e dopo 50 mesi,duranteiqualihannocompilatoun diario del sonno. Gli eventicardiovascolari,ictus,infartidelmiocardio e morte improvvisa,sono risultati più frequenti tra isoggetticheriposavanomenodi7,5orerispettoaquellichedor-mivanoperperiodipiùprolunga-ti.Inoltre,èstatodimostratocheipazientichedormonounnume-rodioreridottoepresentanounandamentonondipperdellaPAnotturna, hanno un rischio car-diovascolare esponenzialmentepiùelevatorispettoachidorme

un numero di ore appropriato(Eguchiet al.,2008).Un possibile meccanismo pa-togeneticoattraverso il quale ladeprivazione di sonno potrebbefavorire un innalzamento dellaPA è costituito dal fatto che laprivazionedisonnorappresentauneventostressantefavorentelasintesidicatecolamineeun’ipe-rattivitàdelsistemanervososim-patico(Lusardiet al.,1996).Un meccanismo alternativo po-trebbe essere rappresentato daun’alterazione della funzionebarorecettoriale, il cui set pointè sotto il controllo del sistemanervosocentraleechepotrebbevenire alterato in condizioni distress (Lombardi et al., 2008).InquestomodolaRLSpotrebbedeterminare un’iperattività sim-paticaeun’alterazionedellamo-dulazione simpatica del riflesso barorecettoriale inmanieraana-loga a quanto precedentemen-te dimostrato nei pazienti consindrome delle apnee ostruttivenelsonno(Cortelliet al.,1994,Narkiewiczet al.,1998).

Associazione tra RLSe comuni fattori di rischioper patologie cardiovascolariAlcunistudidiprevalenzahan-no dimostrato un’associazionetra RLS e altri noti fattori dirischiocardiovascolarecomeilfumooildiabete(Winkelmanet al., 2008;Phillipset al., 2000;OhayonandRoth,2002).Unri-

dotto allenamento fisico è stato associatoaun’aumentatapreva-lenzadiRLS(OhayonandRoth,2002), viceversa la prevalenzadiRLSèridottaneisoggettichesiallenanoalmenoper3orealmese(Phillipset al.,2000).Unrecentestudiohaevidenzia-tocheipazienticonRLSpesa-nodipiùehannovaloridiBMImaggiori rispetto alla popola-zionegenerale. Inoltre,presen-tanovaloridicolesterolototaleeglicemiaadigiunopiùeleva-ti,valoridiHDLeunrapportoHDL/LDLridottieindicidiunacompromessa funzione renale(Schlesingeret al.,2009).

ConclusioneNonostantevisianoancoramol-tecontroversieaperte,negliulti-miannisisonoandateaccumu-landoevidenzecheRLSePLM,originariamente considerate pa-tologie benigne, possano essereassociate a un profilo non dipper dellaPA,sviluppodiipertensio-nediurnaeunaumentatorischiocardiovascolare.

PietroGuaraldi,Giovanna

Calandra-Buonaura,PietroCortelli

Dipartimento di Scienze Neurologiche,

Università di Bologna

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BIBLIOGRAFIA

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Farmaci,vigilanzaemondodellavoro

Ogginonèpiùpossibileignorareilgrandeproblemadellasonnolenzanelmondodellavoro.Unavigilan-zadiurnaproblematicaounason-nolenza inficiante le performance nel turno di notte rappresentano,infatti,importantifattoridirischio,che l’attenzione sempre più altaverso la sicurezzanelmondodellavorodevecercaredicontrastarein modo efficace e significativo. Il medicocompetentedovràsempreeperprimacosavalutarelaterapiainattoinunlavoratorechedenun-ciaochedimostraproblemidivi-gilanza.Lospecialista,invece,nelmomentoincuiimpostaunatera-pia che sia influente sulla vigilan-za,dovràporreattenzioneanchealtipodilavoroeseguitodalpazienteeaglioraridi lavorocheeglise-gue.Sappiamodallaletteraturachel’uso di farmaci che influenzano la vigilanzaè tra leprincipalicausedi eccessiva sonnolenza diurna(ESD).Lacapacitàdiunfarmacodi dare sedazione si concretizzatramiteunincrementodell’attivitàinibitoria (come nel caso dei far-macichestimolanoirecettoriperilGABA)otramiteunariduzione

dell’attività eccitatoria (ad esem-pio l’inibizione dei recettori H1istaminergici)neuronale.Molto dipende però da: tipo difarmaco, dose, durata della tera-pia,etàdelsoggetto,presenzadieventuali patologie che possonointerferire colmetabolismodellamolecola, orario di assunzionedelfarmaco,presenzadieventua-li terapie concomitanti (possibiliimportanti interazionifarmacoci-netiche o farmacodinamiche cheincrementanooriduconol’effettodellediverseterapie).Lecaratteristichecherendonouncompostopotenzialmenteperico-losoperlavigilanzasono:un’ele-vata solubilità (che favorisce ilpassaggiodelfarmacoattraversola barriera emato-encefalica) eun’affinità per i recettori neuro-trasmettitoriali che regolano lavigilanza.

PsicofarmaciLe interferenze con la vigilanzaderivano soprattutto dagli psico-farmaci,iqualipossonoessereas-suntiperdueordinidiproblemi:1)psicofarmaciassuntipergesti-

re problemi di vigilanza. Questipossonoesserediduediversitipi:condizioni di sonno perturbato eipersonnie“primitive”.a)I disturbi del sonno, in termini

di qualità e/o di quantità, pos-sonoriconosceresvariatecausepossibili.Trattocomuneatutteleformedisonnoperturbatoèlapresenza,inassociazionevaria-bile,di:accorciamentodelTem-po Totale di Sonno (TST) e/ocomparsadirisvegliintrasonno(WASO) e/o rimaneggiamentodella macrostruttura del sonnocon frequente penalizzazionedegli stadi profondi di sonnoNREM e del sonno REM e/oincremento del CAP Rate. Unfarmaco che abbia un effettorealmentefavorevolesulsonnoperturbato dovrebbe agire sututtiquestifattori.Atutt’oggi,leterapieimpiegateatalescopo(avolteoff-label)sonorappresen-tatedagli ipnotici (benzodiaze-pinici enon),dagli antidepres-sivi con effetto sedativo, dagliantipsicotici, dalla melatonina,cuisiassocianosvariatiprodottifitoterapici.


b)Perlagestionedelleipersonnie “primitive”(narcolessia,iper-sonniapost-traumatica,iperson-nia idiopatica, ipersonniaricorrente) vengono inveceimpiegatesostanzeallertanti,quali gli antidepressivi nonsedativi e il modafinil.

2)psicofarmaciassuntipermotivipsichiatriciechepresentanoeffet-ticollateralicheinterferisconoconla vigilanza. I farmaci oggi im-piegati più frequentemente sonogli antidepressivi, gli ansiolitici,gliantipsicoticieglistabilizzatoridell’umore.

BenzodiazepineLebenzodiazepine (BZD)hannoun’azionefacilitantesullatrasmis-sionesinapticadelGABA(acidogamma-amino-butirrico), ilqualeè il principale neurotrasmettitoreinibitoriodelSNC.Vengono im-piegate in molte situazioni clini-che,grazieai lorodiversi effetti:ipnotico, ansiolitico, miorilassan-te, antiepilettico. Gli effetti del-l’uso delle BZD sul sonno sonocosìriassumibili:sihaunaumen-todelTSTeuna riduzionedellalatenza di addormentamento, deiWASO, dei movimenti corporeiedelCAPRate.L’aumentodelladurata del sonno però si verifica soprattuttograzieall’aumentodelsonno NREM leggero, mentrepenalizzati risultano sia gli stadipiù profondi sia il sonno REM.Incasodisospensionedell’usodiBZD,specieseassunteperlungo

tempo, compare un’insonnia conincrementoperòdeglistadidison-noprofondoedisonnoREM.Gli effetti collaterali delle BZDsonoimportanti.Sepurconmoltedifferenze (dipendentidal tipodiBZD, dall’età del soggetto, dal-la durata del trattamento) questifarmaci possono causare disturbicognitivi (in genere significativi, soprattutto in caso di uso/abusocronico,ecomunquenondeltut-toreversibilianchedoposospen-sione del trattamento), overseda-tion persistente, effetto hangover(pesante sonnolenza residua almattino) per le BZD ad emivitanon breve quando date la sera ascopo ipnotico.LecaratteristichedelleBZDvarianoasecondadel-l’emivita.Il triazolam(impiegatocomeipnotico)èl’unicaBZDconemivita ultrabreve (2,5 h), il checonsente al farmaco di non daresonnolenzaresiduaalmattino,diindurreilsonnorapidamenteedinon dare accumulo, per cui noncrea problemi nell’anziano; haperòl’inconvenientedinonsapergestirel’insonniadell’ultimapartedelsonnoedipoterdareun’ansiareboundalmattino.Ilbrotizolamè un altro ipnotico, a vita breve(3,5h),chehaun’azionepiùpro-lungata del triazolam e che con-sentedievitareilrisveglioprecocesenzadare,ingenere,problemidisonnolenzadigiorno.LeBZDademivita intermedia vengono pre-feritecomefarmaciansiolitici(ri-cordiamonellacategoriamolecole

comeillorazepam,ilbromazepamel’alprazolam)anchesealcunedilorosono impiegatecome ipno-tici (lormetazepam, estazolam).LeBDZademivitalunga(diaze-pam,clordesmetildiazepam)sonoormaiimpiegatepressochéesclu-sivamente comeansiolitici (si ri-corda solo l’ipnotico flurazepam, chenonvienepiùcorrentementeutilizzatoed icuimetabolitiatti-vihannounaemivitadicirca100ore): nel soggetto più anzianopossonocreareproblemidiaccu-mulo e creare addirittura quadridi“pseudodemenza”.Isintomidasospensione brusca di BZD, os-servaticonlemolecoleademivitamenolunga,dipendonoingeneresia dalla riemersione dei sintomiprecedentisiadaunaverasindro-medaastinenza:ansia, insonnia,irritabilità, sintomi somatici vari,disturbi cognitivi. La possibilitàdi indurre sintomi di astinenza,unitamenteallatolleranza(indottasoprattuttodaalcuneBZD)edallarelativafacilitàconcuisipuòca-dereinunabusodifarmaco,sonofenomenichestannoallabasedel-la dipendenza fisica che può esse-redatadalleBZD.

