04/04/57

1

ระบบขับถายปสสาวะ

(Kidney and Urinary bladder system: KUB)

พญ. ละออ ชมพักตร

ภาควิชาพยาธิวิทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

Kidney

• Filters 1700L of blood to 1L of urine per day

• Excretes metabolic waste; regulates water, salt, pH; secretes renin, prostaglandins, erythropoietin

• Normal weight: 150 g; left higher than right in abdomen

• Ureter ascends into renal pelvis, divides into calyces (2-3 major, 12 minor total)

• Related to a calyx are renal pyramids with apices called papillae

• Cortex is outer 1.2 cm of kidney, surrounds inner medulla containing pyramids

• Medullary rays: in cortex, contain cortical collecting tubules and loops of Henle of superficial nephrons

04/04/57

2

• Vasculature: receives 25% of cardiac output, 90% goes to cortex, via interlobar, arcuate, interlobular, afferent arterioles, then into glomeruli, efferent arterioles, peritubular vascular network

• Deeper juxtamedullary glomeruli give rise to vasa recta, which supply outer and inner medulla

• Since arteries are end vessels, their occlusion causes infarction

Function of nephron 1. Glomerulus: filter blood 2. Proximal convoluted tubule: reabsorb water,

electrolyte, bicarbonate, glucose, amino acid and vitamin

3. Descending part of Henle loop: reabsorb water 4. Ascending part of Henle loop: reabsorb Na, K, Cl 5. Distal convoluted tubule: reabsorb Na, Cl, water, urea

/ response to aldosterone / secrete H, K 6. Collecting tubule: reabsorb water (reponse to ADH) /

secrete H, K

Hormones Erythropoietin: - secreted in response to low serum pO2, promotes

RBC production Natriuretic hormones: - ↑in glomerular filtration rate after nephron

destruction Aldosterone: - ↑ reabsorption of NaCl >> ↑ blood volume - excrete K, H

04/04/57

3

Antidiuretic hormone (vasopressin): - stimulates water reabsorption by stimulating

insertion of "water channels" or aquaporins into the membranes of kidney tubules; these channels transport solute-free water through tubular cells and back into blood.

- leading to a decrease in plasma osmolarity

and an increased osmolarity of urine.

Renin: - produced by juxtaglomerular appartus in

response to hypotension. - converts angiotensinogen to angiotensin 1,

which is converted to angiotensin 2 in the lung by angiotensin converting enzyme (ACE).

- angiotensin 2 increases aldosterone production and promotes vasoconstriction

อาการและอาการแสดงของโรคในระบบ KUB

• Hematuria • Proteinuria • Polyuria • Oliguria • Anuria • Azotemia

• Nocturia • Dysuria  • Uremia • Retention and incontinence of urine 

04/04/57

4

Electrolytes Imbalance

• Acidosis • Alkalosis • Hyponatremia • Hypernatremia • Hyperkalemia • Hypokalemia 

โรคอื่นๆ ในระบบทางเดินปสสาวะ

• ความผิดปกติแตกําเนิดของระบบทางเดินปสสาวะ

• โรคถุงน้ําที่ไมไดเกิดจากกรรมพันธุ

• โรคนิ่ว

• โรคติดเชื้อในระบบทางเดินปสสาวะ

• โรคมะเร็งในระบบทางเดินปสสาวะ

การตรวจการทํางานของไต

• ในการตรวจการทํางานของไต จะตรวจหาระดับ Blood urea

nitrogen (BUN 7-20 mg/dl) และ Creatinine (Cr 0.8-1.8 mg/dl)

ในเลือด สารทั้ง 2 อยางนี้เปนของเสียที่เกิดจากการทําลายสาร

โปรตีนในรางกาย ถาสารทั้ง 2 อยางนี้คั่งคางในเลือดก็แสดงวาไต

ทํางานไมปกติ

• การตรวจที่ละเอียดกวาเพื่อตรวจสอบการทํางานของไตจําเปนตอง

ใชวิธีที่ยุงยากกวา คือ การหาปริมาณ Cr ที่ถูกกรองโดยไต เรียกวา

creatinine clearance

การตรวจปสสาวะ Urine analysis

• Specific gravity (1.003-1.030) ไตที่เสื่อมจะไมสามารถทําใหปสสาวะเขมขนได

• pH (4.6-8.0) ไตที่เสื่อมจะขับกรดออกไดนอย

• Protein ปกติโปรตีนในปสสาวะจะมีปริมาณนอยมากจนตรวจไมพบ คือ ใน 24 ชั่วโมงจะมีโปรตีนออกมาทางปสสาวะนอยกวา 150 มก. ถาตรวจพบโปรตีนมากกวาปกติจะบอก ถึงภาวะไตอักเสบหรือมีการรั่วไหล หรือการดูดกลบับกพรอง

04/04/57

5

Urine analysis

• RBC บอกถึงสภาวะการอักเสบ ตองแยกวาอักเสบที่ไตหรือทางเดินปสสาวะที่ต่ํากวาไตลงมาคือ ทอไต กระเพาะปสสาวะ หรือทอปสสาวะ นิ่ว

• WBC บอกถึงสภาวะการอักเสบ ติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ

• Crystal ผลึกของสารตางๆ เชน sulfa, oxalate

• Cast คือแทงโปรตีนอัดแนน เชน waxy cast, WBC cast

• Others: ketone, bilirubin

สามารถแบงปสสาวะผิดปกติเปน 2 ประเภทคือ

สวนประกอบของปสสาวะผิดปกติ และจํานวนปสสาวะผิดปกติ ดังนี้

1. สวนประกอบของปสสาวะผิดปกติ (abnormal constituents of the urine) ที่

พบบอยคือ

-โปรตีนในปสสาวะ (proteinuria)

- น้ําตาลในปสสาวะ (glucosuria)

- เม็ดเลือดแดงในปสสาวะ (hematuria)

- เม็ดเลือดขาวในปสสาวะ (pyuria)

2. จํานวนปสสาวะผิดปกติ

- ปสสาวะมาก (polyuria)

