ทันตกรรมรากเทียม - chiang mai...

เอกสารประกอบการสอน กระบวนวชาศลยศาสตรชองปาก 2

(DOS 408482)

หวขอ ทนตกรรมรากเทยม

(Dental Implant) วตถประสงค : เพอใหนกศกษาสามารถ

1. อธบายถงความหมายของทนตกรรมรากเทยม ขอบงช ขอหามใชหรอขอควรระวงในการฝงรากเทยมได

2. อธบายถงชนดตาง ๆ ของรากเทยม การเลอกใชรากเทยมใหเหมาะสมกบกระดกแตละชนด แตละตาแหนงได

3. อธบายถงหลกการในการผาตดฝงรากเทยม การผาตดฝงรากเทยมแตละชนด ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนในขณะผาตดฝงรากเทยม หลงการผาตดฝงรากเทยม รวมทงการปองกนและวธแกไขภาวะแทรกซอนดงกลาวได

4. อธบายถงขนตอนตาง ๆ ในการฝงรากเทยม จนถงการเตรยมการกอนการใสฟนบนรากเทยมได

ผชวยศาสตราจารย ดร.สมตรา พงษศร ภาควชาศลยศาสตรชองปาก คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

เอกสารประกอบการสอน เรอง ทนตกรรมรากเทยม ปการศกษา 2549 1

ทนตกรรมรากเทยม (Dental Implant)

เมอมการสญเสยฟนแทไป เราพยายามทจะหาสงทมาทาหนาททดแทน ไดแก ฟนปลอมชนดตาง ๆ ทงชนดถอดได และชนดตดแนน ฟนปลอมชนดตดแนนถอวาใหความสะดวกสบายแกผปวยเพราะไมมระยางคเกะกะ และไมตองถอดออกมาดแลพเศษนอกชองปาก แรงบดเคยวของฟนปลอมชนดนจะถายทอดผานฟนทเปนตวหลกลงไปสกระดกขากรรไกรได แตการใสฟนแบบนมขอจากดเพราะไมสามารถทาไดในผปวยทกคน ทงนเนองจากสภาวะทไมเหมาะสมบางประการ เชน ไมมฟนมารบแรงทปลายอกดานหนง (free end) ฟนทจะใชเปนตวหลกไมแขงแรงพอทจะรบแรงได หรอฟนทจะใสมจานวนหลายซ โดยทฟนหลกอยหางกนมากเกนไป (long span) เปนตน จากขอจากดเหลาน ทาใหผปวยตองรบการใสฟนชนดถอดได ซงมสวนประกอบทเกะกะ ตองการการดแลนอกชองปาก ตองระวงการแตกหกตลอดจนอาจมอาการเจบปวด หรอเนอเยอเปนแผล เพราะฟนปลอมวางอยบนเหงอก ไมไดถายทอดแรงโดยตรงสฟนเทานน เมอมการกดจดใดจดหนงทคอนขางมากจะทาใหเหงอกเปนแผลได นอกจากนอาจมปญหาเรองการบดเคยวอาหาร อาจมเศษอาหารเขาไปตดใตฟนปลอม ทาความราคาญแกผปวยไดมาก จากเหตผลดงกลาวจงมการคดคนสงทจะสามารถปรบสภาวะในชองปากใหเหมาะสมกบการใสฟนโดยเฉพาะแบบตดแนนใหมประสทธภาพ ในทสดไดเกดการทารากเทยมขน เพราะสามารถแกปญหาตาง ๆ และใชงานไดด Dental implant คอ สงทนามาปรบสภาพในชองปากเพอใหเหมาะสมกบการใสฟน การปรบสภาพอาจทาไดโดยการฝงในกระดก ฝงในรากฟน หรอฝงใตเหงอก ทงนวสดทจะใชทา dental implant ควรมคณสมบตเบองตน คอ

− จะตองทาจากสารทไมมชวต ทงนเพอปองกนการตอตานจากปฏกรยาภมคมกนของรางกาย

− ตองมความเขากนไดทางชวภาพกบรางกาย (biocompatibility)

− สามารถควบคมรปรางใหเปนไปตามตองการได เพอใหการออกแบบของรากเทยมเปนไปอยางมประสทธภาพและเกดประโยชนมากทสด

Implant ทพบในการแพทยสาขาอน

− Eye implant เชน การเปลยนเลนสตา การเปลยนมานตา ฯลฯ

− Facial implant เชน การใสวสดเขาไปเสรมใบหนาผปวยเพอแกไขความผดปกตจากอบตเหต จากโรคราย หรอเพอความสวยงาม เชน การเสรมจมก เสรมคาง เสรมโหนกแกม เปนตน

− Breast implant เปนการเสรมเตานมใหมรปรางดขน เปนสงทพบไดบอยพอสมควร ในปจจบนทงในเพศหญง และเพศชาย

− Penile implant เปนการเสรมอวยวะเพศชายทไมสามารถแขงตวได โดยการใชทอฝงและอดดวยของเหลวเขาไปในทอทาใหแขงตว


− Heart implant ไดแก การฝง pacemaker หรอการเปลยนลนหวใจ

− Joint implant ไดแก การใชขอตอเทยมในผปวยทขอตอเกาเสอมตองตดออก เปนตน

ประวตของรากเทยม ทนตกรรมรากเทยม ไดเขามาสวงการทนตแพทยอยางจรงจง โดยเฉพาะ endosseous implant ตงแตตนศตวรรษท 19 เปนตนมา Cranin ไดรายงานไววา ในป 1809 Maggilio ไดใส gold implant ลงไปในเบารากฟนทถอนออกใหม ๆ และมววฒนการเปนระยะ ๆ เรอยมา โดยมการใชทงฟนธรรมชาต พอรซเลน เงน ดบก ในการพยายามฝงลงไปในกระดก จนกระทง ในป 1937 Adams ไดคดคนรากเทยมทเปน cylinder และ screw type ขนมา และเปนชนด submerged คอ ตองฝงลกลงไปในกระดกและเยบแผลปด รอใหรากฟนยดตดกบกระดก จงจะทาการใสฟนได ในปลายป ค.ศ. 1937 Venable พฒนาใชโลหะผสมระหวาง cobalt – chromium – molybdenum

alloy หรอทเรยกวา Vitallium มาใชในวงการทนตแพทย และทนตกรรมรากเทยม ในป 1939 Strock เปนผคดคนการทา endodontic implant และ endosteal implant ทแทจรง โดยมการทดลองในสตวทดลองและศกษาทางจลวภาค พบการยดตดของรากเทยมกบกระดกทเรยกวา osseointegration หรอ osteointegration ในป 1941 Dahl เปนผคดคน การทา subperiosteal implant ขนมาเปนครงแรก โดยไมมการพมพกระดกขากรรไกรโดยตรง แตจะพมพปากโดยวธปกต จน Isaiah Lew ในป 1951 ไดพฒนาวธการพมพกระดกโดยตรง และการใช two stage subperiosteal implant ขนมา จากนนมผคดคนและพฒนาการใช subperiosteal implant ใหกาวหนาขนเรอย ๆ สวน endosteal หรอ endosseous implant กมการพฒนาอยางไมหยดยง จนมรากเทยมหลายระบบมาก เชน ในป 1951 Per – Invar Brandmark จากประเทศสวเดน พฒนา Biotes (Nobelpharma)

ในป 1970 Kawahara จากญปน พฒนา ceramic implant ในป 1974 ITI ทมในสวสเซอรแลนด พฒนา ITI implant เชนเดยวกบ Kirsch ไดคดคน IMZ implant และเรมใชในประเทศสหพนธสาธารณรฐเยอรมน เมอป 1978 ในป 1981 – 1982 รากเทยม Branemark เปนทยอมรบกนมากในสหรฐอเมรกา

ในป 1982 Niznick พฒนารากเทยม Corevent และ basket implant ซงเปน two-stage implant หลงจากป 1982 เปนตนมา มการพฒนารากเทยม Steri-Oss Flexiroot Osseodent, Screw –

Vent และ 3I ในป 1984 มผคดคน รากเทยม Integral ซงมรปแบบเหมอนรากเทยม IMZ แตฉาบผวของรากเทยมดวย hydroxyapatite จากนนรากเทยมหลายระบบจงถกผลตขนมาโดยฉาบผวดวย hydroxyapatite เหมอนกน จากการทมรากเทยมหลากหลายถกนาเสนอเขามาในวงการทนตแพทย American Dental Association (ADA) ไดพยายามตรวจสอบทงผลการวจยในสตวทดลอง และการใชในคลนกกบผปวย เพอหารากเทยมระบบทด และยอมรบได เรมตงแต รากเทยม Biotes (Nobelpharma) IMZ, Oratronic blade


implant, Core-Vent, ITI ตอมา Biotes (Nobelpharma) ไดเปลยนชอเปน Branemark implant ปจจบนมรากเทยมอกหลายระบบมากทเปนทยอมรบ ชนดตาง ๆ ของ dental implant 1. Endodontic pin หรอ transdental fixation คอ implant ทใชในการยดฟนใหแขงแรงขนโดยการฝงผาน

เขาไปในตวฟน ทะลออกไปทปลายรากฟน และเลยไปยดตดกบกระดกขากรรไกร 2. Subperiosteum implant เปน implant ทฝงเขาไปอยใตเยอหมกระดก (periosteum) โดยวางอยบน

กระดกสนเหงอก และมบางสวนโผลขนมาในชองปาก เปนตวรองรบฟนปลอม 3. Endosseous implant เปน implant ทใชฝงลงไปในกระดกขากรรไกร เพอเปนหลกยดในการใสฟน ซง

อาจเปนไดทงแบบตดแนน หรอถอดได รปแบบของ implant อาจเปน screw, cylinder หรอ blade 4. Intra-mucosal implant (on-implant) เปน implant ทใชตดกบ denture base เพอชวยในการยดตดกบ

เหงอกเชนเดยวกบการตดกระดม 5. Orther type เปน implant ทคดคนขนมาเสรมใหการทา implant แบบตาง ๆ ขางตนเปนไปอยางม

ประสทธภาพ และชวยใหงานฝงรากเทยมมอตราความสาเรจมากขน เชน การเสรมกระดก เพอใหสนเหงอกอยในสภาพดขนพรอมทจะใสฟนได อาจเปนแบบธรรมดา หรอรวมกบการฝงรากเทยม การรกษาโรคปรทนต หรอรอยโรคในกระดก เชน cyst ดวยการใสวสดทดแทนกระดก หรอกระดกเทยมลงไป จดเปน implant ดวยชนดหนง สารทนามาใช เชน hydroxyapatite, tricalcium phosphate, bioactive glass ceramic anorganic bovine bone, calcium carbonate และ polymer เปนตน

Dental implant ชวยแกปญหาในการใสฟนไดอยางไร

เราสามารถใช implant เปนหลกยด (abutment) ในการใสสะพานฟนในราย free end ได หรอเปนเปนหลกในการรบแรงเดยว ๆ เมอใสฟนตาแหนงเดยวได

ในราย long span bridge สามารถใช implant ฝง ระหวางกลางและใชฟนแทเปน abutment รวมดวย หรอ จะไมรบกวนฟนแท ใหใชแต implant เปนหลกอยางเดยวกได

ใช endodontic pin ชวยยดฟนทโยกใหแขงแรงขนได เพราะเปนการเพม crown : root ratio ใช intra – mucosal implant ชวยเพม retention ใหฟนปลอมชนด full denture ได

ใช subperiosteal implant เปนฐานของฟนปลอม หรอเปน abutment ของ bridge ได ใชวสดทดแทนกระดก หรอกระดกเทยม เสรมกระดกขากรรไกรไดทงความกวางและความสง ชวยใหใส

ฟนไดสวยงามขน หรออาจใชรกษาความสงและความกวางของสนเหงอก โดยเตมลงในเบารากฟนทนท หลงจากถอนฟนออกไปแลว

เสนเลอดเสนประสาททเลยงขากรรไกร กอนทจะศกษาเรองรากเทยม และมการผาตดฝงรากเทยม หรอการเตรยมสนกระดกใหพรอมเพอการฝงรากเทยม หรอการผาตดอน ๆ ทเกยวของ ควรทราบเกยวกบเสนเลอด และเสนประสาททมาเลยงขากรรไกรอยางละเอยด


Inferior Alveolar Nerve (รปท 1) เปนสาขาของ mandibular nerve (v3) ใน infratemporal fossa โผลออกมาทาง inferior border ของ inferior head ของ lateral pterygoid muscle ลงมาเขาทาง mandibular foramen ในสวน medial ของ ramus กอนท nerve จะเขาส mandibular foramen จะมการแยก sensory branch ไปเลยง mandibular bone ซง sensory branch น จะวงไปกบเสนเลอดเลก ๆ ทจะไปเลยง mandibular bone inferior alveolar nerve วงผาน mandibular canal ไปถง premolar region ซงจะแยกเปน 2 สาขา คอ mental nerve และ incisive nerve mental nerve โผลออกมาทาง mental foramen ในกรณทสนเหงอกบรเวณนละลายตวมาก จะพบ mental nerve และ vessels อยบนยอดสนเหงอกได จงควรหลกเลยงการลง incision ซงอาจเกดอนตรายแกโครงสรางดงกลาว การหาตาแหนงของ inferior alveolar canal ในกระดกโดยใช CT Scans (Computed Tomographics scans) และ MRI (Magnetic Resonance Imaging) จะเปนประโยชนอยางมากในการวางแผนการรกษาโดยการฝงรากเทยม บางครงพบวาม variation ของ nerve คอมการแตกสาขาออกไปซงกสามารถหาไดโดย conventional x-ray ธรรมดา และ operator กสามารถปรบเปลยนวธผาตด หรอเปลยนชนดของรากเทยมเพอหลกเลยงอนตรายทจะเกดขนในสวนของ nerve ทออกจาก foramen ซงถาหากมอนตรายตอ nerve ทอยบนสนเหงอกทละลายตวมากน soft tissue รอบ ๆ จะไมม nerve มาเลยง ทาให fibrous tissue รอบรากเทยมทฝงในบรเวณนเพมปรมาณขน และจะเปนปญหาตอการดแลรากเทยมทอยบรเวณนได

รปท 1 เสนประสาททมาเลยงขา กรรไกรลาง a = inferior alveolar nerve b = dentogingival nerve c = mental nerve d = incisor nerve

