aanvraag totaalplan bedrijven - will breuls assurantiënbreuls.com/formulieren/aanvr totaalplan...
TRANSCRIPT
1
Tussenpersoon Tussenpersoonnummer
Aanvraag Offerte
Wijziging onder polisnummer
Contractsduur 10 jaar (standaard) 5 jaar (10% toeslag)
Gewenste hoofdpremievervaldatum
Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen Nee Ja
Zo ja, welk(e) polisnummer(s)
Relatienummer (in te vullen door REAAL Verzekeringen)
De aanvraag/offerte/wijziging heeft betrekking op de volgende dekkingen Ingangs-/wijzigingsdatum
Categorie 1 Vermogen Aansprakelijkheid
Rechtsbijstand
Milieuschade *
Categorie 2 Bedrijfsmiddelen Gebouwen
Inhoud (inventaris/goederen)
Bedrijfsschade (aanvullend)
Reconstructiekosten (aanvullend)
Glas (aanvullend)
Winkelgeld (aanvullend)
Computer/elektronica
Goederentransport
Werkmaterieel*
Categorie 3 Motorrijtuigen Personenauto´s
Bestelauto´s
Vrachtauto´s
Ongevallen inzittenden (aanvullend)
Motorrijtuigenrechtsbijstand (aanvullend)
* voor milieuschade en werkmaterieel zijn aparte aanvraagformulieren beschikbaar
Premiebetaling Per jaar Per halfjaar
Per kwartaal Per maand
Aan de tussenpersoon
Aan de maatschappij (bij maandbetaling alleen met machtiging)
Aanvraag totaalplan bedrijven
15 39
04-0
4
2
AanvragerAchternaam Voorletters
Adres
Postcode Woonplaats
Geboortedatum Man Vrouw
Nationaliteit
Functie
(Post)banknummer
Telefoonnummer
Op welke naam dient de
verzekering te worden gesteld? Aanvrager Aanvrager h.o.d.n. Bedrijf
BedrijfsgegevensNaam bedrijf
Postadres
Postcode Plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
(Post)banknummer
E-mail en/of website
Rechtsvorm BV NV Eenmanszaak
CV VOF Maatschap
Beherende vennoten/maten of directie
1. Naam en geboortedatum
2. Naam en geboortedatum
3. Naam en geboorterdatum
Risicoadres (hoofdvestiging)
Postcode Plaats
Zijn er nevenvestigingen? Nee Ja
Zo ja,
1. Adres
Postcode Plaats
2. Adres
Postcode Plaats
Bent u aangesloten bij een bedrijfsvereniging? Nee Ja
Zo ja, welke?
Bent u aangesloten bij een brancheorganisatie? Nee Ja
Zo ja, welke?
Is er enige vorm van samenwerking met anderen? Nee Ja
Zo ja, graag toelichten
Is er recht op aftrek BTW? Nee Ja
Datum oprichting bedrijf
Bij welke Kamer van Koophandel
is uwbedrijf ingeschreven?
Onder welk nummer?
3
Sinds welke datum?
Welk bedrijf wordt uitgeoefend?
(graag zo volledig mogelijk)
SlotvragenHeeft een verzekeringsmaatschappij u, uw bedrijf, een verzekerde en/of een persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze Nee Ja
verzekering(en) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?
Zo ja, dan graag toelichten.
(soort verzekering, de verzekeringsmaatschappij, reden, datum en eventueel polisnummer)
Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar Nee Ja
zijn voorgevallen, betrekking hebbend op:
- de aanvrager;
- andere personen van wie een belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;
en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon tevens:
- statutair directeur(en) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de
statutair directeur(en) daarvan?
Hebt u ten aanzien van de te verzekeren risico´s of uzelf of één van de verzekerden andere feiten te melden Nee Ja
die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
Als één of beide vragen met ´ja´ zijn beantwoord, dan graag apart toelichten.Als u dit wilt kunt u de informatie ook vertrouwelijk aan de directie richten.