- ปสสาวะนอย (oliguria) ปสสาวะไดนอยกวาวันละ 400 มิลลิลิตร

- ถาปสสาวะนอยกวาวันละ 100 มิลลิลิตรเรียกวา "anuria"

Renal Failure

• ไตลมเหลว เปนภาวะที่ไตเสียหนาที่ในการขับของเสียที่เกิดจาก

การเผาผลาญอาหารออกจากกระแสเลอืด จึงสงผลใหเกิดการ

สูญเสียความสมดุลของสารน้ํา electrolytes และกรดดางใน

รางกาย ไตวายแบงไดเปน 2 ชนิดคือ

  1.ไตลมเหลวเฉียบพลัน (Acute renal failure)

2.ไตลมเหลวเรื้อรัง (Chronic renal failure)

Acute renal failure (ARF) or  acute kidney injury

• เปนภาวะไตสูญเสียหนาที่ทันทีทันใดทําใหมีการคั่งของของเสีย

ในรางกาย สงผลกระทบตอระบบประสาท หัวใจ หายใจ

น้ําและ electrolytes หากไดรับการรักษาทันทวงที ไตก็จะ

สามารถกลับมาทําหนาที่ไดอยางเดมิ

• Azotemia คือ ภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นของ BUN, Cr อยางรวดเร็ว

เนื่องจากมีการลดลงของ GFR

04/04/57

6

สาเหตุของไตวายฉับพลัน

• มีภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงที่ไต เชนเสียเลือด ช็อค หรือมีภาวะหัวใจวาย

• ไดยาหรือสารพิษตอไต ยาที่พบบอยไดแก ยาปฏิชีวนะ

• ภาวะความดันโลหิตสูงและเบาหวานที่ไมไดรบัการรักษาที่เหมาะสม

• ภาวะไตอักเสบ อาจจากการตดิเชื้อ

• ไตอักเสบประเภทมีภูมิตานทานตอ glomerulus หรือทอไต เชน SLE,

APGN

• มีการอุดตันของทางเดินปสสาวะ เชน นิ่ว ในไต ในทอไต ใน

กระเพาะปสสาวะ ตอมลูกหมากโต

Clinical consequences of ARF

• Retention of nitrogen wastes >> azotemia & uremia 

• Retention of sodium >> volume overload, HT • Retention of water >> hyponatremia • Retention of metabolic acids >> metabolic acidosis 

• Retention of potassium >> hyperkalemia • Retention of phosphate >> hyperphosphatemia, hypocalcemia 

ระยะการดําเนินโรคของ ARF

1. ระยะเริ่มแรก (Initial phase)รางกายไดรับอันตรายและมีการ

ปรับตัวโดยทําใหเสนเลือดหดรัดตัวทําใหเลือดไปเลีย้งไตลดลง

2. ระยะที่มีปสสาวะออกนอย (Oliguric phase) เกิดการอุดตนัที่

Tubular และมีเนื้อตายทําใหไตเสียหนาที่ในการขับของเสีย และ

รักษาสมดุลของรางกาย urine output นอยกวา 400 cc/day BUN ,

Cr สูง สงผลกระทบตอระบบตางๆของรางกาย

04/04/57

7

ระยะการดําเนินโรคของ ARF

3. ระยะที่มีปสสาวะออกมาก (Diuretic phase) ไตยังไมสามารถทําหนาที่ดูดซึมกลับของสารโดยเฉพาะ Na, K ทําใหขับออกมากับปสสาวะ จํานวนปสสาวะออกมากกวา 5,000 CC/ day และยังไมสามารถทําใหปสสาวะเขมขนได

4. ระยะพักฟน (Recovery phase) ไตเริ่มฟนตัวกลับมาทําหนาที่ไดตามปกติ ใชเวลา 12 เดือน ไตสามารถทํางานไดดขีึ้นจนเขาสูภาวะปกติ

Chronic renal Failure (CRF)

• ไตลมเหลวเรื้อรัง เปนภาวะที่ไตสูญเสียหนาที่อยางชาๆ

และเปนไปอยางถาวร มีการทําลายเนื้อไตตดิตอกันเปนเวลานานไม

สามารถกลับคืนสูสภาพปกติได

• สาเหตุ แบงไดเปน 2 ชนิด คือ

1.โรคไต ที่พบบอยคือ การอักเสบที่ไตอยางเรื้อรัง กรวยไตอักเสบ การ

อุดตันของทางเดินปสสาวะ

2.โรคของระบบอื่นที่มีผลตอไต เชน โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง

ผลจากยา สารพิษ เชนยาฆาแมลง เห็ดพิษ หรือภาวะติดเชื้อ เปนตน

ระยะการดําเนินโรคของภาวะไตวาย

1. ระยะที่กําลังสํารองของไตลดลง (Diminished renal reserve) ผูปวยยังไมมีอาการแสดงผิดปกติ แตอาจตรวจพบ Cr สูงเล็กนอย หากไดรับการรักษาอยางถูกตองจะปองกันไตเสื่อมหนาที่ได

2. ระยะไตเสื่อม (Chronic renal insufficiency) ผูปวยเริ่มมีอาการผิดปกติเชน ปสสาวะกลางคืน (nocturia) หรือปสสาวะนอย ความดันโลหิตสูง ตรวจพบคา serum Cr สูงขึ้น 2-4 mg/dl คา clearance Cr 20-40 mg/ml ตรวจปสสาวะพบไขขาว

 

ระยะการดําเนินโรคของภาวะไตวาย

3. ระยะไตลมเหลวเรื้อรัง (Chronic renal failure) ผูปวยที่มีอาการ nocturia ทุกรายจะออนเพลีย เหนื่อยหอบจากภาวะซีด ความดันโลหิตสูง ตรวจพบคา serum Cr สูงขึ้น 4-8 mg/dl คาclearance Cr 10-20 mg/ml

4. ระยะสุดทายหรือภาวะ Uremia (End state renal disease) เปนภาวะที่มีความผิดปกติตอระบบอื่นๆอยางชัดเจน ที่พบบอยคือ คลื่นไสอาเจียน เบื่ออาหาร ซึม โลหิตจาง เยื่อหุมหัวใจอักเสบ เรียกกลุมอาการนี้วา Uremic syndrome ตรวจพบคา serum Cr สูงขึ้น 8-10mg/dl คา clearance Cr 5-10 mg/m ในระยะนี้ผูปวยตองไดรับการรักษาดวยการทํา Dialysis และการผาตัดปลูกถายไต

