aandachtspunten bij vroegtijdig ontslag uit · pdf file1 aandachtspunten bij vroegtijdig...
TRANSCRIPT
1
AANDACHTSPUNTEN BIJ VROEGTIJDIG ONTSLAG UIT MATERNITEIT
Prof. dr. Koenraad Smets
Dienst Neonatale intensieve zorg
ManaMa Specialistische Geneeskunde, niveau 3, 3 mei 2016
1. Literatuur
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 1995; 96: 788-790.
2. Vanhaesebrouck P, Goossens L, Smets K et al. De eerste levensdagen van de pasgeborene. Tijdschr voor Geneeskunde 2001; 57: 928-935.
3. Brown S, Small R, Faber B et al. Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2002.
4. Boulvain M, Perneger TV, Othenin-Girard V et al. Home-based versus hospital-based postnatal care: a randomised trial. BJOG 2004; 111: 807-813.
5. Cambonie G, Rey V, Sabarros S et al. Early postpartum discharge and breastfeeding: an observational study from France. Pediatr Internat 2010; 52: 180-186.
6. Saudubray JM, Nassogne MC, de Lonlay P, Touati G. Clinical approach to inherited metabolic disorders in neonates: an overview. Semin Neonatol 2002; 7: 3-15.
7. De Luca D, Carnielli VP, Paolillo P. Neonatal hyperbilirubinemia and early discharge from the maternity ward. Eur J Pediatr 2009; 168: 1025-1030.
8. Bhutani VK, Maisels MJ, Stark AR, Buonocore G for the Expert Committee for severe hyperbilirubinemia of the European Society for Pediatric Research and American Academy of Pediatrics. Management of jaundice and prevention of severe neonatal hyperbilirubinemia in infants ≥ 35 weeks gestation. Neonatology 2008; 94: 63-67.
9. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999; 103: 6-14.
10. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S et al. Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics 2000; 106: E17 (beschikbaar op: www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17).
11. Maisels MJ, Kring E. Transcutaneous bilirubin levels in the first 96 hours in a normal newborn population of ≥ 35 weeks’ gestation. Pediatrics 2006; 117: 1169-1173.
12. Varvarigou A, Fouzas S, Skylogianni E et al. Transcutaneous bilirubin nomogram for prediction of significant neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2009; 124: 1052-1059.
2
13. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114: 297-316.
14. Ebbesen F. Recurrence of kernicterus in term and near-term infants in Denmark. Acta Paediatr 2000; 89: 1213-1217.
15. Mahieu L, Langhendries J.-P, Cossey V et al. Management of the neonate at risk for early-onset Group B streptococcal disease (GBS EOD): new paediatric guidelines in Belgium. Acta Clinica Belgica 2014; 69: 313- 319.
16. Maisels MJ, Kring E. Length of stay, jaundice, and hospital readmission. Pediatrics 1998; 101: 995-998.
17. Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA et al. Effects on breastfeeding of changes in maternity length-of-stay policy in a large health maintenance organization. Pediatrics 2003; 111: 519-524.
18. Waldenström U, Aarts C. Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay: a longitudinal cohort study of a national Swedish sample. Acta Paediatr 2004; 93: 669-676.
19. Waldenström U. Early discharge as voluntary and involuntary alternatives to a longer postpartum stay in hospital – effects on mothers’ experiences and breast feeding. Midwifery 1989; 5: 189-196.
20. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination pick up congenital heart disease at birth? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F263-F267.
21. Park MK, Lee DH, Johnson GA. Oscillometric blood pressures in the arm, thigh, and calf in healthy children and those with aortic coarctation. Pediatrics 1993; 91: 761-765.
22. Devlieger H, Martens G, Bekaert A, Eeckels R. Standaarden van geboortegewicht-voor-zwangerschapsduur voor de Vlaamse boreling. Tijdschr voor Geneeskunde 2000; 56: 1-14.
23. Smets K. Ecstasygebruik tijdens de zwangerschap: risico’s voor moeder en kind. Tijdschr Belgische kinderarts 2001; 3: 203-205.
