แนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และโรคไตเรอรง ป 2557

เครอขายบรการสขภาพโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ

กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลสวรรคประชารกษ

ค าน า

การจดท าแนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงและโรคไตเรอรง ป 2557 เครอขายบรการสขภาพโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ ครงนเปนสวนหนงของการด าเนนการ คลนก NCD คณภาพ ทมการเชอมโยงกนทงระบบ ส าหรบเอกสารฉบบนเปนแนวทางในเรองการรกษาพยาบาลและการสงตอผปวย ซงรวบรวมและปรบปรงจากการอบรมการดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงแบบองครวมไรรอยตอทจดขนในปงบประมาณ 2557

การจดท าเอกสารแนวทางปฏบตในครงน ไดรบความอนเคราะหจากแพทยหญง กฤตยา ไกรสวรรณ, แพทยหญงอปสร จรญศกดชย และแพทยหญงรชน เชยวชาญธนกจ เพอใหเจาหนาทของศนยสขภาพชมชนและรพ.สต. ในเครอขายฯ ใชเปนแนวทางปฏบตในการดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง รวมถงการสงตอไดถกตองเหมาะสมขน จงหวงเปนอยางยงวาทกสถานบรการจะไดใชประโยชนในการปฏบตการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงและ โรคไตเรอรงใหเปนมาตรฐานเดยวกนทงเครอขายฯ

ศนยชวนนท

กลมงานเวชกรรมสงคม 3 มนาคม 2557

สารบญ

รหส ICD10 1 โดย แพทยหญงกฤตยา ไกรสวรรณ แนวทางการดแลและสงตอผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง 2 โดย แพทยหญงอปสร จรญศกดชย แนวทางการดแลและสงตอผปวยโรคไตเรอรง 16 โดย แพทยหญงรชน เชยวชาญธนกจ ตารางแพทยปรกษาประจ าหนวยบรการ 24

1

รหส ICD 10 โดยแพทยหญงกฤตยา ไกรสวรรณ ผปวยโรคเบาหวาน Diagnosis รหส ICD 10 IFG R 73.1 DM 2 E 11.9 DM 2 + DN (alb) E 11.2 N 08.3

DM 2 + DR (Diabetic Retinopathy)

E 11.3 H 3600 (NPDR) E 11.3 H 3601 (NPDR/Maculopathy) E 11.3 H 3602 (PDR) E 11.3 H 3609 (DR)

DM 2 + ตรวจเทาผดปกต (Monofilament ผดปกต)

E 11.4 G 63.2

DM 2 + ตดเทา, มแผลทเทา (Diabetic foot)

E 11.5 + โรครวม เชน

I 79.2 (Peripheral angiopathy in diseases classified elsewhere) L 03.0 (Cellulitis of finger and toe)

DM 2 + ภาวะแทรกซอนหลายอยาง เชน DM 2 + ไปไต + ไปตา + ไปเทา

E 11.7 + รหสโรครวม เชน E 11.7 N 08.3 H 3600 G 63.2

DM 2 สงตรวจตา Z 13.1 E DM 2 สงตรวจเทา Z 13.1 F DM 2 สงตรวจฟน ผลปกต Z 01.2 N DM 2 สงตรวจฟน ผลผดปกต Z 01.2 AN ผปวยโรคความดนโลหตสง Diagnosis รหส ICD 10 Pre HT R 03.0 HT I 10 HT + urine protein +1 และ Cr < 1.5 HT + urine protein +1 และ Cr > 1.5

I 12.9 N 28.9 I 12.0 N 28.9

โรคอน Diagnosis รหส ICD 10 CKD Stage 1 – 5 N 18.1 – N 18.5 Corns and Callus L 84

การวนจฉย DM, IFG, และการรกษา

2

(ตอ)

***หมายเหต - ถา CKD Stage 3 ควรลดขนาด metformin ลง - ถาeGFR< 30 หามใช metformin , gliben ใหใช glipizde

ตรวจคดกรองกลมเสยงโดยวดระดบ fasting capillary blood glucose จากปลายนว

ถาFBS 126 mg%

Advice การปรบเปลยนพฤตกรรม, การปรบอาหาร , ออกก าลงกาย ,และนด F/U DTX ทก 3 เดอน

ถาHbA1C < 8% หรอ FBS< 180 mg% ใหLifestyle modification 1 – 3เดอน ถาคมไมไดใหเรมยา

ถามอาการของโรคเบาหวานชดเจนคอ หวน ามาก ปสสาวะมากหรอน าหนกตวลดโดยทไมทราบสาเหต ใหLifestyle modification และเรมการรกษาดวยยา

ระดบ fasting capillary blood glucose = 100-125 mg%

ระดบ fasting capillary blood

glucose 126 mg%

Impaired fasting glucose ลงทะเบยนกลมเสยง วนจฉย DM

ลงทะเบยนผปวยเบาหวาน

เรม Metformin (500) 1 X 1 pc 1 x 2 1 x 3 2 x 2 หรอ 850 มลลกรม 1 x 3

ถา FBS ไมไดตามเปาหมาย ปรบยาเพม

ถาHbA1C ≥8% หรอ

FBS≥180 mg% ใหLifestyle modification และเรมการรกษาดวยยา

สงตรวจ FBS

ถาFBS 126 mg% ตรวจซ าอกครงหาง 1 เดอน

สงตรวจ FBS

ถาFBS = 100 - 125 mg%

28 กพ.57

3

(ตอ)

LAB ประจ าป - FBS, Cr และ eGFR, Lipid profile, HbA1C, MAU - ตรวจจอประสาทตา ตรวจเทา และตรวจสขภาพชองปาก ทก 1 ป

- HbA1c อาจตรวจซ าได ทก 3 – 6 เดอน หาก HbA1c ไมด

- Glipizide เรม 1x 1ac 1 x 2 1 ½ x 2 2 x 2 (ปรบยาทก 2- 3 เดอน)

- ถาผปวยน าหนกตวมากหรอมความเสยงตอการเกดระดบน าตาลในเลอดต าใหพจารณา pioglitazone(30) 1/2x 1pc 1 x 1 กอน glipizide

ถาผปวยยงควบคมโรคไมได

-FBS ≥ 180 มก./ดล. ตดตอกน 3 ครง -HbA1C > 8 % -SBP > 140 และหรอ DBP> 90 มม.ปรอท ตดตอกน 3 ครง และไดรบยารกษาโรคความดนโลหตสง 3 ตวขนไป -อตราการกรองของไต < 60 ml/min/1.73 m2

