ดร. มะลวลย ยนยงสวรรณ

สานกนโยบายและยทธศาสตร

ระบบรหสโรคและหตถการ

แนวทางการใหรหสโรคแล หตถการ แนวทางการใหรหสโรคและหตถการ

แนวทางการบนทกขอมลการใหรหส

ICD-10 ICD-9-CM ICD-10-TM ICD-10-TM for PCU ICD-10-TM : Thai Traditional

ใ ใ รหสกจกรรมการใหบรการในชมชน

ICF

หลกการจดรหส หลกการจดรหส ICDICD--1010

โรคและปญหาสขภาพในมนษย

จดขนท 1 ตามลกษณะผ ปวย

หญงตงครรภ,

คลอดบตร หรอทารกแรกเกด

OO

PP

หลงคลอด

บคคลอน

หลกการจดรหส หลกการจดรหส ICDICD--1010

บคคลอน

จดขนท 2 ตามสาเหต

A BA B C DC Dโรคตดเชอ เนองอก-มะเรง

A, BA, B C, DC, D

QQ S TS Tพการแตกาเนด การบาดเจบQQ S, TS, T

สาเหตอน

สาเหตอนๆ

จาแนกตามระบบอวยวะ

DD5050 DD8989 โรคเลอด

ตอมไรทอ

DD5050--DD8989

EE

หวใจ, หลอดเลอด

ระบบหายใจ

II

JJ

โรคจต

ระบบประสาท

FF

GG

ระบบยอยอาหาร

ผวหนง

KK

LL

โรคตา

โรคห

HH0000--HH5959

HH6060--HH9595

กลามเนอ, กระดก

ปสสาวะ สบพนธ

MM

NN

กรณอนๆ

โรคห ปสสาวะ, สบพนธ NN

กรณอนๆ

หลกการจดรหส หลกการจดรหส ICDICD--1010หลกการจดรหส หลกการจดรหส ICDICD--1010

กรณอน

วนจฉยโรคไมได บรการสขภาพRR ZZ

V, W, X, YV, W, X, Y สาเหตภายนอก รหสเพอ

ป

UUวตถประสงค

พเศษ

โรคและปญหาสขภาพ

จดหมวดหม ตาม

ลกษณะผปวย

จดหมวดหม ตาม

ลกษณะททาใหเกด

จดหมวดหม ตาม

อวยวะ หรอระบบทเกด

รหสสาเหตภายนอก

และการบรการ

โรคอนๆ ทพบ

ใหมลกษณะผปวย ลกษณะททาใหเกด

โรค

อวยวะ หรอระบบทเกด

โรค

และการบรการ

สขภาพ

ใหม

รหส O: หญง

รหส A,B: โรคตดเชอ

รหส D50-D89: โรค เลอด

โ ไ

รหส V, W, X, Y: รหส U: รหสเพอ

ตงครรภ

รหส P: ทารกแรก

เกด

รหส C,D: เนองอก,

มะเรง

รหส Q : พการแต

รหส E: โรคตอไรทอ

รหส F: โรคจต,

พฤตกรรม

รหส G: โรคระบบสมอง

สาเหตการบาดเจบ

รหส Z: การบรการ

สขภาพ

วตถประสงค

เฉพาะ

*U50 U77 สกาเนด

รหส S,T : การ

บาดเจบ

รหส H00-H59: โรคตา

รหส H60-H95: โรคห

รหส I: โรคหวใจ, หลอด

เลอด

*U50-U77 :รหส

แผนไทย

เลอด

รหส J: โรคระบบหายใจ

,ปอด

รหสK: ระบบยอยอาหาร

รหส L: ผวหนง

รหส M: กลามเนอกระดก

รหส N: ไต, ทางเดน

ปสสาวะปสสาวะ

วนจฉยโรคไมไดทราบแตอาการใช รหส R

ไมลบรหสเดมของWHO ไมลบรหสเดมของWHO หากรหสเดมเหมาะสมอย แลว อาจเพมตวอยางโรค

หากรหสเดมไมละเอยดพอ อาจเพมคาอธบาย หรอเพมรหสในหลกท 5

กาหนดรหสใหมในกรณทรหสของ WHO ไมม

1. ขอมลผ ปวย : อาย เพศ การตงครรภหรอ สนสดการตงครรภไมเกน 6หรอ สนสดการตงครรภไมเกน 6 สปดาห

22. ลกษณะการบรการผ ปวย

3 การวนจฉยโรคหรออาการ3. การวนจฉยโรคหรออาการ4. โรคประจาตวของผ ปวย

ส ปกา จ (discharge summary) ค ไ สรปการวนจฉย (discharge summary) คออะไร สอดคลองกบขอมลในเวชระเบยนหรอไม

