a tenÇÃo e cuidado da saÚde bucal da pessoa com …

ATENCcedilAtildeO E CUIDADO DA SAUacuteDE BUCAL DA PESSOA COM DEFICIEcircNCIAPROTOCOLOS DIRETRIZES E CONDUTAS PARA CIRURGIOtildeES-DENTISTAS

RJ SADLAC ACcedilNARF ED ODLANRAJOSIANE LEMOS MACHIAVELLI

ORGANIZADORES

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Atenccedilatildeo e CuidAdo dA sAUacutede BuCAl dA PessoA Com deFiCiecircnCiAProtoColos diretrizes e CondutAs PArA Cirurgiotildees-dentistAs

reCiFeeditorA universitaacuteriA dA uFPe

2013

CONTATOS

Universidade Federal de PernambucoPrograma de Poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Avenida Professor Moraes Rego Nordm 1235 Cidade Universitaacuteria Recife ndash PE CEP 50670-901

GOVERNO FEDERAL

Presidente da RepuacuteblicaDilma Vana Rousseff

Ministro da SauacutedeAlexandre Padilha

Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave SauacutedeHelveacutecio Miranda Magalhatildees Juacutenior

Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas EstrateacutegicasDaacuterio Frederico Pasche

Aacuterea Teacutecnica Sauacutede da Pessoa com DeficiecircnciaVera Luacutecia Ferreira Mendes

Departamento de Atenccedilatildeo BaacutesicaHeider Aureacutelio Pinto

Coordenaccedilatildeo-Geral de Sauacutede BucalGilberto Alfredo Pucca Juacutenior

Secretaacuterio de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo na Sauacutede (SGTES)Mozart Juacutelio Tabosa Sales

Diretor de ProgramaFernando Antocircnio Menezes da Silva

Diretor do Departamento de Gestatildeoda Educaccedilatildeo na Sauacutede (DEGES) Alexandre Medeiros de Figueiredo

Assessor da SGTESReginaldo Inojosa Carneiro Campello

Secretaacuterio Executivo da Universidade Aberta do Sistema Uacutenico de Sauacutede (UNA-SUS)Franscisco Campos

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

ReitorAniacutesio Brasileiro de Freitas Dourado

Vice-ReitorSilvio Romero de Barros Marques

Proacute-Reitora para Assuntos Acadecircmicos (Proacad)Ana Maria Santos Cabral

Proacute-Reitor para Assuntos de Pesquisa e Poacutes-Graduaccedilatildeo (Propesq)Francisco de Sousa Ramos

Proacute-Reitor de Extensatildeo (Proext)Edilson Fernandes de Souza

Proacute-Reitor de Gestatildeo Administrativa (Progest)Niedja Paula S Veras de Albuquerque

Proacute-Reitora de Gestatildeo de Pessoas e Qualidade de Vida (Progepe)Lenita Almeida Amaral

Proacute-Reitor de Planejamento Orccedilamento e Financcedilas (Proplan)Hermano Perrelli de Moura

Proacute-Reitora para Assuntos Estudantis (Proaes)Claudio Heliomar Vicente da Silva

Diretor do Centro de Ciecircncias da SauacutedeNicodemos Teles de Pontes Filho

GRUPO SABER TECNOLOGIAS EDUCACIONAIS E SOCIAIS UNA-SUS UFPE

Coordenadora GeralProfordf Cristine Martins Gomes de Gusmatildeo

Coordenadora TeacutecnicaJosiane Lemos Machiavelli

Coordenadora PedagoacutegicaProfa Sandra de Albuquerque Siebra

Equipe de Ciecircncia da InformaccedilatildeoProfa Vildeane da Rocha BorbaJacilene Adriana da Silva Correia

Equipe de DesignJuliana LealSilvacircnia Cosmo Viniacutecius Haniere Saraiva Milfont

Equipe de ComunicaccedilatildeoCaroline Barbosa Rangel

Geraldo Luiz Monteiro do Nascimento Gianne Grenier

Equipe de Tecnologia da InformaccedilatildeoArthur de C Montenegro HenriquesCamila Almeida DinizFilipe Rafael Gomes VarjatildeoJader Anderson Oliveira de AbreuJoatildeo Leonardo Coutinho Viana PereiraJoatildeo Paulo Tenoacuterio TrindadeJuacutelio Venacircncio de Menezes JuacuteniorLucy do Nascimento Cavalcante Marcos Andreacute Pereira Martins FilhoMiguel Domingos de Santana WanderleyMirela Natali Vieria de SouzaNadhine Maria de Franccedilas Rodrigo Cavalcanti Lins Wellton Thiago Machado Ferreira

Equipe de Supervisatildeo Acadecircmica e de TutoriaFabiana de Barros LimaGeisa Ferreira da Silva

Asessoria em Educaccedilatildeo na SauacutedeLuiz Miguel Picelli SanchesPatriacutecia Pereira da Silva

SecretariaGeoacutergia Cristina Tomaacutez de PaivaRosilacircndia Maria da Silva

CAPACITACcedilAtildeO DE PROFISSIONAIS DA ODONTOLOGIA BRASILEIRA PARA A ATENCcedilAtildeO E O CUIDADO DA SAUacuteDE BUCAL DA PESSOA COM DEFICIEcircNCIA

Coordenador GeralProf Arnaldo de Franccedila Caldas Juacutenior

SecretariasIanecirc PessoaMaria de Faacutetima de AndradeOziclere Sena de Arauacutejo

RevisorasAcircngela BorgesEveline Mendes Costa Lopes

copy UNA-SUS UFPE

Eacute permitida a reproduccedilatildeo parcial ou total desta publicaccedilatildeo desde que citada a fonte

raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

Atenccedilatildeo e Cuidado da Sauacutede Bucal da Pessoa com Deficiecircncia protocolos diretrizes e condutas para cirurgiotildees-dentistas Organizaccedilatildeo de Arnaldo de Franccedila Caldas Jr e Josiane Lemos Machiavelli ndash Recife Ed Universitaacuteria 2013

231 p il

ISBN

1 Sauacutede Bucal ndash Poliacutetica Governamental - Brasil 2 Deficientes ndash cuidado dentaacuterio 3 Sauacutede Bucal ndash Poliacuteticas 4 Cirurgiotildees dentistas ndash protocolos ndash diretrizes ndash condutas I Caldas Jr Arnaldo de Franccedila Org II Machiavelli Josiane Lemos Org

CDD 617601

A864

raquo Iniacutecioraquo Sumaacuterio

listA de siglAs

American Association of Mental RetardationAacutecido AcetilsaliciacutelicoAbertura das Vias Aeacutereas Boa Ventilaccedilatildeo CompressotildeesAssociaccedilatildeo Brasileira de Normas TeacutecnicasAmerican Heart AssociationAnti-inflamatoacuterios natildeo esteroidesAnesteacutesicos LocaisProcedimentos de Alta Complexidade com Necessidade de Autorizaccedilatildeo PreacuteviaAtendimento Preacute-HospitalarTratamento Restaurador AtraumaacuteticoAssociaccedilatildeo Americana de AutismoAuxiliar de Sauacutede BucalArticulaccedilatildeo TemporomandibularAcidente Vascular CerebralAtividades da Vida DiaacuteriaBarreira Hemato-EncefaacutelicaBureau International drsquoAudiophonologicComunicaccedilatildeo Ampliada e AlternativaComunicaccedilatildeo Suplementar e AlternativaCompressotildees Abertura das Vias Aeacutereas Boa ventilaccedilatildeoConvenccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas sobre os Direitos das Pessoas com DeficiecircnciaConselho Federal de OdontologiaConcentraccedilatildeo de Hemoglobina Corpuscular MeacutediaClassificaccedilatildeo Internacional de DoenccedilasDentes Cariados Perdidos e ObturadosdecibelDesfibrilador Externo AutomaacuteticoDeoxyribonucleic acidDoenccedila Pulmonar Obstrutiva CrocircnicaEnzima Conversora de AngiotensinaEstatuto da Crianccedila e do AdolescenteEletroencefalogramaFundaccedilatildeo Oswaldo CruzFaculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco

AAMRAASS

ABCABNT

AHAAINES

ALAPAC

APHARTASAASBATMAVCAVDBHEBIAPCAACSACAB

CDPDCFO

CHCMCID

CPODdb

DEADAEDNA

DPOCECAECAEEG

FIOCRUZFOPUPE


Hipertensatildeo Arterial SistecircmicaHemoglobinaHemoglobina Corpuscular MeacutediaContagem de HemaacuteciasHematoacutecritoInfarto Agudo do MiocaacuterdioInstituto Brasileiro de Geografia e EstatiacutesticaIacutendice Internacional NormalizadomililitroNecator americanus Ancylostoma duodenalis Strogyloides stercoralis e Ascaris lumbricoidesNuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da FamiacuteliaNorma BrasileiraOrganizaccedilatildeo Mundial da SauacutedeOrganizaccedilatildeo Pan-Americana da SauacutedePressatildeo ArterialParalisia CerebralParada CardiorrespiratoacuteriaPicture Communication Symbolspicograma ProstaglandinasPequeno para Idade GestacionalQuociente de InteligecircnciaReanimaccedilatildeo CardiopulmonarReflexo Tocircnico Cervical AssimeacutetricoReflexo Tocircnico Cervical SimeacutetricoReflexo Tocircnico LabiriacutenticoServiccedilo de Atendimento Moacutevel de UrgecircnciaSociedade Brasileira de CardiologiaSuporte Baacutesico de VidaSala de EstabilizaccedilatildeoServiccedilo Meacutedico de UrgecircnciaSistema Nervoso CentralTecnologia AssistivaTomografia ComputadorizadaTranstorno Invasivo de DesenvolvimentoTempo de ProtrombinaTempo de SangramentoTempo de Tromboplastina Parcial AtivadaUnidade de Pronto AtendimentoUnidades de Terapia IntensivaVolume Corpuscular Meacutediomicrograma

HASHb

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IBGEINRml

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sumaacuterio

ApresentAccedilatildeo _____________________________________ 9

Introduccedilatildeo ______________________________________ 11

prIncIpAIs defIcIecircncIAs e siacutendrome de Interesse odontoloacutegIco cArActeriacutestIcAs ____________________________________ 14Autismo _________________________________________________________ 14

Deficiecircncia auditiva ________________________________________________ 18

Deficiecircncia fiacutesica __________________________________________________ 22

Deficiecircncia intelectual ______________________________________________ 26

Deficiecircncia visual _________________________________________________ 28

Paralisia cerebral _________________________________________________ 30

Siacutendrome de Down ________________________________________________ 40

O idoso com deficiecircncia ____________________________________________ 44

REFEREcircNCIAS ____________________________________________________ 47

AbordAgem psIcoloacutegIcA agrave pessoA com defIcIecircncIA ____________ 56Dessensibilizaccedilatildeo _________________________________________________ 56

Teacutecnicas de relaxamento ___________________________________________ 58

Teacutecnicas de ludoterapia ____________________________________________ 61

Estabilizaccedilatildeo fiacutesica e sedaccedilatildeo _______________________________________ 63


prontuaacuterIo odontoloacutegIco AnAmnese exAmes fiacutesIco e complementAres ___________________________________ 68Prontuaacuterio odontoloacutegico ____________________________________________ 68

A anamnese do paciente e da famiacutelia do deficiente _______________________ 70

Protocolo de exame cliacutenico __________________________________________ 74

Exame fiacutesico _____________________________________________________ 74


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Exames complementares ___________________________________________ 78

Principais exames usados na odontologia interpretaccedilatildeo ___________________ 80


dIretrIzes cliacutenIcAs e protocolos pArA A Atenccedilatildeo e o cuIdAdo dA pessoA com defIcIecircncIA _____________________________ 94Plano de tratamento odontoloacutegico o que eacute e por que elaborar ______________ 94

Plano de tratamento da pessoa com deficiecircncia _________________________ 96

Posicionamento do paciente na cadeira odontoloacutegica _____________________ 102

Posicionamento do paciente infantil ___________________________________ 103

Posicionamento de pacientes com distuacuterbios neuromotores ________________ 104

Consideraccedilotildees sobre o posicionamento de pacientes com siacutendrome de Down __ 107

Posicionamento de pacientes idosos __________________________________ 108

Posicionamento de pacientes que utilizam cadeira de rodas ________________ 109


Estabilizaccedilatildeo fiacutesica ________________________________________________ 113

Sedaccedilatildeo ________________________________________________________ 119

Deficiecircncias e siacutendrome de interesse odontoloacutegico cuidados especiacuteficos _____ 126

Autismo _________________________________________________________ 126


Deficiecircncia fiacutesica e paralisia cerebral __________________________________ 128






mAnejo dA dor e sedAccedilatildeo nA odontologIA ________________________ 142

Mecanismos para controle da dor ____________________________________ 144

Principais analgeacutesicos utilizados na odontologia _________________________ 145

Anesteacutesicos locais ________________________________________________ 149


Interaccedilotildees medicamentosas _________________________________________ 160



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urgecircncIAs e emergecircncIAs _____________________________ 172Siacutencope _________________________________________________________ 173

Infarto agudo do miocaacuterdio __________________________________________ 177

Convulsatildeo _______________________________________________________ 180

Agitaccedilatildeo psicomotora ______________________________________________ 183

Broncoespasmo __________________________________________________ 186

Hipoventilaccedilatildeo e hiperventilaccedilatildeo _____________________________________ 188

Hipoglicemia _____________________________________________________ 194

Hipertensatildeo e hipotensatildeo ___________________________________________ 196

Parada cardiorrespiratoacuteria __________________________________________ 199

Choque anafilaacutetico _________________________________________________ 203


tecnologIAs AssIstIvAs ______________________________ 212Acessibilidade ____________________________________________________ 215

Teacutecnicas para as atividades da vida diaacuteria ______________________________ 216

Praacutetica cliacutenica ____________________________________________________ 220



APresentAccedilatildeo

A indefiniccedilatildeo social das pessoas com deficiecircncia no Brasil permitindo ainda hoje a manifestaccedilatildeo de posturas discriminatoacuterias parece-nos determi-nante na busca de poliacuteticas de governo que respondam tanto agrave expectativa de milhotildees de brasileiros como a de seus familiares que clamam pelo seu direito constitucional de atenccedilatildeo agrave sauacutede O Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiecircncia ndash Viver sem Limite composto por accedilotildees ministeriais e do CONADE (Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiecircncia) devolve aos cidadatildeos e cidadatildes deficientes a esperanccedila de inclusatildeo justa na sociedade muitas vezes indiferente agrave sua causa

As pessoas com deficiecircncias os pacientes estomizados ou ainda os que convivem com sequelas em consequecircncia das mais diversas etiologias tecircm recorrido ao SUS como uacutenico apoio agraves suas necessidades de sauacutede Apoacutes 24 de abril 2012 uma intervenccedilatildeo governamental se fez sentir com a criaccedilatildeo da Rede de Cuidados agrave Pessoa com Deficiecircncia A sauacutede bucal no entanto como bem mostram os autores dessa seacuterie encontra barreiras a serem supe-radas ateacute que os deficientes tenham acesso a uma equipe de sauacutede bucal qualificada e orientada em relaccedilatildeo agrave atenccedilatildeo e ao cuidado a esse puacuteblico Este em sua maioria composto por pessoas com deficiecircncia fiacutesica visual auditiva ou intelectual Alguns com limitaccedilotildees de ordem familiar e econocirc-mica carentes de uma boa orientaccedilatildeo e direcionamento a um profissional com a competecircncia necessaacuteria

O trabalho que ora apresento organizado pelos professores Arnaldo de Franccedila Caldas Jr e Josiane Lemos Machiavelli reuacutene em trecircs volumes conhecimentos necessaacuterios agrave formaccedilatildeo de equipes de sauacutede bucal para o desenvolvimento de uma poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal das pessoas deficientes Garantem-se dessa forma os direitos humanos agraves pessoas deficientes e cumprem-se os preceitos constitucionais A iniciativa pretende qualificar mais de seis mil profissionais que atuam na atenccedilatildeo


baacutesica e nos Centros de Especialidades Odontoloacutegicas Espera-se a partir dessa proposta que esses profissionais melhor compreendam e atendam os deficientes garantindo-lhes cidadania e qualidade de vida

Encerro esta apresentaccedilatildeo cumprimentando os autores e reconhecen- do o valor intriacutenseco dessa iniciativa de repercussatildeo social e profissional inquestionaacuteveis

Professor Doutor Silvio Romero de Barros MarquesVice-Reitor da Universidade Federal de Pernambuco

Recife 8 de julho de 2013


introduccedilatildeo Arnaldo de Franccedila Caldas JrJosiane Lemos MachiavelliReginaldo Inojosa Carneiro Campello

CAPiacuteTULO

01

A Convenccedilatildeo sobre os Direitos das Pessoas com Deficiecircncia ressalta que pessoas com deficiecircncia satildeo aquelas as quais tecircm impedimentos de natureza fiacutesica intelectual ou sensorial que em interaccedilatildeo com diversas barreiras podem obstruir sua participaccedilatildeo plena e efetiva na sociedade Tambeacutem estabelece que discriminaccedilatildeo por motivo de deficiecircncia significa qualquer diferenciaccedilatildeo exclusatildeo ou restriccedilatildeo baseada em deficiecircncia com o propoacutesito ou efeito de impedir ou impossibilitar o reconhecimento o desfrute ou o exerciacutecio em igualdade de oportunidades com as demais pessoas de todos os direitos humanos e liberdades fundamentais nas esferas poliacutetica econocircmica social cultural civil ou em qualquer outra

O Brasil encontra-se dentro do 13 dos paiacuteses membros da Orga-nizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) que dispotildeem de legislaccedilatildeo para as pessoas com deficiecircncia Vem atuando na aacuterea dos direitos humanos na defesa de valores como dignidade inclusatildeo e acessibilidade na melhoria das condiccedilotildees de vida e no acesso a ambientes e serviccedilos puacuteblicos como educaccedilatildeo sauacutede transporte e seguranccedila

A Convenccedilatildeo sobre os Direitos das Pessoas com Deficiecircncia reafirma o direito de acesso agrave sauacutede e reitera que as pessoas com deficiecircncia devem ter acesso a todos os bens e serviccedilos da sauacutede sem qualquer tipo de discriminaccedilatildeo O Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiecircncia ndash Viver sem Limite elaborado com a participaccedilatildeo de mais de 15 ministeacuterios e do Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiecircncia (Conade) ressalta o compromisso do governo brasileiro com as prerrogativas da Convenccedilatildeo sobre os Direitos das Pessoas com Deficiecircncia Ao lanccedilar o plano o Governo Federal resgata uma diacutevida histoacuterica que o Paiacutes tem com as pessoas com deficiecircncia visto que elas tecircm direito agrave sauacutede assegurado na

Introduccedilatildeo | 12raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

Constituiccedilatildeo Federal Assim firma princiacutepios importantes do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) universalidade integralidade e equidade Aleacutem disso estabelece diretrizes e responsabilidades institucionais para a atenccedilatildeo e o cuidado da pessoa com deficiecircncia

Segundo o Censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2010 no Brasil 45 milhotildees de pessoas decla-raram possuir algum tipo de deficiecircncia Com o Viver sem Limite o governo amplia o acesso e qualifica o atendimento agraves pessoas com deficiecircncia no SUS com foco na organizaccedilatildeo da rede de cuidados e na atenccedilatildeo integral agrave sauacutede Para tanto foi criada em abril de 2012 a Rede de Cuidados agrave Pessoa com Deficiecircncia que prevecirc uma seacuterie de estrateacutegias e serviccedilos de atendimento agraves necessidades especiacuteficas de pessoas com deficiecircncia auditiva fiacutesica visual intelectual muacuteltiplas deficiecircncias e estomizadas

Dentre as accedilotildees previstas no Plano Viver sem Limite destacam- se qualificaccedilatildeo das equipes de atenccedilatildeo baacutesica criaccedilatildeo de Centros Especializados em Reabilitaccedilatildeo (CER) e qualificaccedilatildeo dos serviccedilos jaacute existentes criaccedilatildeo de oficinas ortopeacutedicas e ampliaccedilatildeo da oferta de oacuterteses proacuteteses e meios auxiliares de locomoccedilatildeo vinculados aos serviccedilos de reabilitaccedilatildeo fiacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo odontoloacutegica tanto na atenccedilatildeo baacutesica quanto na especializada e ciruacutergica

Assim a intenccedilatildeo do Governo Federal eacute que como todo cidadatildeo as pessoas com deficiecircncia procurem os serviccedilos de sauacutede do SUS quando necessitarem de orientaccedilatildeo prevenccedilatildeo cuidados ou assis-tecircncia agrave sauacutede e sejam adequadamente assistidas Por sua vez os profissionais de sauacutede que atuam na atenccedilatildeo baacutesica devem estar adequadamente capacitados a acolher prestar assistecircncia agraves queixas orientar para exames complementares fornecer medica-mentos baacutesicos acompanhar a evoluccedilatildeo de cada caso e encaminhar os pacientes para unidades de atenccedilatildeo especializada quando for necessaacuterio

Nesse contexto surge a Capacitaccedilatildeo de Profissionais da Odon-tologia Brasileira Vinculados ao SUS para a Atenccedilatildeo e o Cuidado da Sauacutede Bucal da Pessoa com Deficiecircncia Tem como objetivo preciacutepuo capacitar 6600 profissionais integrantes das equipes de sauacutede bucal (cirurgiotildees-dentistas e auxiliares em sauacutede bucal) do SUS sendo 6000 profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e 600 dos Centros de Especiali-dades Odontoloacutegicas (CEOs)

Assim a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede das pessoas com deficiecircncia deveraacute incluir a sauacutede bucal e a assistecircncia odontoloacutegica presentes nos programas de sauacutede puacuteblica destinados agrave populaccedilatildeo em geral tendo a atenccedilatildeo baacutesica organizada em redes assistenciais sua porta


de entrada preferencial no SUS Para ampliar o acesso e facilitar o atendimento das pessoas com deficiecircncia nas unidades de sauacutede que compotildeem o SUS faz-se necessaacuteria a formaccedilatildeo de uma equipe capaz de atuar com seguranccedila e qualidade na atenccedilatildeo a essa populaccedilatildeo Por tais razotildees apresentamos essa seacuterie composta por trecircs volumes que tecircm a finalidade de instituir os protocolos de acolhimento e atendi-mento odontoloacutegico agraves pessoas com deficiecircncia A seacuterie foi elaborada em trecircs eixos fundamentais Eixo I Introduccedilatildeo ao Estudo da Pessoa com Deficiecircncia Eixo II Atenccedilatildeo e Cuidado agrave Pessoa com Deficiecircncia e Eixo III Cuidado Longitudinal agraves famiacutelias das pessoas com defici-ecircncia

No Eixo I seratildeo abordados aqueles toacutepicos que denominaremos de ldquoformadoresrdquo cujo objetivo eacute conhecer o estado da arte das defi-ciecircncias nos seus aspectos eacuteticos e legais e aplicaacute-los ao atendi-mento odontoloacutegico visando estabelecer a melhoria da atenccedilatildeo e do cuidado agraves pessoas com deficiecircncia e por consequecircncia da sua qualidade de vida

No Eixo II as caracteriacutesticas e o protocolo de atendimento odontoloacutegico para as pessoas com deficiecircncia estabelecendo a multi e interdisciplinaridade nas accedilotildees seratildeo apresentadas e discutidas

O Eixo III especiacutefico para os auxiliares em sauacutede bucal trataraacute das questotildees relacionadas ao conceito de territoacuterio agrave identificaccedilatildeo das pessoas com deficiecircncia na aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede ao reconhecimento das desigualdades e diferenccedilas entre as microaacutereas e agrave promoccedilatildeo de sauacutede

Com essa seacuterie o Ministeacuterio da Sauacutede a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e a Universidade Aberta do Sistema Uacutenico de Sauacutede (UNA-SUS) lanccedilam a Capacitaccedilatildeo de Profissionais da Odon-tologia Brasileira Vinculados ao SUS para a Atenccedilatildeo e o Cuidado da Sauacutede Bucal da Pessoa com Deficiecircncia dentro das accedilotildees e estrateacute-gias estabelecidas pelo Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiecircncia ndash Viver sem Limite


Vocecirc jaacute estudou o conceito de deficiecircncia percebeu as classificaccedilotildees utilizadas e ainda que as pessoas com deficiecircncias satildeo amparadas por toda uma estrutura poliacutetica e de assistecircncia espe-ciacutefica de maneira que possam ter suas necessidades atendidas da melhor forma possiacutevel Neste capiacutetulo vamos buscar compreender as caracteriacutesticas e principais repercussotildees sobre a sauacutede bucal das seguintes deficiecircncias e siacutendrome de interesse odontoloacutegico autismo deficiecircncia auditiva deficiecircncia fiacutesica deficiecircncia intelectual defici-ecircncia visual e siacutendrome de Down Tambeacutem estudaremos as principais caracteriacutesticas do idoso com deficiecircncia

21 Autismo

Autismo eacute um transtorno de desenvolvimento que se caracte-riza por alteraccedilotildees qualitativas na comunicaccedilatildeo na interaccedilatildeo social e no uso da imaginaccedilatildeo O nome oficial do autismo eacute transtorno do espectro autista

Figura 1 ndash Proporccedilatildeo de autistas segundo o sexo

Uma proporccedilatildeo de 2 a 3 homens para 1 mulher

1 a 5 casos em cada 10000 crianccedilas nascidas vivas

Fonte (Adaptado de VOLKMAR et al 1996)

Capiacutetulo

02 PrinciPAis deficiecircnciAs e siacutendrome de interesse odontoloacutegico cArActeriacutesticAsAdelaide Caldas CabralArnaldo de Franccedila Caldas JrEvelyne Pessoa SorianoLuiz Alcino Monteiro GueirosMaacutercia Maria Vendiciano Barbosa VasconcelosRenata Cimotildees Jovino SilveiraRoseane Serafim Costa

Esses caacutelculos variam de acordo com o paiacutes devido agraves discrepacircncias relacionadas com os criteacuterios diagnoacutesticos e influecircncias ambientais

15Principais Deficiecircncias e Siacutendrome de Interesse Odontoloacutegico Caracteriacutesticas | raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

O autismo e a siacutendrome de Asperger satildeo os Transtornos Invasivos de Desenvolvimento (TIDs) mais conhecidos embora os mais prevalentes sejam a Siacutendrome de Rett e o Transtorno Desintegrativo da Infacircncia Os pacientes apresentam condiccedilotildees proacuteximas nas perspectivas comportamentais neurobioloacutegicas e geneacuteticas no entanto os indiviacuteduos diferem quanto agrave inteligecircncia que oscila desde o comprometimento profundo agrave faixa superdotada (VOLKMAR et al 1996 KLIN 2006)

Diagnoacutestico Diferencial Do autismo

Siacutendrome de asperger surge antes dos 24 meses com maior inci-decircncia no sexo masculino A pessoa apresenta inteligecircncia proacutexima agrave normalidade e deacuteficit social dificuldades em processar e expressar emoccedilotildees (esse problema leva as outras pessoas a se afastarem por acreditarem que o indiviacuteduo natildeo sente empatia) interpretaccedilatildeo muito literal da linguagem dificuldade com mudanccedilas em sua rotina com histoacuteria familiar de problemas similares e baixa associaccedilatildeo com quadros convulsivos

Siacutendrome de Rett surge entre 5 a 30 meses com preferecircncia pelo sexo feminino apresenta desaceleraccedilatildeo do crescimento craniano retardo intelectual e forte associaccedilatildeo com quadros convulsivos

transtornos Degenerativos surgem antes dos 24 meses atingem mais o sexo masculino com pobre sociabilidade e comunicaccedilatildeo apresenta frequecircncia de siacutendrome convulsiva

transtornos abrangentes natildeo Especificados idade de iniacutecio variaacutevel predominacircncia no sexo masculino sociabilidade comprometida bom padratildeo de comunicaccedilatildeo e pequeno comprometimento cognitivo (ASSUMPCcedilAtildeO JR 1993)

avalianDo o processo cliacutenico e comportamental

Algumas caracteriacutesticas servem de alerta para o diagnoacutestico precoce do autismo Os pais ou os profissionais de sauacutede nas visitas de rotina devem se preocupar com uma crianccedila que natildeo atinge caracteriacutesticas de desenvolvimento normal como balbuciar aos 12


meses gesticular (apontar dar tchau) aos 12 meses pronunciar pala-vras soltas antes ou aos 16 meses dizer frases espontacircneas de duas palavras aos 24 meses (natildeo soacute repetir) perder qualquer habilidade social ou de linguagem em qualquer idade dificuldade de brincar de faz de conta obter interaccedilotildees sociais e na comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal

A avaliaccedilatildeo ideal do paciente autista deve ser realizada por uma equipe com diferentes especialidades a qual pode observar a comu-nicaccedilatildeo a linguagem as habilidades motoras a fala o ecircxito escolar as habilidades de pensamento Outros sinais e sintomas que podem ser identificados em autistas satildeo listados abaixo

bull visatildeo audiccedilatildeo tato olfato ou paladar excessivamente sensiacuteveis (por exemplo eles podem se recusar a usar roupas ldquoque datildeo coceirardquo e ficam angustiados se satildeo forccedilados a usaacute-las)

bull alteraccedilatildeo emocional anormal quando satildeo submetidos agrave mudanccedila na rotina

bull movimentos corporais repetitivos

bull apego anormal aos objetos

bull dificuldade de iniciar ou manter uma conversa social

bull comunicar-se com gestos em vez de palavras

bull desenvolver a linguagem lentamente ou natildeo desenvolvecirc-la

bull natildeo ajustar a visatildeo com vistas a olhar para os objetos que as outras pessoas estatildeo olhando

bull natildeo se referir a si mesmo de forma correta (por exemplo dizer ldquovocecirc quer aacuteguardquo quando a crianccedila quer dizer ldquoeu quero aacuteguardquo)

bull natildeo apontar para chamar a atenccedilatildeo das pessoas para objetos (acontece nos primeiros 14 meses de vida)

bull repetir palavras ou trechos memorizados como os comerciais

bull usar rimas sem sentido

bull natildeo fazer amigos

bull natildeo participar de jogos interativos

bull ser retraiacutedo

bull pode natildeo responder ao contato visual e sorrisos ou evitar o contato visual

bull pode tratar as pessoas como se fossem objetos

bull preferir ficar sozinho em vez de acompanhado

bull mostrar falta de empatia

bull natildeo se assustar com sons altos


TOLIPAN S Autismo orientaccedilatildeo para os pais Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2000 38p Disponiacutevel em ltbvsmssaudegovbrbvspublicacoescd03_14pdfgt Acesso em 18 dez 2012

bull ter a visatildeo audiccedilatildeo tato olfato ou paladar ampliados ou dimi-nuiacutedos

bull poder considerar ruiacutedos normais dolorosos e cobrir os ouvidos com as matildeos

bull pode evitar contato fiacutesico por ser muito estimulante ou opressivo

bull esfregar as superfiacutecies pocircr a boca nos objetos ou os lamber

bull natildeo imitar as accedilotildees dos outros

bull preferir brincadeiras solitaacuterias ou ritualistas

bull natildeo participar de brincadeiras de faz de conta ou imaginaccedilatildeo

bull ter acessos de raiva intensos

bull ficar preso a um uacutenico assunto ou tarefa (perseveranccedila)

bull ter baixa capacidade de atenccedilatildeo

bull ser hiperativo ou muito passivo

bull ter comportamento agressivo com outras pessoas ou consigo

relaccedilatildeo com a sauacuteDe bucal

Quando a famiacutelia recebe o diagnoacutestico de autismo infantil ela costuma ser orientada sobre as terapias necessaacuterias para estimular o melhor desenvolvimento social e cognitivo da crianccedila Entretanto as orientaccedilotildees com os cuidados que devem ser adotados em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal nem sempre satildeo repassados Esse pode ser um motivo que faz os autistas terem com frequecircncia uma dieta cariogecircnica (rica em accediluacutecares) associada a uma higiene bucal precaacuteria o que leva a uma condiccedilatildeo bucal desfavoraacutevel Levar a crianccedila ao dentista passa a ser uma das uacuteltimas preocupaccedilotildees da famiacutelia Diante de tantas ativi-dades e anguacutestias acabam natildeo valorizando os dentes e muitas vezes soacute se lembram da visita ao dentista quando a dor se faz presente (FIGUEIREDO et al 2003 GUIMARAtildeES AZEVEDO SOLANO 2006)


