กจกรรมพฒนาคณภาพ CQI (Service Plan สาขาทนตกรรม) ชอเรอง พฒนาการดแลผปวยทางทนตกรรมทไดรบผปวยทไดรบบาดเจบบรเวณใบหนา

และกระดกขากรรไกร ประเภททตองการสงเขาประกวด CQI ประเภท service plan สาขาทนตกรรม

ผรบผดชอบโครงงาน นายเดชฤทธ ไชยชนะ ทนตแพทยช านาญการ

หนวยงานทนตกรรม โทร. 038-460333 ตอ 4222 บทน า ในงานทนตกรรมผปวยประเภทความเสยงสงมอยดวยกนหลายกลม เชน ผปวยเดก คนแก ผทมโรคประจ าตวทยงควบคมไมดแลวมภาวะเรงดวยทตองใหการรกษา ผปวยทไดรบยาตานการแขงของเลอด ผปวยทตดเชอบรเวณใบหนา และชองปาก และผปวยทไดรบการบาดเจบบรเวณใบหนา และขากรรไกร เปนตน ซงตามแนวทางการปฏบตเพอความปลอดภยในการท างาน (patient safety goal) ผปวยกลมนจะตองไดรบความใสใจเปนพเศษ จากทโรงพยาบาลพนสนคม เปนโรงพยาบาลชมชมขนาดใหญ และตงอยในเขตชมชนทมการจราจรคอนขางหนาแนน ซงตามมาดวยการเกดอบตเหตคอนขางบอย ตามสถตพบวาผปวยบาดเจบทศรษะ (Head Injury : HI) เปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 1 ของรพ.ในกลมผปวยศลยกรรม และเปนอนดบท 10 ของโรงพยาบาล โดยในป ป 2558-2560 สถตผปวย Head Injury จากอบตเหตจราจรมแนวโนมสงขน จาก 320 เปน 385 และ 379 ราย ตามล าดบ โดยการดแลผปวยทไดรบบาดเจบเหลาน ประกอบดวย Primary survey, resuscitation, secondary survey และ Definitive Care ในผปวยกลมนจะพบวาอาจจะมการบาดเจบบรเวณกระดกใบหนา และขากรรไกรรวมดวย โดยผปวยกลมนมกไดใหนอนโรงพยาบาลดวยเหตผลเพอสงเกตอาการทางสมอง หรออาจมการบาดเจบทางศลยกรรมสวนอนทเกยวของรวมดวย อบตการณทผทไดรบการบาดเจบบรเวณใบหนา และตองไดรบการผาตดภายใตการดมยาสลบ ในป 2558-2561 มจ านวน 18 ราย 16 ราย 24 รายและ 11 ราย ตามล าดบ สวนผปวยอกกลมคอ กลมทมการแตกหกของกระดกเบา และอวยวะโดยรอบ โดยผปวยกลมนมกจะไดรบการสงมาปรกษาทฝายทนตกรรมดวยปญหามฟนหก เหงอกฉก ลนฉก กดฟนไมได เปนตน โดยผปวยกลมนมกจะถกสงมาปรกษาจากหองอบตเหตฉกเฉน และหอผปวยศลยกรรม ซงในสวนของผปวยกลมนจะตองไดรบการตรวจซ าอกครงโดยทนตแพทยกอนใหการรกษา แตเนองดวยทนตแพทยโดยทวไปมกไมคยเคยกบการตรวจ และใหการรกษาผปวยทไดรบการบาดเจบบรเวณใบหนามากนก ท าใหเกดความไมมนใจในการตรวจ หรอตรวจไมครบถวน อนน ามาซงการรกษาทไมเหมาะสมได และเนองดวยโรงพยาบาลพนสนคมมมทนตแพทยเฉพาะทางสาขาศลยกรรมศาสตรของปาก 1 คน ท าใหผปวยอาจไดรบบรการทลาชา เพอลดการรอคอยของผปวยจงเหนสมควรใหมการพฒนาศกยภาพดานการฝกตรวจรางกายผทไดรบการการเจบบรเวณใบหนา และขากรรไกรไดอยางครอบคลม และใหการรกษาผปวยทไดรบการทมการแตกหกของกระดกเบา และอวยวะโดยรอบไดอยางมนใจมากขน รวมทงท าแนวทางในการดแลผปวยเบองตนส าหรบทนตแพทย วตถประสงค

1. ทนตแพทยมความร ความสามารถในการตรวจ และประเมนผปวยทไดรบบาดเจบบรเวณใบหนา

และขากรรไกรได 2. ทนตแพทยมความร และทกษะสามารถใหการรกษาการแตกหกของกระดกเบา และอวยวะโดยรอบ