04/04/57

8

การรักษาภาวะไตวาย

• Hemodialysis เปนการบําบัดไตโดยใชเครื่องไตเทียมมาฟอกเลือดขจัดของเสียเพื่อรักษาสมดุลของ น้ําและกรดดางในรางกาย

• Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) เปนการทํา dialysis วิธีหนึ่งที่ผูปวยทําดวยตนเองที่บานได โดยใชผนังเยื่อบุชองทองเปนตัวกรองของเสีย น้ําและเกลือแร

• Renal transplantation การผาตัดเปลี่ยนถายไต เปนวิธีการรักษาที่ดีที่สุดเพราะสามารถสังเคราะหวิตามินด ีและฮอรโมน Erythropoetin ได แตผูปวยจะตองมีชีวิตอยูไดโดยไดรับยากดภูมิคุมกันภายหลังผาตดัเพื่อปองกันภาวะ Rejection สงผลใหติดเชื้องาย

Hematuria

• ปสสาวะเปนเลือด คือการมีเม็ดเลือดแดงปนออกมากับปสสาวะ อาจเห็นชัดเปนเลือดสด ๆ (Gross hematuria) หรือเห็นเมื่อดูจากกลองจุลทรรศน (Microscopic hematuria)

• นิยาม คือปสสาวะที่เก็บดวยวิธีที่ถูกตอง แลวมีเม็ดเลือดแดงมากกวา 3 ตัว ตอหนึ่งชองการดูจากกลองจุลทรรศนกําลงัขยาย 40 เทา (RBC > 3/hpf)

• สาเหตุมีการบาดเจบ็ที่ไต ทอไตและกรวยไต กระเพาะปสสาวะ ตอมลูกหมาก และทอปสสาวะ

การวินิจฉัยแยกโรคทีม่าดวยปสสาวะเปนเลือด

ลักษณะเลือดออก

• เปนๆ หายๆ - อุบัติเหตุ นิ่ว หรือกระเพาะปสสาวะอักเสบ โดยเฉพาะถามีอาการแสบขัดที่ชองทางเดินปสสาวะ หรือมีไขรวม

• ออกมากเห็นชัดและอาจมีกอนหรือลิ่ม ๆ ดวย มักเกิดจากสวนลาง ๆ ของทางเดินปสสาวะเชน กระเพาะปสสาวะ ตอมลูกหมาก

• ถาปวดเอวดวย- นิ่วอุดทอทางเดินปสสาวะ หรือมีการติดเชื้อไตอักเสบ

• ถาออกแบบไมมีขัด ไมปวด ไมไข แตออกมาก - มะเร็ง หรือโรคไตเชน glomerular disease

อาการอื่นที่พบรวม

• มีความดันเลือดสูง: โรคไต

• มีผื่น ไข ปวดขอ: SLE, chronic infection

• ปสสาวะเคยมีกรวดทรายนิ่ว ระวังนิ่วกลับเปนซ้ํา

• ปสสาวะออกสะดุด ไหลไมดี กลั้นไมอยู ในชายสูงอายุ: ตอมลูกหมากโต

• ปจจัยเสี่ยงอื่น ๆ -สตรี อายุยังไมมาก ประวัติกลั้นปสสาวะบอย ๆ หรือมีเพศสัมพันธบอย >>> UTI -เพศชาย อายุมาก สูบบุหรี่ เคยไดรับการฉายรงัสีที่อุงเชิงกราน ระวังมะเร็งไต มะเร็งกระเพาะปสสาวะ

04/04/57

9

Proteinuria

• Proteinuria: พบโปรตีนในปสสาวะ > 150 มก/วัน หรือในแผน

ทดสอบเทียบสี ตรวจพบตั้งแต 1 + ขึ้นไป

• Transient proteinuria: พบโปรตีนในปสสาวะชั่วคราว ในขณะที่

ผูปวยมีภาวะอื่นๆ อยู เชน ไข, หลังออกกําลังกาย, หลังการชัก, หรือ

เกิดตามหลังภาวะหัวใจลมเหลว ฯลฯ

• Persistent proteinuria: พบโปรตีนในปสสาวะทุกครั้งที่มีการตรวจ

ปสสาวะ โดยที่ผูปวยไมมีภาวะดังกลาวขางตน

Proteinuria

• อาจเปนสัญญาณบอกถึงความผิดปกติในระบบทางเดินปสสาวะตั้งแตเนื้อไต จนถึงทางเดินปสสาวะสวนลาง ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เชน จากขบวนการอักเสบ หรืออาจไมพบความผิดปกติที่ชัดเจน ฯลฯ

• แพทยอาจตรวจพบ proteinuria โดยไมมีอาการได เชน การตรวจสุขภาพกอนทํางาน หรือตรวจกอนเขารับประกันสุขภาพ

• ลักษณะปสสาวะ มักจะเปนฟอง

พยาธิกําเนิด

ความผิดปกติที่ทําใหมีโปรตีนในปสสาวะ อาจเกิดจาก 1. การเปลี่ยนแปลงของ glomerular hemodynamic

2. ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยที่ glomerulus

3. ความผิดปกติที่ทอไตสวนตน ซึ่งเสียหนาที่ในการดูดกลับโปรตนีหรือมีการหลั่งโปรตีนมากผิดปกติ

4. ความผิดปกติเนื่องจากระดับโปรตนีบางชนิดในเลอืดสงูขึ้น เชน

paraprotein ในรายที่เปน multiple myeloma ฯลฯ

Examples

• Proteinuria : Nephrotic syndrome • Hematuria: IgA nephropathy, stones • Hematuria + Proteinuria  >> nephritis: Acute glomerulonephritis, RPGN   

• Asymptomatic hematuria or proteinuria: Alport ‘s syndrome, thin membrane dis.

