ภÒÇะแ·Ãกซ้อ¹·Ò§Ãะบบ»ÃะสÒ·จÒกกÒÃÃักษÒด้Çย...

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàÇªสÒÃ »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 4 ก.¤.-ส.¤. 2557 Songkla Med J Vol. 32 No. 4 Jul-Aug 2014

Rev

iew A

rticle

259

ภÒÇะแ·Ãกซอ¹·Ò§Ãะบบ»ÃะสÒ·จÒกกÒÃÃกษÒดÇยà¤มÕบำÒบดแÅะÃ§สÕÃกษÒใ¹ผ»ÇยมะàÃ§

จÔÃÇดÕ สถÔตยàÃอ§ศกดÔ*อÃณÕ àดªÒพ¹ธกÅ

Neurological Complications of Chemotherapy and Radiotherapy in Cancer Patients.Chirawadee Sathitruangsak, Arunee DechaphunkulDivision of Medical Oncology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine,Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, 90110, Thailand.*E-mail: [email protected] Songkla Med J 2014;32(4):259-270

บ·¤ดยอ: ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากยาเคมบำาบดและรงสรกษาเปนปญหาทพบไดบอยในการดแลรกษาผปวยมะเรง ซงการรกษาอาจสงผลกระทบตอทงระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทสวนปลายไดซงปจจบนยงไมทราบกลไกการเกดทแนชด เมอผปวยมภาวะแทรกซอนดงกลาวอาจสงผลใหตองลดขนาดยาหยดการรกษาและสงผลใหคณภาพชวตของผปวยลดลงเนองจากการรกษาภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทนไดผลไมด การรบใหการวนจฉยและหยดปจจยทเปนสาเหตเพอปองกนไมใหเกดความเสยหายตอระบบประสาทอยางถาวรจงมความจำาเปนอยางยง

¤ำÒสำÒ¤ญ: ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท,มะเรง,ยาเคมบำาบด,รงสรกษา

ห¹ÇยมะàÃ§ÇÔ·ยÒ ภÒ¤ÇÔªÒอÒยÃศÒสตÃ ¤ณะแพ·ยศÒสตÃ มหÒÇÔ·ยÒÅยส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·Ã อ.หÒดใหญ จ.ส§¢ÅÒ 90110

Ãบต¹ฉบบÇ¹·Õè 4 กมภÒพ¹ธ 2556 ÃบÅ§ตÕพÔมพÇ¹·Õè 13 ธ¹ÇÒ¤ม 2556

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàÇªสÒÃ »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 4 ก.¤.-ส.¤. 2557 260

ภÒÇะแ·Ãกซอ¹·Ò§Ãะบบ»ÃะสÒ·จÒกà¤มÕบำÒบดแÅะÃ§สÕÃกษÒ จÔÃÇดÕ สถÔตยàÃอ§ศกดÔ แÅะ อÃณÕ àดªÒพ¹ธกÅ

Abstract: Neurologicalcomplicationsofchemotherapyandradiotherapyarecommonproblemsinoncologypractice.Theycanaffectthecentralnervoussystemand/ortheperipheralnervoussystem.Thepathogenesisandpathophysiologyofthesecomplicationsarenotfullyunderstood.Theconsequencesofthesecomplicationsincludedose-limiting,permanentdiscontinuationoftreatment,andsubstantialreductioninpatients’qualityoflife.Duetoeffectivetreatmentsfortherapy-inducedneurotoxicityarestilllimited,earlyawarenessofneurologicalcomplicationsisimportanttopreventpermanentdamage

Keywords:cancer,chemotherapy,neurologicalcomplication,radiotherapy

บ·¹ำÒ ผลกระทบทางระบบประสาทจากการรกษามะเรงดวยยาเคมบำาบดและรงสรกษาเปนปญหาทพบไดบอยและมความรนแรงแตกตางกน ภาวะบางอยางสามารถหายไดเอง แตในบางภาวะอาจรนแรงจนกระทงเปนเหตใหผปวยเสยชวตได นอกจากนยงมอาการและอาการแสดงทหลากหลาย ซงอาจจะเกดในขณะทไดรบการรกษามะเรงหรอหลงเสรจสนการรกษาเปนเวลานานหลายปกได ซงในปจจบนการรกษามะเรงมการพฒนาไปอยางมากทำาใหผปวยมชวตทยนยาวขน เปนผลใหพบการเกดผลขางเคยงตอระบบประสาทจากการรกษาดวยยาเคมบำาบดและรงสรกษาบอยขน1,2 นอกจากนในปจจบนผปวยมะเรงมกจะไดรบการรกษาแบบสหสาขาพรอมกนซงทำาใหมผลขางเคยงรนแรงขนได3,4

การรกษามะเรงดวยยาเคมบำาบดหรอรงสรกษามผลกระทบโดยตรงตอระบบประสาทหรอผลขางเคยงโดยออมตอระบบสารสอประสาท รวมไปถงหลอดเลอดของระบบประสาททำาใหผปวยมอาการและอาการแสดงไดหลากหลายและอาการอาจจะเหมอนกบผลขางเคยงจากกอนมะเรงเอง เชนกอนมะเรงกดเบยดหรอลกลามระบบประสาทมะเรงกลบเปนซำามะเรงระยะแพรกระจายหรอparaneoplasticsyndromeเปนตนการวนจฉยภาวะดงกลาวจงมความสำาคญเนองจากมการรกษาทแตกตางกนการหยดหรอปรบลดขนาดของยาเคมบำาบดทเปนสาเหตจะชวยปองกนผลขางเคยงในระยะยาวได4-8

ภÒÇะแ·Ãกซอ¹·Ò§Ãะบบ»ÃะสÒ·จÒกกÒÃÃกษÒดÇยยÒà¤มÕบำÒบด ยาเคมบำาบดมผลกระทบตอทงระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทสวนปลาย การปองกนและการวนจฉยต งแตระยะแรกจะชวยหลกเล ยงผลกระทบตอระบบประสาทอยางถาวรได 1. ผÅกÃะ·บ¢อ§ยÒà¤มÕบำÒบดตอÃะบบ»ÃะสÒ·สÇ¹กÅÒ§ (central nervous system toxicity of chemotherapy) ยาเคมบำาบดหลายชนดมผลตอระบบประสาทสวนกลางทงการใหยาแบบทวรางกาย(ใหทางหลอดเลอดหรอการรบประทาน) หรอการใหยาเฉพาะท (ใหทางโพรงนำาไขสนหลง ทางชองโพรงสมอง หรอการฉดเขาหลอดเลอดแดงโดยตรง)9 โดยจะมอาการทางคลนกไดหลายแบบ ซงอาจจะมอาการหลงจากไดรบยาเคมบำาบดทนทหรอเกดภายหลงกไดการวนจฉยจำาเปนตองแยกจากภาวะอน เชนมะเรงระยะกระจายการตดเชอแทรกซอนหรอภาวะสมดลเกลอแรผดปกต เนองจากการหยดยาเคมบำาบดท เปนสาเหตจะชวยปองกนผลขางเคยงตอระบบประสาทในระยะยาว ความเสยงของการเกดผลขางเคยงตอระบบประสาทสวนกลางขนอยกบชนดของยาเคมบำาบดปรมาณและระยะเวลาทไดรบการรกษาอนทไดรบรวมเชนรงสรกษานอกจากนในผปวยทมโรคทางระบบประสาทอยแลวจะเพมโอกาสเกดผลขางเคยงไดมากขน9

Songkla Med J Vol. 32 No. 4 Jul-Aug 2014 261

Neurological Complications of Chemotherapy and Radiotherapy

Sathitruangsak C and Dechaphunkul A.