Ipnotici non-benzodiazepiniciSonomolecoleimpiegateesclusi-vamenteascopoipnotico:hannoun’azione ipnotica simileaquel-la delle BZD, ma quasi nessunainterferenza sul livello di perfor-mance cognitive. Infatti, questifarmaci hanno un’affinità impor-

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tanteperirecettoridelGABAdet-ti“omega1”,cuièlegatal’azioneipnotico-sedativa,equasinullaperirecettori“omega2”,cuisonole-gatiglieffetticognitivi.LeBZD,al contrario, hanno alta affinità per entrambiirecettoriequestocausal’impairmentcognitivonoto.Perquestomotivo,eperlabreveemivita (zaleplon 1 h, zolpidem2,4h,zopiclone5h),sonofarma-cichecomportanobenscarsecon-seguenzenegativesullavigilanzae sulle performance diurne. Diutilitàsièrivelato,soprattuttonelmondodellavoro,l’usointermit-tentediquestifarmaci(adesem-pio nelle notti in cui il soggettononèinturnoeincuicomunquepuòavereunsonnotribolato).

BarbituriciNon vengono più usati a scopoipnoticodatochepresentanotuttaunaseriedisvantaggi:determina-nounaforteinduzioneenzimaticaepatica,creanofacilmentedipen-denza,spingonoall’abuso,hannoelevatatossicità(epossonoessereletali,seinsovradosaggio)edunimportanteeffettohangover.Ibarbituricisono,comunque,im-piegati tuttora come antiepilettici(fenobarbital, primidone), oltreche come componenti di svariatifarmaci(adesempiol’Optalidon).

Altri antiepiletticiI farmaci antiepilettici induconoperlopiùsonnolenzadiurna,an-

cheseneiconfrontidiquestosin-tomoèpresentespessotolleranza.Oltreaibarbituricigiàvisti,siri-cordano i piùgravati dalla capa-citàdidaresonnolenza:fenitoina,carbamazepina, oxcarbazepina,valproato.Menoimportanteè,conqualche eccezione (pregabalin),la sonnolenza da impiego degliantiepilettici di più nuova gene-razione: gabapentin, lamotrigina,topiramato,levetiracetam.

Stabilizzatori dell’umoreMolto usati in psichiatria, coin-cidono inpraticacon lamaggiorpartedegliantiepilettici.Il carbolitio, storico e per moltotempo unico presidio farmacolo-gicocomestabilizzatoredell’umo-re, non crea significativi problemi allavigilanzadiurna.

NeuroletticiSonofarmaci impiegatinellage-stione dei disturbi del sonno ecomportamentali nei pazienti an-ziani con demenza e agitazionepsicomotoriaeintalsensoesula-nodallecompetenzeedagliinte-ressideimedicidellavoro.Illorolargo impiego nella gestione deidisturbi psichiatrici maggiori an-cheneipazientiinetàlavorativalirendeperòdegnidinota.Vadettoche,sedaunlatosidimostranoingradodigestirebene le insonnienellepsicosi,noncreanoingenereimportanti problemi di vigilanzadiurna,seusatinegliorarioppor-tuniealledosicorrette.

AntidepressiviVengonoimpiegatiperlagestionedimoltidisturbidelsonno(soprat-tuttol’insonniacronicaedalcuneformediipersonnia),dellacefalea,dellesindromidolorosecronicheeovviamentedelledepressioniedialtridisturbipsichiatrici.Nellamaggiorpartedeicasi,gliantidepressivi hanno un’azioneanti-REM, sia nei depressi sianei soggetti normali: ne riduco-nolaquantitàeneaumentanolalatenza.Aparteiclassicitriciclici,gli antidepressivi vengono classifi-catiinbaseaineuromediatoriconcui prevalentemente interagisco-no. I loro effetti sulla vigilanzasonovariabili.Tralemolecolepiùsedativevannoricordatel’amitrip-tilina tra i triciclici, la fluvoxamina tragliSSRI,iltrazodone(partico-larmente efficace nell’indurre un sonnoassaisimileadunsonnona-turaledibuonaqualità),lamirta-zapinaelamianserinatraglialtri.Talimolecoleandrannosommini-stratenelleoreserali,siacheven-ganodateascopoantidepressivosiachesianodateascopoipnoti-co, proprio per la sedazione cheinduconoechepuòrappresentareun importante fattore di rischioaccidentale anche e soprattuttodurante il lavoro.Esistono, però,anche antidepressivi con effettoallertante:ilbupropione(farmacoimpiegato per la disassuefazio-nedanicotina e ora commercia-lizzato per gli effetti attivanti ed

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antidepressivi), la fluoxetina e la desimipramina.Talimolecolean-dranno somministrate al mattinoe, comunque, lontano dal sonnonotturno,perevitareunainsonniaiatrogena con conseguente com-promissione della vigilanza diur-na.Glialtriantidepressiviposso-noavereuneffettoindifferenteovariabilesullavigilanza.

AmfetaminePer uso terapeutico (come pro-motori della veglia) sono statesostituite ormai da farmaci alter-nativi, anche a causa della lorogrande potenzialità nel generaretolleranza e dipendenza. Consi-derate sostanze dopanti, possonodaregraveinsonnia(oltrearidu-zionedell’appetitoedelpeso,in-cremento netto delle prestazionipsicofisiche) con sintomi poi alla sospensione (stanchezza, sonno-lenza,importanterebounddison-no REM). Oltre all’uso illegale(nonsonopiùincommercioinIta-liainquantosostanzestupefacen-ti), rimaneunuso“leggero”,machevaconosciuto:entranocomecompostiinfarmaciindicatiperlagestionedellacongestionenasale(lafenilefrinatopica)odeglistatiinfiammatori acuti delle prime vie respiratorie (la pseudoefedrina,dataperos,chesoprattuttoseso-vradosatapuòdareinsonnia).

ModafinilÈ un alfa1-agonista adrenergico.Più cheuno stimolante (come le

amfetaminechehasoppiantato)èconsiderabileunagentepromoto-redellaveglia.Ingenerebentol-lerato,scevrodacollateraliimpor-tanti, viene usato come farmacodielezionenellaterapiadellanar-colessia,anchesepiùdirecenteèstatopropostocomesupportoperlasonnolenzaresiduaneipazien-tiOSAStrattatieper lagestionedelle sonnolenze nei lavoratoriturnisti.

MelatoninaÈl’ormone“dell’oscurità”,secre-todallapineale,edècoinvoltanel-laregolazionedeiritmicircadiani.I suoieffetti sullavigilanzasonomoltocomplessi.Vieneimpiegataspesso scorrettamente: le indica-zioni terapeutiche, infatti, sonolimitate e molto specifiche. Vadata(alloscopodinormalizzareunritmocircadianosonno-vegliaalterato)neisoggettinon-vedenti,neljet-lageneidisturbidelritmo,in particolare nella ritardata fasedi sonno. Nei lavoratori turnistichehannopersoilnormaleritmosonno-vegliaanchequandoliberi,esisteevidenzaclinicadipossibilisuccessisomministrando(duranteun congruo periodo di astensio-ne dai turni) melatonina la sera,associata a inibizione della luceambientaleeaeventualesupportoipnotico. Una volta ristabilizza-to ilnormale ritmocircadiano, ilsoggettosaràingradodiriprende-re l’attività in turni, mantenendol’assunzione di melatonina sera-

lequandononinturno.Nonvièrealeconcordanzasullamaggioreefficacia delle forme di melatoni-naalentorilascio,dipiùrecenteimpiego.

StupefacentiOltrealleamfetamineappenavi-ste,nelleterapieortodossevengo-noimpiegateanchealtresostanzerientrantinelgruppodellesostan-zestupefacenti.Si tratta degli oppioidi, naturali(morfina, codeina) o semisinte-tici. Sono sostanze che agisconosfruttando una affinità recettoriale moltosimileaquelladelleendor-fine (morfine endogene). Il siste-ma oppioide endogeno è estre-mamente complesso e sofisticato, con più di una decina di ligandiendogenichehannoeffettidiversisui sisteminocicettivo, respirato-rio, gastrointestinale, endocrino,autonomo, cognitivo ed emozio-nale. I farmacioppioidivengonoimpiegati fondamentalmente pergestire il dolore (ricordiamo tratuttiiltramadolo,l’ossicodone,lacodeina)ocomeantitosse(destro-metorfano, codeina). Gli effetticollateralidiquestifarmacivannoperòtenutisottostrettocontrollo:sonnolenza,sbalzid’umore,nau-seaevomito (tra lecomplicanzeprincipali). Con l’aumento delladose,seèverocheaumental’ef-fettoanalgesico, aumentanoperòanche i collaterali con possibilecomparsa (per tossicità acuta incasodi sovradosaggiovolontario


omeno)didepressionerespirato-riaemorteperarrestorespiratorio.Tutti i farmaci oppioidi possonodare tolleranza e dipendenza fisi-ca, con l’usoprolungato, e com-parsa di crisi di astinenza dopointerruzionebrusca.Unaccennomeritadiesserefattoa proposito dei disturbi della vi-gilanza causati dagli stupefacentiimpiegatiperusonon-terapeutico,vista ladiffusionee la frequenzadell’impiego anche saltuario disostanzenei soggetti inetà lavo-rativa.Lacocainaèunasostanzaenergizzante ed euforizzante chedàinsonnia,chepuòdiventarein-sonniaanchemoltogravenell’usocronico. Nella sindrome da asti-nenzacompareletargia.La cannabis è una droga disper-cettiva che regala, a fine effetto, un sonno profondo. Proposta direcenteperuso terapeutico (dro-nabinol, farmaco indicato nellagestione della spasticità nellasclerosimultiplaecomeantieme-ticonellachemioterapia,manonancorareperibileinItalia),èunasostanzachenondàproblemidioverdose, che presenta a lungoterminedisturbicognitivi(ritenutimenoimportantidiquellisecon-dariall’usodialcoolediBZD)esoprattutto complicanze a livellorespiratorio, ritenute peggiori diquelledatedallanicotina.L’eroina è un derivato della morfi-naesiaccompagnaasonnolenza.Èmoltopiùpericolosadellamor-fina perché ha un più alto rischio

correlato all’overdose e dà piùrapidamente tolleranza e dipen-denza.Infine l’ecstasy, amfetamina molto usatanellediscotecheechequin-di può creare serissimi problemineilavoratoripiùgiovani.Quan-dovieneusatainacuto,donaperqualcheorapiacevolissimesensa-zionidiempatia,energiaillimita-ta, euforia, aumentodelleperce-zioni sensoriali piacevoli, ma siaccompagnaancheadagitazione,restless, incrementodella tempe-ratura corporea ed intensa sudo-razione: la disidratazione conse-guentepuòesseregravissima(inqualchecasoanchefatale).Un ulteriore grave problemavigilanza-relato è rappresentatodall’importante sonnolenza constanchezza che compare a fine effetto,ingenerenelmomentoincuiilsoggettoescedailocalinel-leprimeoredelmattino(quandolapropensionealsonnoèancoramolto altapermotivi circadiani)esimetteallaguidapertornareacasao(cosachepurtroppospessoaccade)recarsiallavoroperiltur-nodelmattino,con tutte lecon-seguenzepossibilisull’attenzionee sul rischio accidentale che nepossonoderivare.

