สิ่งที่ส่งมาด้วย 3 - wordpress.com€¦ · web view2....
TRANSCRIPT
*ตวอยางแบบฟอรม*
การประเมนผลงาน
เพอแตงตงใหดำ�รงตำ�แหนงในระดบทสงขน
เชน ตำ�แหนงทอยในประเภทวช�ก�ร ระดบปฏบตก�ร (พย�บ�ลวช�ชพ 5)
ประเมนเพอแตงตงใหดำ�รงตำ�แหนงระดบชำ�น�ญก�ร (พย�บ�ลวช�ชพ 6)
เอกส�รประกอบก�รคดเลอกบคคลทจะเข�รบก�รประเมนผลง�น
ของ
………………………………..(ชอ/สกล)…………………………………….
ตำ�แหนง ……………… ตำ�แหนงเลขท..................................
…………………………(สวนร�ชก�ร)……………………………….
เพอแตงตงใหดำ�รงตำ�แหนง ตำ�แหนงเลขท …………… ……………………
………………………………(สวนร�ชก�ร)………………………………….
แบบประเมนคณลกษณะของบคคลชอ……………………………………………………………………………………………………ขอรบการคดเลอกเพอแตงตงใหดำารงตำาแหนง …………………………………………ตอนท 1 ร�ยก�รประเมน คะแนน
เตมคะแนนทไดรบ
1. คว�มรบผดชอบ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - เอาใจใสในการทำางานทไดรบมอบหมายและหรองานทเกยวของอยางมประสทธภาพ - ยอมรบผลงานของตนเองทงในดานความสำาเรจและความผดพลาด - พฒนาและปรบปรงงานในหนาทใหดยงขนและหรอแกไขปญหาหรอขอผดพลาดทเกดขน เชน งานใดทสำาเรจและไดรบผลดแลวกพยายามปรบปรงใหดยงขนไปอกเรอย ๆ หรองานใดทพบวามปญหาหรอขอผดพลาดกพยายามแกไขไมละเลยหรอปลอยทงไวจนเกดปญหาเชนนนซำา ๆ อก2. คว�มคดรเรม พจารณาจากพฤตกรรม เชน - คดคนระบบ แนวทาง วธดำาเนนการใหม ๆ เพอประสทธผลของงาน - แสดงความคดเหนใหขอเสนอแนะอยางสม
15
15
15
…………
…………
เหตสมผลและสามารถปฏบตได - แสวงหาความรใหม ๆ เพมเตมอยเสมอโดยเฉพาะในสายวชาชพ/งานของตน - ตรวจสอบ ปรบปรง แกไข หรอดดแปลงวธทำางานใหมประสทธภาพและกาวหนาอยตลอดเวลา - สนใจในงานทยงยากซบซอน - มความไวตอสถานการณหรอความฉบไวในการรบรสงเราภายนอก3. ก�รแกไขปญห�และก�รตดสนใจ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - วเคราะหหาสาเหตกอนเสมอเมอประสบปญหาใด ๆ - วเคราะหลทางแกปญหา โดยมทางเลอกปฏบตไดหลายวธ - เลอกทางปฏบตในการแกปญหาไดถกตองเหมาะสม - ใชขอมลประกอบในการตดสนใจและแกปญหา (ไมใชความรสกของตนเอง)
…………
ตอนท 1 ร�ยก�รประเมน คะแนนเตม
คะแนนทไดรบ
4. คว�มประพฤต พจารณาจากพฤตกรรม เชน - รกษาวนย และมนำาใจเออเฟ อเผอแผ - มกรยาวาจาสภาพ ออนโยน - มความประพฤตสวนตวทเหมาะสมและควบคมอารมณได - ปฏบตงานอยในกรอบของขอบงคบวาดวยจรรยาบรรณของ
15
10
…………
……
-2-
ขาราชการพลเรอนและวชาชพของตน - มความซอสตยสจรต5. คว�มส�ม�รถในก�รสอคว�มหม�ย พจารณาจากพฤตกรรม เชน - สอสารกบบคคลตาง ๆ เชน ผบงคบบญชา เพอนรวมงาน ผรบบรการและผทเกยวของไดด โดยเขาใจถกตองตรงกน - ถายทอดและเผยแพรความรทางวชาการใหผอนเขาใจไดอยางชดเจนโดยใชภาษาอยางถกตองเหมาะสม6. ก�รพฒน�ตนเอง พจารณาจากพฤตกรรม เชน - ตดตาม ศกษา คนควาความรใหม หรอสงทเปนความกาวหนาทางวชาการ/วชาชพอยเสมอ - สนใจและปรบตนเองใหกาวทนวทยาการใหม ๆ ตลอดเวลา - นำาความรและวทยาการใหม ๆ มาประยกตใชในการปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ7. ก�รทำ�ง�นรวมกบผอน - ยอมรบฟงความคดเหนของผอน - ใหความรวมมอในการปฏบตงานกบผอน - เคารพในสทธของผอน - มมนษยสมพนธในการปฏบตงาน8. คว�มเสยสละ - การอทศเวลาใหงาน - สามารถชวยเหลอหนวยงานขององคกรอน ๆ ทงภายในและภายนอกองคกรทงงานโดยตรงและ
10
10
10
……
…………
…………
…………