Lingual nerve Lingual nerve เปนสาขาของ mandibular nerve ซงใหสาขาท infratemporal fossa ผานลงมาระหวาง ramus ของ mandible และ medial pterygoid muscle lingual nerve เขาสชองปากบรเวณเหนอตอ posterior edge ของ mylohyoid muscle บรเวณ molar เนองจาก lingual nerve จะอยดาน medial ของ retromolar pad การลง incision บรเวณนควรลงบรเวณ lateral ตอ retromolar pad และควรทา mucosal reflection โดยใช periosteal elevator แนบชดกบกระดกเสมอเพอหลกเลยงการทาอนตรายตอเสนประสาทน lingual nerve ผานไปบนผวของกลามเนอ hyoglossus และ ขามทอของ submandibular gland เขามาดานใกลกลาง เพอจะโผลออกท floor of the mouth และ tongue ขณะท


lingual nerve ใน infratemporal fossa เชอมกบ chorda tympani nerve ซงเปนสาขาของ cranial nerve ท 4 chorda tympani นนเปนเสนใยประสาททนาการรบรสจาก anterior 2/3 ของลน และ parasympathetic preganglionic fiber ไปส submandibular autonomic ganglion Submandibular ganglion เชอมตอกบ lingual nerve ทผวของ hyoglossus muscle, postganglionic neuron จาก ganglion น จะไปเลยง submandibular และ sublingual salivary gland, สาขาของ lingual nerve จะเปนนาความรสกจาก lingual mucosa, mucosa ของ floor of mouth และ anterior 2/3 ของลน การทา reflection ของ lingual mucoperiosteal flap ทไมถกตอง อาจทาอนตรายตอ lingual nerve และกอใหเกด paresthesia หรอ anesthesia ในบรเวณดงกลาวได ซงความรนแรงของอาการดงกลาวขนกบระดบการทาอนตรายตอเสนประสาทดวย Nerve to Mylohyoid Inferior alveolar nerve ใหสาขาไปส mylohyoid muscle โดยแยกออกมากอนทจะเขาส mandibular foramen ซงสาขานไดลงไปในรองทอยใกลกลางตอ mandibular ramus และโผลเขามาใน submandibular triangle บรเวณ posterior border ของ mylohyoid muscle เสนประสาทนเลยง mylohyoid muscle และผานไปบนผวของกลามเนอพรอมกบ submental artery (สาขาของ facial artery) จนกระทงเขาส anterior belly ของ digastric muscle ซงมนกเลยงกลามเนอมดนดวยเชนกน และเนองจากเสนประสาทสาขานมความสมพนธกบ ramus ของ mandible อยางใกลชด การทาศลยกรรมในบรเวณนอาจทาอนตรายตอ motor nerve ทสาคญเหลานได Long buccal nerve เสนประสาทเสนนเปนเสนประสาทรบความรสกซงเปนสาขาของ mandibular division of trigeminal nerve มนแผกระจายเลยงผวหนง, mucous membrane ของแกม และ buccal gingiva ทอยตรงขามกบ mandibular molar region long buccal nerve ทอดอยระหวางกลามเนอ lateral pterygoid 2 มด แลวมาอย medial ตอ หรอบางครงอยภายใน medial temporalis tendon เพอไปยงผวของกลามเนอ buccinator การทาศลยกรรมในบรเวณน เชน การใส subperiosteal implant อาจทาอนตรายตอ long buccal nerve ได Posterior superior alveolar (dental) nerve (รปท 2) เสนประสาท posterior superior alveolar ออกมาจาก pterygopalatine fossa ทอดในทศทาง downward และ forward ผาน pterygomaxillary fissure และเขาไปในสวน posterior ของ maxilla วงอยระหวางกลามเนอ และเยอบ maxillary sinus เสนประสาทนเลยง sinus, ฟนกราม, buccal gingiva และสวนทเชอมตอกบกระพงแกม ซงการทา sinus augmentation เมอเขาทาง lateral อาจทาอนตรายตอเสนประสาทนได แตในทางคลนกแลวมกไมคอยพบบอยนก Anterior superior alveolar (dental) nerve เปนสาขาของ infraorbital nerve ซงขนมาอยใน infraorbital canal เรมจากวงอยดานขางภายในผนงของ maxillary sinus แลวโคงไปทางดานใกลกลางส infraorbital foramen ตอมาจงโคงลงลางเพอจะเลยงฟนหนาบน มสาขาไปจมก (nasal branch) ผานเขาส nasal cavity เลยงเยอบภายใน nasal cavity ทนตแพทยผทาการฝงรากเทยมบรเวณฟนหนาบนตองทาใหเสนประสาทนชากอน


รปท 2 เสนประสาททมาเลยงขา ขากรรไกรบน a = posterior superior alveolar nerve b = middle superior alveolar nerve c = anterior superior alveolar nerve d = dental plexus e = infraorbital nerve

anterior, middle และ posterior superior alveolar nerve มาอยรวมกนสรางเปน superior dental

plexus และเสนประสาททงสามเสนนวงเขา facial wall ของ maxillary sinus อยระหวาง lining membrane และ bone ขณะทาการเปดเขาไปใน sinus เพอทาการเสรม floor of sinus ผทาการผาตดควรทราบถงโครงสรางเหลาน ซงสามารถพบเสนประสาททงหมดไดถงแมวาบรเวณนนไมมฟนกตาม Palatine nerve ม 2 สาขา คอ greater (anterior) palatine nerve ไปเลยง hard palate และ lessor (posterior) palatine nerve ไปเลยงเพดานออน เสนประสาททงสองสาขาไปออกท pterygopalatine fossa ผาน superior opening ของ descending palatine canal แลวโคงลงเขามาในชองปากทาง greater และ lessor palatine foramen เสนประสาท greater palatine วงตรงไปในรองซงอยใตตอเพดานแขง เพอไปเลยง palatal mucosa ไปจนถงบรเวณฟนหนา และมการเชอมตดตอกนของ greater palatine nerve และ nasopalatine nerve นอกจากน greater palatine nerve ยงเลยงเหงอก, mucous membrane และตอมนาลายของเพดานแขงอกดวย greater palatine artery และ vein รวมกบ greater palatine nerve ขณะทผานเพดานแขง ถา maxillary alveolar process เกดฝอลบขนมา จะทาใหยอดของสนเหงอกเขาใกลรองซงเปนทอยของ greater palatine neurovascular bundle ได ดงนน ทนตแพทยผทาการฝงรากเทยม ควรตระหนกถงการลงรอยกรดทางดานเพดานปากตอสนเหงอกมากเกนไป อาจเกดอนตรายตอโครงสรางดงกลาวนได Nasopalatine (Sphenopalatine) nerve เสนประสาทนออกจาก pterygopalatine fossa ผาน sphenopalatine foramen ซงอยใน medial wall ของ fossa แลวเขา nasal cavity ไปเลยงสวนทอย lateral และ superior ของ nasal cavity สาขาทยาวทสดของเสนประสาทนไปถง nasal septum ซงตองเลยง downward และ forward ผานไปบนผวของ septum ขณะทอยบน septum นน มกจะทาใหเกดการสรางรองบน vomer bone เสนประสาท nasopalatine เลยง nasal mucosa และลงไปทพนของจมกใกล ๆ septum ผานเขาส nasopalatine canal


แลวออกจาก incisive foramen เพอออกสเพดานแขง การยก mucosa ของพนจมกบรเวณฟนหนา ควรทาให incisive canal ชากอน Blood Supply To Maxillary and Mandible Maxilla (รปท 3)

รปท 3 เสนเลอดทมาเลยงขากรรไกรบนและขากรรไกรล

าง a = maxillary artery

r alveolar artery

ar artery

ry ery

เสนเลอดทเลยงขากรรไกรบนเปนสาขาท 3 ของ maxillary artery ซงม posterior superior

วเขาไปใน infratemporal groove และ

uperior

b = posterior superio c = middle superior alveolar artery d = anterior superior alveolar artery e = lateral nasal artery f = infraorbital artery g = facial artery h = inferior alveol i = mental artery k = submental arte l = external carotid art

alveolar artery แยกออกมา แลววงไปบน infratemporal portion ของ maxilla แลวจะแยกออกอกหลายสาขา บางสาขานนเขาส alveolar canal ภายใน posterior aspect ของ maxilla แลวกลายเปน intraosseous arteries ซงเลยงฟนกราม และฟนกรามนอย และเยอบผนง maxillary sinus สวนสาขาอน ๆ ของ posterior superior alveolar artery วงไปบนผวขากรรไกรบน เพอไปเลยงเหงอกของฟนหลงบนอนตรายทจะเกดกบกระดกขณะทา sinus elevation ทางดานขาง คออาจจะทาใหเกดเลอดออกได ซงตองหยดเลอด หรอใช bone wax ควบคมเลอดทไหลจากกระดก Infratemporal artery แยกจาก maxillary artery แลinfraorbital canal ซงอยใน floor of orbit Infraorbital canal เปดสใบหนาทาง infraorbital foramen ภายใน canal infraorbital artery จะใหสาขาเปน anterior posterior alveolar artery ซงผานลงมาส inferior alveolar canals เพอเลยงฟนหนาบน และเยอบ maxillary sinus Anterior และ posterior superior alveolar arteries รวมกนกลายเปน arterial loop สวน middle s alveolar artery จะเปนสาขาทพบนอยมาก และ infratemporal artery กมสวนไปเลยง maxillary sinus ดวย


เสนเลอดทไปเลยงขากรรไกรบนมการเชอมกนกบเสนเลอดของ gingival, labial, palatal, nasal และ maxillary sinus ซงเสนเลอดเหลานไมเพยงแคเชอมกบ periosteal plexus เทานน แตยงแทรกเขาสกระดกไปตดตอกบ endosteal และ periodontal plexuses ซงมกพบวาเสนเลอดเหลานมการทอดขาม midline เพอไปเลยงเพดานปาก และหนารวมดวย mucoperiosteal ของกระดกขากรรไกรบนดานหนาเลยงโดยสาขาของ infraorbital และสาขาของ superior labial artery ซงเปนสาขาหลกของ facial artery สวน buccal mucoperiostium ของขากรรไกรบนถกเลยงโดย posterior superior alveolar, anterior superior alveolar และ buccal arteries นอกจากน mucoperiostium ของเพดานแขงจะถกเลยงโดยสาขาจาก greater (anterior) palatine และ nasopalatine arteries สวนเพดานออนนนจะม lessor (posterior) palatine artery มาเลยง การตดตอกนของ lessor palatine arteries ซงรวมกบ ascending pharyngeal branch ของ external carotid artery และ ascending palatine branch ของ facial artery เปนทกลาวถงในการทา orthognathic surgery ซงจะทาในขากรรไกรบน ในการทาศลยกรรมเหลานบางครงเสนเลอดหลกทมาเลยงขากรรไกรบนอาจไมดพอ แต blood supply จะคงสภาพไดโดยการเชอมกนของเสนเลอด ซงมกพบในเพดานออนเสนเลอดของเพดานออนมกจะรวมกนกบเสนเลอดของเพดานแขง ซงเลยวมาตดตอกบ periosteal, periodontal และ endosteal plexuses ของขากรรไกรบน ดงนนความมชวตของเนอเยอของขากรรไกรบนจะถกคงไว โดยผาน arterial supply ซงมาจากเสนเลอดทเลยงเพดานออนตามปกต Mandible (รปท 4)

รปท 4 เสนเลอดทมาเลยงฟนลาง และ anastomoses ของ inferior – alveolar artery

a = inferior alveolar artery b = incisor (anterior inferior alveolar) artery c = supragenoid ramus of the deep lingual artery d = inter incisor rami of the sublingual artery

เสนเลอดหลกทมาเลยงขากรรไกรลาง คอ inferior alveolar artery ซงเขาท medial ของ ramus ของ mandible และวง downward และ forward อยใน mandibular canal เพอเขาส body ของ mandible แลวให 2 สาขาเมอเขาสบรเวณ premolar ไดแก mental และ incisive arteries โดยท incisive artery วงตอมาทางดานใกลกลางของ body ของ mandible ไปเชอมกบเสนเลอดแดงทอยฝงตรงขาม สวน mental artery ออกจาก body ของ mandible ผาน mental foramen ไปเลยงบรเวณคางและไปเชอมกบ submental และ inferior labial arteries cindylar process ถกเลยงโดยตาขายเสนเลอดของ TMJ capsule และ lateral pterygoid muscle สวน coronoid process จะมเสนเลอดทเลยง temporalis muscle มาเลยง ขณะท angle ของ


mandible จะถกเลยงโดย inferior alveolar artery ดงนน การจะทาการใด ๆ กอนใสรากเทยม จะตองไมรบกวนตอ blood supply ของบรเวณน

ความหนาแนนของกระดก ความหนาแนนของกระดกในบรเวณสนเหงอก มอทธพลตอการวางแผนการรกษา การออกแบบรากเทยม (implant design) การผาตดฝงรากเทยม (surgical approach) ระยะเวลาการหายของแผล (healing time) และ initial progressive bone loading โดยความหนาแนนของกระดกอาจตรวจไดอยางคราว ๆ โดยการประเมนทางภาพรงส เชน computered tomograms, conventional dental radiographs, periapical, panoramic หรอ lateral cephalometric กได แตอยางไรกตามวธทงายและแนนอนทสด คอ การประเมนสภาพกระดกทางคลนกขณะททาการผาตด ซงทาไดโดย initial bone drill และประเมนอยางตอเนองจนกระทงทาการฝงรากเทยม Bony density classifications ความหนาแนนของกระดกแบงไดเปน 4 ประเภท คอ

1. Dense compact 2. Dense to thick porous compact and coarse trabecular 3. Porous compact and fine trabecular 4. Fine trabecular

1. Dense Compact (D-1) Bone

เปนกระดกทหนาแนนมาก (oak or maple – like) มกพบไดทบรเวณ thick lateral aspects of

anterior mandible (รปท 5) กระดกประเภทนจะม nutrient system นอยกวากระดกประเภทอน เพราะม trabecular bone นอย กระดกทมความหนาแนน มขอดสาหรบการฝงรากเทยม คอ จะพบ lamellar bone ซงม highly mineralized และสามารถรบแรงไดมากกวากระดกประเภทอน การหายของแผลอาจ heal ดวย woven bone formation เพยงเลกนอยซงสงผลใหม bone stability ไดแมกระทงหลงการเกด trauma

แตอยางไรกตาม ขอเสยของกระดกประเภทนมหลายประการดวยกน เชน การกรอกระดก D-1 สาหรบการฝงรากเทยม จะยากกวากระดกชนดอน ตองใชความเรวและความแรงในการกรอมากกวาปกต ซงจะสงผลใหเกดอณหภมของกระดกสงขน การลดความรอนอาจทาไดโดยใช external และ Internal irrigation พรอมกบ cool sterile saline solution เพอทจะลดความรอน ชะลางเศษกระดกทตกบรเวณผวทถกกรอ และทาหนาทเปนสารหลอลน นอกจากนการกรอแบบหยดเปนระยะ ๆ โดยหยดหวกรอประมาณ 5 วนาทเพอใหเลอดเขามาเลยงในบรเวณผาตดจะชวยลดความรอนทเกดขนไดบาง

กระดกชนด D-1 มเลอดมาเลยงนอยกวากระดกอก 3 ชนด จงตองอาศยสารอาหารจาก periosteum มาชวย การทา mucoperiosteal reflection ควรทาดวยความระมดระวงไมเปดกวางเกนความจาเปน


รปท 5 Single crystal implant ถกฝงใน lingual รปท 6 ภาพตดขวางของ posterior mandible จากขวา

cortical plate บรเวณดานขวาและสวนปลาย ไปซาย คอ กระดกชนด D-2, D-3 และ D-4 ปรากฎทบรเวณกระดกชนด D-1 ตามลาดบ

ขนาดกระดกทถกกรอครงสดทาย (bone preparation) ควรมขนาดใหญเลกนอยทงความกวางและความสง โดยเฉพาะในการใชรากเทยมชนดเกลยว (threaded implant) ซงจะลดความเสยงตอการเกด microfracture หรอ trauma ในชวงการฝงรากเทยมซงอาจทาใหเกดการสราง fibrous tissue ทบรเวณผวระหวางกระดกและรากเทยมได นอกจากนกระดกชนด D-1 ตองการระยะเวลาในการหายของกระดกมากกวาชนดอน Robert ไดรายงานวาการเกด bone remodeling ตองใชเวลาถง 17 สปดาห และสามารถเกด mineralized ถง 70% หลงการฝงรากเทยม ดงนนเพอใหเกดการ regeneration อยางสมบรณของกระดกควรมการยดตดแนนของรากเทยม (rigid fixation) และตองใชเวลารอใหมการหายอยางสมบรณประมาณ 5 เดอน 2. Dense to Thick Porous Compact and Coarse Trabecular (D-2) Bone

กระดกชนดนประกอบไปดวย dense to porous compact bone ดานนอกและ coarse trabecular bone ดานใน (รปท 6) พบไดมากทบรเวณสวนหนาและสวนหลงของกระดกขากรรไกรลาง และบางกรณอาจพบไดทสวนหนาของกระดกขากรรไกรบนดานเพดาน