สงปรบเปลยนพฤตกรรมทศนยชวนนท

***หมายเหต - ถามยาsimvastatin และ pioglitazone เจาะ AST,ALTดวย ถา > 2.5 เทา off pioglitazone, ถา > 3 เทา off simvastatin - ถามยาsimvastatin และอาการปวดกลามเนอ เจาะ CPK ถา> 10 เทา off simvastatin

ถาHbA1C ≥9% สงพบแพทยเพอพจารณาใชInsulin

ขอพจารณาการใชยา Pioglitazone และInsulin 1. ผปวยทใชยา Metformin รวมกบยาในกลม Sulfonylurea และยงไมสามารถคมระดบน าตาลในเลอดไดดพอ อาจบงชวาตบออนของผปวยรายนนไมสามารถหลงอนซลนไดดพอ การเพมยา Pioglitazone เขาไปจงอาจมประโยชนทจ ากด ในกรณนการใชอนซลนมกเปนประโยชนกบผปวยมากกวา 2. ผปวยทใชยา Sulfonylurea รวมกบ Metformin อย แตไมสามารถใชอนซลนได เชน ลกษณะการใชชวตไมเออตอการใชอนซลน มเหตผลสวนบคคลทไมตองการใชอนซลน หรอเพราะผปวยเปนโรคอวน ใหพจารณาใช Pioglitazone ได(ควรพจารณาใชอนซลนกอนยา Pioglitazone) 3. การใชยา Pioglitazone รวมกบอนซลน อาจสงเสรมภาวะน าคงในรางกาย และน าไปสภาวะหวใจวาย 4. การควบคมระดบน าตาลในเลอดอาจแยลงชวคราวในผปวยทใชยา Metformin รวมกบยากลม Sulfonylurea และมการเปลยนยาขนานใดขนานหนงเปน Pioglitazone

4

กรณ MAU > 30 ใหตรวจซ าอก 1 - 2 ครงใน 6 เดอน ถาผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง ใหเรม Enalapril (5) 1/2 x 1 pc 1x1 แตถาแพยา Enalapril ใหจาย Losartan (50) ½ x 1 pc 1 x 1 1 x 2

- นด F/U Cr และ serum K หลงเรมยา 1 เดอน ถา Cr เกน 30% ของ Cr เดม หรอ serum K > 5.5 ให off ยา Enalapril หรอ Losartan

BP ในผปวย DM การรกษา DM c HT จะเรมดวย Enalapril (5) 1 x 1 pc 1 x 2 3 x 1 Enalapril (20) 1 x 1 pc 1 x 2 (หากแพ Enalapril ใหใช Losartan (50 mg) ½ x 1 pc 1 x 1 1 x 2 แทน หาก BP ยงไมด ใหปรบยาลดความดนเพม คอ Amlodipine และ HCTZ

DM c DL ถา LDL > 100 mg% Simvas (20) ½ x 1hs 1 x 1 2 x 1 -กรณยา Simvas หากผปวย บนปวดกลามเนอมากจนเดนไมไหว อาจแพยา ควรหยดยาทนท และเจาะ CPK รายงานแพทย - ถา TG สง ไมตองตกใจ ! แนะน าควบคมอาหาร(ลดแปง,ของหวาน), งดแอลกอฮอล ,ออกก าลงกาย F/U 3 เดอน หาก TG > 500 และมอาการปวดทองบอย หรอประวตดมสราให Lopid (300)1 x1 pc 1 x 2 นด F/U TG ทก 1 ป *** หามใช Lopid ถา eGFR < 15

***ระดบความดนโลหตเปาหมาย -BP < 140/90 mmHg ในผปวยทวไป - BP 140- 145 /80 - 85 mmHg ในผปวยสงอาย -BP < 140/80 mmHg ในผปวย DM

-BP ≤ 140/90mmHgในผปวย CKD หากมproteinuria keep BP < 130/80mmHg

5

การให antiplatelet ใน ผปวย DM ในผชายเรมเมออาย 50 ป ในผหญงเรมเมออาย 60 ป ทมปจจยเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวย

อยางนอย 1 อยาง ไดแก โรคความดนโลหตสง, ระดบไขมนในเลอดผดปกต, สบบหร, มalbuminuria หรอมประวตโรคหวใจและหลอดเลอดในครอบครว ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin 81 มก./วน หมายเหต งด ASA กอนท าหตถการ 10 วน หากกนยา ASAแลวม complication เชน ปวดทอง ถายด าให off ASA ไดและใช Clopidogrel 75มก. 1 x1 pc แทน ***จาย low dose aspirinในผปวยทมความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดกลมเสยงสงมากทกราย***

เปาหมายการควบคมเบาหวานส าหรบผใหญ

การควบคมเบาหวาน

เปาหมาย

ควบคมเขมงวดมาก ควบคมเขมงวด ควบคมไมเขมงวด ระดบน าตาลในเลอด ขณะอดอาหาร

70-110 มก./ดล. 90 – <130 มก./ดล. ใกลเคยง 130 มก./ดล.

ระดบน าตาลในเลอด หลงอาหาร 2 ชวโมง

< 140 มก./ดล.

-

< 180 มก./ดล.

ระดบน าตาลในเลอด สงสดหลงอาหาร

-

< 180 มก./ดล.

-

Hb A1c < 6.5% < 7.0%

7.0 – 8.0%

เปาหมายส าหรบผปวยแตละราย

ผปวยอายนอย/เปนมาไมนาน ไมมภาวะแทรกซอน หรอโรครวมอน

ผปวยสงอายทมสขภาพด หรอไมมโรครวมอน

ผปวยทมภาวะน าตาลในเลอดต าบอยหรอรนแรง ผปวยสงอายทไมสามารถดแลตนเองได ผปวยทมโรครวมอน เชน โรคหลอดเลอดหวใจ ภาวะหวใจลมเหลว โรคหลอดเลอดสมอง โรคลมชก โรคตบและโรคไตระยะสดทาย

กรณผปวย Hypoglycemia อาการ Hypoglycemia มกเกดจากยา Glibenclamide, Glipizide หรอInsulin ควรหยดยาทนทและหยดยา

เบาหวานทกตว และนดพบแพทยทรพ.สต.หรอ PCU เพอปรบยา DM และใหการดแลผปวยตามแนวทาง

6 การวนจฉยและรกษาภาวะน าตาลในเลอดต าในผปวยเบาหวาน

ผปวยเบาหวานทมภาวะน าตาลต าในเลอด อาการของภาวะน าตาลต าในเลอด ระดบกลโคสในเลอด <70 มก./ดล. * อาการออโตโนมค ไดแก ใจสน, หวใจเตนเรว, ความ และมอาการ ดนเลอดซสโตลคสง, มอสน, รสกกงวล, คลนไส, รสกรอน, เหงอออก, ชา, และรสกหว

* อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย, มนงง, ปวดศรษะ, ปฏกรยาตอบสนองชาลง, สบสน, ไมมสมาธ, ตาพรามว, พดชา, งวงซม, หลงลม, พฤตกรรมเปลยนแปลง, อมพฤกษ, หมดสต, และชก

ประเมนความรนแรงของภาวะ ระดบความรนแรงของภาวะน าตาลต าในเลอด

น าตาลต าในเลอด * ระดบไมรนแรง หมายถง มผลตรวจเลอดพบระดบ พลาสมากลโคสต าแตไมมอาการ

* ระดบปานกลาง หมายถง มอาการเกดขนเลกนอย หรอปานกลาง และสามารถท าการแกไขไดดวยตนเอง (เชน ดมน าผลไมหรอกลโคส หรอกนอาหาร) * ระดบรนแรง หมายถง มอาการรนแรงมากจนไม สามารถท าการแกไขไดดวยตนเองและตองอาศยผอน ชวยเหลอ

ระดบไมรนแรง การรกษาภาวะน าตาลต าในเลอด รนแรงปานกลาง ระดบไมรนแรง-ปานกลาง * กนอาหารประเภทคารโบไฮเดรตในปรมาณ 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด,น าสมคน 180 มล.,น าอดลม

ระดบรนแรง 180 มล., น าผง 3 ชช., ขนมปงปอนด 1 แผนสไลด, นมสด 1 ถวย, ขาวตมหรอโจก ½ ถวยชาม * ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท การรกษาภาวะน าตาลต าในเลอดระดบรนแรง * กนคารโบไฮเดรตในปรมาณ 15 กรม ซ า ถาระดบ * โดยบคลากรการแพทย:เปดหลอดเลอดด า,เกบ ตวอยาง กลโคสในเลอดยงคง <70 มก./ดล. เลอดด าเพอสงตรวจเพมเตมทจ าเปน บรหารสารละลายกลโคส * ถาอาการดขน และการตรวจวดระดบกลโคสในเลอด 50% 10-20 มล. Bolus และเปดหลอดเลอดด าตอเนองไวดวย ซ าไดผล >80 มก./ดล. ใหกนอาหารตอเนองทนท heparinหรอsaline lockหรอบรหารสารละลายเดกซโตรส 5-10% เมอถงเวลาอาหาร หยดตอเนองตามความเหมาะสม * ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท * รกษาระดบกลโคสในเลอดท >80 มก./ดล.

การวนจฉย HT, และการรกษา 7

วดความดนโลหตในประชากรกลมเปาหมาย

ปกต SBP < 120และ/หรอ DBP < 80

วดระดบความดนโลหต ทก 1 ป

-ลงทะเบยนกลมเสยง HT -ปรบเปลยนพฤตกรรม 3 อ 2สและวดระดบความดนโลหตใหมทก 3 เดอน

-SBP > 140และ/หรอ DBP > 90 แบงความรนแรงเปน 3 ระดบ (ในผปวยทวไป)

SBP 120-139 และ/หรอ DBP 80-89

ระดบ 1 SBP 140-159 และ/หรอ DBP90-99

ปรบเปลยนพฤตกรรม 3 อ 2ส และ วด BP ทก 1 เดอน x 3 เดอน

หากม DM, MS,TOD ใหวนจฉย HT และเรมการรกษาดวยยา

- ปกต BP < 120/80 วดBPทก 1 ป

-BP 120-139 /80-89 -ลงทะเบยนกลมเสยง HT -ปรบเปลยนพฤตกรรม3อ2ส และวด BP ทก 3 เดอน -BP > 140/ 90 -วนจฉย HT เรมการรกษาดวยยา -ใหยา 2 สปดาหเพอประเมนระดบความดน และนดเจาะLAB ผลเลอดผดปกตท าตามguideline หากไมแนใจปรกษาแพทยแมขาย(นดเจาะ Cr อก1 เดอนหากมEnalapril หรอLosartan

ระดบ 3 SBP > 180 และ/หรอ DBP>110

ระดบ 2 SBP 160-179 และ/หรอ DBP100-109

ปรบเปลยนพฤตกรรม 3 อ 2ส และ วดBP ทก 2 สปดาห x 2 ครง

โทรรายงานแพทย***

(ตามตารางแพทย consult)

- ปกต BP < 120/80 วดBP ทก 3-6 เดอน -BP 120-139 /80-89 -ลงทะเบยนกลมเสยง HT -ปรบเปลยนพฤตกรรม3อ2ส และวด BP ทก 3 เดอน -BP > 140/ 90 -วนจฉย HT เรมการรกษาดวยยา -ใหยา 2 สปดาหเพอประเมนระดบความดน และนดเจาะLAB ผลเลอดผดปกตท าตามguideline หากไมแนใจปรกษาแพทยแมขาย(นดเจาะ Cr อก1 เดอนหากมEnalapril หรอLosartan

หากม DM, MS,TOD ใหวนจฉย HT และเรมการรกษาดวยยา

8

***หมายเหต

TOD(Target Organ Damage)=รองรอยการท าลายของอวยวะ โดยทผปวยไมมอาการทางคลนก ไดแก 1. หวใจ - LVH (left ventricular hypertrophy), CHF

2. ไต - โรคไตเรอรง(CKD) หรอพบ MAU>30 3. สมอง - โรคหลอดเลอดสมอง 4. ตา - การเปลยนแปลงทจอประสาทตา(retinopthy)พบ exudates,hemorrhage,papilledema 5. หลอดเลอดแดง - โรคหลอดเลอดแดงแขง(artherosclerosis) ชพจรขา แขน เบาหรอคล าไมได

MS (Metabolic Syndrome)=โรคอวนลงพงจะตองมเสนรอบเอวตงแต 90 ซม.ขนไปในผชาย และตงแต 80 ซม.ขนไปในผหญง รวมกบความผดปกตทางเมตะบอลซมอกอยางนอย 2 ขอใน 4ขอ ตอไปน 1. ระดบไตรกลเซอไรดในเลอด > 150 มก./ดล. 2. ระดบ เอช-ด-แอล โคเลสเตอรอล < 40 มก./ดล.ในผชาย หรอ < 50มก./ดล.ในผหญง 3. ความดนโลหต > 130/85 มม.ปรอท หรอรบประทานยาลดความดนโลหตอย 4. ระดบน าตาลขณะอดอาหาร > 100 มก./ดล.