24. Kuczkowski KM. Liquid ecstasy during pregnancy. Anaesthesia 2004; 59: 926.
25. von Mandach U, Rabner MM, Wisser J et al. LSD- und Cannabis-Konsum während der frühen Schwangerschaft mit gutem perinatalen Ausgang. Fallbericht und Literaturübersicht. Gynak Gebursthilfliche Rundsch 1999; 39: 125-129.
26. American Academy of Pediatrics, provisional committee for quality improvement and subcommittee on hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1994; 94: 558-562.
27. Schutzman DL, Sekhon R, Hundalani S. Hour-specific bilirubin nomogram in infants with ABO incompatibility and direct Coombs-positive results. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: 1158-1164.
28. Lain SJ, Roberts CL, Bowen JR, Nassar N. Early discharge of infants and risk of readmission for jaundice. Pediatrics 2015; 135: 314-321.
29. KCE Report 232. Caring for mother and newborn after uncomplicated delivery: towards integrated postnatal care. Belgium Health Care Knowledge Center 2014.
3
2. Definitie
We spreken van vroegtijdig ontslag bij ontslag van de pasgeborene vooraleer hij/zij de
leeftijd van 48 uren bereikt heeft (1). Bij ontslag binnen de 24 uur na geboorte,
spreken we van zeer vroegtijdig ontslag.
3. Inleiding
In normale omstandigheden wordt elke pasgeborene binnen de 24 uur en zeker binnen
de 48 uur klinisch onderzocht door de kinderarts. Dit 1ste klinisch onderzoek richt zich
vooral op het vinden van aangeboren afwijkingen en het inschatten van de wijze
waarop de neonaat de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven
heeft gemaakt. In de daaropvolgende eerste levensdagen voltrekken zich echter een
aantal fenomenen, waardoor aangeboren problemen later duidelijk worden of waarbij
de pasgeborene alsnog in moeilijkheden kan komen (2). Zo heb je het opstarten van
de borstvoeding, die wat moeilijker kan verlopen dan kunstvoeding, met risico op
excessief gewichtsverlies en eventueel deshydratatie. Het afnemen van de Guthrietest,
die op zijn vroegst na 72 uur na geboorte mag afgenomen worden, kan bij vroegtijdig
ontslag “vergeten” worden. Hyperbilirubinemie bereikt zijn maximum rond de 4de
levensdag en vraagt een geoefend oog, of beter nog een transcutane meting, om tijdig
gedetecteerd te worden. Het niet vaststellen van hyperbilirubinemie kan nog steeds
aanleiding geven tot kernicterus. Vroegtijdige infecties, o.a. groep-B-
streptococceninfecties, kunnen soms pas symptomatisch worden na de eerste 48
levensuren. Een aantal studies tonen een trend tot meer heropnamen van
pasgeborenen na vroegtijdig ontslag uit de kraamafdeling (3). In een gerandomiseerde
studie van vroegtijdig ontslag (24 – 48 uur na geboorte) met goede thuisbegeleiding
versus langer verblijf (4 – 5 dagen) in de kraamafdeling was er ook een hogere
heropnamekans (heropname gedurende minstens 24 uur) na vroegtijdig ontslag (12%
versus 4.8%; P=0.004; RR 2.6; 95% BI 1.3-5.1), maar het verschil was statistisch niet
significant gedurende de 1ste levensmaand (4). Het verband met de interventie
(vroegtijdig ontslag of niet) werd hier in vraag gesteld. Een recente observationele
studie vond geen verschil in heropnames tussen neonaten ontslagen uit de
kraamafdeling binnen de 72 uur na geboorte gevolgd door professionele
thuisbegeleiding of na 4 à 5 dagen (5). De meest voorkomende reden van heropname
in beide groepen was virale luchtwegeninfectie. Het moet dus mogelijk zijn, mits
4
inachtname van een aantal selectiecriteria en voorzorgsmaatregelen, een vroegtijdig
ontslag op veilige manier toe te laten.