Ruimte voor toelichting
Hebt u, uw bedrijf of een der belanghebbenden in het afgelopen jaar en de vijf voorgaande Jaren schade gehad? Nee Ja
Zo ja, dan graag hieronder specificeren
Soort schade Maatschappij Polisnummer Datum Schadebedrag
1 C
2 C
3 C
4 C
4
Toelichting artikel 251 Wetboek van KoophandelArtikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien u bij het aanvragen van deze verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor REAAL Verzekeringen van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico. Het gevolg van ‘verzwijging’ is dat REAAL Verzekeringen zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
Bescherming persoonsgegevensBij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, resp. een tot onze groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Tot SNS REAAL Groep behoren onder meer: SNS bank, REAAL Verzekeringen, Proteq Verzekeringen en REAAL Overlijdenszorg.
BijzonderhedenOp de verzekering is Nederlands recht van toepassing.Voor eventuele geschillen en/of klachten die voortvloeien uit dezeverzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot hetintern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen. Wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot:• Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag.
Algemene voorwaardenDe aanvrager verklaart zich akkoord met de toepassing van de Algemene Voorwaarden. Deze liggen ter inzage bij REAAL Verzekeringen en/of de tussenpersoon en worden op verzoek toegestuurd.
Plaats Datum
Handtekening aanvrager
Bij maandbetaling aan REAAL Verzekeringen (maatschappij-incasso) geldt de handtekening tevens als incassomachtiging.
5
VERMOGENDeze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op één van de volgende dekkingen:aansprakelijkheid, rechtsbijstand.(Voor enkele bedrijfsbranches, zoals industrie, groothandel, landbouw en garagebedrijven zijn aanvullende vragenformulieren beschikbaar.)
Waaruit bestaan de werkzaamheden van uw bedrijf? Verkoop Reparatie/onderhoud
Vervaardiging Installatie
Welke producten worden vervaardigd, bewerkt of verhandeld?
Maakt u gebruik van freelance medewerkers, oproepkrachten, tijdelijke krachten e.d.? Nee Ja
Zo ja, welke groepen Freelancers aantal
aantal (op jaarbasis)? Oproepkrachten aantal
Seizoenwerkers aantal
Thuiswerkers aantal
Tijdelijke krachten aantal
Hoe groot was het uitbetaalde jaarloon het afgelopen jaar? C
(volgens de jaaropgave t.b.v. het premieloon WW vóór aftrek franchise)
Hoe groot was de omzet in het afgelopen jaar? C
(de bruto-ontvangsten van het bedrijf voor geleverde en verrichte diensten, excl. BTW)
Verwachte omzet lopend boekjaar C
Exploiteert u recreatievoorzieningen zoals bijvoorbeeld camping, Nee Ja
speeltuin, zwembad, whirlpool e.d.?
Zo ja, welke?
Vindt er export van producten plaats? Nee Ja
Zo ja, naar welke landen?
Importeert uw bedrijf vanuit landen buiten de EU? Nee Ja
Zo ja, graag toelichten
Maakt u gebruik van bijzondere machines/elektronische apparatuur en/of computers? Nee Ja
Zo ja, graag toelichten
Bent u in het bezit van:
Een vestigingsvergunning? Nee Ja Niet vereist
De vereiste vakdiploma’s? Nee Ja Niet vereist
Op eigen naam? Nee Ja
Zo Nee, op wiens naam?
In welke relatie staat u tot die persoon?
Worden werkzaamheden buiten het eigen bedrijf verricht? Nee Ja
Zo ja, welke en door hoeveel personen?
Maakt u gebruik van leveringsvoorwaarden? Nee Ja
Zo ja, welke?
(als u geen brancheleveringsvoorwaarden gebruikt, wilt u
dan een exemplaar van uw voorwaarden meezenden?)
6
Wordt er gebruik gemaakt van gereedschappen of instrumenten die brandgevaarlijk, Nee Ja
giftig of anderszins gevaarverhogend kunnen zijn?
Zo ja, toelichten
Verricht u werkzaamheden in het buitenland? Nee Ja
Zo ja, toelichten
Hoe lang hebt u reeds ervaring in uw huidige bedrijfs-/beroepsactiviteiten?
Wie zijn uw afnemers? Industrie Kleinhandel Consument
Groothandel Overheid
Besteedt u de levering van producten, werkzaamheden en/of diensten Nee Ja
geheel of gedeeltelijk uit?
Zo ja, toelichten
AansprakelijkheidVerzekerd bedrag Standaard verzekerd bedrag Ander bedrag, nl. €
Wenst u het inlooprisico mee te verzekeren? Nee Ja
Zo, Ja vanaf welke datum?