22 deficiecircnciA AuditivA

Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) utiliza-se defi-ciecircncia auditiva para descrever a perda de audiccedilatildeo em um ou em ambos os ouvidos Existem diferentes niacuteveis de deficiecircncia auditiva sendo que o niacutevel de comprometimento pode ser leve moderado severo ou profundo O termo surdez refere-se agrave perda total da capaci-dade de ouvir a partir de um ou de ambos os ouvidos

A deficiecircncia auditiva pode levar a uma seacuterie de deficiecircncias secundaacuterias como alteraccedilotildees de fala de linguagem cognitivas emocionais sociais educacionais intelectuais e vocacionais (BRASIL 2007)

Segundo o censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2010 (IBGE 2012) 98 milhotildees de brasileiros possuiacuteam deficiecircncia auditiva o que representa 52 da populaccedilatildeo brasileira Desse total 26 milhotildees satildeo surdos e 72 milhotildees apre-sentam grande dificuldade para ouvir Entretanto os dados da OMS de 2011 mostram que 28 milhotildees de brasileiros possuem algum tipo de problema auditivo o que revela um quadro no qual 148 do total de 190 milhotildees de brasileiros possuem problemas ligados agrave audiccedilatildeo A deficiecircncia auditiva estaacute em terceiro lugar entre todas as deficiecircn-cias no paiacutes

como funciona o nosso aparelho auDitivo

Segundo Redondo (2000) o ouvido humano possui trecircs partes ndash ouvido externo ouvido meacutedio e ouvido interno sendo cada um responsaacutevel por funccedilotildees especiacuteficas como

bull ouvido externo eacute composto pelo pavilhatildeo auricular e pelo canal auditivo que eacute a porta de entrada do som Eacute nesse canal que certas glacircndulas produzem cera com o objetivo de proteger o ouvido

bull ouvido meacutedio formado pela membrana timpacircnica e por trecircs ossos minuacutesculos denominados de martelo bigorna e estribo por se assemelharem a esses objetos Em contato com a membrana timpacircnica e o ouvido interno esses ossos transmitem as vibra-ccedilotildees sonoras que entram no ouvido externo devendo ser condu-zidas ateacute o ouvido interno

bull ouvido interno nele se situa a coacuteclea em forma de caracol que eacute a parte mais importante do ouvido pelo fato de ser responsaacutevel pela percepccedilatildeo auditiva Os sons recebidos na coacuteclea satildeo trans-formados em impulsos eleacutetricos que caminham ateacute o ceacuterebro onde satildeo entendidos pela pessoa


Figura 2 ndash Aparelho auditivo humano

Fonte (UFPE 2013)

tipos De Deficiecircncia auDitiva e suas caracteriacutesticas cliacutenicas

De acordo com Silman e Silverman (1998) as deficiecircncias audi-tivas podem ser classificadas como

Deficiecircncia auditiva condutiva qualquer problema no ouvido externo ou meacutedio que impeccedila o som de ser conduzido de forma adequada eacute conhecido como uma perda auditiva condutiva Perdas auditivas condutivas satildeo geralmente de grau leve ou moderado variando de 25 a 65 decibeacuteis Esse tipo de perda de capacidade auditiva pode ser causada por doenccedilas ou obstruccedilotildees existentes no ouvido externo ou no ouvido interno impedindo a passagem correta do som ateacute o ouvido interno como rolha de cera secreccedilatildeo infecccedilotildees calcificaccedilotildees no ouvido meacutedio e disfunccedilatildeo na tuba auditiva

As perdas auditivas condutivas natildeo satildeo necessariamente perma-nentes sendo reversiacuteveis por meio de medicamentos e cirurgias Os casos de perda auditiva condutiva podem ser tratados na maioria dos casos com o uso do aparelho auditivo

Deficiecircncia auditiva sensoacuterio-neural a perda de audiccedilatildeo neurossen-sorial resulta de danos provocados pelas ceacutelulas sensoriais auditivas ou pelo nervo auditivo ou seja quando haacute uma impossibilidade de


recepccedilatildeo do som por lesatildeo das ceacutelulas ciliadas do ouvido interno ou do nervo auditivo Esse tipo de deficiecircncia auditiva eacute irreversiacutevel Pode ser de origem hereditaacuteria causada por problemas da matildee no preacute-natal tais como a rubeacuteola siacutefilis herpes toxoplasmose alcoo-lismo toxemia diabetes etc Tambeacutem pode ser causada por traumas fiacutesicos prematuridade baixo peso ao nascimento trauma no parto meningite encefalite caxumba sarampo etc

Deficiecircncia auditiva mista ocorre quando haacute uma alteraccedilatildeo na conduccedilatildeo do som ateacute o oacutergatildeo terminal sensorial associada agrave lesatildeo do oacutergatildeo sensorial ou do nervo auditivo Ou seja ocorre quando existem ambas as perdas auditivas condutivas e neurossensoriais Nesse tipo de deficiecircncia verifica-se conjuntamente uma lesatildeo do aparelho de transmissatildeo e de recepccedilatildeo ou seja tanto a transmissatildeo mecacircnica das vibraccedilotildees sonoras quanto a sua transformaccedilatildeo em percepccedilatildeo estatildeo afetadasperturbadas

As opccedilotildees de tratamento podem incluir medicamentos cirurgia aparelhos auditivos ou implantes auditivos de ouvido meacutedio

Deficiecircncia auditiva central essa deficiecircncia natildeo eacute necessariamente acompanhada de uma diminuiccedilatildeo da sensibilidade auditiva Contudo manifesta-se por diferentes graus de dificuldade na percepccedilatildeo e compreensatildeo de qualquer informaccedilatildeo sonora decorrente de altera-ccedilotildees nos mecanismos de processamento da informaccedilatildeo sonora no tronco cerebral ou seja no sistema nervoso central Eacute geralmente profunda e permanente Eacute relativamente rara mal conceituada e definida Certos pacientes embora supostamente apresentem audiccedilatildeo normal natildeo conseguem entender o que lhes eacute dito Quanto mais complexa a mensagem sonora maior dificuldade haveraacute na compreensatildeo

Aparelhos auditivos e implantes cocleares natildeo podem ajudar porque o nervo natildeo eacute capaz de transmitir informaccedilotildees sonoras ao ceacuterebro Em alguns casos um implante auditivo de tronco cerebral pode ser uma opccedilatildeo terapecircutica

Ruiacutedo intenso eacute outra causa frequente desse tipo de surdez Intensidades de som acima de 80 decibeacuteis podem causar perdas auditivas induzidas pelo ruiacutedo


Para saber mais sobre os tipos de deficiecircncia auditiva assista ao viacutedeo disponiacutevel no link httpwwwmedelcombrshowindexid63titleTipos-de-Perda-AuditivaPHPSESSID=urvrtn03ks3cdk2so79os8k7v5 (MED-EL c2012)

Para diagnosticar o tipo e o grau da perda auditiva eacute necessaacuterio realizar testes auditivos que vatildeo medir o som que a pessoa pode ou natildeo ouvir O otorrinolaringologista eacute o especialista que deveraacute soli-citar o tipo de teste a ser realizado de acordo com o caso devendo o teste ser realizado pelo fonoaudioacutelogo Os resultados dos testes de audiccedilatildeo satildeo exibidos em um graacutefico denominado de audiograma

Algumas accedilotildees de prevenccedilatildeo das deficiecircncias auditivas de acordo com Linden (2001) devem ser orientadas como campanhas de vaci-naccedilatildeo dos jovens contra a rubeacuteola acompanhamento agrave gestante (preacute- natal) campanhas de vacinaccedilatildeo infantil contra sarampo meningite caxumba dentre outras Aleacutem disso eacute importante que a deficiecircncia auditiva seja reconhecida o mais precocemente possiacutevel (FREIRE et al 2009) Para tanto os pais responsaacuteveis e profissionais de sauacutede devem observar as reaccedilotildees auditivas principalmente da crianccedila e do idoso


Os aspectos relacionados ao desenvolvimento psicoloacutegico comportamental e de aprendizado de pessoas com deficiecircncia audi-tiva podem interferir no tratamento odontoloacutegico e na orientaccedilatildeo sobre autocuidados para a sauacutede bucal O profissional deve estar

Conheccedila a classificaccedilatildeo de perda auditiva BIAP (Bureau International drsquoAudiophonologic)Graus de surdez

- leve ndash entre 20 e 40 dB- Meacutedia ndash entre 40 e 70 dB- Severa ndash entre 70 e 90 dB- profunda ndash mais de 90 dB

bull1ordmGrau 90 dBbull2ordmGrau entre 90 e 100 dBbull3ordmGrau mais de 100 dB


familiarizado com a forma de comunicaccedilatildeo que o paciente prefere usar para diminuir o grau de ansiedade e temor da pessoa com defi-ciecircncia auditiva Os sentidos do tato da visatildeo e do paladar deveratildeo ser explorados buscando permitir agrave pessoa elaborar seus proacuteprios conceitos e compreender as informaccedilotildees passadas Quando o paciente ente for uma crianccedila os pais devem ser incluiacutedos nas orientaccedilotildees para maximizar o aprendizado e autocontrole nas praacuteticas de higiene diaacuteria O profissional poderaacute usar as experiecircncias e atitudes dos pais para facilitar o emprego das teacutecnicas de controle do comportamento durante o tratamento odontoloacutegico As teacutecnicas de estabilizaccedilatildeo fiacutesica soacute deveratildeo ser utilizadas em casos extremamente necessaacuterios e com a permissatildeo dos paisresponsaacuteveis (RATH et al 2002)

Os deficientes visuais podem apresentar pouca habilidade motora para realizar uma higiene bucal satisfatoacuteria o que leva ao acuacutemulo do biofilme dentaacuterio resultando em processo inflamatoacuterio gengival eou instalaccedilatildeo da doenccedila caacuterie (RATH et al 2002) Aleacutem disso a condiccedilatildeo de sauacutede bucal desses indiviacuteduos costuma ser negligenciada seja pelo acesso restrito aos profissionais seja por limitaccedilotildees inerentes agrave deficiecircncia (TREJO MOLARES 2006)

23 deficiecircnciA fiacutesicA

A deficiecircncia fiacutesica refere-se a uma situaccedilatildeo de alteraccedilatildeo completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano acarretando o comprometimento da funccedilatildeo fiacutesica Apresenta-se sob a forma de paraplegia paraparesia monoplegia monoparesia tetraplegia tetraparesia triplegia triparesia hemiplegia hemiparesia ostomia amputaccedilatildeo ou ausecircncia de membro paralisia cerebral nanismo membros com deformidade congecircnita ou adquirida exceto as defor-midades esteacuteticas e as que natildeo produzem dificuldades para o desem-penho de funccedilotildees

Os dados obtidos pelo Censo de 2010 do IBGE apontaram que 13265599 pessoas apresentam deficiecircncia motora no Brasil sendo que 734421 natildeo conseguem autonomia motora de modo algum 3698929 apresentam grande dificuldade motora e 8832 249 tecircm alguma dificuldade (IBGE 2012)

Os aparelhos auditivos deveratildeo ser removidos antes do acionamento das turbinas de baixa e alta rotaccedilatildeo para natildeo incomodar o paciente


Figura3 ndash Representaccedilatildeo dos sistemas comprometidos com a deficiecircncia fiacutesica

Fonte (Evelyne Soriano 2013)

A deficiecircncia fiacutesica pode comprometer vaacuterias estruturas do corpo principalmente os componentes musculares osteoarticulares e do sistema nervoso Eacute importante entender que esse comprometimento pode ser de um sistema apenas ou de mais de um sistema Veja a figura a seguir Vamos imaginar que cada sistema eacute um ciacuterculo que significa o sistema afetado A partir daiacute poderemos ter as seguintes situaccedilotildees com moacutedulos isolados ou integrados

No Censo Demograacutefico de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica a deficiecircncia motora foi considerada como (IBGE 2012)

Natildeo consegue de modo algum - para a pessoa que declarou ser permanentemente incapaz por deficiecircncia motora de caminhar eou subir escadas sem a ajuda de outra pessoa

Grandedificuldade-para a pessoa que declarou ter grande dificuldade permanente de caminhar eou subir escadas sem a ajuda de outra pessoa ainda que usando proacutetese bengala ou aparelho auxiliar

alguma dificuldade - para a pessoa que declarou ter alguma dificuldade permanente de caminhar eou subir escadas sem a ajuda de outra pessoa ainda que usando proacutetese bengala ou aparelho auxiliar

Nenhuma dificuldade - para a pessoa que declarou natildeo ter qualquer dificuldade permanente de caminhar eou subir escadas sem a ajuda de outra pessoa ainda que precisando usar proacutetese bengala ou aparelho auxiliar


causas Da Deficiecircncia fiacutesica

O comprometimento da funccedilatildeo fiacutesica pode ocorrer por dife-rentes causas que podem estar relacionadas a problemas durante a gestaccedilatildeo os acidentes os problemas geneacuteticos ou mesmo as doenccedilas da infacircncia Eacute preciso lembrar tambeacutem que esse processo sofre a accedilatildeo de diversos fatores de risco como a violecircncia urbana o tabagismo os acidentes de trabalho ou ligados agrave praacutetica de esportes a ausecircncia de saneamento baacutesico o uso de drogas os maus haacutebitos alimentares o sedentarismo a exposiccedilatildeo a agentes toacutexicos bem como a ocorrecircncia de epidemias e endemias

Figura 4 ndash Causas mais comuns da deficiecircncia fiacutesica

Causas preacute-natais Satildeo aquelas que ocorrem durante o periacuteodo de gestaccedilatildeo como desnutriccedilatildeo infecccedilotildees problemas geneacuteticos e uso de medicamentos eou drogas durante a gravidez induzindo agraves maacutes formaccedilotildees congecircnitas

Causas perinatais Satildeo as situaccedilotildees relacionadas ao momento do nascimento do bebecirc como problemas respiratoacuterios e falta de oxigenaccedilatildeo cerebral prematuridade cordatildeo umbilical ao redor do pescoccedilo da crianccedila sofrimento da crianccedila em decorrecircncia do tempo demorado de trabalho de parto Dessas causas pode decorrer a lesatildeo cerebral (paralisia cerebral e hemiplegias)

Causas poacutes-natais Ocorrem apoacutes o nascimento e podem ser exemplificadas pelas doenccedilas infectocontagiosas acidentes quedas infecccedilatildeo hospitalar doenccedilas degenerativas lesotildees por esforccedilos repeti-tivos sequelas de queimaduras Enquadram-se nesse grupo as situaccedilotildees de lesatildeo medular (tetraplegias e paraplegias) e amputaccedilotildees

Fonte (Adaptado de TEIXEIRA [20--]b)

tipos De Deficiecircncia fiacutesica

A deficiecircncia fiacutesica pode ser apresentada em uma divisatildeo que compreende catorze tipos (MTE 2007 MINISTEacuteRIO PUacuteBLICO DO TRABALHO 2001)

Monoplegia ndash corresponde agrave paralisia (perda total das funccedilotildees motoras) em apenas um membro do corpo

Hemiplegia ndash consiste na paralisia total das funccedilotildees de um dos lados do corpo (direito ou esquerdo)


paraplegia ndash compreende as situaccedilotildees em que ocorre a paralisia da cintura para baixo com perda total das funccedilotildees motoras dos membros inferiores

tetraplegia ndash refere-se agrave paralisia do pescoccedilo para baixo causando a perda total das funccedilotildees motoras dos membros inferiores e supe-riores

triplegia ndash perda total das funccedilotildees motoras em trecircs membros

amputaccedilatildeo ndash ausecircncia total ou parcial de um ou mais membros do corpo

paraparesia ndash perda parcial das funccedilotildees motoras dos membros infe-riores

Monoparesia ndash perda parcial das funccedilotildees motoras de um soacute membro

tetraparesia ndash perda parcial das funccedilotildees motoras dos membros infe-riores e superiores

triparesia ndash perda parcial das funccedilotildees motoras em trecircs membros

Hemiparesia ndash perda parcial das funccedilotildees motoras de um lado do corpo (direito ou esquerdo)

ostomia ndash intervenccedilatildeo ciruacutergica que cria um ostoma (abertura) na parede abdominal para adaptaccedilatildeo de bolsa de fezes eou urina Tem como objetivo construir um caminho alternativo e novo na elimi-naccedilatildeo de fezes e urina

paralisia cerebral ndash refere-se agrave lesatildeo de uma ou mais aacutereas do sistema nervoso central tendo como consequecircncia alteraccedilotildees psicomotoras podendo ou natildeo causar deficiecircncia mental

Nanismo ndash consiste em uma deficiecircncia acentuada no crescimento

Veja a seguir algumas caracteriacutesticas que podem ser observadas em deficientes fiacutesicos (TEIXEIRA [20--]a)

bull o corpo ou parte dele apresenta movimentaccedilatildeo descoordenada

bull a marcha pode apresentar-se descoordenada e a pessoa pode andar pisando na ponta dos peacutes ou mancando Podem acontecer quedas e desequiliacutebrios

bull presenccedila de deformidades corporais como peacutes tortos ou pernas em tesoura bem como dor muscular oacutessea ou articular

bull dificuldades na execuccedilatildeo de atividades que demandem a coorde-naccedilatildeo motora fina


Pelo fato de apresentarem prejuiacutezo na sua capacidade motora eacute difiacutecil para os deficientes fiacutesicos em especial os que apresentam


problemas relacionados a movimentos involuntaacuterios nos membros superiores realizarem e manterem uma higiene bucal satisfatoacuteria Eacute comum nesses pacientes a ocorrecircncia de acuacutemulo de biofilme dental caacutelculo salivar gengivite maacute oclusatildeo disfunccedilatildeo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo Por esse motivo eacute importante que esses pacientes recebam auxiacutelio de seus familiares ou cuidadores (ROMANELLI 2006) quando for o caso que tambeacutem deveratildeo ser adequadamente orien-tados para ajudar a pessoa com deficiecircncia a manter uma higiene bucal satisfatoacuteria

24 deficiecircnciA intelectuAl

A deficiecircncia intelectual normalmente estaacute presente desde o nascimento manifestando-se antes dos dezoito anos de idade Essa condiccedilatildeo eacute irreversiacutevel caracterizada pela dificuldade ou incapaci-dade de desenvolver uma comunicaccedilatildeo normal e uma vida domeacutes-tica autocircnoma Aleacutem disso satildeo comuns dificuldade de relaciona-mentos interpessoais sociais simples ausecircncia de autossuficiecircncia (ateacute mesmo com os cuidados pessoais) habilidades limitadas para aprender coisas novas e um miacutenimo de relaccedilatildeo e sensibilidade comu-nitaacuteria

Pesquisa realizada no ano de 2008 pelo Ministeacuterio da Sauacutede apontou que 3 da populaccedilatildeo brasileira sofria de transtorno intelec-tual severo ou persistente (BRASIL 2008) Segundo Bernardes et al (2009 p32) essa populaccedilatildeo eacute mais estigmatizada mais pobre e tem os niacuteveis mais baixos de escolaridade situaccedilotildees essas que violam direitos humanos universais

O DSM-IV (Manual de Diagnoacutestico e Estatiacutestica das Perturba-ccedilotildees Mentais - 1994) apresenta alguns fatores como sendo de risco e causadores dessas deficiecircncias conforme descritos a seguir (APAE DE SAtildeO PAULO [20--])

Fatores de risco e causas preacute-natais satildeo fatores que incidiratildeo desde a concepccedilatildeo ateacute o iniacutecio do trabalho de parto Exemplos desnutriccedilatildeo materna maacute assistecircncia agrave gestante doenccedilas infecciosas na matildee (ex siacutefilis rubeacuteola toxoplasmose) fatores toacutexicos na matildee (ex alcoolismo consumo de drogas) efeitos colaterais de medicamentos poluiccedilatildeo ambiental tabagismo fatores geneacuteticos (alteraccedilotildees cromossocircmicas) alteraccedilotildees gecircnicas etc

Fatores de risco e causas perinatais satildeo os fatores que incidiratildeo do iniacutecio do trabalho de parto ateacute o trigeacutesimo dia de vida do bebecirc Por exemplo maacute assistecircncia eou traumas durante o parto hipoacutexia ou anoacutexia (oxigenaccedilatildeo cerebral insuficiente) prematuridade eou baixo


peso (PIG - Pequeno para Idade Gestacional) icteriacutecia grave no receacutem- nascido entre outros

Fatores de risco e causas poacutes-natais estes incidiratildeo do trigeacutesimo dia de vida ateacute o final da adolescecircncia tais como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo grave carecircncia de estimulaccedilatildeo global infecccedilotildees (ex meningoencefalites sarampo etc) intoxicaccedilotildees exoacutegenas (ex enve-nenamento por remeacutedios inseticidas e produtos quiacutemicos) acidentes (ex de tracircnsito afogamento choque eleacutetrico asfixia quedas etc)


A necessidade de colaboraccedilatildeo por parte do paciente durante a execuccedilatildeo dos procedimentos odontoloacutegicos cliacutenicos especialmente daqueles de natureza invasiva aliada agrave inexperiecircncia do profis-sional para identificar alteraccedilotildees de comportamentos no deficiente pode tornar a execuccedilatildeo do tratamento uma tarefa quase impossiacutevel (POSSOBON 2007) Portanto eacute necessaacuterio estar atento ao compor-tamento do deficiente intelectual no consultoacuterio odontoloacutegico Movi-mentos involuntaacuterios e comportamentos agressivos podem surgir ateacute mesmo como forma de autoproteccedilatildeo por parte do paciente

A deficiecircncia intelectual e a condiccedilatildeo social podem limitar a condiccedilatildeo de sauacutede oral e sistecircmica do indiviacuteduo Essas pessoas apre-sentam maior risco para o surgimento de doenccedilas bucais em funccedilatildeo do uso sistemaacutetico de medicamentos da dificuldade na realizaccedilatildeo do controle de placa bacteriana e de haacutebitos alimentares precaacute-rios (PEREIRA et al 2010) A incidecircncia de caacuterie dental e de doenccedila periodontal geralmente eacute muito elevada nesse grupo de indiviacuteduos (AGUIAR et al 2000 p16) A dificuldade de manutenccedilatildeo de uma higiene bucal adequada justifica o elevado iacutendice dessas ocorrecircncias A esse fator etioloacutegico acrescentam-se outros como

bull respiraccedilatildeo bucal

bull anomalias de oclusatildeo

bull dieta cariogecircnica

bull efeitos medicamentosos

bull niacutevel socioeconocircmico e cultural

Os procedimentos teacutecnicos e os tratamentos realizados nos pacientes com deficiecircncia intelectual natildeo diferem das teacutecnicas claacutessicas poreacutem muitas vezes eacute prejudicado por fatores como necessidade de grandes deslocamentos dificuldade de transporte aleacutem do tempo despendido em outros tratamentos de reabilitaccedilatildeo


que normalmente acontecem paralelamente ao tratamento odontoloacutegico (GUIMARAtildeES AZEVEDO SOLANO 2006 SILVA LOBAtildeO 2010)

25 deficiecircnciA visuAl

A deficiecircncia visual eacute um tipo de deficiecircncia sensorial definida como uma limitaccedilatildeo da capacidade visual (CAMPOS et al 2009) Segundo Gil (2000 p 7) a visatildeo eacute o canal mais importante de rela-cionamento do indiviacuteduo com o mundo exterior Segundo o Censo de 2010 do IBGE o Brasil tem cerca de 65 milhotildees de deficientes visuais (IBGE 2012)

Podemos distinguir dois tipos de deficiente visual

bull cegos totais ou cegueira ndash natildeo conseguem perceber a luz

bull visatildeo subnormal ndash para as pessoas com essa deficiecircncia haacute um esforccedilo para enxergar os objetos e uma dificuldade para observaacute-los nitidamente (ENGAR STIEFEL 1977 MILLER 1981 CARVALHO GASPARETO VENTURINI 1995 KIRK GALLAGHER 1996 RATH et al 2001 SILVEacuteRIO et al 2001 BATISTA et al 2003 FERREIRA HADDAD 2007) Costuma-se dizer que a pessoa apre-senta baixa visatildeo Se formos atender um paciente com esse tipo de deficiecircncia eacute provaacutevel que ele consiga enxergar textos impressos aumentados ou mediante o uso de lupas (FUNDACcedilAtildeO [20--])

A deficiecircncia visual pode ser congecircnita ou adquirida


Os deficientes visuais costumam apresentar pouca habilidade motora para manter uma higiene bucal satisfatoacuteria (RATH et al 2001 BATISTA et al 2003) razatildeo pela qual necessitam de auxiacutelio para aprender a utilizar corretamente a escova e o fio dental (BROWN 2008) Por esse motivo podem apresentar altos iacutendices de caacuteries e doenccedilas periodontais

Quando vamos atender um paciente com deficiecircncia visual eacute importante saber a causa da deficiecircncia Se a pessoa nasceu enxergando e depois ficou cega ela guarda memoacuterias visuais mas se jaacute nasceu sem enxergar ela natildeo tem a memoacuteria visual (GIL 2000)


Ao atender uma pessoa com deficiecircncia visual natildeo esqueccedila as dicas a seguir (FUNDACcedilAtildeO [20--])

bull ao andar com a pessoa deixe que ela segure seu braccedilo Natildeo a empurre pelo movimento de seu corpo ela saberaacute o que fazer

bull se a pessoa estiver sozinha identifique-se sempre ao se apro-ximar dela Nunca use brincadeiras como ldquoadivinha quem eacuterdquo

bull ao ajudaacute-la a sentar-se coloque a matildeo da pessoa sobre o braccedilo ou encosto da cadeira e ela seraacute capaz de sentar-se facilmente

bull ao orientaacute-la ofereccedila direccedilotildees do modo mais claro possiacutevel Diga direita ou esquerda de acordo com o caminho que ela necessite Nunca use termos como ldquoalirdquo ldquolaacuterdquo

bull nunca deixe uma porta entreaberta As portas devem estar totalmente abertas ou completamente fechadas Conserve os corredores livres de obstaacuteculos Avise-a se a mobiacutelia for mudada de lugar

bull ao conversar fale sempre diretamente e nunca por intermeacutedio de seu companheiro A pessoa pode ouvir tatildeo bem ou melhor que vocecirc

bull ao afastar-se da pessoa avise-a para que ela natildeo fique falando sozinha

aborDagem utilizanDo o tato para motivaccedilatildeo

Os deficientes visuais utilizam outros sentidos para verificar os estiacutemulos sensoriais e acumular informaccedilotildees Logo a equipe de sauacutede bucal deve explorar o tato e a audiccedilatildeo para a orientaccedilatildeo dos pacientes (RATH et al 2001 NUNES LOMOcircNACO 2010) como tambeacutem tornar o indiviacuteduo independente para realizar sua higiene pessoal (NANDINI 2003)

A comunicaccedilatildeo verbal deve ser amplamente utilizada durante a fase de instruccedilatildeo sobre higiene bucal Outro fato de grande impor-tacircncia eacute orientar o paciente para reconhecer a presenccedila da placa bacteriana com a liacutengua e conhecer as outras estruturas da boca (GOULART VARGAS 1998)

A determinaccedilatildeo do tipo de deficiecircncia visual eacute importante porque quem possui baixa visatildeo tem uma higiene bucal melhor quando se compara aos totalmente cegos (BATISTA et al 2003) Desse modo as formas de orientaccedilatildeo devem ser diferenciadas


O uso de materiais luacutedico-pedagoacutegicos para orientaccedilatildeo do deficiente visual eacute muito importante Sem acesso a materiais graacuteficos (desenhos e figuras em relevo por exemplo) em situaccedilotildees de apren-dizagem estamos restringindo uma ampla possibilidade de conhe-cimento do mundo para o deficiente visual (NUNES LOMOcircNACO 2010) Assim devemos desenvolver materiais que o faccedilam o entender o processo da caacuterie de desenvolvimento da doenccedila periodontal e as praacuteticas de higiene bucal

Na figura 5 observa-se que materiais didaacuteticos foram confec-cionados com o intuito de se estabelecer a educaccedilatildeo para a sauacutede bucal utilizando-se de materiais texturizados figuras em autorelevo e macromodelos para que a pessoa com deficiecircncia visual possa conhecer a anatomia da cavidade bucal e dos dentes e a partir disso ter uma melhor noccedilatildeo de como realizar a higiene bucal

Figura 5 ndash Exemplos de materiais luacutedico-pedagoacutegicos que podem ser utilizados

Fonte (COSTA et al 2012)

26 PArAlisiA cerebrAl

A Paralisia Cerebral (PC) eacute uma deficiecircncia permanente estaacutevel e contiacutenua que afeta as crianccedilas Como definiccedilatildeo tem-se que eacute uma encefalopatia crocircnica natildeo progressiva antes da completa maturaccedilatildeo do sistema nervoso central ocasionando o comprometimento de vaacuterias partes do corpo ou paralisia em um uacutenico membro Normal-mente a encefalopatia afetaraacute o controle do corpo por meio de convulsotildees falta de equiliacutebrio e incoordenaccedilotildees A sua etiologia eacute multifatorial podendo ocorrer devido a fatores preacute peri ou poacutes- natais (SABBAGH-HADDAD 2007) Podemos afirmar que se trata de um distuacuterbio do movimento e do tocircnus muscular causado por uma lesatildeo natildeo progressiva do enceacutefalo imaturo


