สารบัญfracture of clavicle ใช้นิ้วกดกระดูก clavicle...

ความร�วมมอไทย-ลาว ด�านการแพทย�และสาธารณสข ตามพระราชดำร� สมเดจพระกนษฐาธราชเจ�า กรมสมเดจพระเทพรตนราชสดา ฯ สยามบรมราชกมาร�เพ� อส�งเสร�มการพฒนาด�านการแพทย�และสาธารณสขในประเทศไทยและสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว

สารบญ

ว�ธการช�วยคลอดเมอเกดการคลอดตดไหล�

สารบ�งชภาวะกล�ามเนอหวใจตาย ตอนท 1

การจดการฟ�นผด�วยสารเคลอบหลมร�องฟ�น

การบร�หารยาในหอผ�ป�วยของพยาบาล :

ความปลอดภยของผ�ป�วย

ยาทาสเตยรอยด�สำหรบโรคผ�วหนง

2

4

6

8

10

12

14

16

ความร�วมมอด�านความปลอดภย

และอาชวอนามยในภมภาคอาเซยน

การป�องกนการเจบข�อไหล�

ในผ�ป�วยอมพาตคร�งซก

Doctor’s Office :

Laboratory :

Dental’s Clinic :

Nurse :

Pharmacy :

Public Health :

Physical Therapy :

กระดานข�าว

ป�ท 17 ฉบบท 2 เดอนกรกฎาคม 2019ISSN 1685-6643

Doctor’s Office อาจารย แพทยหญง วรดา หรรษาหรญวด

สาขาวชาเวชศาสตรมารดาและทารกปรกำาเนด

ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล

วธการชวยคลอดเมอเกดการคลอดตดไหล

คลอดตดไหล ถอเปนภาวะฉกเฉนทางสตศาสตรทมผลแทรกซอนตอแมและลกในครรภ ตองการการชวยเหลอ การคลอดทรวดเรวและถกวธ เพอลดอนตรายตอแมและลก โดยมขนตอนดงน - ขอความชวยเหลอจากหมอคนอน เชน หมอท�าคลอด หมอเดก และหมอดมยาสลบ - ใสสายสวน Foley Catheter - ฉดยาชาใหเพยงพอและตดแผลฝเยบใหกวาง - ดดเสมหะจากปากและจมกทารก - พยายามดงอกครงพรอมกบใหแมเบง (หามดนยอดมดลกเดดขาด) - ท�าการชวยคลอดตดไหล

Suprapubic pressure ใหผชวยกดลงตรง ๆ ทเหนอหวเหนาหรอกดทางดานขาง เพอผลกไหลทารก ไปทางดานหนา เพอใหไหลหอลง (รปท 1)

McRoberts maneuver คอการงอขอสะโพกแม ขนมาจนตนขาชดกบหนาทอง และผท�าคลอดดงศรษะ ของทารกลงดานลาง (รปท 2)

รปท 1 รปท 2

02 จดหมายขาวสานสขภาพ ปท 17 ฉบบท 2 เดอนกรกฎาคม 2019

Wood corkscrew maneuver ใสมอไปทาง ดานหลงของไหลหลงทารก แลวหมนไหลไป 180° ท�าให ไหลหนาทตดหมนมาคลอดออกทางดานหลง (รปท 3)

Rubin maneuver (รปท 4) วธท 1 กดดานหลงของไหลหนาผานทางหนาทอง มารดา เพอให ไหล ห อ เพอลดความกวางของไหล ถาไมคลอดใชวธท 2 วธท 2 ใสมอไปทางดานหลงของไหลหนาแลวดน ท�าใหไหลหอลงและไหลหนาคลอดออกมา

Delivery of posterior shoulder (ควรดมยาสลบ และใหยาคลายมดลกแกแม) สอดมอเข าไปหาไหล หลงตนแขนและขอศอก กดบรเวณขอพบใหศอกงอเตมท แลวจบขอมอทารก ดงผานหนาอกในแนวเฉยง และ ดงแขนออกมาทางดานขางของหนา คลอดไหลหลงและคลอดไหลหนาตามล�าดบ (รปท 5)

All-fours position or Gaskin maneuver ใหแม คกเขา 2 ขางและมอทง 2 ขางยนพนไว ผ ท�าคลอด ดงศรษะทารกลงและท�าคลอดไหลหลงกอน พรอมกบ ใหแมชวยเบง (รปท 6) Fracture of clavicle ใชนวกดกระดก clavicle สวนปลาย เขาไปหากระดก pubic rami ของมารดา เมอกระดกหก ความกวางของไหลจะเลกลงและคลอดไหลได

**เลอกใชวธการชวยคลอดตามความเชยวชาญ ไมจ�าเปนตองเรยงล�าดบ**

รปท 3


รปท 4

03จดหมายขาวสานสขภาพ ปท 17 ฉบบท 2 เดอนกรกฎาคม 2019

Laboratoryอาจารย ดร. ณภทร สองทว

คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยมหดล

สารบงชภาวะกลามเนอหวใจตาย ตอนท 1

โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease) เปนปญหาทส�าคญของระบบสาธารณสขไทยและทวโลก ทงในสวนของอบตการณ คาใชจายในการรกษารวมถงอตรา การตาย กระทรวงสาธารณสขไทยไดระบในรายงานสถต ป พ.ศ. 2557 (ค.ศ. 2014) วาโรคกลมนเปนสาเหตการตาย อนดบสาม รองจากโรคมะเรงและอบตเหต ทงนกลมโรคหวใจและหลอดเลอดชนดทพบบอยคอโรคหลอดเลอดแดง โคโรนาร (coronary artery disease) หรอโรคหวใจ ขาดเลอด (ischemic heart disease) ซงหมายถง โรคท เกดจากหลอดเลอดแดงโคโรนารทเลยงกลามเนอหวใจตบ (coronary atherosclerosis) ซงสวนใหญเกดจาก ไขมนและเนอเยอสะสมอยในผนงของหลอดเลอดมผลใหเยอบผนงหลอดเลอดชนในหนาตวขน ซงจะท�าใหเลอด ไปเลยงกลามเนอบรเวณดงกลาวนอยลง จงเกดลกษณะของ ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (myocardial ischemia) และเมอเกดการตบมากขน จะน�าไปส ภาวะกลามเนอ หวใจตาย หรอ myocardial infarction ผปวยจะมอาการ แสดงออกมาเมอหลอดเลอดแดงโคโรนารตบมากกวา 50% อาการส�าคญทพบไดบอย เชน อาการเจบเคนอก ใจสน เหงอออก เหนอยขณะออกแรง เปนลมหมดสต หรอ เสยชวตเฉยบพลน หรออาจเสยชวตจากภาวะหวใจลมเหลว (congestive heart failure) ไดในภายหลง ขอมลจาก ส�านกโรคไมตดตอ กระทรวงสาธารณสขไทย พบวาใน ระหวางป พ.ศ. 2555-2559 (ค.ศ. 2012-2016) มการเพมขน ของอตราการตายจากโรคหวใจขาดเลอด สงขนจาก 23.4 ตอแสนประชากรในป พ.ศ. 2555 (ค.ศ. 2012) เปน 32.3