Heeft zich vóór de ingangsdatum van deze dekking een omstandigheid voorgedaan Nee Ja
op grond waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot
een aanspraak?
Zo ja, graag toelichten
Hebben zich de afgelopen 10 jaar in uw bedrijf beroepsziekten of bedrijfsongevallen voorgedaan? Nee Ja
Zo ja, toelichten
Waar was de aansprakelijkheid de afgelopen 10 jaar verzekerd?
Maatschappij Polisnummer Verzekerd bedrag Einddatum
1 €
2 €
3 €
RechtsbijstandMaakt uw bedrijf deel uit van een holding? Nee Ja
(Zo ja, dan graag organisatiestructuur en uittreksels KvK meesturen)
Wilt u gezinsdekking meeverzekeren? Nee Ja
Zo ja, voor welk(e) gezin(nen)?
Inclusief motorrijtuigen? Nee Ja
Zo ja, welke motorrijtuigen?
(voor zover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven)
Merk Kenteken
1
2
3
7
Indien u nevenvestigingen hebt, wat is hiervan de herbouwwaarde?
(voor zover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven)
Adres Herbouwwaarde
1 €
2 €
3 €
Was u aansluitend aan de ingangsdatum voor rechtsbijstand verzekerd? Nee Ja
Zo ja, bij welke verzekeraar?
Bent u, of is uw bedrijf of andere belanghebbende bij deze dekking ooit betrokken geweest Nee Ja
bij een geschil, rechtsprobleem of procedure?
(bijv. met een werknemer, een toeleverancier, overheid, buren of anderszins)
Zo ja, toelichten
Hebt u of een andere belanghebbende bij deze dekking de laatste vijf jaar ooit een Nee Ja
advocaat ingeschakeld of is door deze bijgestaan?
Zo ja, toelichten
Bent u, of is uw bedrijf of andere belanghebbende bij deze dekking thans bij een geschil Nee Ja
of rechtsprobleem betrokken of dreigt u, uw bedrijf of een van hen daarbij betrokken te
worden, waarvoor een beroep op de gevraagde rechtsbijstanddekking zou kunnen
worden gedaan?
Zo ja, toelichten
8
BEDRIJFSMIDDELEN
Deze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op één van de volgende dekkingen:gebouwen, inventaris, goederen, bedrijfsschade, reconstructiekosten, glas, winkelgeld, computer/elektronica.
Elders lopende bedrijfsmiddelenverzekeringen
Zijn er momenteel elders soortgelijke verzekeringen van kracht? Nee Ja
Zo ja, dan graag hieronder invullen
Soort verzekering Maatschappij Polisnummer Einddatum Verzekerd bedrag Dekking Premie ‰
1 €
2 €
3 €
4 €
Waar waren de bedrijfsmiddelen tot nu verzekerd?
Soort verzekering Maatschappij Polisnummer
1
2
3
4
Bouwaard van het gebouw
Het dak bestaat uit
Het dak is onderschoten met
Verdiepingsvloeren van beton Nee Ja
Ouderdom van het gebouw Nieuw Bestaand, ca. jaar
Hoe is de onderhoudstoestand? Goed Matig Slecht
Het gebouw wordt verwarmd door
Rookgeleidingen zijn van Steen Eterniet Staal
Bedrijfsverzamelgebouw of winkelcentrum? Nee Ja
Ligging Bebouwde kom Buitenwijk Afgelegen
Industrieterrein Saneringsgebied
Is het gebouw ´s nachts bewoond? Nee Ja
(binnendoor toegang tot bewoonde deel)
Is de achterzijde eenvoudig bereikbaar
voor onbevoegden? Nee Ja
Zo Nee, graag toelichten
Welke blusmiddelen zijn aanwezig?
(soort, aantal, plaats)
Welke sluitingen hebben ramen en deuren?
(gewone sloten, veiligheidssloten, tralies etc.)
Zijn die in de parterre extra beveiligd? Nee Ja
Zo ja, op welke wijze?
Is er een inbraakbeveiligingssysteem? Nee Ja
Zo ja, klasse
(Borgbeveiligingscertificaat meezenden)
Is er een overspanningsbeveiliging? Nee Ja
Zo ja, op welke wijze?