04/04/57

10

Nephrotic syndrome

กลุมอาการโรคไตเนโฟรติก • Proteinuria more than 3.5 gm in 24 hr 

• Hypoalbuminemia  

• Severe edema 

• Hyperlipidemia (high cholesterol) 

• Lipiduria  (Oval fat body in urine) 

• Proteinuria due to derangement in glomerular capillary walls > increased permeability to plasma proteins > massive proteinuria, hypoalbuminemia and generalized edema (pitting, periorbital & dependent edema). 

 • Hyperlipidemia due to increased lipoprotein synthesis and decreased catabolism. 

• Lipiduria due to leakage of lipoproteins with albumin.  

• Patient prone to  – staphylococcus and pneumococcal infections due to loss of immunoglobulin or factor B of complement 

– thrombosis and thromboemboli are due to loss of anticoagulants such as Antithrombin III and antiplasmin 

Nephrotic syndrome

• สาเหตุแบงออกเปนสองชนิดคือ

1. ความผิดปกติที่ไต (primary renal cause) ซึ่งอาจเปนมาแตกําเนิด

หรือไมทราบสาเหตุ : พบประมาณรอยละ 90 ของผูปวย

2. เกิดรวมกับโรคระบบอื่นๆ (secondary nephritic syndrome) : พบ

ประมาณรอยละ 10 เชน DM, SLE, CA

04/04/57

11

Acute Glomerulonephritis (GN)

• Gross hematuria, mild proteinuria 

• Hypertension of recent onset 

• Azotemia, oliguria, edema, RBC casts 

• Most common disease: acute poststreptococcal glomerulonephritis  

• Other disease: SLE, TTP, HUS, and membranoproliferative GN  

Rapidly Progressive GN/RPGN

• A variant of nephritic syndrome • Serum BUN & Cr rise rapidly over days to weeks 

• Hallmark of RPGN on renal biopsy is the diffuse cellular or fibrous crescent 

• Associated with anti‐GBM, pauci immune GN, immune complex diseases 

Crescentic GN

crescent

glomerulus

04/04/57

12

ปสสาวะบอยและมาก Polyuria

• ภาวะที่มีปสสาวะปริมาณมากกวาปกติ (> 2,500 ml/day)

• สาเหตุ

- การไดรับน้ํามากเกินไป

- โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)

- โรคเบาจืด (Diabetes insipidus)

- ไดรับยาขับปสสาวะ (diuretics)

-ไดรับเครื่องดื่มพวกชา กาแฟ แอลกอฮอล

ปสสาวะนอย Oliguria

• ปสสาวะไดนอยกวาวันละ 400 ml หรือ 30 ml/hr

• สาเหตุหรือปจจัยที่เกี่ยวของ

- หนาที่การทํางานของไตไมดี

- ภาวะขาดน้ํา หรือ ไดรับน้ํานอย

ไมมีปสสาวะ Anuria

• การที่ปสสาวะออกนอย ไมมีปสสาวะ หรือจํานวนปสสาวะนอย

กวา 100 ml/day ผูปวยไมรูสึกอยากถายปสสาวะ

• สาเหตุหรือปจจัยที่เกี่ยวของ

- หนาที่การทํางานของไตไมดี

- ช็อค

- ภาวะขาดน้ําหรือไดรับน้ํานอย

ปสสาวะกลางคืน Nocturia

• ภาวะมีปสสาวะมากกวา 2-3 ครั้งในเวลากลางคืน

• สาเหตุหรือปจจัยที่เกี่ยวของ

- ไดรับเครื่องดื่มประเภทกาแฟ แอลกอฮอลกอนเขานอน

- โรคไต

- โรคหัวใจและหลอดเลือด

- ไดรับยารักษาภาวะหัวใจลมเหลว (Congestive heart failure)

- ผูสูงอายุชายที่มีตอมลูกหมากโต (Benign Prostatic Hyperplasia:

BPH)

04/04/57

13

ปสสาวะลําบาก Dysuria

• ปสสาวะลําบาก ปวดขณะถายปสสาวะ ปสสาวะบอย

(frequency) และอยากถายปสสาวะทันทีทันใด(urgency) อาการ

ปวดมักสัมพันธกับการบีบตัวของกระเพาะปสสาวะ

• สาเหตุหรือปจจัยที่เกี่ยวของ

- การอักเสบของกระเพาะปสสาวะ

- การอักเสบของทอปสสาวะ

- ทอปสสาวะไดรับอันตราย

- อาจเกิดขึ้นชั่วคราวภายหลังรวมเพศ

ปสสาวะไมออก Retention of urine

• การที่มีปสสาวะคั่งอยูใน กระเพาะปสสาวะ ไมสามารถทําใหกระเพาะปสสาวะวาง หรือภาวะที่ไมมีการถายปสสาวะภายใน 8 - 10 ชม. ของการถายปสสาวะครั้งสุดทาย

• สาเหตุหรือปจจัยที่เกี่ยวของ - การบวมบริเวณทอปสสาวะ - ตอมลูกหมากโต - กระเพาะปสสาวะอักเสบ - ระบบประสาทเสียหนาที่ (เชนไดรับบาดเจ็บบริเวณไขสันหลัง) - เกิดชั่วคราวในผูปวยหลังทําผาตัด ดมยาสลบ/ฉีดยาเขาเสนประสาทไขสันหลัง หญิงหลังคลอดบตุร

กลั้นปสสาวะไมได Urinary lncontinence

• ภาวะที่ไมสามารถควบคุมการขับถายปสสาวะได พบวามีแรงดัน

เพิ่มขึ้นภายในกระเพาะปสสาวะ

• สาเหตุหรือปจจัยที่เกี่ยวของขี้นอยูกับชนิดของภาวะกลัน้ปสสาวะ

ไมอยู ตัวอยางเชน 

Urinary lncontinence

1.Urine lncontinence ไมสามารถกลั้นปสสาวะไดถาปวดจะตองปสสาวะทันที เกิดจาก Hyperfunction ของกระเพาะปสสาวะ

2. Stress incontinence ปสสาวะรั่วจากการไอ จาม เกิดจากการหยอนตัวของ Pelvic floor จะพบในกลุมหญิงที่มีบุตรหลายคน

3. Overflow incontinence ปสสาวะจะคางมาก ถาเกินขีดจํากัด ของกระเพาะปสสาวะที่จะรับเอาไวไดจะไหลลนออกมา ถาสวนจะ พบวามี Residual urine คางอยูมาก ตองหาสาเหตุวาเกิดจากอะไร เชน เกิดจากการบีบตัวของกลามเนื้อหรือมีเนื้องอกของมดลูกไปกด

04/04/57

14

ปสสาวะคาง Residual urine

• จํานวนปสสาวะที่คางหลงเหลืออยูในกระเพาะปสสาวะ

ภายหลังจากถายปสสาวะแลว (ปกติมีปริมาณไมเกิน 50 มล.)