MiscellaneaNontrascurabilisonodiverseso-stanze di uso comunissimo, nonimpiegateascopoterapeuticomainfluenzanti la vigilanza.Lanicotinaèunasostanzapromo-

tricedellaveglia:aumentalavigi-lanza,riduceiltempototaledison-noedilsonnoprofondo,aumentalalatenzadisonnoedirisvegli.Inletteraturaesistonodiversi lavoricon dati poligrafici che sono con-cordi su questo. Pertanto, essen-dol’emivitadellanicotinamoltobreve(2ore)èpreferibilenonfu-marenelleoresubitoprecedentiilsonno.Inoltre,varicordatocheifumatori soffrono di disturbi delsonnoben4voltepiùdeinonfu-matoriecheilfumohauneffettonegativosulsonnoancheperchépeggiora(inquantoirritantedelleprimevieaeree)siailrussamentocheleapneemorfeiche.Nellasin-dromedasospensionedinicotinapuò comunque essere presenteun’importante insonnia: trattarequesta farmacologicamente puòaiutareilsoggettoanonricaderenell’abitudinealfumo.Lacaffeinaèlasostanzapsicoat-tiva più diffusamente impiegataalmondo.Èunalcaloidenatura-lecontenutoinmoltepiante(delcaffè,deltè,delcacaoetc)enellebevandechenederivano;ècon-tenutaancheneglienergydrinkeinalcunifarmacidabanco.ÈunostimolantedelSNC(fungedaan-tagonistadeirecettoridell’adeno-sina)ilcuiusoprolungatoportaatolleranza,econdivideconamfe-tamineecocainaalcunemodalitàdi intervento sul sistema dopa-minergico: andrebbe, pertanto,impiegata solo occasionalmente.Ladipendenzadacaffeinasisvi-


luppa anche dopo brevi periodiedancheperdosibasse:puòdareunapiccolasindromedaastinenzama, visto che la dipendenza chedànonètaledacreareproblemididiscontrolloediusocompulsi-vo,lacaffeinanonèstatainclusanell’elenco degli psicostimolantiche danno dipendenza. L’emivi-tadellacaffeinaèmoltobreveequindi difficilmente crea proble-midiaccumulo.Può,però,crearsiunacondizionedisovradosaggio,consintomicomeinsonniagrave,ansia, aritmie. I lavori scientifici riguardanti la caffeina sono in-dubbiamentetanti,perlamaggiorparteperòsonogravatidaimpor-tanti difetti metodologici: restacomunque la convinzione che irischisullavigilanzaconnessial-l’usodicaffeinasianoatutt’oggimoltosottostimati.Interessanteildatocheunnapdi20minutipareessere più efficace per migliorare vigilanza e performance di unatazzinadicaffè.L’alcoolèun importantedepres-soredelSNCeinducesonnolen-za.Allostessotempoperòinduceancheunsonnodicattivaqualità:il sonno che promuove infatti è


incrementatoinizialmente(trami-tel’aumentodisonnoNREMleg-gero)mentrenellasecondaparteègravatodarisveglimultipliconfrequentisogniangosciantiacau-sa del rebound di sonno REM.Da ricordare poi come uno deisintomi importanti del DeliriumTremens (che è la sindrome dabruscasospensionedialcool)siacostituitodaunainsonniagrave.

Non psicofarmaciEsistonomolti farmacidicomu-neimpiegoche,purnonessendopsicofarmaci, passano la barrie-ra ematoencefalica e possonodare interferenze sulla vigilan-za. Possono dare sonnolenza: lamaggiorpartedegliantistaminici(soprattuttoquellidivecchiage-nerazione), alcuni FANS (specieil piroxicam, l’indometacina, ilnaprossene, ildiclofenacel’ibu-profene), alcuni antiipertensivi(soprattutto:clonidina,metildopa,resurpina,labetalolo),lal-dopaei dopamino-agonisti (impiega-ti soprattutto nei parkinsonismi,che possono comparire anche inetàrelativamenteprecoceequin-di in soggetti ancora inseriti nel

mondodellavoro),calcioantago-nisti (come la flunarizina, ancora molto utilizzata nella profilassi della cefalea, e l’amlodipina), lacinnarizina, i triptani. Possonoinvece causare insonnia, e quin-di non andrebbero somministratila sera, i cortisonici, la teofillina, alcuni antistaminici (ad esempiola ebastina), alcuni betabloccan-ti(soprattuttoilpropranololoeilsotalolo).L’elenco dei farmaci qui citati èper forza di cose incompleto. Ilconcetto portante riguarda l’im-portanzadell’attenzionecheilsa-nitariodeverivolgereallesostanzecheilsoggettoassume,sianoesseimpiegateperterapiaoperscopovoluttuario, e alle possibili riper-cussioni sullavigilanzache sonodiparticolareimportanzaneisog-gettichecompionolavoriarischiooseguonounlavorointurni.

MariaCristinaSpaggiariCentro di Medicina del Sonno,

Istituto di Neurologia,Università di Parma

Responsabile Commissione AIMS

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Laterapiaventilatoriacronicadomiciliare

La ventilazione meccanica noninvasiva (NIMV) è sempre piùutilizzataneltrattamentodeipa-zienti con insufficienza respira-toriacronicaipercapnica.Ilsuoimpiego cronico nei pazientiaffetti da Broncopneumopatiacronicaostruttiva(BPCO)èan-coracontroverso,mentrediversistudieseguitisupazientiaffettida patologia restrittive toraci-che (RTD), e in particolare supazientiaffettidamalattieneu-romuscolari (NMD), hanno di-mostratocomelaNIMValleviai sintomi dell’ipoventilazionecronica con possibili benefici sulla sopravvivenza. In una re-centereviewdellaCochraneli-braryèstatoriportatocome“laventilazione meccanica debbaessere considerata una opzioneterapeuticaper ipazientiaffettida insufficienza respiratoria cro-nicadovutaamalattieneuromu-scolari”.

Una recente indagine “epide-miologica” sull’impiego dellaterapia ventilatoria domiciliareinEuropa,condottatraglianni2001e2002,haevidenziatounaprevalenza pari a 6.6/100.000abitanti di pazienti sottoposti atrattamentoventilatoriocronicodomiciliare, equamente distri-buititraitregruppidipatologieconsiderate (malattie neuromu-scolari,dellacassatoracicaedelparenchimapolmonare).Soloil13%deipazientiinclusiinque-sta indagine erano sottoposti aventilazionecronicaperviatra-cheostomica.Diconseguenza,laterapia ventilatoria cronica do-miciliareèsoloinminimaparteprescritta a pazienti con gravelimitazione o assenza della ca-pacitàventilatoriaafavorediunlargaprescrizioneapazienticontale funzione soloparzialmentecompromessa.Le ipotesi teoriche a sostegno

dell’impiego della ventilazionecronica nei pazienti con resi-dua capacità respiratoria sonosostanzialmentetreesonorias-suntenellatabella1.La prima ipotesi, cioè la pre-senza di uno stato di fatica odi faticabilità cronica dei mu-scoli respiratori, è fondata suiriscontri di numerosi studi chehanno evidenziato una marcatariduzione dell’attività elettricadeldiaframmaduranteNIMVesull’osservazione di un miglio-ramentodella forzadeimusco-li inspiratori migliorava dopoalcune sedute di ventilazionemeccanica.Lasecondaipotesièbasatasullacorrezionedellostatodiipoven-tilazioneduranteilsonno,feno-meno molto comune in moltepatologie.Talieventisonomol-to comuni in corso di COPDdi grado avanzato, di patologiedella cassa toracica epatologie

MECCANISMI PRINCIPALI

Messaariposodeimuscolirespiratori

ResetdeicentrirespiratoriconrispostaventilatoriaallaCO2.Riduzionedelleresistenzeinspiratorie

Miglioramentodeivolumipolmonari

Miglioramentodellaqualitàdelsonnocondeisintomidiurniereattivitàcentrirespiratori

Tabella1:Principalimeccanismidiazionedelleventilazionemeccanicacronica.


