a visÃo sustentÁvel dos prestadores fernando l. alberto · ann clin biochem 2010; 47: 223–227....
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SUSTENTABILIDADE NA PRESCRIÇÃO E UTILIZAÇÃO DE EXAMES DIAGNÓSTICOS
A VISÃO SUSTENTÁVEL DOS PRESTADORES
Fernando L. Alberto
Declaração de Conflito de Interesses
• Conselheiro do Grupo Fleury
• Conselheiro da ABRAMED
• Ex-executivo do Grupo Fleury
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O número de exames tende a aumentar
• Envelhecimento: doenças crônico-degenerativas
• Prevenção/promoção de saúde
• Genômica e outros omics: medicina personalizada e de precisão
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http://www.personalizedmedicinecoalition.org/Userfiles/PMC-Corporate/file/The-Personalized-Medicine-Report1.pdf
Explosion of the “Omics”• Proteomics
• Allergenomics
• Bibliomics
• Biomics
• Cardiogenomics
• Cellomics
• Chemogenomics
• Chemoproteomics
• Chromatinomics
• Chromonomics
• Chromosomics
• Combinatorial Peptidomics
• Computational RNomics
• Cryobionomics
• Crystallomics
• Cytochromics
• Cytomics
• Degradomics
• Ecotoxicogenomics
• Eicosanomics
• Embryogenomics
• Enviromics
• Epigenomics
• Epitomics
• Expressomics
• Fluxomics
• Fragmentomics
• Fragonomics
• Etc.http://www.genomicglossaries.com5
CDC - Laboratory Medicine: A National Status Report Chapter I –
The Value of Laboratory Medicine toHealth Care - 2008
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http://iom.nationalacademies.org/reports/2015/improving-diagnosis-in-healthcare/~/media/8692D01186934346B153347AE46EE443.ashx
O Processo diagnóstico
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Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball, Editors; Committee on Diagnostic Error in Health Care; Board on Health Care Services; Institute of Medicine; The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2015
Colaboração profissional é essencial
8
9
11
O GLOBO Segunda-feira, 9 de maio de 2005
O Globo, 9/5/2005
12
Drauzio Varella/Mauricio Ceschin, 2014,pág 18
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Estudo SBPC & Shift*, 2017
• 81 laboratórios de análises clínicas (60% SS; 40% SUS + SS)
• 93 MM exames ao ano (LTM maio/2017)
• 5,4% dos resultados liberados não foram acessados no período
Shift Conultoria e Sistemas LTDA.
Grupo Fleury
• 60 MM de exames ao ano
– Total combinado com SBPC: > 153 MM
• ˜5% dos exames não acessados
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A variação da prática médica e da utilização de exames diagnósticos não é
algo que acontece apenas no Brasil
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https://www.england.nhs.uk/rightcare/products/
16
November 2013
https://ukgtn.nhs.uk/fileadmin/uploads/ukgtn/Documents/Resources/Library/Reports_Guidelines/Right_Care_Diagnostics_Atlas_2013.pdf
NHS, 2013
November 2013https://ukgtn.nhs.uk/fileadmin/uploads/ukgtn/Documents/Resources/Library/Reports_Guidelines/Right_Care_Diagnostics_Atlas_2013.pdf
November 2013
https://ukgtn.nhs.uk/fileadmin/uploads/ukgtn/Documents/Resources/Library/Reports_Guidelines/Right_Care_Diagnostics_Atlas_2013.pdf
November 2013https://ukgtn.nhs.uk/fileadmin/uploads/ukgtn/Documents/Resources/Library/Reports_Guidelines/Right_Care_Diagnostics_Atlas_2013.pdf
Causas da variação na utilização de serviços diagnósticos
1 – Evidências existentes são mais fracas para exames diagnósticos, em relação a tratamentos
2 – Práticas de “Medicina Defensiva”
3 – Jovens médicos treinados insuficientemente confiam mais em “tecnologia”
Apesar disso, ainda temos problemas para diagnóstico de
enfermidades
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http://iom.nationalacademies.org/reports/2015/improving-diagnosis-in-healthcare/~/media/8692D01186934346B153347AE46EE443.ashx
2015: Institute of Medicine
Natl Academies of Science, Engineering and
Medicine
Processo diagnóstico
Erro diagnóstico
Ações para melhora do resultado
http://iom.nationalacademies.org/reports/2015/improving-diagnosis-in-healthcare/~/media/8692D01186934346B153347AE46EE443.ashx
Norte-americanos sofrerão no mínimo um atraso ou erro diagnóstico ao longo da vida
Erro diagnóstico
100%
http://iom.nationalacademies.org/reports/2015/improving-diagnosis-in-healthcare/~/media/8692D01186934346B153347AE46EE443.ashx
5% Adultos atendidos ambulatorialmente por ano são vítimas de 1 erro diagnóstico
10% (estudos post-mortem) - Mortes têm contribuição de erros diagnósticos
6-17% Eventos adversos em hospitais são causados por erros diagnósticos
LÍDER Entre as causas de indenização por má-prática nos EUA
Erro diagnóstico
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A boa notícia: há soluções para o uso racional de exames
• Educação médica / educação de pacientes