ภาวะสมองอกเสบเฉยบพลน (acute encephalopathy) ภาวะสมองอกเสบเฉยบพลนพบไดภายหลงไดรบยาเคมบำาบดภายในระยะเวลาไมกชวโมงถงเปนวน ผปวยมกจะนำามาดวยอาการนอนไมหลบหลงจากนนจะมอาการสบสน ความรสกตวลดลง หรออาจรนแรงจนหมดสต (coma)นอกจากนอาจมอาการชกหรอการเคลอนไหวผดปกตชนด myoclonusรวมดวยไดตองวนจฉยแยกจากภาวะอนๆไดแกสมองอกเสบจากไวรส สมดลเกลอแรผดปกต paraneo-plastic syndrome เชน สมองอกเสบตำาแหนงลมบก(limbic encephalitis)3 ผปวยทมสมองอกเสบเฉยบพลนจากยาเคมบำาบดนสวนใหญมกจะหายไดเองแตบางสวนอาจมอาการรนแรงจนกระทงเสยชวตได ยาเคมบำาบดทเปนสาเหตของสมองอกเสบเฉยบพลนทพบบอยคอmethotrexate(MTX)และifosfamideจากการรายงานพบภาวะนสงถงรอยละ30ในผปวยทไดรบ ifosfamide ปจจยเสยง ไดแกการไดรบยาขนาดสง ภาวะไตเสอม ระดบอลบมนในเลอดตำาและการไดรบcisplatinมากอนอาการของผปวยจะหายไดเองแตการใหmethyleneblueจะทำาใหอาการหายเรวขนและชวยปองกนการกลบเปนซำา4สวนยาตวอนทเปนสาเหตของสมองอกเสบเฉยบพลนทพบไดไดแกpaclitaxel,docetaxel,5-fluorouracil(5-FU),cytosinearabinoside(Ara-C),procarbazine,nitrosoureas(เมอใชยาในขนาดสง),interferon-alfa,L-asparaginase, capecitabine, interleukin-2,tamoxifen(เมอใชยาในขนาดสง)etoposide(เมอใชยาในขนาดสง)สารสเตยรอยดการใหยาเคมบำาบดในขนาดสงรวมกบการรกษาดวยการปลกถายเซลลตนกำาเนด(stemcelltransplantation)4,9

ภาวะสมองอกเสบกงเฉยบพลน (subacute encephalopathy) พบไดนอย ผปวยจะมอาการหลงไดรบยาmethotrexateหรอcisplatinเปนวนถงหลายสปดาห

อาการไดแก สบสน ชก มความผดปกตทางระบบประสาทเฉพาะทเชนแขนขาออนแรงพดไมชดผปวยสวนใหญเปนเดก และอาการมกจะหายกลบเปนปกตแตผปวยสวนนอยอาจมอาการรนแรงจนเสยชวตได9

ภาวะสมองอกเสบเรอรง (chronic encephalopathy) สาเหตทพบไดบอยคอ methotrexateนอกจากนอาจพบไดในผปวยทไดรบยาเคมบำาบดหลายตวรวมกนเชนสตรยาCHOP(cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,prednisolone)โดยมกเกดหลงจากไดรบการรกษานานหลายเดอนถงหลายปสวนใหญอาการจะเปนเรอรงและอาจจะรนแรงมากขนไดปจจยเสยงของการเกดภาวะสมองอกเสบเรอรง คอการฉายแสงทวบรเวณศรษะ(whole-brainirradiation)ผปวยอาจจะมอาการไดหลายแบบ เชน สญเสยความทรงจำา สบสน ขาดความคดสรางสรรค ขาดความกระตอรอรน ไปจนถงโรคจตเสอมได ในปจจบนยงไมมการรกษาใดทไดผล

ปญหาดานความทรงจำา (cognitive dysfunction) หมายถงปญหาดานความจำาหรอความสนใจทเกดขนระหวางหรอหลงจากการรกษาดวยยาเคมบำาบดผปวยสวนใหญมกจะมอาการดขนหลงจากหยดยาเคมบำาบดแตผปวยบางสวนอาจจะมปญหาความจำาเสอมไดโดยอาการอาจเปนไมมากหรอรนแรงจนรบกวนชวตประจำาวนได ปจจยเสยงไดแก อายมาก มความเสยงเรองหลอดเลอดอยเดมมรายงานการพบผปวยความจำาเสอมรนแรงหลงจากการไดรบยาเคมบำาบดในการรกษาprimaryCNSnon-Hodgkin’slymphomaรอยละ10โดยผปวยสวนใหญไดรบยา methotrexate ขนาดสงรวมกบยาเคมบำาบดชนดอน3 อยางไรกตามขอมลการศกษาปจจบนยงไมเพยงพอและมปจจยรบกวนหลายอยาง นอกจากนยงไมมขอมลสนบสนนทชดเจนเรองการปองกนหรอรกษาภาวะดงกลาว1,2,4,19



เย อหมสมองอกเสบชนดไมตด เช อ (aseptic meningitis) ยาทพบเปนสาเหตไดบอย ไดแก metho-trexate,cytarabine,liposomalcytarabineทบรหารยาเขาทางนำาไขสนหลง2,4,10,11,19พบไดประมาณรอยละ10ของผปวย ผปวยสวนใหญจะมอาการหลงฉดยาภายใน2-4ชวโมงและมอาการนาน12-72ชวโมงโดยอาการและอาการแสดงจะเหมอนกบเยอหมสมองอกเสบจากสาเหตอนๆไดแกปวดศรษะคอแขงปวดหลงคลนไสอาเจยน มไข หรอมความรสกตวลดลงได การตรวจนำาไขสนหลงจะพบวามเซลลอกเสบและระดบโปรตนเพมขน ผลเพาะเชอเปนลบ นอกจากนยงมรายงานการพบเยอหมสมองอกเสบจากยากลมใหม ไดแกcetuximabอกดวย4

ภาวะเยอหมสมองอกเสบสามารถหายเองไดและไมจำาเปนตองรกษา การปองกนทำาไดโดยการใหยาสเตยรอยดทางนำาไขสนหลงหรอรบประทานรวมไปดวยในผปวยทไดรบยาmethotrexateและในผปวยทเคยมภาวะเยอหมสมองอกเสบจากการฉดยา methotrexateเขาทางนำาไขสนหลงมากอน สามารถบรหารยาซำาทางนำาไขสนหลงไดโดยไมเกดภาวะแทรกซอนใด