neurologicheoneuromuscolari.Lacomparsadiepisodididesa-turazioneossiemoglobinicapuòinfluenzare negativamente la prognosidiquestipazienti.Talieventisonospessoassociatiallacomparsadi ipercapnia, inizial-menteduranteilsonnoesucces-sivamentedurantelaveglia.Laventilazionemeccanicalimital’accumulodianidridecarboni-ca correggendo le conseguenzeclinico/funzionali dell’ipoventi-lazionealveolarenotturnaqualilacomparsadieccessivasonno-lenza diurna, fatica, ipercapniadiurna, cuore polmonare cro-nico. Diversi studi eseguiti supazienti affetti da patologie re-strittivehannodimostratocomelaNIMVdeterminiunmigliora-mentodellastrutturadelsonno,in particolare dell’efficienza del sonno attraverso una riduzio-ne della sua frammentazione,ottenendo allo stesso tempo unmiglioramento delle alterazionidelloscambiogassoso.L’impiegodellaNIMVsifondasugli stessi principi fisiopatolo-gicichesonoresponsabilidellealterazioni dello scambio gas-soso durante il sonno. La ven-tilazione polmonare si riducefisiologicamente durante le fasi disonnoNREMrispettoalvalo-remisurabiledurantelostatodiveglia tranquilla,accentuandosidurante la fase REM. Questofenomeno è fisiologicamente le-gatoallariduzionedellarichie-

stametabolicadurante il sonnorispettoallostatodiveglia.I meccanismi fisiologici che con-trollanol’attivitàrespiratoriaat-tividurantelavegliarimangonooperativiancheduranteilsonno,ma sono caratterizzati da unaminore ampiezza delle riposteaivaristimoli.Larispostaventi-latoriaall’ipercapniaeall’ipos-sia sono attenuate in confrontoconlaveglia;questariduzioneèmoltoaccentuatainREM.La risposta all’ipercapnia, siaessa ventilatoria che cortica-le con comparsa di arousal, ècomunque maggiore rispetto aquella relativa all’ipossia; essaèattivaanchepermodesticam-biamenti del valore di anidridecarbonica nel sangue arterioso.Alcontrario,larispostacortica-leconarousalèmoltovariabile,così che diversi soggetti reagi-scono solo con valori di SaO2<70%.Durante il sonno si apprezzanomodificazioni marcate nell’at-tività dei muscoli respiratori edella mobilità della cassa tora-cica Normalmente, durante lefasidisonnoNREMsiosservaun incremento dell’attività deimuscoli intercostali, determi-nando un aumento del contri-buto della cassa toracica allaventilazione. Al contrario, du-rante la fase REM del sonno,causal’atoniadeimuscolianti-gravitari,ildiaframmaèl’unicomuscolorespiratorioasostenere

la ventilazione. Di conseguen-za, in corso di patologie chedeterminano una debolezza oun’inefficienza meccanica del diaframma, la perdita dell’atti-vità dei muscoli intercostali odeimuscolirespiratoriaccessoridetermina una significativa ridu-zionedellacapacitàdigenerarepressione negativa, e quindi dimantenere adeguatamente il li-vello di ventilazione alveolare.Adesempio,incorsodiBPCO,il costodel respiro,già elevatodurantelafasedivegliaacausadelle alterazionidellameccani-carespiratoria(ostruzionebron-chiale, iperinflazione alveolare), siscontraconunaridotta forzadei muscoli respiratori a causadi modifiche strutturali e fun-zionali, tali da renderli menocapacidiaffrontareunulterioreincrementodelcaricorespirato-rioduranteilsonno.Peraltro,losviluppodiipercapniariducelacontrattilità diaframmatica fa-vorendonelacomparsadifaticae un’ulteriore riduzione dellacapacità di risposta ventilatoriaaivaristimoli.La terza ipotesi è basata sullevariazioni delle proprietà mec-caniche del sistema respirato-rie indottedallacronica terapiaventilatoria meccanica. Alcunistudi eseguiti in pazienti conmalattie neuromuscolari hannoevidenziato un aumento dellacapacità vitale (CV) dopo trat-tamentoprolungatoconNIMV.


Il meccanismo di questa varia-zione sarebbe legato adunmi-glioramentodellacomplianceeriduzionedieventualiareedimi-croatelettasie.Alternativamente,nei pazienti affetti da COPD èstatodimostratocheilmigliora-mentodeigasematiciosservatoduranteapplicazionedellaven-tilazionemeccanicanoninvasi-vaècorrelatoallariduzionedelgrado di iperinflazione alveolare edelcaricoinspiratorio,all’ado-zione di un pattern respiratoriopiùprofondoelentoeallaridu-zionedelleresistenzedellealteebassevieaeree.Tuttavia, indipendentemen-te dalla patologia di base delpaziente e dalla sua severità,scarse conoscenze sono ancoradisponibilicirca l’impattodellaterapiaventilatoriasullaqualitàe struttura del sonno o sul mi-glioramento della ventilazionealveolare.Infatti,ènotocomeipazientiaf-fetti da BPCO o da insufficien-za respiratoria cronica possonopresentare diverse alterazioniquali ridotta efficienza o mar-cataframmentazionedelsonno,riduzionepercentualedelsonnoadondelenteodelsonnoREM,frequenti movimenti corporei,episodi di desaturazione ossie-moglobinica,mentreipochistu-dichehannoindagatol’impattodella ventilazione meccanica alungoterminesulpatternipnicohanno generalmente osservato

unmiglioramentodellastrutturadel sonno rispetto aquantoos-servato incondizionidi respirospontaneo.Ifattorichesembra-no influenzare negativamente la qualità del sonno durante laventilazione meccanica sono lacomparsadialterazionidelpat-tern respiratorio indotte dallastessa ventilazione (apnee cen-trali, respiro periodico etc), lasceltadimodalitàdiventilazio-nenonadatteallecondizionidelpaziente, la presenza di perditealivellodellamaschera,lapre-senza di scarsa coordinazionepaziente-ventilatoreperpresen-za di sforzi inspiratori ineffica-ci,fenomenidiasincroniadellafaseinspiratoriasiaespiratoria.Indicazioni alla terapia ventilatoria notturna in corso di ipoventilazione alveolare notturna

Patologie restrittive1. Sintomi diurni (fatica, disp-nea,cefaleamattutina).2.Associati a uno dei seguentiindicatorifunzionali:•PaCO2 diurna ≥ 45 mmHg.•PresenzadiunaSaO2notturna≤ 88% per almeno 5 minuti con-secutivi.• Limitatamente alle patologieneuromuscolari progressive,presenzadiunaMIP<60cmH2OounaFVC<50%.Altriautoriritengonoche,inpre-senzadipatologieneuromusco-

lari,nonsianecessarialapresen-zadisintomi incasodiPaCO2diurna>45mmHged,inparti-colare, incorsopatologiea ra-pida progressione sia sufficiente unaFVC<50%delpredetto.

Patologie Ostruttive(BPCO, enfisema polmonare,bronchiectasie, fibrosi cistica)1.Sintomidiurni ( fatica,disp-nea,cefaleamattutina).2.Associati a uno dei seguentiindicatorifunzionali:•PaCO2diurnacompresatra50e54mmHgepresenzadidesa-turazionenotturna(SaO2nottur-na ≤ 88% per almeno 5 minuti in corsodiO2-terapia al flusso di 2 l/min).

Quadri di ipoventilazionealveolare notturna(diversi dalle condizionipatologiche sopra descritte)1.QuadrodiOSAnonadeguata-mentecurataconlaventilazioneCPAP.2.Quadrodisleepapneamistanon adeguatamente curata conlaventilazioneCPAP.3.Sleepapneacentrale.4.Altre formedi ipoventilazio-nealveolarenotturna.

Procedure per la prescrizionedella ventilazione meccanicadomiciliare (VMD)•Diagnosisicuradellapatologiadibaseedellivellodicompro-missionefunzionale.


• Ricerca dei criteri minimi dieligibilità per la VMD. Per lealterazioni correlate al sonno,necessariostabilireconcertezzalanaturaelaseveritàdellealte-razionirespiratorienotturne.•Valutarelastabilitàclinicadelpaziente. I criteri sopra espostisonorelativiapazientiincondi-zionestabilizzazioneclinica.• Impostazione di parametri diventilazione adeguati. La scel-tadeiparametridiventilazionedeve basarsi, in prima istanza,sulle valutazioni delle possibilialterazionidellafunzionerespi-ratoria e sul livello di comfortdel paziente. L’indicazione allaassociazionediOssigenodovràessere valutata individualmenteal fine di mantenere un adegua-

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BIBLIOGRAFIA

to livello di SaO2 notturna (>91%).•Lafasediadattamentoallate-rapiaventilatoriaelasceltadel-l’interfaccia (in caso di terapiaventilatoria non invasiva) rap-presentanoduemomentifonda-mentali per garantire i risultatiattesi.•Durantelefasidiimpostazio-nedeiparametridiventilazione,laloroadeguatezzadovràesseremisurata attraverso il cambia-mento dei gas ematici durantetrial di ventilazione meccanicadiurna, e/o misura delle varia-zionidelpatternrespiratorio(in-cremento del volume corrente,ventilazione minuto, frequenzarespiratoria etcc), e misura delmiglioramentodelpatternrespi-

ratorio notturno con correzionedell’ipoventilazione durante ilsonno.• Rivalutazione della rispostaterapeutica dopo 60 giorni ditrattamento cronico attraversolamisuradeigasematicidiurni,datinotturni,indicatorisoggetti-vi(qualitàdellavita,complian-ce,dispnea,sintomietc…).

FrancescoFanfullaU.O. di Pneumologia

Riabilitativa,Centro di Medicina del sonno

ad indirizzo cardio-respiratorio,Fondazione “S. Maugeri”

IRCCS,Istituto Scientifico di Pavia

e di Montescano Pavia


LaSleepEndoscopynelladiagnosideiDisturbiRespiratoriinSonno

Lo spettro dei Disturbi Respira-tori in Sonno è costituito da uncontinuum di situazioni patolo-giche,tralequalialcunediinte-resse roncochirugico. Esse sonorappresentatesostanzialmentedalrussamento semplice, dalla Sin-dromedelleApneeOstruttivedelSonno(OSAS)edalloStridor.La gestione del paziente affettoda Disturbi Respiratori in Son-no (DRS) necessita di una va-lutazione multidisciplinare, attaa pianificare e personalizzare il programma terapeutico finaliz-zatoallarisoluzionedeldisturbo

ventilatorio.All’internodiquestopercorsodiagnostico si inseriscela valutazione Otorinolaringoia-trica(ORL),necessariapervalu-tarelapervietàdellevieaereesu-periori(VAS)e,laddoveindicato,perimpostareunprogrammate-rapeuticoditipochirurgico.LavisitaORLprevedeun’accura-ta ispezionedelleVASeseguibi-lemediante rinoscopiaanteriore,orofaringoscopiadirettaerino-fa-ringo-laringoscopia a fibre ottiche flessibili. Taleindagineconsenteunacom-pletavalutazionedellefossena-

sali,delrinofaringe,della regione re-tropalatale e retro-linguale, eventualesede di ipertrofia deltessutolinfaticobasilinguale,edellalaringe.Al termine dell’is-pezionesichiedealpazientedieseguireun’inspirazionefor-zataconnasoeboc-ca chiusi (manovradi Muller) per ve-rificare la presenza di segmenti collas-sabili che tendonoadobliterareillumeaereo, enei casi pù

graviadostruirlocompletamente.La fibroscopia delle VAS è unaprocedurafondamentaleperla programmazione terapeutica,perchépermettedivisualizzareinmodoprecisoedirettolestruttureresponsabili del russamento e/odell’ostruzione respiratoria con-sentendonelaselettivacorrezionechirurgica.Limiteintrinsecoallaprocedura è la sua realizzazio-neinveglia,quandoiltonodel-la muscolatura oro-ipofaringeanon presenta il calo fisiologico tipicodelsonno,soprattuttodel-lafaseREM.Daquilanecessitàdi eseguire la Sleep Endoscopy(SE),letteralmenteendoscopiainsonno,chepermetteunamaggio-re accuratezza topodiagnosticadelle sediostruentiedeipatterndinamici di chiusura delle VAS(Croft andPringle,1991;PringleandCroft,1991).Ilsonnosponta-neocostituisce ilmodello idealeperlarealizzazionedellaSE,masiaccompagnaafrequentipossi-bili risvegli del paziente dovutiallemanovreendoscopiche,ren-dendone vana l’esecuzione. Perquesto motivo si preferisce im-plementarelaprocedurainducen-doilsonnoconfarmacianestetici(Propofol) somministrati dame-dicianestesisti insalaoperatoriamediantel’utilizzodisistemiin-