ตอแสนประชากรในป พ.ศ. 2559 (ค.ศ. 2016) ดงนนการ วนจฉยโรค พยากรณโรคและตดตามการรกษาทถกตอง และรวดเรวจงมความส�าคญอยางมาก ทงนการตรวจ วเคราะหปรมาณสารบงชโรคหวใจ หรอ cardiac marker ในหองปฏบ ตการทางการแพทยจะมบทบาทส�าคญ โดยตรงในการชวยวนจฉยภาวะกลามเนอหวใจตาย

องคกร National Academy of Clinical Bio- chemistry (NACB) แนะน�าใหตรวจ cardiac marker ทบ งชกลามเนอหวใจตายในผ ป วยทกรายทมอาการ ทางคลนกทเขากนไดกบภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (acute coronary syndrome) โดยพจารณารวมกบประวตผปวยและผลการตรวจคลนไฟฟาหวใจดวยเสมอ ทงนปรมาณโปรตน cTn ในเลอดเปน cardiac marker ตวหลกทถกแนะน�าใหตรวจ แตถาหากหองปฏบตการนน ไมม cTn กสามารถทจะตรวจหาปรมาณเอนไซม CK-MB ทดแทนไดโดยควรเจาะเลอดตรวจทนท เมอผปวยมาถง โรงพยาบาล จากนนใหท�าการตรวจตดตามปรมาณ cardiac marker ดงกลาวอกครง หลงจากตรวจครงแรกประมาณ 6-9 ชวโมง กรณทอาการทางคลนกและประวตของผปวยเขากนไดกบภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ใหพจารณา ถงการเกดภาวะกลามเนอหวใจตาย โดยท 1) พบปรมาณ cTn อยางนอย 1 คา สงเกนระดบคาความเขมขนท 99th percentile ของกล มคนปกต และคอย ๆ ลดลง


เอกสารอางอง[1] Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Clin Chem. 2007;53(4): 552-74. [2] Chapter 8 - Cardiac Markers. In: Dasgupta A, Wahed A, editors. Clinical Chemistry, Immunology and Laboratory Quality Control. San Diego: Elsevier; 2014: 127-44. [3] อญชล จตธรรมมา. การทดสอบทางหองปฏบตการส�าหรบโรคหวใจและหลอดเลอด (Laboratory Diagnosis of Cardiovascular Diseases). ใน: มานะ โรจนวฒนนท, บรรณาธการ. พยาธวทยาคลนก Clinical Pathology พมพครงท 2 (ฉบบเรยบเรยงครงท 2): ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลย มหดล; พ.ศ. 2556: 307-392.

รปท 1 ปรมาณ cardiac marker ในเลอดตามแตละวนภายหลงเกดอาการเจบหนาอก (ระดบปรมาณแสดงเปนจ�านวนเทาของ คาตดสนใจทางคลนก)

หมายเหต cTn = Cardiac troponins, cTnT = troponin T, cTnI = troponin I, CK-MB = Creatine Kinase (พบในกลามเนอหวใจและกลามเนอลาย), AST = Aspartate Aminotransferase, LDH = Lactate Dehydrogenase

รายละเอยด Cardiac markers ขางตน ตดตามอานไดในฉบบตอไป

2) พบปรมาณ CK-MB อยางนอย 2 คา สงเกนระดบคาความเขมขนท 99th percentile ของกลมคนปกต และลดลงอยางรวดเรว หากผปวยมาถงโรงพยาบาลภายใน 6 ชวโมงหลงจากมอาการ แพทยอาจพจารณาสงตรวจเลอดหาปรมาณโปรตน Mb ซงเปน early cardiac marker ตอภาวะกลามเนอหวใจถกท�าลาย ทงน NACB ไมแนะน�าใหใชคา activity ในเลอดของเอนไซม AST LDH และ

total CK ในการวนจฉยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน อกตอไป เนองจาก cardiac maker ดงกลาวไมม ความจ�าเพาะตอกลามเนอหวใจ ในกรณทผ ปวยมผล การตรวจคลนไฟฟาหวใจทผดปกตชดเจน เชน การยกตว ของ ST-segment อยางนอย 12 leads แพทยควรท�า การรกษาผปวยตามความเหมาะสมไดทนท โดยไมจ�าเปนตองรอผลการตรวจ cardiac marker


Dental’s Clinicรองศาสตราจารย ดร. ทนตแพทยหญง ศรรกษ นครชย

ภาควชาทนตกรรมเดก

คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล

การจดการฟนผดวยสารเคลอบหลมรองฟน

การเคลอบหลมรองฟน หรอ ทเรยกวา ซแลนท (sealant) เดมใชเพอปองกนฟนผในกรณทฟนมหลมรองฟนลก (deep pit and fissures) ซงเปนบรเวณทท�าความสะอาดไดยาก จงตองปดดวยวสดเคลอบหลม รองฟน เพอท�าหนาทเปนสงกดขวางทางกายภาพ (physical barrier)ปองกนการสะสมของคราบจลนทรยในบรเวณทมหลมรองฟนลกซงเปนสาเหตในการเกดฟนผ วสดทใชในการเคลอบหลมรองฟน ไดแก เรซน (resin) และกลาสไอโอโนเมอร (glass ionomer) จากผลการศกษาทางคลนก พบวาเรซน มการยดตดแนนทสงกวากลาสไอโอโนเมอร จงเปนทนยมใช อยางไรกตามการเคลอบหลมรองฟนดวยเรซนสามารถสญเสยการยดตด ไดสงเชนกน ถาไมสามารถควบคมความชน (moisture control) ใน ระหวางการท�า ตวอยางของการปองกนฟนผดวยการเคลอบหลมและ รองฟนดวยเรซน แสดงใน รปท 1 และ 2