9
Wordt het gebouw ook voor andere doeleinden gebruikt dan de eigen bedrijfsactiviteiten? Nee Ja
o Ja, graag toelichten
Is het gebouw geheel of gedeeltelijk leegstaand? Nee Ja
Zo ja, graag toelichten
Zijn er belendingen binnen 25 meter? Nee Ja
Zo ja, welke bouwaard, welke dakbedekking en welk gebruik?
Wordt er gebruik gemaakt van machinale drijfkracht? Nee Ja
Zo ja, waarvoor?
Zijn er koelcellen, diepvrieskasten e.d.? Nee Ja
Welke goederen worden er opgeslagen?
Worden er brandbare vloeistoffen opgeslagen of vindt er verf- of lakspuiten plaats? Nee Ja
Zo ja, graag toelichten
Wordt er in het gebouw gelast? Nee Ja
Zijn er goederen van derden aanwezig Nee Ja
(in reparatie of consignatie)?
Zo ja, graag toelichten €
Bevinden zich goederen in kelders? Nee Ja
Zo ja, welke goederen en welke waarde? €
Zijn deze opgeslagen op vlonders of in rekken ten minste 15 cm boven de keldervloer? Nee Ja
Zijn er goederen elders opgeslagen? Nee Ja
Zo ja, welke goederen, waar en tot welke waarde? €
Wordt de voorraad geadministreerd? Nee Ja
GebouwTe verzekeren bedrag/herbouwwaarde €
Dekking Brand Brand/storm Uitgebreid Incl. inductie
Inclusief fundamenten? Nee Ja
Inclusief index? Nee Ja
InventarisTe verzekeren bedrag €
Dekking Brand Brand/storm Uitgebreid Incl. inductie
Verzekeren op nieuwwaarde? Nee Ja
GoederenTe verzekeren bedrag €
Dekking Brand Brand/storm Uitgebreid Incl. inductie
BedrijfsschadeJaarbedrag bruto winst €
(omzet/productie minus variabele kosten)
Dekking Brand Uitgebreid Incl. inductie
Meeverzekeren Afnemersrisico Toeleveranciersrisico Publiekstrekkersrisico
Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken
Anders, nl. weken
10
Met acres/decresclausule (30%) Nee Ja
Extra-kostendekking (premier risque) Nee Ja
Te verzekeren bedrag €
Reconstructiekosten (premier risque)
Te verzekeren bedrag €
Dekking Brand Uitgebreid
Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken
Anders, nl. weken
WinkelgeldIs er een kluis of andere voorziening aanwezig op het zakelijk adres? Nee Ja
Zo ja, merk en type
Is er een kluis of andere voorziening aanwezig op het privéadres? Nee Ja
Zo ja, merk en type
Te verzekeren bedrag per vestiging €
GlasHoeveel ruiten?
Computer/elektronica (vast opgestelde apparatuur op risicoadres)
Totaal verzekerde som hardware €
Totaal verzekerde som software €
Wat is de aanschafwaarde? €
Totaal te verzekeren bedrag €
(vast opgestelde apparatuur op ander adres)
Risicoadres
Postcode Plaats
Indien geen steen/hard pand en/of onbewoond dan graag uitvoerige toelichting
(o.a. bouwaard en bestemming/gebruik)
Totaal verzekerde som hardware €
Totaal verzekerde som software €
Wat is de aanschafwaarde? €
Totaal te verzekeren bedrag €
(draagbare apparatuur)
Totaal verzekerde som hardware €
Totaal verzekerde som software €
Wat is de aanschafwaarde? €
Totaal te verzekeren bedrag €
Wat is het aantal draagbare objecten?
Wat is de hoogste waarde? €
11
De volgende vragen hebben betrekking op alle te verzekeren apparatuur
Is de apparatuur geleast, gehuurd of gefinancierd? Nee Ja
Zo ja, van wie?
Naam
Adres
Postcode en Plaats
Contractnummer
Financieringsclausule? Nee Ja
Zo ja, tot wanneer?
Waarvoor wordt de apparatuur gebruikt? Administratie Anders, nl.