กระดกชนด D-2 มการยดตดแนนทดมากและเกด osteointegration คอนขางแนนอน สวนใหญรากเทยมทกระบบมกนยมฝงในกระดกทมความหนาแนนระดบน การม intrabony bleeding จะชวยควบคมการเกดความรอนไมใหมากเกนไปในชวงการกรอกระดก และจะเปนประโยชนมากสาหรบการยดตดระหวางผวรากเทยมกบกระดก

การมเลอดมาเลยงมากและมการยดตดแนนทดของรากเทยมหลงการผาตดทาใหกระดกมการยดตดกบรากเทยมไดภายในเวลา 4 เดอน เราควรทราบวาระยะเวลาในการหายของกระดกระยะแรกขนกบความหนาแนนของกระดก ไมไดขนกบตาแหนงในกระดกขากรรไกร ดงนนระยะ 4 เดอนเพยงพอสาหรบการหายของกระดกชนด D-2


3. Porous Compact and Fine Trabecular (D-3) Bone กระดกชนด D-3 ประกอบไปดวย thinner porous compact bone และ fine trabecular bone (รป

ท 6) ใน Porous compact layer พบบาง ๆ ดานตดรมฝปากของกระดกขากรรไกรบน สวน fine

trabecular pattern พบเปนบรเวณกวางในบรเวณสนเหงอกลาง กระดกชนด D-3 บรเวณขากรรไกรบนสวนหนา anterior maxilla มกมความกวางนอยกวาสวนขากรรไกรลางทาใหจาเปนตองใชรากเทยมทมขนาดเลกลง

ขอดของกระดกชนด D-3 คอ การกรอกระดกเพอฝงรากเทยมแตละครงอาจเสรจภายใน 10 วนาท ตอหวกรอแตละขนาด นอกจากนการมเลอดมาเลยงมากจะชวยลดความรอนทเกดขณะทาการกรอกระดก และชวยใหการหายของกระดกดขนได

ขอเสยของกระดกชนด D-3 พบไดหลายประการ โดยกระดกชนดนตองมการกรออยางระมดระวงกวากระดก 2 ชนดแรก เพราะการกรอทาไดงายมาก ทนตแพทยตองระมดระวงและหลกเลยงการกรอทะลทางดานขางของ cortical bone โดยเฉพาะอยางยงกระดกดานใกลรมฝปากของขากรรไกรบนดานหนาซงมกจะบาง นอกจากนในการกรอกระดกชนด D-3 ไมจาเปนตองใชหวกรอเรยงตามลาดบกได เพราะสามารถกรอกระดกไดงายและมเลอดมาเลยงด ขณะกรอควรลดความเรวของหวกรอใหนอยกวา 1000 rpm. เพอใหไดความรสกสมผส ในขากรรไกรบนอาจตองใชกระดก cortical ของจมกชวยในการยดรากเทยม ทาใหรากเทยมยดตดไดดขนในระหวางการหายของกระดก

Hydroxyapatite (HA) ทเคลอบบน threaded implant body ใชไดดใน soft bone condition เพราะจะชวยเพมปรมาณของ trabecular bone ทพนผวระหวางกระดกและรากเทยม และชวยกระตนขบวนการหายของกระดก

ระยะเวลาสาหรบ atraumatic healing ใชเวลาประมาณ 6 เดอน

4. Fine trabecular (D-4) bone Fine trabecular (D-4) bone มความหนาแนนของกระดกเบาบางมาก และไมม หรอม cortical crestal bone เพยงเลกนอย บรเวณทพบสวนใหญ คอ posterior maxilla ของผปวยทมสนเหงอกวางเปนระยะเวลานาน สนเหงอกทวางมกมความกวางมาก แตมความสงในแนวดงนอย (รปท 6 และ 7) Fine trabecular bone ยากตอการเกดการยดตด ทนตแพทยควรกรอกระดกชนด D-4 ดวยความกวางแคบกวาเสนผาศนยกลางของ final implant body โดยไมตองมการทาเกลยว (tapping) การใช Press-fit implants จะมขอด เพราะเปนการยากในการทาเกลยวทกระดกชนด soft bone ทมการเขาถงไดยาก นอกจากนในกระดกชนด D-4 ควรใชรากเทยมทมขนาดใหญและยาวเทาทกระดกรองรบจะเออให การทา sinus elevation และ subantral augmentation จะชวยใหพนผวสมผสของรากเทยมกบกระดกเพมมากขน ทาใหรากเทยมยดตดไดดขน (รปท 8) ปรมาณของกระดกทบรเวณพนผวระหวางกระดกและรากเทยม จะพบเปนเปอรเซนตทตาทสดเมอเทยบกบกระดกชนดอน ๆ และอาจอยในชวง 25% ระหวาง initial healing และ uncovery ของรากเทยม (รปท 9)


รปท 7 Posterior maxilla มกมความกวางแตสวนใหญไมพบ รปท 8 กระดกชนด D-4 ซงม implant body ฝงใตตอ

หรอพบ cortical crestal bone นอย และพบเฉพาะ สนเหงอก fine trabecular bone (กระดกชนด D-4)

รากเทยมทมกถกเลอกในบรเวณขากรรไกรบนทางดานหลงทมกระดกแบบ D-4 คอ HA-coated implant ทมขนาดเสนผาศนยกลางขนาดใหญ เพราะ HA-coated implant จะม substructure support system ทเพยงพอ ระยะเวลาการหายของกระดกชนด D-4 มกตองการระยะเวลามากกวากระดกชนดอน ๆ ทงนระยะเวลาในการหายของกระดกจะรวมถงการ remodel ทบรเวณพนผวของกระดกและการเพมขนของ trabecular pattern ดวย ดงนนระยะเวลาในการหายจะใชเวลาถง 8 เดอนดวยกน

รปท 9 กระดกชนด D-4 มเปอรเซนตการยดตดระหวางกระดกและฝงรากเทยมตา

Division of available bone ความสาเรจของการฝงรากเทยม และการใสฟนบนรากเทยมจะขนอยกบปจจยตาง ๆ มากกวา 50 ปจจย หนงในปจจยเหลานน ไดแก สภาพกระดกขากรรไกรทเหลอในชองปาก หลงจากสญเสยฟนแทไป ทนตแพทยหลายทานไดศกษาเรองน และใหคาจากดความไวถงสภาพของกระดกขากรรไกรหลงจากมการยบตวไป (natural resorption) ในป 1985 Misch และ Judy ไดเสนอการแบงสภาพของกระดกทเหลออยเปน 4 แบบ พรอมทงเสนอแนะการเลอกรากเทยมใหเหมาะสมสาหรบกระดกแตละชนดดวย (รปท 10)


การประเมนวากระดกจะอยใน division ใด จะพจารณาจากความกวาง (width) ความสง (height) ความยาว (length) ความเอยงของกระดก (angulation) และสดสวนระหวาง crown ตอ implant body เปนเกณฑ (รปท 11)

รปท 10 การแบงชนดของกระดกทคงเหลออย รปท 11 การประเมนสภาพของกระดกทเหลออย

Division A, B, C, D แบงตามการยบตว พจารณาจากความกวาง (W) ความสง (H) ของกระดกขากรรไกร ความยาว (L) h = inadequate height, w = inadequate width

เปนททราบแลววา การฝงรากเทยมแตละครงสงทจะชวยใหรากเทยมยดตดไดกบกระดกมหลายปจจยเชนกน ถามการสมผสระหวางรากเทยมกบกระดกมากเทาไร ยงทาใหสามารถกระจายแรงบดเคยวไปสกระดกไดดขน และทาใหความสาเรจของรากเทยมมสงขน สาหรบรากเทยมชนด root form ถาเสนผาศนยกลางมากกวา 1 มม. จะทาใหพนผวของรากเทยมเพมขนประมาณ 40% และจะชวยลดจานวนของแรงกดทจะถายทอดไปยงกระดกได ความยาวของรากเทยม ถาฝงรากเทยมไดยาวเพม 3 มม. จะเพมพนผวของรากเทยมขนอก 10% ถาฝงรากเทยมไดยาวขนจะชวยใหยดตดไดแนน และมการหาย (healing) ทดขน

หลงจากฝงรากเทยม กระดก cortical จะมการปรบรปราง (remodel) ไดรวดเรวทบรเวณ periosteum และผวของ endosteum ในขณะทม callous formation แตจะชากวา trabecular bone ทเรมมการหายของแผล (healing) ดวยกระดก woven มากกวากระดก lamellar ประมาณ 50-100 เทา ดวยเหตผลน เมอฝงรากเทยมลงในกระดก ระยะแรก cortical bone จะทาหนาทยดรากเทยมไว ในขณะทกระดก trabecular เรม form woven bone จากนน กระดก trabecular ท remodel แลว จะชวยยดรากเทยมไวในขณะทกระดก cortical เรม remodel ความสงของกระดกทเหลอ (available bone height)

ความสงของกระดกวดจากสวนบนสดของสนเหงอก (crest of edentulous ridge) ไปยงตาแหนงตรงขามทจะฝงรากเทยมลงไปไมได เชน

ในขากรรไกรลางดานหลง เปน mandibular canal ขากรรไกรลางดานหนา เปน inferior border ของกระดกขากรรไกรลาง


ขากรรไกรบนดานหลง เปน maxillary sinus ขากรรไกรบนดานหนา เปน maxillary nares การประเมนความสงจะพจารณาจากภาพถายรงสพาโนรามค (Orthopantomagram) เปนเกณฑ

(รปท 12)

รปท 12 การวดความลกของกระดกทเหลอ จะวดจากสวนบนสดของสนเหงอกไปยงตาแหนงตรงขามทจะ ฝงรากเทยมลงไปไมได เชน A = maxillary canine region B = floor of nares C = maxillary sinus D = tuberosity G = mandibular canine region F = anterior mandibular E = mandibular canal

ในป 1983 Branemark เสนอวา ความยาวของรากเทยมทจะฝงควรไมตากวา 10 มม. และมผ

ศกษาเพมเตมวาถาฝงรากเทยมไดยาวมากทสดเทาทจะทาได อาจถง 20 มม. ไดจะดทสด ในบรเวณทกระดกมความหนาแนนมาก เชน symphysis อาจไมจาเปนตองฝงรากเทยมยาวมาก

สวนในบรเวณขากรรไกรบนดานหลงทเปน porous bone ควรฝงรากเทยมทยาวขน ความกวางของกระดกทเหลอ (available bone width)

ความกวางของกระดกวดจากกระดกดาน labial ไปยงดาน lingual บรเวณ crest ของตาแหนงทจะฝงรากเทยม

ถา crest ของกระดกขากรรไกรบาง แหลมมากใหกรอแตงไดเลกนอยกอนฝงรากเทยม แตตองระวงถากรอออกมากเกนไปจะทาใหความสงของกระดกลดลงได

ในการฝงรากเทยม ควรใหมกระดกเหลอลอมรอบรากเทยมโดยรอบอยางนอย 0.5-1 มม. ตวอยางเชน ถาใชรากเทยมชนด root form ทมเสนผาศนยกลาง 3.75 มม. กระดกขากรรไกรควรมความกวางอยางนอยทสด 5 มม. เพอใหมกระดกเหลอรอบรากเทยมเพยงพอทจะมเลอดมาเลยงบรเวณนนไดด ความยาวของกระดกทเหลอ (available bone length)

ความยาวของกระดกวดจากแนว mesiodistal ของบรเวณทจะฝงรากเทยม ซงมกจะถกจากดโดยฟนซขางเคยง ความยาวในแนว mesiodistal ทนอยทสดทตองการคอ 5 มม. ความเอยงของกระดกทเหลอ (available bone angulation)

ความเอยงของกระดกปกตจะขนานกบ long axis ของ clinical crown แต occlusal surface และ incisal ของฟน จะโคงไปตาม curve of spee และ curve of Wilson ดงนน ความเอยงของกระดกจะเปนมมทวดระหวางความเอยงของรากฟนกบ occlusal plane

ตวอยางเชน บรเวณฟนกรามนอยมความเอยงประมาณ 10° ตอ occlusal plane ฟนกรามใหญซ

ท 1 (1st molar) เอยงประมาณ 15° และ ฟนกรามใหญซท 2 (2nd molar) เอยง 20-25° ความเอยงของ


กระดกทาใหการฝงรากเทยมตองเพมความระมดระวงมากขน โดยเฉพาะบรเวณฟนหนาบน อาจตองใช abutment ทมความเอยงชวยดวย

สดสวนระหวาง crown และ implant body (Crown – Implant body ratio)

สดสวนระหวาง crown และ implant body เปนสงทสาคญในการใสฟนบนรากเทยม และการสงผานแรงลงบนรากเทยม รวมถงการถายทอดแรงลงบนกระดกโดยรอบ ความสงของ crown วดจาก incisal edge หรอ occlusal plane ไปยง crest ของกระดกสนเหงอก สวน implant body วดจาก crest ไปยงปลายสดของรากเทยม

ถา crown – implant ratio มาก ยงทาใหการรบแรงดอยลง ปกต crown implant ratio ไมควร

มากกวา 1 การแบงชนดของกระดกทเหลอ

Division of Available Bone

Div is ion Dimension Treatment Options

A > 5 mm. width > 10-12 mm. height > 5 mm. length

< 30° angulation C/l ratio < 1

Division A root form

B 2.5 - 5 mm. width Osteoplasty > 10-12 mm. height Division A root form > 15 mm. length Augmentation < 20 angulation Demanding esthetics C/l ratio < 1 Great force factors

Narrow implant Division B root form Plate form

C Unfavorable in : Osteoplasty )C – w)

Width C-w Augmentation Height C-h Fixed prosthesis Length Demanding esthetics Angulation C-a Great force factors C/l ratio > 1 Endosteal

Root form Ramus frame

Subperiosteal


Div is ion Dimension Treatment Options

D Severe atrophy Basal bone loss Flat maxilla Pencil mandible

Augmentation Treatment of choice

Endosteal Root form Ramus frame

Subperiosteal

ปฏกรยาของกระดกตอ endosseous implant เมอมการกรอกระดกเพอฝงรากเทยม กระดกโดยรอบรากเทยมประมาณ 1 มม. อาจจะตายไดจาก

การกระทบกระเทอนในขณะกรอ และจากการหมนหรอตอกรากเทยมลงไป ทาใหเสนเลอดบรเวณนถกกระทบกระเทอนไปดวย

ขอบของ bony wall ทชดกบรากเทยมจะเรมมกระดกใหมเกดขนจากการสรางของ osteoblasts เปน trabecular bone ทยงเจรญไมเตมท และไมสามารถรบแรงบดเคยว หลงจากนนเมอไมมการ loading มายงรากเทยมทฝงอย กระดกเหลานนจะคอย ๆ เปลยนเปน lamellar bone และเปน compact bone ในทสด ซงเปนกระดกทแขงแรง สามารถรบแรงบดเคยวได

ในขณะทมการสราง compact bone น พวกกระดกตายทเกดจากการเตรยม osteotomy site จะถกกาจดออกไปโดย osteoclast ดวยวธการ cutting cone mechanism

เพอใหรากเทยมยดตดกบกระดกไดด จะมการ remodeling ของกระดกโดยรอบตอไป และใชเวลาตงแต 3 – 6 เดอน แลวแตตาแหนงทฝงรากเทยม จนมการยดตดแนนโดยไมม fibrous tissue อยระหวาง

กระดกกบรากเทยม ซงการหายแบบนเรยกวา “osseointegration” หรอ “osteointegration”

Branemark เคยรายงานไววา เมอฝงรากเทยมททาดวย titanium จะเกด titanium dioxide (TiO2)

layer และโปรตน glycosaminoglycan ขนทผวของรากเทยม หนาประมาณ 100-200 A° ชนของ TiO2 นจะชวยฉาบทผวของ titanium ปองกนไมใหเกดการสมผสโดยตรงระหวางโลหะกบเนอเยอของรางกาย ซง Branemark เชอวาถาโลหะสมผสโดยตรงกบกระดกอาจเกดการสกกรอน (corrosion) ได