การจดการฟนผในปจจบน ใชหลก Minimal intervention เพอใหรกษาโครงสรางฟนใหมากทสด และลดการกรอฟนเพอใหสญเสยเนอฟนนอยทสด จงแนะน�าใหตรวจฟนเปนระยะอยางสม�าเสมอ เพอใหสามารถตรวจพบฟนผในระยะตน (initial caries) และจดการเพอไมใหฟนผ ลกลามเปนโพรง (cavitation)

วสดเคลอบหลมรองฟน เปนวธหนงทไดถกน�ามาใชเพอหยดยง รอยผดานบดเคยว (occlusal surface) ในกรณทมฟนผในระดบ ผวเคลอบฟน (enamel caries) ดงรปท 3 และ 4 แทนการเฝาด (observe) หรอกรอฟนแลวอด จากการศกษาพบวา สามารถปองกน และลด การลกลามของฟนผระยะเรมตนทยงไมเปนโพรงในฟนกรามแทไดถง รอยละ 76 ซงประสทธภาพจะขนกบการยดตดแนนของวสดและฟน ซงปจจยส�าคญทท�าใหเกดการหลดของวสดคอ ความชน นอกจากนในฟน ทผถงระดบเนอฟนสวนนอก (outer 1/3 of dentine) แตยงไมเปนโพรงฟน สามารถใชวสดเคลอบหลมและรองฟนปดโดยไมจ�าเปนตองกรอฟน

รปท 1 ฟนกรามแท มหลม รองฟนลก

รปท 3 ฟนกรามแท มฟนผ ในระยะ เรมแรก

รปท 2 ฟนกรามแทหลงจาก การเคลอบหลมรองฟน

รปท 4 ฟนกรามน�านม มฟนผใน ผวเคลอบฟน (enamel caries)


การศกษาของ Bakhshandeh และคณะ (2012) พบวาฟนผทอยในระดบเนอฟนสามารถหยดการลกลามของ รอยโรคไดดวยการเคลอบหลมรองฟนชนดเรซน สามารถหลกเลยงการสญเสยเนอฟนจากการอดฟนไดในระยะเวลา ตดตามผล 2-3 ป แตในทางปฏบตการใชวสดเคลอบหลมรองฟนปดฟนทผในระดบเนอฟน ควรเลอกท�าในรายทสามารถตดตามผลได

รปท 5 ภาพรงสแสดงฟนผดานประชดลกในระดบ ผวเคลอบฟน (enamel)

เอกสารอางอง[1] Ammari MM, Soviero VM, da Silva Fidalgo TK, Lenzi M, Ferreira DM, Mattos CT. Is non-cavitated proximal lesion sealing an effective method for

caries control in primary and permanent teeth? A systematic review and meta-analysis. J Dent 2014;42:1217-27.[2] Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR. Sealing occlusal caries lesions in adults referred for restorative treatment: 2-3 years of follow-up. Clin Oral

Investig 2012;16:521-9.[3] Gomez SS, Basili CP, Emilson CG. A 2-year clinical evaluation of sealed noncavitated approximal posterior carious lesions in adolescents.

Clin Oral Investig 2005;9:239-43.[4] Ismail AI, Tellez M, Pitts NB, et al. Caries management pathways preserve dental tissues and promote oral health. Community Dent Oral

Epidemiol 2013;41:e12-40.[5] Martignon S, Ekstrand KR, Ellwood R. Efficacy of sealing proximal early active lesions: an 18-month clinical study evaluated by conventional

and subtraction radiography. Caries Res 2006;40:382-8.[6] Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L,et al., Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent

Res 2016;28:58-67. [7] Wright JT, Tampi MP, Graham L, et al. Sealants for Preventing and Arresting Pit-and-fissure Occlusal Caries in Primary and Permanent Molars.

Pediatr Dent 2016;38:282-308.

นอกจากน ยงไดมการแนะน�าใหใชวสดเคลอบรองฟนในกรณฟนผดานประชด (proximal caries) ทยงไมเปนโพรงเพอไมใหฟนผลกลาม (caries progression) ดงรปท 5 โดยแนะน�าใหใชยางแยกฟน (elastic band) ทงไว 3-5 วน จะสามารถเหนรอยผไดชดเจนขน ถาพบวาเปนโพรงแลวใหบรณะฟน ถายงไมเปนโพรง ใชสารเคลอบหลมรองฟน ชนดเรซนปดรอยฟนผระยะเรมแรกเพอไมใหฟนผลกลาม อยางไรกตามการปดวสดเคลอบหลมรองฟนบนดานประชด จะท�าไดยากกวาดานบดเคยว ควรเลอกใชวสดเคลอบหลมรองฟนทมความหนดสง (high viscosity) ท�าใหควบคมการไหล ของวสดไดงายกวา ตวอยางแสดงในรปท 6.1-6.3

สรป วสดเคลอบหลมรองฟนสามารถน�ามาใชเพอปองกนฟนผ และลดการลกลามของฟนผท�าใหรกษาโครงสรางฟน และสญเสยเนอฟนนอย

รปท 6.1 การแยกฟนดวยยาง รปท 6.2 ภายหลงการแยกฟน ดวยยาง เหนรอยผไดชดเจน

รปท 6.3 พบฟนผในระยะแรก ไมพบโพรงฟน ใชสารเคลอบ รองฟนชนดเรซนปดรอยผ เพอไมใหลกลาม


Nurse อาจารย ดร. นนทนจ แวน กลค

โรงเรยนพยาบาลรามาธบด


ความคลาดเคลอนทางยา(MedicationError) คอ ความคลาดเคลอนทเกดในกระบวนการใชยา ตงแตการ สงใชยา การคดลอกค�าสงใชยา การจายยา และการบรหารยา ซงน�าไปสการใชยาทไมเหมาะสมและเปนอนตรายแกผปวย การบรหารยาทผดพลาดสงผลกระทบตาง ๆ มากมาย ทงทางเศรษฐกจของประเทศและชวตของผปวย มการรายงานวา พบความผดพลาดจากการบรหารยา 26%-32% ของความคลาดเคลอนทางยาทงหมด