ถาแพทยเขยนอกษรยอ ใหเปลยนเปนคาเตม

เลอกคาหลกจากชอโรค

คนหารหสใน volume 3 (alphabetical index) ตรวจสอบรหสทคนไดอกครงใน volume 1

• explanation• inclusions• inclusions• exclusions

เลอกรหสทเหมาะสม

Coder ใหรหสจากคาวนจฉยทแพทยเขยนเทานน Coder ใหรหสจากคาวนจฉยทแพทยเขยนเทานน Coder ตองเลอกใหรหสการวนจฉยทละเอยดทสด ถาแพทยสรปการวนจฉยไมละเอยด Coder สามารถใชขอมล

บางอยางของผ ปวย เชน เพศ อาย หรอขอมลทแพทยบนทกไวทอน เชน ใน admission note, progress note, operative note รวมทงผลการตรวจทางรงสและทางพยาธวทยาทมแพทยลงนามกากบ มาใชในการใหรหสทละเอยดได

ถาสงสยเกยวกบการวนจฉย ใหปรกษาแพทยกอนใหรหส หาม coder แกหรอเปลยนคาวนจฉยของแพทยโดยพลการ หาม coder แกหรอเปลยนคาวนจฉยของแพทยโดยพลการ หาม coder วนจฉยโรคเองจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ

บนทกการบรการหลก เชน ใหวคซน ใหยาคมกาเนด ตรวจวดความ

ดนโลหต เปนตน

ระบรายละเอยดของบรการหลก เชน ใหวคซนปองกนโรคอะไร ครง

ทเทาไร ใหยาคมกาเนดอะไร

ระบเหตผลทใหบรการหลก เชน ใหวคซนตามกาหนด ใหวคซนเพม

พเศษตามโครงการรณรงค ใหยาตามทผ รบบรการรองขอ ตรวจ

คดกรองในโครงการตางๆคดกรองในโครงการตางๆ

ใหรหสบรการหลกเปนรหสวนจฉยหลก โดยไมตองใหรหสบรการอนๆท

ตองใหกบผ มารบบรการนนอย แลว เชน ใหรหสวคซน OPV + DTP เพยง

เทานน ไมตองใหรหสการใหยาลดไข

ใ โ ป โ ป โ ใหรหสโรคประจาตวหรอโรคเรอรงผ มารบบรการเปนรหสโรคอนๆ

ไมตองใหรหสการแนะนาตางๆ

การบนทกขอมล การบนทกขอมล

ดแลการตงครรภบตรคนท 2 อายครรภ 32 สปดาห ตรวจไมพบความผดปกต ให

คาแนะนา

การใหรหส

ใหรหส Z34.8 Supervision of other normal pregnancy

ไมตองใหรหส การตรวจวดความดนโลหต การตรวจครรภ การใหคาแนะนา

รวมการใหรหสในรายน มรหสเดยว คอ Z34.8

บนทกอาการสาคญและระยะเวลาทเกดอาการนน เชน เปนไข 1 วน ปวด

ทอง 2 ชวโมง เปนแผลทนองขางขวา 30 นาท เปนตน

หากเปนผ ปวยทบาดเจบ ใหระบประวตการไดรบบาดเจบโดยละเอยด

โ ป โดยเขยนตอจากการบนทกอาการสาคญ เชน เปนแผลทนองขางขวา 30

นาท ถกสนขทบานญาตกดขณะไปรวมงานบวช

หากผปวยมโรคประจาตวหรอโรคเรอรง ใหบนทกโรคเหลานนจนครบ หากผปวยมโรคประจาตวหรอโรคเรอรง ใหบนทกโรคเหลานนจนครบ

ทกโรค

บนทกผลการตรวจรางกายทงหมดทไดตรวจไว

ตองบนทกคาวนจฉยโรคสาหรบอาการสาคญทมาครงนเสมอ ยกเวนกรณ

โ โ โ ไ ไ ใ รกษาโรคตามอาการโดยวนจฉยโรคไมได ใหบนทกอาการ

การบนทกโรคตองระบชนดโรค และตาแหนงทเกดโรคใหละเอยดดวย เชน

ฝทนองขางซาย เบาหวานชนดท 2 เปนตนฝทนองขางซาย เบาหวานชนดท 2 เปนตน

บนทกหตถการเพอการบาบดรกษาโรคทงหมดทเกดขน

บนทกชอยา จานวนยา และวธการใชยาทงหมดทผปวยไดรบ บนทกชอยา จานวนยา และวธการใชยาทงหมดทผปวยไดรบ