Hebt u een onderhoudscontract afgesloten? Nee Ja
Wenst u een uitgebreide dekking? Nee Ja
(Zo ja, dan graag voor andere apparatuur dan PC´s onderhoudscontract meezenden)
Extra kostendekking (premier risque) Nee Ja
Te verzekeren bedrag voor één jaar €
Maximale uitkeringstermijn 13 weken 26 weken
(Wachttijd standaard 2 dagen)
Reconstructiekostendekking (premier risque) Nee Ja
Te verzekeren bedrag €
Worden de bestandsgegevens gedupliceerd? Nee Ja
Zo ja, om de hoeveel dagen?
Goederentransport
Welke zaken worden vervoerd?
Op welke wijze zijn zij verpakt?
Wat is de waarde van de vervoerde zaken op jaarbasis? €
(vervoerde factuuromzet uitgaand verhoogd met winst)
Wat is het maximum per gelegenheid? €
Gebruikt u hiervoor eigen vervoermiddelen ? Nee Ja
Zo Nee, wie verzorgt de transporten?
Zo ja, welke?
(voorzover niet elders in dit aanvraagformulier opgegeven)
Merk Kenteken Alarm *
(bij aanhangwagens chassisnummer) (ten minste SCM klasse 2)
1 Nee Ja
2 Nee Ja
3 Nee Ja
4 Nee Ja
5 Nee Ja
* Zonder alarminstallatie is het risico van inbraak/diefstal of poging daartoe bij marktwaren, monstercollecties, gereedschappen en elektronica niet gedekt.
Welk dekkingsgebied wenst u? Benelux Benelux en Duitsland EU
Vervoert u reparatiegoederen? Nee Ja
Zo ja, voor welk bedrag op jaarbasis? €
12
Dekking en dekkingsgebied
Welke dekking wenst u? Evenementen (G14) inclusief diefstal
Evenementen (G14) exclusief diefstal
Uitgebreid (G13)
Welk dekkingsgebied wenst u? Benelux Benelux en Duitsland EU
13
MOTORRIJTUIGENDeze vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op motorrijtuigendekkingen.
Dit formulier is geschikt voor de gegeven�aanvraag meesturen.
Vanaf 10 motorrijtuigen gelden speciale wagenparktarieven waarover wij u graag informeren.
Waar waren de bedrijfsauto’s tot nu verzekerd?
Maatschappij Polisnummer Soort dekking Einddatum Aantal schadevrije
jaren
1
2
3
4
5
Beschikt u over geldige royementsverklaringen? Nee Ja
Zo Nee, graag toelichten
Is u of één van de bestuurders ooit de rijbevoegdheid,
al dan niet voorwaardelijk, ontzegd? Nee Ja
Zo ja, toelichten
(wie, wanneer, hoe lang en waarom)
Ongevallen inzittendenWilt u een ongevallen-inzittendendekking? Nee Ja
Zo ja, welke combinatie? Overlijden Blijvende invaliditeit
1 € 5.000,- € 20.000,-
2 € 7.500,- € 30.000,-
3 € 10.000,- € 40.000,-
RechtsbijstandWilt u rechtsbijstanddekking? Nee Ja
(alleen indien geen bedrijfsrechtsbijstand wordt gesloten)
Zo ja, welke vorm? Verhaalsbijstand Motorrijtuigenrechtsbijstand
Aanhangwagen(s) *Wilt u cascoschade aan aanhangwagens meeverzekeren? Nee Ja
Zo ja, graag opgave van
Soort Merk Bouwjaar Chassisnummer Nieuwwaarde
1 €
2 €
3 €
4 €
Oplegger(s) *Wilt u cascoschade aan opleggers meeverzekeren? Nee Ja
Zo ja, graag opgave van
Soort Merk Bouwjaar Chassisnummer Nieuwwaarde
1 €
2 €
3 €
* Bij vrachtwagens met aanhanger of oplegger dient het totaalgewicht van de combinatie inclusief het laadvermogen te worden vermeld.
14
Motorrijtuig 1Gegevens van het motorrijtuig
Merk
Volledige typeaanduiding
Bouwjaar Kenteken
Meldcode Ledig gewicht
Laadvermogen (voor bestel- en vrachtauto´s)
Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurdersplaats)
Huidige kilometertellerstand
Brandstof Benzine Diesel Gas
Kentekenhouder
Is het kenteken gesteld op naam van verzekeringnemer? Ja Nee
Zo Nee, graag opgave kentekenhouder
Naam
Postcode Adres
(Woon)plaats
Wat is de relatie tot aanvrager?