พยาบาลมบทบาทส�าคญในการบรหารยาใหมความถกตองเพอความปลอดภยตอผปวย หากมความคลาดเคลอนทางยาเกดขนจากการบรหารยาของพยาบาล ยอมสงผลกระทบตอทงสภาวะทางจตใจและความเชอมนในการท�างาน ของพยาบาล จากการศกษาเชงปรมาณและเชงคณภาพของ Jones and Treiber เกยวกบความคลาดเคลอนในการ บรหารยาของพยาบาล พยาบาลทมประสบการณเคยบรหารยาผดพลาดรายงานวา เหตการณดงกลาวท�าใหพยาบาล มภาวะซมเศรา รสกผด ละอายใจ รสกไมมนใจในการดแลผปวย และเกรงวาจะไมไดรบความไววางใจจากผปวยอกตอไป ดงนนผบรหารทางการพยาบาลจงควรตระหนกถงปญหาและผลกระทบจากความคลาดเคลอนทางยาทอาจจะเกด จากการปฏบตงานของพยาบาล เพอหาแนวทางปองกนไมใหปญหาเหลานเกดขนซ�า

การบรหารยาในหอผปวยของพยาบาล : ความปลอดภยของผปวย

สาเหตททำาใหเกดการบรหารยาทผดพลาด

การเสยสมาธในการบรหารยา ความเลนเลอใน การจดยา โดยเฉพาะทมชอใกลเคยงกน เชน จดยา diazepam เปน diltiazem

ภาวะไมเอออ�านวยของสภาวะแวดลอม พยาบาลทท�างานหนกเปนประจ�าจนท�าใหร สกเหนอยลาจาก การท�างาน รวมทงสภาวะแวดลอมในหอผปวย เชน แสงไฟ ทสวางไมเพยงพอ อณหภมในหอผปวยทอาจจะเยนหรอรอนเกนไป

ขาดความรความเขาใจเกยวกบยา เนองจากยา ทใชในหอผปวยมจ�านวนมากและหลายชนด พยาบาลอาจจะไมคนเคยกบชอยา หรอยหอใหม อาการขางเคยง ของยา และรวมถงขอหามในการใชยา

มขอมลของผปวยไมเพยงพอ เชน พยาบาลอาจจะไมมประวตการแพยาของผปวย ประวตการใชยา ผลตรวจทางหองปฏบตการ

ความจ�าความเคลอน เชน พยาบาลอาจลมวา ผปวยมประวตการแพยาชนดไหนบาง

ระบบการบรหารยาทผดพลาด เชน ความผดพลาดของฉลากยา การน�ายาบางตวทมลกษณะคลายกนมาวาง ในบรเวณใกลกน เปนตน


ยดหลกความถกตอง 6 ประการ “Six Rights”: Right patient/client, Right drug, Right dose, Right time, Right route และ Right technique สอบถามทมสหสาขาวชาชพ เชน แพทย เภสชกร เมอมขอสงสยเกยวกบยาทจะใหผปวย ผเตรยมยาและผใหยาตองเปนคนเดยวกน บรเวณเตรยมยาตองสะอาดและแหง มแสงสวางเพยงพอ ไมมเสยงดงรบกวนสมาธในการจดยา ขณะจดยาตองอานชอยา 3 ครง คอ ตอนหยบขวดยา ขณะรนยาหรอหยบยา และตอนวางขวดยา ท�าการตรวจสอบซ�า (Double check /Re-check) ทกครงกอนการใหยาผปวย ตองแนใจวาใหยาถกคน โดยควรถามชอผปวยวา “ผปวยชออะไร” แจงใหผปวยทราบเกยวกบยาทไดรบ ใหผปวยรบประทานยาตอหนาพยาบาล เพอใหแนใจวาผปวยไดรบประทานยาครบถวน ตรงเวลาทก�าหนด ลงบนทกและเซนชอใหยาดวยตนเองหลงจากใหยาผปวยทนท เมอมเหตการณทไมพงประสงคเกยวกบการบรหารยาเกดขนในหอผปวย ควรแจงหวหนาหอผปวยเพอหาสาเหต และแกปญหาทนท

แนวทางการปองกนความผดพลาดในการบรหารยาบนหอผปวยของพยาบาล

เอกสารอางอง[1] จนดา นนทวงษ และ วรรณภา ประไพพานช. (2017). หลกการพยาบาลในการใหยา สารน�า และเลอด. ใน สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช (บรรณาธการ), การพยาบาลพนฐาน (หนา 412-434). กรงเทพฯ : บรษท จดทอง จ�ากด.[2] งานเภสชกรรม. (January 2013). การปองกนความคลาดเคลอนทางยา. โรงพยาบาลศรนครนทร เขาถงไดจาก งานเภสชกรรม โรงพยาบาลศรนครนทร : http://202.28.95.4/ pharmacy/index.php?f=detail_rule&id=2[3] Anderson Pamela. (2010). Medication errors: Best Practices. เขาถงไดจาก American Nurse Today : https://www.americannursetoday.com/medication- errors-best-practices/[4] Jones JH, และ Treiber L. (2010). When the 5 rights go wrong: medication errors from the nursing perspective. J Nurs Care Qual, 25(3), 240-7.[5] Medcom Inc. (2019). MEDICATION ERRORS IN NURSING: COMMON TYPES, CAUSES, AND PREVENTION. เขาถงไดจาก Medcom : https://www.medcomrn.com/ index.php/articles/common-nursing-medication-errors-types-causes-prevention/[6] Ruby Z Chu. (2016). Simple steps to reduce medication errors. เขาถงไดจาก Nursing2019 : https://journals.lww.com/nursing/Fulltext/2016/08000/ Simple_steps_to_reduce_medication_errors.16.aspx


Pharmacyรองศาสตราจารย ดร. เภสชกรหญง นงลกษณ สขวาณชย

ภาควชาเภสชวทยา คณะเภสชศาสตร


ยาทาสเตยรอยดสำาหรบโรคผวหนง

ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกเปนยาประเภทใด?

ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอก (topical steroids) ทร จกกนทวไปนน เปนยาในกล มคอรตโคสเตยรอยด (corticosteroids) ยาเหลานเปนสารสงเคราะหจ�าพวก กลโคคอรตคอยด (glucocorticoids) มฤทธตานการอกเสบ ฤทธกดภมคมกนและฤทธอน ๆ เหมอนกบคอรตซอล (cortisol) ซงเปนฮอรโมนจากตอมหมวกไตสวนเปลอกนอก ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกนมบทบาทมากในการรกษาโรคผวหนงทมอาการอกเสบและอาการคน มรปแบบตาง ๆ ใหเลอกใช เชน ขผง ครม โลชน โดยยาในรปแบบครม ใชกนมากทสด

ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกมอะไรบาง?

ยาสเตยรอยดชนดท ใช ภายนอกส�าหรบรกษา โรคผวหนงมมากมาย ตวอยางเชน • Betamethasone dipropionate (ขผง ครม) • Betamethasone valerate (ครม โลชน) • Clobetasol propionate (ขผง ครม โลชน) • Desoximetasone (ครม) • Hydrocortisone acetate (ครม) • Mometasone furoate (ครม) • Prednisolone (ครม) • Triamcinolone acetonide (ครม โลชน)

ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกมความแตกตางกนอยางไร?

ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกมความแรงแตกตางกน ความแรงของยาประเมนจากการออกฤทธทท�าใหหลอดเลอดบบตวรวมกบผลทไดจากการศกษาเปรยบเทยบความแรง ในทางคลนก ซงความแรงขนกบปจจยตาง ๆ ไดแก ชนดของตวยาส�าคญ ชนดของเกลอ (เอสเทอร) ปรมาณยา และรปแบบยา ตวอยางเชน betamethasone มความแรง มากกวา hydrocortisone และ betamethasone ชนด

ทเปนเกลอ dipropionate จะมความแรงมากกวาชนดท เปนเกลอ valerate นอกจากนยาในรปแบบขผงจะชวย ปกคลมผวหนง ลดการสญเสยน�าและเพมการดดซมตวยา ส�าคญ แตยาประเภทขผงท�าใหเหนอะหนะผว ทาเปนวง กระจายไดยาก และเปนมน ท�าใหลางออกยาก ผปวย จงมกไมชอบ ในบรรดายาสเตยรอยดชนดทใชภายนอก ตามทยกตวอยางขางตนนน hydrocortisone acetate จดอยในกลมทมความแรงต�า สวนยาอนจดอยในกลมทมความแรงปานกลางจนถงความแรงสง

ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกแทรกซมผานผวหนง ไดมากนอยเพยงใด?

โดยทวไปแลวเพอผลการรกษาทดตวยาควรแทรกซมผานผวหนงชนสตราตม คอรเนยม (stratum corneum) ซงเปนหนงก�าพราชนนอกสดไดในระดบความเขมขนทใหผลในการรกษา แตไมตองการใหถกดดซมเขาสระบบ ของรางกายเพอลดอาการไมพงประสงคของยา โครงสรางของผวหนงมผลตอการแทรกซมและการดดซมยา การ ดดซมยาผานผวหนงแตละแหงไมเทากน เชน การดดซมผานฝามอหรอฝาเทา (0.1-0.8%) แขนชวงแรกบรเวณระหวางขอศอกกบขอมอ (1%) ใบหนา (10%) หนงศรษะและ ตามซอกพบ (ราว 4%) เปลอกตาและถงอณฑะ (40%) เปนตน ดวยเหตนบรเวณทมการดดซมดควรใชยาทมความแรงต�าและควรหลกเลยงการใชยาทมความแรงสงรวมถงพวกทมความแรงรองลงมาหากตองใชเปนเวลานาน สวนบรเวณฝามอหรอฝาเทาจะใชยาทมความแรงสง อยางไรกตาม หากรอยโรคมบรเวณกวางควรใชยาทมความแรงลดลง เพอลดปรมาณยาทถกดดซมเขาระบบของรางกาย

ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกใชกบโรคผวหนงชนดใด?

ยาสเตยรอยดชนดทใช ภายนอกน�ามาใชรกษา โรคผวหนงทมอาการอกเสบและอาการคน ตวอยางโรคหรอความผดปกตทผวหนงทใหการตอบสนองดตอยาสเตยรอยด


ชนดทใชภายนอก เชน โรคสะเกดเงน (psoriasis) โรค ผวดางขาว (vitiligo) โรคผวหนงอกเสบออกผน (eczema) โรคผนภมแพผวหนง (atopic dermatitis) ซงโรคผวหนง ทไวตอยาจะใชยาชนดทมความแรงต�า สวนพวกทรกษายากจะใชยาชนดทมความแรงสงขน ส�าหรบกรณทใชยาไมไดผลอาจเกดจากหลายสาเหต เชน การวนจฉยโรคคลาดเคลอน การตดเชอแทรกซอน การใชยาไมถกตองรวมถงการใชยา ชนดทมความแรงต�าเกนไป หรอใชในขนาดทนอยเกนไป ตลอดจนเกดการแพยาตรงบรเวณททาจนอาจสงผลใหโรคเปนรนแรงขน

อาการไมพงประสงคของยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอก

แมวายาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกจะคอนขางปลอดภยและไมคอยพบปญหาเรองการเกดความชนตอยา เมอใชเปนเวลานาน อยางไรกตาม อาจเกดอาการไมพงประสงคไดหลายอยางโดยเฉพาะเมอใชยาทมความแรงสง และใชตดตอกนเปนเวลานาน สวนใหญเปนอาการทเกดเฉพาะท มเปนสวนนอยทเกดกบระบบภายในรางกาย

อาการทเกดเฉพาะท เชน • แพยาตรงบรเวณทสมผสยา อาจแพตอตวยา สเตยรอยดหรอสารอนในต�ารบ • ท�าใหแผลทเปนอยหายชา • ยากดภมค มกนได ส งผลใหเกดการตดเชอแบคทเรยและรา นอกจากนยาอาจบดบงอาการตดเชอ จนท�าใหเกดการตดเชอรนแรงในภายหลง • ผวหนงบรเวณททายาบางลง มเสนเลอดฝอยขยาย ผวแดง รอน มรวลาย เหยวลบ ฟกช�างาย อาจเกดรอยแผลเปนตรงบรเวณททายา การทาบรเวณหนา อาจเกดผนแดงและตมแดงคลายสว นอกจากนอาจพบ ผวดางเนองจากการทมเมดสนอยลง