ความผดปกตของสมองนอย (cerebellar dysfunction) ผปวยจะมอาการพดไมชด ตากระตก และเดนเซสวนใหญเกดจากการไดรบcytarabineในขนาดสะสมทมากกวา36กรม/ตารางเมตร12โดยปจจยเสยงของภาวะน ไดแก อายมาก ภาวะไตเสอม หรอมคาalkalinephosphataseเพมสงขน4,13,19ถาผปวยยงไดรบยาตอเนองหลงจากเรมมอาการผดปกตทางสมองนอยอาจจะทำาใหอาการผดปกตเปนถาวรได19 นอกจากนมรายงานพบภาวะนในผปวยทไดรบ 5-fluorouracilขนาดสงและcyclosporin

Extrapyramidal syndromes เปนภาวะทพบไดนอยมาก สมพนธกบการไดรบยา5-fluorouracil,doxorubicin,interferonผปวยจะมความผดปกตดานการเคลอนไหว กระสบ-

กระสาย อยไมนง ตองขยบตลอดเวลา หรออาจจะมอาการของfocaldystonia(การเกรงของกลามเนอรนแรงในบรเวณคอหลอดลมลนปาก)หรออาการของparkinsonism (การเกรงของกลามเนอทวไป ทำาใหมการเคลอนไหวชาเดนตวแขงชามอาการมอ-ขาสนพดไมคลองลนแขงกลามเนอหนาเกรงเฉยเมยไมแสดงอารมณ) โดยผปวยอาจจะมอาการของสมองอกเสบเฉยบพลนรวมดวยหรอไมกได4

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) ว น จฉ ย จ ากอาการทางคล น ก ร วมก บความผดปกตทางภาพรงสสมองอาการทางคลนกไดแกปวดศรษะ การมองเหนผดปกต (เชน visual fielddefect, cortical blindness) สบสน ชก หรอระดบความรสกตวลดลง ปจจบนยงไมทราบกลไกการเกดทแนชด แตเชอวาเกดจาก vasogenic edema2 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอร(computertomography;CT)หรอการตรวจเอกซเรยดวยคลนแมเหลกไฟฟา(magneticresonanceimaging;MRI)จะพบลกษณะการบวมของwhitematterเทาๆกนทงสองขางและเดนบรเวณสมองสวนparietalดานหลงและสมองสวนoccipital14มกพบภาวะนรวมกบความดนโลหตสงรนแรงภาวะแทรกซอนจากการตงครรภ ยาเคมบำาบดทมรายงาน ไดแกcyclosporine,tacrolimus,cyclophosphamide,Ara-C,cisplatin,ifosfamide,vincristine,gemcitabineนอกจากนยาใหมในกลมkinaseinhibitorsไดแกsorafenib,sunitinib,bortezomib,erlotinib,vandetanibรวมไปถงยากลมแอนตบอดตานการสรางหลอดเลอด(anti-vascularendothelialgrowthfactor;anti-VEGF) เชน bevacizumab มรายงานการเกดภาวะนเชนกน4,19 ปจจบนยงไมทราบกลไกการเกดทแนชด แตเชอวาสมพนธกบการทยาสงผลใหความดนโลหตสงหรอผลจากการตานหลอดเลอดโดยตรง19

การรกษาคอหยดยาทเปนสาเหต ควบคมความดนโลหต คมอาการชกและแกไขความผดปกตของเกลอแรอาการและภาพทางรงสวทยาจะกลบมาเปนปกตภายใน2สปดาหหลงการรกษา1,2,4,9




สมองขาดเลอด (cerebral ischemia) มรายงานการพบผปวยสมองขาดเลอดจากยาเคมบำาบด ไดแก methotrexate, platinum-derivatives,cyclosporineโดยผปวยสวนมากเปนเดกทไดรบยา methotrexate ในการรกษามะเรงเมดเลอดขาว15 ผปวยทไดรบยาขนาดสงจะเกด microangio-pathyและcalcificationของผนงหลอดเลอดมรายงานการศกษาขนาดเลกพบความสมพนธของการเกดสมองขาดเลอดกบcyclophosphamide,docetaxel,paclitaxel,5-FU, bleomycin4 นอกจากนยงมรายงานการพบthombotic microangiopathy ในผปวยทไดรบmitomycinC2,gemcitabine,cyclosporine7นอกจากยาเคมบำาบดยงพบวายาตานฮอรโมนในกลม selectiveestrogen receptor modulators ไดแก tamoxifen,raloxifen เพมความเสยงของการเกดสมองขาดเลอดรวมไปถงภาวะสมองขาดเลอดชวคราว (transientischemicattack)ในผปวยทมปจจยเสยงดานหลอดเลอด4สวนยาbevacizumabซงเปนยาในกลมanti-VEGFมรายงานการเกดสมองขาดเลอดและเลอดออกในสมองได2

ภาวะหลอดเลอดดำาในสมองอดตน (venous sinus thrombosis) มรายงานการพบภาวะนจากยา cisplatin,methotrexate,thalidomide,tamoxifen,interleukin-2,bevacizumabสวนยาL-Asparaginaseจะลดปจจยดานการแขงตวของเลอดสงผลใหเกดสมองขาดเลอดหลอดเลอดดำาในสมองอดตนรวมไปถงเลอดออกในสมองไดการใหสวนประกอบของเลอดไดแกfreshfrozenplasmaหรอantithrombinconcentrateจะชวยปองกนการเกดภาวะดงกลาวได4

เลอดออกในสมอง (intracerebral hemorrhage) จากการศกษาพบวายาbevacizumabเพมความเสยงดานหลอดเลอดทงลมเลอดอดตนและเลอดออก

ผดปกตรวมไปถงเพมความเสยงของเลอดออกในสมองดวย อยางไรกตามการศกษาในระยะหลงพบวาปจจยเสยงเรองเลอดออกในสมองไมไดสงมากนก อบตการณเลอดออกในสมองขนอยกบปจจยเสยงดานเนองอกเดมของผปวย ในผปวยเนองอกสมองชนด glioblastomaทไดรบยา bevacizumab มอบตการณของเลอดออกในสมองรอยละ2-3ซงเพมจากเดมเพยงเลกนอยสวนผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดรวมดวยจะมความเสยงเลอดออกในสมองเพมขน แตอบตการณเลอดออกในสมองรนแรงพบเพยงรอยละ3ดงนนผปวยสวนใหญสามารถใชยา bevacizumab คกบยาละลายลมเลอดไดอยางปลอดภย แตมรายงานผปวยเนองอกสมองชนดhighgradeoligodendrogliomasพบเลอดออกในสมองรนแรงไดสงถงรอยละ24ซงสมพนธกบความเสยงของเลอดออกทพบมากในเนองอกชนดน4 สวนผปวยในกลมมะเรงกระจายไปสมองขอมลการศกษาในปจจบนพบวาการใชยาbevacizumab ในผปวยมะเรงกระจายไปสมองไมไดเพมความเสยงเลอดออกในสมองอยางไรกตามขอมลยงมนอยจงควรระมดระวงการใชยากลมนในผปวยมะเรงทมความเสยงเลอดออกสงอยเดม เชน มะเรงไตชนด renal cellcarcinoma4