A pessoa com paralisia cerebral natildeo pode ser confundida com aquela que tem uma deficiecircncia intelectual A paralisia cerebral eacute um distuacuterbio da motricidade isto eacute satildeo alteraccedilotildees do movimento da postura do equiliacutebrio da coordenaccedilatildeo com presenccedila variaacutevel de movimentos involuntaacuterios

Com uma incidecircncia de 12 a 23 por mil crianccedilas em idade escolar em paiacuteses desenvolvidos o Brasil reuacutene vaacuterias condiccedilotildees que favorecem a ocorrecircncia da PC em maior escala (LEMOS KATZ 2012) No ano de 2002 estimou-se que no Brasil nasciam de 30 a 40 mil crianccedilas por ano com paralisia cerebral (ZANINI CEMIN PERALLES 2009)

Em alguns casos as taxas de mortalidade de pessoas com deficiecircncia diminuiacuteram nos paiacuteses desenvolvidos Por exemplo adultos com paralisia cerebral tecircm expectativa de vida proacutexima agrave de pessoas natildeo deficientes (OMS 2012)

Figura 6 ndash Causas da paralisia cerebral

Fonte (UFPE 2013)

Paralisia Cerebral

Afeta a crianccedila durante o periacuteodo de desenvolvimentocausando entre outras coisas

bull lesatildeo cerebralbull danos aos movimentos bull danos agrave posturabull perturbaccedilatildeo


Figura 7 ndash Fatores determinantes da paralisia cerebral

Causas preacute-natais Como o proacuteprio nome jaacute leva a crer satildeo aquelas que ocorrem durante o periacuteodo de gestaccedilatildeo como desnutriccedilatildeo infecccedilotildees problemas geneacuteticos uso de medicamentos eou drogas durante a gravidez acarretando as maacutes forma-ccedilotildees congecircnitas e a oclusatildeo de arteacuterias cerebrais

Causas perinatais Satildeo as situaccedilotildees relacionadas ao momento do nasci-mento do bebecirc como problemas respiratoacuterios e falta ou diminuiccedilatildeo da oxigenaccedilatildeo cerebral (anoacutexia ou hipoacutexia) prematuridade cordatildeo umbilical ao redor do pescoccedilo da crianccedila sofrimento da crianccedila devido ao tempo demorado de trabalho de parto

Causas poacutes-natais Ocorrem apoacutes o nascimento e podem ser exemplificadas pelas doenccedilas infectocontagiosas acidentes quedas infecccedilatildeo hospitalar doenccedilas degenerativas hipoglicemia severa e icteriacutecia natildeo tratada dentre outras

Fonte (REDDIHOUGH COLLINS 2003 adaptado)

caracteriacutesticas cliacutenicas e comportamentais

Ao receber um paciente uma anamnese e o exame fiacutesico minu-ciosos devem eliminar a possibilidade de distuacuterbios progressivo do sistema nervoso central incluindo as doenccedilas degenerativas o tumor da medula espinhal ou a distrofia muscular

De acordo com a intensidade e a natureza das anormalidades neuroloacutegicas um eletroencefalograma (EEG) e uma tomografia computadorizada (TC) iniciais podem ser indicados para determinar a localizaccedilatildeo e extensatildeo das lesotildees estruturais ou malformaccedilotildees congecircnitas associadas Exames adicionais podem incluir testes das funccedilotildees auditiva e visual Como a paralisia cerebral geralmente estaacute associada a um amplo espectro de distuacuterbios do desenvolvimento uma abordagem multidisciplinar eacute mais beneacutefica na avaliaccedilatildeo e no tratamento desses pacientes (LEITE PRADO 2004)

O primeiro e mais importante aspecto cliacutenico da pessoa com paralisia cerebral principalmente em crianccedilas eacute a disfunccedilatildeo respiratoacuteria e quando ela estaacute em nossa cadeira odontoloacutegica a atenccedilatildeo tem que ser redobrada


Disartria eacute um distuacuterbio motor da fala que pode ser resultado de qualquer lesatildeo dos nervos Caracteriza-se pela capacidade diminuiacuteda ou articulaccedilatildeo pobre O distuacuterbio pode se manifestar como uma perda de controle sobre os muacutesculos que satildeo usados para falar Em outras palavras uma pessoa com disartria pode perder o controle sobre os laacutebios liacutengua ou os muacutesculos da mandiacutebula que por sua vez podem prejudicar a fala O resultado eacute a fala lenta ou arrastada

Que a maior parte dos reflexos musculares patoloacutegicos apresentados pelas pessoas com paralisia cerebral pode ser inibida e que eacute possiacutevel inibir os reflexos na cadeira odontoloacutegicaVamos entatildeo conhecer os tocircnus musculares e as suas localizaccedilotildees

A desordem neuromotora proveniente da lesatildeo cerebral pode promover alteraccedilotildees do trato respiratoacuterio que satildeo decorrentes de alteraccedilotildees posturais diminuiccedilatildeo da mobilidade deformidades toraacutecicas carecircncias nutricionais acentuado uso de medicaccedilotildees e infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo com consequente retenccedilatildeo de secreccedilatildeo traqueobrocircnquica Dessa maneira aumenta-se o risco de morbidade e mortalidade por afecccedilotildees respiratoacuterias principalmente em crianccedilas (SLUTZKY 1997)

Na observaccedilatildeo cliacutenica da paralisia cerebral deve-se considerar a extensatildeo do distuacuterbio motor sua intensidade e principalmente a caracterizaccedilatildeo semioloacutegica desse distuacuterbio (LEITE PRADO 2004)

A paralisia cerebral apresenta vaacuterias formas de manifestaccedilotildees cliacutenicas principalmente pelos reflexos musculares involuntaacuterios apresentados A identificaccedilatildeo do tipo de tocircnus muscular e a sua loca-lizaccedilatildeo satildeo de extrema importacircncia cliacutenica para tentarmos minimizaacute- los na cadeira odontoloacutegica oferecendo conforto e seguranccedila para ao paciente e uma adequada ergonomia agrave equipe de sauacutede bucal

A seguir satildeo apresentados alguns sinais cliacutenicos importantes

bull atraso no desenvolvimento neuropsicomotor

bull fala normal apenas em 50 dos pacientes

bull distuacuterbios de aprendizagem e disartria

bull convulsotildees em alguns casos


tipos De tocircnus musculares

1 Espasticidade ndash eacute provocada por uma lesatildeo no coacutertex cerebral promovendo hipertonia e movimentos curtos no paciente exacer-baccedilatildeo do reflexo de estiramento aumento da contraccedilatildeo muscular e resistecircncia aumentada agrave movimentaccedilatildeo passiva da articulaccedilatildeo

O posicionamento e controle desse paciente na cadeira odonto-loacutegica deve ser realizado mediante o uso da estabilizaccedilatildeo fiacutesica com faixas ou lenccediloacuteis haja vista que as contraccedilotildees musculares podem ser bruscas e repentinas No capiacutetulo que trata das Dire-trizes cliacutenicas e protocolos para atenccedilatildeo e cuidado da pessoa com deficiecircncia aprenderemos como fazer estabilizaccedilatildeo e inibir parte dos reflexos musculares

2 atetose ndash provocada por lesatildeo nos nuacutecleos da base Provoca um fluxo contiacutenuo de movimentos involuntaacuterios distais e rotatoacuterios e tocircnus flutuante com posiccedilotildees retorcidas e alternantes que se exprimem geralmente nas matildeos e nos peacutes podendo em alguns casos afetar tambeacutem os muacutesculos da face do pescoccedilo e da nuca

3 ataxia ndash eacute mais frequentemente causada por uma perda da funccedilatildeo do cerebelo a parte do ceacuterebro que serve como centro de coor-denaccedilatildeo localizado na parte inferior e de traacutes da cabeccedila na base do ceacuterebro Significa a perda de coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares voluntaacuterios A pessoa com paralisia cerebral do tipo ataacutexica possui um tocircnus muscular ldquofrouxordquo de aspecto hipotocircnico e pode apresentar perda de orientaccedilatildeo espacial

Figura 8 ndash Adolescente com espasticidade

Figura 9 ndash Adolescente com atetose

Figura 10 ndash Crianccedila com um quadro muscular de ataxia

Observe o tocircnus muscular de pernas e braccedilos e a posiccedilatildeo da

matildeo esquerda e mandiacutebula

Observe o tocircnus muscular e a posiccedilatildeo do toacuterax

Observe o tocircnus muscular dos membros superiores

Fonte (UPE [20--])


localizaccedilatildeo Do tocircnus muscular

Percebemos nas paacuteginas anteriores como o tocircnus muscular pode se apresentar em uma pessoa com paralisia cerebral Agora preci-samos lembrar o que jaacute foi visto anteriormente em relaccedilatildeo agrave locali-zaccedilatildeo do tocircnus

Figura 11 ndash Localizaccedilatildeo do tocircnus muscular

Fonte (UFPE 2013)

Outra condiccedilatildeo a que a equipe de odontologia precisaraacute estar atenta diz respeito aos reflexos musculares involuntaacuterios que as pessoas com paralisia cerebral apresentam Esses reflexos podem ser definidos como reaccedilotildees involuntaacuterias em resposta a um estiacutemulo externo e consistem nas primeiras formas de movimento humano Satildeo normais no receacutem-nascido e vatildeo desaparecendo ao longo dos meses com o desenvolvimento neuropsicomotor No entanto na pessoa com paralisia cerebral esses reflexos satildeo mantidos sendo conhecidos como reflexos primitivos persistentes ou reflexos muscu-lares patoloacutegicos

Listaremos a seguir os principais reflexos musculares patoloacute-gicos de extremo interesse para a equipe de sauacutede bucal

Reflexo tocircnico Cervical assimeacutetrico (RtCa) eacute uma resposta proprio-ceptiva que se origina nos muacutesculos do pescoccedilo e talvez nos receptores sensoriais dos ligamentos e da articulaccedilatildeo da coluna cervical

Quando a pessoa vira a cabeccedila para um lado aumenta a hiper-tonia extensora no lado para o qual a face estaacute virada e aumenta a hipertonia flexora no lado oposto


Figura 12 ndash Apresentaccedilatildeo cliacutenica do RTCA

Fonte (UFPE 2013)

Reflexo tocircnico Cervical Simeacutetrico (RtCS) resposta proprioceptiva dos muacutesculos do pescoccedilo por um movimento ativo ou passivo de flexionar ou levantar a cabeccedila Quando se realiza esse movimento haveraacute aumento da hipertonia extensora dos braccedilos e flexora das pernas entretanto quando se flexiona a cabeccedila produz-se o efeito oposto Esses reflexos satildeo tambeacutem denominados de ldquogato olhando pra luardquo e ldquogato bebendo leiterdquo respectivame

Figura13ndash Apresentaccedilatildeo cliacutenica do RTCS

Fonte (UFPE 2013)

Reflexo tocircnico labiriacutentico (Rtl) na crianccedila com paralisia cerebral causa um maacuteximo de tocircnus extensor na posiccedilatildeo supina e um miacutenimo de hipertonia extensora com um aumento de tocircnus flexor na posiccedilatildeo prona Na cadeira odontoloacutegica a pessoa com esse reflexo assumiraacute uma posiccedilatildeo que foi muito bem retratada na obra do pintor Charles Bell em 1809


A paralisia cerebral natildeo determina qualquer anormalidade na cavidade bucal entretanto muitas condiccedilotildees satildeo comuns ou mais severas em pessoas com paralisia cerebral quando comparadas agraves pessoas sem a paralisia

Figura 14 ndash Apresentaccedilatildeo cliacutenica do RTL

Fonte (UFPE 2013)

Na anamnese com os paisresponsaacuteveis dos pacientes com paralisia cerebral devem-se observar habilidades e caracteriacutesticas especiacuteficas tais como humor comportamento linguagem contato e interaccedilatildeo Esses dados satildeo de extremo interesse no momento do atendimento odontoloacutegico A crianccedila com paralisia cerebral depen-dendo do seu diagnoacutestico dos distuacuterbios associados ou natildeo pode apresentar dificuldades no processo de aquisiccedilatildeo de habilidades gerais do seu desenvolvimento Nesse sentido a independecircncia funcional e a qualidade de vida podem ser citadas como as princi-pais metas da equipe de reabilitaccedilatildeo e de sauacutede bucal responsaacuteveis pelo tratamento de crianccedilas com paralisia cerebral (CAMARGOS et al 2012)


De acordo com Lemos e Katz (2012) os pacientes com paralisia cerebral apresentam uma maior experiecircncia de caacuterie e doenccedila perio-dontal devido a sua impossibilidade ou dificuldades de autocuidado Ainda devido agrave movimentaccedilatildeo anormal da sua musculatura facial a cavidade bucal pode apresentar retenccedilatildeo prolongada de alimentos com comprometimento da funccedilatildeo de autolimpeza


Os principais achados bucais em pessoas com paralisia cerebral (NATIONAL INSTITUTE OF DENTAL AND CRANIOFACIAL RESEARCH 2007 traduccedilatildeo nossa) estatildeo descritos abaixo

bull doenccedila periodontal

bull caacuterie dentaacuteria

bull maacute oclusatildeo

bull disfagia

bull sialorreia

bull bruxismo

bull traumatismo bucal

A hipoplasia de esmalte muito comum nas pessoas com para-lisia cerebral eacute um importante fator de risco para a caacuterie dentaacuteria A hipoplasia resulta de um defeito de formaccedilatildeo do esmalte dentaacuterio podendo ser causada pela maioria dos fatores preacute trans e poacutes-natais da paralisia cerebral

Temos utilizado com sucesso a Teacutecnica de Pistas Diretas Planas para diminuiccedilatildeo e controle do Bruxismo apesar de ela ser indicada para descruzamento de mordida Confeccionamos as pistas nos molares inferiores proservando o caso mensalmente ateacute o desa-parecimento do bruxismo Normalmente em trecircs meses temos a remissatildeo completa ou diminuiccedilatildeo do bruxismo

Alerte seus pacientes pais e cuidadores para a importacircncia do uso diaacuterio do fio dental e escovaccedilatildeo dos dentes com creme dental Uma boa dica eacute lhes pedir para mostrarem como procedem em casa

Caso seja preciso fazer adaptaccedilotildees na escova veja como fazecirc-lo no capiacutetulo que trataraacute das Tecnologias Assistivas

Analise a evoluccedilatildeo da higiene bucal do seu paciente e se for o caso indique enxaguatoacuterios bucais agrave base de fluacuteor ou clorexidina Dependendo do grau do deacuteficit motor e da cogniccedilatildeo do paciente escovas eleacutetricas deveratildeo ser indicadas Nesses casos procure trabalhar integrado com a equipe de sauacutede principalmente com neurologistas fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais


Colega caso vocecirc perceba comportamentos de rejeiccedilatildeo (negaccedilatildeo vergonha irritabilidade descuido e violecircncia) na famiacutelia de seu paciente oriente no sentido de que se busque um acompanhamento psicossocial para a famiacutelia Verifique na sua cidade os serviccedilos disponiacuteveis nesse caso Esse eacute um passo fundamental para o sucesso do tratamento odontoloacutegico

A ansiedade um sentimento comum aos pacientes submetidos a tratamento odontoloacutegico eacute um fenocircmeno de resposta a alguma ameaccedila relacionada com o medo e a dor Esse desconforto por sua vez eacute refletido em alteraccedilotildees comportamentais e fisioloacutegicas sendo que estas satildeo importantes no estado geral do paciente uma vez que satildeo refletidas nos seus sinais vitais (COSTA et al 2012)

caracteriacutesticas comportamentais

Temos observado na cliacutenica que o comportamento da pessoa com deficiecircncia em geral estaacute ligado agrave sua capacidade de interaccedilatildeo com outras pessoas e com a sociedade Assim na anamnese procure veri-ficar o comportamento dos paisresponsaacuteveis pela pessoa com para-lisia cerebral Haacute rejeiccedilatildeo A pessoa eacute bem tratada Aspectos como esses podem demonstrar o ldquoperfil comportamentalrdquo do paciente e o modo como a famiacutelia situa essa pessoa nas suas relaccedilotildees sociais Os filhos cujos pais apresentam esse comportamento de rejeiccedilatildeo podem desenvolver sentimentos que iratildeo interferir em seu compor-tamento tais como ansiedade tensatildeo sentimentos de inferioridade autoconceito negativo inseguranccedila falta de confianccedila em si falta de iniciativa Todos esses comportamentos iratildeo de uma maneira ou de outra interferir no cuidado odontoloacutegico

De acordo com Alves (2012) quando um filho nasce os pais conferem se a crianccedila eacute perfeita Caso seja positivo ficam aliviados e comemoram Caso contraacuterio existe a morte do filho idealizado e tal constataccedilatildeo gera profunda tristeza medo do futuro frustraccedilatildeo e vergonha

Outro aspecto importante e que merece ser ressaltado eacute o fato de o ldquomedo do dentistardquo jaacute fazer parte do imaginaacuterio popular A realizaccedilatildeo de procedimento odontoloacutegico eacute vista como um ato desconfortante e apreensivo para muitas pessoas e isso pode estar sendo repassado aos nossos pacientes pelos seus pais ou responsaacuteveis


27 siacutendrome de down

A siacutendrome de Down eacute a alteraccedilatildeo cromossocircmica mais conhecida e estudada Acomete aproximadamente 1 em cada 800 a 1000 nasci-mentos e a incidecircncia aumenta com o aumento da idade materna Foi descrita inicialmente por John Langdon Down em 1862 resultante de uma trissomia do cromossomo 21 Eacute importante lembrar que nossa informaccedilatildeo geneacutetica eacute contida nos genes Na maioria das vezes os cromossomos se apresentam aos pares entretanto na siacutendrome de Down observa-se um material cromossocircmico adicional ligado ao cromossomo 21 caracterizando a trissomia do 21 (SILVA CRUZ 2009)

Figura 15 ndash Representaccedilatildeo do carioacutetipo de uma pessoa com siacutendrome de Down

por trissomia do cromossomo 21

Fonte (Trisomie 21 Genom-Schema [2005])


caracteriacutesticas cliacutenicas

O indiviacuteduo com siacutendrome de Down possui caracteriacutesticas cliacutenicas relevantes Eacute importante conhececirc-las para acolhecirc-lo e trataacute-lo melhor O conhecimento dessas caracteriacutesticas eacute responsaacutevel por um impor-tante aumento na expectativa de vida das pessoas com esse tipo de siacutendrome

A presenccedila de dismorfias (anomalias de forma) e o retardo no desenvolvimento psicomotor caracterizam a siacutendrome de Down Deve-se acrescentar a eles o risco aumentado de condiccedilotildees congecirc-nitas que incluem alteraccedilotildees cardiacuteacas e gastrointestinais doenccedila celiacuteaca e hipotireoidismo

Figura 16 ndash Caracteriacutesticas cliacutenicas da siacutendrome de Down

Fonte (Luiz Alcino Gueiros 2013)

A siacutendrome de Down pode ter diagnoacutestico preacute-natal reforccedilando a importacircncia do acompanhamento adequado O diagnoacutestico precoce induz agrave avaliaccedilatildeo adequada da crianccedila desde o periacuteodo preacute-natal possibilitando identificar a presenccedila e gravidade de alteraccedilotildees congecirc-nitas Eacute importante que vocecirc conheccedila um pouco melhor as doenccedilas (comorbidades) mais frequentes na siacutendrome (WEIJERMAN WINTER 2010) Vejamos a seguir

Os principais aspectos da siacutendrome de Down satildeo facilmente identificaacuteveis mas suas repercussotildees sistecircmicas devem ser avaliadas pelo cirurgiatildeo-dentista responsaacutevel pelo seu atendimento de modo a garantir uma melhor assistecircncia e a promoccedilatildeo da sauacutede

aspectos geraisbull Deficiecircncia intelectual leve e moderadabull Baixa estaturabull Cardiopatia congecircnitabull Leucemiabull Disfunccedilatildeo tireoidianabull Hipotonia muscular

aspectos craniofaciaisbull Microcefalia discretabull Relaccedilatildeo oclusal de classe III de Anglebull Respiraccedilatildeo oralbull Mordida abertabull Protrusatildeo lingualbull Fendas palpebrais obliacutequasbull Comprometimento da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibularbull Manchas na iacuteris


bull Cardiopatia congecircnita ndash a prevalecircncia varia de 44 a 58 sendo os defeitos atrioventricular e ventricular-septal os tipos mais comuns O reconhecimento precoce dessas malformaccedilotildees pode levar a um melhor tratamento realizado entre 2 a 4 meses e agrave prevenccedilatildeo de hipertensatildeo pulmonar Isso justifica a importacircncia de esses pacientes realizarem um ecocardiograma no primeiro mecircs de vida

bull alteraccedilotildees da visatildeo ndash mais da metade dos pacientes com siacutendrome de Down apresentam distuacuterbios visuais Dentre os mais relevantes destacam-se o estrabismo (20ndash47) a catarata

congecircnita (4ndash7) a catarata adquirida (3ndash15) e o ceratocone Este ocorre mais precocemente nesses pacientes Alteraccedilotildees respira-toacuterias ndash presenccedila de chiado respiratoacuterio recorrente e semelhante agrave asma eacute frequente (ateacute 36 dos pacientes possuem) e normal-mente estaacute associado ao viacuterus sincicial respiratoacuterio Tambeacutem satildeo observadas malformaccedilotildees das vias aeacutereas

bull alteraccedilotildees hematoloacutegicas e imunoloacutegicas ndash um quadro de preacute- leucemia (desordem mieloproliferativa transitoacuteria) eacute observado em ateacute 10 dos pacientes podendo evoluir para leucemia antes dos 5 anos em 20 dos casos Tambeacutem se observa uma menor contagem de ceacutelulas T e B o que favorece um maior risco a infec-ccedilotildees


Grande parte das crianccedilas com siacutendrome de Down apresentam desenvolvimento no limite inferior da curva normal muito embora essa alteraccedilatildeo possa se acentuar na primeira deacutecada de vida Na adolescecircncia a funccedilatildeo cognitiva se estabiliza e se manteacutem por toda a vida adulta A fala eacute normalmente atrasada de modo que os profes-sores necessitam de uma abordagem mais adequada nessa etapa da vida pois a isso soma-se a diminuiccedilatildeo das funccedilotildees orais motoras que pode interfererir na articulaccedilatildeo das palavras

O desenvolvimento da crianccedila com siacutendrome de Down deve ser bastante estimulado na preacute-escola o que normalmente garante resultados muito bons jaacute nos anos seguintes principalmente nas atividades sociais A famiacutelia deve ser orientada nessa fase pois a independecircncia na vida adulta depende tambeacutem da possibilidade de realizar atividades recreativas e sociais sem a presenccedila dos pais garantindo autonomia agrave crianccedila Assim o comportamento da pessoa com siacutendrome de Down em grande parte eacute influenciado pela acei-taccedilatildeo familiar que seraacute a base para a sua inserccedilatildeo social


A pessoa com siacutendrome de Down sempre que possiacutevel deve ser responsaacutevel pelos seus cuidados pessoais Isso lhe garantiraacute autonomia e autoconfianccedila

Vocecirc pode estudar as principais caracteriacutesticas cliacutenicas da pessoa com siacutendrome de Down as doenccedilas que as acometem com maior frequecircncia e as alteraccedilotildees bucais mais comuns Apesar de esse conhecimento ser a base de um atendimento adequado lembre-se de que acolhimento e respeito satildeo a chave para uma relaccedilatildeo de confianccedila

As meninas com siacutendrome de Down tecircm o iniacutecio da puberdade na mesma eacutepoca das demais garotas sendo capazes de engravidar sem quaisquer complicaccedilotildees Os garotos tambeacutem tecircm desenvolvi-mento sexual semelhante aos demais muito embora apresentem fecundidade reduzida Sendo assim eacute importante estabelecer accedilotildees de educaccedilatildeo sexual para prevenir gravidez precoce Outro impor-tante aspecto que deve ser considerado por todos os profissionais de sauacutede eacute a ocorrecircncia de abuso sexual principalmente em meninas com siacutendrome de Down


Quem tem siacutendrome de Down apresenta caracteriacutesticas buco-dentais peculiares devendo estas serem reconhecidas pelos cirur-giotildees-dentistas e pela equipe auxiliar Algumas caracteriacutesticas satildeo marcantes como a presenccedila de mordida aberta anterior hipotonia da liacutengua dando a impressatildeo cliacutenica que a pessoa possui uma macro-glossia palato ogival e respiraccedilatildeo oral A maioria dos pacientes tambeacutem apresenta hipotonia dos muacutesculos orais e periorais o que favorece a um quadro de sialorreia ou incontinecircncia salivar Por conseguinte essa musculatura deve ser estimulada visando a um maior controle motor e a um melhor controle do fluxo salivar Neste aspecto o trabalho multidisciplinar envolvendo o cirurgiatildeo-dentista fisioterapeuta e fonoaudioacuteligo eacute de extrema importacircncia para a adequada funccedilatildeo do sistema estomatognaacutetico

Algumas alteraccedilotildees dentaacuterias satildeo marcantes incluindo a presenccedila de dentes conoacuteides retardo de erupccedilatildeo hipoplasia dentaacuteria e alta prevalecircncia de doenccedila periodontal Ainda estudos recentes tecircm apontado uma menor quantidade de Streptococos mutans em pacientes com siacutendrome de Down associados a menores iacutendices de caacuterie (AREIAS et al 2012) Contudo esse fato natildeo parece ter efeito no CPO-D que se mostra semelhante entre aquele que tem e o que natildeo tem a siacutendrome


28 o idoso com deficiecircnciA

O envelhecimento provoca mudanccedilas profundas nos modos de pensar e viver essa fase da vida nas sociedades O percentual de pessoas idosas maiores de 65 anos deveraacute alcanccedilar 19 em 2050 superando o nuacutemero de jovens (MENDES 2012)

Segundo a OMS (2012) a desigualdade social eacute uma das prin-cipais causas dos problemas de sauacutede e consequentemente das deficiecircncias Na populaccedilatildeo idosa as doenccedilas mais frequentes satildeo as doenccedilas crocircnicas (hipertensatildeo arterial diabetes mellitus osteo-porose depressatildeo etc) e crocircnico-degenerativas (demecircncias doenccedila de Alzheimer mal de Parkinson artrose etc) que progridem e em geral levam agrave invalidez parcial ou total do indiviacuteduo (CAMPOS et al 2009)

Doenccedilas sistecircmicas Do iDoso e as Deficiecircncias

Satildeo vaacuterias as doenccedilas sistecircmicas que podem causar deficiecircncias e limitaccedilotildees no idoso As siacutendromes neurodegenerativas ou demecircn-cias que tecircm na idade o seu principal fator de risco e dado o seu potencial de gerar incapacidades e seu caraacuteter epidecircmico consti-tuem-se em um dos principais problemas de sauacutede puacuteblica do iniacutecio do seacuteculo XXI (SPINELLI et al 2005) Dentre as demecircncias a doenccedila de Alzheimer eacute a mais prevalente irreversiacutevel caracterizando-se pela degeneraccedilatildeo de forma lenta e progressiva da massa encefaacutelica Eacute um transtorno neurodegenerativo e acarreta alteraccedilotildees intelectuais comportamentais e funcionais no indiviacuteduo (SPINELLI et al 2005) A doenccedila ou mal de Parkinson tambeacutem apresenta alta prevalecircncia predominando em pessoas idosas geralmente entre os 50 e 70 anos de idade A doenccedila de Parkinson eacute definida como um distuacuterbio neuro-loacutegico progressivo caracterizado sobretudo pela degeneraccedilatildeo dos neurocircnios resultando na diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de dopamina e produzindo um conjunto de sintomas caracterizados principalmente por distuacuterbios motores (GONCcedilALVES ALVAREZ ARRUDA 2007)

As siacutendromes demenciais satildeo caracterizadas por decliacutenio cogni-tivo adquirido cuja intensidade eacute capaz de interferir nas atividades profissionais e sociais da vida diaacuteria do indiviacuteduo Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar algumas das alte-raccedilotildees descritas a seguir

alteraccedilotildees cognitivas diminuiccedilatildeo da memoacuteria dificuldade de compreender a comunicaccedilatildeo escrita ou verbal dificuldade de encon-trar as palavras esquecimento de fatos de conhecimento comum (por exemplo nome do presidente)


Sintomas psiquiaacutetricos apatia depressatildeo ansiedade insocircnia desconfianccedila deliacuterios paranoia alucinaccedilotildees

alteraccedilotildees de personalidade comportamentos inapropriados desin-teresse isolamento social ataques explosivos frustraccedilatildeo excessiva

Mudanccedilas no comportamento agitaccedilatildeo inquietude deambulaccedilatildeo durante a noite

Diminuiccedilatildeo da capacidade de realizar atividades da vida diaacuteria difi-culdade em dirigir cozinhar cuidado pessoal ruim problemas com compras e no trabalho

Outro grupo de doenccedilas que pode levar a incapacidades tempo-raacuterias ou permanentes satildeo as doenccedilas cardiovasculares Dentre elas destacam-se as doenccedilas coronarianas a hipertensatildeo arterial o acidente vascular cerebral (AVC) e a insuficiecircncia cardiacuteaca que possuem uma grande relaccedilatildeo com a aterosclerose (MENDES 2012)


Os danos das doenccedilas incapacitantes causados agrave sauacutede bucal das pessoas com deficiecircncias e na populaccedilatildeo idosa estatildeo relacio-nados a diversos fatores como dificuldade ou impossibilidade com o autocuidado oral difiacutecil acesso agrave prevenccedilatildeo tratamento e controle das doenccedilas e efeitos colaterais de medicamentos A sauacutede bucal comprometida pode afetar o niacutevel nutricional o bem-estar fiacutesico e mental e diminuir o prazer de uma vida social ativa (ROSA et al 2010)

De acordo com a literatura as doenccedilas bucais mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa e deficiente satildeo a caacuterie a doenccedila periodontal e o edentulismo (FERREIRA et al 2009 BATISTA 2010) A perda oacutessea observada na doenccedila periodontal provoca exposiccedilatildeo da raiz favorecendo o desenvolvimento de lesotildees de caacuteries que segundo Peixoto (2008) satildeo de evoluccedilatildeo raacutepida e prevalente na terceira idade Eacute importante lembrar que a doenccedila periodontal eacute uma patologia de evoluccedilatildeo lenta com niacuteveis de prevalecircncia elevados sendo a segunda maior causa de patologia dentaacuteria na populaccedilatildeo de todo o mundo Tem sido apontada como um dos principais fatores de risco agraves doenccedilas cardiovasculares (ALMEIDA et al 2006)