***ระดบความดนโลหตเปาหมาย -BP < 140/90 mmHg ในผปวยทวไป - BP 140- 145 /80 - 85 mmHg ในผปวยสงอาย -BP < 140/80 mmHg ในผปวย DM

-BP ≤ 140/90mmHgในผปวย CKD หากมproteinuria keep BP < 130/80mmHg

9

การวดความดนโลหตทถกตอง 1. การเตรยมผปวย ไมรบประทานชาหรอกาแฟและไมสบบหร กอนท าการวด 30 นาท พรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอย ใหผปวยนงพกบนเกาอในหองทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาท หลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลง เทา 2 ขางวางราบกบพน หามนงไขวหาง ไมพดคยขณะวด แขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะ ไมตองก ามอ 2. การเตรยมเครองมอ ทงเครองวดความดนโลหตชนดปรอท ( mercury sphygmomanometer) และเครองวดความดนโลหตชนดอตโนมต (automatic blood pressure monitoring device) จะตองไดรบการตรวจเชคมาตรฐานอยางสม าเสมอเปนระยะๆ และใช arm cuff ขนาดทเหมาะสมกบแขนของผปวย กลาวคอ สวนทเปนถงลม (bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ 80

ส าหรบแขนคนทวไปจะใช arm cuff ทมถงลมขนาด 12 ซม.x22 ซม. 3. วธการวด - การวดความดนโลหตจะกระท าทแขนซงใชงานนอยกวา (non-dominant arm) พน arm cuff ทตนแขนเหนอขอพบแขน 2-3 ซม. และใหกงกลางของถงลม วางอยบนหลอดเลอดแดง brachial - ใหประมาณระดบ SBP กอนโดยการคล า บบลกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถงลมอยางรวดเรวจนคล าชพจรทหลอดเลอดแดง brachial ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกวลดระดบลงในอตรา 2-3 มม.ปรอท/วนาท จนเรมคล าชพจร

ไดถอเปนระดบ SBP คราวๆ - วดระดบความดนโลหตโดยการฟง ใหวาง bell หรอ diaphragm ของ stethoscope เหนอหลอดเลอดแดง brachial แลวบบลกยางใหระดบปรอทสงกวา SBP ทคล าได 20-30 มม.ปรอท แลวคอยๆปลอยลมออก เสยงแรกทไดยน (Korotkoff sound phase I) จะตรงกบ SBP ปลอยระดบปรอทลงจนเสยงหายไป (Korotkoff sound phase V) จะตรงกบ DBP - ในการวดความดนโลหตครงแรก ควรวดทแขนทงสองขาง หากตางกนเกน 20/10 มม.ปรอท แสดงถงความผดปกตของหลอด

เลอด ใหสงผปวยตอไปใหผเชยวชาญ - หากความดนโลหตของแขนทงสองขางไมเทากน การตดตามความดนโลหตจะใชขางทมคาสงกวา - ถา BP ≥ 130/80 มม.ปรอท ใหผปวยนงพก10–15นาท วดซ าอก1ครงโดยใชเครองวดความดนโลหตชนดปรอทเทานน

- ส าหรบผปวยทมอาการหนามดเวลาลกขนยน ใหวดความดนโลหตในทายนดวย โดยวดความดนโลหตในทานอนหรอนง

หลงจากนนใหผปวยยนแลววดความดนโลหตซ าอกครงหลงยนภายใน 3 นาท หาก SBP ในทายนต ากวา SBP ในทานงหรอนอนมากกวา 20 มม.ปรอท ถอวาผปวยมภาวะ orthostatic hypotension - ผปวยโรคความดนโลหตสง ควรใชคา BP หลงกนยา 2 ชวโมงในการปรบยาลดความดน

การรกษา HT

10

อาย ≤ 55 ป เรมยา Enalapril (5) 1 x 1 pc 1 x 2 3 x 1

Enalapril (20) 1 x 1 pc 1 x 2 -ถาผปวยมอาการไอ จากยา Enalapril ใหเปลยนเปนยา

Lorsatan (50) ½ x 1 pc 1 x 1 1 x 2

หาก BPไมลง add ยาเพม

Amlodipine (5) 1 x 1 pc 1 x2 -หากผปวยมอาการบวมให Felodipine(5) 1 x 1 1x2

หาก BPไมลง add ยาเพม HCTZ(25)1 x 1pc (ถา BP ดสามารถปรบลดเปน ½ x 1 ได)

หาก BPไมลง add ยาเพม

Atenolol(50) ½ x 1 pc 1 x 1 2 x 1 หาก BPไมลง add ยาเพม

Hydralazine(25) 1 x 1 pc 1 x 2 1 x 3 2 x 2 2 x 3 หาก BPไมลง add ยาเพม

Minipress หรอ prazozin (1 mg) 1 x 1 hs 1 x 2pc 1 x 3 * side effect คอ วงเวยนศรษะเวลาลก จงใหเรมทานกอนนอน

11

-ยกเวนมขอหาม ปสสาวะบอย , แพยา , ประวต Hypo K , Hypo Na , gout หรอ Uric สง - F/U Na, K, uric acid ปละครงหาก Hypo Na, Hypo K และ hyper uric ให off HCTZ และรายงานแพทย***

ถาใจสน, pluse เรว ให off Amlodipine และ Felodipine

นด F/U 1. Cr หลงเรมยา 1-2 เดอน ถา Cr เกน 30% ของ Cr เดม ให off ยา Enalapril หรอ Losartan 2. K ปละครง หาก Hyper K (>5.5 mmol/l)ให off ยา Enalapril หรอ Losartan 3.Cr> 3 mg% หามใช Enalapril หรอ Losartan

อาย >55 ป เรมยา HCTZ(25) 1 x 1pc

หาก BPไมลง add ยาเพม

Enalapril (5) 1 x 1 pc 1 x 2 3 x 1 Enalapril (20) 1 x 1 pc 1 x 2

-ถาผปวยมอาการไอ จากยา Enalapril ใหเปลยนเปนยา Lorsatan (50) ½ x 1 pc 1 x 1 1 x 2

หาก BPไมลง add ยาเพม Amlodipine (5) 1 x 1 pc 1 x 2

-หากผปวยมอาการบวมให Felodipine(5) 1 x 1 1x2

หาก BPไมลง add ยาเพม

Atenolol(50) ½ x 1 pc 1 x 1 2 x 1 หาก BPไมลง add ยาเพม

Hydralazine(25) 1 x 1 pc 1 x 2 1 x 3 2 x 2 2 x 3 หาก BPไมลง add ยาเพม

Minipress หรอ prazozin (1 mg) 1 x 1 hs 1 x 2pc 1 x 3 * side effect คอ วงเวยนศรษะเวลาลก จงใหเรมทานกอนนอน

หมายเหต ถาใชยา HCTZไมไดใหเรมAmlodipine กอน LAB ประจ าป - FBS, Crและ eGFR, Lipid profile, U/A

- และ Serum Na, Serum K ,uric acid(ในผปวยทกรายทม HCTZ, Moduretic, Lasix) - ถามEnalapril หรอ Losartan แตไมมยาขบปสสาวะ ตรวจเฉพาะ Serum K

-ยกเวนมขอหาม ปสสาวะบอย , แพยา , ประวต Hypo K , Hypo Na , gout หรอ Uric สง - F/U Na, K, uric acid ปละครงหาก Hypo Na, Hypo K และ hyper uric ให off HCTZ และรายงานแพทย***

นด F/U 1. Cr หลงเรมยา 1-2 เดอน ถา Cr เกน 30% ของ Cr เดม ให off ยา Enalapril หรอ Losartan 2. K ปละครง หาก Hyper K (>5.5 mmol/l)ให off ยา Enalapril หรอ Losartan 3.Cr> 3 mg% หามใช Enalapril หรอ Losartan

ถาใจสน, pluse เรว ให off Amlodipine และ Felodipine

1.