นอกจากยาbavacizumabแลวยงพบรายงานการเกดเลอดออกในสมองไดในผปวยทไดรบยาnilotinibและimatinibแตพบไดนอยมากสวนยาsorafenibและsunitinibขอมลยงไมแนชด

Multifocal leukoencephalopathy เกดจากมการทำาลายไมอลน(myelin)ในระบบประสาทสวนกลางอยางรนแรง ผปวยจะมความรสกตวผดปกตออนแรงการทรงตวผดปกตความผดปกตของการมองเหน โดยภาพทางรงสวทยาจะพบลกษณะของdemyelinationบรเวณwhitematterหลายตำาแหนงไมมลกษณะของกอนทกดเบยดและไมม contrastenhancement มรายงานผปวยเกดภาวะ multifocalleukoencephalopathyจากยาcapecitabineซงอาการ



และภาพทางรงสวทยาดขนเกอบปกตหลงจากหยดยาcapecitabine16 นอกจากนอาจพบภาวะนไดในการรกษามะเรงดวยการใชแอนตบอด เชน rituximabซงจะกดการทำางานของลมโฟไซตชนดบทเปนภมคมกนของรางกาย ทำาใหมการกระตนเชอไวรสเจซ (JohnCunninghamvirus;JCV)แทรกซอน9การพยากรณโรคไมดและไมมการรกษาจำาเพาะ ควรวนจฉยแยกโรคจากการตดเชอไวรสอนๆ2

ไขสนหลงอกเสบเฉยบพลน (acute myelo-pathy) ภาวะไขสนหลงอกเสบพบไดนอยมาก แตเปนภาวะแทรกซอนทรนแรงของยาmethotrexateและAra-C ทบรหารยาเขาทางนำาไขสนหลง ปจจยเสยงไดแก อาย (เดกหรอผสงอาย) ขนาดของยา ความถของการบรหารยา ไดรบรงสรกษารวมดวยหรอมโรคทเยอหมสมองเปนบรเวณกวาง ผปวยจะมอาการปวดขาตามดวยอาการชาขาออนแรงเปนอมพาตแบบกลามเนอลบ (flaccid paraperesis) และระบบขบถายผดปกตอาการมกจะเกดหลงไดรบยาประมาณ 30 นาท ถง48 ชวโมง ผลทางพยาธวทยาจะพบเปน necroticmyelopathyโดยไมมการอกเสบหรอหลอดเลอดผดปกตทชดเจน3,4,9,19 ผปวยสวนใหญมกจะมความผดปกตทางระบบประสาทอยางถาวรแตพบวาการใหยาคอรตโคสเตยรอยดอาจจะทำาใหอาการดขนไดบาง4

2. ผÅกÃะ·บ¢อ§ยÒà¤มÕบำÒบดตอÃะบบ»ÃะสÒ·สÇ¹»ÅÒย (peripheral nervous system toxicity of chemotherapy) ผลตอระบบประสาทสวนปลายมกจะสมพนธกบปรมาณของยาเคมบำาบดทไดรบ และมปจจยอนเกยวของหลายปจจย ไดแก เบาหวาน โรคไตเรอรงพษสราเรอรงภาวะขาดสารอาหาร (เชน วตามนบ 1วตามนบ 6 หรอวตามนบ 12) ความผดปกตทางเมตาบอลสม (เชน ภาวะพรองไทรอยด) โลหะหนกเปนพษ การตดเชอจากไวรสบางชนด การบาดเจบ

ตอเสนประสาทหรอหลอดเลอดความผดปกตทางระบบประสาทอนๆ ดงนนการวนจฉยภาวะนจงจำาเปนจะตองวนจฉยแยกโรคดงกลาวดวย1,17

กลไกการเกดภาวะน ย งไมแนชด แตจากการศกษาพบวาการขนสงผานซยโตพลาสซมโดยไมโครทวบลผดปกต การเสอมของแอคซอนสวนปลาย และผลกระทบโดยตรงตอเซลลประสาทรบความรสกใน dorsal root ganglia17,18 นอกจากนสวนนอยยงอาจพบdemyelinationจากยาเคมบำาบดได ในปจจบนมรายงานยาเคมบำาบดหลายชนดทมผลขางเคยงตอระบบประสาทสวนปลายยาเคมบำาบดทพบไดบอยไดแกยากลมvincaalkaloids(vincristine,vinblastine,vinorelbine)ยากลมแพลตนม(cisplatin,carboplatin,oxaliplatin),thalidomide,taxanes,bortezomib17-19อบตการณและความรนแรงของการเกดภาวะนขนอยกบขนาดยาความถและระยะเวลาการไดรบยาเคมบำาบดรวมไปกบปจจยเสยงอนๆ ของผปวย นอกจากนการใชยาเคมบำาบดรวมกน เชน สตรยาทม taxane และแพลตนมจะเพมอบตการณของการเกดภาวะน17,19,20

ยาเคมบำาบดมผลตอระบบประสาทสวนปลายไดหลายรปแบบดงน 1. Distal sensorimotor axonopahyเปนชนดทพบไดบอยทสด มกจะเรมมอาการชาบรเวณปลายมอปลายเทา ในผปวยบางรายอาจจะรสกเหมอนเขมตำาแสบรอนหรอปวดไดผปวยมกจะมอาการเรมจากปลายเทากอนหลงจากนนจะมความผดปกตทปลายมอตรวจรางกายจะพบการสญเสยความรสกทกดานรเฟลกซ(deeptendonreflex)ลดลงหลงจากนนจะมอาการออนแรงบรเวณปลายมอปลายเทาทงสองขาง ลกษณะสำาคญในการวนจฉยภาวะนคอความผดปกตของเสนประสาทรบความรสกรนแรงกวาเสนประสาทสงการทำาใหผปวยมความผดปกตของการรบความรสกมากกวาอาการออนแรง17 ในชวงแรกอาการอาจจะเปนๆ หายๆ ไดระหวางชวงการใหยาเคมบำาบด อาการจะดขนหลงจากหยดยาทเปนสาเหตแตในผปวยทไดรบยาซำาๆอาการ




มกจะรนแรงขนเรอยๆ ตามจำานวนรอบของการรกษาและอาจจะเปนเรอรงไดแมจะหยดยาไปแลว1,17 ยาเคมบำาบดทเปนสาเหตทพบไดบอย คอ ยากลม vincaalkaloidแพลตนมtaxaneและbortezomib19,21