4. De Guthrietest De screening naar hypothyroïdie is gebaseerd op het vinden van een hoge thyroïd
stimulerend hormoon (TSH) spiegel. De TSH-spiegel is fysiologisch hoog gedurende
de 1ste 48 levensuren. Afnemen van de Guthrietest gedurende deze periode zal
aanleiding geven tot veel vals positieve resultaten, waarvoor de baby terug wordt
opgeroepen voor bloedcontrole, met de nodige ongerustheid bij de ouders tot gevolg
(2). De meeste stofwisselingsziekten gaan gepaard met een initiële symptoomvrije
periode, die kan variëren van enkele uren tot weken (6). Uitzonderingen hierop
vormen de stoornissen in het zogenaamd intermediair metabolisme (glycogenose,
gluconeogenesestoornissen, vetzuuroxidatiestoornissen, congenitale lactaatacidosen),
waarbij het symptoomvrij interval vaak ontbreekt. Betrouwbare screening is dus
nodig om in de symptoomvrije periode reeds een diagnose te stellen. Voor een aantal
stofwisselingsziekten, o.a. fenylketonurie, is hiervoor een voldoende voorafgaande
voedingsbelasting nodig. Bij afname van de Guthrietest moet de baby dus minstens 72
uren oud zijn. Bij vroegtijdig ontslag moet deze afname dan ook voorzien worden in
de opvolging. In de hogervermelde gerandomiseerde studie van vroegtijdig ontslag
met goede thuisbegeleiding versus langer verblijf in de kraamafdeling waren er in
geen van beide groepen gevallen van gemiste metabole en endocriene screening (4).
5. Hyperbilirubinemie
In de reeds hoger vermelde gerandomiseerde studie ging vroegtijdig ontslag niet
gepaard met meer of minder hyperbilirubinemie (bv > 17,5 mg/dL op dag 3) en/of
fototherapie dan bij langer verblijf in de kraamafdeling (4). Toch is icterus de
voornaamste reden (9% - 74%, gemiddeld 50%) voor heropname in de 1ste
levensweek, aangezien de bilirubinemie piekt rond de 4de à 5de levensdag (2, 7). Het
heropduiken van nood aan wisseltransfusie en het opnieuw verschijnen van
kernicterus werden gekoppeld aan het invoeren van vroegtijdig ontslag uit de
kraamafdeling (8).
De ‘European Society for Pediatric Research’ en de ‘American Academy of
Pediatrics’ (AAP) adviseren om minstens 1 bilirubine-evaluatie te doen bij het
5
beslissen tot vroegtijdig ontslag (8). Bij vroegtijdig ontslag kan men aan de hand van
een bepaling van het totaal serumbilirubine of het transcutaan gemeten bilirubine het
risico inschatten voor de latere ontwikkeling van belangrijke hyperbilirubinemie. Bij
gebruik van serumbilirubinebepaling kan men de grafiek van Bhutani hanteren(9):
Adviezen voor opvolging: ‘high risk zone’: ontslag uitstellen/fototherapie;
‘high intermediate risk zone’: controle na 24u; ‘low intermediate risk zone’: controle
na 48u; ‘low risk zone’: routine opvolging. De populatie waarop deze grafiek
gebaseerd is vertoonde een grote raciale diversiteit. Hij kan wel gebruikt worden voor
zuigelingen met ABO-incompatibiliteit en positieve directe Coombs (27).
Serumbilirubinebepaling is tijdrovend en invasief, gepaard met pijn en stress voor de
pasgeborene. Een transcutane bilirubinewaarde boven de 75ste percentiel op
bovenstaand serumbilirubinenomogram zou overeenkomen met een hoog risico op
het ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie (10).
Bij gebruik van transcutane bilirubinemeting kan men ook de Maisels-grafiek
gebruiken (11):
6
Men spreekt van hoog-risico wanneer de leeftijdspecifieke waarde boven de
P95 valt. In dat geval moet de baby teruggevraagd worden voor opvolging van het
bilirubine, waarbij het tijdstip voor opvolging bepaald wordt door de leeftijd bij
ontslag:
Leeftijd bij ontslag < 24 uur: opvolging op dag 3.
Leeftijd bij ontslag 24 – 48 uur: opvolging op dag 4.