• สาเหตุหรือปจจัยที่เกี่ยวของ

- เยื่อบุกระเพาะปสสาวะไดรับการระคายเคือง หรือเกิดการอักเสบ

จากการติดเชื้อ

- ทอปสสาวะเกิดการอักเสบหรือไดรบัอันตราย

- Neurogenic bladder

- ตอมลูกหมากโต

Uremia

• อาการเปนพิษในเลือดที่เกิดจากสาร อันไดแก Urea/Cr ตกคางอยู

ในเลือด โดยเฉพาะอยางยิ่ง Urea อาการเปนพิษดังกลาวมักเปนผล

สืบเนื่องมาจากการปวยเปนโรคไตในขั้นรายแรง ทําใหรางกายไม

สามารถขับ Urea ออกได

• นอกจากนี้ยังสงผลใหผูปวยมีอาการผิดปกตทิางสมอง รางกาย

ออนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไสอาเจียน ปวดศีรษะ กระสับกระสาย

กลามเนื้อกระตุก และอาจชักหมดสติได

ภาวะอื่นๆ ที่พบไดจากการตรวจปสสาวะ

• Glycosuria มีน้ําตาลขับออกมาในปสสาวะมากผิดปกติ เชน DM

• Bilirubinuria ปสสาวะมีสีเหลืองปนน้ําตาล พบไดใน hemolytic

anemia หรือภาวะที่มีการอุดกั้นทางเดินน้ําดี

• Ketonuria คีโตนเปนสารที่ไดจากการเผาผลาญไขมันใหมาเปน

พลังงานแทนพลังงานไดจากกลูโคส พบไดในผูปวยเบาหวานที่

ควบคุมระดับน้ําตาลไมดีหรือไมไดรับการรักษาตอเนือ่ง และผูที่ขาด

อาหารอยางรุนแรง ผูปวยจะอยูในภาวะmetabolic acidosis หากไมได

รับการรักษาจะหมดสตแิละตายได

Electrolyte imbalance

04/04/57

15

การเสียสมดุลกรดดางของรางกาย

• ในภาวะปกติ รางกายจะมีคา pH ในเลือด 7.35-7.45

• ถา pH< 6.8 เรียกวาภาวะ Acidosis

• ถา pH > 7.8 เรียกวาภาวะ Alkalosis

• ทั้งนี้การพิจารณาความเปนกรด-ดาง ยังดูไดจากขบวนการ

Metabolism และจาก Respiratory ซึ่งสามารถจําแนกประเภทของ

การเสียสมดุลกรด-ดางไดดงันี้

Normal value for acid‐base parameters

• PaCO2      36‐44  mmHg  

• HCO3‐      22‐26  mEq/L 

 • pH       7.35‐7.45

การเสียสมดุลกรดดางของรางกาย

• Metabolic      acidosis  • Metabolic      alkalosis • Respiratory   acidosis • Respiratory   alkalosis 

Metabolic Acidosis

• เปนภาวะที่รางกายมีการเปลี่ยนแปลง metabolism ทําให

H+คั่ง

• HCO3 ต่ํา pH ต่ํา

• ถาคาpH ไมเปลี่ยนแปลงเรียกวา compensate metabolic acidosis

• สาเหตุเกิดจากภาวะไตวาย เกิดH+คั่ง และสูญเสีย HCO3 มาก

เกินไป เชนโรคเบาหวานที่มีเกิด Ketoacidosis ผูปวย Shock

ภาวะขาดน้ํารุนแรง

04/04/57

16

Metabolic Alkalosis

• เปนภาวะที่รางกายมีการเปลี่ยนแปลง metabolism ทําให

รางกายเสีย H+

• HCO3 สูง pH สูง ถาคาpH ไมเปลี่ยนแปลงเรียกวา compensate

metabolic alkalosis

• สาเหตุเกิดจากการไดรับเลือดที่มีโซเดยีมซิเตรท ไดรับยา steroid

การแกไขภาวะกรดดวย NaCO3 + Insulin มากเกินไป

Respiratory acidosis

• เปนภาวะที่การหายใจผิดปกตทิําให CO2 คั่ง H2CO3 สูง pH

เปนกรด

• สาเหตุเกิดจากศนูยหายใจถกูกด ภาวะ Hypokalemia บาดเจบ็

ทรวงอก Pulmonary parenchymal disease

04/04/57

17

Respiratory alkalosis

• เปนภาวะที่การหายใจผิดปกตทิําให CO2 ลดลง H2CO3 ต่ํา

pH เปนดาง

• สาเหตุเกิดจากภาวะไขสูงจาก bacteremia, encephalitis ภาวะ

Hypoxia drive เชน Asthma, ภาวะ hyperventilation syndrome

• Metabolic acidosis     ↓ pH ↑ metabolic â    ↓ HCO3ˉ     ↓ PaCO2 

  

• Respiratory acidosis     ↓ pH   ↑ carbonic â   ↑ PaCO2 

    ↑ HCO3ˉ  

• Metabolic alkalosis     ↑ pH   ↓ metabolic â    ↑ HCO3ˉ     ↑ PaCO2 

 

 