3.

2.

3. 2. 1.

12

***หมายเหต ขอระวงการใชยาลดความดน - ผปวยDM,MS ทกรายใชยา Enalapril หรอ Losartan กอน - HT ระดบท 3 เรมยา 2 ชนดเลย - หลกเลยงการใชยา Enalapril รวมกบ Moduretic เพราะอาจเกดภาวะ Hyperkalemia ได - CKD Stage 4(eGFR < 30 ) ไมใช HCTZ ใหใช Lasix แทน - Cr > 3 mg% ไมใช Enalapril หรอ Losartan - หญงตงครรภใชยา Amlodipineหรอ Felodipine , Methyldopa, Atenolol หามใช

Enalapril หรอ Losartan เดดขาด*** - ถามประวต CHF หามใช Amlodipine หรอ Felodipine - White coat hypertension หรอ BP ทวดทบานตางจากวดทส านกงาน > 20/10 mmHg

ใชBP ทบานเปนหลกในการตดตามการปรบยา

***การใชยา Atenolol (ขอควรระวง หามใหในคนไขเปนโรคหอบหดหรอ COPD) -พจารณาให Atenolol เปนยาชนดแรกในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจหลงเกด MI, ผปวยทม tachyarrhythmia - ถา pluse < 50 ให หยด ยา -pluse 50 – 60 และไมมอาการ ใหคงยาเดม แตถามอาการ หนามด เวยนศรษะให หยด ยา - ไมควรใช Atenolol รวมกบยาขบปสสาวะในผปวยทเปนกลมโรคอวนลงพง(MS) หรอมความเสยงสงในการเกดโรคเบาหวาน(IFG) เพราะจะสงผลใหเกดโรคเบาหวานเรวขน

13

เวยนศรษะตอนเปลยนทา โดยเฉพาะก าลงจะนอนหรอตนนอนตอนเชา อายมาก ใช นอนไมหลบ ยาแกเวยน + ยานอนหลบ อายนอย ผหญงถามประวตประจ าเดอน ไม ยาแกเวยน

เวยนศรษะตลอดเวลา มคลนไส อาเจยน ไมมาก - BP ทานง ทานอน ถาทานงนอยกวาทานอน 20/10 mmHg แสดงวาม Postural Hypotension ตองลดยา HT แมวาผปวยจะมความดนสงกตาม Refer (เชน BP ทานง 100/80 mmHg BP ทานอน 140/90 mmHg) - pulse < 60 ใหคล าวา regular หรอไม Regular ถาไม regular Off Atenolol หรอ propranolol Refer - ตรวจวา ซด หรอไม ? Hct or Refer การรกษา

1.Dimen 1 x ac 1 x 2 1 x 3

2.Flunarizine 1 x hs

3.Merislon 1 x 2 pc เมอดอยาทกตว

หามกนประจ า จะเกด Parkison - like !

การรกษาDizziness

14

ซกประวต Riskfactor for CAD 1. เปน HT(BP > 140/90 mmHg หรอกนยาลดความดนโลหต) 2. ผชาย อาย ≥ 45 ป , ผหญง อาย ≥ 55 ป 3. สบบหร 4. HDL < 40 ในผชาย , < 50 ในผหญง 5. ประวตครอบครวญาตสายตรง เปนเสนเลอดหวใจตบ (ผชายเปนอาย ≤ 55 ป ผหญง อาย ≤ 65 ป) Goal risk facter CAD

1. Risk ≥ 3 ขอ เปาหมายLDL ตอง < 100 ถา LDL > 100 ขนไปใหเรมยา Simvas (20) ½ x 1 hs 1 x 1 2 x 1 2. Risk 2 ขอ เปาหมายLDL ตอง < 130 ใหปรบเปลยนพฤตกรรม, F/U Lipid profile 3 – 6 เดอน

ถา LDL ≥ 160 เรมรกษาดวยยา 3. Risk < 2 ขอ เปาหมายLDL ตอง < 160 ใหปรบเปลยนพฤตกรรม, F/U Lipid profile 3 – 6 เดอน

ถา LDL ≥ 190 เรมรกษาดวยยา

ถา HDL > 60 ใหหก risk 1 ขอ

ผปวย DM, CKD หรอทม Organ damage รกษาดวย simvas หาก LDL ≥ 100 mg %

ผปวย DM,HT ทมโรคหวใจหรอโรคหลอดเลอดสมอง รกษาดวย simvas หาก LDL ≥ 70mg %

ถาผปวยบนปวดกลามเนอมากจนเดนไมไหว อาจแพยา simvas ใหหยดยาและสงพบแพทยทนท ในกรณ Triglyceride สง

-ใหผปวยควบคมอาหาร 3 วน กอนมาเจาะเลอด แลวนดมาเจาะใหมอกครง (ประมาณ 3 เดอน) -ถา TG > 500 มอาการปวดทองบอย หรอประวต ดมสรา ให

Lopid (300) 1 x 1 pc 1 x 2 pc นด F/U LAB ทก 1 ป

** หามใช Lopid ถา eGFR < 15 หมายเหต - ผปวยตองกนยาตลอดชวตได จงจะใหยา ถาผปวยคดวาท าไมได ใหคมอาหารกอน

- ถาผปวย loss F/U บอย ใหคมอาหารกอน LAB การตดตามระดบไขมน หากทานยาแลว อาจตรวจ LAB ปละ 1 ครง

หากไมไดทานยา ควร ตดตาม ทก 3 – 6 เดอน

การรกษาDyslipidemia

15

เอกสารอางอง

พสนธ จงตระกล. (2556). การใชยาอยางสมเหตผลเพอการจดการโรคเบาหวาน ความดนเลอดสง. กรงเทพฯ: วฒนาการพมพ.