BestuurderZijn er méér dan twee regelmatige bestuurders? Ja Nee
Zo Nee, dan graag de gegevens van de meest regelmatige bestuurder opgeven
Achternaam
Voorletters
Postcode Adres
Woonplaats
Geboortedatum Man Vrouw
Nederlands rijbewijs Nee Ja
Sinds
Categorie
Wat is de relatie tot aanvrager?
GebruikHoeveel kilometers worden er jaarlijks met
het motorrijtuig gereden? < 12000 > 12000 < 20000
> 20000 < 30000 > 30000, namelijk
Wordt het motorrijtuig meer dan 30 dagen per jaar in het buitenland gebruikt? Nee Ja
Zo ja, in welk(e) land(en) en hoeveel dagen?
Dekking
Welke dekking wenst u? Aansprakelijkheid
Aansprakelijkheid en beperkt casco
Aansprakelijkheid en volledig casco
15
De volgende vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op beperkte of volledige cascodekking
Oorspronkelijke catalogusprijs van het motorrijtuig €
Oorspronkelijke prijs van aanpassingen/veranderingen,
zoals opbouw of toebehoren (graag specificeren)
(Aard van de aanpassing)
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van belettering? Nee Ja
Zo ja, voor welk bedrag? €
Dagwaarde van het motorrijtuig €
Totale dagwaarde van de aanpassingen €
Is het motorrijtuig uitgerust met bijzondere beeld en geluidsapparatuur? Nee Ja
(waaronder autotelefoon, navigatiesysteem)
Als u deze apparatuur wilt meeverzekeren, dan graag specificeren
(alleen mogelijk bij volledige cascodekking)
Soort Merk en type Aanschafprijs
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van een SCM-goedgekeurd alarmsysteem? Nee Ja
Zo ja, welke klasse 1 2 3
Leasing/financieringIs het motorrijtuig geleast? Nee Ja
Zo ja, graag opgave leasemaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
Is het motorrijtuig gefinancierd? Nee Ja
Zo ja, graag opgave financieringsmaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
16
Motorrijtuig 2Gegevens van het motorrijtuig
Merk
Volledige typeaanduiding
Bouwjaar Kenteken
Meldcode Ledig gewicht
Laadvermogen (voor bestel- en vrachtauto´s)
Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurdersplaats)
Huidige kilometertellerstand
Brandstof Benzine Diesel Gas
Kentekenhouder
Is het kenteken gesteld op naam van verzekeringnemer? Ja Nee
Zo Nee, graag opgave kentekenhouder
Naam
Postcode Adres
(Woon)plaats
Wat is de relatie tot aanvrager?
BestuurderZijn er méér dan twee regelmatige bestuurders? Ja Nee
Zo Nee, dan graag de gegevens van de meest regelmatige bestuurder opgeven
Achternaam
Voorletters
Postcode Adres
Woonplaats
Geboortedatum Man Vrouw
Nederlands rijbewijs Nee Ja
Sinds
Categorie
Wat is de relatie tot aanvrager?
GebruikHoeveel kilometers worden er jaarlijks met
het motorrijtuig gereden? < 12000 > 12000 < 20000
> 20000 < 30000 > 30000, namelijk
Wordt het motorrijtuig meer dan 30 dagen per jaar in het buitenland gebruikt? Nee Ja
Zo ja, in welk(e) land(en) en hoeveel dagen?