ตวอยางท 1

เดกชาย อาย 6 ป เปนไข นามกไหล มา 1 วน

ตรวจพบมไข 38° C ไมหอบ มนามกใส คอไมแดง

วนจฉยวาเปนหวด ใหยา Paracetamol syrup และ y p

Chlorpheniramine syrup แนะนาใหมารดาเชดตว

ลดไข ลดไข

การบนทกขอมล◦ อาการสาคญ เปนไข นามกไหล 1 วนอาการสาคญ เปนไข นามกไหล 1 วน

◦ ตรวจรางกาย ไข 38° C ไมหอบ มนามกใส คอไมแดง

◦ วนจฉยโรค Common cold (หวด)

◦ ยาทให Paracetamol syrup 125 mg/5ml 1 ขวด

รบประทานครงละ ครงชอนชาเมอมไข ทก 4-6 ชวโมง

Chorpheniramine syrup 2 mg/5ml 1 ขวดChorpheniramine syrup 2 mg/5ml 1 ขวด

รบประทานครงละ ครงชอนชา เชา เยน หลงอาหาร

การใหรหสรใ ร ส◦ ใหรหส J00 Common cold เปนรหสโรคหลก

◦ ไมตองใหรหส การตรวจรางกาย การใหคาแนะนา

◦ รวมการใหรหสในรายน มรหส ICD รหสเดยว คอ J00

และใหรหสยาตามแนวทางการใหรหสยา

การบนทกขอมล

◦ อาการสาคญ เปนไข 2 ชวโมง

◦ โรคประจาตว เบาหวานชนดท 2

◦ ตรวจรางกาย ไข 39° C ไมมนามก คอไมแดง◦ ตรวจรางกาย ไข 39 C ไมมนามก คอไมแดง

◦ วนจฉยโรค รกษาอาการไข ไมไดวนจฉยโรค

◦ ยาทให Paracetamol 500mg 10 เมด

รบประทานครงละ 1-2 เมด เมอมไข ทก 4-6 ชวโมง

การใหรหส

◦ ใหรหส R50.9 Fever เปนรหสโรคหลก

◦ ใหรหส E11.9 Diabetes mellitus type 2 เปนรหสโรคอนๆ

◦ ไมตองใหรหส การตรวจวดอณหภม การใหคาแนะนา◦ ไมตองใหรหส การตรวจวดอณหภม การใหคาแนะนา

◦ รวมการใหรหสในรายน มสองรหส คอ R50.9 และ E11.9

และใหรหสยาตามแนวทางการใหรหสยา

บนทกบรการตดตามหลงการรกษาเปนหลก เชน ตรวจหลงการเยบแผล

7 วน ตรวจหลงการรกษา 10 วน ทาแผลครงท 1 หลงเยบแผล 2 วน

เปนตน

ป โ ป โ ใ โ หากผ ปวยมโรคประจาตวหรอโรคเรอรง ใหบนทกโรคเหลานนจนครบ

ทกโรค

บนทกผลการตรวจรางกายทงหมดทไดตรวจไว บนทกผลการตรวจรางกายทงหมดทไดตรวจไว

ประเมนผลการตรวจตดตามหลงการรกษา วา หายจากโรคแลว หรอ ด

ขน หรอ อาการเทาเดม

บนทกหตถการเพอการบาบดรกษาโรคทงหมดทเกดขน

ใ ไ บนทกชอยา จานวนยา และวธการใชยาทงหมดทผ ปวยไดรบ

การบนทกขอมลอาการสาคญ ฉดยารกษาโรคกรวยไตอกเสบตามแพทยสง

โรคประจาตว -

ตรวจรางกาย ไมมไข ยงมเจบทเอวดานขวา

วนจฉยโรค Acute Pyelonephritis อาการดขน

ยาทให Gentamycin 80 mg injection

การใหรหสใหรหส N10 Acute Pyelonephritis เปนรหสโรคหลกy p

ไมตองใหรหส การตรวจวดอณหภม การใหคาแนะนา

รวมการใหรหสในรายน มรหสเดยว คอ N10

และใหรหสยาตามแนวทางการใหรหสยา

การบนทกขอมลอาการสาคญ ตรวจหลงผาฝทแขน 10 วน

โรคประจาตว -

ตรวจรางกาย แผลหายดแลว

วนจฉยโรค หายขาดจากโรคแลว

ยาทให -

การใหรหสใหรหส Z09.0 Follow-up examination after surgery เปนรหสโรคหลก

ไมตองใหรหส การตรวจรางกาย การใหคาแนะนา

รวมการใหรหสในรายน มรหสเดยว คอ Z09.0

www.thcc.or.th02 590149202-5901492