Albrektsson และคณะฯ พบวา ความหนาของชน proteoglycan สมพนธโดยตรงกบ ความเขากน

ไดทางชวภาพของวสดดวย ตวอยางเชน stainless steel จะม ชนของโปรตนหนาประมาณ 1000 A° แต TiO2 หนา 100 A° เทานน

มการพยายามจดการกบผวของรากเทยมเพอชวยใหการยดตดเกดไดด เชน Baier ใชวธ RFGDT (radio frequency glow discharge treatment) ในการทา sterilization ของรากเทยม พบวา นอกจากทาใหผวของรากเทยมสะอาดแลว ยงชวยเพม surface energy เพม wettability ชวยใหม cell adhesion และ cell growth รวมทงการยดตดของรากเทยมดขนดวย


เยอหมกระดก (The membranes of bone) กระดกสวนใหญจะถกหมดวยเยอหมกระดก ผวดานนอกของกระดกจะถกหมดวย periosteum ในขณะทผวดานในรวมทง haversian canal ถกหมดวย endosteum (รปท 13)

รปท 13 ภาพขยายของกระดกสวนทมเยอหม กระดก (periosteum) อยดวย 1. tubeculum 2. haversian system หรอ osteon 3. blood bessels ทอยใน marrow space 4. blood vessels ทอยใน haversian canal 5. volkmann canals 6. bone ท mature แลว หรอ lamella bone 7. periosteum 8. periosteum ทถกแยกออกจากกระดก 9. เสนเลอดใน periosteum เชอมตอกบ

haversian vessels โดยผาน Volkmann’s

canals

Periosteum เยอหมกระดก (periosteum) ประกอบดวย 2 ชน คอ ชนใน เปน cellular layer อยตดกบกระดก ชนนอก เปน fibrous layer

Cellular layer ประกอบดวย osteoprogenitor cells osteoblasts และ osteoclasts cellular

layer จะมความหนาตาง ๆ กนขนอยกบตาแหนงทอยบนกระดก, activities ของเซล กระดก และอายของเจาของกระดก ในคนทอายมาก activities ของเซลกระดกลดลง จะทาให cellular layer ของกระดกบางได ใน cellular layer จะมเสนเลอด เสนประสาทมาเลยง

Fibrous layer ประกอบดวย ไฟเบอรทเปน dense collagenous ซงผลตโดย fibroblast ชนนจะทาใหเกดความแนนของเยอหมกระดก

ปกต periosteum จะไมพบท articulating surface, บรเวณเอน (tendon) หรอ ligament Endosteum เยอหมกระดก endosteum ประกอบดวย ชนเดยว ซงมสวนประกอบเหมอนกบ

cellular layer ของ periosteum คอ osteoprogenitor cell osteoblasts และ osteoclasts ดงนน ทง periosteum และ endosteum มเซลสรางกระดก ซงจะชวยในการซอมสรางกระดกทแตกหกหรอถกทาลายใหมการหายอยางสมบรณได


Dental evaluation สงทควรประเมนกอนการวางแผนการรกษาดวยทนตกรรมรากเทยมมดงน

1. Dental history 2. Clinical examination 3. Radiographic review

a. Periapical b. Panoramic c. Occlusal d. Lateral cephalogram e. Computed tomography (CT) scan

4. Study casts 5. Photographs

Dental history การตรวจประวตการรกษาทางทนตกรรมเปนสงสาคญมากในการประเมนสภาวะสขภาพชองปากของผปวย ถาผปวยละเลยในการดแลสขภาพจนเกดฟนผมากหรอเปนโรคปรทนตลกลามจนตองสญเสยฟนไปกอนเวลาอนสมควร อาจแสดงไดวาผปวยไมสนใจดแลสขภาพของตวเอง ควรใหการรกษาฟนฟสขภาพของผปวยใหกลบคนมาดทสดเทาทจะทาไดกอน และสงเกตการเปลยนแปลงทเกดขน ถาไมดขน อาจคาดการณไดวา ถาใหการรกษาดวยการใสฟนปลอมรวมกบการฝงรากเทยม จะมโอกาสลมเหลวตามมาได Clinical examination การตรวจทางคลนกของสภาพในชองปาก เหมอนการตรวจทว ๆ ไป โดยดสภาพของเนอเยอออน (soft tissue) และกระดกสนเหงอก โดยดทงปรมาณและคณภาพ ควรใชภาพถายรงสของกระดกขากรรไกรประกอบในการตรวจดวย เพอใหแนใจวาไมมพยาธสภาพใด ๆ และกระดกมลกษณะปกตทกประการ อาจพบกระดก torus ทสามารถวางแผนนามาใชในการผาตดปลกกระดกไดถาจาเปน หรออาจม frenum ทเกาะอยในตาแหนงทจะทาใหเกดปญหาตอการใสฟนภายหลง ซงตองวางแผนผาตดตกแตงกอนกได ถาในบรเวณทจะรบการฝงรากเทยมไมม keratinized tissue เพยงพอ อาจตองวางแผนผาตดเนอเยอใหม keratinized tissue เพมขน โดยการทา soft tissue graft ซงถาใชรากเทยมชนด two stage osteointegration แนะนาใหทา soft tissue graft ในชวง second stage หรอ recovery เพอเปนการประหยดเวลาสาหรบผปวย ความสมพนธของกระดกขากรรไกรเปนแบบใด ควรบนทกไวดวย โดยเฉพาะในราย severe class II, class III malocclusion ถาจาเปนอาจตองใหผปวยรบการรกษาทางทนตกรรมจดฟนกอนเพอปรบการสบฟนใหดทสดกอนกได ฟนทเหลอในชองปากทจะเปนประโยชนตอการสบฟนและบดเคยว ควรบรณะใหอยในสภาพทด สวนฟนทไมแนใจวาจะรกษาไวไดและจะกอใหเกดปญหาเรองการสบฟนในภายหลง อาจพจารณาถอนออกกอนรกษาตอไป


การขยบของขากรรไกรในทกทศทาง ไดแก lateral, protusive และ vertical ควรประเมนกอนการรกษาเพราะการขยบของขากรรไกรทผดปกตอาจกอใหเกดปญหาตอการใสฟนภายหลงได นสยบางอยางของผปวย (parafunctional habits) เชน การนอนกดฟน, การสบบหร อาจมผลตอการสบฟนบนรากเทยมและการหายของแผลรวมทงอายการใชงานของรากเทยมได ควรแกไขกอนรบการฝงรากเทยม ถาทาได Radiographic review ภาพถายรงสของกระดกขากรรไกรและบรเวณทจะรบการฝงรากเทยมเปนสงจาเปนอยางยงในการวางแผนการรกษา สงทควรจะพจารณาจากภาพถายรงส ไดแก ลกษณะของกระดก, พนของจมก (floor of nasal cavity), พนของโพรงอากาศขางจมก (floor of maxillary sinus), mandibular canal และ mental foramen เปนตน ในผปวยทไมมฟนเลยโดยเฉพาะในขากรรไกรลาง การถายภาพรงสดานขาง (lateral mandibular radiograph) จะมประโยชนมากเพราะทาใหทราบถง symphyseal angulation, ความหนาและความสงของกระดก (vertical bone height) ภาพถายรงส occlusal film บรเวณขากรรไกรลางดานหนา (symphysis) ถาใชรวมกบ periapical film จะชวยใหไดภาพ 2 มตของบรเวณนได ภาพถายรงส CT scan จะชวยใหไดภาพ 3 มตของกระดกขากรรไกรและอวยวะใกลเคยง สามารถหาตาแหนงและขนาดของรากเทยมทจะฝงลงในกระดกขากรรไกรบรเวณนน ๆ ไดดวย ทาใหปองกนการทาอนตรายตอเสนเลอด เสนประสาทบรเวณใกลเคยงได แตจะตองม soft ware ของโปรแกรมเฉพาะทนามาใชกบ computer ในการวเคราะหตาง ๆ ดวย การใชภาพถายรงส orthopantomogram OPG รวมกบ metal ball ทใชเปน marker ทมเสนผาศนยกลางแนนอน ทาใหสามารถคานวณหาความสงทแทจรงของกระดกขากรรไกรไดดงน (รปท 14)

a b รปท 14 a = ใช metal ball ฝงลงใน template บนตาแหนงทตองการฝงรากเทยม b = ภาพถายรงส OPG แสดงตาแหนงของ metal ball เพอใชในการคานวณหาความสงทแทจรง ของขากรรไกรบรเวณทจะฝงรากเทยม และหาความยาวของรากเทยมทเหมาะสมตอไป ความสงของกระดกทแทจรง = ความสงของกระดกทวดไดจากภาพรงส x เสนผาศนยกลางของ metal ball จรง เสนผาศนยกลางของ metal ball ทวดไดจากภาพรงส


Study casts การทา study casts และนามา mount ตดกบ semiadjustable articulator จะชวยใหไดทราบถงรายละเอยดของ centric relationship, interarch occlusal clearance, occlusal discrepancies และการสบฟนกบฟนคสบ และจะนาไปสการวางแผนวาจะฝงรากเทยมทตาแหนง บรเวณใดบาง และใชในการทา diagnostic wax – up ตอไป

จาก study cast สามารถนามาใชหาความกวางของกระดกไดโดยใชวธ Bone mapping ดงน Bone mapping method ในกรณทไมสามารถสงผปวยถายภาพรงส CT scan เพอหาความสง หรอความหนาของกระดกบรเวณทจะฝงรากเทยมได สามารถใชวธ bone mapping ในการหาความหนาของ soft tissue ทหมกระดกดงน (รปท 15)

A B C

D E F รปท 15 การทา bone mapping A. พมพปาก และทา study model B. ทา diagnostic wax up ทดแทนบรเวณฟนทสญเสยไป C. duplicate cast ขนมา 1 อน และตด model บรเวณทจะฝงรากเทยมใน

แนว sagittal D. และ E. sagittal bone out line ทจะใชทา bone mapping แลว โดยวด

ความหนาของ soft tissue ในชองปากของผปวยบรเวณทจะฝงรากเทยม อยางนอย 5 จด คอ บนสนเหงอกดาน labial 2 จด ดาน palatal 2 จด จากนนนามาทาบบน study model

G

F. แสดงความหนาของ soft tissue, ความหนาของกระดกบรเวณทจะฝงรากเทยม, แนว long axis ของฟนและแนวทจะฝงรากเทยมได

G. แสดงตาแหนงของรากเทยมทควรฝงลงในกระดก และ abutment ควรมความเอยง 15° เพอความสวยงามของการใสฟน


Photographs ภาพถายเปนสงจาเปนในการบนทกขอมลการรกษาผปวย ทงนถาทาไดควรบนทกรปถายหนาตรง, รปถายหนาดานขาง และสภาพในชองปากทงกอนการรกษา, ระหวางการรกษา และหลงการรกษาไวเปนหลกฐาน เพอใชประโยชนในคราวจาเปนได การใหการรกษาดวยการใสฟนรวมกบการฝงรากเทยม ควรพจารณาถงขอหามตาง ๆ ทอาจพบไดในผปวย โดยแบงดงน ขอหามเฉพาะท (local contraindication)

• Inadequate oral hygiene

• Inadequate width and height of bone

• Inadequate bone quality

• Instable bone, osteomyelitis, cyst, osteoma, impacted tooth

• Disease of mucous membrane

• Unfavorable occlusion

• Local inflammatory processes

• Prior radiation therapy

• TMJ. malformation

ขอหามทวไป (general contraindication) Temporary contraindicatation acute infection of respiratory tract Absolute contraindication

• Reduced immune defense and leukocyte dysfunctions

• Diseases treated with periodic use of steroids

• Disturbances of blood coagulation, including anticoagulation therapy

• Neoplasias that require chemotherapy

• Uncontrollable endocrine diseases

• Psychosis and dysorientation

• Drug abuse หลกการพนฐานของการผาตดฝงรากเทยม (Basic surgical principles) หลกการพนฐานของการผาตดฝงรากเทยม เหมอนกบการผาตดทว ๆ ไปในชองปาก ไดแก 1. ภาวะปลอดเชอ (sterility)

การผาตดจะตองเครงครดเรองการทาใหปราศจากเชออยางจรงจง ทงบรเวณทจะผาตด เครองมอผาตด ศลยแพทยชองปากและผชวยทนตแพทย รวมทงเครองมอในการฝงรากเทยมดวย สวนในชองปากผปวยกอนผาตดควรลางดวยสารละลาย 0.12% chlorhexidine หรอสารละลาย povidone – iodine นาน 1


นาทกอน บรเวณรอบปากผปวยดานนอกใหเชดดวยนายาฆาเชอ (skin disinfectant) และคลมผปวยดวยผาชองทเปดเฉพาะชองปาก

2. การเขาทาสะดวก (Good access) ควรใหมการเขาทาไดสะดวกสบาย บางตาแหนงอาจทาไดยาก เชน บรเวณขากรรไกรบนดานหลง,

ขากรรไกรลางดานหลง ผปวยจะตองใหความรวมมอมากขน 3. การมองตรงและชดเจน (Direct visualization) ควรใหมการมองเหนบรเวณทจะผาตดและอวยวะใกลเคยงไดชดเจน 4. การผาตดดวยความนมนวล (Gentle handling) ควรทาการผาตดดวยความนมนวล ไมทาอนตรายตออวยวะตาง ๆ โดยไมจาเปน จะทาใหเกด

อาการบวมนอย หรอไมเกดเลย ภาวะแทรกซอนตาง ๆ จะลดลง และแผลจะหายดและเรวขน 5. ผชวยตองมความรความชานาญ (Trained dental assistant) ผชวยทนตแพทยทจะชวยในการผาตดฝงรากเทยมนอกจากจะตองมความรพนฐานเรองการชวย

ผาตดแลว ยงตองมความรเฉพาะเกยวกบรากเทยมระบบททนตแพทยใชดวย เพอใหการผาตดเปนไปดวยความราบรน รวดเรว

6. ทนตแพทยตองมความรความชานาญ (Experienced surgeon) ทนตแพทยผผาตดฝงรากเทยมเปนผทจะตองมความรความเขาใจในรายละเอยดทงการผาตด

พนฐาน และรากเทยมระบบทจะใชอยางด การผาตดททาดวยความชานาญ รวดเรว กระทบกระเทอนนอย จะใหผลดทสดแกผปวย เกดภาวะแทรกซอนนอย Surgical technique for implant insertion หลกการในการผาตดฝงรากเทยมแตละระบบมความคลายคลงกน จะมแตกตางกนบางในเรองขนาด และรปรางของหวกรอ ทงนขนอยกบขนาดของรากเทยมแตละระบบทจะไมเทากนเสยทเดยว หลกการในการผาตดทว ๆ ไปคอ

1. ทาการผาตดโดยใหเกดความกระทบกระเทอนนอยทสด (non traumatic surgery) 2. ไมทาใหเกดความรอนกบกระดกมากเกนไป การปองกนไมใหเกดความรอนมากเกนไปขณะ

กรอกระดก ไดแก

• ควรมการพนนาทงระบบ internal และ external irrigation

• ควรใชนาเกลอทแชเยนไวกอนเพอชวยลดอณหภม (cool saline irrigation)

• ใชหวกรอทมความคม

• การกรอควรใชแรงกดเพยงเลกนอย และหยดเปนพก ๆ ทก 3-5 วนาท จนเทากบหรอเกอบเทากบขนาดของรากเทยมทจะฝง

− การกรอกระดกไมควรใหเกดความรอนเกน 47°C (117° F) เพราะถาความรอนสง

กวา 47°C เปนระยะเวลานาน จะเกด transient hyperemia เซลไขมนจะม resorp-tion ได

− ถาความรอนเกน 50°C จะเกด hyperemia และม resorption ของเซลไขมน


− ถาความรอนเกน 56°C จะเกดการทาลายทไมกลบคนมาได โปรตนในกระดกเกด denaturation และกระดกอาจตายได

3. การกรอใช handpiece ทมความเรวชา แตมโมเมนตบด (torgue) สง ความเรวทใชในการกรอ ตงแต 500 – 1,000 รอบตอวนาท (rpm.) ทงนในการฝงรากเทยมแตละระบบอาจระบถงความเรวในการกรอ

ไวตาง ๆ กน เชน Branemark implant 1000 – 2000 rpm

ITI implant 500 rpm Integral implant 800 – 1000 rpm

IMZ implant 1500 rpm Steri-Oss implant 1500 rpm Ankylos implant 800 – 1000 rpm

Frialit implant 800 – 1000 rpm

4. การลง incision ตองมหลกการดงน

− ตองมเลอดมาเลยง flap เพยงพอ

− ตองเปด flap แลวม field of operation กวางพอ

− ไมทาอนตรายตออวยวะใกลเคยง

− ตองแนใจวาจะปดบรเวณทจะผาตดฝงรากเทยมไดมดชด

− ตองวางแผนไวลวงหนาวาถาจาเปนตองเปด flap ตอไปใหกวางขนตองทาไดและจะไมเกดปญหาตามมา

Kruger 1982, Harle 1989 และ McGowan 1990 มความเหนตรงกนวา การเปด flap ใหม filed of operation กวางเพยงพอ จะยงทาใหเกดความกระทบกระเทอนตอขอบแผลนอยลง

ในผปวยทมความวตกกงวลมาก อาจให 5-20 mg. Benzodiazepine (Valium®) ในตอนเยนกอนวนผาตดและใหอกครง 1 ชวโมงกอนการผาตด

ถาตองการใหลดการหลงของนาลายในขณะผาตด อาจให atropine 0.5 mg. IM.