Fig. 1. Assettodisalaoperatoriaevisioneattraversoilvideoendoscopio.


fusivicomputerizzati(TCI)(Hes-selandDeVries,2002;DenHer-

deret al.,2005;Berryet al.,2005).Il targetdisedazionericercatoè quello sufficiente a produrrerilassamentomuscolare per ricrea-reilrussamentosenzaindurre depressionerespiratoria(Kezirian,2006).A questo pro-posito la sedazioneviene monitorizzatadal sistema BIS™(BispectralIndex)chefornisce una misuradiretta del livello dicoscienzadel pazien-

te tramite elaborazione di datiEEG (Lehman et al., 2002). Lo

studiodelleVASmedianteSEhapermesso di evidenziare sedi diostruzionenonvisualizzabilidu-rantelaveglia,dovuteadesempioal collasso di epiglottidi “floppy” sulla parete faringea posteriorecon completa obliterazione del-l’adituslaringeo.Al termine della SE viene ese-guitalamanovradiavanzamentomandibolare per verificare la pre-senzadi cambiamentinel russa-mentoenelcollassodelleVAS,iqualicostituirebberoun’indica-zione al posizionamento di oralappliances.La procedura viene eseguita so-litamente in pazienti candidabilia chirurgia o nella valutazione

Fig. 2. PosizionamentodelsensoreSitemaBIS.

Fig. 3.MonitordelSistemaBIS;ilvalore61èindicativodisedazioneprofonda.



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eziologicadieventualiinsuccessiterapeutici,sianoessiditipochi-rurgicoomedico-ventilatorio.Altra importante applicazionedella SE è nel work-up diagno-stico dello Stridor, sia nella pa-tologia da reflusso gastro-esofa-geo con visualizzazione direttadellaringospasmoinseguitoallarisalita di materiale acido dallostomaco, sia nella più temibileAtrofia Multisistemica (MSA),

malattia neurodegenerativa chepuò inizialmente essere caratte-rizzata dal solo stridor notturno,rendendone la diagnosi difficil-menteaccessibile.Ilquadroendoscopicolaringeoèdurantelavegliacompletamentenormale;inquesticasilaSEfar-macoindottaèunfondamentalestrumento diagnostico che per-mette di evidenziare la diplegiaabduttoria con corde vocali in

posizione mediana responsabilidel distress respiratorio associa-to al tipico rumore inspiratoriobendistinguibiledalrussamentosemplice.LaSEconsenteinquesticasidiformulare un’importante ipotesiclinicapermettendodiriprodurreun patologico fenomeno neuro-muscolarenonaltrimentieviden-ziabile durante le prime fasi dimalattia(Vetrugnoet al.,2007).La SE si è dimostrata essereun’indagine strumentale di faci-le e rapida esecuzione, priva dirischi e complicanze peri-pro-cedurali laddove correttamenteindicata,ingradodifornircipre-ziose informazioni nel work-updiagnosticodeipazientiaffettidaDRS.

ElisaDinelli,�acopoDallan,

StefanoBerrettini

Clinica ORL, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

Fig. 4. Quadro endoscopico di Epiglottide “floppy” con collasso sulla parete posterioreorofaringea.


Lamorteinculla:Sudden�nfantDeathSyndrome(S�DS)

SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) indica lamorte im-provvisa,inattesadiunlattantesano: l’azione si apree imme-diatamente si conclude con lamorte. Fu descritta già nellaBibbiaquandosiparladelGiu-dizio di Salomone. Si tratta diun evento a genesi multifat-toriale che risente di fattori dirischio legati alla crescita, al-l’ambiente e alla costituzionebiologica-genetica del bambi-no. Essa si verifica, secondo il modello del “triplice rischio”diKinney(FilianoandKinney,1994), quando coesistano i trefattoridirischio(Fig.1).LaterminologiaSIDSfuintro-dotta nel 1969 “partly for hu-manitarianreasons”perevitaredicrearedeisensidicolpaneigenitori e la definizione del-la sindrome è stata modificata negli anni. Nel 1969, la SIDSera: “The sudden death of aninfantoryoungchild,whichisunexpected by history, and inwhichathoroughpost-mortemexaminationfailstodemonstra-teanadequatecausefordeath”(Bergmanet al.,1970).La definizione del 2004 richie-de, affinché un evento possa essere considerato SIDS, chequesta si sia verificata nel son-

no,chelavittimasiadietàinfe-rioreall’annodivita,chevisiastatounesameattentodell’am-biente dove questa si è verifica-ta,chelaanamnesisianegativeoltreadunaautopsiacompleta(Krouset al.,2004).Icasinonsottoposti a tutta la procedurasono classificati “morti inat-tese”, per non inquinare i datiepidemiologici.

Eziopatogenesi e incidenzaNumerosi sono i meccanismiinvocati: ostruzione delle vieaeree, re-inalazione dei gasespirati (posizione prona nelsonno), ipertermia (ambientesurriscaldato,eccessodicoper-te),infezioni(incontrollatapro-duzione di citochine proinfiam-matorieinsoggettipredisposti),aritmiecardiache(sindromedelQTclungodiP.Schwartz),vac-cinazioni(rapportosmentitodaosservazioni recenti), inalazio-ne di gas tossici (liberati dallabiometilazione dei materassinidelleculle),difettidelmetabo-

lismodegliacidigrassiacate-na media, anomalie del siste-ma della 5-OH triptamina deltroncodell’encefalo(Kinney&Bradley,2009).Laposizionepronanelsonnoel’ipertermiasono lecondizioniambientali più a rischio per isoggetti geneticamente predi-sposti: i successi delle campa-gne“Backtosleep”cheinvita-noa fardormire il lattante suldorso(riduzionedell’incidenzadeicasidiSIDSdi3-11volte,da 1,5-2/1000 nati vivi negliUSA,4,9/1000inNuovaZelan-da,2,2/1000inUKagliattuali0,5-0,2/1000)neconfermanolarilevanza.InLombardianelde-cennio1990-2000 la incidenzaeradel0,54/1000.Questa importante modifica dell’epidemiologia ha fattoemergere il ruolo dell’esposi-zionealfumodisigarettasiaingravidanzachedopolanascita:si otterrebbe una riduzione diunulteriore60%delleSIDSselegestantinonfumassero(Gor-nall,2008).

Campagne per la riduzione del rischio: “back to sleep” e counseling per famiglieLe raccomandazioni per la ri-duzionedelrischiosono:

Tiepolo:ilgiudiziodiSalomone.


1-porreadormireillattantesu-pino;

2-evitareambientitroppocaldiol’eccessodicoperte;

3-non fumare in gravidanza enell’ambiente dove si trovaillattante.

Questi consiglipossonoessereoggiintegraticonquellodifarusareilsucchiottodopoilmese,di mantenere il piccolo nellastessa stanza dei genitori, manon nello stesso letto, nei pri-mi6mesidivita (KinneyandBradley,2009;Gornall,2008).Questecampagne,condottean-che in Italia e in Lombardia,

rappresentanoperlasanitàpub-blicaunsuccessoenorme,otte-nuto con un basso impegno fi-nanziario, senza medicalizzarelavitadella famigliaedel lat-tantesolograzieauninterven-to educativo-informativo. Nonpossiamo tuttavia dimenticareche la SIDS ancora oggi, neiPaesi industrializzati costitui-scelaprimacausadimortedellattante(inetàpost-neonatale)epertantogliinterventieducativinondevonoessereinterrotti.I monitor cardiorespiratori perapnea e bradicardie non sonoraccomandatiperchénonèsta-

Fig. 1 *SecondoKinneyquestilattantiarischiosonoportatoridiunavulnerabilitàlatentecheemergequandoessientranonelpe-riodocriticodellosviluppofra1e6mesidopolanascita,quandoavvengonomutamentimaggioriinquasituttiisistemiorganici.**Lealterazionigenetichechecompromettonodirettamenteilme-tabolismodegliacidigrassi,quelloglucidico,lealterazionidellaconduzionecardiaca(sindromedelQTlungo),lacoagulazione,equellechepredispongonoallaSIDSincondizioniparticolarigeniperC4,HLA-DR,IL-10,trasportoserotonina,termoregolazione,alterazionidelDNAmitocondriale.***Quelliversocuisirivolgonolecampagne“backtosleep”.Laposizionepronacauserebbeunacontinuariinspirazionedell’ariachediventatropporiccadiCO2epoveradiO2,ridurrebbeladi-spersionedicalorefavorendolaipertermiaedinoltresiassociaadunaminorereattivitàaglistimoliambientali.Ancheilfumopassi-vo,l’eccessodiriscaldamento,ifattorididisagiosocialerientranofraquesti.

todimostratocheriducanoilri-schiodiSIDS(Gornall,2008).Molto importante per le fami-glie che hanno perso un bim-bo, l’aiutodi terzinel favorirelaelaborazionedellutto:molteefficace si è dimostrato il ruolo della associazione di genitori“Semi per la SIDS” attiva inItalia.