Os idosos que usam proacuteteses parcial ou total precisam de orientaccedilotildees especiacuteficas em relaccedilatildeo agrave higienizaccedilatildeo pois o acuacutemulo de detritos pode favorecer o surgimento de candidiacutease oral que se manifesta como lesotildees brancas de aspecto cremoso na liacutengua na parede interna das bochechas e no palato (ceacuteu da boca) O paciente se queixa de ardecircncia diminuiccedilatildeo do paladar e sensaccedilatildeo de ter algodatildeo na boca Quando o esocircfago eacute acometido o paciente se queixa de difi-culdade e dor para engolir (odinofagia)


Figura 17 ndash Higienizaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria

Fonte (UFPE 2013)

Para o sucesso do atendimento do idoso com deficiecircncia eacute funda-mental a colaboraccedilatildeo do idoso e do seu cuidador para a execuccedilatildeo adequada natildeo soacute do tratamento mas tambeacutem das rotinas de higiene bucal e dos exames orais constantes (MONTENEGRO MARCHINI MANETTA 2011) Portanto natildeo deixe de orientar os idosos eou cuidadores sobre a importacircncia da sauacutede bucal


referecircnciAs

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Capiacutetulo

03 AbordAgem psicoloacutegicA agrave pessoA com deficiecircnciAVerocircnica Maria de Saacute Rodrigues

As teacutecnicas de abordagem psicoloacutegica beneficiam muito o trata-mento odontoloacutegico dos pacientes com deficiecircncia favorecendo a comunicaccedilatildeo o controle da ansiedade do medo e da dor

As teacutecnicas de abordagem de condicionamento que podem ser empregadas para o paciente com deficiecircncia satildeo

bull dessensibilizaccedilatildeo

bull teacutecnicas de relaxamento

bull teacutecnicas de ludoterapia

bull estabilizaccedilatildeo fiacutesica

bull sedaccedilatildeo

Qual a teacutecnica Que eu vou utilizar

A escolha da teacutecnica de abordagem que vocecirc vai adotar depende do comportamento do paciente quanto mais alto for o niacutevel de natildeo colaboraccedilatildeo maior a frequecircncia de utilizaccedilatildeo de estrateacutegias de manejo do comportamento empregadas para obter a colaboraccedilatildeo Outro aspecto importante eacute o reconhecimento do perfil psicoloacutegico do paciente relacionando com a sua idade cronoloacutegica e cognitiva

31 dessensibilizAccedilatildeo

Eacute o conjunto de teacutecnicas que tem como objetivo colocar o paciente com deficiecircncia num estado de relaxamento expondo-o gradualmente aos procedimentos odontoloacutegicos

57Abordagem Psicoloacutegica agrave Pessoa com Deficiecircncia | raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

Quanto mais vocecirc conhecer sobre o universo do seu paciente mais elementos teraacute para distraiacute-lo Alguns exemplos de estiacutemulos distratores satildeo televisatildeo fita de viacutedeo fone de ouvido computador etc

Assista aos filmes Distraccedilatildeo - 1 e Distraccedilatildeo - 2 disponiacuteveis no ambiente virtual de aprendi-zagem e veja como o profissional identificou a preferecircncia do paciente por uma muacutesica e canta-a com ele

Para conduzirmos a dessensibilizaccedilatildeo eacute necessaacuterio prepararmos um ambiente que se apresente livre de distraccedilotildees Quanto mais conseguirmos simplificar a nossa sala de atendimento mais faacutecil seraacute para o paciente focar em interaccedilotildees sociais e no que se quer conseguir em termos de colaboraccedilatildeo desse paciente

Distraccedilatildeo

Consiste em introduzir no ambiente estiacutemulos atrativos que desviam a atenccedilatildeo do paciente de elementos aversivos tiacutepicos do consultoacuterio odontoloacutegico que geram medo eou tensatildeo para situa-ccedilotildees imaginaacuterias agradaacuteveis e natildeo relacionadas ao tratamento odon-toloacutegico Essa forma de abordagem visa lidar com a ansiedade do paciente podendo ser realizada por meio de conversa sobre um tema de interesse do paciente como uma estoacuteria um filme uma muacutesica Esses recursos podem ser utilizados de forma contada ou cantada pelo profissional ou por meio de gravaccedilotildees

Assista ao filme Dessensibilizaccedilatildeo ndash Paciente com Paralisia Cerebral disponiacutevel no ambiente virtual de aprendizagem e observe a participaccedilatildeo do paciente com paralisia cerebral interagindo com as dentistas em sessatildeo de dessensibilizaccedilatildeo


DizerMostrarFazer

Essa abordagem eacute muito utilizada para pacientes que necessitam ter controle total sobre os procedimentos que vatildeo ser realizados Ela envolve trecircs etapas 1 explicar de acordo com o niacutevel cognitivo do paciente utilizando

palavras que ele possa entender

2 mostrar os instrumentos odontoloacutegicos o procedimento que seraacute realizado e em seguida executaacute-lo

3 executaacute-lo de forma que o paciente se condicione com a expe-riecircncia odontoloacutegica Os elementos odontoloacutegicos devem ser apresentados gradualmente para que o paciente possa se fami-liarizar antes do tratamento propriamente dito

Essa teacutecnica envolve natildeo soacute demonstraccedilatildeo visual das experiecircncias que o paciente poderaacute ter no tratamento odontoloacutegico mas tambeacutem a auditiva taacutetil e olfatoacuteria Eacute mais utilizada em pacientes com um melhor niacutevel de compreensatildeo capazes de absorver as informaccedilotildees

Nas fotos (Quadro 1 paacutegina 59) a seguir vocecirc poderaacute acompanhar uma sequecircncia da teacutecnica DizerMostrarFazer na primeira consulta de um paciente infantil Observe que no iniacutecio ao apresentarmos os instrumentos odontoloacutegicos a crianccedila demonstra um misto de curio-sidadereceio Depois aos poucos ela ultrapassa essa barreira e se deixa conduzir pela manobra psicoloacutegica aplicada

Eacute importante enfatizar que essa manobra deveraacute ser realizada de forma cuidadosa para que o paciente natildeo seja submetido a qualquer desconforto o que prejudicaria sua resposta positiva ao tratamento odontoloacutegico

32 TeacutecnicAs de relAxAmenTo

Entre as teacutecnicas de relaxamento podemos citar

Respiraccedilatildeo ndash existem dois tipos de respiraccedilatildeo a respiraccedilatildeo com a zona superior dos pulmotildees e a respiraccedilatildeo abdominal A respiraccedilatildeo abdominal eacute usada muitas vezes em psicoterapia para combater estados de ansiedade e ataques de pacircnico devendo portanto ser ensinada aos nossos pacientes

No nosso dia a dia muitas vezes temos tendecircncia de respirar apenas com a zona superior dos pulmotildees movimentando princi-palmente a regiatildeo do peito Esse tipo de respiraccedilatildeo eacute indicado por exemplo quando fazemos um exerciacutecio fiacutesico intenso porque o


Que tal ler e conhecer um pouco mais sobre a ansiedade no tratamento odontoloacutegico e as teacutecnicas de relaxamento

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organismo requer um maior consumo de oxigecircnio num menor espaccedilo de tempo Essa forma de respirar provoca tambeacutem uma ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico levando o organismo a manter um estado de alerta o que tambeacutem pode ser adequado em outras situaccedilotildees Ao fazermos respiraccedilatildeo abdominal pelo contraacuterio estamos estimulando o sistema parassimpaacutetico responsaacutevel pela resposta de relaxamento A vantagem dessa respiraccedilatildeo eacute que pode ser aplicada em qualquer momento e posiccedilatildeo

Sugestatildeo verbal ndash o profissional transmite as ideias para seu paciente de uma posiccedilatildeo de autoridade e diz frases como ldquosua anguacutestia estaacute acabandordquo ldquoagora vocecirc se sente mais tranquilordquo

outros ndash yoga massagens meditaccedilatildeo transcendental hipnose etc


10 - Apoacutes o teacutermino do atendimento paciente tranquilo

1 - Apresentaccedilatildeo da seringa triacuteplice

4 - Paciente permitindo o contato do odontoscoacutepio com a sua boca

7 - Paciente experimentando o instrumento rotatoacuterio na sua boca

2 - Primeiro contato do ar da seringa triacuteplice com a boca do paciente

5 - Profissional explicando e mostrando o funcionamento do

instrumento rotatoacuterio

8 - Realizaccedilatildeo de profilaxia dental mostrando colaboraccedilatildeo do paciente

durante o procedimento

3 - Paciente visualizando seus dentes no odontoscoacutepio

6 - Paciente tocando o instrumento rotatoacuterio em funcionamento

9 - Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor com a utilizaccedilatildeo do sugador (que foi

previamente apresentado)

Quadro 1 ndash DizerMostrarFazer

Fonte (O autor [20--])


A interaccedilatildeo da crianccedila deficiente com outras crianccedilas com o cirurgiatildeo-dentista ou com seus pais durante o emprego dessa teacutecnica permite que ela desafie sua curiosidade compartilhe seus interesses e explore o ambiente com toda a riqueza de estiacutemulos

33 TeacutecnicAs de ludoTerApiA

Ludoterapia eacute a teacutecnica que utiliza brinquedos para a trans-ferecircncia dos anseios medo vontades e expressotildees do paciente O brinquedo funciona como mediador para o atendimento odon-toloacutegico Para que vocecirc entenda a razatildeo do uso do brinquedo no paciente com deficiecircncia leia o que Vygotsky (1984) afirma

As maiores aquisiccedilotildees de uma crianccedila satildeo conseguidas no brinquedo

aquisiccedilotildees que no futuro tornar-se-atildeo seu niacutevel baacutesico de accedilatildeo e mora-

lidade Ele afirma que no brinquedo a crianccedila projeta-se nas atividades

adultas de sua cultura e ensaia seus futuros papeacuteis e valores Assim

o brinquedo antecipa o desenvolvimento com ele a crianccedila comeccedila

a adquirir a motivaccedilatildeo as habilidades e as atitudes necessaacuterias agrave sua

participaccedilatildeo social a qual pode ser completamente atingida com a

assistecircncia de seus companheiros da mesma idade e mais velhos

Por meio da brincadeira a crianccedila com deficiecircncia intelectual por exemplo consegue aprender no seu ritmo e de acordo com as suas capacidades Estando feliz e satisfeita ela ficaraacute mais predisposta ao aprendizado e isso eleva a sua autoestima Quando a autoestima aumenta a ansiedade diminui permitindo agrave crianccedila participar das tarefas de aprendizagem com maior motivaccedilatildeo (KISHIMOTO 1999)

O brinquedo como mediador para o atendimento odontoloacute-gico de pessoas com deficiecircncias intelectuais aleacutem de permitir uma melhor relaccedilatildeo entre o profissional e o paciente favorecendo a abordagem desse paciente durante o tratamento odontoloacutegico representa tambeacutem uma excelente forma de promoccedilatildeo da sauacutede individual de um grupo de pessoas com desenvolvimento qualitati-vamente diferente e uacutenico permitindo que o paciente com deficiecircncia faccedila sozinho no futuro o que hoje soacute consegue fazer com o auxiacutelio de algueacutem A mediaccedilatildeo permitiraacute o desenvolvimento cognitivo e este o conduziraacute a um atendimento mais equilibrado no futuro O condicio-namento mediado pelo boneco e pelo cirurgiatildeo-dentista evitaraacute a natildeo execuccedilatildeo dos procedimentos pela falta de colaboraccedilatildeo do paciente o uso de meios de estabilizaccedilatildeo fiacutesica e da sedaccedilatildeo (SALOMON AMARANTE 2002)


As fotos a seguir mostram a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de ludoterapia aplicada numa situaccedilatildeo de tratamento odontoloacutegico Na foto 05 (Quadro 2) vocecirc pode observar o irmatildeo da crianccedila com siacutendrome de Down participando da brincadeira como mediador

Eacute muito comum a utilizaccedilatildeo de mais de uma teacutecnica de abor-dagem psicoloacutegica no mesmo paciente Em autistas por exemplo aleacutem do estabelecimento de uma rotina de atendimento ordens claras e objetivas e de um reforccedilo positivo o atendimento odonto-loacutegico ambulatorial pode ser conseguido com uma associaccedilatildeo de teacutecnicas de DIZERMOSTRARFAZER e distraccedilatildeo

1 ndash Paciente no papel de dentista e boneco no papel de paciente

2 ndash Participaccedilatildeo do profissional na brincadeira

3 ndash Paciente com receio de se aproximar do boneco

4 ndash Genitora participando da brincadeira

5 ndash Crianccedila com siacutendrome de Down brincando de atender o irmatildeo

Fonte (Fotos 1 2 e 5 (UPE [20--]) | (Fotos 3 e 4 O autor [20--])

Quadro 2 ndash Teacutecnica de Ludoterapia


34 esTAbilizAccedilatildeo fiacutesicA e sedAccedilatildeo

A estabilizaccedilatildeo eacute uma teacutecnica de controle que restringe os movi-mentos voluntaacuterios eou involuntaacuterios do paciente eliminando a possibilidade de estresse do paciente por falta de controle muscular A teacutecnica protege e acalma o paciente na maioria das vezes Pode ser utilizada tambeacutem para impedir a tentativa de fuga da experiecircncia que o paciente percebe como desagradaacutevel

No atendimento odontoloacutegico de pacientes com deficiecircncia que apresentam deacuteficit intelectual severo ou movimentos involuntaacuterios (por exemplo pessoa com paralisia cerebral) muitas vezes necessita- se utilizar diversas teacutecnicas de estabilizaccedilatildeo para manter o paciente na cadeira odontoloacutegica em condiccedilotildees favoraacuteveis para a execuccedilatildeo adequada do tratamento

A estabilizaccedilatildeo fiacutesica pode ser realizada por diferentes meacutetodos desde segurar o paciente pelos pais eou profissionais ateacute o uso de faixas lenccediloacuteis colar cervical ataduras e outros artifiacutecios A equipe deve estar treinada para a realizaccedilatildeo da estabilizaccedilatildeo de forma coordenada calma e segura O paciente sob estabilizaccedilatildeo deve ser

Seja qual for o meacutetodo de estabilizaccedilatildeo indicado os pais devem estar cientes esclarecidos e de acordo com a sua utilizaccedilatildeo e sempre que possiacutevel presentes na sala de tratamento

Assista ao filme Teacutecnica de Ludoterapia ndash Siacutendrome de Down disponiacutevel no ambiente virtual de aprendizagem Nele vocecirc poderaacute observar o mesmo paciente da imagem 15 e o irmatildeo participando da brincadeira como mediador

Que tal acessar o link httpwwwcedapbrasilcombrportalmoduleswfdownloadssingle filephplid=68 (KATZ et al 2009) e dar uma olhada no artigo sobre abordagem psicoloacutegica do paciente autista durante o atendimento odontoloacutegico


observado atentamente pela equipe durante todo o atendimento Eacute importante salientar que a estabilizaccedilatildeo fiacutesica natildeo deve ser encarada como castigo mas sim como uma forma de proteccedilatildeo pois movi-mentos bruscos ou involuntaacuterios durante o tratamento odontoloacutegico podem machucar e tambeacutem impossibilitar a realizaccedilatildeo de muitos procedimentos A teacutecnica por si soacute promove aliacutevio na agitaccedilatildeo provo-cando um relaxamento do paciente com deficiecircncia

inDicaccedilotildees Da estabilizaccedilatildeo Fiacutesica

bull Pacientes com movimentos involuntaacuterios constantes que impeccedilam seu posicionamento na cadeira odontoloacutegica

bull Deficientes mentais profundos que natildeo colaboram

bull Pacientes agressivos ou agitados extremamente resistentes nos casos em que natildeo haacute indicaccedilatildeo de anestesia geral

bull Para os bebecircs que por serem muito pequenos natildeo conseguem colaborar

Fonte (UPE [20--])

A sedaccedilatildeo que se refere agrave utilizaccedilatildeo de drogas por meio da sedaccedilatildeo consciente auxilia quando a estabilizaccedilatildeo fiacutesica natildeo eacute sufi-ciente para o controle do paciente

Figura 1 ndash Estabilizaccedilatildeo fiacutesica manual de crianccedila com

deficiecircncia intelectual

Figura 2 ndash Estabilizaccedilatildeo com cadeira e faixas em

adolescente com deficiecircncia intelectual

Fonte (UPE [20--])


Dos meacutetodos farmacoloacutegicos de sedaccedilatildeo consciente em odon-tologia os mais utilizados satildeo os benzodiazepiacutenicos por via oral endovenosa e pelo uso da teacutecnica de sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria (analgesia) pela mistura do oacutexido nitroso e oxigecircnio Os anti-hista-miacutenicos tambeacutem poderatildeo ser usados para a sedaccedilatildeo de pacientes associados ou natildeo aos benzodiazepiacutenicos Para o aprofundamento desse assunto veja o capiacutetulo sobre terapecircutica medicamentosa

Vocecirc veraacute mais detalhes sobre estabilizaccedilatildeo fiacutesica e quiacutemica no capiacutetulo que trata das Diretrizes cliacutenicas e protocolos para a atenccedilatildeo e o cuidado da pessoa com deficiecircncia

Agora vocecirc deve estar se perguntando existem outras teacutecnicas da abordagem psicoloacutegica do paciente para o tratamento odontoloacutegico A resposta eacute sim Se quiser conhecer mais teacutecnicas aplicadas agrave odontopediatria e que podem ser utilizadas em pessoas com deficiecircncia acesse o link httpptscribdcomdoc72112440Aspectos-Psicologicos-Do-Paciente-Infantil-No-to-de-Urgencia (JOSGRILBERG CORDEIRO 2005)

Sedaccedilatildeo consciente estado de depressatildeo da consciecircncia no qual existe a capacidade de manter em funcionamento as vias aeacutereas e de responder apropriadamente aos estiacutemulos fiacutesicos e comando verbal O objetivo eacute manter o paciente num estado miacutenimo de depressatildeo melhorando a sua toleracircncia e cooperaccedilatildeo ao tratamento odontoloacutegico


referecircnciAs

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KATZ C R T et al Abordagem psicoloacutegica do paciente autista durante o atendimento odontoloacutegico Revista odontologia Cliacutenico-Cientiacutefica Recife v8 n2 p115-121 abrjun 2009 Disponiacutevel em lthttpwwwcedapbrasilcombrportalmoduleswfdownloadssinglefilephplid=68gt Acesso em 11 nov 2013


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LOPEZ FERNANDEZ R La relajacioacuten como una de las estrategias psicoloacutegicas de intervencioacuten maacutes utilizadas en la practica cliacutenica actual Parte I Revista Cubana de Medicina Geneneral Integral Ciudad de La Habana v 12 n 4 julago 1996 Disponiacutevel em lthttpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S0864-21251996000400007gt Acesso em 18 dez 2012

POSSOBON R F et al O tratamento odontoloacutegico como gerador de ansiedade psicologia em Estudo Maringaacute v 12 n 3 p 609-616 setdez 2007 Disponiacutevel em ltwwwscielobrpdfpev12n3v12n3a18pdfgt Acesso em 10 fev 2013

SALOMON R V AMARANTE C J O brinquedo como recurso mediador no atendimento odontoloacutegico de pacientes portadores de necessidades especiais e sua correlaccedilatildeo aos estudos apresentados por Vygotsky In FOacuteRUM DE INFORMAacuteTICA APLICADA A PESSOAS PORTADORAS DE NECESSIDADES ESPECIAIS ndash CBComp 2002 anais 2002 Disponiacutevel em lthttpscholargoogleusercontentcomscholarq=cache8JQNDP9pOn4Jscholargooglecomamphl=pt-BRampas_sdt=0gt Acesso em 10 fev 2013


VYGOTSKY L V pensamento e linguagem Satildeo Paulo Martins Fontes 1984


Caros colegas neste capiacutetulo vamos falar um pouco sobre uma etapa muito importante do nosso dia a dia nas unidades de sauacutede e que muitas vezes eacute negligenciada por noacutes a elaboraccedilatildeo do prontuaacuterio odontoloacutegico

41 Prontuaacuterio odontoloacutegico

O prontuaacuterio odontoloacutegico eacute um conjunto de documentos padro-nizados ordenados e concisos destinados ao registro dos cuidados odontoloacutegicos prestados ao paciente (SILVA 1997) Aleacutem da sua importacircncia na cliacutenica odontoloacutegica o prontuaacuterio pode ser utilizado com finalidade juriacutedica pericial e na identificaccedilatildeo odontolegal De acordo com o inciso X do artigo 9ordm do Coacutedigo de Etica Odontoloacutegica (BRASIL 2012) constituem-se como deveres fundamentais dos profissionais e das entidades de odontologia elaborar e manter atua-lizados os prontuaacuterios na forma das normas em vigor incluindo os prontuaacuterios digitais

Capiacutetulo

04 Prontuaacuterio odontoloacutegico anamnese exames fiacutesico e comPlementaresAndreacute Cavalcante da Silva BarbosaLuiz Alcino Monteiro Gueiros

Que tal ler o Coacutedigo de Eacutetica Odontoloacutegica e se aprofundar sobre a importacircncia do correto preenchimento do prontuaacuterio A versatildeo atualizada e vaacutelida para 2013 estaacute disponiacutevel no endereccedilo httpcfoorgbrlegislacaocodigos (BRASIL 2012)

69Prontuaacuterio Odontoloacutegico Anamnese Exames Fiacutesico e Complementares | raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

No atendimento ao paciente com deficiecircncia a documentaccedilatildeo odontoloacutegica adequadamente preenchida e organizada tem sua importacircncia cliacutenica quando necessitamos das informaccedilotildees contidas na anamnese etapa em que devemos conhecer o paciente seu histoacute-rico meacutedico antecedentes pessoais e familiares que podem nos mostrar possiacuteveis dificuldades para o diagnoacutestico eou tratamento Devemos lembrar que algumas deficiecircncias satildeo acompanhadas de problemas sistecircmicos (por exemplo doenccedilas cardiacuteacas alergias problemas endoacutecrinos etc) e por isso o maacuteximo de informaccedilotildees que pudermos coletar e guardar no prontuaacuterio seraacute de grande impor-tacircncia para a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento e para o consequente sucesso na soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede bucal

Aleacutem da anamnese o prontuaacuterio deve abranger todas as infor-maccedilotildees possiacuteveis que o paciente com deficiecircncia ou o responsaacutevel relatam ao profissional (questionaacuterio) como tratamentos realizados e medicamentos prescritos e em uso (AVERILL1991) coacutepias de receitas e atestados devidamente preenchidos e com a assinatura de rece-bido pelo pacienteresponsaacutevel (SILVA 1999) as trocas de informaccedilatildeo com o meacutedico que acompanha o paciente o odontograma devida-mente preenchido termo de consentimento e questionaacuterio assinado pelo paciente ou pelo responsaacutevel legal (SIMOtildeES POSSAMAI 2001) modelos radiografias entre outros documentos

Um prontuaacuterio completo e bem conservado aleacutem de fornecer informaccedilotildees cliacutenicas eacute de extrema importacircncia para a identificaccedilatildeo de cadaacuteveres carbonizados putrefeitos ou esqueletizados (VANRELL 2002) Essa identificaccedilatildeo eacute baseada no confronto entre os dados do prontuaacuterio e os aspectos cliacutenicos do cadaacutever tornando-se desneces-saacuteria a realizaccedilatildeo de outros exames mais caros e demorados como o de DNA (SILVA et al 2009) Cevallos Galvatildeo e Scoralick (2009) em relato de caso sobre periacutecia de identificaccedilatildeo humana por meio do uso de documentaccedilatildeo odontoloacutegica afirmam que a raacutepida disponibi-lizaccedilatildeo de prontuaacuterios odontoloacutegicos com odontogramas e radiogra-fias de diversas eacutepocas possibilitam a identificaccedilatildeo de corpos carbo-nizados de forma ceacutelere precisa e econocircmica

Vocecirc preenche corretamente os prontuaacuterios dos seus pacientes Aproveite que estamos tratando desse assunto e verifique se os prontuaacuterios na sua unidade de sauacutede estatildeo completos


Tempo de guarda

O tempo de guarda do prontuaacuterio odontoloacutegico eacute um assunto de extrema complexidade O Conselho Federal de Odontologia (CFO) por meio do parecer Nordm 12592 afirma que a posse do prontuaacuterio eacute do paciente e sua guarda eacute do profissional que deveraacute arquivar por no miacutenimo dez anos apoacutes o uacuteltimo comparecimento do paciente ao consultoacuterio odontoloacutegico Se o paciente tiver idade inferior aos dezoitos anos agrave eacutepoca do uacuteltimo contato profissional deveraacute arquivar por dez anos a partir do dia em que o paciente tiver completado ou vier a completar dezoitos anos (CFO 2004)

Se vocecirc ainda natildeo manteacutem a documentaccedilatildeo dos seus pacientes organizada que tal comeccedilar a fazer E importante uma conversa com os outros profissionais da sua unidade de sauacutede para que eles tambeacutem participem dessa organizaccedilatildeo Certamente o trabalho natildeo seraacute em vatildeo Ah Outro aspecto muito importante aleacutem de inserir todas as informaccedilotildees sobre nossos pacientes devemos fazer isso com uma escrita clara e de faacutecil entendimento que permita a compre-ensatildeo por todos os que tiverem acesso ao prontuaacuterio

42 a anamnese do Paciente e da famiacutelia do deficiente

Desde o tempo de estudante ouvimos dos nossos professores ldquoO primeiro passo para se iniciar o tratamento de um paciente envolve o seu conhecimento a partir de uma minuciosa anam-nese e exame fiacutesico criteriosordquo certo Agora que somos profissio-nais concordamos com essa afirmativa Seraacute que no nosso dia a dia nos preocupamos em fazer uma anamnese adequada dos paisresponsaacutevel pelo paciente deficiente Natildeo Entatildeo vamos mostrar como essa etapa eacute importante

Quais os problemas que o cirurgiatildeo-dentista pode ter se natildeo preencher devidamente o prontuaacuterio do paciente


Segundo Coelho-de-Souza et al (2009) eacute na anamnese que conhecemos o paciente antes mesmo de conhecer sua boca ou seu problema dentaacuterio O termo anamnese vem do grego ldquo anamneacutesisrdquo que significa recordaccedilatildeo reminiscecircncia e indica tudo o que se refere agrave manifestaccedilatildeo dos sinais e sintomas da doenccedila desde suas manifestaccedilotildees prodrocircmicas (do iniacutecio da doenccedila) ateacute o momento do exame Assim sendo faz-se necessaacuterio assumirmos com empenho e responsabilidade a busca de informaccedilotildees uacuteteis tanto para o diagnoacutestico de desordens como para detectar experiecircncias odontoloacutegicas anteriores (PINTO MACHADO SAacute 2004 SONIS FAZIO FANG 1996)

Esse eacute o momento em que levantamos a histoacuteria do paciente podendo ser feito por meio de um interrogatoacuterio ou preenchimento de um questionaacuterio diretamente com o paciente ou no caso de comprometimento intelectual com os paisresponsaacuteveis E impor-tante que o cirurgiatildeo-dentista reavalie a anamnese durante o exame fiacutesico e antes de cada sessatildeo de tratamento

A anamnese eacute composta de

a Identificaccedilatildeo do paciente endereccedilo idade sexo ocupaccedilatildeo estado civil cor da pele naturalidade nacionalidade informaccedilotildees sobre os pais (grau de escolaridade idade ocupaccedilatildeo se residem juntos etc)

b Queixa principal eacute a razatildeo pela qual o paciente procurou o dentista devendo ser transcrita de forma literal

c Histoacuteria da doenccedila atual descriccedilatildeo detalhada do problema do paciente escrita em ordem cronoloacutegica

d Histoacuteria meacutedica e odontoloacutegica pregressa eacute o resumo das condi-ccedilotildees meacutedicas e odontoloacutegicas anteriores que possam ter influecircncia no diagnoacutestico e plano de tratamento Devem ser investigados

Durante a anamnese eacute importante que o profissional

a) estabeleccedila um diaacutelogo franco entre ele e o pacienteresponsaacutevel

b) tenha disposiccedilatildeo para ouvir deixando o pacienteresponsaacutevel falar agrave vontade interrom-pendo o miacutenimo possiacutevel

c) demonstre interesse natildeo soacute pelos problemas bucais do paciente mas por ele como pessoa


aspectos como o uso de medicamentos fatores comportamen-tais do paciente como foi a gestaccedilatildeo se houve intercorrecircncias no parto (sofrimento fetal maacute oxigenaccedilatildeo lesotildees) informaccedilotildees de como foi a amamentaccedilatildeo histoacuterico de doenccedilas na infacircncia (bron-quites viroses infantis internaccedilotildees cirurgias alergias asma etc) comportamento e estado psicoloacutegico do paciente nas ativi-dades de vida diaacuteria (AVD)

e Histoacuterico familiar pela sua importacircncia seraacute descrito a seguir

a imporTacircncia do hisToacuterico familiar

Dentre os itens que fazem parte da anamnese o histoacuterico familiar tem papel especial no sucesso do diagnoacutesticotrata-mento E nesse momento que devemos registrar dados referentes agrave sauacutede dos membros da famiacutelia causa da morte dos parentes proacuteximos (pais irmatildeos tios e avoacutes) e principalmente existecircncia de doenccedilas hereditaacuterias (JESUS 2011) A partir do momento em que for identificada uma condiccedilatildeo ou doenccedila sistecircmica o cirur-giatildeo-dentista deve conduzir a avaliaccedilatildeo identificando as especifi-cidades que podem interferir no tratamento

Comece essa etapa registrando nome endereccedilo idade grau de escolaridade ocupaccedilatildeo dos pais ou responsaacutevel Tambeacutem procure saber se haacute consanguinidade entre os pais do paciente Explore ao maacuteximo memoacuterias fatos como se a gravidez foi planejada ou acidental se houve intercorrecircncias na gravidez se o filho (paciente) eacute amado pelos pais como se daacute a relaccedilatildeo paisfilho se houve problemas no preacute-natal (siacutefilis rubeacuteola) intercor-recircncias durante o parto (parto prolongado falta de oxigenaccedilatildeo cerebral) problemas natais (baixo peso ao nascer prematuri-dades) doenccedilas na infacircncia (caxumba catapora sarampo etc) a idade dos pais no iniacutecio da gravidez se algum parente proacuteximo (avoacutes tios irmatildeos) apresenta ou apresentou algum tipo de defi-ciecircncia dentre outros aspectos que vocecirc julgar importantes Todos esses dados nos ajudam a conhecer melhor a deficiecircncia