Endodontic pin (Transdental fixation) การทา Endodontic pin เปนการประยกตใชรากเทยมวธหนงทนยมใชเมอประมาณกวาสบปมาแลว ขอบงชในการทา endodontic pin

1. ฟนรากเดยวโดยเฉพาะฟนหนา เพราะการเขาทา ทาไดงาย และมโอกาสไดรบความสาเรจสง 2. ฟนทเปนโรคปรทนต ทม 2-bony defect หรอ 3-bony defect 3. ผปวยตองการเกบรกษาฟนไว


วธการทา 1. ควรยดฟนทเปนโรคปรทนตนตดกบฟนซขางเคยงทแขงแรงด โดยใช wire และ acid etch technic หรอ

ใช self cure acrylic โดยใหอยในแนวฟนทถกตอง (good alignment) 2. ฉดยาชาเฉพาะทหรอสกดความรสกของเสนประสาทตามปกต 3. เตรยมฟนเหมอนกบการรกษารากฟนทกประการ 4. ใชเครองมอจากชด transdental fixation kit กรอไปตามลาดบ เพอขยายโพรงประสาทฟน และคลองราก

ฟนใหไดขนาดเทากบ endodontic pin ทจะฝงลงไปในฟน 5. เปด mucoperiosteal flap ตามวธปกตเหมอนกบการผาตดปลายรากฟน 6. เจาะกระดกบรเวณปลายราก เผยใหเหนปลายรากชดเจน ถามเนอเยอรอบ ๆ รากฟนทมการตดเชออย

(infected granulation tissue) ใหกาจดออกใหหมด 7. ใชหว drill ทขนาดเทากบ endodontic pin กรอทะลจากรากฟนเขาไปยงกระดก alveolar process

เหนอราก ยาวประมาณ 5-6 มม. ตองระวงใหแนวของ endodontic pin ขนานกบแนวความยาว (long axis) ของฟน เพอไมทาใหฟนอยนอก aligment

8. ทาการยด endodontic pin โดยใหสวนปลายทเปนสกรยดลงไปใน alveolar process ทกรอไว สวนทเปนเนอเรยบจะยดตดกบคลองรากฟนดวย zinc phosphate cement

9. ทาการกาจด cement สวนทเกนออกมาใหเรยบรอย เยบแผลปดตามวธปกต แลวใชหว diamond aerotor bur กรอตด endodontic pin สวนทเกนบรเวณ lingual หรอ palatal ของฟนออก ปดทบดวยวสดอดชวคราว

10. ถายภาพรงสหลงการผาตด เพอเกบไวเปนหลกฐานตอไป การรกษาฟนทเปนโรคปรทนตดวยวธ endodontic pin เปนทางเลอกหนงทไดผลด เสยคาใชจาย

นอย และไดรบความสาเรจดถาเลอกผปวยทเหมาะสม

2. Subperiosteal implant ใน edentulous arch ทมการยบตวของกระดกไปมาก จนมปญหาตอการใสฟน full denture ปกตไมได และการใส endosseous implant กไมสามารถทาได เนองจากความหนาของสนกระดกไมเพยงพอ มทางเลอกทจะทาไดคอ subperiosteal implant การเลอกและการประเมนผปวย สงทตองตรวจละเอยดกอนการทาผาตด กคอตรวจประวต รวมทงสขภาพของผปวยวาสามารถรบการผาตด ไดหรอไม นอกจากนสงทตองตรวจ คอ การตรวจในชองปาก ตรวจดลกษณะของ mandible โดยเฉพาะความสงของสน ridge ตงแต base ของ mandible จนถง alveolar crest ซงมความยากงายตอการทา implant อยางมาก ในกรณท mandible หนา ๆ implant ทใสจะม retention ทดกวาใน mandible ทสน ridge ละลายไปมาก ในผปวยบางรายจะเหนวา genial tubercle นนอยสงกวาของ alveolar crest ดวยซาไป และบางครง mandibular canal และ mental foramen อาจอยบนสน ridge เลยทเดยว ในกรณเชนน การทา surgery ตองระมดระวง โดยเฉพาะการทา incision ซงอาจไปตดเอา nerve bundle ได หรออาจหลกเลยง ไมทา incision บรเวณ mental


foramen การทา incision อาจทาเปนสามตาแหนง คอ บรเวณ anterior จาก foramen ถง foramen และบรเวณ posterior ทงสองขาง การตรวจในชองปากใหสงเกตดวา attach gingiva มมากนอยแคไหน เพราะ attach gingiva มความสาคญมาก ในความสาเรจของ implant เราตองการ attach gingiva อยรอบ ๆ post attach gingiva จะทาหนาทโอบรด post ทาหนาทเหมอน gingiva ทโอบรดอยกบฟนธรรมชาตปองกนไมใหม infection จาก oral cavity ลงไปในกระดก นอกจาก attach gingiva แลวกสารวจถงตาแหนงเกาะของ mylohyoid muscle ทางดาน lingual จาก anterior ถง posterior ซงเราจะไม retract กลามเนอน กลามเนอนจะทาหนาทเปน floor of the mouth และยงม submaxillary gland อยใตกลามเนอนดวย ดตาแหนงของ genial tubercle ซงเราจะเปด flap ไปจนถง genial tubercle ในกรณท alveolar crest อยสงกวา genial tubercle เพราะ lingual structure ของ implant จะ extend ไปถงจดน เปนการชวยเพม retention ใหกบ implant หากในกรณท genial tubercle อยสงกวา alveolar crest lingual structure ไมสามารถ external ไปได เรากอาจตองเพม screw ใหกบ implant ทาง labial ของ symphysis area เมอตรวจสภาพในชองปากเรยบรอยแลว กพมพปากผปวยไว เพอชวยการ design frame work และทา denture จากนนกนดผปวยใหมาทา surgery First Phase Anesthesia การทา anesthesia จะทา general anesthesia หรอ local anesthesia กได ให operator พจารณาเอาเอง ประกอบกบความตองการของผปวยเปนราย ๆ ไป ในกรณ ทา local anesthesia ทา inferior mandibular nerve block ทงสองขาง แลวทา infiltrate ทว ๆ ไป ทง buccal และ lingual Incision Incision เรมตงแต retro molar pad area ดานหนง ถง retro molar pad อกขางหนง (รปท 16) incision ตองกดใหถงกระดก เพอให periostium ขาดจากกน เวลาเปด flap จะไดไมขาดกะรงกะรง ทาให control bleed ยาก ในกรณท alveolar ridge มกระดกละลายมาก จนกระทงถง mandibular canal หรอ mental foramen อยบนสน ridge incision line ตองคอนไปทางดาน lingual เพอหลกเลยงการตดเอา nerve และ blood vessel เขา หากมการ bleeding ของ mandibular artery แลว stop bleed ไมได กจาเปนตอง stop bleed โดยการผก artery บรเวณทอยเหนอ mandibular foramen

รปท 16 การลง incision จาก retromolar ขางหนง ไปยง retromolar อกขางหนง


การเปด flap ใช periosteal elevator สอดเขาไปใต periosteum โดยทา twich action พรอมกบดน elevator ไปขางหนา โดยเรมจาก posterior region ขางใดขางหนงกอน คอย ๆ ขยบไปทาง buccal ผาน external oblique ridge ลงไปจนเกอบถง angle ทางดาน posterior ใหเปดถง ramus (รปท 17) ทางดาน lingual ใหเปด flap ถง mylohyoid muscle ใหหยดอยแคนน อยา retract muscle attachment ใหหลดจาก mylohyoid ridge เพราะจะทาให floor ของ mouth หลดลงไป และเพราะวาเราจะไมวาง lingual peripheral structure ทางดาน lingual ของ mandible ทาง buccal ตอกบ labial คอ ตาแหนงของ mental foramen พยายาม retract อยางพถพถน อยาใหเกด injury ตอ nerve bundle เพราะอาจทาใหเกด parethesia บรเวณ lip และ chin

รปท 17 เปด mucoperiosteal flap ออกไปทงดาน lingual และ buccal

ในกรณถาบางสวนของ mandibular nerve โผลอยบน alveolar crest เราควรทาให mandibular

nerve อยตาลงไปในกระดก โดยยก nerve bundle ขนมากอนแลวคอย ๆ กรอ canal เดมทมอยใหลกลงไปในกระดก จนแนใจวา nerve bundle จะอยใตสน ridge แลวจงวาง nerve bundle ลงไป ทางดาน symphysis ใหเปด flap จนถงขอบลางของ mandible จาก mental foramen ดานหนงถง mental foramen อกดานหนง เมอเปด flap จนหมดแลว ทางขอบ flap ดาน buccal ใหเยบตดกบกระพงแกมทงสองขาง เพอใหเหนกระดกทาง buccal ไดชดเจน ทางดาน lingual ใหเยบขอบ flap จาก posterior ขางหนงจนถง posterior อกขางหนง แลวผกปลายของดายเขาดวยกน (รปท 18) โดยผานอยภายใตลน หลงผกดายแลวจะเหนวาลนถกยกสงขน เราสามารถเหนกระดกทางดาน lingual ไดอยางชดเจน

รปท 18 หลงจากเปดแผนเหงอกแลวจะเหนกายวภาคดงตอไปน EOR = external oblique ridge GT = genial tubercle MS = mandibular symphysis MM = mylohyoid muscle MR = mylohyoid ridge MF = mental foramen MNB = mental neurovascular bundle


Bone Impression การพมพกระดกเปนงานทคอนขางยาก ใหใช silicone impression material แบบ fulty type ผสมทละนอย ขนาดเทาหวแมมอ แลวใสลงไปทางมมของขากรรไกรเขาไปใน ramus แลวคอย ๆ ใสเพมเตมมาทาง buccal ผชวยจะคอยผสม silicone แลวสงให เรากใสแลวกดลงไปบนกระดกโดยรอบ จาก posterior จนถง anterior เมอใส silicone จนเตม mandible แลว ใหคนไขกดในทา C.O. ถาฟนบนเปน denture กใหใส denture แลวคอยกด รอจนกวา silicone จะ set ตว แลวจง move เอา impression ออก การทา bone impression น ควรทาไวสก 2 อนเพอความไมประมาท หากทาเสยไปอนหนงกยงม spare ไวใช เมอพมพกระดกเสรจแลวกลางกระดก และ operation site ใหสะอาด โดย normal saline ตรวจใหเรยบรอยอยาใหม impression material หลงเหลออย เมอสะอาดแลวกใหเยบ flap ปด สารวจดอยาใหม bleeding แลวใชผากอสมวนใหเปน roll วางจาก posterior ดานหนงไปถงอกดานหนง แลวใหคนไขกดใหแนนสก 1-2 ชวโมง จากนนใหผชวยประคบนาแขงรอบ ๆ mandible สกชวโมง ตรวจดใหแนใจวาไมม bleeding แลวจงใหคนไขกลบ Implant design เมอได bone impression แลวใหเท stone ทนท พรอม ๆ กบการเขา bite ใน articulator เมอเขา bite เสรจแลวกมาวางแนวในการ design implant การ design implant ใหดจากลกษณะของ mandible ถา mandible หนา implant ทไดจะม retention ทด ถาหาก mandible บางเตยมากกอาจ design เผอจดไวใส screw เปนการเพม retention peripheral strut เรมจาก buccal ทาง posterior ดานหนาเรอยมาจนถง mental foramen กใหวก structure ขนขางบน แลวเลยวออม nerve ไปทาง symphysis กวาง structure ลงไปจถงขอบของ mandible บรเวณดานหนาน ให design จดทเพอไวใส screw ในกรณท implant ไมม retention peripheral structure นใหเลยวออมสน ridge ตรงบรเวณ retromolar triangle แลวหกวกมาทาง anterior ทางดานบนของสน ridge จะไมวกลงไปทาง lingual เพราะบรเวณนจะม pressure ของลนกดลงบน mandible ระหวางการกลน ถาหากม structure บรเวณน strut อาจโผลออกมาจาก tissue ได จงควรหลกเลยง ไมใหวาง structure เปนอนขาด structure เมอมาถงบรเวณ cuspid area กจะเรมวกลงไปทาง lingual side แลวเดนมาทางดานหนาเหนอ genial tubercle ในกรณท genial tubercle อยเหนอสน ridge lingual structure บรเวณนกจะอยบนสน ridge เลย lingual strut กจะออมไปจนจดกบ buccal strut อกขางหนง บน occlusal side ตาแหนงของ post กจะอยบรเวณ cuspid และ second molar โดยการเชอม structure จาก buccal ไปยง lingual structure (รปท 19)

รปท 20 การออกแบบ subperiosteal implant ม structure วางพาดดาน buccal และ lingual โดยเวนตาแหนง

Peripheral structure

Mental foramen with mental nerve Implant post

Secondary structure

Symphysis is of mandible

External oblique line

ของ mental nerve ดานบนม post อยบรเวณ cuspid และ second molar


ลกษณะของ post จะ design เปนแนวตรงขนไปกได ถาเปน post แบบตรงตองทา super bar โดยใหม coil สาหรบรด post ใหแนน หรอไมกม hoirzontal bar เชอมระหวาง anterior & posterior post แลวบนยอดของ post กทา groove โดยรอบหว post สาหรบให O ring ยดเกาะ บางครงอาจทาเปน super bar โดยตลอดแลวใช clip บน bar เพอให denture อยตดแนนกบ bar ในบางกรณอาจทา full denture ใหกบคนไขกได แนวของ post และ bar กใหอยในแนว occlusion และมความสงพอเหมาะกบ V.D. เมอ design implant เสรจแลวกสงให lab cast ออกมา โลหะทใชจะเปน titanium หรอ chrom cobalt ชนด surgical grade