De bestudeerde populatie bestond uit 73% blanken, 11% zwarten en voor de
rest uit kinderen van Midden-Oosten, India en Oost-Azië. De metingen werden
bekomen met de JM-103 bilirubinometer van Dräger, welke ook op de materniteit van
het UZ Gent gebruikt wordt. Dit nomogram stelt echter in feite het natuurlijk verloop
van transcutaan gemeten bilirubinewaarden voor deze populatie voor.
Varvarigou et al ontwikkelden een nomogram voor het voorspellen van
significante hyperbilirubinemie aan de hand van transcutaan gemeten
bilirubinewaarden met het BiliCheck toestel bij een blanke populatie van gezonde
(bijna) terme Griekse zuigelingen (≥ 35 weken zwangerschapsduur) (12). De
metingen gebeurden tussen 12 en 72 uur na geboorte. Significante hyperbilirubinemie
werd gedefinieerd als elk totaal serumbilirubine hoger dan de uurspecifieke
drempelwaarde voor fototherapie, overeenkomstig de richtlijnen van de AAP (13):
7
De risicogebieden werden berekend aan de hand van positieve (> 10) en
negatieve (< 0.1) ‘likelihood ratio’s’ (LR) in plaats van percentielcurven, waarbij ook
rekening werd gehouden met de pretest probabiliteit voor significante
hyperbilirubinemie, welke 6% bedroeg in de bestudeerde populatie.
Bij een waarde in de hoog-risico zone is de probabiliteit van het ontwikkelen
van significante hyperbilirubnemie > 35 %; bij een waarde in de laag-risico zone is
8
deze kans < 0.5 %. Op 24 uur leeftijd valt de hoog-risico demarcatie samen met de
P95 van de Bhutani-grafiek; bij 48 uur echter benadert ze meer de P75 van de
Bhutani-grafiek. Bij het opmaken van de Bhutani-grafiek keerden < 25% van de
baby’s na ontslag terug voor opvolging van hun serumbilirubine, wat een duidelijke
invloed kan hebben op de predictieve waarde van de bekomen waarden voor ontslag.
De P95 van de Maisels-grafiek valt na het 18de levensuur steeds in de intermediaire
risicozone van de Varvarigou-grafiek. Maisels en Kring geven zelf aan dat de P95 van
hun nomogram onverklaarbaar lager ligt dan wat andere studies vermelden (11).
Varvarigou en medewerkers geven geen concreet advies omtrent modaliteiten van
opvolging voor neonaten in de hoog-risico zone en geven ook niet aan wat er moet
gebeuren met waarden in de intermediair-risico zone (12). Het is onmogelijk een cut-
off waarde te vinden die het onderscheid maakt tussen hoog en laag risico. De P75
van het Bhutani-nomogram, die soms als dergelijke cut-off wordt aangebracht, had in
hun populatie een zwakke predictieve waarde bij 24 uur (positieve LR = 3.2 (nl > 10)
en negatieve LR = 0.14 (nl < 0.1)) en was niet in staat om bij 48 uur significante
hyperbilirubinemie uit te sluiten (negatieve LR = 0.11). Deze “grijze” intermediair-
risicozone vernauwt wel sterk na de 1ste levensdag.
Niet alleen een eenmalige uurspecifieke waarde, maar ook de evolutie van de
bilirubinewaarde heeft een prognostische betekenis (7). Een toename in transcutane
bilirubine van > 0,25 mg/dL/uur wordt beschouwd als hoog risico voor het
ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie (13). Zelfs binnen de setting van
vroegtijdig ontslag uit de kraamkliniek is het haalbaar 2 metingen te bekomen met 12
à 24 uur interval.
Bij volgend practisch algoritme werd rekening gehouden met bovenstaande
gegevens en de dringende oproep van Ebbesen (14) om ons bewust te blijven van het
permanent gevaar voor bilirubine-encefalopathie:
9
6. ‘Early onset’ infecties Risicofactoren voor ‘early onset’ infecties zijn prematuriteit, laag geboortegewicht,
vliesbreuk > 18 uur, klinische amnionitis (o.a. maternale t° > 38 °C; cave
overdiagnose bij maternale temperatuurstijging door epidurale analgesie) (2).