2. Pure sensory neuropathy เกดจากการทำาลายเสนประสาทใหญเปนหลก (เชน cisplatin)จะพบการสญเสยการรบรตำาแหนงของรางกาย(positionsense) และเดนเซ แตบางครงอาจมการทำาลายทงเสนประสาทเสนใหญและเลก(เชนtaxane)จะทำาใหผปวยสญเสยความรสก pinprick และการสมผส(tactile)การฟนของระบบประสาทมกจะชาและใชเวลานาน3 จำาเปนตองแยกภาวะนจาก paraneoplasticsyndromeจากมะเรงเองดวย 3. Polyradiculopathy(Guillain-Barre-like syndrome) เกดจากพยาธสภาพท spinal rootหรอเสนประสาทสวนปลายมการเสอมสลายของปลอกไมอลน มรายงานภาวะนจากยา suramin ทใชรกษามะเรงตอมลกหมากและAra-Cอาการจะดขนหลงจากหยดยาทเปนสาเหต 4. Autonomic dysfunction พบไดจากการรกษาดวย vincristine ผปวยจะมอาการทองผกความดนโลหตตำาเวลาเปลยนทา ปสสาวะคง บางครงพบรวมกบsensorymotorneuropathyแตการวนจฉยภาวะนจำาเปนตองแยกจาก autonomic dysfunctionจากparaneoplasticsyndromeของมะเรงเองดวย จากการรายงานพบวา ผปวยท เกดผลขางเคยงตอระบบประสาทสวนปลายจากเคมบำาบดจะมความผดปกตของเสนประสาทรบความรสกรวมดวยเสมอดงนนในผปวยมะเรงทมกลามเนอออนแรงโดยทไมมความผดปกตของเสนประสาทรบความรสกควรหาสาเหตอนๆ ไดแก paraneoplastic syndrome กลามเนอออนแรงจากสเตยรอยดหรอยาอนๆภาวะขาดสารอาหารเสนประสาทผดปกตจากสารพษรวมไปถงโรคทางระบบประสาทอนๆ ในปจจบนยงไมมการรกษามาตรฐานในการปองกนและรกษาภาวะน มการศกษายาทอาจจะมผล

ปองกนระบบประสาท(neuroprotectant)เชนamifostine,glutathione,Org2766แตขอมลยงไมเพยงพอจะนำามาใชทางคลนก อยางไรกตามมขอมลของการใชแคลเซยมและแมกนเซยมเขาทางหลอดเลอดเพอลดความรนแรงของเสนประสาทสวนปลายอกเสบจาก oxaliplatin(oxaliplatin-induced chronic peripheral neuro-pathy)โดยไมลดอตราการตอบสนองของยานอกจากนยงมขอมลวาวตามนออาจมสวนชวยลดการเกดผลขางเคยงตอระบบสวนปลายจากยาเคมบำาบดไดแตยงตองการการศกษาเพมเตม สวนยาในกลม tricyclic anti-depressants,gabapentin,lamotrigineไมมประโยชนในการปองกนภาวะน1,17,19

เนองจากยงไมมการรกษาทไดผลด จงควรใหความสำาคญตอการประเมนความเสยงของการเกดผลขางเคยงตอระบบประสาทของผปวยกอนใหยาเคมบำาบดไดแกมโรคเบาหวานรวมภาวะขาดสารอาหารพษสราเรอรงโรคประจำาตวทางเสนประสาทเดมประวตโรคระบบประสาททถายทอดทางพนธกรรมในครอบครวรวมไปถงการไดรบยาเคมบำาบดทมผลขางเคยงตอระบบประสาทกอนหนานอกจากนควรพจารณายาอนทผปวยรบประทานรวมดวยยาทไชบอยและมรายงานผลขางเคยงตอระบบประสาทสวนปลายไดแกmetronidazole,misonidazole,colchicine,sulfasalazine,nitro-furantoin,tacrolimus,ยากลมnucleosideanalogs(zalcitabine,didanosine,stavudine,lamivudine),hydralazine,phenytoin,isoniazid,perhexiline,disulfiram17

ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากรงสรกษา การฉายรงสมบทบาทสำาคญในการรกษามะเรง ปรมาณของรงสรกษามกจะจำากดดวยปรมาณรงสทระบบประสาททนได อตราการเกดผลขางเคยงขนอยกบหลายปจจย แบงเปนปจจยทเกยวของกบการรกษา(ปรมาณสะสมของรงสปรมาณของรงสตอการฉายแตละครง ปรมาณของสมองทถกรงส การไดรบยาเคม



บำาบดรวมดวย หรอเนอเยอทไวตอรงสรกษา (เชนไฮโปทาลามสจอประสาทตาเสนประสาทสมองคท2)และปจจยดานผปวย(อาย<7ปหรอ>60ปมโรคทางระบบประสาทอยเดม มความเสยงเรองหลอดเลอดผดปกต เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน สบบหรรวมไปถงระยะเวลารอดชวตหลงจากไดรบรงสรกษา)1,4

การฉายรงสมผลกระทบตอเนอเยอระบบประสาททงทางตรงและทางออม ผลกระทบทางระบบประสาทจากการฉายรงสสามารถแบงตามระยะเวลาทเกดไดดงน1,3,5 ภาวะแทรกซอนระยะเฉยบพลน (acute complications) Acute encephalopathy พบไดถงรอยละ50 ของผปวยทไดรบการฉายรงสขนาดสง2 เกดจากการทำาลาย blood-brain barrier และมภาวะสมองบวม1,4 มกจะเกดภายใน 2 สปดาหหลงจากฉายรงสผปวยสวนใหญจะมอาการไมรนแรง เชน ปวดศรษะคลนไสอาเจยน ซมลง มไข และบางครงอาจตรวจพบความผดปกตทางระบบประสาทได แตอาการของencephalopathyอาจรนแรงไดในผปวยทมภาวะความดนในโพรงกะโหลกศรษะสงตงแตเรมรกษา เชน มะเรงแพรกระจายไปสมองกอนมะเรงขนาดใหญทposteriorfossa หรอไดรบการฉายรงสในขนาดสง ในกลมผปวยเหลานอาจแสดงอาการของภาวะสมองเลอน(brainherniation)ได3,4,22

การรกษาacuteencephalopathyคอการใหคอรตโคสเตยรอยด ในผปวยทมความเสยงตอภาวะสมองเลอน ควรใหคอรตโคสเตยรอยดขนาดสง48-72 ชวโมงกอนทจะเรมฉายรงสและหลกเลยงการฉายรงสในขนาดสง

Early-delayed complications เกดในชวง2สปดาหถง6เดอนหลงการฉายรงสผปวยอาจมอาการแสดงไดหลายแบบไดแก 1. Somnolence syndrome พบในผปวยทไดรบการฉายรงสทวศรษะหรอฉายรงสขนาดสง