LuigiNespoli

Clinica Pediatrica, Facoltà di Medicina e Chirurgia,

Università degli Studi dell’Insubria,

Varese

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L’insonnianelpazienteoncologico

L’insonnia è un disturbo moltofrequentenellapopolazionegene-rale(10-15%circa).Larealepre-valenzadell’insonnianelpazienteoncologico è sconosciuta e, inparticolare, è molto difficile iden-tificare se l’insonnia è secondaria alladiagnosiealtrattamentoop-pure una condizione preesistentealladiagnosiditumore.Il sonno dei pazienti oncologi-ci è spesso disturbato1 anche seidisturbidelsonnoe lepossibiliconseguenze sulla salute sonospesso non considerate in questapopolazione2. La maggior partedellaletteraturachesièoccupatadelrapportotrasonnoetumoresiè soprattutto focalizzata sull’in-sonnia, in particolare in pazienticontumoreallamammella3;solopochistudisiriferisconoaglialtridisturbidelsonno,comeadesem-pioidisturbirespiratorinelsonnonotturni, frequenti nei pazienticontumoridellatesta-collo4.Co-munque,noncisonoinletteraturaricerche sistematiche degli altridisturbi del sonno. La compren-sione della relazione fra disturbidelsonnoetumoreèdigrandeim-portanza, poiché le conseguenzefisiche e psicologiche di un sonno scadentepossonointeragireconiltrattamento oncologico, lo statogeneraledibenessereelaqualitàdellavitainquestipazienti.

PrevalenzaIdisturbidelsonnosonopresen-ti nel 30-75% dei pazienti conuna prima diagnosi di tumore oche hanno di recente effettuatountrattamento1; ciò significa una prevalenzadoppiarispettoallapo-polazionegenerale5.Isintomipiùfrequenti consistono nella difficol-tàadaddormentarsieamantenereilsonnoconrisveglinotturnifre-quenti e prolungati. Questi sin-tomi sono presenti sia prima deltrattamentochedurante6-7.Nono-stante percentuali molto elevate(frail23%edil44%)dipazientiriferisconoun’insonniapersisten-tedopoladiagnosielaterapia,ilsonno è solo raramente indagatodagli oncologi e i pazienti evita-no molto spesso di parlarne conilpropriomedico.Larealeconse-guenzaèchel’insonnianonèri-conosciutae,quindi,nontrattata.D’altrapartepossonoessercimoltifattori che causano la difficoltà ad iniziaree/omantenereilsonno:ildolore,glieffetticollateraliaitrat-tamenti,ifattoripsicologicicomeansia e depressione. I principalifattoridirischiosembranoessereilsessofemminile,l’etàavanzata,i livellidi ansiaedepressione, ilbasso livello socio-economico ediistruzione,lapresenzadirecen-tieventidistressacuto,l’utilizzodi alcool. Per quanto riguarda il

sonnodisturbato,ipazienticontu-morepolmonaresonoipiùgravi,anche perché hanno spesso pro-blemirespiratoriassociati.Itratta-mentichemioterapicieradiotera-pici causano frammentazionedelsonno, aumentato tempo di ve-glianotturno,aumentata la faticadiurnaeidisturbidifunzionalitàdiurni.Inoltre,l’ospedalizzazione,spessonecessariainquestipazien-ti,creaunamarcataalterazionedeiritmicircadiani(spessoipazientirecuperano la perdita di sonnonotturnoconsonnelliniprolungatidiurni): ciò crea, una volta ritor-natiadomicilio,lanecessitàdiunriadattamentoairitminormali8.Solo pochi studi hanno valutatoi disturbi del sonno nei pazienticontumoreavanzato.Unostudioha riportato una percentuale cheil 72% dei pazienti riferiva undisturbo del sonno9: il 40% deipazienti presentava problemi diaddormentamento,il63%diman-tenimentodel sonno e il 72%disonnononristoratore.Il19%rife-rivadiquestipazientihariferitodiavereproblemidisonnogiàprimadelladiagnosiditumore.Un’indaginetelefonicain150pa-zienticontumorepolmonareoallamammellaindiversistadiesotto-postiatrattamentidiversi,riporta-vacheil44%deipazientiriferivadisturbi del sonno (90% risvegli

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frequentinotturni,85%tempodisonno inferiore al normale, 75%difficoltà a riaddormentarsi e 39% necessità di sonnellini diurni adorariinsoliti),masoltantoil17%aveva comunicatoquesti disturbialpropriomedico7.Savardecollaboratori10riportanocheinuncampionedi300donnecontumoreallamammellail19%rientrava nei criteri diagnosticiperunasindromedi insonnia,edil 95% dei casi diventavano in-sonniecroniche.Nel33%deicasil’esordio dell’insonnia è risultataseguenteladiagnosiinfausta,eil58%dellepazientihariferitocheladiagnosihacausatooaggravatoiloroproblemidisonno.Davidsonecollaboratori11hannoriportato che in un campione di982pazienticontumoreil31%ri-portavainsonnia,il28%eccessivasonnolenzadiurnae il41%RLS(conipazienticontumorepolmo-nare classificati come i più gravi).Un recentissimo studio12 in 300pazientidonneinmenopausacontumorealsenoesottoposteatrat-tamento endocrino con Inibitoridell’Aromatasihariportatocheil98,7%riferivainsonniacomeef-fettocollaterale,masolo il3,7%loriferivaalmedico.Sonoperòancorascarsiidatire-lativiall’inizio temporaledell’in-sonniainrelazionealtumore.Yellen e Dyonzak nel 199613hanno indicato che i disturbi delsonno nei pazienti oncologicipossono evidenziarsi in diversi

momentideldecorsodellamalat-tiaedeltrattamento,compresoilmomento della diagnosi iniziale,quellodellachemioterapia,quellodellaradioterapiaodell’immuno-terapiaeduranteglistaditerminalidellamalattia.Recentemente Savard e collabo-ratori14 hanno valutato la preva-lenza, l’andamentoed i fattoridirischio dell’insonnia nei pazientioncologici con tumore non-me-tastaticoindirizzatiallachirurgia,nell’arco temporale di due mesi(T1=prima dell’intervento chi-rurgicoeT2=dopoduemesi)eintipologie di tumore differenti alfine di identificare i fattori predi-sponesti,precipitantieperpetuantil’insonnia.Sonostativalutati991soggetti e aT1 il28,5%aveva icriteridiagnosticiperun’insonniasindromicaedil31%riferivasolosintomidi insonnia.Traquesti il56,3%avevaun’insonniacronica.A T2 la percentuale sindromicaeradel26,2%(3voltemaggiorediquellariportatanellapopolazionegeneraledel9,5%15equelladeisintomidel22,2%.Questostudioevidenzia una delle più alte pre-valenze d’insonnia nella popola-zioneoncologica,cioèdel59,5%.Lamaggioreprevalenzaèrisultataesserenellepazienticontumorealseno, mentre la minore nei pa-zienti con tumore prostatico. Gliautori evidenziano la persistenzadell’insonnia nel 68% dei casi elaremissionenel32%.Ifattoridirischiopredispondentisonorisul-

tatiilsessofemminile(OR=2.77)edunaumentatolivellodiarousal,misuratoconl’ArousalPredispo-sition Scale (OR=1.05), mentrequelli precipitanti erano la dia-gnosi di tumore alla testa-collo(OR=5.92),l’avereseguitounin-tervento chirurgico per il tumore(OR=2.64)eunaumentodell’an-sia(OR=1.13)fraT1eT2.Ifatto-riperpetuantisonorisultatiessereimaggiorilivelliaT1edaumentofraT1eT2delpunteggioaipen-sieridisfunzionalisulsonno,l’au-tomonitoraggiodelsonnoeicom-portamentimaladattativiriguardoilsonno.Questirisultatisuggerisconol’im-portanzadiuninterventopsicolo-gico,edinparticolaredellaterapiacognitivo comportamentale, neltrattamento dell’insonnia in que-stapopolazione.Esistonosolopochistudisull’in-sonniamisuratainmanieraoggetti-va.Silberfarbecoll.16haconfron-tato le registrazioni poligrafiche di quattrogruppidisoggetti:pazienticon tumore polmonare, pazienticon tumore della mammella, in-sonni e volontari sani. I pazienticontumorepolmonarehannoevi-denziatolapiùmarcataalterazio-nedelsonno(maggiorelatenzadisonno,maggiore tempodiveglianotturno, minore efficienza di sonno).Nellostessostudioèstatoevidenziata un’alta prevalenza dimioclono notturno (Periodic LegMovements,PLMS) rispettoagliinsonnieaicontrolli.Unostudio

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diAncoli-Israel17 e collha ripor-tato una percentuale del 36% dipazienti con tumore mammariocon PLMS. Essendo il mioclo-no notturno trattabile, questi datisuggerisconochepotrebbeessereimportante un trattamento spe-cifico per risolvere almeno una possibile causa di sonno distur-bato.Indonneconneoplasiadel-la mammella è stata evidenziataun’alterata architettura del sonnoconunaumentodeglistadi1e2NREM, diminuzione degli stadi3e4NREMedelsonnoREM,eridotta efficienza del sonno17.Altroaspettoimportantedacitareèildolore,unodeisintomipiùfre-quentiriportatidaipazienticontu-more,cheèanchecausainnescan-tel’insonnia.Illegamefradoloreedisturbodelsonnoècomplesso:infatti,ildolorepuòesserelacau-sadeirisveglinotturnima,alorovolta, i risvegli notturni creanouna maggiore focalizzazione suldolore7. Inoltre, Lewin e Dahl18hannostudiatoilrapportofrason-no e dolore evidenziando che ilsonnodeterminaunatemporaneacessazione della consapevolez-za del dolore, mentre un sonnodisturbatopuòportareadunadi-minuitacapacitàdisopportazionee gestione del dolore (per cui ilrapporto dolore-sonno disturbatodiventauncircolovizioso).