Dekking
Welke dekking wenst u? Aansprakelijkheid
Aansprakelijkheid en beperkt casco
Aansprakelijkheid en volledig casco
17
De volgende vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op beperkte of volledige cascodekking
Oorspronkelijke catalogusprijs van het motorrijtuig €
Oorspronkelijke prijs van aanpassingen/veranderingen,
zoals opbouw of toebehoren (graag specificeren)
(Aard van de aanpassing)
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van belettering? Nee Ja
Zo ja, voor welk bedrag? €
Dagwaarde van het motorrijtuig €
Totale dagwaarde van de aanpassingen €
Is het motorrijtuig uitgerust met bijzondere beeld en geluidsapparatuur? Nee Ja
(waaronder autotelefoon, navigatiesysteem)
Als u deze apparatuur wilt meeverzekeren, dan graag specificeren
(alleen mogelijk bij volledige cascodekking)
Soort Merk en type Aanschafprijs
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van een SCM-goedgekeurd alarmsysteem? Nee Ja
Zo ja, welke klasse 1 2 3
Leasing/financieringIs het motorrijtuig geleast? Nee Ja
Zo ja, graag opgave leasemaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
Is het motorrijtuig gefinancierd? Nee Ja
Zo ja, graag opgave financieringsmaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
18
Motorrijtuig 3Gegevens van het motorrijtuig
Merk
Volledige typeaanduiding
Bouwjaar Kenteken
Meldcode Ledig gewicht
Laadvermogen (voor bestel- en vrachtauto´s)
Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurdersplaats)
Huidige kilometertellerstand
Brandstof Benzine Diesel Gas
Kentekenhouder
Is het kenteken gesteld op naam van verzekeringnemer? Ja Nee
Zo Nee, graag opgave kentekenhouder
Naam
Postcode Adres
(Woon)plaats
Wat is de relatie tot aanvrager?
BestuurderZijn er méér dan twee regelmatige bestuurders? Ja Nee
Zo Nee, dan graag de gegevens van de meest regelmatige bestuurder opgeven
Achternaam
Voorletters
Postcode Adres
Woonplaats
Geboortedatum Man Vrouw
Nederlands rijbewijs Nee Ja
Sinds
Categorie
Wat is de relatie tot aanvrager?
GebruikHoeveel kilometers worden er jaarlijks met
het motorrijtuig gereden? < 12000 > 12000 < 20000
> 20000 < 30000 > 30000, namelijk
Wordt het motorrijtuig meer dan 30 dagen per jaar in het buitenland gebruikt? Nee Ja
Zo ja, in welk(e) land(en) en hoeveel dagen?
Dekking
Welke dekking wenst u? Aansprakelijkheid
Aansprakelijkheid en beperkt casco
Aansprakelijkheid en volledig casco
19
De volgende vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op beperkte of volledige cascodekking
Oorspronkelijke catalogusprijs van het motorrijtuig €
Oorspronkelijke prijs van aanpassingen/veranderingen,
zoals opbouw of toebehoren (graag specificeren)
(Aard van de aanpassing)
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van belettering? Nee Ja
Zo ja, voor welk bedrag? €
Dagwaarde van het motorrijtuig €
Totale dagwaarde van de aanpassingen €
Is het motorrijtuig uitgerust met bijzondere beeld en geluidsapparatuur? Nee Ja
(waaronder autotelefoon, navigatiesysteem)
Als u deze apparatuur wilt meeverzekeren, dan graag specificeren
(alleen mogelijk bij volledige cascodekking)
Soort Merk en type Aanschafprijs
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van een SCM-goedgekeurd alarmsysteem? Nee Ja
Zo ja, welke klasse 1 2 3
Leasing/financieringIs het motorrijtuig geleast? Nee Ja
Zo ja, graag opgave leasemaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
Is het motorrijtuig gefinancierd? Nee Ja
Zo ja, graag opgave financieringsmaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
20
Motorrijtuig 4Gegevens van het motorrijtuig
Merk
Volledige typeaanduiding
Bouwjaar Kenteken
Meldcode Ledig gewicht
Laadvermogen (voor bestel- en vrachtauto´s)
Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurdersplaats)
Huidige kilometertellerstand
Brandstof Benzine Diesel Gas
Kentekenhouder
Is het kenteken gesteld op naam van verzekeringnemer? Ja Nee
Zo Nee, graag opgave kentekenhouder
Naam
Postcode Adres
(Woon)plaats
Wat is de relatie tot aanvrager?
BestuurderZijn er méér dan twee regelmatige bestuurders? Ja Nee
Zo Nee, dan graag de gegevens van de meest regelmatige bestuurder opgeven
Achternaam
Voorletters
Postcode Adres
Woonplaats
Geboortedatum Man Vrouw
Nederlands rijbewijs Nee Ja
Sinds
Categorie
Wat is de relatie tot aanvrager?