สมาคมโรคความดนโลหตสงแหงประเทศไทย. (2555). แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ.2555. กรงเทพฯ: ฮวน าพรนตง.

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทยและส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2555). คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเร อรงระยะเรมตน. กรงเทพฯ: ยเนยนอลตราไวโอเรต.

สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทยและส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2554). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554. กรงเทพฯ: ศรเมองการพมพ.

16

แนวทางการดแลผปวยไตวายเร อรง(Chronic Kidney Disease) การวนจฉย CKD

การแบงระยะของโรคไตเร อรง

ผปวยโรคไตเรอรงแบงระยะความรนแรงของโรคไตเรอรง ดงน

ระยะ ค าจ ากดความ GFR (mL/min/1.73m2)

1. ไตผดปกต และ GFR ปกตหรอเพมขน > 90

2. ไตผดปกต และ GFR ลดลงเลกนอย 60 - 89

3. GFR ลดลงปานกลาง 30 - 59

4. GFR ลดลงมาก 15 - 29 15 - 29

5. ไตวายระยะสดทาย < 15 (หรอไดรบการบ าบดทดแทนไต)

Criteria ในการวนจฉย CKD ตองม 1 ใน 2 ขอ ตอไปน 1. มภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน หมายถง มลกษณะตามขอใดขอหนงดงตอไปน 1.1 UA ผดปกต > 2 ครง ในระยะเวลา 3 เดอน ดงตอไปน

1.1.1 ตรวจพบ proteinuria - DM + microalbuminuria

- non DM+ proteinuria > 500 mg/day or protein dipstick ≥ 1+ 1.1.2 ตรวจพบ Hematuria

1.2 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยา 1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพ 2. GFR < 60 ml/min/1.73m2 ตดตอกนเกน 3 เดอน

28 กพ.57

17

การดแลผปวยทวนจฉย CKD Stage 1 -2

เปาหมาย หมายเหต Follow Up - serum Cr ทก 1 ป

-ค านวณ BMI BP ตรวจอาการบวม ทกครงทมาพบแพทย

- ถาตรวจพบโปรตนในปสสาวะ start ยา ACEI (ตรวจ serum Cr, serum K หลงจากไดยาภายใน 6 – 8 สปดาห) - ตรวจ serum K ทก 1 ป หากไดยา ACEI or ARB

Hx; HT - Control BP ≤ 140/90 mmHg - proteinuria keep BP < 130/80

-เลอกใชยากลม ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรกในผปวยทม proteinuria -พจารณาหยด ACEI/ARB เมอ SCr > 30% ภายใน 6 – 8 สปดาหและ serum K > 5.5 mmol/L

Hx; DM -Control FBS < 90-130 mg/dL - Peak postprandial capillary plasma glucose) < 180 mg/dL -HbA1C ประมาณ 7.0%

-ไมแนะน ายากลม biguanide (metformin) เมอ GFR < 30 ml/min/1.73m2

การลดระดบProteinuria

- ลดใหระดบ Proteinuria ต าทสดใน DM ถา non-DM ลดใหนอยกวา 500-1000 mg/day

การควบคมระดบไขมนในเลอด

-LDL cholesterol < 100 mg/dL –Hx. CVD - LDL cholesterol < 70 mg/dL

-ใชยากลม statin เมอการควบคมอาหารไมไดผล -ใชยากลม statin ไดเลย

อาหาร -ควรไดรบโปรตน 1 gm/kg./d

-เปนโปรตนทมคณภาพสงคอ โปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน อยางนอยรอยละ 60

พลงงานจากอาหาร -อาย< 60 ป = 35 kcal/ kg/d -อาย> 60 ป = 30-35 kcal/ kg/d

Serum K -normal (3.5-5 mEq/L) Serum Na -normal(135-145 mEq/L) -ไดรบ Na ≤2,000 mg/day(เกลอแกง 1 ชช./วน) ขอควรระวง: -งดสบบหร

-หลกเลยงยากลมNSAIDs และ COX2 inhibitors

18

การดแลผปวยทวนจฉย CKD Stage 3 เปาหมาย หมายเหต Follow Up - serum Cr ทก 3 เดอนหากมproteinuria

-ค านวณ BMI BP ตรวจอาการบวม ทกครงทมาพบแพทย -CBC, electrolyte, albumin ทก 1 ป

- ถาตรวจพบโปรตนในปสสาวะ start ยา ACEI (ตรวจ serum Cr, serum K หลงจากไดยาภายใน 6 – 8 สปดาห) - ตรวจ serum K ทก 1 ป หากไดยา ACEI or ARB

Hx; HT - Control BP ≤ 140/90 mmHg - proteinuria keep BP < 130/80

-เลอกใชยากลม ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรกในผปวยทม proteinuria -FU SCr และ serum K เปนระยะ -พจารณาเปลยนยาเมอ SCr > 30% ของคาพนฐานใน 4 เดอนและ K > 5.5 mmol/L

Hx; DM -Control FBS <90-130 mg/dL - Peak postprandial capillary plasma glucose) < 180 mg/dL - HbA1C ประมาณ 7.0%

-ยากลม biguanide (metformin)ใชไดแตตองลดขนาดลงครงหนง -ไมแนะน ายากลม biguanide (metformin) เมอ เมอ GFR < 30 ml/min/1.73m2

การลดระดบProteinuria

- ลดใหระดบ Proteinuria ต าทสดใน DM ถา non-DM ลดใหนอยกวา 500-1000 mg/day

การควบคมระดบไขมนในเลอด

-LDL cholesterol < 100 mg/dL ––Hx. CVD - LDL cholesterol < 70 mg/dL

-ใชยากลม statin เมอการควบคมอาหารไมไดผล -ใชยากลม statin ไดเลยปรบตาม eGFR

อาหาร -ควรไดรบโปรตน 0.8 gm/kg./d

-เปนโปรตนทมคณภาพสงคอ โปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน อยางนอยรอยละ 60

พลงงานจากอาหาร -อาย< 60 ป = 35 kcal/ kg/d -อาย> 60 ป = 30-35 kcal/ kg/d

Serum K -normal (3.5-5 mEq/L) -กนผลไมได - หาก K>5.2mg/l เลยงผก ผลไมทม K สง

Serum Na -normal(135-145 mEq/L) -ไดรบ Na ≤2,000 mg/day(เกลอแกง 1 ชช./วน) การดแลภาวะเลอดเปนกรด

- serum bicarbonate (22-24 mEq/L) - หากserum bicarbonate < 22 mEq/L รกษาดวย sodium bicarbonate

คดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด

EKG

ในครงแรกทไดรบการวนจฉย CKD และ FU ทก 1 ป

ภาวะซด Goal Hb 10- 12 g/dl หาสาเหตภาวะซดและรกษาตามสาเหต albumin ≥3.5 gm/dlและไมมภาวะทพโภชนาการ ประเมนอาหารโปรตนทรบประทาน

19

การดแลผปวยทวนจฉย CKD Stage 4 (เฉพาะGFR 20-29 ml/min/1.73m2) เปาหมาย หมายเหต

Follow Up -electrolyte, Cr ทก 3 เดอน -ค านวณ BMI BP ตรวจอาการบวม ทกครงทมาพบแพทย -ตรวจ Alb ,Ca, PO4, CBC,U/A ทก 6 เดอน

ดรายละเอยดการสงตรวจUPCR

Hx; HT Control BP ≤ 140/90 mmHg - proteinuria keep BP < 130/80

-เลอกใชยากลม ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรกในผปวยทม proteinuria -FU SCr และ serum K เปนระยะ -พจารณาเปลยนยาเมอ SCr > 30% ของคาพนฐานใน 4 เดอนและ serum K > 5.5 mmol/L

Hx; DM -Control FBS <90-130 mg/dL - Peak postprandial capillary plasma glucose) < 180 mg/dL - HbA1C ประมาณ 7.0%

-ไมแนะน ายากลม biguanide (metformin) และยา glibenclamide, -อนซลนเปนยาทเหมาะส าหรบผปวยโรคไตเรอรงโดยเฉพาะเมอการท างานของไตลดลงอยางมาก -FU ทก 6 เดอน

การลดระดบProteinuria

ลดใหระดบ Proteinuria ต าทสดใน DM ถา non-DM ลดใหนอยกวา 500-1000 mg/day

การควบคมระดบไขมนในเลอด

-LDL cholesterol <100 mg/dL –Hx. ––Hx. CVD - LDL cholesterol < 70 mg/dL

-ใชยากลม statin เมอการควบคมอาหารไมไดผล -ใชยากลม statin ไดเลย

อาหาร -ควรไดรบโปรตน 0.6 gm/kg./d

-เปนโปรตนทมคณภาพสงคอ โปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน อยางนอยรอยละ 60 (แนะน าไขขาวและเนอปลาเปนหลก)

พลงงานจากอาหาร -อาย< 60 ป = 35 kcal/ kg/d -อาย> 60 ป = 30-35 kcal/ kg/d

Serum K -normal(3.5-5 mEq/L) – K >5.2 ควรเลยงอาหารทม K ปานกลาง-สง - K < 3.5 กนผลไมได

Serum Na -normal (135-145 mEq/L) -ไดรบ Na ≤2,000 mg/day(งดอาหารเคม) serum calcium (Ca) และ phosphate (P)

- serum Ca ระหวาง 9.0-10.2 mg/dL - serum P ระหวาง 2.7-4.6 mg/dL - ผลคณของ serum Ca x P ไมเกน 55( mg/dl)2

-ถาserum P สง แนะน างดอาหารทมฟอสเฟตสง และใหยาลดการดดซมฟอสเฟต (phosphate binder)เชนCaCO3

20

เปาหมาย หมายเหต

การดแลภาวะเลอดเปนกรด

-รกษา ดวยโซเดยมไบคารบอเนต ใหความเปนกรดดางในเลอดอยในเกณฑปกต (ซรมไบคารบอเนตมากกวา 22 mmol/L)

-หากserum bicarbonate < 22 mmol/L รกษาดวย sodium bicarbonate

คดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด

EKG

ในครงแรกทไดรบการวนจฉย CKD และ FU ทก 1 ป

ภาวะซด Goal Hb 10- 12 g/dl หาสาเหตภาวะซดและรกษาตามสาเหต albumin ≥3.5 gm/dlและไมมภาวะทพโภชนาการ ประเมนอาหารโปรตนทรบประทาน

การสงตอผปวย CKD

1.สงตอจาก รพ.สต. รพ.สต.ทมแพทย/PCU CKD stage Refer เมอ การเตรยมผปวยกอนการ refer

CKD stage 3 -GFR < 60 ml/min/1.73m2 - คา Cr ยอนหลง อยางนอย 3 เดอนและผล lab อนๆ

2.สงตอจากรพ.สต.ทมแพทย/PCU โรงพยาบาลสวรรคประชารกษ

CKD stage Refer เมอ การเตรยมผปวยกอนการ refer

CKD stage 3 1.GFR > 7 ml/min/1.73m2 ตอป หรอ 2.HT ทควบคมไมได 3.proteinuria>1,000 mg/day หรอตรวจพบprotein 4+ หลงควบคม BP ด 3 เดอน

- คา Cr ยอนหลง อยางนอย 3 เดอนและผล lab อนๆ (ตามตารางการ monitor lab) - Film KUB (ถาม) - ผล US KUB (ถาม)

CKD stage 4 - GFR > 7 ml/min/1.73m2 ใน 3 เดอน - GFR< 20 ml/min/1.73m2 - มอาการของโรค/ภาวะแทรกซอน เชน ซด บวม เบออาหาร

CKD stage 5 -GFR< 15 ml/min/1.73m2 (พรอมญาตทเปนผดแลผปวยและสามารถตดสนใจได)

21

Refer CKD

CKD clinic วนจนทรบาย

OPD MED ทม nephro ออกตรวจชวงเชา

- องคาร : พ.วรวฒน

- พฤหสบด : พ.อ านวย

- ศกร : พ.รชน

นด ultrasound อยางเดยว สามารถนดไดเลยไมตองผาน MED OPD

Refer มาท า ultrasound และพบ MED OPD

ยาลดระดบน าตาลในเลอด (มล./นาท/1.73 ตารางเมตร)

eGFR 30-60 eGFR <30

1. กลม bignanide (metformin) √ ใชไดแตตองลดขนาด ลงครงหนง

X

2. กลม sulfonylurea - Glybenclamide - Glipizide

√ √

X √ แตตองระวงผปวยท eGFR < 10

3. กลม thiazolidinedione - Pioglitazone √ √

4. อนซลน √ √

5. ยาลดไขมน - Simvastatin max 40 mg/day - Lopid max1000 mg/day

√ √

√ √ eGFR < 15ไมควรใช

22

ภาคผนวก อาหารส าหรบผปวยไตวายกอนระยะการลางไต

จ ากดอาหารโปรตน: ปกตแลวไตจะขบถายยเรย ซงเปนของเสยทเกดจากการเผาผลาญอาหารประเภทโปรตน ในผปวยไตวาย ไตจะไมสามารถขบยเรยออกไดเทาคนปกต ดงนนจงควรจ ากดอาหารโปรตน เพอไมใหยเรยคงในรางกาย อาหารโปรตนทควรรบประทาน ไดแก ไขขาว เน อปลา เน อไก เนองจากเปนอาหารโปรตนทท าใหเกดของเสยต า