• Respiratory alkalosis     ↑ pH   ↓ carbonic â   ↓ PaCO2

    ↓ HCO3ˉ

04/04/57

18

Hyponatremia

• Hyponatremia คือภาวะที่มีระดับ Na ในเลือด <135 mmol/l เปน

ภาวะความผิดปกติของที่พบไดบอยในผูปวยใน

• มักเกิดอาการแสดงทางระบบประสาทเปนหลัก ถาระดับต่ํามาก หรือ

ลดต่ําอยางรวดเร็ว ผูปวยก็จะมีอาการมาก

• อาการ: Headache, nausea, vomiting, anorexia, muscle cramps,

lethargy, restlessness, disorientation

• อาการรุนแรง: seizures, coma, permanent brain damage, respiratory

arrest, brain-stem herniation และเสียชีวิตได

การรักษาภาวะโซเดียมต่ํา

• ความรีบดวนในการรักษาขึ้นกับอาการและความรุนแรงของ

อาการ ถาแกไขระดับโซเดียมเร็วเกินไป จะมีการเคลื่อนที่ของ

น้ําออกจากเซลลสมองอยางรวดเรว็ ทําใหเกิดภาวะ Osmotic

demyelination Syndrome ซึ่งประกอบดวย ซึ่ง

ประกอบดวย central pontine และ extrapontine myelinolysis

ผูปวยจะกลับมีอาการทางระบบประสาทเลวลงหลังจากดีขึ้นแลว

ระยะหนึ่ง

Hypernatremia

• หมายถึง การที่รางกายมีความเขมขนของโซเดียม > 145 mmol/l

• สาเหตุ มักเกิดจากการเสีย Free water หรือ hypotonic sodium

loss

• การที่จะเกิด Hypernatremia ไดนั้น จะตองมีภาวะกระหายน้ําและการ

ไดรับน้ําบกพรองไป ดังนั้นผูปวยที่มีความเสี่ยง คือผูปวยสูงอายุ มี

ภาวะบกพรองทางระบบประสาท ใสทอชวยหายใจ หรือ เด็กเล็ก

Hypernatremia

• อาการมีตั้งแต confusion, weakness, alteration of consciousness,

seizure และ coma

• อาการแสดงทางระบบประสาทอาจเกดิจาก vascular rupture เชน

Subarachnoid hemorrhage ซึ่งเกิดจาก การหดตัวของ Brain (Brain

shrinkage)

• ในทางกลับกันกับ Hyponatremia ถาแกไขภาวะโซเดียมสูงเร็ว

เกินไป น้ําก็จะไหลกลับสูเซลลสมองอยางรวดเร็ว ทําใหเกิดภาวะ

สมองบวม (Cerebral edema) ได

04/04/57

19

Hyperkalemia

• ภาวะโพแทสเซียมสูงในเลือด ทําใหเกิด arrhythmia และ

cardiopulmonary arrest ไดบอยที่สุด

• อาการ: สงผลกับเสนประสาท กลามเนื้อ หัวใจ

• นิยามคือมี ระดับ serum K > 5 mmol/l

– mild hyperkalemia 5-5.9 mmol/l

– moderate 6.0-7.0 mmol/l

– severe ≥ 7.0 mmol/l

–ถาระดับ ≥ 10 mmol/l มักถึงแกชีวิต

Hypokalemia

• คือ การมี serum K ≤ 3.5 mmol/l

• สวนมากเกิดจากการสูญเสีย K โดยมากเสียทางไต สวนนอยเสีย

ทางระบบทางเดินอาหาร

• แบงความรุนแรงเปน 3 ระดับคือ

–mild (K 3.0—3.5 mmol/l),

–moderate (K 2.5—3.0 mmol/l)

–severe (K < 2.5 mmol/l)

Hypokalemia

• อาการ fatigue, weakness, leg cramps, constipation

• ในรายที่รุนแรงอาจมีภาวะ rhabdomyolysis, paralysis และ

respiratory failure ได

• การสืบคนที่มีประโยชนในการดูแลในเบื้องตนคือ Serum K

และ EKG

Normal EKG

04/04/57

20

ความผิดปกติแตกําเนิดในระบบทางเดินปสสาวะ

Congenital anomalies

• Renal agenesis: ภาวะไมมีการสรางไต • Renal hypoplasia: ภาวะที่สรางไตนอยกวาปกติ • Ectopic kidney • Horseshoe kidney • Cystic diseases of the kidney  

ไตอยูผิดตําแหนง Ectopic kidney • อาจจะเปนหนึ่งขางหรือ สองขาง • มีหลายชนิดขึ้นกับตําแหนงที่อยูผิดที่เชน thoracic, abdominal, lumbar, pelvic 

• ไตมีขนาดปกติหรือเล็กกวาปกติเล็กนอย • มักไมมีอาการผิดปกต ิยกเวนมีการกดทับหรือคดงอของทอไต ทํา

ใหติดเชื้อไดงาย 

04/04/57

21

ไตเชื่อมกันเปนรูปเกือกมา

Horseshoe kidney • การเชื่อมกันของไตสองขางตัง้แตกําเนิด โดยมากมกัเปนขั้วลาง • สวนใหญไมมีอาการ มักพบโดยบงัเอิญในรายที่ทําการผาชันสูตรศพ  • อาจทําใหเกิดการติดเชือ้ไดบอยหรือทําใหเกิดนิ่วไดงาย

• อาจพบความผิดปกตอิื่นรวมไดเชน double ureters

Cystic renal dysplasia

04/04/57

22

Autosomal dominant (adult) polycystic kidney disease

( ADPKD )

โรคถุงน้ําในไตของผูใหญ ADPKD

• อุบัติการณ 1:400 to 1:1000  • ครึ่งหนึ่งของผูปวยจะกลายเปนไตวายเรื้อรัง • มักพบความผิดปกติอื่นรวมดวยเชน liver cyst, cerebral berry aneurysm, mitral valve prolapse, HT, coronary heart diseases  

• 15% ruptured aneurysm >> SAH , HT brain hemorrhage

 

ADPKD

Hepatic cyst Renal cysts

Autosomal recessive polycystic kidney disease

( ARPKD )

04/04/57

23

โรคถุงน้ําที่ไตในเด็ก ARPKD • มีอาการตั้งแตแรกเกิด และมักเสียชีวิตในชวงหนึ่งเดอืนแรก จาก

ภาวะไตวายเฉียบพลัน • อุบัติการณ 1:10,000 to 1:50,000  • พบไตมีขนาดใหญสองขาง มีถุงน้ําตามแนวยาว (longitudinal cysts)  