Ao final da anamnese solicite que o paciente ou responsaacutevel se responsabilize pelos dados informados e assine o prontuaacuterio informando-o da importacircncia de natildeo sonegar fatos que possam causar risco agrave sua sauacutede


do paciente e possibilitam um atendimento odontoloacutegico mais adequado De posse dessas informaccedilotildees crie um prontuaacuterio dos pais ou responsaacuteveis dentro do prontuaacuterio do paciente

Outro aspecto importante e que muitas vezes eacute um assunto difiacutecil de se abordar principalmente com a matildee do paciente eacute perguntar sobre o uso de abortivos como o Misoprostol (Cytotecreg) durante a gestaccedilatildeo Essa droga de uso hospitalar eacute obtida para abortos ilegais (OPALEYE et al 2010) Tambeacutem vale questionar sobre o uso de drogas e aacutelcool Isso eacute importante porque esses elementos tecircm participaccedilatildeo como fator etioloacutegico de algumas deficiecircncias aleacutem de poder influenciar no aspecto psicoloacutegico do indiviacuteduo

Tambeacutem natildeo deixe de questionar sobre as questotildees socioeconocircmicas e culturais da famiacutelia do paciente com defici-ecircncia tais como funcionamento familiar (dinacircmica de relaccedilotildees situaccedilatildeo do deficiente na famiacutelia aspectos de aceitaccedilatildeo ou natildeo das dificuldades da pessoa etc) condiccedilotildees de moradia de alimen-taccedilatildeo cobertura de serviccedilos de sauacutede de saneamento baacutesico etc

Um dos aspectos mais inquietantes no tratamento odontoloacutegico dos pacientes deficientes eacute a relaccedilatildeo que se estabelece entre o cirurgiatildeo-dentista a famiacutelia e o paciente Portanto a anamnese apresenta um papel fundamental dentro da abordagem odontoloacutegica por meio da qual o cirurgiatildeo-dentista obteacutem informaccedilotildees do iniacutecio da concepccedilatildeo do feto ateacute os acontecimentos atuais sendo possiacutevel analisar a relaccedilatildeo matildeepai e filho no aspecto psicossocial da patologia presente e na importacircncia das teacutecnicas para se criar um viacutenculo entre profissional-pais-paciente (CORREcircA 2002)

As estatiacutesticas demonstram que as etiologias perinatais satildeo mais relevantes visto que essas alteraccedilotildees ocorrem no momento do parto por asfixia trauma de parto prematuridade e hiperbilirrubinemia Etiologias poacutes-natais satildeo as condiccedilotildees patoloacutegicas que alteram todo o desenvolvimento neuropsicomotor apoacutes o nascimento tais como as infecccedilotildees no sistema nervoso central desnutriccedilatildeo radiaccedilatildeo e impregnaccedilatildeo por elementos quiacutemicos (GUEDES-PINTO 2003)


43 Protocolo de exame cliacutenico

Colegas quantas vezes no nosso serviccedilo nos preocupamos em aferir a pressatildeo arterial do nosso paciente Quantas vezes tivemos a curiosidade de palpar os muacutesculos da cabeccedila e o couro cabeludo Pois eacute sabemos que alguns colegas realizam essas etapas mas nem todos tomam esse cuidado

No passado natildeo muito distante o cirurgiatildeo-dentista voltava sua atenccedilatildeo apenas para os dentes de seus pacientes e com isso todo seu exame cliacutenico era focado na caacuterie e doenccedila periodontal Na odon-tologia atual eacute diferente eacute necessaacuterio um profissional generalista com uma visatildeo integral do paciente Portanto aleacutem de considerar as estruturas bucais observem as condiccedilotildees sistecircmicas e comporta-mentais bem como o contexto social em que o paciente se encontra Isso nos daacute a condiccedilatildeo de realizar um diagnoacutestico adequado e um planejamento individualizado para cada caso Para tanto o exame cliacutenico do paciente natildeo pode ser negligenciado

431 exame fiacutesico

Podemos comeccedilar o exame a partir do momento em que observamos o paciente caminhando ateacute noacutes e natildeo necessariamente iniciar pela queixa do paciente Nesse momento devemos observar se ele apresenta os dois braccedilos as duas pernas se necessita de auxiacutelio para se locomover se tem dificuldade para enxergar ou ouvir dentre outras Caso haja alguma alteraccedilatildeo devemos indagar o paciente ou os paisresponsaacuteveis pois pode ter relaccedilatildeo direta ou indireta sobre nossa conduta cliacutenica ou ateacute mesmo ter havido uma enfermidade de interesse para o nosso diagnoacutestico (BAPTISTA NETO 2012)

Logo em seguida devemos realizar a avaliaccedilatildeo geral do paciente Ou seja fazemos o exame da cabeccedila e do pescoccedilo (envol-vendo inspeccedilatildeo palpaccedilatildeo percussatildeo e auscultaccedilatildeo) e avaliamos os sinais vitais (JESUS 2011) No diagnoacutestico da face observamos se existe assimetria facial desvio de septo nasal e linha meacutedia da face se o paciente eacute respirador bucal se apresenta hipertonicidade de algum muacutesculo perioral (COELHO-DE-SOUZA et al 2009) dentre outros aspectos que seratildeo detalhados a seguir

exame da cabeccedila e do pescoccedilo

Devemos avaliar em sequecircncia e de forma meticulosa


a Cabeccedila eacute a parte do corpo que apresenta sinais e sintomas das mais variadas doenccedilas e por isso devemos dedicar um pouco mais de tempo no exame Observar a posiccedilatildeo que deve ser ereta em equiliacutebrio e sem movimentos anormais sendo que altera-ccedilotildees nesses padrotildees podem indicar doenccedilas no pescoccedilo ou nas meninges No cracircnio devemos ficar atentos ao tamanho que varia de acordo com a idade e o biotipo da pessoa mas que pode estar alterado e apresentar macro ou microcefalia bem caracteriacutestico em pacientes com hidrocefalia osteopetrose siacutendromes de Down de Apert e do X fraacutegil dentre outras Examinar o couro cabe-ludo e observar presenccedila de hematomas (atentar para sinais de maus tratos) cistos caracteriacutesticas dos cabelos tais como distri-buiccedilatildeo quantidade alteraccedilotildees na cor e higiene Na face devemos observar a cor da pele se estaacute cianoacutetica icteacuterica ou ruborizada Os olhos satildeo importantes fontes de informaccedilatildeo quanto agrave sauacutede do paciente avaliar abertura e fechamento das paacutelpebras que apre-sentam fendas obliacutequas nos pacientes com siacutendrome de Down Avaliar as pupilas e observar se seus diacircmetros estatildeo iguais nos dois lados

b orelhas a forma e o tamanho podem indicar deformidades ou lesotildees traumaacuteticas Observar a possiacutevel presenccedila de corpos estra-nhos muito comum em crianccedilas pus e sangue

c Nariz observar forma e tamanho que podem estar alterados nos traumatismos tumores ou doenccedilas endoacutecrinas em que se observa a acromegalia Verificar presenccedila de secreccedilotildees puru-lentas sangue crostas e integridade do septo nasal

d articulaccedilatildeo temporomandibular (atM) divide-se em 3 etapas (avaliaccedilatildeo oclusal muscular e da ATM) Avaliar a presenccedila de haacutebitos parafuncionais (apertamento dos dentes bruxismo morder os laacutebios) Observar se existem ruiacutedos nos momentos da abertura e fechamento bucal

e Cavidade bucal aleacutem do exame periodontal e dentaacuterio eacute impor-tante um exame mais detalhado devido ao grande nuacutemero de patologias cuja sintomatologia inicial acontece na boca Um achado intraoral peculiar agrave Miastenia Gravis por exemplo eacute a presenccedila de flacidez da musculatura da liacutengua acompanhada de sulcos na sua face dorsal (BASSLER 1987 SOSA UMEREZ 2003) Em casos severos pode-se encontrar a chamada ldquoliacutengua miastecirc-nicardquo apresentando trecircs sulcos longitudinais (MOREIRA RUTHES BIGOLIN 2001) Um alto iacutendice de caacuterie gengivite e periodontite eacute observado em pacientes com deficiecircncia neuropsicomotora Quando a deficiecircncia intelectual estiver associada agrave epilepsia


pode apresentar hiperplasia gengival devido ao desequiliacutebrio nos haacutebitos de higiene agrave renovaccedilatildeo de fibroblastos e agraves drogas que contecircm difenilidantoiacutena fenobarbital e aacutecido valproico (GUEDES- PINTO 2003) Em pacientes com paralisia cerebral a presenccedila de maloclusotildees relaciona-se com os distuacuterbios neuromusculares e as funccedilotildees de respiraccedilatildeo mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo inadequadas Os pacientes com siacutendrome de Down se destacam pelo baixo iacutendice de caacuterie dental Entretanto apresentam algumas altera-ccedilotildees estruturais como palato ogival liacutengua fissurada hipotonia lingual subdesenvolvimento da maxila com protrusatildeo da liacutengua microdentes deciacuteduos e permanentes anadontia dos segundos preacute-molares retardo de erupccedilatildeo hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo do esmalte dentaacuterio e as anomalias de forma tamanho e nuacutemero dos dentes (ABREU FRANCO CALHEIROS [20--])

f pescoccedilo uma avaliaccedilatildeo cuidadosa desse segmento corporal pode nos dar informaccedilotildees extremamente valiosas tais como a possi-bilidade de anomalias congecircnitas as pressotildees intratoraacutecicas rela-tivas em ambos os lados o risco de apneia obstrutiva do sono sinais de infecccedilotildees ou de neoplasias (por vezes ainda ocultas) o aumento de glacircndulas e a funccedilatildeo da coluna cervical (WILLIAMS 2012)

avaliaccedilatildeo dos sinais viTais

A avaliaccedilatildeo dos sinais vitais envolve

1 Afericcedilatildeo da pressatildeo sanguiacutenea

2 Avaliaccedilatildeo do pulso radial

3 Frequecircncia respiratoacuteria

4 Temperatura

Figura 1 ndash Etapas do exame fiacutesico

Fonte (Os autores 2013)

ldquoNatildeo basta olhar temos que enxergarrdquo Temos que estar preparados com o conhecimento sobre os sinais e sintomas (sintomatologia) das doenccedilas e distinguirmos o que eacute alterado do que eacute normalrdquo (BAPTISTA NETO 2012)


sinais de maus TraTos

Em razatildeo do envolvimento frequente com aacutereas de nossa competecircncia como estruturas da face (regiatildeo de cabeccedila e pescoccedilo) e cavidade bucal as manifestaccedilotildees cliacutenicas dos maus tratos colocam-nos em uma posiccedilatildeo estrateacutegica e privilegiada para a iden-tificaccedilatildeo de possiacuteveis viacutetimas (SILVEIRA MAYRINK SOUSA NETTO 2005) Sabe-se que 50 das lesotildees decorrentes de agressatildeo fiacutesica envolvem as regiotildees de cabeccedila e face o que expressa a importacircncia da nossa participaccedilatildeo no diagnoacutestico dessas lesotildees que na grande maioria das vezes passam despercebidas durante o exame cliacutenico por desconhecermos os sinais baacutesicos para o diagnoacutestico precoce ( CAVALCANTI 2003) Portanto durante o exame fiacutesico observe sinais de maus tratos como cortes equimoses hematomas na cabeccedila e nos membros marcas de arranhotildees queimaduras fraturas dentais dentre outros A partir da identificaccedilatildeo investigue melhor os pais ou responsaacuteveis e obrigatoriamente comunique o fato agraves autoridades

A notificaccedilatildeo das violecircncias foi estabelecida como obrigatoacuteria por vaacuterios atos normativos e legais Entre eles destacam-se

bull o Estatuto da Crianccedila e do Adolescente ndash ECA

bull a Lei Nordm 10778 de 24 de novembro de 2003 que instituiu a notifi-caccedilatildeo compulsoacuteria de violecircncia contra a mulher

bull a Lei Nordm 10741 de 1ordm de outubro de 2003 que instituiu o Estatuto do Idoso

bull a Lei Nordm 12461 de 26 de julho de 2011 que altera a Lei Nordm 10741 e estabelece a notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos atos de violecircncia prati-cados contra a pessoa idosa atendida em serviccedilo de sauacutede Essa obrigatoriedade foi reforccedilada pela Lei Nordm 12461 de 26 de julho de 2011

bull o Decreto Nordm 5099 de 3 de junho de 2004 que regulamenta a Lei Nordm 10778 e institui os serviccedilos de referecircncia sentinela nos quais seratildeo notificados compulsoriamente os casos de violecircncia contra a mulher atribuindo ao Ministeacuterio da Sauacutede a coordenaccedilatildeo do plano estrateacutegico de accedilatildeo para a instalaccedilatildeo dos serviccedilos (BRASIL 2011)


44 exames comPlementares

O exame cliacutenico minucioso eacute de suma importacircncia mas muitas vezes natildeo somos capazes de chegar a um diagnoacutestico ou definir a conduta cliacutenica baseados apenas nos dados coletados nessa etapa Dependendo da situaccedilatildeo do paciente iremos precisar de dados adicionais Para isso lanccedilamos matildeo dos exames complementares

Os exames complementares devem confirmar ou afastar as hipoacuteteses cliacutenicas obtidas durante a anamnese e o exame fiacutesico possibilitando a definiccedilatildeo do diagnoacutestico e do tratamento mais adequado ao paciente (SCULLY 2009) Portanto devemos ter sempre em mente na hora de definir o exame a ser solicitado

bull a natureza do exame o tipo de informaccedilatildeo que necessito deveraacute guiar a escolha do exame

bull o real benefiacutecio que vantagem o resultado traraacute para o paciente e seu tratamento

bull a possibilidade de efeitos adversos alguns exames satildeo mais inva-sivos e podem oferecer riscos que devem ser sempre conside-rados

bull riscos e benefiacutecios da natildeo realizaccedilatildeo eacute possiacutevel estabelecer o diagnoacutesticoconduta adequadamente sem o exame Existe algum risco em tratar o paciente sem ele

Assim antes do tratamento devemos sempre considerar algumas informaccedilotildees importantes que podem alterar nosso planeja-mento cliacutenico Veja as questotildees na figura apresentada a seguir Apoacutes pensar sobre essas questotildees eacute que devemos decidir sobre os exames complementares a serem solicitados

A requisiccedilatildeo de um exame complementar deve considerar os dados cliacutenicos obtidos na anamnese e o exame fiacutesico que informaccedilatildeo pretendo obter as limitaccedilotildees da teacutecnica e do meacutetodo


Figura 3 ndash Possibilidades de conduta frente a um quadro de mobilidade dentaacuteria de evoluccedilatildeo raacutepida


Figura 2 ndash Perguntas que devem ser feitas antes de solicitar exames

complementares


como soliciTar exames complemenTares

A solicitaccedilatildeo de grande parte dos exames complementares pode ser realizada em receituaacuterio padratildeo e o paciente deveraacute ser enca-minhado ao serviccedilo de referecircncia para a realizaccedilatildeo dos exames Contudo alguns exames mais complexos como a tomografia compu-tadorizada e a ressonacircncia magneacutetica necessitam do preenchimento de um formulaacuterio proacuteprio a APAC ndash Procedimentos de Alta Complexi-dade com Necessidade de Autorizaccedilatildeo Preacutevia

Vocecirc sabe que a indicaccedilatildeo dos exames complementares estaacute dire-tamente ligada agrave impressatildeo cliacutenica que tivemos Para exemplificar vamos considerar um paciente jovem com siacutendrome de Down que apresenta mobilidade dentaacuteria de raacutepida evoluccedilatildeo (15 dias) apenas na regiatildeo dos molares inferiores do lado esquerdo Com o exame fiacutesico podemos verificar que ele apresenta excelente higiene bucal ausecircncia de sangramento gengival e natildeo haacute qualquer aumento de volume na regiatildeo Agora vamos pensar em duas condutas possiacuteveis conforme apresentado na figura 3


No primeiro caso podemos imaginar que foi considerada uma origem odontogecircnica para a mobilidade dentaacuteria optando-se por um procedimento mais acessiacutevel ao profissional no entanto seria um procedimento incompleto jaacute que o diagnoacutestico natildeo foi reali-zado Portanto essa conduta natildeo deve ser indicada previamente No segundo caso o profissional considerou os dados cliacutenicos relatados (evoluccedilatildeo raacutepida e localizaccedilatildeo delimitada sem doenccedila periodontal associada) o que levou a considerar outras hipoacuteteses Frente a uma lesatildeo de aspecto radiograacutefico mais agressiva (osteoliacutetica margens irregulares) uma bioacutepsia foi indicada Percebam que a suspeita inicial levou agrave solicitaccedilatildeo gradativa e racional de exames complementares O caso exemplificado eacute compatiacutevel com a evoluccedilatildeo cliacutenica de um linfoma na regiatildeo maxilo-mandibular em que o retardo do diagnoacutes-tico compromete grandemente o prognoacutestico Assim quando proce-demos de forma mais cuidadosa estamos aumentando a chance de diagnosticar corretamente aumentamos a resolutividade do serviccedilo e fornecemos um tratamento adequado ao paciente

441 principais exames usados na odonTologia inTerpreTaccedilatildeo

Tatildeo importante quanto compreender quando indicar um exame complementar eacute a sua correta interpretaccedilatildeo Seraacute pouco ou nada uacutetil solicitar uma seacuterie de exames e natildeo saber analisaacute-los Esses aspectos seratildeo discutidos a seguir

exames hemaToloacutegicos e bioquiacutemico

a) Hemograma

O hemograma eacute um dos exames laboratoriais mais solicitados na rotina cliacutenica pois fornece informaccedilotildees importantes para o diag-noacutestico e acompanhamento de diversas doenccedilas Satildeo avaliadas a seacuterie vermelha (quantidade forma e volume das hemaacutecias dosagem

O paciente deve ser informado sobre o tipo e o objetivo do exame solicitado E vocecirc deve sempre orientar sobre os cuidados para a realizaccedilatildeo adequada do exame


de hemoglobina hematoacutecrito) a seacuterie branca (quantidade e tipos dos leucoacutecitos) e plaquetas De acordo com Nigro e Harada (2012) o hemograma possui as seguintes finalidades

bull diagnoacutestico de doenccedilas hematoloacutegicas

bull recurso adicional no diagnoacutestico de doenccedilas autoimunes oncoloacute-gicas e infecciosas

bull acompanhamento da evoluccedilatildeo do tratamento

Para entender melhor o hemograma vamos abordar a seacuterie vermelha a branca e as plaquetas separadamente

bull Seacuterie vermelHa (eritrograma)

A seacuterie vermelha eacute composta pelas hemaacutecias A composiccedilatildeo do eritrograma inclui

Contagem de Hemaacutecias (Hem) ndash quantidade de hemaacutecias em

1μL de sangue

Hemoglobina (Hb) ndash dosagem da proteiacutena responsaacutevel pelo

carreamento do ferro

Hematoacutecrito (Ht) ndash percentual do sangue ocupado pelas

hemaacutecias

Volume corpuscular meacutedio (VCM) ndash indica o volume meacutedio

das hemaacutecias Alteraccedilotildees do VCM podem indicar hemaacutecias

microciacuteticas (diminuiacutedas) ou macrociacuteticas (aumentadas)

Exerciacutecio fiacutesico pode aumentar a contagem de leucoacutecitos sob influecircncia do aumento do cortisol Portanto devemos orientar os pacientes a evitarem a praacutetica de exerciacutecios no dia anterior agrave coleta de sangue

Em condiccedilotildees saudaacuteveis os valores do hemograma tendem a se manter estaacuteveis ao longo da vida do indiviacuteduo Portanto eacute importante ter um exame de referecircncia do paciente para poder comparaacute-lo com exames posteriores


Concentraccedilatildeo de hemoglobina corpuscular meacutedia (CHCM) ndash

expressa a relaccedilatildeo quantidade de hemoglobina e volume de

uma hemaacutecia em gdL

Hemoglobina corpuscular meacutedia (HCM) ndash quantidade de

hemoglobina presente nas hemaacutecias expressa em picograma

(pg)



(pg)

Para uma anaacutelise adequada devemos avaliar conjuntamente os valores do eritrograma Sua anaacutelise permite identificar a presenccedila e o tipo de anemia Por definiccedilatildeo a anemia eacute uma diminuiccedilatildeo da quanti-dade de hemoglobina podendo ter diversas causas A mais comum eacute a deficiecircncia de ferro (anemia ferropriva) caracterizada pela presenccedila de hemaacutecias menores (VCM diminuiacutedo) e com menor quantidade de hemoglobina (HCM diminuiacutedo) Assim a anemia ferropriva eacute micro-ciacutetica (hemaacutecias menores) e hipocrocircmica (hemaacutecias com menos hemoglobina) A deficiecircncia de vitamina B12 pode levar tambeacutem a um quadro de anemia com presenccedila de VCM aumentado chamado de anemia megaloblaacutestica Desse modo de acordo com os iacutendices hematimeacutetricos as anemias podem ser classificadas em

Microciacutetica hipocrocircmica VCM e HCM diminuiacutedos Hb diminuiacuteda

Normociacutetica normocrocircmica VCM e HCM normais Hb diminuiacuteda

Megaloblaacutestica (macrociacutetica) VCM aumentado Hb diminuiacuteda

iacutendi

ces

Hem

atim

eacutetri

cos

Os principais sinais e sintomas da anemia satildeo inespeciacuteficos e incluem fadiga generalizada falta de apetite palidez de pele e mucosas (parte interna do olho gengivas) menor disposiccedilatildeo para o trabalho e ateacute mesmo dificuldade de aprendizagem nas crianccedilas O aumento da intensidade desses sintomas estaacute relacionada agrave diminuiccedilatildeo da quantidade de hemoglobina no sangue


bull Seacuterie branca (leucograma)

Os leucoacutecitos formam um grupo de ceacutelulas especializadas de defesa que apresentam diferentes funccedilotildees no sistema imune A avaliaccedilatildeo da seacuterie branca ou leucograma considera a contagem dife-rencial dos leucoacutecitos Importante lembrar que seus valores absolutos variam pouco em condiccedilotildees de sauacutede durante a vida Assim o conhecimento preacutevio da contagem global normal do paciente faci-lita a interpretaccedilatildeo do leucograma que tem por valores de referecircncia os indicadores mostrados na Tabela 1 Devemos lembrar que ao contraacuterio do eritrograma natildeo observamos diferenccedilas entre os sexos no leucograma

tabela 1 ndash Valores de referecircncia do leucograma

leucoacutecitos Nuacutemero absoluto Valor percentual

Totais 4000 a 11000mL 100

Neutroacutefilos 2500 a 7500mL 45 a 75

Linfoacutecitos 1500 a 3500mL 15 a 45

Monoacutecitos 200 a 800mL 3 a 10

Eosinoacutefilos 40 a 440mL 1 a 5

Basoacutefilos 10 a 100mL 0 a 2

Fonte (HOFFBBRAND MOSS 2013)

O aumento da contagem de leucoacutecitos (leucocitose) ou sua dimi-nuiccedilatildeo (leucopenia) podem auxiliar grandemente no diagnoacutestico de quadros infecciosos neoplaacutesicos ou autoimunes Contudo a alteraccedilatildeo da contagem de leucoacutecitos difere de acordo com sua causa devendo vocecirc portanto conhecer bem a funccedilatildeo de cada tipo de leucoacutecito para poder avaliar adequadamente um leucograma

Agora que eacute possiacutevel entender melhor as funccedilotildees dos leucoacutecitos eacute preciso interpretar suas alteraccedilotildees nas condiccedilotildees mais comuns Antes de mais nada devemos lembrar que a anaacutelise de leucograma deve considerar inicialmente os valores absolutos para entatildeo anali-sarmos os valores relativos Sempre que possiacutevel devemos comparar os dados atuais com os valores de exames anteriores de modo a averiguar os iacutendices normais do paciente em questatildeo

As alteraccedilotildees dos neutroacutefilos podem ser entendidas como neutro-filia (aumento) ou neutropenia (diminuiccedilatildeo) De um modo geral a neutrofilia aponta para um processo infeccioso de origem bacteriana


e sua magnitude eacute associada agrave duraccedilatildeo e extensatildeo do processo ou seja quanto mais grave o quadro maior a contagem de neutroacutefilos A neutropenia aponta para a imunossupressatildeo como o quadro obser-vado apoacutes a quimioterapia Dependendo da intensidade da neutro-penia o paciente deveraacute receber cuidados em ambiente hospitalar

Figura 4 ndash Tipos de leucoacutecitos e suas funccedilotildees

Neutroacutefilos

Leucoacutecitos polimorfonuelcares com grande capacidade de fagocitose sendo

responsaacutevel pela defesa contra bacteacuterias

linfoacutecitos

Satildeo ceacutelulas responsaacuteveis pela orquestraccedilatildeo da defesa nos processos

infecciosos atraveacutes da produccedilatildeo de citocinas e anticorpos

Eosinoacutefilos

Ceacutelulas responsaacuteveis pela defesa contras parasitas multinucleares aleacutem de

participarem dos processos aleacutergicos

Monoacutecitos

Satildeo ativados por processos virais e bacterianos quando migram para o tecido

atingido e satildeo ativados em macroacutefagos

Basoacutefilos

Participam da reaccedilotildees de hipersensibilidade imediata atraveacutes da produccedilatildeo de

histamina e heparina


Do mesmo modo as alteraccedilotildees da contagem de linfoacutecitos apontam situaccedilotildees infecciosas A linfocitose absoluta (aumento isolado da contagem de linfoacutecitos) usualmente indica um quadro de infecccedilatildeo viral como hepatite ou mononucleose Jaacute a linfopenia pode ser vista em quadros de estresse agudo apoacutes tratamento com altas doses de corticosteroides ou ainda nos quadros de Aids O aumento isolado de eosinoacutefilos aponta para um quadro de parasitose com invasatildeo tecidual (NASA ndash Necator americanus Ancylostoma duode-nalis Strogyloides stercoralis e Ascaris lumbricoides) e processos aleacutergicos como dermatite de contato e asma brocircnquica O aumento de basoacutefilos eacute um quadro raro e pode indicar malignidade hema-toloacutegica enquanto que o aumento de monoacutecitos eacute observado em doenccedilas granulomatosas Outras doenccedilas como sarcoidose siacutefilis e tuberculose devem ser consideradas nesses casos


bull PlaquetaS

As plaquetas satildeo fragmentos de megacarioacutecitos ceacutelulas produ-zidas na medula oacutessea O hemograma traz apenas a contagem de plaquetas sem fazer referecircncia agrave sua funccedilatildeo Os valores normais variam de 150000 a 450000mL Aleacutem de alteraccedilotildees na quanti-dade pode haver alteraccedilotildees no tamanho e na forma das plaquetas podendo indicar doenccedilas hematoloacutegicas A diminuiccedilatildeo da contagem de plaquetas (trombocitopenia) estaacute associada a vaacuterias causas como reduccedilatildeo da funccedilatildeo medular (por doenccedilas como anemia aplaacutestica ou quimioterapia) aumento da destruiccedilatildeo plaquetaacuteria (p ex puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica) dengue e rubeacuteola congecircnita

b) ProvaS de HemoStaSia coagulograma

A hemostasia eacute o conjunto de mecanismos fisioloacutegicos com a finalidade de controlar a hemorragia e manter o sangue no inte-rior dos vasos Na presenccedila de lesatildeo endotelial alteraccedilatildeo da crase sanguiacutenea e alteraccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo (triacuteade de Virchow) inicia- se o processo de hemostasia De um modo geral quatro etapas satildeo observadas apoacutes uma hemorragia

Tradicionalmente os esquemas didaacuteticos ilustram a maturaccedilatildeo dos polimorfonucleares da esquerda (ceacutelulas imaturas) para a direita (neutroacutefilos maduros) Por definiccedilatildeo entende-se o desvio agrave esquerda como aumento do nuacutemero de bastonetes acima de 5 no valor relativo e de 500mm3 no absoluto Na presenccedila de quadros infecciosos agudos observa-se a presenccedila de ceacutelulas imaturas no sangue (bastotildees e metamieloacutecitos) indicando um processo intenso Evidencia-se um agravamento do quadro Por outro lado quadros crocircnicos cursam neutrofilia absoluta e relativa com presenccedila de neutroacutefilos segmentados o que pode ser chamado de desvio agrave direita

Figura 5 ndash Desvio agrave esquerda

Fonte (DIAGNOacuteSTICO [20--])


Vasoconstricccedilatildeo reflexa ndash mecanismo compensatoacuterio para manter o fluxo sanguiacuteneo nos oacutergatildeos vitais

agregaccedilatildeo e formaccedilatildeo do tampatildeo plaquetaacuterio ndash aglomerado de plaquetas formando um tampatildeo inicial e instaacutevel

ativaccedilatildeo da coagulaccedilatildeo ndash formaccedilatildeo de uma rede de fibrina que iraacute tornar o coaacutegulo estaacutevel

Fibrinoacutelise ndash degradaccedilatildeo do tampatildeo de fibrina

Em casos normais haacute equiliacutebrio entre formaccedilatildeo e degradaccedilatildeo do coaacutegulo caso contraacuterio teremos hemorragia ou trombose Antes da solicitaccedilatildeo do coagulograma devemos saber se o paciente jaacute desen-volveu sangramento abundante apoacutes cirurgias se o sangramento menstrual eacute excessivo e se haacute presenccedila de equimoses apoacutes pequenos traumas Pacientes sem esse histoacuterico raramente apresentaratildeo distuacuter-bios hemorraacutegicos mas a solicitaccedilatildeo de testes de hemostasia deve ser parte da rotina de atendimento preacute-operatoacuterio Para avaliaccedilatildeo preacute- operatoacuteria devemos solicitar ao menos trecircs exames baacutesicos aleacutem da contagem de plaquetas conforme mostra a figura 6

Figura 6 ndash Testes de hemostasia na rotina odontoloacutegica

tempo de

Sangramento

(tS)

Avaliaccedilatildeo qualitativa da funccedilatildeo plaquetaacuteria Para a realizaccedilatildeo do exame uma regiatildeo vascularizada eacute perfurada a fim de medir o intervalo de tempo ateacute que o sangramento cesse Referecircncia 3 a 9

tempo de

protrombina

(tp)

Avaliaccedilatildeo da via extriacutenseca e comum da coagulaccedilatildeo E importante para monitorar pacientes que usam anticoagulantes orais cumariacutenicos como a warfarina soacutedica Como existem variaccedilotildees devido ao meacutetodo de cada laboratoacuterio e agrave populaccedilatildeo analisada o TP padratildeo eacute corrigido por um iacutendice de sensibilidade internacional fornecendo o Iacutendice Internacional Normalizado (INR da sigla em inglecircs) De modo geral valores aumentados de INR apontam para um risco maior de sangramento durante o procedimento ciruacutergico Valor de referecircncia 10 a 12

tempo de

tromboplastina

parcial ativada

(ttpa)