ได

ผลการด าเนนงาน: 1. พฒนาทกษะในการตรวจรางกายของทนตแพทย โดยทนตแพทยเฉพาะทางสาขาศลยศาสตรชองปาก

เปนผสอน โดยเรมจากนอกชองปาก ไดแก ศรษะ ตา ห จมก การอาปาก ตอดวยการตรวจในชองปาก ไดแก การสบฟน ฟน เนอเยอในชองปาก กระดกรอบรากฟน กระดกขากรรไกร และ Floor of

mouth ท าใหทนตแพทยทกคนมความร และทกษะในการประเมน Secondary Survey และ

การรกษา Definitive Care ของการแตกหกของกระดกเบาฟน และอวยวะโดยรอบได 2. ทบทวนทา และต าแหนงของการสงถายภาพรงสนอกชองปาก ทเหมาะสมกบอาการบาดเจบบรเวณ

กระโหลกศรษะ และใบหนา เมอท าการตรวจรางกาย และดภาพรงสแลวสงสยมกระดกใบหนาหกในกรณไมเรงดวน ใหนดมาเจอทนตแพทยศลกรรมชองปาก ไมเกน 1 สปดาหหลงผปวยประสบอบตเหต แตถาพจารณาแลวผปวยสมควร admit ประสานแพทย ER พจารณา Admit

3. ฝกอบรมทกษะการดแลรกษาผปวยทไดรบบาดเจบของกระดกรอบฟน และอวยวะโดยรอบ แบงไดเปน 2 ชนด คอ 1. การบาดเจบทเกยวของกบฟน แบงเปน enamel infarction, crown

fracture without pulpal involvement (uncomplicated crown fracture), crown fracture

with pulpal involvement (complicated crown fracture), crown root fracture, root

fracture 2.การบาดเจบทเกยวของกบ Periodontal attachment/supporting bone แบงเปน concussion, subluxation, intrusion ,extrusion, lateral luxation และ avulsion

4. จดท าแนวทางการรกษาผปวยทไดรบบาดเจบบรเวณกระดกเบาฟน และเนอเยอรอบๆ

(Dentoalveolar Injury) ไดแก วธการเขาเฝอกฟน (Splint) ดวย Composite Resin

5. ประเมน Competency ทนตแพทยในการรกษา ผปวยทไดรบบาดเจบบรเวณกระดกเบาฟน และเนอเยอรอบๆ (Dentoalveolar Injury) ไดแก วธการเขาเฝอกฟน (Splint) ดวย Composite Resin

ผลการศกษา

ตวชวด เปาหมาย ป

2560

ป 2561

1. อตราผปวยไดรบการประเมนตามแนวทางปฏบต รอยละ 100 NA 100 (21/21)

2. อตราทนตแพทยผานการฝกอบรมการตรวจรางกาย รอยละ 100 N 100 (8/8) 3. อตราทนตแพทยไดรบการอบรมและผานเกณฑ

ประเมน เกนรอยละ 80เรองการดแล รกษาผปวยทไดกลมทมการแตกหกของกระดกเบา และอวยวะโดยรอบ

รอยละ 100 NA 100 (8/8)

4. อตราทนตแพทยทผานการอบรม และผานเกณฑประเมน เกนรอยละ 80 เรองการสง และแปลผล

ภาพเอกซนอกชองปาก

รอยละ 100 NA 100 (8/8)

สรป และขอเสนอแนะ พฒนาระบบการใหขอมล ค าแนะน าหลงท าหตถการ และการตดตามผลหลงการรกษาโดยมการให

เอกสารใหค าแนะน า

แผนพฒนา

อบรม และใหความในสวนของแพทย พยาบาล ทพบผปวยท ER เกยวของกบการตรวจรางกาย โดยเฉพาะบรเวณชองปาก และใบหนา รวมถงการสงถายภาพเอกซเรยอยางเหมาะสม

เอกสารอางอง 1. Bermam LH, Blanco L,Cohen S .A clinical guide to dental traumatology. China :

Mosby,2007 2. Tsukiboshi M. Treatment planning for traumatized teeth . Japanese

:Guintessence,2000 3. Asgeir Sigurdsson ,Martin Trope ,Noah Chivian .The role of endodontics after dental

traumatic injuries In Cohen s Pathway of the pulp. Tenth edition2011

ภาคผนวก

Primary survey หมายถง การตรวจหาพยาธสภาพหรอความเปลยนแปลงตาง ๆ ท อาจท าใหผปวยเสยชวตในเวลาอนสน ซงเมอพบตองรบแกไข (resuscitation) ทนท ขนตอนนไดแก การตรวจดเรองทางเดนหายใจ (airway with cervical spine control), การหายใจ (breathing), และระบบไหลเวยนโลหต (circulation) หรอ "ABCs"