Second Phase : Implant Insert หลงจากได implant มาเรยบรอยแลว ใหนดผปวยมาใส implant ซงไมควรนานเกน 1-2 สปดาหหลงการผาตดพมพกระดก ในการทา second operation มการเปด flap เหมอนกบ stage แรก แทนทจะพมพกระดกกนาเอา implant มาใส implant ทด เราจะรสกไดทนทวาเมอ implant ใสเขาไปแลว จะรสกวา stable และม retention หรอ lock อยกบท หากยงมการกระดก หรอ implant ไม seat อยกบทตองหาจดแกไขอาจจะม bone บางแหงสงคาอยท structure ตรงไหนสกแหงหนง ใหกรอ bone ลงไปจนกวา implant จะกระชบ บางครงเมอ implant ใสเขาทแลว เพยงเอามอจบท post ดงขนเบา ๆ กหลดขนมา แสดงวาไมม retention กใหพจารณาวาจะใช screw ชวยยดหรอไม (ควรเตรยมไวตงแตตอนแรก ๆ) เมอใส implant เขาทแลว ลองตรวจด V.D. วาถกตองหรอไม ถาทกอยางเรยบรอยเปนไปตามทคาดไว กใหลาง operation site ใหสะอาดดวย normal saline อกครงหนง ตรวจตราสงตาง ๆ ซงตกคางอยใน operation site เมอเรยบรอยแลวกทาการเยบปด บรเวณทเปน post อาจตองใช semilunar tissue punch ตดขอบของ flap ตรงตดกบ post เมอเยบแผลแลว flap จะปดสนทพอดกบ post พยายาม stop bleed ใหด แลวประคบนาแขงใหผปวยอกสกชวโมงหนง ตอไปวนรงขนกใหคนไขประคบดวยนาอนตลอดไป จนกวาจะหายบวม

Temporary Denture ภายหลงจากเยบแผลเสรจเรยบรอยแลว ใหนา denture เกาผปวยมากรอเอาสวนใตภายในของ denture ออก แลวคอย ๆ adapt ใหเขากบ V.D. โดยปกตแลวกอนทจะ insert implant ตอนท implant ยงอยใน articulator กใหพยายาม adapt denture จนกวาจะเขาทเสยกอน เพอใหประหยดเวลาในเกาอทาฟน ขอสาคญ denture จะตองอยเหนอเหงอก โดยทว ๆ ไปประมาณ 2 มม. ผปวยจะม denture ใชไปพลาง ๆ เปนการชวคราวกอนประมาณ 2 เดอน ภายหลง 7-10 วน ใหนดผปวยมาตดไหม ควรตรวจแผลทเยบภายหลง 24 ชม. วามแผลแตกหรอไม อาจตองทาการเยบแผลเพมเตมกได ภายหลง 2-3 เดอน เมอแผลยบตวดแลว กนดผปวยมาพมพปาก เพอทา denture หรอ bridge ตอไป 3. Endosseous Implant endosseous implant คอ รากเทยมทฝงลกลงไปในกระดกแทนรากฟนธรรมชาต และเปนหลกยดสาหรบรองรบ abutment ของฟนปลอมตอไป endosseous implant แบงออกเปน 2 ลกษณะใหญ ๆ คอ


1. Blade / plate form implants ใชฝงในกระดกในแนวนอน มลกษณะแบน บางในแนว bucco –

lingual อาจเรยก blade – vent implant กได (รปท 20)

รปท 20 Blade implant มลกษณะแบน บางในแนว bucco - lingual

2. Root form implants เปนรากเทยมทมรปรางเหมอนรากฟน ใชฝงในกระดกในแนวตง ผวอาจเรยบ เปนเกลยว เปนรกลวง หรออาจใหผวหยาบกได ม 3 ชนด คอ a. cylinder หรอ press-fit root form เปนรากเทยมทมรปรางตรงทรงกระบอก ไมเปนเกลยว

จะฝงลงในกระดกทกรอแตงไวโดยใชแรงกด หรอดนเขาไป (รปท 21 A, B) b. screw root form รปรางเปนเกลยว ทาใหยดตดกบกระดกไดดขน (รปท 22) c. combination root form เปนรากเทยมทมลกษณะ cylinder และ screw รวมอยในอนเดยว

(รปท 23)

รปท 21 A hollow cylinder implant รปท 21 B angled hollow cylinder implant

รปท 22 screw root form implant รปท 23 จากซายไปขวา 14 cm. Screw implant 16 cm. Screw implant 14 cm. Cylinder hollow screw implant 16 cm. Cylinder hollow screw implant


Blade implant Blade implant สวนใหญทาดวยโลหะไทเทเนยม (titanium) ปกตโลหะไทเทเนยม ไมควรใหแปดเปอนกบโลหะอน เพราะทาใหเสยความบรสทธได ควรใชเครองมอทปลายเปนไทเทเนยมดวยกนเทานนจบตอง (titanium – tipped) ในการทาใหปราศจากเชอ (sterilization) ควรใชผากอซหอแยกเครองมอทปลาย

เปนไทเทเนยม ไมใหปะปนกบเครองมออน ๆ เพอปองกนการ contaminate ดวย Blade implant ประกอบดวย 2 ชนด คอ one stage และ two stage One stage blade implant ประกอบดวย (รปท 20) head, neck, shoulder และ body Two stage blade implant หรอ semisubmerged implant ประกอบดวย (รปท 24) a. blade ทเปน body ดานบนเปน screw สาหรบใส healing cap b. blade implant (semisubmerged) ทใส healing cap แลว c. blade implant ทถอดเอา healing cap ออกแลว สวมดวย prosthetic post

B C รปท 24 A. blade implant ดานบนเปน screw B. blade implant ทใส healing cap แลว C. blade implant ทถอดเอา healing cap ออก แลวสวมดวย prosthetic post

A การเลอกใช two stage blade implant จะเลอกใชเมอ 1. สภาพกระดกขากรรไกรทจะฝงมความเหมาะสม แมจะแคบเพยง 5 มม. 2. ม vertical dimension มาก 3. มฟนคสบเปนฟนธรรมชาต หรอเปนฟนปลอมชนดตดแนน หรอผสมกนระหวางฟนแทกบฟนปลอม

ชนดตดแนน 4. ใชในผปวยสงอาย

การเลอกใช one stage blade implant 1. เมอตองการดดหรอโคง abutment ใหไดแนวทเหมาะสมในการใสฟน เพราะ blade implant

สามารถดดใหโคงไดทง implant & body และ abutment (รปท 25) 2. ใชไดดเมอกระดกมความกวางไมเพยงพอทจะฝง screw implant เพราะ blade implant มความ

กวางเพยง 1.2 – 1.35 มม.


รปท 25 a. การดด implant body รปท 25 b. การดด abutment

การเลอกรากเทยมทเหมาะสม กอนทจะเลอกรากเทยมทเหมาะสม ไมวาจะเปน blade type หรอ screw type ตองประเมนสภาพของกระดกขากรรไกรทงความกวาง ความสงของบรเวณทจะฝงรากเทยมกอนเสมอ โดยใช CT scan, bone mapping หรอภาพถายรงสและสงชวยเหลออน ๆ เชน metal ball, แทงโลหะ เปนตน การใช transparent film ทมรปของรากเทยมขนาดใกลเคยงกบของจรงทาบลงไปบนภาพถายรงส OPG ทาใหทราบขนาด และรปรางของรากเทยมทควรจะเลอกใชได (รปท 26)

รปท 26 Transparent film ทมรปรางของรากเทยมชนด blade type แบบตาง ๆ ขนาดใกลเคยงกบของจรง


การผาตดฝงรากเทยมชนด blade type ฉดยาชาเฉพาะท ถาเปนฟนลางใหทา inferior alveolar nerve block และใชยาชาทผสมยาบบเสนเลอด เชน lidocaine with pinephrine 1 : 100,000 และ infiltrated บรเวณ buccal หรอ labial ของบรเวณทจะฝงรากเทยม Incision ลงมดเปน horizontal incision บนกงกลางสนเหงอก หรอคอนมาทาง buccal เพยงเลกนอย ควรใหยาวกวาความยาวของ blade implant ออกไปขางละ 3-5 มม. ถาไมจาเปนไมควรลง vertical incision เพราะจะตดเสนเลอดทาใหเกดเลอดออกมาก และบวมมากตามมาได นอกจากนน ยงทาใหผปวยรสกไมสบาย ขณะรอใหแผลหายดวย เปด mucoperiosteal flap ออก โดยใช periosteal elevator ซงทาไดใน 3 แนว คอ

- rotational movement (รปท 27) - bodily movement (รปท 28) - elevation movement (รปท 29) เปดใหเหนกระดกบรเวณทจะฝงรากเทยมใหชดเจน

รปท 27 การเปด mucoperiosteal flap โดยใช rotational movement

รปท 28 การเปด mucoperiosteal flap โดยใช bodily movement

รปท 29 การเปด mucoperiosteal flap โดยใช elevation movement เปดใหเหนกระดกบรเวณทจะฝงรากเทยมใหชดเจน

Cleansing the ridge crest ถาบรเวณทจะฝงรากเทยมยงมปมกระดกนน หรอแหลมสงขนมา อาจตองตดออก โดยใชการกรอออก หรอใช bone file แตงใหเรยบเทา ๆ กนกบกระดกขางเคยง แตตองทาดวยความระมดระวง เพราะตองไมทาใหความสงของกระดกลดลง Locating the implant receptor site ลองวางตวรากเทยมทาบลงบนกระดก อาจตองปรบแนวความโคงของรากเทยมใหเขากนไดกบความโคงของกระดกขากรรไกร ถาใช one-stage blade implant และ abutment สงเกนไป ใหเตรยมตดออกใหไดความสงทเหมาะสมตอการใสฟน กอนทจะฝงรากเทยมลงในกระดก


Preparing the receptor site การฝงรากเทยมชนด blade ควรกรอกระดกใหแคบกวาความกวางของ blade เลกนอย และกรอใหลกกวาความสงของ blade ประมาณ 1 มม. เพอใหรากเทยมยดไดแนนขน การกรอควรใชหวกรอทคมมาก ใชความเรวชา แต torque สง และมการพนนาบรเวณกระดกทถกกรออยางสมาเสมอ ถาสามารถใชหวกรอทมการพนนาภายใน (internal cooling) ดวยจะดมาก ใชหวกรอรปวงกลม (channeling saw) (รปท 30) กรอบรเวณกงกลางสน ridge ความยาวของแนวทกรอเทากบความยาวของ blade ใช fissure bur ขนาดเลกกวา blade เลกนอย กรอตามตลอดแนว receptor site ใชเครองวดความลก (depth gauge) วดลงใน receptor site เปรยบเทยบกบความลกของ blade

รปท 31 ใช

(รปท 31)

depth gauge วดลงใน receptor site เปรยบเทยบ กบความลกของ blade

30 ใช channeling saw กรอกระดกตามแนวทจะฝงรากเทยม

ถามเศษกระดก (bone ship) จากบรเวณ receptor site ควรเกบไวในผากอซชมดวยนาเกลอ เพอ

ามาใชไดเมอจาเปน ว นา blade implant วางลงใน receptor site

ากนน ใ นรากเทยม อยางระมดระวง จนสวนของ shoulder จมลงไปในกระดก ประมาณ มม. หรอใหสวนฐานของ abutment head (s) อยเหนอสนกระดกประมาณ 2 มม.

butment head อยในแนวทจะใสฟนได ถายงไมถกตอง อาจตองดด abutment head บาง โดยเอารากเทยมออกจาก receptor site อกครง และดดนอกชองปาก จาก

นนเยบบรเวณใกลเคยงเรอย ๆ

รปท

น เมอไดความลกตลอดความยาวตามตองการแลจ ชวธ tapping ลงไปบ2 หลงจากฝงรากเทยมแลวตองตรวจดวาแนวของ a

นนนาไป reinsert อกครง ตองแนใจวารากเทยมยดตดแนนกบกระดกจรง ๆ Final closure Single stage system การเยบปดเปนสงสาคญ และละเอยดออนมาก ควรใช atraumatic needle และไหมขนาด 3-0 ควรเยบบรเวณทอยชดกบ abutment ใหแนนกอนทกดาน จากไป (รปท 32)


รปท 32 ก เยบปด ควรเยบปดบรเวณชดกบ abutment ใหแนนกอน

Two stage system (semisubmerged) บ flap ปดตามวธปกต จะม abutment head โผล

ออกมา ใหหมนเอา abutment head ออก เปลยนเปน แทน ซงจะโผลเหนอเหงอกขนมาเพยงเลกนอย ประมาณ 1 มม. หรอแทบไมโผลเลย การถายภาพรงส หลงจากฝงรากเทยมแลว ค นหลกฐานทนท เชนเดยวกนกบหลงการใสฟนบน

ยมดวย ควรถายภาพรงสเปนระย ๆ เพอตรวจ ยนแปลงของกระดกทอาจเกดขนได

ารเหลวประมาณ 1-2 สปดาหหลงผาตด วนปากหลงอาหารเสมอ และดแลแผลใหสะอาด

รหายของแผลและมการยดตดของรากเทยมกบกระดกแลวใหพจารณาใสฟนบนรากเทยมโดย

กเทยมทปจจบนนยมใชมาก ไดแก screw type หรอ cylinder type ซงถอวาเปน root form

ดตดอยางแนบแนน เปน biological seal ทจะปองกนไมใหมการเจรญ nvasion) งอกลงไปของ soft tissue ในขณะทรอใหมการหายของแผล

าร

เย healing cap

วรถายภาพรงสไวเปรากเท

ะ ดสภาพการเปล

Postoperation care - ใหใชนาแขงประคบขางแกมดานทฝงรากเทยมนาน 24 ชวโมง - ใหผปวยทานอาหารออน หรออาห- ใชนายาบ- ใหยาแกปวดและยาปฏชวนะเมอจาเปน - นดผปวยมาตดไหม 7 วนหลงผาตด แตถาแผลยาวมาก อาจทงไวนาน 10-12 วนได

การใสฟน หลงรอใหมกา

prosthodontist ตอไป

Screw implant or Cylinder implant รา

plant im รากเทยมชนดนจะถกออกแบบใหม 3 สวนทสาคญคอ 1. สวน periodontal neck เปนสวนทเรยบและมน (high polished) ทตองสมผสกบเหงอก (soft

sue) (รปท 33) โดยตองมการยtis(i


2. สวน screw-shap ดตดกบกระดกไดด ตงแตวนทมฝงรากเทยม รปแบบของ thread จะชวยกระจายแรงจาก vertical occlusal load ไปยงกระดกไดด

กระดกขากรรไกรบนเปนตน ไมตองมการ tapping

1. impl

อยช

e body (รปท 34) เปนสวนทชวยใหมการยเร

3. self threading implant tip (รปท 35) สวนปลายของ screw implant บางระบบจะเปน self threading ทาใหใชไดดกบกระดกทมความยดหยนมาก เชน

หรอ threading กอน ชวยใหมการยดตดไดดตงแตวนเรมฝงรากเทยม สวนตาง ๆ ของรากเทยมชนด root form screw implant (รปท 36)

ant body หรอ fixture เปนสวนทฝงลงในกระดก พนผวมกไมเรยบ (rough surface) เพราะมการเพมพนผวของรากเทยมใหมากขนเพอชวยใหเกด osseointegration ไดดขน implant body ดานบนท

ดกบแผนเหงอก จะเปนผวเรยบมนอยพนขอบกระดกขนมา

สวน high polished ทตองสมผสกบเหงอก

Periodontal neck

Implant body

รปท 33 รากเทยมทประกอบดวยสวนของ implant body เปน hollow cylinder และ periodontal neck

Periodontal neck

Screw shape body

Screw shape body

รปท 34 รากเทยมชนด screw implant สวน implant body เปน screw


รปท 35 รากเทยมทมปลายเปน self threading

รปท 36 สวนตาง ๆ ของรากเทยมชนด root form screw implant

. the first stage cover-screw ใชสาหรบปดดานบนของ implant body หลงจากผาตดฝงรากเทยมแลว