Avaliaccedilatildeo da via intriacutenseca e comum da coagulaccedilatildeo possibilitando o monitoramento da anticoagulaccedilatildeo com heparina De modo semelhante ao INR os laboratoacuterios utilizam a razatildeo de tromboplastina para possibilitar a comparaccedilatildeo de resultados de laboratoacuterios distintos As heparinas de baixo peso molecular dispensam o uso do TTPA no monitoramento sendo mais seguras Valores de referecircncia inferior a 60 segundos



c) exameS de imagem

Muito embora os exames radiograacuteficos sejam parte da rotina odontoloacutegica nem sempre sua avaliaccedilatildeo e anaacutelise satildeo feitas de modo adequado e sistemaacutetico Inicialmente deve-se considerar se o quadro cliacutenico do paciente justifica a indicaccedilatildeo de uma radiografia e se este deve ajudar na indicaccedilatildeo do tipo de exame A seleccedilatildeo da radiografia apropriada estaacute baseada em criteacuterios que descrevem condiccedilotildees cliacutenicas e dados da anamnese que melhor identificam a real necessi-dade do exame radiograacutefico (WHAITES 2009)

De posse do exame vocecirc deve verificar se o nuacutemero e a quali-dade de peliacuteculas estatildeo adequados para entatildeo comeccedilar a avaliaacute-las E fundamental realizar o exame sempre na mesma sequecircncia de modo a garantir uma anaacutelise adequada de todo o filme

Vaacuterios satildeo os protocolos de indicaccedilatildeo das radiografias odontoloacutegicas Leia as Diretrizes para a Indicaccedilatildeo de Exames Radiograacuteficos em Odontologia publicadas na Revista da Associaccedilatildeo Brasileira de Radiologia Odontoloacutegica pelas autoras Caroline de Oliveira Langlois Ceacutelia Regina Winck Mahl e Vacircnia Fontanella no endereccedilo eletrocircnico httpwwwardiagnosticocombrdownloadDIRETRIZES_DE_EXAMES_RADIOGRAFICOS[1]pdf (LANGLOIS MAHL FONTANELLA 2007)

Quando indicar a suspensatildeo da terapia com anticoagulantes

O uso de anticoagulantes orais eacute normalmente indicado para a prevenccedilatildeo de eventos tromboacuteticos que podem ser graves e por vezes fatais Vaacuterios estudos indicam que eacute seguro realizar procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos ambulatoriais em pacientes anticoagulados desde que as medidas locais de hemostasia sejam adequadas Quando o INR se apresenta mais elevado parece ser mais indicada a mudanccedila do local da cirurgia (hospital) que a suspensatildeo total da droga Em todos os casos vocecirc deve discutir a conduta com a equipe meacutedica


No caso das radiografias intraorais inicie pelas periapicais para entatildeo avaliar as bitewings Mantenha sempre a mesma sequecircncia de quadrantes concentrando-se em uma estrutura anatocircmica por vez

bull osso

bull processo alveolar

bull dentes espaccedilo periodontal e lacircmina dura

Para a avaliaccedilatildeo de radiografias extraorais vocecirc deve definir uma sequecircncia que analise estruturas oacutesseas e tecido mole Do mesmo modo foque em uma estrutura por vez mantendo um padratildeo bem definido Na presenccedila de alguma alteraccedilatildeo natildeo pare a sequecircncia de avaliaccedilatildeo Vaacute anotando as alteraccedilotildees encontradas e avalie toda a imagem radiograacutefica Na presenccedila de uma lesatildeo siga os 5 passos de avaliaccedilatildeo

1 localize a lesatildeo ndash localizaccedilatildeo anatocircmica (epicentro) e relaccedilatildeo com estruturas adjacentes Defina se eacute localizada ou generalizada uacutenica ou muacuteltipla

2 avalie a periferia e a forma da lesatildeo ndash tipo de borda (bem ou mal definida) e formato da lesatildeo (circular festonada ou irregular)

3 avalie a estrutura interna ndash radioluacutecida radiopaca ou mista

4 avalie a relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes ndash indica o compor-tamento da lesatildeo mais ou menos agressivo pela presenccedila de reabsorccedilatildeo radicular ou oacutessea deslocamento dentaacuterio neofor-maccedilatildeo oacutessea etc

5 Formule uma interpretaccedilatildeo

bull Decisatildeo 1 ndash normal x anormal

bull Decisatildeo 2 ndash desenvolvimento x adquirido

bull Decisatildeo 3 ndash classificaccedilatildeo

bull Decisatildeo 4 ndash como proceder

Devemos sempre lembrar que uma alteraccedilatildeo radiograacutefica repre-senta uma alteraccedilatildeo morfoloacutegica e isso teraacute implicaccedilotildees no diagnoacutes-tico e tratamento Veja exemplo nas figuras a seguir


Figura 7 ndash Radiografia da peccedila ciruacutergica de um ameloblastoma mostrando

lesatildeo radioluacutecida de margens delimitadas e aspecto multilocular localizada em

corpo mandibular

Fonte (Luiz Alcino Gueiros [20--])

Figura 8 ndash Peccedila ciruacutergica evidenciando traves fibrosas do tumor


Reveja alguns hemogramas disponiacuteveis no serviccedilo e interprete de acordo com o que foi aprendido neste capiacutetulo Do mesmo modo reavalie algumas radiografias e veja se observa alguma alteraccedilatildeo que natildeo foi visualizada anteriormente


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Capiacutetulo

05

51 Plano de tratamento odontoloacutegico o que eacute e Por que elaborar

Plano de tratamento odontoloacutegico eacute uma lista organizada e coerente de procedimentos que objetiva atender agraves necessidades de sauacutede bucal do paciente controlando a doenccedila e promovendo o equi-liacutebrio do paciente para um estado de sauacutede

Natildeo elaborar o plano de tratamento faz parte de uma Odonto-logia que natildeo se preocupava em paralisar a progressatildeo das doenccedilas bucais que tratava apenas as suas sequelas e gerava diversas conse-quecircncias que vatildeo desde a falta de entendimento dos pacientes sobre as doenccedilas que os acometiam ateacute a dificuldade de organizaccedilatildeo dos procedimentos a serem executados (KLEIN JUacuteNIOR COELHO-DE- SOUZA 2009)

O plano de tratamento deve ser individualizado (personalizado) ou seja elaborado exatamente e somente para determinado paciente

diretrizes cliacutenicas e Protocolos Para a atenccedilatildeo e o cuidado da Pessoa com deficiecircnciaAdelaide Caldas CabralArnaldo de Franccedila Caldas JrEvelyne Pessoa SorianoMaacutercia Maria Vendiciano Barbosa VasconcelosLuiz Alcino Monteiro GueirosRenata Cimotildees Jovino SilveiraRoseane Serafim Costa

Vocecirc jaacute parou para pensar na importacircncia de dedicar uma pequena parte do seu tempo elaborando o plano de tratamento do pacienteRealizar procedimentos aleatoriamente de acordo com a conveniecircncia do paciente ou do profissional apenas anotando na ficha cliacutenica o que eacute realizado eacute uma conduta que faz parte de uma Odontologia do passado

95Diretrizes Cliacutenicas e Protocolos para a Atenccedilatildeo e o Cuidado da Pessoa com Deficiecircncia | raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

sabendo-se da necessidade que ele possui Tambeacutem eacute de extrema importacircncia ouvir os anseios do proacuteprio paciente ou da famiacutelia em relaccedilatildeo ao plano do tratamento (KLEIN JUacuteNIOR COELHO-DE-SOUZA 2009) e permitir que eles participem dessa etapa

RegRas geRais paRa elaboRaR um plano de tRatamento

Existem algumas regras baacutesicas para elaborar um plano de trata-mento que vatildeo depender das necessidades do paciente Veja

bull devemos sempre pensar em um plano que objetive devolver a sauacutede do paciente por meio do controle das doenccedilas existentes e da reabilitaccedilatildeo das suas necessidades cliacutenicas assim como ensinaacute-lo a se manter saudaacutevel

bull a abordagem inicial do tratamento deve incluir um momento de orientaccedilatildeo no qual o profissional deve apresentar e explicar a situaccedilatildeo bucal em que o paciente se encontra sempre com uma linguagem adequada ao niacutevel sociocultural do indiviacuteduo Os fatores causadores da doenccedila encontrada e suas justificativas devem ser apontados e discutidos com o paciente eou respon-saacuteveis (COELHO-DE-SOUZA KLEIN JUacuteNIOR 2009 TORRIANI ROMANO 1997)

bull mesmo apoacutes a fase inicial do tratamento a abordagem educativa natildeo deve se perder O paciente deve ser monitorado a cada sessatildeo em relaccedilatildeo agrave realizaccedilatildeo dos autocuidados (COELHO-DE- SOUZA KLEIN JUacuteNIOR 2009)

bull deve-se deixar claro que haacute necessidade de participaccedilatildeo do paciente e dos familiaresresponsaacuteveis no tratamento para que se obtenha sucesso no planejamento proposto (TORRIANI ROMANO 1997 WEYNE HARARI 2002)

bull em geral existe uma ordem para organizar os procedimentos normalmente inicia-se pelas urgecircncias para resolver de imediato o problema que estiver causando dor ou desconforto Feito isso o plano de tratamento deve prosseguir objetivando o controle da doenccedila englobando as orientaccedilotildees de dieta higiene bucal e adequaccedilatildeo do meio bucal Depois disso satildeo realizados os proce-dimentos eletivos como endodontias tratamento restaurador e cirurgias (KLEIN JUacuteNIOR COELHO-DE-SOUZA 2009)

bull se o paciente natildeo apresentar urgecircncias a etapa inicial do trata-mento eacute o controle da atividade da doenccedila Esta deve ser baseada nos conceitos atuais de promoccedilatildeo de sauacutede requerendo a educaccedilatildeo e motivaccedilatildeo do paciente para a aquisiccedilatildeo de escolhas e


haacutebitos saudaacuteveis Essa etapa eacute a principal na busca do equiliacutebrio do processo sauacutede-doenccedila e o apoio da famiacutelia eacute imprescindiacutevel (COELHO-DE-SOUZA KLEIN JUacuteNIOR 2009)

bull na etapa final do tratamento aleacutem de se verificar o suprimento de todas as necessidades do paciente deve-se verificar o aprendi-zado em relaccedilatildeo agraves mudanccedilas de haacutebitos de dieta e higiene bucal e o equiliacutebrio do processo sauacutede-doenccedila Depois disso o paciente deve ser inserido em um plano de manutenccedilatildeo perioacutedica preven-tiva para que o tratamento seja mantido (COELHO-DE-SOUZA KLEIN JUacuteNIOR 2009)

bull se o paciente for fazer tratamento ortodocircntico ou ortopedia facial inicie o tratamento apoacutes ter passado pelas fases anteriores (KLEIN JUacuteNIOR COELHO-DE-SOUZA 2009)

511 plano de tRatamento da pessoa com deficiecircncia

De uma maneira geral o plano de tratamento do paciente com deficiecircncia pode ser elaborado seguindo as mesmas regras citadas anteriormente Entretanto para as crianccedilas com deficiecircncia podemos pensar em trecircs tipos de plano

1 Iniciando pelas urgecircncias seguindo as mesmas regras descritas anteriormente sendo resolutivo de imediato em relaccedilatildeo aos focos de dor eou desconforto do paciente

2 organizando procedimentos em ordem crescente de complexi-dade indicado para crianccedilas muito novas (menores de 6 anos de idade) para as que ainda natildeo tiveram experiecircncia odontoloacutegica e para aquelas que tiveram uma experiecircncia odontoloacutegica ante-rior negativa (como eacute comum com as crianccedilas com deficiecircncia) Eacute interessante que se inicie o tratamento pelos procedimentos mais simples e atraumaacuteticos buscando adquirir a confianccedila e coope-raccedilatildeo da crianccedila

Considera-se como urgecircncia as situaccedilotildees de risco que natildeo envolvam perigo de morte mas que o profissional deveraacute atuar raacutepida e eficientemente como nos casos de dor (abscessos periapicais agudos pulpites e alveolites entre outros) esteacutetica fundamental (fraturas coronaacute-rias recentes de dentes anteriores perda de coroa proteacutetica fratura de proacuteteses) traumatis-mos e lesotildees de envolvimento sistecircmico (KLEIN JUacuteNIOR COELHO-DE-SOUZA 2009)


3 Iniciando pelo controle da doenccedila e procedimentos eletivos para as crianccedilas que jaacute estatildeo acostumadas com o ambiente odontoloacute-gico e colaboram durante os atendimentos o plano de tratamento pode iniciar por procedimentos eletivos apoacutes a etapa inicial de controle da doenccedila e orientaccedilotildees sendo esses procedimentos organizados por quadrante ou por sextante

outRas especificidades do plano de tRatamento da pessoa com deficiecircncia

As pessoas com deficiecircncia podem apresentar condiccedilotildees bucais associadas agrave sua doenccedila de base ou o tipo de deficiecircncia apresentada pode tornaacute-las mais vulneraacuteveis agraves doenccedilas da cavi-dade bucal Assim o plano de tratamento deve ser baseado no conhecimento do paciente como um todo sua patologia de base medicaccedilotildees que utiliza perfil alimentar comportamento condiccedilatildeo de sauacutede bucal e geral aspectos familiares condiccedilatildeo socioeconocircmica e cultural Aleacutem disso deve ser realista e adequado tanto agraves possibili-dades como agraves expectativas do paciente tendo como principal obje-tivo a melhoria da qualidade de vida

A organizaccedilatildeo dos procedimentos deve ocorrer de forma que possibilite ao profissional realizar consultas raacutepidas e com quali-dade devendo os procedimentos e as teacutecnicas ser adequados agrave necessidade maturidade e cooperaccedilatildeo do paciente Eacute impor-tante que o paciente chegue ao consultoacuterio relaxado cooperativo e em um horaacuterio que natildeo interfira na alimentaccedilatildeo na higiene e em outras atividades (fonoaudiologia fisioterapia terapia ocupa-cional por exemplo) A equipe de sauacutede bucal deve se programar para natildeo deixar o paciente aguardando por muito tempo na sala de espera pois pode prejudicar a colaboraccedilatildeo do paciente durante o atendimento

Aleacutem da curta duraccedilatildeo as consultas devem ser em horaacuterio favoraacutevel ao paciente e a sua famiacutelia Alguns pacientes estatildeo bem dispostos pela manhatilde sendo esse o melhor horaacuterio para o atendimento Outros podem se apresentar indispostos pela manhatilde requerendo mais tempo para se vestir e se alimentar por exemplo E ainda existem aqueles que apresentam problemas meacutedicos ou fazem uso de medicaccedilotildees sedativas agrave noite que impossibilitam as consultas no periacuteodo da manhatilde (ANDRADE 2007)


Os procedimentos odontoloacutegicos natildeo diferem daqueles reali-zados em qualquer indiviacuteduo As principais diferenccedilas no atendi-mento dos pacientes com deficiecircncia envolvem as caracteriacutesticas do espaccedilo fiacutesico do consultoacuterio (acesso facilitado com rampas eleva-dores portas amplas) na anaacutelise psicoloacutegica do paciente e da famiacutelia na abordagem do paciente posicionamento deste na cadeira odonto-loacutegica e tipo de estabilizaccedilatildeo a ser realizada se necessaacuterio e cuidados preacute-operatoacuterios (TOLEDO 2005)

Com relaccedilatildeo aos tratamentos periodontais a profilaxia a raspa- gem e o alisamento corono-radicular em curto intervalo de tempo satildeo condutas ideais para o tratamento periodontal natildeo ciruacutergico dos pacientes As cirurgias periodontais devem ser indicadas com cautela e reservadas aos pacientes que apresentarem alto potencial para controle de placa bacteriana antes e apoacutes a cirurgia

Para os pacientes com deficiecircncia eacute fundamental que se estabeleccedila um programa preventivo envolvendo todo o nuacutecleo familiar As orientaccedilotildees da dieta para o paciente com deficiecircncia satildeo praticamente as mesmas dadas aos demais pacientes Muitos dentistas orientam apenas a reduccedilatildeo do consumo de alimentos cariogecircnicos entre as refeiccedilotildees No entanto eacute importante orientar tambeacutem em relaccedilatildeo ao consumo excessivo de accediluacutecares preve-nindo doenccedilas relacionadas agrave obesidade assim como orientar quanto ao consumo excessivo de sal gorduras e alimentos indus-trializados com alto teor de corantes e conservantes visando agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas como hipertensatildeo arterial altas taxas de colesterol e cacircncer O dentista tambeacutem deve alertar os respon-saacuteveis ou cuidadores em relaccedilatildeo agrave presenccedila de accediluacutecares em determinados medicamentos e agrave necessidade de realizar higiene bucal apoacutes a tomada desses medicamentos

O tratamento odontoloacutegico do paciente com deficiecircncia frequentemente eacute estigmatizado como mutilador Sendo assim eacute de extrema importacircncia que as etapas iniciais sejam de orientaccedilotildees motivaccedilatildeo e procedimentos iniciais natildeo invasivos As exodontias soacute devem ser realizadas quando nenhum outro tipo de tratamento for recomendado Devemos considerar todas as teacutecnicas conservadoras disponiacuteveis antes de optarmos pela exodontia

A adequaccedilatildeo do meio bucal eacute o termo que usamos para a etapa inicial do tratamento que visa ao controle da ati-vidade de caacuterie e da doenccedila periodontal Essa etapa compreende o aconselha-mento dieteacutetico o controle de placa as orientaccedilotildees de higiene oral restauraccedilatildeo provisoacuteria de lesotildees de caacuterie com ionocircmero de vidro o uso de fluoretos ou selantes e a profilaxia profissional


O controle da placa eacute de fundamental importacircncia por ser fator determinante na ocorrecircncia de caacuterie e doenccedila periodontal Nos pacientes com deficiecircncia o risco de caacuterie pode ser maior pela dificul-dade de mastigaccedilatildeo maior ingestatildeo de doces e lanches pouca capa-cidade de autolimpeza oral xerostomia ou uso frequente de medica-mentos contendo accediluacutecar A limpeza profissional ou profilaxia deveraacute ser realizada periodicamente de acordo com o risco eou atividade de caacuterie do paciente com o auxiacutelio de pastas profilaacuteticas com fluacuteor taccedila de borracha e escova de Robinson ou jato de bicarbonato

Sempre que possiacutevel o paciente deve ser treinado para escovar os proacuteprios dentes Se houver limitaccedilotildees como coordenaccedilatildeo motora deficiente eles precisaratildeo da ajuda dos responsaacuteveis ou ateacute mesmo de uma fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional para um treinamento progressivo (CFO 2010) A escovaccedilatildeo supervisionada deve ser feita

Nos pacientes com hipotonia facial (Figura 1) deficiecircncias na degluticcedilatildeo e mastigaccedilatildeo eacute importante a interaccedilatildeo do dentista com o fonoaudioacutelogo para trabalharem em conjunto nas orientaccedilotildees em relaccedilatildeo agrave dieta desses pacientes

Figura 1 ndash Hipotonia facial em paciente com paralisia cerebral

Fonte (UPE [20--])


com o uso de dentifriacutecio fluoretado e fio dental Para pacientes com deficiecircncia fiacutesica no capiacutetulo que trata das tecnologias assistivas seratildeo apresentados recursos que auxiliam na escovaccedilatildeo

Alguns pacientes podem necessitar de controle quiacutemico de placa Nesse caso pode ser utilizada a soluccedilatildeo de clorexidina a 012 em forma de bochechos Quando houver risco de degluticcedilatildeo acidental da clorexidina pode-se fazer a aplicaccedilatildeo da soluccedilatildeo com o auxiacutelio de cotonetes ou com a escova de dente Entretanto o seu uso rotineiro em periacuteodo superior a 15 dias eacute desaconselhaacutevel devido agrave possibili-dade de escurecimento dos dentes e perda do paladar

Nos bebecircs quando a higiene bucal eacute iniciada precocemente esta facilita as manobras posteriores de manipulaccedilatildeo da cavidade bucal pois diminui a hipersensibilidade bucal comum em muitos pacientes com deficiecircncia Eacute importante que desde a erupccedilatildeo dos primeiros elementos dentais se inicie a escovaccedilatildeo com escova dental apro-priada para a idade da crianccedila e dentifriacutecio fluoretado

Nas crianccedilas em fase de denticcedilatildeo mista as orientaccedilotildees de escovaccedilatildeo devem ser direcionadas para a higienizaccedilatildeo correta dos primeiros molares permanentes em fase de erupccedilatildeo visando agrave prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria nesses elementos Nos adolescentes eacute necessaacuteria uma maior supervisatildeo na higienizaccedilatildeo e no uso do fio dental por parte dos cuidadores porque nessa fase eles costumam ser mais negligentes com a sauacutede bucal No paciente adulto tambeacutem deve ser feita uma supervisatildeo ou ateacute mesmo uma complementaccedilatildeo da higiene por um cuidador ou responsaacutevel (CFO 2010)

O fluacuteor no dentifriacutecio eacute essencial para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria principalmente nos pacientes que apresentam hipotonia muscular facial prejudicando a motricidade oral e a autolimpeza dos dentes aleacutem daqueles que apresentam dieta predominantemente pastosa e cariogecircnica

Entretanto eacute importante que se oriente sobre a quantidade de dentifriacutecio que deve ser dispensada na escova para evitar a ingestatildeo excessiva do fluacuteor O excesso de fluacuteor poderaacute causar fluorose principalmente quando a aacutegua de consumo jaacute eacute fluoretada Considerando a quantidade maacutexima diaacuteria de trecircs escovaccedilotildees para as crianccedilas que ainda natildeo sabem cuspir a quantidade recomendada de dentifriacutecio eacute equivalente a um gratildeo de arroz (menor que um pingo) Entretanto para as crianccedilas que conseguem cuspir a quantidade recomendada eacute equivalente ao tamanho de uma ervilha ou um pingo O uso do fio dental deve ser realizado desde a fase da denticcedilatildeo deciacutedua


Para a remineralizaccedilatildeo de manchas brancas o verniz fluoretado eacute o mais indicado por ser um material que apresenta maior aderecircncia agrave superfiacutecie dental aumentando a atuaccedilatildeo do fluacuteor e diminuindo a sua toxicidade por causa do menor risco de ingestatildeo acidental As aplicaccedilotildees toacutepicas com fluacuteor gel se restringem ao uso apenas nos pacientes em que seja possiacutevel o controle quanto ao risco de ingestatildeo Da mesma forma os bochechos com fluacuteor tambeacutem ficam reservados aos pacientes com boa colaboraccedilatildeo e controle neuroloacutegico para que natildeo ocorra a ingestatildeo acidental Nos pacientes com deficiecircncia devemos dar preferecircncia aos bochechos com fluacuteor e sem aacutelcool

O uso de selantes eacute fortemente recomendado para os pacientes com deficiecircncia Nos dentes em erupccedilatildeo e nos pacientes em que natildeo se eacute possiacutevel realizar isolamento absoluto pode ser aplicado o selante ionomeacuterico o qual iraacute atuar tanto na prevenccedilatildeo da caacuterie como tambeacutem na remineralizaccedilatildeo das manchas brancas das superfiacutecies oclusais dos molares

O Tratamento Restaurador Atraumaacutetico (ART) tambeacutem estaacute indi-cado pois favorece o gerenciamento do comportamento do paciente durante o tratamento melhorando as suas condiccedilotildees de sauacutede Ele consiste na remoccedilatildeo parcial do tecido cariado com instrumentos manuais respeitando a sintomatologia dolorosa do paciente e reali-zando a restauraccedilatildeo do elemento dental com ionocircmero de vidro A alta durabilidade de alguns ionocircmeros de vidro tem conferido grande resistecircncia das restauraccedilotildees realizadas por meio dessa teacutecnica sendo esse tratamento indicado para os pacientes com deficiecircncia tanto como medida preventiva quanto terapecircutica (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY 2004)

As consultas de retorno devem ser agendadas com intervalo de 2 ou 3 meses para aqueles pacientes que apresentaram alta atividade de caacuterie eou problemas gengivais Para os pacientes com baixo risco de caacuterie e que apresentam bom controle da dieta e higienizaccedilatildeo as consultas de retorno podem ser a cada 6 meses ou 1 ano

Por outro lado eacute muito importante que a equipe de sauacutede bucal ensine os pais e responsaacutevel (cuidadores) a realizar exame da cavi-dade bucal nas pessoas com deficiecircncia em suas residecircncias Esse exame deve ser realizado no momento da escovaccedilatildeo dental com o intuito de verificar possiacuteveis alteraccedilotildees da normalidade


52 Posicionamento do Paciente na cadeira odontoloacutegica

Boa parte do sucesso no atendimento odontoloacutegico do paciente com deficiecircncia depende do conhecimento do profissional e de sua equipe sobre as teacutecnicas e os recursos especiais para o posiciona-mento do paciente na cadeira odontoloacutegica Esses pacientes devem ser posicionados de maneira confortaacutevel e segura permitindo esta-bilizaccedilatildeo boa visibilidade para o dentista e seguranccedila para a transfe-recircncia dos instrumentais pelo auxiliar

Antes de falarmos dessas teacutecnicas e desses recursos precisamos entender dois conceitos baacutesicos

Contenccedilatildeo eacute o conjunto de meios empregados para se manterem na posiccedilatildeo apropriada os oacutergatildeos que tendem a abandonar-se ou a separar-se nas fraturas (CONTENCcedilAtildeO c2012)

Estabilizaccedilatildeo significa equiliacutebrio firmeza e seguranccedila (ESTABILIZAR c2012)

Pacientes com deficiecircncia podem e devem realizar tratamentos de ortodontia eou ortopedia facial desde que lhes seja oferecido um tratamento especiacutefico direcionado respeitando as possiacuteveis limitaccedilotildees associadas a sua doenccedila de base objetivando melhorar a sua qualidade de vida O tratamento multidisciplinar como o do dentista com o fonoaudioacutelogo eacute a base para a obtenccedilatildeo do sucesso

Na maioria das vezes a queixa esteacutetica eacute o principal motivo da procura pela consulta odon-toloacutegica em detrimento da funccedilatildeo Eacute comum esses pacientes sofrerem discriminaccedilatildeo com a aparecircncia facial problemas com a funccedilatildeo oral como as dificuldades no movimento mandi-bular e a sialorreia com a mastigaccedilatildeo degluticcedilatildeo fala e suscetibilidade ao trauma devido agrave protrusatildeo maxilar

Geralmente satildeo indicaccedilotildees para o tratamento ortodocircntico ou ortopeacutedico facial no paciente com deficiecircncia giroversotildees que interferem na funccedilatildeo manutenccedilatildeo ou recuperaccedilatildeo de espa-ccedilo perdido descruzamento de mordida controle de haacutebitos de succcedilatildeo ou interposiccedilatildeo lingual

A definiccedilatildeo do tipo de aparelho e da melhor conduta a ser tomada em cada paciente depen-deraacute do grau de colaboraccedilatildeo natildeo soacute do paciente mas tambeacutem e principalmente da famiacutelia ou do responsaacutevel (MAYDANA 2007)


Entende-se portanto que o conceito de contenccedilatildeo refere-se a uma parte do corpo e que a estabilizaccedilatildeo refere-se ao corpo todo A partir de agora falaremos sobre as estrateacutegias de estabilizaccedilatildeo do paciente com deficiecircncia na cadeira odontoloacutegica

521 posicionamento do paciente infantil

Em geral crianccedilas ateacute os trecircs anos de idade independente do tipo de deficiecircncia podem ser atendidas no colo da matildee ou seja com a matildee deitada na cadeira odontoloacutegica e a crianccedila posicionada deitada sob o seu toacuterax Essa posiccedilatildeo proporciona maior seguranccedila para a crianccedila que nessa idade ainda apresenta pouca maturidade para obedecer aos comandos do dentista (CORREcircA MAIA 1998)

Ainda para essas crianccedilas tambeacutem pode ser adotada a posiccedilatildeo joelho a joelho fora da cadeira odontoloacutegica Nessa posiccedilatildeo o cirur-giatildeo-dentista e a matildee permanecem sentados em cadeiras de uma mesma altura ficando frente a frente e mantendo seus joelhos em contato As pernas da matildee e do profissional formam uma espeacutecie de maca na qual a crianccedila seraacute deitada A cabeccedila da crianccedila seraacute apoiada no colo do profissional e ela ficaraacute olhando para a matildee ou responsaacutevel Se necessaacuterio a matildee pode segurar os braccedilos da crianccedila como tambeacutem pode manter as pernas da crianccedila levemente imobi-lizadas com o apoio dos cotovelos Pode ser utilizada uma almofada plana sobre as pernas do profissional na qual a crianccedila permaneceraacute deitada oferecendo-lhe mais conforto Essa posiccedilatildeo eacute tambeacutem conve-niente para demonstrar teacutecnicas de higiene bucal aos pais (CRIVELLO JUNIOR et al 2009)

O atendimento de bebecircs (ateacute 2 anos de idade) tambeacutem pode ser realizado em macas especialmente projetadas para esse fim denominadas de ldquomacrisrdquo As crianccedilas a partir de 3 anos jaacute podem

Apoacutes a avaliaccedilatildeo e anamnese criteriosa devemos planejar o posicionamento do paciente na cadeira odontoloacutegica visando agrave obtenccedilatildeo do maior conforto possiacutevel durante as sessotildees de atendimento Para isso devemos considerar a idade do paciente a maturidade o grau de cogniccedilatildeo e cooperaccedilatildeo aleacutem das sequelas eou deformidades associadas a sua patologia de base Entre as sequelas e deformidades que devem ser observadas e que mais interferem no posicionamento do paciente estatildeo posturas viciosas reflexos musculares involuntaacuterios alteraccedilotildees de coluna vertebral paralisias e paresias bem como qualquer alteraccedilatildeo postural que possa determinar dificuldade de degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo


ser posicionadas sozinhas na cadeira odontoloacutegica Para as crianccedilas natildeo colaboradoras eacute importante que vocecirc leia a seccedilatildeo que trata dos recursos de estabilizaccedilatildeo fiacutesica

522 posicionamento de pacientes com distuacuteRbios neuRomotoRes

Em alguns pacientes com distuacuterbios neuromotores como eacute o caso da Paralisia Cerebral (PC) eacute comum a persistecircncia de reflexos primitivos como os reflexos posturais e tocircnicos que interferem muito no posicionamento desses indiviacuteduos na cadeira odontoloacutegica Esses reflexos patoloacutegicos se natildeo forem bem conhecidos ou inibidos poderatildeo impedir a abordagem odontoloacutegica (SANTOS SABBAGH- HADDAD 2007 CALDAS JUacuteNIOR COLARES ROSENBLATT 1998)