GebruikHoeveel kilometers worden er jaarlijks met
het motorrijtuig gereden? < 12000 > 12000 < 20000
> 20000 < 30000 > 30000, namelijk
Wordt het motorrijtuig meer dan 30 dagen per jaar in het buitenland gebruikt? Nee Ja
Zo ja, in welk(e) land(en) en hoeveel dagen?
Dekking
Welke dekking wenst u? Aansprakelijkheid
Aansprakelijkheid en beperkt casco
Aansprakelijkheid en volledig casco
21
De volgende vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op beperkte of volledige cascodekking
Oorspronkelijke catalogusprijs van het motorrijtuig €
Oorspronkelijke prijs van aanpassingen/veranderingen,
zoals opbouw of toebehoren (graag specificeren)
(Aard van de aanpassing)
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van belettering? Nee Ja
Zo ja, voor welk bedrag? €
Dagwaarde van het motorrijtuig €
Totale dagwaarde van de aanpassingen €
Is het motorrijtuig uitgerust met bijzondere beeld en geluidsapparatuur? Nee Ja
(waaronder autotelefoon, navigatiesysteem)
Als u deze apparatuur wilt meeverzekeren, dan graag specificeren
(alleen mogelijk bij volledige cascodekking)
Soort Merk en type Aanschafprijs
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van een SCM-goedgekeurd alarmsysteem? Nee Ja
Zo ja, welke klasse 1 2 3
Leasing/financieringIs het motorrijtuig geleast? Nee Ja
Zo ja, graag opgave leasemaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
Is het motorrijtuig gefinancierd? Nee Ja
Zo ja, graag opgave financieringsmaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
22
Motorrijtuig 5Gegevens van het motorrijtuig
Merk
Volledige typeaanduiding
Bouwjaar Kenteken
Meldcode Ledig gewicht
Laadvermogen (voor bestel- en vrachtauto´s)
Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurdersplaats)
Huidige kilometertellerstand
Brandstof Benzine Diesel Gas
Kentekenhouder
Is het kenteken gesteld op naam van verzekeringnemer? Ja Nee
Zo Nee, graag opgave kentekenhouder
Naam
Postcode Adres
(Woon)plaats
Wat is de relatie tot aanvrager?
BestuurderZijn er méér dan twee regelmatige bestuurders? Ja Nee
Zo Nee, dan graag de gegevens van de meest regelmatige bestuurder opgeven
Achternaam
Voorletters
Postcode Adres
Woonplaats
Geboortedatum Man Vrouw
Nederlands rijbewijs Nee Ja
Sinds
Categorie
Wat is de relatie tot aanvrager?
GebruikHoeveel kilometers worden er jaarlijks met
het motorrijtuig gereden? < 12000 > 12000 < 20000
> 20000 < 30000 > 30000, namelijk
Wordt het motorrijtuig meer dan 30 dagen per jaar in het buitenland gebruikt? Nee Ja
Zo ja, in welk(e) land(en) en hoeveel dagen?
Dekking
Welke dekking wenst u? Aansprakelijkheid
Aansprakelijkheid en beperkt casco
Aansprakelijkheid en volledig casco
23
De volgende vragen beantwoorden als de aanvraag/offerte/wijziging betrekking heeft op beperkte of volledige cascodekking
Oorspronkelijke catalogusprijs van het motorrijtuig €
Oorspronkelijke prijs van aanpassingen/veranderingen,
zoals opbouw of toebehoren (graag specificeren)
(Aard van de aanpassing)
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van belettering? Nee Ja
Zo ja, voor welk bedrag? €
Dagwaarde van het motorrijtuig €
Totale dagwaarde van de aanpassingen €
Is het motorrijtuig uitgerust met bijzondere beeld en geluidsapparatuur? Nee Ja
(waaronder autotelefoon, navigatiesysteem)
Als u deze apparatuur wilt meeverzekeren, dan graag specificeren
(alleen mogelijk bij volledige cascodekking)
Soort Merk en type Aanschafprijs
€
€
Is het motorrijtuig voorzien van een SCM-goedgekeurd alarmsysteem? Nee Ja
Zo ja, welke klasse 1 2 3
Leasing/financieringIs het motorrijtuig geleast? Nee Ja
Zo ja, graag opgave leasemaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
Is het motorrijtuig gefinancierd? Nee Ja
Zo ja, graag opgave financieringsmaatschappij
Naam
Postcode Adres
Plaats
Contractnummer
24