Ritmi circadiamiMolti ricercatori hannoutilizzatol’actigrafia per la valutazione dei

ritmi circadiani in pazienti contumore. Si conosce molto pocosulrapportofraritmicircadianiesonno nei pazienti oncologici19.Èstatoosservatocheidisturbidelritmo circadiano influenzano oltre all’evoluzionedeltumore,ancheitrattamenti,ilmomentodellalorosomministrazione,nonchélaqua-litàdellavitadelpaziente.Mormont e coll.20 hanno osser-vatochelavalutazionedelritmocircadianoneipazientioncologicipuòfornireinformazioniutilisul-laprognosi,lasopravvivenzaelarispostaterapeutica,dimostrando-si un predittore significativo del “survival”adunanno.Inpazienticontumoremetastaticodelcolonèstatoevidenziato,rispettoaicon-trolli,unaminoredifferenziazionefra attività diurna e notturna. Inquei pazienti conuna chiaradif-ferenziazionefraattivitàdiurnaenotturna (maggiore attività fuoridallettochenelletto-Fig.1)era

riportataunamigliorequalitàdellavita,menofaticaeunindicediso-pravvivenzacinquevoltesuperio-readistanzadidueanni,rispettoaqueipazienticonunritmocirca-dianopiùalterato.Uno studio longitudinale moltorecentediSavardecoll.21hava-lutato l’andamento del ritmo cir-cadianosonno-vegliaprimaedu-rantechemioterapiain95pazienticontumorealsenostadioI-III.Le paziente sono state valutatecon actigrafia per 72 ore consecu-tive e indiverse condizioni:pre-trattamento (baseline), durantelasettimana1,2e3delprimoedel quarto ciclo chemioterapico.I risultati hanno evidenziato chetutte le variabili erano significa-tivamente compromesse durantelasettimana1dientrambiicicli;invece, durante le settimane 2 e3delprimociclosièevidenziatounatendenzaalripristinodeiva-loridibase,mentrealquartociclo

Ritmocircadianobendifferenziato.

Ritmocircadianoscarsamentedifferenziato.

Fig. 1

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il ritmo sonno-veglia è risultatosignificativamente compromes-so. Questi dati evidenziano cheall’inizio della terapia esiste unatransitoria alterazione del ritmosonno-veglia,machelasommini-strazione ripetuta del trattamentochemioterapico induce una pro-gressiva e più duratura compro-missionedelritmosonno-veglia.

TrattamentoLagravitàelafrequenzadell’in-sonnianeisoggetticonneoplasiagiustifica uno sguardo approfon-ditoaitrattamentideldisturbo.Lacomunicazionedelladiagnosidi tumore rappresenta un’espe-rienza generalmente associata adelevatilivellidiansiaestresspsi-cologico.Ilclinicoporgemaggioreattenzione all’ansia, alla deflessio-nedel tonodell’umore,allanau-sea,ealdolore;l’insonniaricevespessopocaattenzione,nonostan-teidiversilavoricheindicanochel’alterazionedelsonnoedeiritmicircadianièunadelleconseguenzepiù frequentidopo ladiagnosidineoplasia.Alungoèstatoritenutochel’insonniafosseunareazionetransitoriaalladiagnosiditumoree che nel tempo si verificasse la remissione completa, anche sen-za un trattamento specifico. Negli ultimiannisièevidenziatocheiltrattamentodell’insonniacontera-pie farmacologiche e non, signi-fica produrre un impatto positivo nonsoltantosulsonno,maanchesuglialtri sintomi,qualidoloree

fatica,edingeneralesullaqualitàdellavitadelpaziente.In letteratura sono ancora pochiglistudiriguardantiiltrattamentononfarmacologicoperl’insonniacorrelataalladiagnosidi tumore.Tuttavia,giànel1983unostudioditrattamentononfarmacologicodell’insonnia, basato sul rilassa-mentomuscolare,riportavaunasi-gnificativa riduzione della latenza disonnoall’addormentamentogiàdopotreseduteditrattamento22.La terapia cognitivo-comporta-mentaleè,infatti,oggil’interven-tononfarmacologicoritenutopiùefficace per il trattamento dell’in-sonnia cronica (CBT-I)23. Taletrattamentoèindicatonelleinson-niecronicheprimarie,incui,fat-torisiacognitivi(eccessivapreoc-cupazioneederroneeconvinzioni)che comportamentali (abitudiniinadeguate) intervengono a per-petuareildisturbo.Questaterapiahadimostratorisultatipiùduraturirispettoaltrattamentofarmacolo-gico soprattutto nei follow-up alungotermine.Iltrattamentocognitivo-comporta-mentaleconsistenell’insegnareaipazienti tecniche specifiche quali ilcontrollodellostimolo,larestri-zione del sonno, il rilassamento,l’igiene del sonno e la ristruttu-razionecognitiva,eadattivareleproprie risorse per far fronte inmodo attivo alle difficoltà legate al sonno.Questedifferenti tecni-che,integratenellaterapiacogni-tivo-comportamentale,presentano

alcuni obiettivi comuni: aumen-tare l’efficienza, la continuità e la duratadelsonno,ridurreildisagioemotivo,cognitivoesociale,ripri-stinareilsensodicontrollabilitàdelpropriosonno,eliminareabusoedipendenzadagliipnotici.Questecomponenti contribuiscono tutteinsieme a determinare l’efficacia di questa terapia, confermata danumerosistudi,incuiemergechecircail70-80%deipazientiinson-ni trattati trae beneficio da questo trattamento.Ilquadroteoricodiriferimentoèilmodellodeitrefattoridell’inson-niadiSpielmanchepostulatrefat-toriindispensabiliperlosviluppodell’insonnia cronica. I tre grup-pi di fattori sono: predisponenti,precipitantieperpetuanti.Iprimirendonolapersonavulnerabilealdisturbo, i secondi attivano l’in-sonnia,gliultimilamantengono.Esempio dei 3 fattori in una pa-zientecontumoreallamammellaèdescrittonellaTabella1.Ilmo-dello postula che i tre gruppi difattori hanno un peso differentee una differente importanza nelcorso dell’insonnia. L’obiettivodella terapiacognitivo-comporta-mentale è di combattere i fattoriperpetuantiqualipensiericomunimadisfunzionali(“senondormoalmeno 8 ore non mi sentirò ri-posato”), oppure comportamentisbagliati (restare a lungo a lettopurnonriuscendoadormire).ComeèemersodaalcunistudidiMorineSavard24questotipote-

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rapiapuòcostituireun’alternativaal trattamento farmacologico oessere a questo combinata anchenei pazienti oncologici, offrendol’opportunitàdimigliorareilson-noequindiancheilfunzionamen-todiurnoelaqualitàdellavitadelpaziente.Infatti,utilizzandolate-rapia cognitivo-comportamentalesu57donneconinsonniacausataemantenutadaltumorealsenogliautori hanno riscontrato una si-gnificativa riduzione del tempo di addormentamento,delnumerodirisveglinelcorsodellanotteedunaumento del 15% nell’efficienza del sonno.Lepazientieranosta-te suddivise induegruppi, l’unocompostoda27donnesottoposteaterapiacognitivocomportamen-tale(CBT),l’altrocompostoda30donnecomegruppodicontrolloinlistad’attesa.LepartecipantichehannoricevutolaCBThannoevi-denziato un miglioramento degliindici di sonno soggettivi (diariodel sonno giornaliero, indice digravità dell’insonnia), una dimi-nuitafrequenzanell’assunzionedifarmaciipnotici,livelliinferiorididepressioneeansiaedunmigliora-mentoglobaledellaqualitàdivitapost-trattamento. Gli effetti tera-peuticisonostatimantenutialme-noper12mesidopol’interventoesono stati clinicamente significati-vi.Gliautorihanno, inoltre,esa-minatolarelazionetra l’insonniaedilsistemaimmunitario25ehan-noevidenziatounmiglioramentonelsuofunzionamentoconazione

a livello di mediatori immunitariimportanti come Interleuchina1-beta,Interferonegamma(aumen-toneipazientiintrattamentoconCBTrispettoaquelliinlistad’at-tesa)esistemalinfocitario.Lari-levanzaclinicadiquestorisultatorimanetuttaviasconosciuta.Studifuturidovrannovalutareinquestisoggetti la reazione psicologicaallediagnosiealtrattamentofar-macologicoassociato,ilpossibiledisturbo sul sonno provocato dachemioterapie, radioterapie e lagestione del dolore oncologico.Studi longitudinali potranno va-lutare l’efficacia di questo tipo di trattamento in pazienti affetti daneoplasieelaveraprevalenzaedifattoridirischioassociatiall’in-sonnianeipazientioncologici.Ulteriorievidenzeasupportodeltrattamento cognitivo-comporta-mentale vengono da un recentestudiodiEspieecoll.26nelqualevengonoconfrontati150pazienticondiversi tipidi tumore(mam-mella,prostata,colon-retto,gine-cologico)suddivisiinduegruppi:uno sottoposto a terapia cogniti-vo-comportamentale (5 incontridigruppodiduratadi50minutisettimanali) e l’altro sottopostoal trattamentostandard. Ipazien-tisonostativalutatiprimaedopolaterapia(T1)eadistanzadiseimesi dalla fine del trattamento (T2). I risultati mostrano comeper ilgruppo trattatoconCBTèstatariscontrataunariduzionesi-gnificativa sia del tempo totale di

veglia(55minuti-tempodiaddor-mentamento+vegliaintrasonno),chedeipunteggirelativiailivellidi ansia e depressione, nonchéun incremento dell’efficienza del sonno ed un aumento della qua-litàdivitapercepitainterminidifunzionamento fisico, già alla fine del trattamento (T1).A sei mesididistanzairisultatitendevanoamantenersi(T2).Altristudidimostranocomel’uti-lizzo della terapia farmacologiacombinataaquellanonfarmaco-logiafornisceunimpattopositivononsolosull’insonnia,maanchesuisintomiassociatiinparticolareildolore,lafaticaelasofferenza/malesserepsicologico27-29.Ricerchefuturepotrannoindicarequantoquestotipoditrattamentopossarealmenteaiutareilpazienteoncologicononsolopergliaspet-ti relativi al sonno, ma anche adesempionelfunzionamentodelsi-stemaimmunitario.Ulterioristudiprospettici sui disturbi del sonnoin pazienti con tumore potrannoaiutareaperfezionaregliapproc-ci farmacologici e non-farmaco-logici, per consentire agli stessipazientiunamigliorequalitàdellavita.