Para os pacientes que apresentam dificuldade de degluticcedilatildeo com risco de aspiraccedilatildeo aleacutem do posicionamento adequado na cadeira odontoloacutegica o uso de sugador de saliva e o cuidado com o uso da seringa triacuteplice satildeo indispensaacuteveis Para esses pacientes deve-se evitar reclinar totalmente a cadeira deixando-a levemente inclinada O paciente deve ser posicionado em decuacutebito lateral se possiacutevel para melhor controle dos liacutequidos na cavidade bucal facilitando o uso do sugador

A figura 2 mostra o posicionamento de uma paciente de 9 anos com paralisia cerebral espaacutestica ausecircncia de reflexos de naacuteusea e vocircmito e movimentos de degluticcedilatildeo ausentes Observe o posiciona-mento lateral da paciente e a posiccedilatildeo dos membros inferiores Para essa paciente devido ao seu alto grau de espasticidade julgamos ser o colo da matildee a melhor forma de acomodaacute-la Poreacutem para outros pacientes espaacutesticos podemos utilizar tambeacutem recursos como almo-fadas confeccionadas em forma de ferradura para o apoio do tronco

Pacientes com paralisia cerebral ou qualquer outro distuacuterbio neuromotor devem ser acomodados da melhor forma possiacutevel na cadeira odontoloacutegica a qual inclinada para traacutes oferece mais apoio e sensaccedilatildeo de seguranccedila e reduz a dificuldade de degluticcedilatildeo

Os espaacutesticos podem requerer ainda mais apoio e controle o que implica a utilizaccedilatildeo de alguns recursos como almofadas rolos de espuma apoios de cabeccedila e ajuda dos pais e ASB


na cadeira odontoloacutegica Outra possibilidade eacute encher uma calccedila jeans tamanho extragrande com espuma costurando de forma a fechar as suas extremidades e o coacutes (cintura) para utilizar como apoio do paciente na cadeira odontoloacutegica ou em casa A teacutecnica pode ser empregada em pacientes adultos ou infantis (Figura 3)

Figura 2 ndash Posicionamento lateral de paciente com paralisia cerebral e

problemas de degluticcedilatildeo

Fonte (UPE [20--])

Figura 3 ndash Almofada de apoio conhecida como ldquocalccedila da vovoacuterdquo

Preencha a calccedila com espuma e costure as extremidades (coacutes e boca da calccedila) Natildeo se esqueccedila de verificar se os rebites e o ziacuteper oferecem algum perigo Caso haja costure a abertura do ziacuteper e remova os rebites

Fonte (UFPE 2013)


A cabeccedila do paciente deve ser adequadamente estabilizada durante todas as fases do tratamento e ele deve ser posicionado de tal forma que os membros natildeo fiquem em posiccedilotildees forccediladas Os estiacute-mulos intrabucais devem ser introduzidos lentamente para evitar o reflexo de sobressaltosusto ou tornar esses reflexos menos severos

O trabalho com paciente que possui distuacuterbio neuromotor deve ser eficiente e o tempo sobre a cadeira odontoloacutegica deve ser miacutenimo a fim de diminuir a fadiga Em atendimentos odontoloacutegicos mais prolongados devemos mudar o paciente de posiccedilatildeo para evitar incocircmodos que estimulem a espasticidade como no paciente com paralisia cerebral

Tambeacutem eacute comum a ocorrecircncia de reaccedilotildees associadas Esses reflexos podem acontecer em qualquer parte do corpo e quando presentes na cadeira odontoloacutegica podem dificultar o acesso agrave cavi-dade bucal Normalmente satildeo apresentados quando o paciente deseja movimentar um dos braccedilos nesse caso haveraacute tambeacutem a movimentaccedilatildeo da mandiacutebula Muitos pacientes sentem-se desconfor-taacuteveis e ateacute mesmo envergonhados por natildeo poderem controlar os reflexos patoloacutegicos Alguns deles solicitam ao profissional que faccedila contenccedilatildeo dos membros superiores eou inferiores para que assim se sintam mais seguros Essa contenccedilatildeo poderaacute ser feita com um lenccedilol (de preferecircncia do proacuteprio paciente) e fita crepe ou com faixas confeccionadas especialmente para a contenccedilatildeo Esses recursos seratildeo explorados na seccedilatildeo que trata de estabilizaccedilatildeo fiacutesica

Durante o atendimento do paciente com PC gestos bruscos falar em voz alta barulhos excessivos com o instrumental ou qualquer outro estiacutemulo visual taacutetil ou sonoro poderatildeo prejudicar o proce-

Durante o atendimento odontoloacutegico de um paciente com paralisia cerebral o profissional pode induzir reflexos involuntaacuterios no paciente

Por exemplo quando viramos a cabeccedila de um paciente para o lado do dentista (direito) o paciente tende a flexionar os membros do lado oposto

Esse reflexo poderaacute ser inibido mantendo-se sempre a cabeccedila do paciente na linha meacutedia por meio da utilizaccedilatildeo de dispositivo de posicionamento da cabeccedila em niacutevel occipital ou por meio da utilizaccedilatildeo de rolos de apoio Podem-se utilizar tambeacutem rolos de espuma sob os joelhos para a manutenccedilatildeo dos membros inferiores inclinados

Outro cuidado importante evite contato na regiatildeo da nuca do paciente pois vocecirc poderaacute desencadear ou potencializar um reflexo muscular


dimento em execuccedilatildeo Portanto o ambiente deveraacute ser silencioso e sempre que possiacutevel deve-se atendecirc-lo de frente Se o profissional estiver atendendo na posiccedilatildeo de doze horas e falar em voz alta o paciente poderaacute desencadear um reflexo de espasticidade (TOLINI 1995 SANTOS SABBAGH-HADDAD 2007)

Deve-se considerar tambeacutem que em qualquer tentativa que o profissional fizer para mudar o paciente de posiccedilatildeo aleacutem de exacerbar os movimentos musculares poderatildeo ocorrer torccedilotildees estiramentos musculares ou ateacute mesmo ruptura de ligamentos Ao ser acomo-dado na cadeira o paciente deve ser tocado de forma suave ateacute que relaxe seus membros adotando a sua proacutepria posiccedilatildeo a qual poderaacute ser relatada pelos responsaacuteveis (TOLINI 1995 SANTOS SABBAGH- HADDAD 2007)

Eacute importante salientar o cuidado adicional que devemos ter no posicionamento dos pacientes com fragilidades oacutesseas para evitar fraturas como eacute o caso de alguns pacientes com PC e deficiecircncias nutricionais e dos pacientes com osteogecircnese imperfeita A fragi-lidade de maxila e mandiacutebula deve ser considerada em procedi-mentos que requerem maior forccedila de pressatildeo pois podem tambeacutem resultar em fraturas O tempo das consultas deve ser curto uma vez que a manutenccedilatildeo da boca aberta por periacuteodos longos pode acar-retar luxaccedilatildeo da articulaccedilatildeo temporomandibular ou fratura condilar (SANTOS SABBAGH-HADDAD 2007)

523 consideRaccedilotildees sobRe o posicionamento de pacientes com siacutendRome de down

Alguns pacientes com siacutendrome de Down podem apresentar instabilidade da articulaccedilatildeo atlantoaxial na coluna cervical (Figura 4) Dessa forma eacute importante ter cautela ao manipular a cabeccedila e o pescoccedilo desses pacientes evitando a hiperextensatildeo a fim de natildeo traumatizar a medula eou nervos perifeacutericos

osteogecircnese imperfeita siacutendrome caracterizada por um conjunto de doenccedilas hereditaacuterias bem definidas a qual apresenta uma fragilidade oacutessea excessiva responsaacutevel por um quadro de fraturas repetitivas que evoluem para deformidades progressivas no esqueleto


Figura 4 ndash Instabilidade da articulaccedilatildeo atlantoaxial em paciente com siacutendrome

de Down

Em pacientes com instabilidade da articulaccedilatildeo atlantoaxial eacute necessaacuterio evitar a hiperextensatildeo do pescoccedilo para que natildeo haja trauma na medula eou nervos perifeacutericos

Regiatildeo sujeita ao trauma

AA

C1AP

Fonte (UFPE 2013)

524 posicionamento de pacientes idosos

Para os pacientes idosos principalmente aqueles que apresentam distuacuterbios do sistema nervoso central como eacute o caso dos pacientes com doenccedila de Parkinson natildeo eacute recomendado inclinar a cadeira mais que 45 graus pois esse posicionamento pode levaacute-los ao risco de desenvolver pneumonia por aspiraccedilatildeo de saliva devido aos distuacuter-bios na degluticcedilatildeo Recomenda-se que o ajuste da sua posiccedilatildeo seja feito primeiramente com o paciente sentado de maneira confortaacutevel para posteriormente a cadeira ser inclinada lentamente evitando-se assim o risco de hipotensatildeo postural muito frequente como efeito de algumas drogas utilizadas pelos idosos Pode-se lanccedilar matildeo de recursos como almofadas ou rolos para apoio de braccedilos e cabeccedila Veja na figura 5 um exemplo de posicionamento de paciente idoso


A hipotensatildeo ortostaacutetica eacute possiacutevel causa de desequiliacutebrio e queda frequente em idosos principalmente os que possuem a doenccedila de Parkinson Para evitar a hipotensatildeo eacute importante que ao final do atendimento odontoloacutegico o profissional retorne vagarosamente agrave cadeira odontoloacutegica na posiccedilatildeo sentada e instrua o paciente a permanecer nessa posiccedilatildeo por alguns segundos antes de se levantar Tambeacutem para prevenir acidentes eacute prudente acompanhar o paciente da sala de espera ateacute a cadeira odontoloacutegica e desta ateacute a porta de saiacuteda (BUARQUE MONTENEGRO 2008)

Figura 5 ndash Exemplo de posicionamento de paciente idoso com doenccedila de

Parkinson

Fonte (UPE [20--])

525 posicionamento de pacientes que utilizam cadeiRa de Rodas

Algumas vezes a transferecircncia do paciente da cadeira de rodas para a cadeira odontoloacutegica eacute difiacutecil O paciente pode se sentir inseguro ou o dentista natildeo consegue fazecirc-lo sozinho ou natildeo conta com ajuda para poder transferi-lo Nesses casos eacute possiacutevel fazer um atendimento na proacutepria cadeira de rodas posi-cionando o paciente sentado na sua cadeira de rodas e de costas


para a cadeira odontoloacutegica O encosto de cabeccedila da cadeira odontoloacutegica eacute retirado e recolocado com a parte da almofada voltada para fora de forma que o paciente sentado na cadeira de rodas a qual deveraacute estar com as rodas travadas encoste sua cabeccedila na parte acolchoada do encosto Feito isso o equipo eacute trazido ateacute uma direccedilatildeo satisfatoacuteria de alcance e o tratamento realizado (VARELLIS 2005)

Em outros casos pacientes que usam cadeira de rodas podem se transferir sozinhos para a cadeira odontoloacutegica mas outros precisam de ajuda A participaccedilatildeo do profissional dependeraacute da capacidade do paciente ou do cuidador para ajudar A maioria dos pacientes pode ser transferida com seguranccedila da cadeira de rodas para a cadeira odon-toloacutegica e vice-versa usando o meacutetodo de duas pessoas A seguir seraacute descrito um meacutetodo de seis passos para a transferecircncia segura com um miacutenimo de apreensatildeo para o paciente e a equipe de sauacutede bucal sugerido pelo setor de Odontologia do Instituto Americano de Sauacutede (NIDCR [2011]) Eacute importante praticar essas etapas antes de fazer a transferecircncia real do paciente Seis passos para a transferecircncia segura de um paciente da cadeira de rodas para a cadeira odontoloacute-gica satildeo descritos a seguir

como fazer a transferecircncia segura de um Paciente da cadeira de rodas Para a cadeira odontoloacutegica

1ordm Determine as necessidades do paciente

bull Pergunte ao paciente ou cuidador sobrebull Qual o meacutetodo preferido de transferecircnciabull Qual a capacidade do paciente para ajudarbull Utiliza algum assento especial ou dispositivo para coletar a urina

bull Existe a probabilidade de o paciente apresentar alguma dor ou desconforto (espasmos) durante a transferecircncia

bull Reduza a ansiedade do paciente anunciando cada etapa de transferecircncia antes do seu iniacutecio

2ordm preparo da cadeira odontoloacutegica

bull Remova o braccedilo moacutevel da cadeira ou mova-o para fora da aacuterea de transferecircnciabull Posicione as mangueiras os controles do peacute o refletor e a mesa auxiliar do equipo para fora

do trajeto de transferecircnciabull Posicione a cadeira odontoloacutegica na mesma altura da cadeira de rodas ou deixe-a levemente

mais baixa Transferindo a um niacutevel mais baixo minimiza-se a quantidade de forccedila neces-saacuteria para a elevaccedilatildeo do paciente


3ordm prepare a cadeira de rodas

bull Remova o suporte para os peacutesbull Posicione a cadeira de rodas proacutexima e paralela agrave cadeira

odontoloacutegicabull Trave as rodas no lugar e gire os rodiacutezios dianteiros para

traacutesbull Remova o braccedilo da cadeira de rodas que estiver ao lado

da cadeira odontoloacutegicabull Verifique qualquer estofamento ou assento especial que

o paciente tiver

4ordm Execute a transferecircncia pelo meacutetodo de duas pessoas - pode ser o dentista e o auxiliar

bull Apoie o paciente ao desatar o cinto de seguranccedilabull Transfira o assento especial da cadeira de rodas (se houver) agrave cadeira

odontoloacutegicabull O primeiro profissional deve se posicionar atraacutes do paciente ajudar o

paciente a cruzar os braccedilos sobre o peito colocar seus braccedilos sob os uacutemeros do paciente e segurar seus pulsos

bull O segundo profissional colocaraacute ambas as matildeos sob a parte mais inferior das coxas do paciente Iniciaraacute a elevaccedilatildeo do paciente em uma contagem combinada (1-2-3-levantar)

bull Ambos os profissionais para suspender o paciente colocar a forccedila nos muacutesculos das pernas e dos braccedilos evitando sobre-carregar as costas (dos profissionais) Levantar delicada e simultaneamente o tronco e as pernas do paciente

bull Posicionem o paciente com seguranccedila na cadeira odontoloacute-gica e recoloquem o braccedilo

5ordm posiccedilatildeo do paciente apoacutes a transferecircncia

bull Centralize o paciente na cadeira odontoloacutegica bull Reposicione o assentoestofamento e o cinto de seguranccedila

do paciente a fim de obter maior confortobull Se algum dispositivo de coleta de urina eacute usado endireite a

mangueira e coloque o saco coletor abaixo do niacutevel da bexiga


53 estabilizaccedilatildeo fiacutesica e sedaccedilatildeo

Vocecirc jaacute sabe que um dos maiores desafios do atendimento odontoloacutegico agraves pessoas com deficiecircncia eacute o manejo do comporta-mento Os pacientes com deficiecircncia fiacutesica eou deacuteficit intelectual satildeo os que mais apresentam resistecircncia ao tratamento odontoloacutegico O comportamento da maioria desses pacientes pode ser controlado no consultoacuterio com o auxiacutelio dos pais ou responsaacuteveis ou por meio de condicionamento psicoloacutegico

Poreacutem em algumas situaccedilotildees a estabilizaccedilatildeo fiacutesica se faz neces-saacuteria Quando ela natildeo for suficiente para realizar o atendimento odon-toloacutegico desses pacientes pode-se fazer uso de meacutetodos de sedaccedilatildeo consciente associados ou natildeo agrave estabilizaccedilatildeo fiacutesica O controle do comportamento do paciente com deficiecircncia por meio de sedaccedilatildeo natildeo eacute o uacuteltimo recurso a ser utilizado mas uma indicaccedilatildeo precisa e segura quando se faz necessaacuterio

Para compreender melhor esta e outras teacutecnicas de transferecircncia sugerimos que vocecirc assista aos viacutedeos disponiacuteveis nos links a seguirhttpwwwyoutubecomwatchv=TjUAAAvvozE (WHEELCHAIR 2008)httpwwwyoutubecomwatchv=BlONVrRXKwUampfeature=related (2 MAN 2009)httpwwwyoutubecomwatchv=yjtpuYP9odAampfeature=related (WHEELCHAIR 2010)

6ordm transferecircncia da cadeira odontoloacutegica para a cadeira de rodas

bull Posicione a cadeira de rodas perto e paralela agrave cadeira odontoloacutegicabull Trave as rodas no lugar gire os rodiacutezios dianteiros para traacutes e remova o braccedilo da cadeira de

rodasbull Eleve a cadeira odontoloacutegica ateacute que ela esteja levemente mais alta do que a cadeira de

rodas e remova o braccedilobull Transfira o assento especial do paciente (se houver)bull Transfira o paciente pelo meacutetodo de transferecircncia de duas pessoas (veja o 4ordm passo)bull Reposicione o paciente na cadeira de rodasbull Coloque o cinto de seguranccedila verifique a mangueira do dispositivo de coleta de urina (se

houver) e reposicione o coletorbull Recoloque o braccedilo e os suportes para peacutes


531 estabilizaccedilatildeo fiacutesica

Os meacutetodos de estabilizaccedilatildeo fiacutesica auxiliam na imobilizaccedilatildeo do paciente durante o atendimento odontoloacutegico Esses meacutetodos devem ser realizados de maneira segura por tempo limitado (consultas curtas) e de forma natildeo punitiva mas como uma forma de proteger o paciente e a equipe de sauacutede bucal

A estabilizaccedilatildeo fiacutesica eacute indispensaacutevel ao tratamento odontoloacute-gico de bebecircs e crianccedilas independente da deficiecircncia Nos pacientes acima de 4 anos sua utilizaccedilatildeo eacute recomendada quando os procedi-mentos de abordagem verbal falharem por natildeo haver colaboraccedilatildeo do paciente por alteraccedilotildees cognitivas comportamentais ou naqueles com seacuterios comprometimentos neuromotores ou neuropsicomo-tores Existem vaacuterias maneiras de fazer estabilizaccedilatildeo fiacutesica como veremos a seguir

teRapia do abRaccedilo

Essa teacutecnica eacute indicada para crianccedilas e consiste na estabilizaccedilatildeo fiacutesica do paciente pelos braccedilos ou pelo abraccedilo dos pais ou responsaacute-veis A pessoa posiciona-se deitada na cadeira odontoloacutegica como se fosse ser atendida e a crianccedila eacute posicionada no seu colo Esta imobi-liza os braccedilos e o tronco da crianccedila por meio do seu abraccedilo As pernas da crianccedila podem ser colocadas entre as pernas da pessoa que estaacute segurando-a (Figura 6)

Figura 6 ndash Estabilizaccedilatildeo fiacutesica em crianccedila terapia do abraccedilo

Fonte (UPE [20--])


posiccedilatildeo joelho a joelho

Como vimos na seccedilatildeo que trata do posicionamento do paciente na cadeira odontoloacutegica essa eacute uma teacutecnica destinada a crianccedilas de 1 a 3 anos de idade O cirurgiatildeo-dentista e um responsaacutevel permanecem sentados em cadeiras com a mesma altura ficando frente a frente e mantendo seus joelhos em contato As pernas do responsaacutevel e as do profissional formam uma espeacutecie de maca em que a crianccedila seraacute deitada A cabeccedila da crianccedila seraacute apoiada no colo do profissional e a crianccedila ficaraacute olhando para o responsaacutevel Se necessaacuterio o respon-saacutevel pode segurar os braccedilos da crianccedila como tambeacutem pode manter as pernas da crianccedila levemente imobilizadas com o apoio dos coto-velos (Figura 7)

Figura 7 ndash Estabilizaccedilatildeo fiacutesica em crianccedila na primeira infacircncia posiccedilatildeo joelho a

joelho

Fonte (Cintia Katz [20--])

auxiliaR contendo a cabeccedila do paciente

Essa teacutecnica eacute uma das mais utilizadas podendo ser apli-cada agrave crianccedila ou ao paciente adulto O paciente eacute posicionado na cadeira odontoloacutegica e o auxiliar em posiccedilatildeo de 12 horas em relaccedilatildeo agrave cadeira odontoloacutegica segura a cabeccedila do paciente com suas matildeos cruzadas sobre a testa do paciente mantendo-a sobre o encosto da cadeira ou segurando a cabeccedila do paciente lateral-mente (Figura 8)


Figura 8 ndash Paciente no colo da matildee e auxiliar segurando a cabeccedila do paciente

lateralmente


uso de faixas de tecido ou de couRvin

Existem faixas de estabilizaccedilatildeo que podem ser confeccionadas sob medida em tecido ou courvin Nesse meacutetodo o paciente eacute colocado na cadeira odontoloacutegica com os braccedilos cruzados sob o peito e faixas de estabilizaccedilatildeo imobilizam braccedilos e tronco junto agrave cadeira Tambeacutem podem ser usadas essas faixas para se imobili-zarem os membros inferiores Essa teacutecnica eacute de grande aceitaccedilatildeo entre profissionais pacientes e familiares (Figura 9)

Figura 9 ndash Estabilizaccedilatildeo de paciente autista com faixas de courvin e velcro

Fonte (UPE [20--])


Figura 10 ndash Estabilizaccedilatildeo de paciente com deficiecircncia com faixas e assento de

imobilizaccedilatildeo

Fonte (UPE [20--])

Existem sistemas de estabilizaccedilatildeo com faixas e estas satildeo preacute- fabricadas em vaacuterios tamanhos produzidas no Brasil e no exterior (Figura 11)

Sempre deveremos observar a circulaccedilatildeo sanguiacutenea das matildeos e dos peacutes do paciente quando ele estiver imobilizado para termos a certeza que a imobilizaccedilatildeo natildeo estaacute excessivamente apertada

Figura 11 ndash Exemplo de sistema de estabilizaccedilatildeo do paciente com faixas

Fonte (UFPE 2013)


sistema de imobilizaccedilatildeo mR godoy ou estabilizadoR godoy

Esse sistema eacute um kit de imobilizaccedilatildeo criado pelo terapeuta ocupacional Marcos Rogeacuterio Godoy Eacute encontrado em dois tama-nhos (para crianccedila e para adulto) podendo ser confeccionado em tecido ou em courvin Eacute composto pelos seguintes dispositivos assento com faixas de velcro triacircngulo colar cervical blusas (superior e inferior) e dedeiras (Figura 12)

O assento eacute um equipamento a ser acoplado na cadeira odon-toloacutegica composto de dois pares de velcro que servem para fixaacute-lo agrave cadeira e mais trecircs pares de velcro para envolver as pernas do paciente inibindo os movimentos de flexatildeo e extensatildeo dos joelhos aduccedilatildeo abduccedilatildeo flexatildeo do quadril e antiversatildeo da pelve Permite rotaccedilatildeo da articulaccedilatildeo coxo-femoral fornecendo certo conforto ao paciente

A blusa inferior confeccionada em tela de algodatildeo inibe os movimentos de todos os segmentos articulares dos membros superiores impedindo movimentos voluntaacuterios e involuntaacuterios Com essa blusa os pacientes ficam com os braccedilos cruzados junto ao toacuterax A blusa superior tambeacutem confeccionada em tela de algodatildeo eacute utilizada em cima da blusa inferior e fixada no encosto da cadeira impedindo que o paciente escape da blusa inferior Geralmente eacute utilizada nos pacientes mais agitados e que natildeo colaboram com o tratamento

Figura 12 ndash Estabilizador Godoy A ndash Assento B ndash Blusa inferior

C ndash Blusa superior D ndash Colar cervical E ndash Triacircngulo

Fonte (EMAD [2009])


O triacircngulo eacute indicado para pacientes com alteraccedilotildees neuromo-toras principalmente naqueles com paralisia cerebral e pacientes que tiveram acidente vascular cerebral nos quais as contraturas musculares satildeo comuns e dificultam a respiraccedilatildeo Trata-se de um dispositivo colocado sob as pernas do paciente proporcionando flexatildeo dos joelhos flexatildeo do quadril e retificaccedilatildeo da lordose lombar proporcionando uma estabilidade e consequentemente impedindo que o paciente deslize na cadeira durante o atendi-mento Com esse triacircngulo consegue-se diminuir a contraccedilatildeo do diafragma melhorando a respiraccedilatildeo aleacutem de oferecer conforto ao paciente devido ao seu posicionamento na cadeira

O colar cervical eacute um dispositivo semirriacutegido com graduaccedilotildees de ajuste o que permite adaptaacute-lo ao pescoccedilo do paciente sem tornaacute-lo desconfortaacutevel Esse dispositivo tem a finalidade de inibir os movimentos inclinaccedilatildeo lateral flexatildeo extensatildeo e rotaccedilatildeo da cabeccedila em relaccedilatildeo agrave coluna Eacute muito utilizado nos casos de hipo-tonia muscular cervical nos pacientes com siacutendrome de Down (com hiperflexibilidade da articulaccedilatildeo atlanto-occipital) e tambeacutem para conter a cabeccedila de pacientes com hidrocefalia e pacientes psiquiaacutetricos

Desenvolvemos no Curso de Especializaccedilatildeo em Odontologia para Pessoas com Necessidades Especiais da Faculdade de Odon-tologia da Universidade de Pernambuco uma versatildeo simplificada da cadeira de estabilizaccedilatildeo possiacutevel de ser confeccionada para uso no SUS Essa cadeira foi produzida com papelatildeo grosso e revestida em courvin tendo sido fixadas faixas de velcro para estabilizaccedilatildeo dos tornozelos e das pernas do paciente Essa cadeira eacute fixada agrave cadeira odontoloacutegica por meio de faixas de velcro (Figura 13)

O estabilizador Godoy eacute contraindicado para pacientes que convulsionam que vomitam quando estimulados e pacientes muito estressados sem uso de sedativos (KRONLFLY HADDAD HADDAD 2007)


Figura 13 ndash Cadeira de estabilizaccedilatildeo posicionada na cadeira odontoloacutegica

Fonte (UPE [20--])

532 sedaccedilatildeo

A sedaccedilatildeo eacute a abordagem farmacoloacutegica que objetiva mini-mizar o estresse fisioloacutegico e psicoloacutegico do paciente podendo ser realizada com drogas isoladas ou combinadas As drogas utilizadas tecircm as propriedades de aliviar e controlar a ansie-dade o medo as secreccedilotildees intrabucais promover relaxamento muscular e domiacutenio dos movimentos involuntaacuterios Nela ocorre uma depressatildeo miacutenima do niacutevel de consciecircncia que natildeo afeta a habilidade de respirar de forma automaacutetica e independente e de responder de maneira apropriada agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal (GOULART GOMES HADDAD 2007)

Entre os faacutermacos mais utilizados estatildeo os anti-histamiacutenicos os benzodiazepiacutenicos e o hidrato de cloral

Indicaccedilotildees da sedaccedilatildeo nos pacientes com deficiecircncia para o controle do medo e da ansiedade do paciente e seus cuidadores e evitar o desconforto de um tempo operatoacuterio prolongado dos procedimentos odontoloacutegicos favorecendo um tratamento raacutepi-do eficaz seguro e de qualidade (CAMPOS ROMANO 2007)

A escolha do faacutermaco a ser utilizado dependeraacute dos seguintes fatores

bull diagnoacutestico acurado sobre a patologia de base do paciente


bull condiccedilatildeo meacutedica

bull considerar a real causa do impedimento para a realizaccedilatildeo do tratamento ambulatorial Lembre-se de que a sedaccedilatildeo natildeo deve ser usada apenas com o intuito de aliviar o estresse da equipe de sauacutede bucal eou famiacutelia durante as dificuldades do controle do comportamento (CAMPOS ROMANO 2007)

Entatildeo em quais condiccedilotildees a sedaccedilatildeo eacute indicada

bull deacuteficit intelectual cuja compreensatildeo e cogniccedilatildeo estejam compro-metidas dificultando a comunicaccedilatildeo com a equipe de sauacutede bucal durante o atendimento

bull deacuteficit intelectual com grave deficiecircncia fiacutesica poreacutem gozando de boa sauacutede geral

bull deficiecircncia fiacutesica ou motora mas com funccedilatildeo mental preservada (por exemplo paralisia cerebral)

bull transtornos psiquiaacutetricos (exemplo esquizofrenia)

bull transtornos do comportamento (exemplo autismo)

A sedaccedilatildeo deve ser realizada por equipe habilitada e constante monitorizaccedilatildeo do paciente com o uso de ausculta perioacutedica oximetria de pulso e monitorizaccedilatildeo dos sinais vitais

Apenas os pacientes hiacutegidos (ASA 1) e com doenccedila sistecircmica sem limitaccedilatildeo funcional (ASA 2) podem ser submetidos agrave sedaccedilatildeo em consultoacuterio

Os faacutermacos utilizados natildeo interagem com o anesteacutesico local portanto a sedaccedilatildeo natildeo dispensa o uso de anesteacutesico local para o controle da dor durante os procedimentos odontoloacutegicosRelembrando

Classificaccedilatildeo do risco anesteacutesico segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) 1963 (ASA [1963])- ASA I Pacientes saudaacuteveis- ASA II Doenccedila sistecircmica leve ou moderada- ASA III Doenccedila sistecircmica grave limitando as atividades- ASA IV Doenccedila sistecircmica incapacitante- ASA V Paciente moribundo


fases do tRatamento com sedaccedilatildeo (andRade 2006)

1 avaliaccedilatildeo preacute-sedaccedilatildeo

bull histoacuteria meacutedica e exame fiacutesico minuciosobull avaliaccedilatildeo dos fatores de riscobull avaliaccedilatildeo dos medicamentos em usobull histoacuterico individual e familiar de alergiasbull interlocuccedilatildeo com o meacutedico do paciente

2 preparaccedilatildeo do ambiente onde seraacute realizada a sedaccedilatildeo

bull material de reanimaccedilatildeo pulmonar para pacientes de qual-quer idade

bull pessoal qualificado para uso do materialbull monitoraccedilatildeo dos sinais vitais

3 avaliaccedilatildeo poacutes-sedaccedilatildeo

bull monitoraccedilatildeo dos sinais vitaisbull orientaccedilotildees claras aos paiscuidadores em relaccedilatildeo aos

cuidados poacutes-operatoacuterios aos medicamentos e agrave alimen-taccedilatildeo

anti-histamiacutenicos

Na Odontologia satildeo utilizados os anti-histamiacutenicos anti-H1 de primeira geraccedilatildeo (dexclorfeniramina hidroxizina e prometazina) pois satildeo rapidamente absorvidos e metabolizados Por terem foacutermulas estruturais reduzidas e serem altamente lipofiacutelicos atra-vessam a barreira hemato-encefaacutelica e se ligam aos receptores cerebrais H1 gerando assim o seu principal efeito colateral a sedaccedilatildeo Esse efeito sedativo ocorre mesmo em doses terapecircu-ticas Possuem tambeacutem accedilatildeo antiemeacutetica e potencializam accedilatildeo de outros depressores do sistema nervoso central (exemplo midazolam)