Doorgaans worden de meeste kinderen klinisch ziek binnen de 1ste 48 levensuren;
slechts een klein percentage wordt ziek na dag 2. Onderstaande figuur toont een
algoritme dat toepasbaar is op alle pasgeborenen, ongeacht de maternale GBS-status
en ongeacht de blootstelling aan intrapartum chemoprofylaxie (15).
10
1. “Volledige uitwerking”: bloedbeeld + differentiatie, hemocultuur, CRP, RX thorax bij ademhalingsproblemen, lumbaal punctie wanneer stabiel genoeg en neurologische symptomen. 2. Penicilline IV (dubbele dosis bij meningitis of GBS-sepsis) + tobramycine IV. 3. “Maternale chorio-amnionitis (CA)”: klinische diagnose: maternale koorts > 38 °C (cave overdiagnose bij maternale koorts in kader van epidurale analgesie: overleg met gynecoloog); WBC > 15.000/µL; stinkend vruchtwater; foetale tachycardie. 4. “Maternale indicatie voor GBS proxylaxie”:
1. Moeder GBS-positief bij screening op 35-37 weken (tenzij primaire sectio). 2. Maternale GBS-status onbekend met ≥ 1 risicofactor:
a. Term < 37 weken. b. Gebroken vliezen gedurende ≥ 18 uur. c. Maternale temperatuur ≥ 38 °C.
3. Vorig kind met GBS-ziekte. 4. GBS-bacteriurie tijdens deze zwangerschap.
5. “Moeder kreeg ≥ 4u antibiotica intraveneus”: enkel toepasbaar voor penicilline, ampicilline en cefazoline. Clindamycine en vancomycine zijn onvoldoende effectief. Alle orale antibiotica zijn inadequaat voor GBS-profylaxie. 6. Indien ≥ 37 ww + BB en CRP na 24u = nl ⇒ ontslag vóór 48u toegelaten. 7. Indien klinische tekenen ontwikkelen: volledige diagnostische uitwerking + start antibiotica.
7. Voedingsproblemen
Vooral bij borstvoeding is verhoogde waakzaamheid geboden. De meeste tekenen van
inefficiënte borstvoeding doen zich immers voor na de 1ste 2 levensdagen:
gewichtsverlies > 10% van het geboortegewicht, nog geen gewichtstoename op dag 5,
minder dan 3 keer stoelgang en/of minder dan 6 natte luiers per 24 uur,
11
geboortegewicht nog niet herwonnen na 2 weken, hypernatriëmische dehydratie,
(kern)icterus (16).
Vroegtijdig ontslag uit de kraamafdeling gaat niet gepaard met een hogere
kans op het stoppen van borstvoeding (3-5, 17). Ook de reden waarom uiteindelijk
wordt overgeschakeld naar gemengde voeding of uitsluitend kunstvoeding wordt niet
beïnvloed door de verblijfsduur op de kraamafdeling (5). In een gerandomiseerde
studie ging een langer verblijf in de kraamafdeling wel gepaard met meer kans op het
gebruik van bijvoeding gedurende de 1ste levensweek, maar zonder invloed op de
proportie vrouwen die nog borstvoedden na 1 maand en zonder invloed op de totale
duur van borstvoeding (4). Hieruit volgt ook meteen dat vroegtijdig ontslag uit de
kraamafdeling de duur van exclusief borstvoeden ook niet in positieve zin beïnvloedt.
Over de invloed van extreem vroegtijdig ontslag, d.i. na slechts 1 overnachting op de
kraamafdeling, zijn de publicaties tegenstrijdig. In een longitudinale studie, waar een
periode van extreem vroegtijdig ontslag, gepromoot door de private
verzekeringssector, gevolgd werd door een verplicht verblijf van minimum 48 uur,
opgelegd door de overheid, vond men geen verschil in initiëren en verderzetten van
borstvoeding tussen de 2 periodes (17). In een Zweedse longitudinale studie ging
extreem vroegtijdig ontslag wel gepaard met verkorting van de duur van borstvoeding
met gemiddeld 1 maand (18).