อาการทเกดกบระบบภายในรางกาย พบไมบอย อาจพบเมอใชยาชนดทมความแรงสงและทาเปนบรเวณกวางหรอทาบรเวณผวหนงเปด หรอมการปดทบบรเวณททา หรอการใชในโรคผวหนงทเปนรนแรง (ซงท�าใหตองใชยาทมความแรงสงและใชเปนเวลานาน) เปนตน อาการทพบ เชน เกดกลมอาการคชชง (Cushing’s syndrome) ระดบน�าตาลในเลอดสง ภาวะกดการท�างานของตอมหมวกไต

ขอแนะนำาในการใชยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอก

การใชยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกมขอควรค�านงในการใชยาดงน

1. กอนใชยาตองมนใจวาผวหนงบรเวณนนไมเปน โรคตดเชอ 2. ไมใชเพอรกษาโรคหนาแดง (rosacea) ปากแตก สว โรคผวหนงทมการตดเชอ 3. ใชเฉพาะกบโรคผวหนงอกเสบทตอบสนองดตอ ยาสเตยรอยดชนดทใชภายนอก 4. ไมควรใชชนดทมความแรงสงกบผวหนงทบาง เชน ใบหนา เปลอกตา ซอกพบ อวยวะเพศ และผวทารก รวมถงบรเวณผวหนงเปด เชน ผวถลอก เนองจากผวทบรเวณ ดงกลาวจะมการดดซมยาไดมากขน 5. ควรหลกเลยงการทายาแบบมสงปดทบ เนองจากการทาแบบนตองอยภายใตการดแลของแพทยทมความ คนเคยกบการใหยาวธดงกลาว 6. ไมควรใชชนดทมความแรงสงตอเนองเปนเวลานาน 7. ยาอาจกดการท�างานของตอมหมวกไต หากใช ชนดทมความแรงสง และใชเปนบรเวณกวาง ดงนนจง ควรหยดใชยาเปนชวง ๆ โดยทวไปมกใชตดตอกนไมเกน 2 สปดาห 8. การใชยาทมความแรงสงเปนเวลานาน หากจะ ลดขนาดยาควรลดอยางชา ๆ การลดขนาดยาเรวเกนไป อาจท�าใหโรคก�าเรบ 9. หลกเลยงการใชในสตรมครรภ หากจ�าเปนตอง ใช ยาควรเลอกชนดทมความแรงต�าจนถงความแรง ปานกลางเทานน และใชเปนเวลาสน ๆ

การใชยาอยางไมถกตอง

มการน�ายาสเตยรอยดชนดทใชภายนอกมาใชอยาง ไมถกตองกนอยางแพรหลาย เนองจากยาใหประสทธผลในการทเลาอาการไดดและเหนผลเรว การน�ามาใชไมตรง กบโรคทเปนอย จะท�าใหยาบดบงอาการของโรค ท�าให โรคนนไมไดรบการรกษาทถกตอง เปนเหตใหโรคลกลาม หรอเปนมากขนจนอาจเกดอนตรายทรนแรงได จงควร ใชยาตามขอแนะน�าขางตน

เอกสารอางอง[1] นงลกษณ สขวาณชยศลป. ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดทใชภายนอก (topical corticosteroids) ส�าหรบรกษาโรคผวหนง. สารคลงขอมลยา 2557; 16(1):24-34.[2]. Carlos G, Uribe P, Fern?ndez-Pe?as P. Rational use of topical corticosteroids. Aust Prescr 2013; 36:158-61.[3]. Chabassol A, Green P. Topical corticosteroid therapy: what you need to know. Can J Diagn 2012; 29:61-3.[4] Chi C-C, Wang S-H, Kirtschig G. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. JAMA Dermatol 2016; 152:934-5.[5] Kwatra G, Mukhopadhyay S. Topical corticosteroids: pharmacology. In: Lahiri K, editor. A Treatise on Topical Corticosteroids in Dermatology. Singapore: Springer Nature Pte Ltd, 2018:11-22.

แหลงทมาของบทความ https://www.pharmacy.mahidol.ac.th/th/knowledge/ article/438/


Public Health ดร. วสนต เลาหอดมโชค Sc.D. (Occupational Health)

ภาควชาอาชวอนามยและความปลอดภย

คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล

(อดตผแทนไทยและผประสานงานเครอขาย ASEAN-OSHNET)

ความรวมมอดานความปลอดภยและอาชวอนามย ในภมภาคอาเซยน(Occupational Safety and Health Collaboration in ASEAN)

ประเทศในภมภาคอาเซยน ไดมความรวมมอดานความปลอดภยและอาชวอนามยมาเปนระยะเวลาครบ 20 ปแลว นบตงแตการกอตงเครอขายความปลอดภยและ อาชวอนามยของอาเซยน (ASEAN Occupational Safety and Health Network หรอ ASEAN-OSHNET) เมอป พ.ศ. 2542 โดยทง 10 ประเทศ ไดแก บรไน กมพชา อนโดนเซย ลาว มาเลเซย พมา ฟลปปนส สงคโปร ไทย และเวยดนาม ไดเขารวมเปนสมาชกของเครอขายฯ ซงมวตถประสงคเพอพฒนาความร วมมอและสร าง ความเปนอนหนงอนเดยวกนในการด�าเนนงานดานดงกลาว ยกระดบความสามารถทางวชาการ ภายใตการแลกเปลยนขอมลขาวสารและทกษะความเชยวชาญระหวางกน อกทง

เพอสงเสรมการพฒนาและกอใหเกดเอกภาพของมาตรฐานและแนวปฏบตดานความปลอดภยและอาชวอนามยของอาเซยน