สวนใหญพบในเดกแตอาจพบไดในผใหญภายใน2เดอนหลงจากการฉายรงส อบตการณของการเกดภาวะนแตกตางกนตงแตรอยละ13-582ขนอยกบกลมประชากรทศกษาและการวนจฉย ผปวยจะมอาการงวง ซมหงดหงดปวดศรษะไขเบออาหารคลนไสการตรวจทางระบบประสาทจะพบวามtransientpapilledemaสญเสยattentionและrecentmemoryfunctionsเชอวาเกดจากการทมdemyelinationของoligodendrocyteทไดรบรงสรกษา อาการมกจะดขนเองในระยะเวลาเปนสปดาหถงเดอน การใหคอรตโคสเตยรอยดจะชวยปองกนการเกดและลดระยะเวลาของภาวะนได2-4,22-24 2.Tumorpseudoprogression/recurrentfocalsymptomsพบไดประมาณรอยละ15-30มกพบในผปวยทไดรบรงสรกษารวมกบยาเคมบำาบด ผปวยจะมอาการเหมอนมกอนมะเรงกลบขนใหม โดยจะมอาการชวง6สปดาหถง3เดอนหลงไดรบรงสรกษา2

เชอวาสาเหตเกดจากการตอบสนองตอการรกษาของมะเรงรวมกบภาวะเนอเยอบวมรอบเนองอกหรออาจมdemyelination25 ผลทางพยาธวทยาพบเนอเยอตาย(necrosis)การตรวจCTหรอMRIจะพบลกษณะทบงบอกกอนกลบขนใหมทมลกษณะเปนlow-densitylesion ขนาดใหญขนและม contrast enhancementทไมเคยมมากอนการรกษาเนองจากไมมภาพรงสวนจฉยทจำาเพาะ จงอาจจำาเปนตองผาตดเพอใหไดผลทางพยาธวทยาเพอยนยนการวนจฉย การรกษาคอการใหสเตยรอยดรวมกบการรกษาประคบประคอง โดยทวไปอาการมกจะดขนภายในเวลาเปนสปดาหถงเดอน2-4

3.TransientLhermitte’ssignสมพนธกบการฉายรงสทไขสนหลงบรเวณคอรวมกบการไดรบยาเคมบำาบดกลมแพลตนม เชน cisplatin ผปวยจะมความรสกเหมอนไฟฟาชอตราวจากกระดกสนหลงไปทแขนขณะทกมคอมกจะเกดอาการหลงจากฉายรงสครบประมาณ2ถง4เดอนภาพMRIปกตผปวยสวนใหญจะหายไดเองภายใน2-9เดอน2ไมมการรกษาทจำาเพาะแตการใสเฝอกออนทคอจะชวยลดการงอของกระดกสนหลงสวนคอและลดอาการได อยางไรกตาม มผปวย




สวนนอยทอาจมอาการรนแรงจนเกดภาวะ radiationmyelopathyตามมาได26 นอกจากนยงมรายงานการพบภาวะ brainstemencephalopathyและsevereleukoencephalo-pathywithcognitivedysfunctionandpseudobulbarsyndromeหลงจากไดรบรงสรกษาซงเปนภาวะทรนแรงแตพบไดนอยมาก ผปวยสวนใหญมกจะหายไดเอง แตสวนนอยอาจรนแรงจนเสยชวตได

Delayed complications พบไดหลงจากฉายรงสตงแต 6 เดอนไปจนถงหลายป เกดจากรงสไปกระตนใหเกดการทำาลายของเนอเยอระบบประสาทซงขนอยกบขนาดของการฉายรงสในแตละครง ปรมาณโดยรวมและบรเวณของระบบประสาททไดรบรงส ปจจยอนทเกยวของ ไดแก อตราการมชวตรอดหลงฉายรงสโรคประจำาตว(เชนเบาหวานความดนโลหตสง) การไดรบเคมบำาบดคกบรงสรกษา2,3

1.Delayedcomplicationsofbrainirradiation 1.1Radiationnecrosisมกเกดหลงจากฉายรงส 1-2 ป27 อาจเกดไดจากการฉายรงสทสมองโดยตรงหรอมสมองตายบรเวณtemporallobeหลงการฉายรงสรกษามะเรงศรษะและลำาคอ28 เชอวาเกดจากรงสทำาใหมการเปลยนแปลงของหลอดเลอดทำาใหมการขาดเลอดและเนอเยอตายตามมาการศกษาทางพยาธ-วทยาพบหลอดเลอดตบตนลมเลอดอดตนจดเลอดออกและการตายของหลอดเลอดแบบfibrinoidnecrosis2,22

นอกจากนรงสอาจไปทำาลายglialcellsโดยตรงผปวยจะมอาการคลายมกอนเนองอกทสมองไดแกปวดศรษะสบสนชกหรอมความผดปกตทางระบบประสาทเฉพาะทตรวจรางกายพบความผดปกตทางระบบประสาทใหมการทำาCTหรอMRIอาจพบhypodensitylesionทตำาแหนงของwhitematter ซงแยกไดยากจากกอนเนองอกกลบเปนซำาการทำาperfusionMRIรวมกบการฉดสเขาหลอดเลอดชวยแสดงใหเหนกอนทขาดเลอดในบรเวณทเกด radiation necrosis ได นอกจากน

การถายภาพรงสโดยใชเทคนคกระบวนการทางเคม(metabolicimagingtechnique)เชนpositronemissiontomography(PET)หรอsinglephotonemissioncomputedtomography(SPECT)ซงจะชวยแยกบรเวณเนองอกตายทมกระบวนการทางเคมตำาออกจากเนองอกทมกระบวนการทางเคมสงได ความไวของการตรวจรอยละ80-100ความจำาเพาะรอยละ50-100ขนอยกบการศกษาและสารรงสทใช2 การพฒนาของเทคนคทางรงสวนจฉยในปจจบนชวยทำาใหวนจฉยไดมากขนอยางไรกตามการวนจฉยทแนนอนตองไดจากผลพยาธ-วทยา การรกษาคอการผ าตด เอาเน อ เย อสวนทตายออก การใหคอรตโคสเตยรอยดอาจไดผลดชวคราว2,3นอกจากนยงมขอมลการใหยาละลายลมเลอดhyperbaricoxygentherapyหรอการใหยาตานการสรางหลอดเลอดเชนbevacizumabแตยงตองการขอมลการศกษาเพมเตม29