Bovenstaande bevindingen werden bekomen in settings waar goed
georganiseerde thuisbegeleiding voorzien was. Wanneer deze ontbreekt, kan de
uitkomst bij vroegtijdig ontslag uiteraard negatiever zijn. Ook wanneer vroegtijdig
ontslag wordt opgelegd om financiële of logistieke redenen of wanneer een moeder
vroegtijdig wenst te vertrekken omwille van bv een onaangename ervaring op een
tweepersoonskamer, dan kan de uitkomst negatiever zijn (19).
8. Aangeboren hartgebreken De prevalentie van aangeboren hartgebreken varieert tussen 0,6% en 1,36 % (20).
Klinisch onderzoek bij geboorte identificeert ongeveer de helft van de baby’s met een
structureel hartgebrek. De meeste van de “gemiste” afwijkingen zijn eerder banaal,
maar sommige kunnen toch potentieel levensbedreigend zijn. Een aangeboren
hartgebrek kan zich laattijdig manifesteren door progressief slechter drinken met
weerslag op de gewichtsevolutie, zweten bij het drinken, optreden van (centrale)
12
cyanose, ademhalingsproblemen. Het ontbreken van een hartgeruis bij het vroegtijdig
klinisch onderzoek sluit een hartgebrek zeker niet uit. Bij een ventrikelseptumdefect
bv. is er na de geboorte geen geruis door de hoge longdrukken en kan er na enkele
dagen of weken wel een zeer luid geruis hoorbaar zijn. Ook tekenen van
decompensatie kunnen pas later (soms na weken) optreden, zoals bij hartgebreken met
links-rechts shunt en ductusafhankelijke hartgebreken. Typisch hiervoor zijn resp. het
ventrikelseptumdefect en coarctatio aortae. De baby met coarctatio vertoont bij een
vroegtijdig klinisch onderzoek geen geruis en is niet cyanotisch, maar heeft toch een
potentieel levensbedreigende aandoening.
Een gestructureerde aanpak kan leiden tot een vermoeden vóór ontslag van
aangeboren hartgebrek bij meer dan 90% van de baby’s die geboren zijn met een
hartgebrek (20):
-Eerste klinisch onderzoek: hartgeruis: pulsoximetrie aan rechter hand en onderste
lidmaat voor opsporen van subklinische cyanose (SpO2 1x < 90 %, bij herhaling <
95%) en/of verschil in SpO2 > 3 %. [UZG advies: Zwakke femoraalpolsen: meten van
bloeddruk aan rechter bovenarm en een been. Het is moeilijk om bij pasgeborenen
een diagnostische gradiënt vast te leggen, maar bij oudere kinderen kan een gradiënt
van > 8 mmHg reeds significant zijn (21)]
-Ontslagonderzoek: hartgeruis persisteert: ouders informeren over symptomen van
hartfalen (cfr supra; zowel mondeling als schriftelijk) en een controle plannen tussen
D7 en D10. [UZG advies: Echocardiografie indien enigszins mogelijk, vooral om de
ductusafhankelijke hartafwijkingen op te sporen (cave expertise van onderzoeker!)]
-Controle-onderzoek (D7 – D10): ademhalingsproblemen, zwakke pulsaties, slecht
drinken, slechte gewichtsevolutie, SpO2 < 90% of andere problemen suggestief voor
hartgebrek: verwijzing naar kindercardioloog.
In een prospectieve audit had bovenstaande werkwijze een sensitiviteit van
94,3 % (BI 89,5 % - 99,2 %) voor de detectie van aangeboren hartgebreken (20). De
“gemiste” diagnosen waren nooit ernstig: in deze studie ging het om kleine
septumdefecten. Bij 80 % van de baby’s werd de diagnose congenitaal hartgebrek
bevestigd binnen de 1ste 6 levensweken. Slechts 1/3 van de overigens gezonde terme
baby’s die verwezen werden voor cardiologische oppuntstelling omwille van een
persisterend hartgeruis vertoonde een structureel hartgebrek. De overige 2/3 met een
13
zgn goedaardig hartgeruis vertoonden pulmonaaltakstenose, een klein
atriumseptumdefect dat spontaan sloot of mineure pulmonaalklepstenose.
9. Besluit Rekening houdend met literatuur en met de richtlijnen van de American Academy of
Pediatrics (1) en het KCE (29) zijn best volgende voorwaarden vervuld om een
vroegtijdig ontslag van een pasgeborene naar huis toe te laten:
-Normale zwangerschap.