งานทเกยวของอนๆ - การไมเกยงงาน
รวม 100ตอนท 2 สรปคว�มเหนในก�รประเมน
คว�มเหนของผประเมน ( ) ผานการประเมน (ไดคะแนนรวมไมตำากวารอยละ 60) ( ) ไมผานการประเมน (ไดคะแนนรวมตำากวารอยละ 60) (ระบเหตผล)…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..
(ลงชอผประเมน)……………………….. (……………………….) (ตำาแหนง)…………………………..
-3-
วนท……….เดอน พ………… .ศ.….คว�มเหนของผบงคบบญช�เหนอขนไป 1 ระดบ ( ) เหนดวยกบการประเมนขางตน ( ) มความเหนแตกตางจากการประเมนขางตน ในแตละรายการ ดงน……………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. (ลงชอผประเมน)………………….…….. (……….………………..) (ตำาแหนง)……………………… วนท……..เดอน……..พ.ศ…….
หม�ยเหต กรณทผบงคบบญชาทง 2 ระดบเหนสมควรใหผานการประเมน ใหนำาเสนอผลงานเพอขอรบการคดเลอกได
ตอนท 2 สรปคว�มเหนในก�รประเมนความเหนของผมอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57 (กรณทความเหนของผบงคบบญชาทง 2 ระดบแตกตางกน) ( ) ผานการประเมน (ระบเหตผล)………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ( ) ไมผานการประเมน (ระบเหตผล)…………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….
-4-
(ลงชอผประเมน)……………………….. (……………………….) (ตำาแหนง)……………………………… วนท เดอน พ…… …………… .ศ………
แบบเสนอผลก�รปฏบตง�นเพอขอรบก�รคดเลอกขอมลสวนบคคล
1. ชอ (ผขอรบการคดเลอก)………………………………………………………………………..2. ตำาแหนง (ปจจบน)…………………………………………….ตำาแหนงเลขท………………… สวนราชการ…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….. ดำารงตำาแหนงนเมอ……………………………………………………………………………... อตราเงนเดอนปจจบน………………………..บาท3 .ขอรบการคดเลอกเพอประเมนในตำาแหนง……………………ตำาแหนงเลขท ………………. สวนราชการ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ. 7) เกดวนท ………..เดอน…………………………..พ.ศ…………………… อายตว ป เดอน……………… …………… อายราชการ ป เดอน………… ……………5. ประวตการศกษา คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา สถาบน (ปรญญา/ประกาศนยบตร) …………………………… ……………………………. …………………… …………………………… …………………………….. …………………… …………………………… …………………………….. …………………….6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถาม) (ชอใบ
อนญาต………………………..) เลขทใบอนญาต…………………………………………………. วนออกใบอนญาต วนหมด…………………อาย……………………..7. ประวตการรบราชการ (จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบแตงตงใหดำารง ตำาแหนงในระดบทสงขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงาน ตาง ๆ ) วน เดอน ป ตำาแหนง อตราเงนเดอน สงกด ……………. ……………… ……………………. ………………… ……………. ……………… ……………………. ………………….
-2-
8. ประวตการฝกอบรมและดงาน ป ระยะเวลา หลกสตร หนวยงานทจดอบรม................... .................... ...................... ........................................ .................... ...................... .......................9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอก
เหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน)
.....................................................................................................................