1.2C o g n i t i v e d y s f u n c t i o n /leukoencephalopathy พบไดบอยทสดในผปวยทมชวตรอดหลงการรกษาเปนเวลานาน ปจจยเสยงของภาวะน ไดแก อายมาก เบาหวาน ความดนโลหตสงไดรบการรกษาดวยเคมบำาบดรวมกบรงสรกษา ไดรบรงสรกษาในขนาดสงหรอทวบรเวณศรษะ2,4,22 ผปวยอาจมความผดปกตทางประสาทจตวทยาเพยงเลกนอยหรออาจรนแรงจนเปนโรคสมองเสอมไดผปวยสวนใหญมกจะมอาการคงท มเพยงสวนนอยทอาการรนแรงมากขนอยางชาๆ จนเกดสมองเสอมรนแรงได มขอมลรายงานผปวยทมภาวะสมองเสอมรนแรงจากภาวะนร อยละ1230การทำ าMRIจะพบลกษณะของleukoencephalopathy,progressivebrainatrophy,radiationnecrosisแตผปวยทมความรนแรงไมมากอาจจะมผลการตรวจเอกซเรยสมองทปกตได30,31เชอวากลไกเกดจากการอกเสบความผดปกตทางเมตาบอลสมรวมไปถงการทำาลายของเซลลระบบประสาท31นอกจากนยงพบวาการฉายรงสมผลยบยงการสรางเซลลประสาทในสมองสวนฮปโปแคมปสซงเปนสวนทควบคมการเรยนร



และความจำา2,30ปจจบนไมมการรกษาทจำาเพาะกบภาวะนแตมขอมลการศกษายา methylphenidate ชวยทำาใหสมาธดขนและยาdonepezilซงเปนยาในกลมanti-cholinesterase สามารถชวยเพมสมาธ ความทรงจำารวมไปถงคณภาพชวตของผปวยได2,4,31

1.3Radiation-inducedtumorsจากขอมลพบวาผปวยทเคยไดรบการฉายรงสทศรษะจะมความเสยงของการเกดเนองอกสมองมากกวาประชากรทวไป7เทาโดยเนองอกทเกยวของกบการไดรบรงสรกษาไดแกmeningiomaประมาณรอยละ70gliomaรอยละ20และsarcomaพบไดนอยกวารอยละ10ของผปวย2-4โดยเนองอกมกจะเกดหลงจากไดรบรงสเปนเวลาหลายปอบตการณโดยรวมของการเกดเนองอกสมองประมาณรอยละ5ทเวลา30ป4การรกษาไดแกการผาตดรงสรกษาหรอเคมบำาบดขนอยกบชนดของเนองอก 1.4 Vascular abnormalities เปนความผดปกตของหลอดเลอดทงในและนอกกะโหลกศรษะ โดยจะเกดตามหลงจากการฉายรงสเปนเวลาหลายป ผปวยจะมอาการของภาวะสมองขาดเลอดชวคราวหรอสมองขาดเลอด การฉดสเขาหลอดลอดจะพบรอยตบหรอการอดตนของหลอดเลอดแดงบรเวณทเคยไดรบการฉายรงส บางครงอาจพบลกษณะของmoyamoyadiseaseได2-4,22ลกษณะทางพยาธวทยาเหมอนกบภาวะหลอดเลอดแดงแขงตว(atherosclerosis)รนแรง 2. Delayed complications of spinalcordirradiation 2.1Chronicprogressiveradiationmyelopathyมรายงานพบภาวะนในผปวยมะเรงบรเวณศรษะและลำาคอทไดรบรงสรกษาในอดต ลกษณะทางพยาธวทยาพบการตายของไขสนหลงบางสวนผปวยจะมอาการชารวมกบออนแรง โดยตำาแหนงทมความผดปกตสมพนธกบตำาแหนงทไขสนหลงไดรบรงสการตรวจMRIจะพบลกษณะไขสนหลงบวมมhyper-signalและcontrastenhancementยงไมมการรกษาทไดผลแตการใหคอรตโคสเตยรอยดสามารถชะลอ

การดำาเนนโรคไดในปจจบนพบภาวะนนอยมากเนองจากการพฒนาของเทคนคทางรงสรกษาทำาใหจำากดปรมาณและตำาแหนงของรงสไดอยางแมนยำา 2.2Post-irradiation lower motorneuronsyndromeเปนภาวะทพบไดนอยมากมรายงานพบภาวะนในผปวยหลงจากไดรบรงสรกษาบรเวณเชงกรานเปนเวลาหลายป ทำาใหไขสนหลงสวนปลายและcaudaequinaไดรบรงสปจจบนยงไมทราบตำาแหนงความผดปกตทแนชดวาเกดจากความผดปกตของanteriorhorncellsในไขสนหลงหรอจากเสนประสาทใน cauda equina ผปวยจะมอาการขาออนแรงเปนอมพาตแบบกลามเนอลบ (flaccid paraparesis)ทกลามเนอสวนตนและสวนปลาย ตรวจมลกษณะของกลามเนอลบ กลามเนอกระตกชนด fasciculationและไมมรเฟลกซ โดยระบบประสาทรบความรสกและการทำางานของกลามเนอหรดยงปกตตรวจmyelogramและMRI จะปกต สวนการตรวจคลนไฟฟากลามเนอ(electromyography)จะพบลกษณะของdenervationแตการนำากระแสประสาทของเสนประสาทรบความรสกและเสนประสาทสงการปกต ผปวยสวนใหญมกจะมอาการคงท 3.Delayedcomplicationsofperipheralnerveirradiation Radiation-induced plexopathyเกดภายหลงจากการฉายรงสบรเวณ brachial plexusและlumbosacralplexusพบหลงจากฉายรงสในขนาดสง การไดรบรงสจากการรกษาแบบ intracavitaryradiation หรอไดรบเคมบำาบดรวมดวย กลไกการเกดเชอวาเกดจากการขาดเลอดเฉพาะทและเกด fibrosisตามมา ในผปวยท ไดรบรงสขนาดสงอาจจะพบความผดปกตทางพยาธวทยาของ Schwann cells,endoneurialfibroblasts,vascularcellsและperi-neural cells รวมดวย ผปวยจะมอาการชา สญเสยความรสก กลามเนอออนแรงแบบไมเทากน (asym-metricalweakness)และรเฟลกซผดปกตในกลมผปวยlumbosabral plexopathy อาจจะมความผดปกตของ




ระบบขบถายรวมดวยการวนจฉยภาวะนจำาเปนตองแยกกบมะเรงลกลามเสนประสาทโดยทวไปในภาวะradia-tionfibrosisมกจะไมมอาการปวดซงแตกตางจากมะเรงลกลามเสนประสาททมกจะมอาการปวดรนแรง การทำาCTหรอMRIจะชวยแยกภาวะดงกลาวไดโดยMRIจะมความไวในการตรวจพบมะเรงลกลามมากกวา CTนอกจากนการตรวจ PET อาจชวยวนจฉยมะเรงลกลามได แตในกรณทแยกจากกนไมไดอาจพจารณาผาตดเพอตดชนเนอสงตรวจทางพยาธวทยาตอไปการรกษาเปนการรกษาตามอาการควบคไปกบการทำากายภาพบำาบดเพอใหผปวยสามารถใชชวตประจำาวนไดใกลเคยงปกตมากทสด