•Prestadores: promover o interesse do paciente; compliance
• Indústria – incorporação x compliance
• Associações Médicas – AMB (MBE)
• Critérios para repetição exames
• Pedidos eletrônicos de exames
• Eliminação de exames obsoletos
• Algoritmos & reflex testing
• ANS – Mecanismos Financeiros de Regulação
• Envolvimento do paciente na decisão28
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https://www.propublica.org/article/when-evidence-says-no-but-doctors-say-yes <acesso 25 fev 2017>
http://www.acb.org.uk/docs/default-source/committees/scientific/guidelines/acb/acb-mri-recommendations-a4-computer.pdf?sfvrsn=2
32
National
Minimum Re-testing
Interval Project:
http://www.acb.org.uk/docs/default-source/committees/scientific/guidelines/acb/acb-mri-recommendations-a4-computer.pdf?sfvrsn=2
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Endocrine related
Cardiac
Gastrointestinal
Specific proteins
Tumour markers
Therapeutic drug
monitoring
Occupational / toxicology
Pregnancy related
Paediatric related
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
Haematology general
Haematology coagulation
Immunology
recommendations
General microbiology
Fungal recommendations
Virology recommendations
4.1
4.2
5
6.1
6.2
7
National
Minimum Re-testing
Interval Project:
http://www.acb.org.uk/docs/default-source/committees/scientific/guidelines/acb/acb-mri-recommendations-a4-computer.pdf?sfvrsn=2
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Eliminação de exames obsoletos
Dominici R et al, Clin Chem Lab Med 2007;45:S229
Dominici R et al, Clin Chem Lab Med 2007;45:S229
Algoritmos
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Integrated
Report
• Combinação de resultados relevantes para investigação de condição clínica específica
• Resumo dos resultados (AP, patologia clínica, imagem e/ou histórico de exames anteriores)
• Discussão com equipe multidisciplinar (médicos de diferentes especialidades)
• Comparação de resultados e resolução de eventuais conflitos
• Conclusivo diagnóstico
• Informações relevantes relacionadas ao prognóstico e ao tratamento específico podem ser acrescentadas aos comentários
Imagens-chave e
resultados:
destaque para
variações em cada
exame
Diagnóstico e comentários
Imagens e
resultados-chave:
destaque para
variações
específicas em cada
exame
ID do paciente,
história resumida
Equipes médicas integradas aumentam a acurácia diagnóstica
Integrated report: Cardioneurovascular risk
39
Integrated report: Cardioneurovascular risk
40
Electroneuromyography CT
Integrated report: Neurology (myasthenia)
41
Flow cytometry immunophenotyping,
karyotype
Lymph node biopsy, Immunohistochemistry Lymph node fluorescence in situ hybridization (FISH)
Integrated report: Hematology (Lymphoma)
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PET-CTLaboratorial tests pre-QT
Integrated report: Hematology (Lymphoma)
43
Diagnostic Conclusion and comments Comparison during follow-up
Lymphoma cell B with immunohistochemistry profile of activated cell B.
Stage IVB
Infiltration of peripheral blood and bone marrow
Score IPI:4
Integrated report: Hematology (Lymphoma)
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Integrated report: Hematology (Lymphoma)
45
Ann Clin Biochem 2010; 47: 223–227. DOI: 10.1258/acb.2010.009282
REFLEX TESTServem para confirmar ou excluir diagnósticos, com base em resultados obtidos inicialmente.
Exigem conhecimento da fisiopatologia de doenças e correlação clínico-laboratorial, com transferência dessa
lógica para sistemas de informação laboratorial (regras).
REFLECTIVE TESTSSão acrescentados pelos profissionais de laboratório e outras especialidades clínicas com
base em informações adicionais (resultados prévios, dados demográficos), requerendo experiência e avaliação
clínica.
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Ann Clin Biochem 2010; 47: 223–227. DOI: 10.1258/acb.2010.009282
Exige confiança, implica novas formas de remuneração47
Março 2017
Exames realizados por profissionais qualificados, respeitando as boas práticas geram:
# resultados confiáveis e evitam repetições
# melhores decisões médicas
# satisfação dos pacientes
# economia para o sistema
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Medicina diagnóstica – oportunidades:
• Valor para todos os stakeholders, sem perder seu propósito (paciente)
• Integração de dados, eliminando repetições desnecessárias
• Estreitar o relacionamento e trabalhar para a educação continuada da comunidade médica
• Envolver o paciente na decisão
• Capturar ganhos de produtividade, avançando na nova economia (digital)
• Continuar seu ritmo de inovação em produtos e serviços
• Comprometer-se com a agenda de sustentabilidade do setor52
Fernando L. Alberto