.......................................
.....................................................................................................................
.......................................10. ผลการดำาเนนงานทผานมา
10.1 ผลการปฏบตงานในชวง 3 ป ทผานมา - สรปผลการปฏบตงานตามภารกจหลก/ลกษณะงานทปฏบต (โดยสรปเฉพาะบทบาทหนาทหลกและภารกจสำาคญ) 10.2 ผลงานทจะสงประเมน ( จำานวนอยางนอย 1 เรอง) - ชอผลงาน - เคาโครงเรองโดยยอ (สรปเฉพาะสาระสำาคญ/ประเดนของเรอง/ทมา/สงทศกษาและผลทไดโดยสงเขป) - สดสวนของผลงานในสวนทผขอรบการคดเลอกปฏบต/รายชอผ
รวมจดทำาผลงาน (ถาม) (ระบชอผรวมจดทำาพรอมสดสวนทดำาเนนการ) 10.3 ขอเสนอแนวคดเพอพฒนางาน/วธการเพอปรบปรงงาน
( ใหเสนอแนวคดโดยสงเขปเพอตนเอง และหนวยงานอาจนำาไปใชปรบปรง/พฒนางาน) ขาพเจาขอรบรองวาขอความทแจงไวดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ (ลงชอ.)........................................................(ผขอรบการคดเลอก) (.........................................................) วนท.....................เดอน.................พ.ศ. ................
-3-
11. คำารบรองของผบงคบบญชาทควบคมดแลการปฏบตงาน ไดตรวจสอบขอความของ.......................................................................................................... ทเสนอขอรบการคดเลอกแลวเหนวาถกตองตามความเปนจรงทกประการ
ลงชอ...............................................
(..............................................)
ตำาแหนง...........................................
............./................/............12. คำารบรองของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ลงชอ
...............................................
(..............................................) ตำา
แหนง...........................................
............./................/................
-4-
13. สรปผลก�รตรวจสอบคณสมบตของบคคลการพจารณาคดเลอกบคคลเพอประเมนแตงตงให ดำารง
ตำาแหนง………………….…………..ชอ………………………………………………………………………………………………………ตำาแหนง…………………………………………..ตำาแหนงเลขท…………………………………...........สวนราชการ……………………………………………………………………………………………..ขอเสนอผลงานเพอรบการคดเลอกแตงตงในตำาแหนง…………………………………………………..ตำาแหนงเลขท สวน………………ราชการ…………………………………………………………….1. คณสมบตของบคคล1.1 คณวฒการศกษา( ) ตรงตามคณสมบตเฉพาะสำาหรบตำาแหนง ( ) ไมตรงแต ก.พ.ยกเวนตาม ม.561.2 ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถากำาหนดไว)( )ตรงตามทกำาหนด เลขท ………….. ( ) ไมตรงตามทกำาหนด1.3 ระยะเวลาการดำารงตำาแหนง( ) ครบตามทกำาหนดไวในมาตรฐานกำาหนดตำาแหนง ( )ไมครบแตจะครบในวนท……………
1.4 ระยะเวลาขนตำาในการดำารงตำาแหนงหรอเคยดำารงตำาแหนงในสายงานทจะแตงตง(ใหรวมถงการดำารงตำาแหนงในสายงานอนทเกยวของหรอเคยปฏบตงานอนทเกยวของหรอเกอกลดวย)( ) ครบตามท ก.พ. กำาหนด ( )ไมครบ/สงใหคณะกรรมการคดเลอกบคคลพจารณา( )สาขาพยาบาลศาสตรสงใหคณะกรรมการประเมนผลงานพจารณา2. การประเมนคณลกษณะของบคคล( ) ผาน การประเมน ( ) ไมผานการประเมนเหตผล………………………………3. สรปผลการตรวจสอบคณสมบตของบคคล( ) อยในหลกเกณฑทจะดำาเนนการตอไปได ( ) ไมอยในหลกเกณฑเนองจาก…………….( ) อยในหลกเกณฑทจะดำาเนนการตอไปไดแตตองใหคณะกรรมการพจารณาเรองระยะเวลาขนตำาในการดำารงตำาแหนง
ลงชอ…………………….บคลากรหรอผรบผดชอบการเจาหนาท
(……………………………) ………/…………/…………
-5-
14. ผลก�รพจ�รณ�คดเลอกบคคลชอผขอรบการคด
เลอก................................................................................................................