3. al extension การผาตดครงทสองหลงจากรอใหมการยดตดของรากเทยมแลว (osseointegration) จะผาตดเปดเขาไปหาตวรากเทยม (uncovering) นา cover screw ออก แทนท

2เพอปองกนไมใหกระดกหรอเนอเยอออนเจรญเขาไปในรากเทยม ขณะรอใหแผลหาย ฉะนนควรหมน screw บดใหแนนพอควร second stage permucos


ดวย permucosal extension หรอ healing screw หรอ transepithelial โดยหมนลงไปใหชดสนทกบ implant body abutment เปนสวนทอยตอจาก implant body ใชรองรบฟนปลอม หรอสวนของ implant suprastructure abutment แบง

4. เปน - abutment for screw

hment บางครงอาจแบงตา า - fixed abutment ห อมกบ abutment

รยดฟนปลอมตดกบ abutment tment ไดแก

ญใชในฟนหนา

5. Hyg ecalculus าไปในเกลยวดานบนของ abutment

master cast แบงเปน

ยในปาก indirect transfer

b. ลาย

7. Impจาก

ble coping เปนพลาสตกซงจะถกเปลยนเปนโลหะในภายหลงเพอทาเปน suprastructure หรอ

9. รยกสวนตาง ๆ ของรากเทยมแตละระบบอาจไมเหมอนกนทเดยว ทาใหเกด

Surgicในทนจะเสนอรายละเอยดของการฝงรากเทยมระบบ Branemark ลงในขากรรไกรลาง ดงน

- abutment for cement - abutment for attacมก รยดตดกบฟนปลอม ไดแก

มายถงใช cement ยดฟนปล- removable abutment หมายถงใช screw ในกานอกจากนอาจแบงตาม axial relationship ของ implant body กบ abu- straight abutment ตว abutment กบ implant body อยในแนวเดยวกน - angled abutment ตว abutment เอยงทามมเลกนอย กบ implant body สวนให

บน ien cover screw ใชปดสวนบนของ abutment ในระหวางรอการใสฟน เพอปองกน debris และ

จะเข6. Transfer coping หรอ impression post ใชสาหรบ ลงไปบน implant body กอนทจะพมพปาก เพอให

ไดตาแหนงทแนนอนของรากเทยม และถายทอดลงสa. indirect transfer coping ใชใสลงไปใน implant body ในปาก พมพปาก รอจนวสดพมพปาก set

ตวด คอย ๆ ดงเอา impression ออก โดยท transfer coping ยงอcoping มกมรปราง parallel หรอ taper เลกนอย เพอใหสะดวกในการดงเอา impression ออก direct transfer coping ใชใสลงใน implant body ใช individual tray ทเจาะรดานบน พมพปากลงไปใหสวนของ coping โผลทะล tray ออกมาทรทเจาะไว เมอวสดพมพปาก set แลว ใหคเกลยวถอดเอา direct transfer coping ออก แกะเอา impression ออก สามารถใชไดกบวสดพมพปากทมความแขง และชวยกาจดขอผดพลาดทเกดจากการบดเบยวของวสดพมพปากได lant analog ใชเปนตวแทน implant body หรอ abutment โดยใสลงไปใน impression ทแกะออกมาในปาก จากนนนาไปเทปนทแขงแรง เพอสราง master cast ตอไป

8. Coping ใชเปนสวนเชอมตอระหวาง abutment และฟนปลอม (prosthesis) หรอ suprastructure แบงเปน a. prefabricated coping เปนโลหะสาเรจจากบรษทผผลต b. casta

สวนของฟนปลอม Coping screw หรอ prosthesis screw ใชยดฟนปลอมหรอ suprastructure ใหตดแนนกบ abutment

อยางไรกตาม การเความยงยากในการตดตอสอสารในเชงวชาการ เพอพฒนารากเทยมได

al procedure


ทาการฉดยาชาสกดความรสกจากเสนประสาท inferior alveolar ทา local infiltration บรเวณทจะงรากเท

งกระดกสนเหงอก (รปท 37) ถามสวนของกระดกสนเหงอกทแหลมคม ใหกรอแตงลงไดบาง

ะ external

าแหนง

ถ ล ๆ กน เช men หรอบรเวณ symphysis าแหนงแรกทกงกลาง (mid line) จากนน นา direction indicator ใสไวในชองทเจาะร แลวเ บ

สวนบน และชวยใหรอบรง cover screw

ฝ ยม ลง incision คอนมาบรเวณดาน buccal เลกนอย แลวเปด mucoperiosteum flap ออกไป เปดใหเหน crest ขอ วาง surgical stent ลงบนสนเหงอก เพอหาตาแหนงทจะฝงรากเทยมตามทวางแผนไว เรมใช guide drill กรอนาลงไปกอน จากนนใช twist drill ขนาดเลก กรอจนถงความลกเทากบความยาวของรากเทยมทจะฝง (รปท 38) ขณะกรอตองมการพนนาเกลอเสมอทง internal แลirrigation และกรอดวยความเรวประมาณ 1,000 รอบ/นาท

รปท 38 L. ลง incision คอนมาทางดาน buccal บรเวณ buccal sulcus

R. เปด mucoperiosteal flap ออกไปดาน lingual

รปท 38 L. ใช guide drill รปกลมกรอนากอนลงบนต ทจะฝงรากเทยม

R. ใช twist drill ขนาดเลกกรอตามลงไปจนถงถามสวนของสนเหงอกทแหลมคมควรแตงใหเรยบ

าตองมการฝงรากเทยมหลายตาแหนงใกควรกรอต

ความลกตามทวางแผนไว

น บรเวณ interfora

ไว รมกรอตาแหนงทอย distal ตอไปโดยอาศยแนวขนานก direction indicator เปนเกณฑ (รปท 39) ใช pilot drill กรอ เพอขยายขอบบนของชองกระดกทกรอไวกอน และใช twist drill ขนาดใหญ กรอลงไปจนไดความลกเทาความยาวของรากเทยมทจะฝง (รปท 40)

ใช countersink bur กรอ เพอเตรยมขอบกระดกดานบน (marginal compact layer of bone) (รปท 41) เพอชวยใหตวรากเทยมคงถกยดอยกบสวนของ cortical plate

ทจะปดบนตวรากเทยมไดดขน ถาใช counter sink bur มากเกนไป จะทาใหการยดตดของรากเทยมในชวงแรกนไมม primary stability ได สวนในกรณทจะฝงรากเทยมไมทะลลงไปถงขอบลางของ cortical plate (inferior cortical plate) อาจไมจาเปนตองใช countersink bur กได


รปท 39 ในกรณทฝงรากเทยมหลายตาแหนง ควรกรอกระดก

ในตาแหนงทจะฝงรากเทยมตรงกลางกอน จากนนใช direction indicator ใสลงไปในชองทกรอไว เพอใช

รปท 40 L. ใช drill กรอตามเพอขยายกระดกสวนบน โดย

กรอใหถง depth guide เทานน R. ใช twist drill ขนาดใหญ (เสนผาศนยกลาง 3.0

ม

5-20 rpm) เปนเกล เพอรองรบรากเทยมตอไป (รปท 42) โดยทาเกลย มยาวของรากเทยม นา titanium tap ออกจากกระดกโดยกลบทศทางการหมนของ handpiece

ร มเพอเตรยม marginal

ใหกรอจนลกเทาความรปท 42 ใช

เลอด ไมค งในชองกระด speed handpiece (15 – 20 rpm) ในชวงแรกไมควรฉดพนนาจนกวา horizontal

nal ของรากเทยมจะเขาไปจนถกตาแหนงดแลว (รปท 43)

เปนแนวในการกรอชองตอไปใหขนานกบตวแรกมากทสด

ใช slow speed contraangle handpiece (1

ยว

มม.) กรอตอจาก pilot drill ใหลกลงไปเทาควายาวของรากเทยมทจะฝง

กบ titanium tap เพอเตรยมชองกระดกใหวใหไดความลกเทาควา

ปท 41 ใช countersink bur กรอตาcompact layer of bone ยาวของรากเทยม

titanium tap ทาเกลยว (tapping) ในชองกระดกทกรอไวเทากบความลกของรากเทยม

บรเวณชองกระดกทเตรยมไวจะเตมไปดวยกน โดยใช slow

วรดดเลอดออกไป นารากเทยมมาใสล

ca


เมอฝงรากเทยมเสรจแลว ใช fixture wrench ขนบนรากเทยมอกครงเพอทาใหแนนขน นา fixture mount ทงหมดทอยดานบนของรากเทยมออก ดวย screw driver ปดดานบนของรากเทยมแตละอนดวย cover screw อาจใช handpiece insertion tool ชวยกได ปท 44

ใหฝเยบวางอยบน cover screw โดยตรง จากนนใหผปวยกดผากอสไวบนแผล นานอยางอย 1

างนอย 2 ปดาห

2 สปดาหไปแลวและผปวยตองการใสฟนชวคราวควรมการกรอดานในของฟนปลอมออกางบรเว

รอใหมการหาย รวมทงมการยดตดของรากเทยมกบกระดกอยางสมบรณ (osseo-integration) โดย

ร งลงในชอง

ยมไว โดยร ลงบนราก

อยแลว โดยใช handpiece insertion tool

ะ

suture

ชวนะ เ ตภาวะปลอดเช าตองฝงรากเทยมลายตาแหนง และมการผาตดอนรวมดวย เชน การปลกกระดก ควรใหยาปฏชวนะดวย ยาทใชไดแก

icillin หรอ Clindamycin โดยใหอยางนอย 5 วน บางคนแนะนาวาควรใหกอนการาตด 2

(ร ) ควรปด cover screw ใหแนบสนทกบรากเทยม เพอปองกนไมใหมการเจรญของเนอเยอเขาไปในรากเทยมได เมอฝงรากเทยมเสรจเรยบรอยแลว ควรลางบรเวณแผลผาตดใหสะอาด นา mucoperiosteum flap กลบคนทเดม และเยบปดดวยวธ horizontal mattress โดยใชไหมเยบ #3-0 ตามปกต (รปท 45) ไมควรน ชวโมง นดผปวยกลบมาตดไหมภายใน 1 สปดาห และผปวยไมควรใสฟนบรเวณนเปนเวลาอยส เมอผานบ ณทฝงรากเทยมและ relined ดวย soft tissue conditioner ในขากรรไกรลางรอนานอยางนอย 3 เดอน และ 6 เดอนในขากรรไกรบน

ปท 43 นารากเทยมมาฝกระดกทกรอเตรใชความเรว 15-20 rpm.

ปท 44 ปด cover screw เทยมทฝงเรยบร

รปท 45 นา flap กลบคนทเดม แลเยบปดดวยวธ mattress

การใหยาปฏชวนะ

ปกตไมจาเปนตองใหยาปฏ พราะการผาตดทาภายใ อ แตถหPenicillin V, Amoxผ ชวโมงดวย


การดแลหลงการผาตด

− แนะนาใหใชนาแขงประคบนอกชองปาก บรเวณทผาตด

ใหยาแกปวด หรอ nonsteroidal antiinflammatory drug

orhexidine

และความอยรอดของรากเทยมดวย

พของผปวย ดอาการบวมหรอภาวะแทรกซอน

ภาว ผาตดฝงรากเทยม อนดงน

− hemorrhage

lary sinus

scence

djacent teeth

bility

อกมากผดปกต จากการทาอนตรายตอเสนเลอดดงน

สาเหต วธการรกษา

−− ใหนายาบวนปาก chl

− แนะนาใหผปวยงดสบบหร เพราะมผลตอการหายของแผล

− นดผปวยมาตรวจในวนรงขนหลงผาตด เพอประเมนสภาอน ๆ ทอาจเกดขน

− นดตดไหมใน 1 สปดาห

ะแทรกซอนจากการ อาจพบภาวะแทรกซ

− nerve injury

− perforation to the maxil

− jaw fracture

− osseous dehi

− osseous perforation

− damage to a

− insufficient primary sta

Hemorrhage อาจพบการมเลอดอ

ชนด

Inferior alveolar artery − เกดจากการกรอลกลงไปโดยไมเหลอ “safety zone” อาจใชรากเทยมขนาด

ประมาณ อ canal

− พยายามหามเลอดใหได จากนนเลกกวาท

วางแผน 1 มม. เหน ไวฝงลงไปหรอ

− พยายามหามเลอดใหได และเยบแผลปด จากนนรอใหมการหายของแผลตามปกต

Lingual artery − มการทะลของกระดก alveolar process ดาน lingual

− หา lingual artery ใหได แลวทาการผกใหเรยบรอย

Greater palatine artery − กรอทะลไปถกบรเวณ greater palatine artery

− หามเลอดใหหยด, เยบแผลปด หรอฝงรากเทยมสนลง


Nerve injury ปกตการทาอนตรายตอเสนประสาทมกพบในกระดกขากรรไกรลาง เสนประสาททเกยวของ ไดแก

ar nerve, mental nerve และ lingual nerve เพอหลกเลยงการทาอนตรายตอเสนประสาท

ดาน lingual ของกระดกขากรรไกรลาง และ mucoperiosteal

erforation to the maxillary sinus or nasal cavity สาเหต − วางแผนเลอกขนาดของรากเทยมผดพลาดไป

กเพอเตรยมฝงรากเทยม ก

นาดสนลงกวาทวางแผน นดเกลยว (screw type) เพอปองกนการลนไถล (slipping) ลง

Jaw fracture พบไดน

สาเหต − ฝงรากเทยมจานวนมากเกนไป

งผปวยบาง ไมแขงแรง ก หเขาท

ขาดวยกนโดยการใช

Osseous dehisc

การแตกราวของกระดก ถาเกดบรเวณขอบของรากเทยมดานบน ใหใช guided bone regeneration เนอเยอ (membrane) ปดทบกอนทจะเยบแผลปด

ถามการทะลของกระดกตาแหนงตาง ๆ ควรจดการดงน

l fossa perforation ไมควรฝงรากเทยมลงไป แตรอใหแผลหายกอน

inferior alveolinferior alveolar ควรมการวางแผนกอนการรกษาใหด โดยดตาแหนงจากภาพถายรงส CT scan สวนเสนประสาท mental nerve ควรปองกนการทาอนตรายได โดยเปด flap ใหกวางพอทจะเหน mental foramen และ neurovascular bundle ชดเจน ในการฝงรากเทยมบรเวณฟนหลง อาจพลาดไปถก lingual nerve ได ควรปองกนโดยใช periosteal elevator บาง ๆ สอดเขาไประหวางในขณะกรอกระดก P

− ขาดความระมดระวงขณะกรอกระดารรกษา − ใหถายภาพรงสทนท

− ถารอยทะลมขนาดเลก พยายามฝงรากเทยมลงไปไดโดยใชขและควรใชรากเทยมชไปในโพรงอากาศหรอชองจมก

อยมาก

− กระดกขอารรกษา − Reduction จดกระดกทแตกหกใ

− Stabilization ยดกระดกทแตกหกเ

− Splint

− Osteosynthesis

ence technique โดยใชแผนกน Osseous perforation

− Sublingua

− Maxillary vestibulum perforation ใช GBR เทคนค


− Basal cortical plate perforation ใช GBR เทคนค หรอฝงรากเทยมทขนาดสนกวาทวางแผน

amage to adjacent teeth

กฟนขางเคยง มกพบบอยในการฝงรากเทยมตาแหนงเดยว ซงชองวางทเหลออนขางแ

46 การฝงรากเทยมตาแหนงเดยว ตองระวงการทาอนตรายตอรากฟนขางเคยง โดยหาตาแหนงทชวยเปนแนวในการ

การรกษา ถากรอถกรากฟนขางเคยง อาจตองพจารณาทาการรกษาโพรงประสาทฟนหรอถากรอกเฉพาะ

sufficient primary stability ากเทยมแลวไมมความแนนตงแตแรก (primary stability) รากเทยมจะไม