• อาจพบความผิดปกตอิื่นรวมดวย เชน ถุงน้ําที่ตับ ตับมีพังผืด 

ARPKD

Dialysis- associated cystic change

04/04/57

24

ถุงน้ําธรรมดา Simple cysts

• อาจพบหนึ่งถุงหรือหลายถุงน้ํา ไมเกี่ยวของกับพันธุกรรม • Cortical cysts, ขนาด 1‐5 cm.อาจมากถึง 10 cm • มักไมมีอาการ พบโดยบังเอิญ บางคนอาจมีปวดบริเวณไต

ปสสาวะมีเลือดปน หรือพบ calcification ได • การรักษา ติดตามอาการ อัลตราซาวนด

โรคนิ่ว (stones/calculi)ในระบบทางเดินปสสาวะ

• นิ่วในไต อาจเปนกอนหินแข็งเม็ดเดียว หรือหลายเม็ด อยูในกรวยไต

หรือ calyces อาจอยูในกรวยไตและมกีิ่งกานยื่นเขาไปใน

calyces มากกวา 1 calyx เรียกวานิ่วเขากวาง หรือ

staghorn stone นิ่วในไตอาจมีทั้งนิ่วทึบแสง และไมทึบแสง คือไมสามารถจะเห็นไดดวยเอกซเรย

• หินปูนที่อยูในเนื้อไตแตไมไดอยูในกรวยไตหรือ calyces เรียกวา

nephrocalcinosis

โรคนิ่ว

สามารถจําแนกไดเปน 2 ชนิด ตามตําแหนงที่พบในทางเดิน

ปสสาวะดังนี้

1.โรคนิ่วทางเดินปสสาวะสวนบน คือ นิ่วที่พบบริเวณ กลีบกรวยไต

(renal calyces) กรวยไต (renal pelvis) และทอไต (ureter)

2. โรคนิ่วทางเดินปสสาวะสวนลาง คือ นิ่วที่พบบริเวณ กระเพาะ

ปสสาวะ (bladder) และบริเวณทอปสสาวะ (urethra)

04/04/57

25

นิ่วที่ไต หรือ Renal calculi

• กอนนิ่วที่พบสวนมากประมาณรอยละ 75 เปนเกลือแคลเซียม

เชน calcium oxalate, calcium phosphate หรือสวนผสมระหวาง

oxalate และ phosphate รอยละ 14 เปนเกลือ magnesium

ammonium phosphate ซึ่งเรียกวา struvite รอยละ 10 เปน uric

acid-based และอีกรอยละ 1 เปน cystine-based ซึ่งการเกิดผลึก

มักพบเมื่อในรางกายมีสาร calcium, cystine, uric acid, struvite

หรือ oxalate อยูในภาวะอิ่มตัวยิ่งยวด

Renal calculi • Calcium stone ไดแก calcium oxalate, calcium phosphate นิ่วใด

ๆ ที่มีแคลเซียมเปนองคประกอบมักจะทึบตอแสงเอกซเรย

• Struvite stone หรือ Infectious stone พบรวมกับการอักเสบเรื้อรัง

ของระบบทางเดินปสสาวะ แบคทีเรียที่เปนสาเหตุมักเปนพวก มี

urease ทําใหปสสาวะมีฤทธิ์เปนดาง ทําให magnesium ammonium

phosphate และ calcium carbonate ที่ละลายอยูตกตะกอนไดงาย

เชื้อที่เปนสาเหตุบอยไดแก Proteus รองมาคือ Pseudomonas,

Klebsiella, E.coli, Staphylococcus

Staghorn stone

04/04/57

26

ปจจัยสงเสริม การเกิดนิ่ว

– เพศ นิ่วในไต M:F =2:1, นิ่วในกระเพาะปสสาวะ M:F=7:1

– อายุ นิ่วในไตและทอไตมักพบในผูใหญ

– ขาดสารยับยั้งมิใหผลึกรวมตัวกันมากขึ้น เชน ซิเตรท และไพโรฟอสเฟต

– การมีปสสาวะคั่งคาง หรือติดเชื้อในระบบทางเดินปสสาวะ

– ปสสาวะเขมขนจาก การดื่มน้ํานอยไป เสียน้ําไปทางอื่นมาก การกินอาหารที่มีสารออกซาเลตมาก ตอมพาราธัยรอยดทํางานมากเกินไป

– การเปลี่ยนแปลงภาวะกรด-ดางในรางกาย

– สิ่งแปลกปลอม เชน ลิ่มเลือด หนอง เกิดการตกตะกอนจับเปนกอนนิ่วได

 

 

อาการและอาการแสดง

• โรคนิ่วในทางเดินปสสาวะสวนบน ไดแก

- นิ่วในไต มักมีอาการปวดตื้อๆ หรือปวดรุนแรงบริเวณบั้นเอว อาจถายปสสาวะเปนเลือดนิ่วเขากวาง อาจจะไมมีอาการ ถามีการติดเชื้อรวมดวย จะปวดหลังหรือสีขางมากขึ้น มีไขสูงหนาวสั่น หรือมีอาการของกระเพาะปสสาวะอักเสบ ถามีการอักเสบที่ไตมักกดเจ็บบริเวณไตขางนั้นในรายที่เปนเรื้อรังอาจคลําไตได