( ) ไดรบการคดเลอกใหสงผลงานประเมน
( ) ไมไดรบการคดเลอกระบ
เหตผล.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
ลงชอ.................................................ผม อำานาจสงบรรจตามมาตรา 57
(................................................) ............/...................../...............
-5-
15. ผลก�รพจ�รณ�คดเลอกบคคล กรณนอกเหนอจ�กตำ�แหนงเลอนไหลต�มขอ 14
ชอผขอรบการคดเลอก................................................................................................................ ( ) ไดรบการคดเลอกใหสงผลงานประเมน ( ) ไดรบการคดเลอกใหยาย/โอน/บรรจกลบไดโดยไมตองสงผลงานประเมน ( ) ไมไดรบการคดเลอก ระบเหตผล...................................................................................................................................................................................................................................................................................
ลงชอ...............................................ประธานคณะกรรมการคดเลอก (...............................................) ............../.............../.................
( ) เหนชอบ( ) มความเหนแตกตาง เนองจาก
.......................................................................................
............................................................................................
.......................................................................
ลงชอ.....................................................ผมอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57 (.....................................................)
............/......................../................
(ปก)แบบประเมนผลง�น
ของ
...................................(ชอผจดทำ�).................................. ตำ�แหนงพย�บ�ลวช�ชพปฏบตก�ร ตำ�แหนงเลข
ท.....................สวนร�ชก�ร..............................................................
ขอประเมนเพอแตงตง ตำ�แหนงพย�บ�ลวช�ชพชำ�น�ญก�ร (ด�นก�รพย�บ�ล)
ตำ�แหนงเลขท.............................สวนร�ชก�ร....................................
ส�รบญ
หวขอ เลขหน�................ ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ...............
- 3 -
ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล
1. ชอ (ผขอรบการประเมน)………………………………………………………………………………
2. ตำาแหนง (ปจจบน)……………………………………ตำาแหนงเลขท………………………………..สวนราชการ กลม…….……………………………………………………………………………..สำานกงาน………………………………………กรม.........................................................................ดำารงตำาแหนงนวนท…………..เดอน……………………..พ.ศ………………………………………อตราเงนเดอนปจจบน บาท ……………
3. ขอประเมนเพอแตงตงใหดำารงตำาแหนง…………................…(ดาน…………….)..............................ตำาแหนงเลขท…………..สวนราชการ…………………………………………………………..สำานกงาน ……………………………… ……กรม…………………………………….
4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ. 7) เกดวนท………เดอน…………………….พ.ศ……………………. อายตว ป…………………… …………………..เดอน อายราชการ ป…………………… …………………..เดอน5. ประวตการศกษา
คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา
สถาบน
(ประกาศนยบตร)………………………(ปรญญา)………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………
6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถาม) (ชอใบอนญาต…………………(พรอมแนบสำาเนา)…………………….. วนออกใบอนญาต………………………………………….วนหมดอาย…………………………………….7. ประวตรบราชการ (จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบ
แตงตงใหดำารงตำาแหนงในระดบสง ขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงานตาง ๆ พรอมแนบสำาเนา ก.พ. 7
วนเดอนป ตำาแหนง อตราเงน
เดอน
สงกด
…………………………..…………………………..…………………………..
…………………………….…………………………….
…………………………………………
……………………………………………………
- 4 -
ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล (ตอ)8. ประวตการฝกอบรมและดงาน
ป ระยะเวลา หลกสตร สถาบน………………………………………………
………………………..………………………..………………
………………………..………………………..………………
……………………………………………………………………….
……… ……….. ………..9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอกเหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………10. หนาทความรบผดชอบปจจบน………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 5 -
11. ผลงานการปฏบตงานยอนหลง 2 ป
ลำาดบท
ลกษณะงานดาน
บรการ /ปฏบตการ
หนวย
นบ
ปรมาณงานดานบรการ/ปฏบตการ
หมายเหตปงบประมาณ……………..
ปงบประมาณ...................