ConclusioniNonostanteil trattamentodell’in-sonnia nel paziente oncologicopossa migliorare i sintomi asso-ciati al tumore quali la fatica, ilfunzionamento del sistema im-munitario e la qualità della vita,

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amigliorareilsonnodeipazientioncologici(Allegato1).Desideriamoconcludereriportan-doleparolediun’infermieradellaBreastOncologyUnitdell’Ospe-dalediCremonachehacollabora-toconnoiinunprogettodiricercasull’insonnia nelle pazienti contumorealseno.“La letteratura italiana a riguar-do è pressoché assente, quella internazionale invece si mostra particolarmente interessante…. Qualunque Azienda Ospedaliera abbia interesse a mantenere un grande prestigio e un’innovazione continua deve scontrarsi con le la-cune che rimangono coperte dalla paura e dall’imbarazzo. Indub-biamente l’insonnia è un disturbo presente visceralmente in tutta la popolazione femminile, che lascia ferite che non si rimarginano nel-la vita quotidiana. Nonostante la letteratura internazionale si occu-pi dei disturbi del sonno in onco-logia in numerose indagini clini-che, assolutamente scarse in Italia (se non per la presenza di alcuni centri specializzati), sembra che i professionisti medici preferiscano una “diagnosi su ciò che si vede”. Sarà forse il professionista infer-miere a dover promuovere e risco-prire nuovamente una relazione d’aiuto empatica, che non dimen-tichi gli aspetti meno evidenti ma altrettanto importanti che modifi-cano la qualità della vita. Il mio elaborato è frutto di ore di colloqui con numerose donne che mi hanno

TABELLA 1EsempiodelmodelloatrefattoridiinsonniadiSpielmanneipazienticontumore.Fattori predisponenti:AttivazionesistemaarousalDiminuzionedelmeccanismoomeostaticodelsonnoFattori precipitanti:StressacutocorrelatoalladiagnosiditumoreEffetticollateralideltrattamentoperiltumoreDolorepost-chirurgicoFattori perpetuanti:Scadentecontrollodellostimolo(legameletto-sonno)ScarsaigienedelsonnoPensieridisfunzionali(“Questanottenonriusciròadormireequindidomanipertuttolagiornatamisentiròmalissimo”)CondizionamentopsicologicoDepressioneAnsia

APPENDICE1.Consiglidiigienedelsonno.

limitareiltempopassatoalettoaquelloeffettivamentenecessarioperdor-mireEvitarediusareillettoper“riposarsi”senzadormire,guardarelatv,magia-re,lavorareostudiareMantenereunorariodisonnoregolare,sianell’orarioperandarealettocheperalzarsi(inclusiiweek-end)

Crearsiunaroutinepre-sonno(attivitàrilassantiepiacevoli)

EvitarediaddormentarsilaseradopocenadavantiallaTV

Limitareilsonnodelmattinoanchesesièdormitopocodinotte

Evitarediandarealettosenonsihasonno:ilsonnononpuòessere“forza-to”

Rispettareorariregolariperipasti

Evitare pasti pesanti alla sera; questi rendono difficile la digestione e ritarda-nol’addormentamento

Evitarel’usoinappropriatoel’abusodifarmaciipnotici

Evitareilconsumodicaffeina,dialcoleditabacconelleoreserali

Fare esercizio fisico durante la giornata; anche una semplice passeggiata può puòmigliorareilsonnonotturnoControllareattentamentel’ambientedellacameradaletto:rumore,tempera-tura, umidità e luminosità possono influire molto sul sonnoLimitarei“pisolini”duranteilgiorno,enoneffettuarneinoraritroppoavanzatinelpomeriggioperilpossibileeffettonegativosulsonnonotturno

l’insonnianelmondooncologicoèancorasottovalutatasiainsensodiagnosticocheterapeutico27-29.

Èmolto importantediffondere laconoscenza della medicina delsonno nell’ambiente oncologico,perfarsìchel’insonnia,ulteriore

causa di diminuita qualità dellavitainquestipazienti,possaesse-re riconosciuta ed efficacemente trattata.Basterebberotalvoltaanchepocheindicazioni fornite anche da per-sonale infermieristico qualificato

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lasciato intravedere uno spicchio della loro vita quotidiana, delle loro difficoltà e dei loro problemi. La donna in chemioterapia è una donna fragile, i cui cambiamenti dettati da ansia e preoccupazione si fanno più evidenti davanti ad una vita costellata da una qualità del sonno inadeguata e da grandi

difficoltà su diversi fronti. Le don-ne in ormonoterapia sono in uno stato di “guerra perenne” a causa del complesso quadro patologico con cui si devono confrontare ogni giorno. Spero che la mia ricerca potrà essere un nuovo impulso verso la conoscenza dei disturbi del sonno per tutti gli operatori

sanitari del mondo oncologico”. Sonia Bricchi

VincenzaCastronovo,MatteoAnelli,LauraGiarolli,

SaraMarelliCentro di Medicina del Sonno,

Università Vita-Salute,San Raffaele,

Milano

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26. Espie CA, Fleming L, Cassidy J et al. Randomized Controlled Clinical Effectiveness Trial of Cognitive Behavior Therapy Compared With Treatment as Usual for Persistent Insomnia in Patients with Cancer. Journal of Clinical oncology 2008; 26(28) 4651-4658.

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29. Graci G. Pathogenesis and management of cancer related insomnia. J Support Oncol 2005; 3: 349-359.

BIBLIOGRAFIA

Flashnotizieinbreve

Sonno e letteratura

E,nelvederequantofossefaticosoquelritorno,guardandolamoglieaccantoasé,ebbeunpensierocheloturbò,cheleiaddormentatalìfossedavverouncorposenzaanima,chel’animanonèpresentenelcorpodormiente,altrimentinonavrebbesensochiedereaDiotuttiigiornidirestituircelaquandocisvegliamo,eaquelpuntounavoceinterioreglidomandò,Cos’ècheinnoisognaciòchesogniamo,Forseisognisonoiricordichel’animahadelcorpo,pensòsubitodopo,ederaunarisposta.Mariasimosse,forselasuaanimaeralìaccanto,giàdentrocasa,mapoinonsisvegliò,dovevaesseresolounsonnoagitato,econunprofondosospiro,rotto,comeunsinghiozzo,siaccostòalmaritoconunmovimentosinuoso,maincosciente,chenonavrebbemaiosatodasveglia.

JosèSaramagoIl vangelo secondo Gesù Cristo

pp11GiulioEinaudied.2002-Torino

Hermann and Bassetti, sul numero di ottobre di Neurology, conducono una re-view sui disturbi del sonno nello stroke, evidenziando una elevata prevalenza di disturbi respiratori (50-70% dei casi) e non (insonnia, disturbi della vigilanza, disturbi motori in sonno e REM sleep behavior disorder) in grado di interferire con i processi di recupero. Pertanto, attenzione dovrebbe essere posta alla loro

diagnosi in tutti i soggetti con stroke.

SulnumerodiottobredelJournalofHypertension,Eguchiet al.inundisegnodistudioprospetticosu457soggettidimostranoilruolodelmancatocalodellapressionearteriosanotturna(soggettinondipper)comefattoredirischiocar-diovascolare(rischiorelativoenevticardiovascolari=2.3).

Landsness et al. sul numero di ottobre di Sleep confermano il ruolo del sonno ad onde lente locale nei processi di consolidamento dell’apprendi-mento visuo-costrutivo, dimostrando una peggior performance in soggetti

con privazione selettiva di questo tipo di sonno rispetto ai controlli.

SulnumerodiottobrediAnnalsofInternalMedicineVakulinet al.va-lutanol’effettodellaprivazionedisonnoedell’usodialcolicisulleper-formancesdiguidasimulata,ribadendocheisoggetticonOSAsonopiùvulnerabiliaglieffettidialcooleprivazionedisonnorispettoacontrollinonaffettidaOSA.

Salminen et al. sul numero di ottobre del Journal of Sleep Research do-cumentano prospetticamente su un campione di 48.598 soggetti finlandesi un aumentato rischio di incidenti sul lavoro in soggetti con disturbi del sonno (OR =1.38 per gli uomini con disturbi del sonno; OR =1.69 per le

donne con insonnia di addormentamento).

SulnumerodiottobrediInternalJournalofBehaviouralMedicine,Peso-nenet al.analizzanoirapportitraregolaritàeduratadelsonnonotturnoebenesserepsicologicoinbambinidi8anni,dimostrandocheunsonnodidurataridottaesitainproblemiattenzionaliecomportamentali,comepureunasuaduratairregolare.

Keles et al. sul numero di agosto di Echocardiography analizzano in soggetti con OSA moderata-severa (AHI>15) parametri di elasticità del-l’aorta, documentando che soggetti OSA rispetto ai controlli hanno minor elasticità di parete, che risulta proporzionale all’entità del disturbo respi-

ratorio, ed è migliorata dal trattamento con C-PAP.

AssociazioneItalianaMedicinadelSonno �4 SonnoMedn.42009

BOLLETTINODELL’ASSOCIAZIONEITALIANADIMEDICINADELSONNO

• L’Assemblea Generale dei Soci AIMS è convocata, il giorno 17 novembre 2009, in occasione del XIX Congresso della Associazione Italiana Medicina del Sonno, alle ore 16.30, con successive votazioni per il rinnovo delle cariche del Consiglio Direttivo.

• Verrà istituito un premio fisso Franco Michele Puca e Franco Ferrillo a tema per i migliori contributi che saranno presentati da giovani al Congresso di Bologna e ai futuri congressi AIMS.

• Il prossimo Congresso della European Sleep Research Society si terrà a Lisbona, dal 14 al 18 ottobre 2010. La deadline per la proposta di simposi è prevista il 31 ottobre 2009, mentre per la sottomissione degli abstract è prevista per il 4 marzo 2010 (www.esrs2010.com).

• Il prossimo Congresso della Associated Professional of Sleep Society si terrà a San Antonio,Texas, dal 5 al 9 giugno 2010. La deadline per gli abstract è prevista per il 15 dicembre 2009 (http://www.sleep-meeting.org/).

• Sono in corso di definizione i criteri per il progetto “Marie Curie” per il 2010, che rigaurderà la forma-zione di giovani ricercatori e clinici e sarà per quest’anno orientato verso un taglio più clinico. Il corso residenziale si terrà a Bertinoro nel marzo prossimo e nell’estate verrà organizzata la parte pratica del progetto.

• Sta proseguendo la 9a Giornata Nazionale del Dormiresano che ha portato dopo la prima iniziativa del 20 marzo e le varie tappe locali a raggiungere oltre 15 milioni di italiani. Il progetto continuerà fino all’ ottava tappa locale del 27 novembre.

www.aging-sleep.com


AssociazioneItalianaMedicinadelSonno �6 SonnoMedn.42009

abbonamento e 25 med€¦ · loro prognosi quo ad vitam vie-ne dagli studi che documentano un...

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