คณะกรรมการบรหารเครอขาย ASEAN-OSHNET ซงประกอบดวยผแทนหนวยงานภาครฐทรบผดชอบการบรหารงานความปลอดภยและอาชวอนามยในระดบชาตของประเทศสมาชก จะมการประชมรวมกนเปนประจ�าทกป โดยประเทศสมาชกจะหมนเวยนกนเปนเจาภาพจดประชม และไดมการมอบหมายใหประเทศสมาชกเปนแกนหลก ในการด�าเนนงานดานตาง ๆ ดงน

การดำาเนนงาน แกนหลก

• ดานสารสนเทศ ประเทศไทย

• ดานการฝกอบรม ประเทศฟลปปนส

• ดานการวจย ประเทศอนโดนเซย

• ดานมาตรฐานความปลอดภยและอาชวอนามย ประเทศมาเลเซย

• ดานการตรวจความปลอดภย ประเทศสงคโปร

• ดานกรอบการด�าเนนงานระดบชาตดานความปลอดภยและอาชวอนามย ประเทศเวยดนาม

• ดานความปลอดภยและอาชวอนามยในสถานประกอบกจการ ขนาดกลางและขนาดเลก และแรงงานนอกระบบ

ประเทศกมพชา


นอกจากน เครอขาย ASEAN-OSHNET ไดม การขยายความรวมมอเพอรบการสนบสนนทางดานเทคนควชาการและงบประมาณจากประเทศในกลมอาเซยน +3 ไดแก ญปน เกาหลใต และจน อกทงยงไดเรมมการเจรจาประสานความรวมมอกบสหภาพยโรป ภายใตกรอบ การประชมเอเชย-ยโรป (Asia-Europe Meeting; ASEM) และความรวมมอกบองคกรระหวางประเทศอน ๆ ท เกยวของดวย

ทงน เครอขาย ASEAN-OSHNET ไดมการพฒนา การด�าเนนงานเครอขายฯ โดยมแผนงานฉบบปจจบน (ค.ศ. 2016-2020) ทจดท�าขนภายใตกรอบแนวคด “Futurising ASEAN-OSHNET” ทจะมงสงเสรมการพฒนาและยกระดบมาตรฐานดานความปลอดภยและอาชวอนามย และสรางความเปนเอกภาพในภมภาค รองรบการเขาสประชาคมอาเซยนโดยมประเดนส�าคญทมงเนน 3 ดานคอ 1. การพฒนาและสรางความเขมแขงดานมาตรฐานความปลอดภยฯ ของภมภาค 2. การสรางเสรมวฒนธรรมเชงปองกนดานความปลอดภยฯ ใหเกดขนในภมภาค 3. การยกระดบภาพลกษณของการด�าเนนงานดานความปลอดภยฯ ของภมภาค

ในชวงทผานมา ประเทศสมาชกอาเซยนไดมการหารอรวมกนเพอผลกดนมาตรฐานการด�าเนนงานดาน ความปลอดภยและอาชวอนามยมงสสากล โดยเฉพาะอยางยง การใหสตยาบนอนสญญาองคการแรงงานระหวางประเทศ ฉบบท 187 (C187: Promotional Framework for

Occupational Safety and Health Convention, 2006) ซงถอเปนอนสญญาฉบบพนฐานทประเทศสมาชกอาเซยนมงเนน เพอใชเปนแนวทางในการด�าเนนงานดานดงกลาว โดยขณะน สงคโปร มาเลเซย เวยดนาม อนโดนเซย และประเทศไทย ไดใหสตยาบนอนสญญาฉบบนเปนทเรยบรอยแลว

เพอเปนการเตรยมความพรอมในเรองดงกลาว เครอขาย ASEAN-OSHNET จงไดพฒนาตวชวดในการ ด�าเนนงานความปลอดภยและอาชวอนามยของอาเซยน (ASEAN-OSHNET Scorecard) ทจะใชเปนมาตรฐานรวมกน ชวยใหสามารถประเมนเทยบเคยงสถานะการด�าเนนงาน ของประเทศสมาชก สอดคลองตามองคประกอบของ อนสญญา ILO ฉบบท 187 ทงในเรองนโยบายและ ยทธศาสตรชาต แผนงานระดบชาต และระบบการด�าเนนงาน ระดบชาต รวมถงการจดใหมระบบสารสนเทศทเกยวของ เพอเผยแพรแลกเปลยนระหวางกน เชน ขอมลสถตอบตเหต และการเจบปวยจากการท�างาน เปนตน

ในเชงการสงเสรมประชาสมพนธลงสภาคธรกจ เครอขาย ASEAN-OSHNET ไดรเรมการจดใหมการมอบ รางวลสถานประกอบกจการดเดนดานความปลอดภยและ อาชวอนามยของอาเซยน (ASEAN-OSHNET Awards) เพอสงเสรมการด�าเนนงานดานดงกลาว ซงจะเปนตวอยาง ทดหรอตนแบบใหกบสถานประกอบกจการอน ๆ และยง ชวยยกระดบภาพลกษณสถานประกอบกจการของประเทศตาง ๆ ในอาเซยนอกดวย


Physical therapy อาจารย ดร.จตพร สทธวงษ

คณะกายภาพบำาบด มหาวทยาลยมหดล

การปองกนการเจบขอไหลในผปวยอมพาตครงซก

ในกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมอง จะมภาวะออนแรงหรออมพาตของกลามเนอ ผปวยจะไมสามารถเคลอนไหวรยางคไดดวยตนเอง หรอถาเคลอนไหวไดกท�าไดบางเลกนอย ไมสามารถเคลอนไหวไดเตมชวงการเคลอนไหว ดงนน ผดแลจะตองเปนผทชวยออกก�าลงกายแบบเคลอนไหวขอตอใหผปวย เพอปองกนขอตอยดตด โดยขอตอทมกพบวาม การยดตดและมอาการเจบคอ ขอไหล จากงานวจยพบวามผปวยโรคหลอดเลอดสมองมอาการขอไหลเจบถงรอยละ 30 หลงจากเกดโรคในระยะ 1 ปแรก ในระยะทผปวยมความตงตวของกลามเนอแบบออนปวกเปยก ผดแลตองระวงอยางมาก ขณะท�าการเคลอนไหวเพราะเสยงตอการเกดการบาดเจบตอเนอเยอ ขอไหล (glenohumeral joint) เปนขอตอท ตองอาศยการเคลอนไหวของขอตอ sternoclavicular, acromioclavicular และ scapulothoracic รวมดวย ดงนน การเคลอนไหวขอไหลทเหมาะสมคอ ผท�าการเคลอนไหวควรจะตองชวยขยบบรเวณกระดกสะบกใหมการเคลอนไหว รวมดวยขณะทมการเคลอนไหวแขนในทายกแขน การเคลอนไหวขอไหล มทงหมด 4 ทา