ดตดแน

าวะแทรกซอนหลงการผาตด าวะแทรกซอน ดงน

ction

dehiscence

ไว

D การทาอนตรายตอราค คบ ควรปองกนโดยมการวางแผนทด ขณะผาตดตองระมดระวง ถาไมแนใจในทศทางการกรอกระดก อาจตองใช gutta percha อนเลก ๆ ใสลงไปในกระดกบรเวณปลายราก แลวถายภาพรงส เพอใหทราบแนวทางในการกรอกระดกไดแนนอนขน (รปท 46)

รปทกรอกระดกใหถกตอง โดยใช gutta percha และภาพรงส pa

ถ ปลายราก อาจใชวธ root apex amputation รวมกบการรกษาโพรงประสาทฟน In จากหลกการทวาถาฝงรย นกบกระดก ควรพจารณาเอารากเทยมออกทนท หรอถาเปนไปได กระดกขากรรไกรมความหนาและสงเพยงพอ อาจพจารณาฝงรากเทยมทขนาดใหญขน และยาวขนได และควรเพมระยะเวลาในการรอใหม osteointegration นานขน ภ หลงการผาตด อาจเกดภ

− Hemorrhage

− Hematoma

− Edema

− Early infe

− Wound margin


− Mucosal perforation

− Surgical emphysema

− Implant mobility

emorrhage & hematoma

มเลอดออกมากหลงการผาตด โดยจดการหามเลอดหลงการผาตดใหเสรจสน

เชอชา (secondary infection)

Edema

− ควรระลกไวเสมอวา การผาตดททาดวยความระมดระวง นมนวล จะทาใหเกดอาการบวมนอย

หายแบบ secondary

arly infection

ารแสดงคอ ปวด บวม มหนอง

ลางแผลทกวน

ealing

ound margin dehiscence

บแผลตงเกนไป เลอดไหวเวยนไมสะดวก ทาใหขอบแผลตาย และแยกออกจาก

การรกษา − ใหสะอาดดวย H2O2 และทาดวย antibiotic paste

ucosal perforation

ucosal ทแยกจากกน เผยใหเหนรากเทยม ควรเยบแผนเหงอกใหม เพอปองกนใหเกด

H

− ควรปองกนไมให

− ใชนาแขงประคบขางแกมหลงการผาตดทนท

− ควรใหยาปฏชวนะ เพอปองกนการเกดการตด

− เมอเกดอาการบวม อาจทาใหแผลแยก (wound dehiscence) ตามมาได

− ควรรอใหม granulation tissue formation และ reepithelization และมการhealing

E

− อาก

− ควรตดไหมออกเพอใหมการระบาย

− ถามไข ควรใหยาปฏชวนะดวย

− รอใหมการหายแบบ secondary h

Wสาเหต − เกดจากเย

กนได

ควรลาง

− ใหผปวยลางแผลทกวนดวยนายา chlorhexidine

M ถามสวนของ mไม peri-implant bone loss


Surgical emphysema สาเหต − ใชหว handpiece ทขบเคลอนดวยลม (air turbine handpiece)

− เยบแผลไมดพอ อาการ − มการบวมทนท คลาดมเสยงกรอบแกรบ (crepitus)

การรกษา − ใชการประคบดวยความเยนชน (cold moist compress) Implant mobility

สาเหต − มการตดเชอ ทาใหรากเทยมไมยดตดแนนกบกระดก การรกษา − เอารากเทยมออก เพอปองกนไมใหกระดกถกทาลายตอไป

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนภายหลงนาน ๆ (Late complications) หลงจากฝงรากเทยมไปนานแลว อาจเกดภาวะแทรกซอนไดดงน

− gingival recession

− peri-implant infection

− loosening of the implant

− implant fracture Gingival recession เหงอกรอบ ๆ รากเทยมอาจรนไดจากมการละลายตวของกระดกดาน buccal มการดงของ buccal หรอ labial frenulum หรอมการแปรงฟนทผดวธ ตองพจารณาแตละรายวาสาเหตเกดจากอะไร แลวแกไขตามวธ plastic surgery Peri-implant infection การเกดการตดเชอรอบ ๆ รากเทยม เปนเหตการณทเกดชา ๆ และอาจเกดหลงจากฝงรากเทยมไประยะหนง การนดผปวยมาเชคเปนระยะ ๆ สมาเสมอ จะชวยใหตรวจพบการตดเชอได ตงแตเรมแรก ทาใหการรกษาจะไดผลดกวาปลอยทงไวจนโรคลกลาม peri-implant infection มกมสาเหตจากเชอแบคทเรยชนดไมพงออกซเจน (anaerobic pathogens) ควรเลอกยาปฏชวนะทเหมาะสมกบการตอตานเชอแบคทเรยดงกลาว มผแนะนาใหใช amoxycillin 500 mg. tid orally รวมกบ metronidazole 250 mg. tid orally เปนเวลานาน 10 วน และควรใชนายาบวนปาก chlorhexidine diagluconate 0.12-0.2% วนละ 3 ครง เปนเวลานาน 10 วน นอกจากนควรแนะนาใหผปวยใชวธฉดพนนายาบวนปากลงในรองลกรอบรากเทยมดวย อาการผปวยนาจะดขนหลงจากไดรบการรกษาไประยะหนง แตถามการกลบมาตดเชออก ควรเปดเขาไปทาความสะอาด และกาจดเอาเนอเยอทตดเชอออก เพอทจะรกษารากเทยมและฟนปลอมบนรากเทยมไว แตในกรณทใหการรกษาทง 2 วธแลวไมสาเรจ อาจพจารณาเอารากเทยมออก (explantation)


Loosening of the implant รากเทยมหลวมเกดจากไมมการยดตดกบกระดก เกดขนไดนอยมาก เพราะปจจบนรากเทยมแตละระบบมการพฒนาพนผวของรากเทยมเปนแบบตาง ๆ เพอเพมพนทผวของรากเทยมในการยดตดกบกระดก สาเหตทอาจทาใหรากเทยมหลวมทง ๆ ทไมมการตดเชอ อาจเกดจากมการสบฟนทไมเหมาะสมได ฉะนนควรตรวจดการสบฟนอยางละเอยด เพอความสาเรจของรากเทยม Implant fracture รากเทยมสวนมากจะแขงแรงและพบการหกของรากเทยมหลงใชงานแลวเปนจานวนนอยมาก ในอดตมการรายงานถงการหกของรากเทยมชนด hollow cylinder และ hollow screw บาง แตไมมากนก เมอมการหกของรากเทยมควรผาตดเอาออก และฝงรากเทยมใหมทดแทนหลงจากรอใหกระดกหายสมบรณแลว แตถาผปวยไมตองการใหเอาออก อาจทงไวได Implant uncovering หลงจากกรอใหมการยดตดของรากเทยม (osseointegration) อยางสมบรณแลว โดยทในขากรรไกรบนจะรอนานอยางนอย 6 เดอน และ 3 เดอนในขากรรไกรลาง เราจะเปดเขาไปทรากเทยมเพอเปลยน cover screw ออก นา healing screw ใสทดแทน เพอสรางเหงอกเหนอรากเทยมใหเหมาะสมกบ abutment ทจะตองใสบนรากเทยมตอไป วธการเปด implant uncovering ม 4 แบบ

1. ลง incision กงกลางสนเหงอก เปด mucoperiosteum flap ออกไปทงดาน buccal และ lingual ใหเหน cover screw ชดเจน

2. ลง incision ขาง ๆ สนเหงอก (paracrestal) อาจวางแผนทา apical repositioning ของ labial flap เพอเพม contour ของ soft tissue ได

3. ใช tissue punch ตดเหงอกบรเวณเหนอรากเทยมออก เพอใหเขาถง cover screw ไดโดยตรง

4. ใช electrosurgery ซงมขอจากดในการใชคอตองมสนเหงอกกวาง ม attached gingiva มากเพยงพอ

ในการทา implant uncovering อาจพบกระดกหมอยบน cover screw ใหกาจดออกโดยใช hand instrument เชน curette ไมควรใชการกรอ เพราะจะทาอนตรายตอรากเทยมได Implant uncovering and repositioned flap ในกรณท contour ดานหนาของบรเวณทฝงรากเทยมไมนนเพยงพอ อาจปรบแตงในคราวเดยวกบการทา implant uncovering ได โดยทา repositioned flap ลงไป และเพอชวยเพม keratinized tissue ดวย Implant uncovering and connective transplant ใชวธ subepithelium connective tissue graft ใตตอ mucoperiosteal flap ทถกยกขนและเลอนลงไปดาน apical กอนเยบ connective tissue graft ตดกบ periosteum รอบ ๆ จากนนดง muco-periosteal flap กลบคนทเดมและเยบปด


Implant uncovering with electrosurgery ปกตควรหลกเลยงวธน เพราะจะทาลาย attached gingiva ได ถาทาไมถกตอง และหลงจากทาแลว จะเกดความเจบปวดไดมากกวาวธอน และมกพบเหงอกรนรอบ ๆ รากเทยมประมาณ 1 มม. ตามมาได ความลมเหลวของการฝงรากเทยม (Implant failure) ถาเปนความลมเหลวจากการผาตดฝงรากเทยมจะพบไดตงแต 6 เดอนแรก แตถาเกดจากการใสฟนบนรากเทยม จะพบหลง 6 เดอนหรอหลงการใสฟนแลว สงทจะชวยใหการฝงรากเทยมไดรบความสาเรจ การฝงรากเทยมจะไดรบความสาเรจ ม osseointegration ทดและรบแรงบดเคยวไดเรว จะเกยวของกบพนผวสมผสระหวางรากเทยมกบกระดก (implant interface) ซงจะรวมถงการม primary stability หลงจากฝงรากเทยม, bony implant contact, healing time และ soft tissue reaction ดวย Primary stability การยดแนนของรากเทยมในกระดกหลงจากฝงรากเทยมทนท จะชวยใหม osseointegration ไดด ซงการทาใหม primary stability นน ควรเลอกรากเทยมแตละชนดใหเหมาะสมกบคณภาพของกระดกแตละแบบดวย เชน ควรเลอกใชรากเทยมรป cylinder กบกระดก D4 ทาใหเกดการยดตดโดย “press fit”

นอกจากนถาพนผวของรากเทยมมความหยาบ (roughness) จะชวยใหยดตดไดดขน ควรใชรากเทยมรป screw (threaded) กบกระดกชนด D2 และ D3 จะชวยเพมการยดตด ม retention ดขน เพม primary stability ได Healing period ลกษณะพนผวของรากเทยมทบรเวณ implant body หรอ fixture มบทบาทอยางยงตอระยะเวลาการหายของแผล (healing period) พนผวทขรขระหรอหยาบ จะชวยเพมการยดตด (adhesion) การม proliferation, การผลต organic matrix และการพอกพนสะสมแรธาต (mineralization) ของ osteoblast ได และยงเพมการหลง tissue growth factor ทจะชวยใหมการเจรญของกระดกไดดขนดวย Soft tissue reaction ขอบเหงอก (gingiva margin) รอบ ๆ รากเทยมจะเปนตวคอยกนระหวางชองปากกบรากเทยมสวนทฝงอยในกระดก (fixture) Gould และคณะ รายงานวา epithelial cell ทยดตดกบผวของรากเทยม สวนทเรยบและมนนนจะเหมอนกบ epithelial cell ทยดตดกบผวของรากฟนธรรมชาต โดยมชน basal lamina และมการสราง hemidesmosome แต collagen fiber ทถกสรางขนนจะเรยงตวขนานกบผวของรากเทยมบรเวณ sub-epithelial tissue และทาใหเกดการ sealing อยางดเปน “biological seal” รอบ ๆ รากเทยม

จานวนของ epithelial cells ยงมาก ยงสงเสรมใหม osseointegration ผวของรากเทยมทเรยบมนบรเวณเหนอ implant body จะชวยใหม epithelial cell เพมมากขนได


Specific interface procession การปรบสภาพพนผวของรากเทยมใหมความหยาบเปนการเพมใหมพนผวสมผสมากขน เพราะยงม bony implant contact (BIC) มากเทาไร ยงสงเสรมใหม osseointegration มากขนเทานน การปรบสภาพพนผวทาไดหลายวธดงน

1. ฉาบพนผวดวยการพอกเพมขน (coating) 2. subtractive procedure โดยใชการพนดวยทราย (sandblasting) และใชกรดกด (etching)

Plasma coating กอนทาการฉาบผวของรากเทยม จะตองจดการใหผวของรากเทยมหยาบดวยการพนดวยทราย (sandblasting technique) กอน จากนนทา plasma coating โดยใชผง titanium ทบรสทธ หรอ titanium hydride ใสลงไปใน plasma coating gun ปนทม gas argon และ hydrogen สาหรบพนไทเทเนยมออกมา

เปน plasma flame ภายใตอณหภม 15,000 – 20,000 °C ความเรว 30,000 เมตร/วนาท (รปท 47)

plasma spray ของไทเทเนยมทถกพนออกมาจะหลอม (melted) เหลว และรวมตวกนเกาะตดกบผวของรากเทยม ความเรวของ plasma flame จะลดลงเหลอ 600 เมตร/วนาท จากนน plasma flame จะแขงตวตดกบ

ผวของรากเทยมอยางแนนหนา และมความหนาประมาณ 20-30 μm. (รปท 48)

รปท 47 plasma coating gun พนไทเทเนยมออกมาเปน

plasma flame รปท 48 ภาพถายอเลคตรอนของพนผวของรากเทยมชนด

plasma spray

แรงดงทจะทาให plasma spray หลดออกจากผวของรากเทยม (pull – off strength) ประมาณ 75-

90 นวตน/มม.2

การฉาบผวสวนใหญจะใชหนยนต (robot) และใชคอมพวเตอรชวยเพอใหไดคณภาพทดทสด ไดมาตรฐานเดยวกน Depth structuring เปนวธการเพมพนผวของรากเทยมโดยใช 4 ขบวนการ คอ sandblasting, etching, neutralisation และ cleaning 2 วธการแรกเหมอนวธทกลาวมาแลว จากนนมการ neutralization และทาใหสะอาด วธ depth structuring จะทาใหเพมพนทผวขน 3 เทาจากผวเรยบ ๆ


การเพมพนทผวทง 2 แบบ เมอผวโลหะสมผสกบ O2 จะเกดชนของ TiO2 ไดทง 2 แบบ TiO2 นจะชวยปองกนไมใหรากเทยมเกดการสกกรอน และทาใหเกด osseointegration ไดดขน Hydroxyapatite coating เปนการฉาบผวของรากเทยมดวย hydroxyapatite ซงเปนสารประกอบพวก calcium phosphate [Ca10 (PO4)6 (OH)2] เพอชวยใหรากเทยมยดตดกบกระดกไดดขน แตบางครงพบวาหลงจากฝงรากเทยมไปแลว พบ hydroxyapatite หลดออกมาได

เอกสารอางอง 1. Babbush CA. : Surgical Atlas of Dental Implant Technique. W.B. Saunder Company

Philadelphia, London. Toronto 1980. 2. Cranin A.N. Oral Implantology Springfield III Charles C. Thomas. Publisher 1970. 3. Driskell TD : History of implants J.Calif Dent Assoc 1987; 15: 16-25. 4. Mckinney R.V. : Endosteal dental implants. Mosby year book, Inc St5.Louis 1991. 5. Misch CE. : Contemporary implant dentistry. Mosby year book : 1993. 6. Schroeder A., Sutter F., Buser D., Krekeler G. : Oral Implantology Thieme Medical Publishers,

Inc. New York 1996. 7. Spiekermann H. : Implantology Thieme Medical Publishers, Inc. Stuttgart 1995.


ทันตกรรมรากเทียม - chiang mai...

Documents