Resuscitation หมายถงการรกษาผปวยใหพนจากภาวะวกฤต ซงอาจเปนอนตรายถงชวต ไดแก การใสทอชวยหายใจ, การชวยหายใจ, การให fluid resuscitation, การหามเลอด ฯลฯ

Secondary survey เปนการตรวจหาพยาธสภาพอยางละเอยดหลงจากทผปวยพน ภาวะวกฤตแลว ขนตอนนประกอบดวยการซกประวต, ตรวจรางกายอยางละเอยด, การตรวจทางหองปฏบตการ, และการตรวจพเศษตาง ๆ เชน การเอกซเรยสวนตาง ๆ ของรางกาย, การท า CT scan, การท า diagnostic peritoneal lavage ในผปวยทไดรบบาดเจบทชองทอง เปนตน ผปวยบางรายมาถงหองฉกเฉนในสภาพหนกมาก อาจถกน าสงหองผาตดท า exploratory laparotomy เพอหยดเลอดทก าลงออกในชองทองทนท โดยไมมโอกาสท า secondary survey อยางชดเจน

Definitive care เปนการรกษาผปวยหลงจากทไดตรวจวนจฉยในเบองตนเรยบรอยแลว เชน น าผปวยไปผาตด exploratory laparotomy ส าหรบผปวยทมการบาดเจบในชองทอง, ท า craniotomy ส าหรบผปวยทมเลอดออกในกระโหลกศรษะ, น าผปวยเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก (Intensive Care Unit, ICU) เปนตน

เขารบการฝกอบรม 1. อบรมการตรวจรางกายพนฐานภาคทฤษฎ 30 นาท ภาคปฏบต 30 นาท จ านวนผเขารวมอบรม

ทนตแพทย 7 คน 2. จดอบรมฟนฟวชาการเรองการวนจฉย และการรกษาผปวยทไดรบบาดเจบบรเวณกระดกเบาฟน และ

เนอเยอรอบๆ อบรมการ 60 นาท จ านวนผเขารวมอบรม ทนตแพทย 7 คน 3. อบรมเรองการทบทวนชนดฟลม และต าแหนงของการสงถายภาพรงสนอกชองปาก ทเหมาะสมกบ

อาการบาดเจบบรเวณกระโหลกศรษะ และใบหนา และการแปลผล

09/07/62

1

กจกรรมพฒนาคณภาพ CQI

ชอเรอง พฒนาการดแลผปวยทางทนตกรรมทไดรบผปวยทไดรบ

บาดเจบบรเวณใบหนา และกระดกขากรรไกร

ผรบผดชอบโครงงาน นายเดชฤทธ ไชยชนะ ทนตแพทยช านาญการ

ทมา/บรบท โรงพยาลพนสนคม ในงานทนตกรรมผปวยประเภทความเสยงสงมอยดวยกนหลายกลม

ผปวยเดก คนแก ผทมโรคประจ าตวทยงควบคมไมดแลวมภาวะเรงดวยทตองใหการรกษา ผปวยทไดรบยาตานการแขงของเลอด ผปวยทตดเชอบรเวณใบหนา และชองปาก ผปวยทไดรบการบาดเจบบรเวณใบหนา และขากรรไกร เปนตน ซงตามแนวทางการปฏบตเพอความปลอดภยในการท างาน (patient safety goal) ผปวยกลมนจะตองไดรบความใสใจเปนพเศษ

09/07/62

2

ทมา/บรบท โรงพยาลพนสนคม ตงอยในเขตชมชนทมการจราจรคอนขางหนาแนน

โรงพยาบาลขนาดใหญ 180

ผปวยบาดเจบทศรษะ (Head Injury : HI) เปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 1 ของรพ.ในกลมผปวยศลยกรรม และเปนอนดบท 10 ของโรงพยาบาล สาเหตจากอบตเหตจราจร ป 2558-2560 สถตผปวย Head Injury มแนวโนมสงขน จาก 320 เปน 385 และ 379 ราย ตามล าดบ