ทาท1ยกแขนขน-ลง ผท�าการเคลอนไหว ใชมอขางหนงจบบรเวณขอมอ ยกแขนขน ใหสดชวงการเคลอนไหว ขณะเดยวกนมออกขางหนง จบบรเวณสะบก ชวยขยบสะบกในทศทางหมนขน (รปท 1)

ทาท2กาง-หบแขนผท�าการเคลอนไหว ใชมอขางหนงจบบรเวณขอมอ กางแขนออกใหสดชวงการเคลอนไหว ขณะเดยวกนมออกขางหนงจบบรเวณสะบก ชวยขยบสะบกในทศทางหมนขน (รปท 2)



ทาท3หมนแขนเขา-ออกผท�าการเคลอนไหว จดแขนผปวยใหอยในลกษณะกางแขน และงอศอก ใชมอขางหนงจบรองบรเวณใตขอศอก มอ อกขางหนงใหจบบรเวณขอมอ แลวหมนแขนขน-ลงใหสด ชวงการเคลอนไหว (รปท 3)

ทาท4เหยยดแขนผท�าการเคลอนไหว ใชมอขางหนงจบรองบรเวณใตขอศอก มออกขางหนงจบบรเวณขอมอ แลวเหยยดแขนมาทาง ดานหลง (รปท 4)

ในแตละทาควรท�าประมาณ 10-20 ครงตอรอบ 2 รอบตอวน หากกลามเนอรอบขอไหลมความตงตวสง (อาการเกรง) สามารถเพมจ�านวนครงทท�าในแตละรอบได โดยท�าเคลอนไหวจนกวาจะรสกวากลามเนอคลายตว มอาการเกรง ลดลง ผดแลควรท�าการเคลอนไหวใหชา และผปวยตองไมมอาการเจบขณะเคลอนไหว

การจดทาผปวยในทานง ควรมหมอนทมความแขงปานกลางมารองรบบรเวณขอศอก เพอไม ใหเกดขอไหล เลอน (shoulder subluxation) นอกจากนไมควรท�ารอกแขวนใหผปวยออกก�าลงกายในทายกแขน เพราะจะท�าใหเกด การบาดเจบทขอไหล และท�าใหเกดภาวะขอไหลเจบและตดตามมาได

เอกสารอางอง[1] Clinical guidelines for stroke management 2010 [2] Adey-Wakeling Z, Arima H, Crotty M, Leyden J, Kleinig T, Anderson CS, et al. Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke: prospective population-based study. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(2):241-7.e1



กระดานขาว

โครงการสวนพระองคสมเดจพระกนษฐาธราชเจากรมสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร รวมกบกรมความรวมมอระหวางประเทศกระทรวงการตางประเทศสถานเอกอครราชทตไทยณเวยงจนทนและ สถานกงสลใหญณแขวงสะหวนนะเขตจดการฝกอบรมเรองการเสรมสรางศกยภาพการพฒนาเดกและเยาวชนขน ระหวาง21-24กรกฎาคม2019ณจงหวดอบลราชธานประเทศไทยผเขารวมฝกอบรมประกอบดวยคณะคร และนกเรยนจากโรงเรยนในโครงการตามพระราชด�ารจากแขวงเวยงจนทนแขวงค�ามวนแขวงอดมไชยแขวงหวพน

จดพมพโดยOffice of Her Royal Highness Princess Maha Chakri Sirindhorn’s ProjectsChitraladaVilla,DusitPalace,Bangkok10303,ThailandTel:(662)2826511(662)2813921Fax:(662)2813923Email:[email protected]

พมพทParbpim Company Limited45/14Moo4,Bangkruay-JongthanormRd.,Bangkanoon,Bangkruay,Nonthaburi11130,ThailandTel:(662)8799154Fax:(662)8799153http://www.parbpim.com

Downloadจดหมายขาวสานสขภาพฉบบยอนหลงไดทhttp://bit.ly/2G7KspJ

คณะท�างานโครงการฝกอบรมเทคโนโลยทางการแพทยและสาธารณสขส�าหรบบคลากรทางการแพทยจากสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาวตามพระราชด�ารสมเดจพระกนษฐาธราชเจากรมสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมารมแผนจะไปเยยมผทผานการฝกอบรมในพนทนครหลวงเวยงจนทนแขวงเวยงจนทนและ แขวงไซสมบนสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาวเดอนตลาคม2019

คณะสาธารณสขศาสตรมหาวทยาลยมหดลรวมกบสถาบนสาธารณสขเอเชยและแปซฟก(Asia-PacificAcademicConsortiumforPublicHealth;APACPH)จดประชมวชาการนานาชาตThe51stAPACPHConference2019ภายใตหวขอ“SDGsinReality”มงเนนเปาหมายการพฒนาทยงยน ในสถานการณปจจบนของSDGs(SustainableDevelopmentGoals)และ วธการบรรลเปาหมายในป2030ระหวางวนท21-22พฤศจกายน2019 ณโรงแรมอมารวอเตอรเกทกรงเทพมหานครประเทศไทย

ผสนใจเขารวมการประชมสามารถดรายละเอยดไดทwww.apacph2019.org

แขวงอตตะปอและแขวงเซกองผแทนแผนกศกษาธการและแผนกพวพนตางประเทศแขวงเซกอง และแขวงอตตะปอพรอมทงครจากแขวงสะหวนนะเขตเขารวมสงเกตการณรวมทงหมด52คน ในโอกาสนคณะฯไดไปศกษาดงานและแลกเปลยนประสบการณกบฝายไทยณโรงเรยนต�ารวจตระเวนชายแดนบานแกงศรโคตรอ�าเภอสรธรดวย

ชดยาและเวชภณฑ พระราชทาน

สารบัญfracture of clavicle ใช้นิ้วกดกระดูก clavicle...

Documents