จ ากดปรมาณเกลอ: ไมควรทานอาหารรสเคม ทานเกลอไดไมเกน 4-6 กรม/วน (เกลอแกง 1 ชอนชา) เพอปองกนไมใหมของเหลวคงในรางกาย หรอบวม เพราะจะท าใหการควบคมความดนโลหตเปนไปไดยาก

อาหารเคมแฝง อาหารหลายชนดมเกลอ “ซอนเรน” อยเสมอ เชน ขนมปง ธญพชพรอมบรโภค และขนมกรบกรอบ ทงหลาย

สงทดแทนเกลอ: เครองปรงรสอยางซอวหรอน าปลารวมทง เตาเจยว หรอมโสะ (เตาเจยวญปน) มโซเดยมอยมากไมแพเกลอ กะปทคนไทยใชต าน าพรกหรอปรงอาหารจ าพวกแกง ปรมาณ 100 กรม กมโซเดยมสงถง 16,700 มลลกรม สงทดแทนเกลอทดตอสขภาพไดแก น ามะนาว กระเทยม พรก และสมนไพรสดตาง ๆ ปจจบนมการผลตเกลอโซเดยมต าซงม โซเดยม และโพแทสเซยมอยางละครงออกมาจ าหนายแลวแตผท เปนโรคเบาหวาน หรอโรคไตไมควรใชเกลอชนดน เนองจากรางกายคนเปนเบาหวานจะเกบโพแทสเซยมไว จงตองระวงอยาใหสะสมจนเปนอนตราย สวนคนเปนโรคไตมก มปญหาในการขบถายโพแทสเซยมจงควรระวงเชนเดยวกน

จ ากดปรมาณน าดม: ผปวยโรคไตวาย จะมปญหาดานการขบน าออกจากรางกาย ดงนนจ าเปนทจะตองจ ากดปรมาณน า

จ ากดปรมาณฟอสฟอรส: ผปวยโรคไต จะขบฟอสฟอรสไดนอย ดงนนระดบฟอสฟอรสในเลอดจะสงขน สงผลใหเกดการสญเสยแคลเซยมในกระดก เกดกระดกผบางได อาหารทมปรมาณฟอสฟอรสมากคอ ถว นม น าอดลม ชา กาแฟ

จ ากดปรมาณโปแตสเซยม: ผปวยโรคไตวาย จะขบโปแตสเซยมออกไดไมด และหากม โปแตสเซยมในรางกายมากไป จะท าใหหวใจเตนผดจงหวะ ซงอาจเปนอนตรายถงกบชวต อาหารทมปรมาณโปแตสเซยมสง และควรพงระวงใหพจารณาในตาราง

23

ปรมาณโปแตสเซยมในอาหารชนดตางๆ

โปแตสเซยมต าถงปานกลาง (รบประทานไดเลกนอย)

โปแตสเซยมสง(ควรหลกเลยง)

ผก แตงกวา แตงราน ฟกเขยว ฟกแมว บวบ มะระ มะเขอยาว มะละกอดบ ถวแขก หอมใหญ กะหล าปล ผกกาดแกว ผกกาดหอม พรกหวาน พรกหยวก

เหด หนอไมฝรง บรอคโคล ดอกกระหล า แครอท แขนงกระหล า ผกโขม ผกบง ผกกาดขาว ผกคะนา ผกกวางตง ยอดฟกแมว ใบแค ใบคนชาย ขาวโพด มนเทศ มนฝรง ฟกทอง อโวกาโด น าแครอท น ามะเขอเทศ กระเจยบ น าผก ผกแวน ผกหวาน สะเดา หวปล

ผลไม สบปะรด แตงโม สมโอ สมเขยวหวาน ชมพ พทรา มงคด ลองกอง องนเขยว เงาะ แอปเปล

กลวย กลวยหอม กลวยตาก ฝรง ขนน ทเรยน นอยหนา กระทอน ล าไย ลกพลบ ลกพรน ลกเกด มะมวง มะเฟอง มะปราง มะขามหวาน แคนตาลป ฮนนดว น าสมคน น ามะพราว น าแครอท

ควรหลกเลยง อาหารส าเรจรป: อาหารกระปอง บะหมกงส าเรจรป ฯ อาหารแปรรป: กนเชยง หมแผน หมหยอง ไสกรอก หอยจอ ปลาเคม ปลาแดดเดยว อาหารดองเคม: ไขเคม แอลกอฮอล อาหารดบ อาหารหมก-ดอง

24

ตารางแพทยปรกษาประจ าหนวยบรการ

ล าดบ สถานบรการ แพทย หมายเหต 1 ศสช.สวรรคประชารกษ น.พ.ศรชย น.พ.อภชาต เบอรโทร 081-2811933

2 ศสช.สะพานด า พ.ญ.อปสร พ.ญ.อปสร เบอรโทร 089-0391011 3 ศสช.วดไทรใต พ.ญ.อปสร น.พ.ศรชย เบอรโทร 089-5671290 4 ศสช.วดชองครฯ พ.ญ.อปสร

5 ศสช.วดจอมฯ น.พ.ศรชย 6 รพ.สต.บานหนองเบน พ.ญ.อปสร 7 รพ.สต.บานหนองปลง น.พ.ศรชย 8 รพ.สต.บานแกง น.พ.อภชาต 9 รพ.สต.บานวดไทร น.พ.อภชาต 10 รพ.สต.บานทาทอง พ.ญ.อปสร 11 รพ.สต.บานศรอทมพร พ.ญ.อปสร 12 รพ.สต.บานสนตธรรม พ.ญ.อปสร 13 รพ.สต.บานหนองตะคลอง พ.ญ.อปสร 14 รพ.สต.บานหนองกระโดน พ.ญ.อปสร 15 รพ.สต.บานหวครก น.พ.ศรชย 16 รพ.สต.บานพระนอน น.พ.ศรชย 17 รพ.สต.บานมะเกลอ น.พ.อภชาต 18 รพ.สต.บานบางมวง น.พ.อภชาต 19 รพ.สต.บานบงน าใส น.พ.อภชาต 20 รพ.สต.บานน ากลด น.พ.อภชาต 21 รพ.สต.บานเกาะหงษ พ.ญ.อปสร 22 รพ.สต.บานกลางแดด พ.ญ.อปสร 23 รพ.สต.บานเกรยงไกร น.พ.ศรชย 24 รพ.สต.บานบงบอระเพด น.พ.ศรชย 25 รพ.สต.บานเกรยงไกรใต น.พ.ศรชย 26 รพ.สต.บานสนพง พ.ญ.อปสร