ผปวยกลมนมกจะไดรบการสงมาปรกษาทฝายทนตกรรมดวยปญหา 2 แบบ 1 มฟนและเนอเยอรอบรอบฟนไดรบการบาดเจบ 2.มกระดก บหนาและขากรรไกรหก จ านวนผทไดรบการบาดเจบบรเวณใบหนา และตองไดรบการผาตดภายใตการดมยาสลบ ในป ในป 2558-2561 มจ านวน 18 ราย 16 ราย 24 รายและ 11 ราย ตามล าดบ

จ านวนผปวยมฟนและเนอเยอรอบรอบฟนไดรบการบาดเจบ และไดรบการรกษาโดยการดามฟนมจ านวน 21 ราย

09/07/62

3

สถต ผปวยบตเหตทไดรบการผาตดภายใต

การดมยาสลบ ป พ.ศ. Zygoma Mandible maxilla Nasal

bone

รวม

2558 5 5 1 7 18

2559 11 7 - 8 26

2560 8 5 3 8 24

2561 3 3 - 5 11

วตถประสงค

ทนตแพทยมความร ความสามารถในการตรวจ และประเมนผปวยทไดรบบาดเจบบรเวณใบหนาและขากรรไกรได

ทนตแพทยมความร และทกษะสามารถใหการรกษาการแตกหกของกระดกเบา และอวยวะโดยรอบได

09/07/62

4

วธการศกษา พฒนาทกษะในการตรวจรางกายของทนตแพทย ทบทวนทา และต าแหนงของการสงถายภาพรงสนอกชองปาก ทเหมาะสมกบอาการบาดเจบบรเวณกระโหลกศรษะ และใบหนา

ทบทวนความรการดแลรกษาผปวยทไดรบบาดเจบของกระดกรอบฟน และอวยวะโดยรอบ

จดท าแนวทางการรกษาผปวยทไดรบบาดเจบบรเวณกระดกเบาฟน และเนอเยอรอบๆ (Dentoalveolar Injury)

พฒนาทกษะในการตรวจรางกายของทนตแพทย

ตรวจนอกปาก ตรวจในปาก

09/07/62

5

พฒนาทกษะในการตรวจรางกายของทนตแพทย

ทมา แบบตรวจรองกายโรงพยาบาลหาดใหญ

ทมา ปรบจาก International Association of Dental

Traumatology DENTAL TRAUMA GUIDELINES Revised 2012

จดท าแนวทางการรกษาผปวย

09/07/62

6

ทบทวนความรเรองภาพรงสนอกชองปาก

09/07/62

7

ทบทวนความรเรองภาพรงสนอกชองปาก

การอาน และแปลผลภาพรงถายรงส

การเลอกสงฟลมไดอยางถกตอง

กระดกหกบรเวณ mid-face

09/07/62

8

กระดก mandible หก

09/07/62

9

ฝกทกษะการอานฟลม x-ray และการเลอกสงฟลมไดถกตอง

09/07/62

10

09/07/62

11

ทบทวนความรการดแลรกษาผปวยทไดรบบาดเจบของกระดกรอบฟน และอวยวะโดยรอบ

09/07/62

12

09/07/62

13

จงเรยงล าดบการรกษา

1.ลาง 2.reduce 3.เยบแผล 4.Splint

09/07/62

14

วธการประเมนผล ขอสอบ

แบบประเมน

09/07/62

15

ผลการศกษา ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 2560

ป 2561

1.อตราผปวยไดรบการประเมนตามแนวทางปฏบต รอยละ 100 NA NA 100

(21/21)

2. อตราทนตแพทยผานการฝกอบรมการตรวจรางกาย รอยละ 100 N N 100

(7/7) 3. อตราทนตแพทยไดรบการอบรมและผานเกณฑประเมน เกนรอยละ 80เรองการดแล รกษาผปวยทไดกลมทมการแตกหกของกระดกเบา และอวยวะโดยรอบ

รอยละ 100 NA NA 100

(92.5)

4. อตราทนตแพทยทผานการอบรม และผานเกณฑประเมน เกนรอยละ 80 เรองการสง และแปลผลภาพเอกซนอกชองปาก

รอยละ 100 NA NA 100

(87.7)

5. ประเมนความพงพอใจ ผานเกณฑด(คะแนนมากกวา 4) รอยละ 100

NA NA

100 (4.25)

แผนพฒนา

อบรม และใหความในสวนของแพทย พยาบาล ทพบผปวยท ER เกยวของกบการตรวจรางกาย โดยเฉพาะบรเวณชองปาก และใบหนา รวมถงการสงถายภาพเอกซเรยอยางเหมาะสม

09/07/62

16

ขอบคณครบ