..กลมงาน
เฉพาะตว
กลมงาน
เฉพาะตว
หมายเหต 1. แบบฟอรมนใชเฉพาะตำาแหนงทนตแพทย และทนตแพทย (ดานการสอน)
พยาบาลวชาชพ นกเทคนคการแพทย นกสงคมสงเคราะห นกวชาการเผยแพร
นกจตวทยา นกประชาสมพนธ และนกทรพยากรบคคล 2. ผลงานยอนหลง 2 ป ใหเสนอผลงานทตรงกบหนาทความรบผดชอบ
ของตำาแหนงทจะไดรบการแตงตงโดยเสนอผลงานยอนหลง 2 ป ถดจากปทสงคำาขอประเมน เชนสงคำาขอประเมนในปงบประมาณ 2554 ผขอประเมนตองเสนอผลงานของปงบประมาณ 2552 และ 2553 เปนตน กรณทระหวางปดงกลาวไดรบอนญาตใหลาศกษา ใหเวนระยะเวลาทไดลาศกษา และใหเสนอผลงานของปงบประมาณถดไปแทน
- 6 -ตอนท 2 ผลง�นทเปนผลก�รดำ�เนนง�นทผ�นม�
1. ชอผลงาน……………………………………………………………………………
2. ระยะเวลาทดำาเนนการ…………………………………………………………………
3. ความรทางวชาการหรอแนวความคดทใชในการดำาเนนการ1………………………………………………………………………………………2………………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………4………………………………………………………………………………………
4. สรปสาระและขนตอนการดำาเนนการ…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. ผรวมดำาเนนการ (ถาม) 1………………………สดสวนของผลงาน…………………. 2………………………สดสวนของผลงาน………………… 3………………………สดสวนของผลงาน…………………
6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต (ระบรายละเอยดของผลงานพรอมทงสดสวนของผลงาน)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. ผลสำาเรจของงาน(เชงปรมาณ/คณภาพ)………………………………………………
………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
8. การนำาไปใช
ประโยชน……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… 9. ความยงยากในการดำาเนนการ/ปญหา/อปสรรค…………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
10. ขอเสนอแนะ…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
ขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ
ลงชอ ผเสนอผลงาน………………………………
(……………………………..)
……../………../……….
ขอรบรองวาสดสวนหรอลกษณะงานในการดำาเนนการของผเสนอขางตนถกตองตรงกบ ความเปนจรงทกประการ
ลงชอ……………………………..ลงชอ……………………………. (…………………………….)
(…………………………….) ผรวมดำาเนนการ ผ
รวมดำาเนนการ……../…………./……….
………/………../…………
ไดตรวจสอบแลวขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนถกตองตรงกบความเปนจรงทกประการ
ลงชอ……………………………..ลงชอ…………………………….. (…………………………….)
(……………………………..)ตำาแหนง…………………………. ผอำานวยการสำานก/กอง
หรอเทยบเทา…...…………… ………/…………./……….
………/…………/…………..(ผบงคบบญชาทควบคมดแลการปฏบตงาน)
หม�ยเหต หากผลงานมลกษณะเฉพาะเชน แผนพบ หนงสอ แถบบนทกเสยง ฯลฯ ผเสนอผลงาน
อาจสงผลงานจรงประกอบการพจารณาของคณะกรรมการกได
(ปก)
ขอเสนอแนวคด/วธก�รเพอพฒน�ง�นหรอปรบปรงง�นใหมประสทธภ�พม�กขน
เรอง………………………………(ชอ
เรอง)………………………………
โดย………………………………(ชอผจด
ทำา)………………………………
ขอประเมนเพอแตงตงตำาแหนง...................................ตำาแหนงเลข
ท............................
สวนราชการ..........................................................
...........................................................................
..................
คำ�นำ�
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ชอ…………………………………..
เดอน/ป……………………………..
ขอเสนอแนวคด/วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน
ของ………………………………เพอประกอบการแตงตงใหดำารงตำาแหนง………………………ตำาแหนงเลขท………..สวนราชการ………………………………………………………………………………เรอง…………………………………………………………………………………………
หลกการและเหตผล…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
บทวเคราะห/แนวคด/ขอเสนอ…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ผลทคาดวาจะไดรบ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ตวชวดความสำาเรจ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ลงชอ ผเสนอ………………………………………แนวคด/วธการ
(……………………………………) ………../……………/…………..