สÃ» ภÒÇะแ·Ãกซอ¹·Ò§Ãะบบ»ÃะสÒ·จÒกยÒà¤มÕบำÒบดแÅะÃ§สÕÃกษÒà»¹ภÒÇะ·ÕèพบไดบอยแÅะส§ผÅตอ¤ณภÒพªÕÇÔต¢อ§ผ»Çย ด§¹¹แพ·ยผÃกษÒ¤ÇÃตÃะห¹กถ§¤ÇÒมสำÒ¤ญ ÇÔ¹Ôจฉยต§แตÃะยะàÃÔèมแÃกแÅะใหกÒÃÃกษÒ·ÕèàหมÒะสม àพèอ»อ§ก¹ไมใหàกÔด¤ÇÒมผÔด»กตÔ¢อ§Ãะบบ»ÃะสÒ·อยÒ§ถÒÇÃ

àอกสÒÃอÒ§อÔ§ 1.QuantEC,WenPY.Neurologiccomplicationsof cancertherapies.Alexandria:AmericanSocietyof ClinicalOncology;2010. 2.SoussainC,RicardD,FikeJR,etal.CNScomplications ofradiotherapyandchemotherapy.Lancet2009; 374:1639-51. 3.Keime-GuibertF,NapolitanoM,DelattreJY. Neurologicalcomplicationsofradiotherapyand chemotherapy.JNeurol1998;245:695-708. 4.RinneML,LeeEQ,WenPY.Centralnervoussystem complicationsofcancertherapy.JSupportOncol 2012;10:133-41. 5.DietrichJ,WenPY.Neurologiccomplicationsof chemotherapy. In:SchiffD,KesariS,WenPY. Cancerneurologyinclinicalpractice.2nded. Totowa:HumanaPress;2008;p.287.

6.SchiffD,WenPY,vandenBentMJ.Neurological adverse effects caused by cytotoxic and targeted therapies.NatRevClinOncol2009;6:596-603. 7.DeAngelisLM,PosnerJB.Sideeffectsofchemo- therapy.In:DeAngelisLM,PosnerJB.Neurologic complicationsofcancer.2nded.NewYork:Oxford UniversityPress;2009;p.447. 8.SiokaC,KyritsisAP.Centralandperipheral nervoussystemtoxicityofcommonchemotherapeutic agents.CancerChemotherPharmacol2009;63: 761-7. 9.SchlegelU.Centralnervoussystemtoxicityofchemo- therapy.EurAssocNeuroOncolMag2011;1: 25-9.10. PhillipsPC.MethotrexateneurotoxicityIn: RottenbergDA.Neurologicalcomplicationsof cancertreatment.Boston:Butterworth-Heinemann; 1991;p.115-30.11.GeiserCF,BishopY,JaffeN,etal.Adverseeffects ofintrathecalmethotrexateinchildrenwithacute leukemiainremission.Blood1975;45:189-95.12. VerstappenCC,Heimans JJ,HoekmanK, et al. Neurotoxiccomplicationsofchemotherapyinpatients withcancer:clinicalsignsandoptimalmanagement. Drugs2003;63:1549-63.13.RubinEH,AndersonJW,BergDT,etal.Risk factorsforhigh-dosecytarabineneurotoxicity:an analysisofacancerandleukemiagroupBtrialin patientswithacutemyeloidleukemia.JClinOncol 1992;10:948-53.14. ForeidH,PiresC,AlbuquerqueL,etal.Posterior reversibleencephalopathymanifestedbyrefractory statusepilepticusintwopatientsunderchemo- therapy.BMJCaseRep2011;4181.15. ReddyAT,WitekK.Neurologiccomplicationsof chemotherapyforchildrenwithcancer.CurrNeurol NeurosciRep2003;3:137-42.16. VidenovicA,SemenovI,Chua-AdajarR,etal. Capecitabineinducedmultifocalleukoencephalo- pathy:areportoffivecases.Neurology2005;65: 1792-4.



17. HausheerFH,SchilshyRL,BainS,etal.Diagnosis, management,andevaluationofchemotherapy- inducedperipheralneuropathy.SeminOncol2006; 33:15-49.18. AndreasAA,JordiB,PaolaM,etal.Chemotherapy- inducedperipheralneurotoxicity(CIPN):anupdate. CritRevOncolHematol2012;82:51-77.19.KannarkatG,LasherEE,SchiffD.Neurologic complicationsofchemotherapyagents.CurrOpin Neurol2007;20:719-25.20. OzolsRF,BundyBN,GreerBE,etal.PhaseIII trialofcarboplatinandpaclitaxelcomparedwith cisplatinandpaclitaxelinpatientswithoptimally resectedstageIIIovariancancer:agynecologic oncologygroupstudy.JClinOncol2003;21:3194- 200.21.ArgyriouAA,IconomouG,KalofonosHP.Bortezomib- inducedperipheralneuropathyinmultiplemyeloma: acomprehensivereviewoftheliterature.Blood 2008;112:1593-9.22. McTyreE,ScottJ,ChinnaiyanP.Wholebrain radiotherapyforbrainmetastasis.SurgNeuroInt 2013;4(Suppl4):S236-44.23.MandellLR,WalkerRW,SteinherzP,etal.Reduced incidenceofthesomnolencesyndromeinleukemic childrenwithsteroidcoverageduringprophylactic cranialradiationtherapy.Resultsofapilotstudy. Cancer1989;63:1975-8.24. UzalD,OzyarE,HayranM,etal.Reducedincidence ofthesomnolencesyndromeafterprophylacticcranial

irradiationinchildrenwithacutelymphoblastic leukemia.RadiotherOncol1998;48:29-32.25. SchultheissTE,KunLE,AngKK,etal.Radiation responseofthecentralnervoussystem.IntJRadiat OncolBiolPhys1995;31:1093-112.26.FeinDA,MarcusRBJr,ParsonsJT,etal. Lhermitte’ssign:incidenceandtreatmentvariables influencingriskafterirradiationofthecervical spinalcord.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;27: 1029-33.27. DelattreJY,PosnerJB.Neurologicalcomplications ofchemotherapyandradiationtherapy.In:Aminoff MJ.Neurologyandgeneralmedicine.NewYork: ChurchillLivingstone;1995;p.421-45.28. CrossNE,GlantzMJ.Neurologiccomplicationsof radiationtherapy.NeurolClin2003;21:249-77.29.TorcuatorR,ZunigaR,MohanYS,etal.Initial experiencewithbevacizumabtreatmentforbiopsy confirmedcerebralradiationnecrosis.JNeurooncol 2009;94:63-8.30.MonjeM.Cranialradiationtherapyanddamageto hippocampalneurogenesis.DevDisabilResRev 2008;14:238-42.31. DietrichJ,MonjeM,WefelJ,etal.Clinicalpatterns andbiologicalcorrelatesofcognitivedysfunction associatedwith cancer therapy.Oncologist 2008; 13:1285-95.32. JooheeKS,LisaMD.Neurologiccomplicationsof cancerchemotherapy.SeminOncol2006;33: 324-32.

ภÒÇะแ·Ãกซ้อ¹·Ò§Ãะบบ»ÃะสÒ·จÒกกÒÃÃักษÒด้Çย...

Documents