อาการและอาการแสดง

• - นิ่วในทอไต จะมีอาการปวดบริเวณสีขางและหลังกรณีนิ่วอยู

บนของทอไตนิ่วที่อยูตรงกลาง หรือสวนลางของทอไต มัก

ปวดราวมาทองนอย หนาขา ถุงอัณฑะหรือแคมอวัยวะเพศหญิง

ปสสาวะเปนเลือด คลื่นไส อาเจียน นิ่วที่คางอยูสวนปลายทอไต

ทําใหปสสาวะบอย ปวดเบงเวลาปสสาวะ ถามีการติดเชื้อรวม

ดวย ทําใหมีไข ปสสาวะขุน

อาการและอาการแสดง

• โรคนิ่วทางเดินปสสาวะสวนลาง ไดแก

- นิ่วในกระเพาะปสสาวะ สวนมากจะมีอาการปวด

ปสสาวะ ปสสาวะบอย สะดุด เปนเลือด อาจปวดบริเวณหัวเหนา

รวมดวย

- นิ่วในทอปสสาวะ ถายปสสาวะไมออก หรือเปนหยด

ปวดขณะปสสาวะ

04/04/57

27

การรักษา

  หลักการรักษานิ่วในไต แบงไดเปน 2 ประเภท

1. การรักษาแบบประคับประคอง (conservative treatment) เพื่อ

คงไวซึ่งการทําหนาที่ของอวัยวะในระบบทางเดินปสสาวะให

เปนปกติ หลักการรักษาคือ

- การดื่มน้ําอยางนอยวันละ 3,000 cc

- จํากัดอาหารที่มีกรดยูริกหรือแคลเซียมสูง

- ใหยาแกปวดและยาปฏิชีวนะหากมีการติดเชื้อ

- ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงนิ่วเปนระยะ ๆ

      

การรักษา

2. การรักษาทางศัลยกรรม มีดังนี้ - Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL ) คือการสลายนิ่วโดยใชคลื่นเสียงความถี่สูง - Transuretral litholapaxy คือการขบนิ่วในกระเพาะปสสาวะ โดยการสอดเครื่องมือเขาทางทอ ปสสาวะ - Nephrolithotomy คือการผาตัดนิ่วออกจากไต - Ureterolithotomy คือการผาตัดนิ่วออกจากทอไต - Cystolithotomyคือการผาตัดนิ่วออกจากกระเพาะปสสาวะ - Nephrectomy คือ การผาตัดไตออก - Percutaneous nephrostomy คือ การเจาะผานผิวหนังเขาสูไต ใสทอเพื่อระบายปสสาวะ เลือด หนอง

Hydronephrosis

• ไตบวมคือ การมี dilatation ของ renal pelvis และ collecting

system ซึ่งเกิดจาก obstruction

• เชนกอนนิ่วอุดตันทําใหน้ําปสสาวะคั่งอยูในทอที่อยูเหนือการ

อุดตันนั้น มีผลทําใหเกิดทอไตโปงพอง (hydroureter) และไต

บวม (hydronephrosis) ตามมาได

04/04/57

28

Hydronephrosis

Urinary tract infection (UTI)

• การติดเชื้อในระบบทางเดินปสสาวะพบบอยเปนอันดบัที่สอง

รองจากการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ พบบอยในผูหญิง

มากกวาชาย

• การติดเชื้อเกิดขึ้นเมื่อเชื้อแบคทีเรียจากระบบทางเดินอาหารมาที่

ทางเปดของทอปสสาวะและแบงตัวเพิ่มจํานวนขึ้น การติดเชื้อมัก

พบวาเกิดจากแบคทีเรียเพียงครั้งละชนิดเดียว เชน Escherichia

coli (E. coli) ซึ่งตามปกติอาศัยอยูในลําไสใหญ

Urinary tract infection (UTI)

• ในสวนใหญแบคทีเรียจะอยูที่ทอปสสาวะ การติดเชื้อที่ทอ

ปสสาวะเรียกวา urethritis และยอนขึ้นไปถึงกระเพาะปสสาวะ

เกิดการติดเชื้อของกระเพาะปสสาวะเรียก cystitis

• ถาไมไดรับการรักษาทันทวงทีการติดเชื้อตอขึ้นไปถึงทอสายไต

ไปที่ไต การติดเชื้อที่ไตเรียกวา pyelonephritis

04/04/57

29

อาการของ UTI • Asymptomatic

• Dysuria คือ อยากไปปสสาวะบอยๆ ปวดรอนบริเวณกระเพาะ

ปสสาวะ ปวดกระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะขณะปสสาวะ ปวด

บริเวณกระดูกหัวหนาว และตึงบริเวณทวารหนัก ปสสาวะมีครั้งละ

นอย ปสสาวะขุน บางครั้งอาจมีเลือดปน

• อาการไขแสดงถึงวามีการติดเชื้อไปถึงไต อาจปวดหลังบริเวณใต

กระดูกซี่โครง คลื่นไส อาเจียน

• การวินิจฉัย: Urine analysis/culture, film KUB

• การรักษา ใหยาปฏิชีวนะ แกไขสาเหตุ

โรคมะเร็งของระบบทางเดินปสสาวะ

• มะเร็งไต: Renal cell carcinoma

• มะเร็งกรวยไต: Urothelial carcinoma

• มะเร็งทอไต: Urothelial carcinoma

• มะเร็งกระเพาะปสสาวะ: Urothelial carcinoma

Renal cell carcinoma

• มักพบในเพศชาย (ชาย:หญิง = 2:1) อายุมากกวา 50 ป • ปจจัยเสี่ยง: tuberous sclerosis, von Hippel-Lindau

disease, renal transplantation, dialysis, สูบบุหรี่ • อาการมักมาดวย เจ็บแถวชายโครงดานหลัง คลําไดกอน ปสสาวะเปน

เลือด

• บางรายอาจมาดวยอาการของ paraneoplastic syndrome (hypercalcemia, hypertension, Cushing’s syndrome)

04/04/57

30

Tumor of renal pelvis Urothelial cell carcinoma of ureter

Urinary bladder carcinoma • พบในเพศชายมากกวาเพศหญิง

• อาการ ปสสาวะเปนเลือด ไมคอยปวด (painless hematuria)

• สาเหตุ: – สูบบุหรี่ (50-80% of cancers)

– Arylamines (2-naphthylamine) – Schistosoma haematobium (ova are deposited in

bladder wall and cause chronic inflammatory response, squamous metaplasia, dysplasia; 70% are squamous cell carcinomas)

Bladder carcinoma

References

1. Robbins and Cotran Pathologic Basis of disease, 7th edition, 2005. 

2. Handbook of Renal Biopsy Pathology, 2nd edition, 2008. 

3. International edition Nephrology in 30 days, 2005. 

4. Renal Pathophysiology, the essential 2nd edition, 2007. 

5. Urologic Surgical Pathology, 2nd edition, 2008.