-Normale vaginale partus.
-Eenling.
-Geen perinatale verwikkelingen bij baby.
-Vitale tekens stabiel.
-Zwangerschapsleeftijd 38-42 weken (28).
-Geboortegewicht tussen P10 en P90 volgens de bevolkingsspecifieke
gewichtscurven, maar minstens 2500 g (22).
-Geen maternale indicatie voor GBS-profylaxie.
-Axillaire temperatuur tussen 36.1°C en 37°C in een open bedje en met aangepaste
kleding.
-Urine en stoelgang gehad.
-Minstens 2 succesvolle voedingen (mits snelle opvolging bij de vroedvrouw).
-Normaal klinisch onderzoek.
-Niet zichtbaar geel 1ste 24 uur of, indien ontslag vóór 1ste 24u, geen gele verkleuring
van navelstomp. Bilirubinescreening gebeurd (28).
-Normale emotionele en psychische toestand van de moeder.
-Moeder ingelicht over voeding, huid- en navelverzorging, icterus, slaapritme,
wiegendood en slaaphouding (28).
-Regeling voor opvang en ondersteuning thuis (kraamhulp).
-Moeder kan zelfstandig temperatuur meten, voeding geven en verluieren, en kent
alarmsignalen wanneer zij een arts moet raadplegen.
-Oplossing voorzien voor sociale risicofactoren: drugs (druggebruik tijdens de
zwangerschap is een contra-indicatie voor vroegtijdig ontslag, met uitzondering van
gebruik van (vloeibare) ecstasy (23, 24) en lysergeenzuurdiethylamide (25)),
tienermoeder, kindermishandeling, enz.
14
-Gezondheidswerkers of familie beschikbaar na ontslag met kennis over voeding,
icterus en dehydratie.
-Hepatitis-B status (HepBsAg) en/of –vaccinatie van moeder gekend.
-Bloedgroep baby met directe Coombs gekend wanneer bloedgroep van moeder
onbekend, rhesusnegatief en/of O (26).
-Metabole screening (Guthrie) gepland (minstens 72 uur oud): datum geplande
afname + nummer kaartje noteren.
-Belang van medisch opvolgonderzoek tussen levensdag 4 en 10 aan ouders duidelijk
gemaakt; te doen door huisarts met opleiding voor onderzoek van de pasgeborene, of
door kinderarts. Afspraak maken bij ontslag. Bevindingen ervan neerschrijven en
ondertekenen.
Wanneer dit vroegtijdig ontslag kan gevolgd worden door opvolging aan huis door
goed georganiseerde onafhankelijke zorgverleners, zoals bv vroedvrouwen, dan zijn
de risico’s voor de pasgeborene, geboren bij 38 weken of later, niet hoger dan na een
langer verblijf op de kraamafdeling. Naam en telefoonnummer van de persoon die
deze opvolging op zich zal nemen worden opgeschreven en meegegeven met de
moeder. De frekwentie van en het interval tussen de huisbezoeken kan hierbij bepaald
worden door de noden van het gezin, waarbij het 1ste bezoek best plaatsgrijpt binnen
de 24u tot 72u na ontslag (4, 5, 17, 26, 28). In Vlaanderen wordt medische kraamhulp
thuis verleend door o.a. de Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen (VLOV) en
expertisecentra. Nuttige websites waarop adressen volgens regio te vinden zijn:
http://www.vlov.be/ouders/ http://www.kraamkaravaan.be http://www.tiendemaand.be
Serumbilirubine: Bhutani grafiek
Transcutane waarde boven P75 op Bhutani grafiek: hoog risico op ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie.
Transcutane bilirubine: Maisels grafiek
• Leeftijdspecifieke waarde > P95: hoog risico op ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie. P95 waarden veel lager dan in andere studies.
• Nomogram van natuurlijk verloop van bilirubinewaarden.
Transcutane bilirubine: Varvarigou grafiek
• Hoog-risico zone: probabiliteit op ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie > 35 %.
• Laag-risico zone: probabiliteit op ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie < 0,5 %.