Os receptores anti-H1 encontram-se amplamente distribuiacutedos no sistema nervoso central podendo os anti-histamiacutenicos anti-H1 ocasionar os seguintes efeitos colaterais

bull sedaccedilatildeo variando de sono leve a profundo

bull depressatildeo do sistema nervoso central distuacuterbios de coordenaccedilatildeo motora tontura cansaccedilo falta de concentraccedilatildeo agitaccedilatildeo


bull constipaccedilatildeo intestinal xerostomia

bull reaccedilotildees extrapiramidais espasmos musculares inclusive na face

Satildeo contraindicaccedilotildees para o uso de anti-histamiacutenicos

bull discrasias sanguiacuteneas ou icteriacutecia

bull asma grave

bull disfunccedilatildeo hepaacutetica ou renal

bull glaucoma

bull hipotensatildeo severa

bull hipersensibilidade agrave droga

Na tabela 1 encontram-se os anti-histamiacutenicos mais utilizados para a sedaccedilatildeo em Odontologia e suas dosagens Recomenda-se a administraccedilatildeo uma hora antes do procedimento

tabela 1 - Anti-histamiacutenicos usados em odontologia para sedaccedilatildeo

NomeGeneacuterico

Nome comercial

Apresentaccedilatildeo Posologia infantilPosologia em

adultos

Prometazina FenerganComprimidos de 25mgSoluccedilatildeo oral

25mg5ml1mgkgdia 50mgdia

Dexclorfeniramina PolaramineComprimidos de 2mgComprimidos de 6mgSoluccedilatildeo 2mg5ml

2 a 5 anos 05 mgdia

Maiores de 5 1 mgdia

2-6mgdia

HidroxizinaHixizineAtarax

Caacutepsula 25mgComprimidos de 10mgComprimidos de 25mgSoluccedilatildeo oral 10mg5ml

2 a 6 anos 50mgdia

Maiores de 6 anos 50-100mgdia

50-100mgdia


benzodiazepiacutenicos

Os benzidiazepiacutenicos satildeo muito utilizados na Medicina e Odontologia pois satildeo ansioliacuteticos hipnoacuteticos anticonvulsivos relaxantes musculares e produzem amneacutesia anteroacutegrada Os mais comumente utilizados em Odontologia para sedaccedilatildeo satildeo diazepan lorazepan alprazolan midazolan triazolan Pratica-mente todos apresentam o mesmo mecanismo de accedilatildeo poreacutem diferem em relaccedilatildeo agrave farmacocineacutetica

Vantagens da utilizaccedilatildeo da sedaccedilatildeo com benzodiazepiacutenicos


bull reduzem o fluxo salivar e o reflexo do vocircmito

bull provocam relaxamento da musculatura esqueleacutetica

bull em diabeacuteticos e cardiopatas ajudam a manter a glicemia e a pressatildeo arterial em niacuteveis aceitaacuteveis

bull podem induzir agrave amneacutesia anteroacutegrada

bull possuem agente reversor flumazenil

Efeitos adversos

bull sonolecircncia e induccedilatildeo ao ldquosono fisioloacutegicordquo (midazolan)

bull efeito paradoxal excitaccedilatildeo agitaccedilatildeo e irritabilidade

bull confusatildeo mental visatildeo dupla depressatildeo dor de cabeccedila falta de coordenaccedilatildeo motora

Use com precauccedilatildeo em casos de

bull pacientes em tratamento com outros faacutermacos de accedilatildeo no Sistema Nervoso Central (SNC) anti-histamiacutenicos anticonvulsivantes barbituacutericos

bull problemas respiratoacuterios disfunccedilatildeo hepaacutetica ou renal

Eacute contraindicado o uso em pacientes

bull gestantes

bull portadores de glaucoma

bull com miastenia grave

bull com comprometimento fiacutesico ou mental severo

bull com hipersensibilidade

bull com insuficiecircncia respiratoacuteria

bull com apneia do sono

bull dependentes de drogas depressoras do SNC

amneacutesia anteroacutegrada quando o paciente natildeo se lembra dos fatos acontecidos apoacutes a tomada do medicamento (benzodiazepiacutenicos)

agente reversor substacircncia capaz de inibir o efeito dos benzodiazepiacutenicos indicado quando a dose utilizada foi acentuada a ponto de comprometer a vida do paciente


A tabela 2 apresenta os benzodiazepiacutenicos utilizados em Odontologia para sedaccedilatildeo e suas referidas dosagens Conside-rando o tempo meacutedio de iniacutecio de accedilatildeo desses medicamentos recomenda-se que o lorazepan seja administrado duas horas antes do procedimento o diazepan e alprazolan uma hora antes e o midazolan e triazolan 30 a 45 minutos antes

hidRato de cloRal

O hidrato de cloral eacute o mais antigo sedativo e hipnoacutetico e o uacutenico com a propriedade de induzir ao sono semelhante ao fisioloacutegico Trata-se de um aacutelcool derivado do cloral razatildeo por que atua como depressor do SNC Deve ser produzido em farmaacutecia de manipulaccedilatildeo em forma de xarope Apresenta como desvantagens o sabor indesejaacutevel aleacutem da possibilidade de provocar descon-forto epigaacutestrico (por ser irritante de mucosas) naacuteuseas vocircmitos e flatulecircncia Eacute mais utilizado em crianccedilas

Cuidados especiais durante a administraccedilatildeo do hidrato de cloral

bull deve-se ter cuidado especial para evitar a broncoaspiraccedilatildeo o que resulta em depressatildeo respiratoacuteria

bull eacute preciso isolar a pele da regiatildeo peribucal com vaselina para natildeo irritar a mucosa

bull deve-se realizar as sessotildees no periacuteodo vespertino o que reduz a possibilidade de naacuteuseas e vocircmito

bull na primeira hora de administraccedilatildeo sono em posiccedilatildeo lateral diminui o risco de aspiraccedilatildeo do vocircmito

tabela 2 - Benzodiazepiacutenicos utilizados em odontologia para sedaccedilatildeo

Nome geneacutericoIniacutecio

de accedilatildeo (min)

Meia-vida plasmaacutetica

(horas)

Duraccedilatildeo de accedilatildeo

Dosagem adultos

Dosagem Idosos

Dosagem Crianccedilas

Diazepan 45-60 20-50 Prolongada 5 a 10mg 5mg 02-05mgkg

Lorazepan 60-120 12-20 Intermediaacuteria 1 a 2 mg 1mg Natildeo recomendado

Alprazolan 30-90 12-15 Intermediaacuteria 025-075mg 025mg Natildeo recomendado

Midazolan 30-60 1-3 Curta 75 ndash 15mg 75mg 03-05mgkg

Triazolan 30-60 15-5 Curta 0125 ndash 025mg 006 ndash 0125mg NR



A margem de seguranccedila na utilizaccedilatildeo do hidrato de cloral eacute diretamente relacionada ao caacutelculo da dosagem

bull dose sedativa 30 a 50mgkg peso

bull dose hipnoacutetica 50 a 70mgkg peso

bull dose maacutexima para crianccedilas ateacute 12 anos 25 a 75mgkg

bull dose maacutexima para adultos ateacute 2g

Posologia do hidrato de cloral

bull crianccedilas iniciar com 30mgkg - 1 hora antes do procedimento

bull adultos iniciar com 50mgkg - 1 hora antes do procedimento

bull satildeo necessaacuterias 2 a 3 horas em jejum antes da administraccedilatildeo para minimizar os efeitos indesejaacuteveis como naacuteusea e vocircmitos

bull recomenda-se o intervalo de 1 semana entre as doses

O seu uso eacute contraindicado em

bull crianccedilas menores de 2 anos

bull gestantes

bull cardiopatas

bull asmaacuteticos

bull pacientes com insuficiecircncia renal eou hepaacutetica

bull pacientes com gastrite

bull pacientes com hipersensibilidade agrave droga

bull usuaacuterios de anticoagulantes orais

contRaindicaccedilotildees comuns a qualqueR agente sedativo

Sendo a depressatildeo respiratoacuteria a principal complicaccedilatildeo da sedaccedilatildeo em consultoacuterio odontoloacutegico deve-se ter a precauccedilatildeo de natildeo realizaacute-la nos pacientes com doenccedila cardiacuteaca cianoacute-

Natildeo existe agente reversor do efeito sedativo do hidrato de cloral devendo portanto as dosagens ser bem planejadas Em caso de superdosagem deve-se realizar lavagem gaacutestrica No entanto quando a posologia eacute bem prescrita a droga eacute extremamente segura e bem tolerada


tica doenccedilas pulmonares e naqueles com alteraccedilotildees da funccedilatildeo hepaacutetica e renal

Atenccedilatildeo especial deve ser dada aos pacientes obesos pois em geral estes apresentam dificuldade de manutenccedilatildeo da permeabilidade das vias aeacutereas aleacutem de difiacutecil punccedilatildeo venosa Nesses casos o mais indicado eacute o atendimento sob anestesia geral em ambiente hospitalar Tambeacutem se deve ter cautela em pacientes que fazem uso de barbituacutericos tranquilizantes e outras drogas depressoras do SNC

Recomendaccedilotildees apoacutes atendimento com sedaccedilatildeo

Alguns cuidados satildeo importantes apoacutes o uso da sedaccedilatildeo Vamos elencaacute-los a seguir

bull o paciente deve ser acompanhado por um adulto durante o tempo de accedilatildeo da droga

bull o paciente natildeo deveraacute andaratravessar a rua desacompanhado nem manipular objetosbrinquedos cortantesperfurantes pois isso implica risco para os pacientes que estatildeo com seus reflexos diminuiacutedos

bull natildeo administrar medicamentos com aacutelcool ou com accedilatildeo no sistema nervoso central apoacutes a sedaccedilatildeo

bull orientar o paciente para natildeo ingerir bebida alcooacutelica nem dirigir veiacuteculos ou realizar atividades que exijam concentraccedilatildeoatenccedilatildeo

bull orientar no sentido de que o paciente beba grande quantidade de liacutequidos para ajudar na metabolizaccedilatildeo e excreccedilatildeo do faacutermaco

54 deficiecircncias e siacutendrome de interesse odontoloacutegico cuidados esPeciacuteficos

541 autismo

Os procedimentos odontoloacutegicos natildeo diferem tecnicamente daqueles realizados em qualquer indiviacuteduo e devem ser feitos sempre que possiacutevel na atenccedilatildeo baacutesica A diferenccedila estaacute na forma como a pessoa autista deve ser abordada e condicionada Como vocecirc jaacute sabe cada paciente exige acompanhamento individual de acordo com suas necessidades e deficiecircncias A abordagem dos pacientes pode ser de forma luacutedica sempre com elogios ao seu comportamento Eacute importante que a equipe de sauacutede bucal fique


atenta ao comportamento do autista para que identifique posturas de repulsa de relaxamento de medo ou de desconfianccedila sabendo se posicionar quando oportuno Veja outros cuidados importantes

bull acolhimento ndash esse deve ser o primeiro ato do cuidado Eacute impor-tante criar espaccedilo para o encontro com o responsaacutevel que acompanha a pessoa autista

bull anamnese ndash natildeo deixe de interagir com o meacutedico especialista e discutir sobre medicamentos utilizados pelo paciente (CORREcircA 2002 SILVA CRUZ 2009 PEREIRA et al 2010) principalmente quando for necessaacuteria a sedaccedilatildeo

bull Condicionamento ndash o atendimento odontoloacutegico a pacientes com autismo requer da equipe de odontologia muita dedicaccedilatildeo agraves sessotildees de condicionamento Utilizar teacutecnicas de ludoterapia eacute uma excelente estrateacutegia de manejo Assim dependendo do grau e do comportamento da pessoa com autismo a equipe pode propor ldquobrincadeirasrdquo para conhecer melhor o paciente Assim jogos de encaixe por exemplo poderatildeo nos dizer ateacute que ponto a pessoa permite interaccedilatildeo As aproximaccedilotildees deveratildeo ser suces-sivas e continuadas ateacute que o paciente ganhe confianccedila nos profissionais Para esses pacientes a sedaccedilatildeo poderaacute ser neces-saacuteria nas primeiras sessotildees

bull Estabilizaccedilatildeo fiacutesica ndash haacute controveacutersias quanto ao uso de estabi-lizaccedilatildeo fiacutesica para pacientes com autismo principalmente com faixas coletes lenccediloacuteis ou dispositivo do tipo camisolas Entre-tanto Grandin (1992) relatou que algumas pessoas autistas tecircm problemas severos de limites corporais razatildeo por que a estabili-zaccedilatildeo fiacutesica com o objetivo de fazer esses pacientes sentirem os limites do seu corpo teria um efeito calmante Se a estabilizaccedilatildeo for necessaacuteria orienta-se que seja associada com a sedaccedilatildeo

bull Demonstraccedilatildeo do aparato odontoloacutegico ndash no iniacutecio da abordagem odontoloacutegica eacute importante demonstrar o aparato odontoloacutegico para que o paciente saiba antes de ser atendido o que seraacute utili-zado em sua boca incluindo as vibraccedilotildees e os ruiacutedos O emprego da teacutecnica ldquomostrar dizer e fazerrdquo pode produzir bons resultados

bull procedimentos odontoloacutegicos ndash o atendimento odontoloacutegico do paciente com autismo eacute exatamente igual a qualquer outro Assim todas as necessidades odontoloacutegicas deveratildeo ser atendidas dentro do mais alto padratildeo teacutecnico-cientiacutefico e eacutetico A equipe deveraacute apenas como jaacute declarado anteriormente estar atenta ao padratildeo de comportamento do paciente na cadeira odontoloacutegica Eacute importante que os procedimentos que demandam maior tempo de execuccedilatildeo sejam realizados quando o paciente jaacute estiver acos-tumado agrave rotina odontoloacutegica (BRASIL 2008)


542 deficiecircncia auditiva

A maior dificuldade para o deficiente auditivo eacute sem duacutevida a comunicaccedilatildeo O bloqueio de comunicaccedilatildeo pode em alguns momentos prejudicar o viacutenculo entre o paciente e os profissio-nais de sauacutede comprometendo o atendimento Entretanto eacute importante lembrar que dependendo do grau da perda auditiva o paciente pode aprender a linguagem oral assim ele tem uma deficiecircncia auditiva mas natildeo de fala Muitos deficientes auditivos natildeo falam porque natildeo escutam outros falam eou fazem leitura labial Isso justifica alguns cuidados considerados importantes durante o atendimento odontoloacutegico listados abaixo

bull se o paciente usar aparelho auditivo lembre-se de que ele ampli-fica o som por isso antes de iniciar a consulta pergunte ao paciente se ele gostaria de retiraacute-lo

bull quando estiver conversando com o paciente retire a maacutescara de proteccedilatildeo fale claramente devagar e com linguagem simples Evite gesticular de forma exagerada

bull natildeo fale alto

bull lembre-se de que os sons agudos satildeo de percepccedilatildeo difiacutecil para quem tem deficiecircncia auditiva

bull se o paciente estiver com um acompanhante este poderaacute ajudar nas instruccedilotildees e demonstraccedilotildees de higiene bucal de forma a auxiliaacute-lo em casa

bull utilize imagens ou macromodelos para exemplificar a escovaccedilatildeo dos dentes e a utilizaccedilatildeo do fio dental

bull natildeo se limite a gesticular apenas Fale normalmente sempre olhando de frente para o paciente Seja sempre simpaacutetico

543 deficiecircncia fiacutesica e paRalisia ceRebRal

Vamos agora conversar um pouco sobre como deve ser o manejo do paciente com deficiecircncia fiacutesica Imagine que vocecirc estaacute no consultoacuterio e recebe um paciente que apresenta alteraccedilotildees visiacuteveis no desenvolvimento postural limitaccedilotildees de movimentos espasmos musculares De imediato vocecirc observa que se trata de um paciente com deficiecircncia fiacutesica ou com paralisia cerebral E agora

Aleacutem da anamnese bem cuidadosa vocecirc deve (BRASIL 2010 PEREIRA et al 2010 CAMPOS et al 2009)


bull lembrar que os procedimentos odontoloacutegicos que vocecirc vai realizar natildeo satildeo diferentes dos que vocecirc iria fazer em um paciente sem deficiecircncia

bull organizar o espaccedilo fiacutesico de forma a permitir melhor movimen-taccedilatildeo e facilidade para chegar ateacute a cadeira odontoloacutegica

bull se o paciente tiver dificuldades para ir ao consultoacuterio sozinho orientar no sentido de que o faccedila com a ajuda de um acompa-nhante

bull iniciar o plano de tratamento executando os procedimentos mais simples e menos demorados

bull natildeo permitir que seu paciente sinta dor ou desconforto com o procedimento odontoloacutegico executado Lembre-se de que a analgesia preacute trans e poacutes-operatoacuteria eacute necessaacuteria na maioria dos procedimentos odontoloacutegicos principalmente os ciruacutergicos restauradores e endodocircnticos

bull posicionar o paciente de forma confortaacutevel na cadeira odontoloacute-gica buscando uma postura adequada e a estabilizaccedilatildeo dos movi-mentos A estabilizaccedilatildeo fiacutesica deve ser realizada na presenccedila dos responsaacuteveis pelo paciente quando for necessaacuterio controlar os reflexos musculares

bull caso seja necessaacuteria a estabilizaccedilatildeo recomenda-se que os paisresponsaacuteveis ajudem na estabilizaccedilatildeo para transmitir mais confianccedila ao paciente Aleacutem disso essa estabilizaccedilatildeo fiacutesica deve fazer parte das sessotildees de condicionamento

bull adotar como rotina de trabalho que pais e responsaacuteveis parti-cipem de todas as sessotildees de atendimento

bull alguns pacientes podem apresentar degluticcedilatildeo atiacutepica ou ateacute mesmo alteraccedilotildees musculares importantes que dificultam a degluticcedilatildeo Ainda haacute aqueles que se apresentam no momento do atendimento odontoloacutegico com doenccedilas respiratoacuterias Para esses casos recomenda-se que o paciente seja posicionado na cadeira odontoloacutegica em decuacutebito lateral para que a saliva e a aacutegua da caneta de altabaixa rotaccedilatildeo possam escoar diminuindo o risco de broncoaspiraccedilatildeo Eacute extremamente recomendaacutevel que a equipe trabalhe com um bom sugador de saliva ou de preferecircncia com um aspirador de alta potecircncia

bull eacute importante que o ambiente de trabalho incluindo nele os instru-mentais e materiais de consumo estejam prontos para uso antes da entrada do paciente Uma vez que o paciente esteja adequa-damente posicionado agrave cadeira a equipe de sauacutede bucal deve se deslocar o miacutenimo possiacutevel evitando movimentos bruscos e estiacutemulos sonoros Essas situaccedilotildees iratildeo fazer com que o paciente


se movimente para identificar a fonte de ruiacutedo ou acompanhar visualmente o profissional o que poderaacute desencadear reflexos musculares

bull haacute formas de inibir as contraccedilotildees musculares involuntaacuterias que se tornam muito intensas quando o paciente estaacute posicionado de forma incorreta na cadeira odontoloacutegica (reveja os tipos de reflexos musculares no capiacutetulo que trata das principais deficiecircn-cias e siacutendrome de interesse odontoloacutegico) De uma forma geral os reflexos podem ser inibidos mantendo-se a cabeccedila do paciente na linha meacutedia evitando inclinaacute-la para os lados ou para cima e para baixo e mantendo as pernas em semiflexatildeo Podem ser usados travesseiros ou almofadas sob os joelhos do paciente

bull caso seja necessaacuterio e apoacutes discussatildeo com o meacutedico do paciente pode ser utilizada sedaccedilatildeo para favorecer o relaxamento muscular

544 deficiecircncia intelectual

Os procedimentos odontoloacutegicos realizados no deficiente inte-lectual natildeo diferem tecnicamente daqueles realizados em qual-quer outro indiviacuteduo (TOLEDO 2005)

Dentre as condutas frente ao paciente com deficiecircncia intelec-tual destacam-se

bull realizar uma anamnese minuciosa posteriormente assinada por um responsaacutevel pelo paciente registrando-se no prontuaacuterio odontoloacutegico o uso de medicamentos como sedativos ansioliacute-ticos e anticonvulsivantes

bull estabelecer laccedilos de confianccedila e viacutenculo para se evitar medo e inseguranccedila Sempre que possiacutevel planeje sessotildees de condicio-namento do paciente

bull informar aos pais e educadores sobre os meios de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal do paciente

bull orientar quanto ao uso diaacuterio do fluacuteor toacutepico por meio de dentifriacute-cios e quando o paciente apresentar um alto risco de caacuterie deve ser recomendado o uso do fluacuteor gel em pequenas quantidades na escova sob supervisatildeo de um adulto para evitar ingestatildeo pelo paciente Essa prescriccedilatildeo de fluacuteor diaacuterio na escova dental deve ser mantida por pouco tempo e o cirurgiatildeo-dentista deveraacute acompa-nhar a evoluccedilatildeo do risco de caacuterie indicando o tempo de utilizaccedilatildeo do fluacuteor Uma boa estrateacutegia para se aumentar a quantidade do fluacuteor presente nos fluidos bucais eacute orientar no sentido de que o


paciente escove os dentes antes de dormir sem realizar o enxague bucal Assim ele escova os dentes com um dentifriacutecio com fluacuteor expele todo o excesso de creme dental e natildeo enxagua a boca

bull indicar a escova eleacutetrica para pacientes com alteraccedilatildeo de coorde-naccedilatildeo motora por facilitar a remoccedilatildeo da placa bacteriana bem como por ser um importante fator de motivaccedilatildeo para o paciente

bull mostrar os procedimentos a serem realizados por meio da teacutecnica do DIZER-MOSTRAR-FAZER aos pacientes que natildeo ofereccedilam resistecircncia e que possuam boa cogniccedilatildeo

bull avaliar a necessidade de estabilizaccedilatildeo fiacutesica eou medicaccedilatildeo seda-tiva

bull observar se haacute necessidade de prescriccedilatildeo de antimicrobianos caso o paciente apresente comorbidades como febre reumaacutetica cardiopatias e diabetes

bull marcar as consultas de retorno em intervalos perioacutedicos de acordo com o risco agraves patologias bucais para realizaccedilatildeo de exame cliacutenico e para dar ecircnfase agraves estrateacutegias de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo das doenccedilas

545 deficiecircncia visual

A seguir seratildeo apresentados os principais cuidados no aten-dimento de deficientes visuais

bull apresente toda a equipe que estaraacute em contato com o paciente durante o tratamento (GOULART VARGAS 1998 RATH et al 2001 FERREIRA HADDAD 2007)

bull mantenha o ambiente cliacutenico calmo e silencioso (RATH et al 2001 NANDINI 2003)

bull o tato deve ser explorado mostre onde estaacute a mobiacutelia do consul-toacuterio conduza o paciente pelo local de atendimento faccedila-o tocar na cadeira deixe-o tocar os instrumentos

O que iraacute garantir a eficaacutecia de uma boa higiene oral em pacientes deficientes seraacute a conscientizaccedilatildeo a estimulaccedilatildeo e o treinamento contiacutenuo daqueles que estiverem diretamente envolvidos com eles (MAGALHAtildeES BECKER RAMOS 1997)


bull descreva os instrumentos e a localizaccedilatildeo de equipamentos como foco de luz e cuspideira (ATKINSON 1995 TURRINI PICOLINI 1996 FERREIRA HADDAD 2007)

bull acione os equipamentos um a um Dessa forma quando vocecirc necessitar dos equipamentos durante o atendimento o paciente saberaacute o que estaacute sendo acionado

bull descreva com detalhes os instrumentos e objetos que seratildeo utili-zados Em seguida deixe que o paciente sinta suas vibraccedilotildees com contato na unha ou na matildeo e convide-o a tocar provar ou cheirar (RATH et al 2001 NANDINI 2003)

bull evite ruiacutedos altos e inesperados aplicar jatos de ar aacutegua ou acionar motores sem aviso preacutevio (ENGAR STIEFEL 1977 MCDONALD AVERY 1991 RATH et al 2001 NANDINI 2003)

bull oriente sobre possiacuteveis odores e sabores desagradaacuteveis durante o tratamento (ENGAR STIEFEL 1977 MCDONALD AVERY 1991 ATKINSON 1995 TURRINI PICOLINI 1996)

bull realize uma anamnese com perguntas sobre a sauacutede geral e bucal questione sobre o uso de medicamentos origem e tipo da defici-ecircncia visual (TURRINI PICOLINI 1996)

bull natildeo deixe de fornecer orientaccedilotildees sobre os cuidados com a higiene bucal Para isso use materiais luacutedico-pedagoacutegicos (materiais em alto relevo recursos em aacuteudio folhetos em braille modelos de gesso macromodelos e outros materiais que possam ser tocados) para motivar e corrigir os haacutebitos bucais dos pacientes (SETUBAL et al 2007 RATH et al 2001 NANDINI 2003)

bull o profissional pode fazer uso de dedeiras de borracha para que o paciente possa saber como fazer a higienizaccedilatildeo correta (COHEN SANART SHALGI 1991 BATISTA et al 2003) Entretanto decirc prefe-recircncia ao uso da escova mostrando ao paciente como deveraacute ser seu movimento na escovaccedilatildeo e reforce aos pais ou responsaacuteveis a importacircncia da supervisatildeo quando o paciente for crianccedila ou adolescente

bull para orientar sobre o uso do fio dental vocecirc pode utilizar macro-modelos Deixe o paciente tocar o modelo e mostre onde o fio dental deveraacute limpar

bull escovas dentais eleacutetricas podem ser indicadas

bull utilize auxiliares de passa-fio para que o paciente se sinta estimu-lado a fazer uso desse dispositivo de limpeza

bull se o paciente tiver um cuidador forneccedila a este as mesmas orien-taccedilotildees (GOULART VARGAS 1998)


bull antes de realizar qualquer procedimento forneccedila ao paciente descriccedilotildees detalhadas claras e concisas do tratamento planejado para a consulta (RATH et al 2001 NANDINI 2003)

bull avise ao paciente se vocecirc cometer qualquer erro (RATH et al 2001 NANDINI 2003) Por exemplo se acionar algum equipamento sem avisaacute-lo previamente

546 siacutendRome de down

Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica do paciente e revisatildeo de sua condiccedilatildeo sistecircmica o tratamento odontoloacutegico do paciente com siacutendrome de Down pode ser planejado e deve ter metas bem claras e defi-nidas (SILVA CRUZ 2009) No seu planejamento o profissional deve definir

bull necessidade de profilaxia antibioacutetica ndash com base na presenccedila e no tipo de alteraccedilatildeo cardiovascular

bull ajuste adequado do paciente na cadeira odontoloacutegica ndash evitar a hiperextensatildeo do pescoccedilo associado agrave manipulaccedilatildeo cuidadosa da cabeccedila

bull necessidade de estabilizaccedilatildeo fiacutesica e ou sedaccedilatildeo ndash essa deve ser definida apoacutes as sessotildees iniciais de acolhimento e interaccedilatildeo conforme a capacidade de cooperaccedilatildeo do paciente

Algumas doenccedilas sistecircmicas presentes como comorbidades na siacutendrome de Down devem ser consideradas no planejamento do tratamento odontoloacutegico

Malformaccedilotildees cardiovasculares ndash a presenccedila de prolapso da vaacutelvula mitral com repercussatildeo hemodinacircmica gera a necessidade de profilaxia antibioacutetica antes de procedimentos invasivos

Deficiecircncia imunoloacutegica ndash pela diminuiccedilatildeo de ceacutelulas B e T o paciente se torna mais vulneraacutevel a infecccedilotildees aleacutem de contribuir para o desenvolvimento de doenccedila periodontal

Hipotonia muscular ndash condiccedilatildeo generalizada Estaacute associada agrave sialorreacuteia e agrave menor eficiecircncia mastigatoacuteria aleacutem de estar associada tambeacutem agrave instabilidade atlantoaxial (maior mobilidade entre as veacutertebras C1 e C2 da coluna cervical) O paciente deve ser ajustado com cuidado na cadeira odontoloacutegica

Fonte (WEIJERMAN WINTER 2010)


Vocecirc deve se lembrar de que o risco de caacuterie eacute diminuiacutedo nesses pacientes portanto normalmente essa natildeo eacute uma preo-cupaccedilatildeo tatildeo imediata Contudo a higiene bucal nem sempre eacute adequada e esta associada agrave maior susceptibilidade agraves infec-ccedilotildees favorece o desenvolvimento de doenccedila periodontal Logo a prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal eacute uma das metas no tratamento odontoloacutegico e requer consultas perioacutedicas para avaliar esses pacientes Do mesmo modo quadros mais intensos de inconti-necircncia salivar podem gerar desconforto ao paciente e exerciacutecios de reforccedilo da musculatura perioral devem ser indicados Nesses casos eacute importante lembrar sempre que estamos trabalhando com uma poliacutetica de sauacutede que exige uma abordagem multidisci-plinar Assim encaminhe seu paciente para uma avaliaccedilatildeo fono-audioloacutegica e planeje as sessotildees de tratamento discutindo o caso com os outros profissionais

547 o idoso com deficiecircncia

A deficiecircncia no idoso pode comprometer a capacidade de discernir o que eacute melhor para si proacuteprio Dessa forma se faz necessaacuterio obter o consentimento assinado por um responsaacutevel pelo paciente para a execuccedilatildeo do tratamento odontoloacutegico que se baseia na prevenccedilatildeo no controle da dor e da infecccedilatildeo O cuidado com a higiene oral dos idosos deficientes eacute fator importante no processo sauacutededoenccedila Prevenir os problemas na cavidade bucal e evitar que esses se tornem agentes complicadores do estado geral do paciente devem ser o foco da equipe de sauacutede bucal (BRITO VARGAS LEAL 2007) Entatildeo para conhecer seu paciente eacute necessaacuterio realizar uma anamnese detalhada e abordar diversos aspectos cliacutenicos contemplando preferencialmente os seguintes itens

bull aspectos gerais do paciente

bull tipo e gravidade das doenccedilas atuais

bull medicamentos em uso Lembrar que algumas medicaccedilotildees promovem alteraccedilotildees do fluxo salivar Assim observar a necessidade de hidrataccedilatildeo da mucosa oral

bull relacionamento multidisciplinar Eacute importante ter comunicaccedilatildeo com o meacutedico cliacutenico eou com outros profissionais de sauacutede que acompanha(m) o idoso

bull avaliaccedilatildeo dos riscos Investigar doenccedilas e comorbidades

bull avaliaccedilatildeo do grau de estresse medo e ansiedade


bull levantamento das necessidades O ideal sempre que possiacutevel eacute realizar um exame bucal completo

bull observar exposiccedilotildees radiculares pois satildeo frequentes e neces-sitam de intervenccedilatildeo imediata

Para o atendimento odontoloacutegico ao idoso deficiente alguns aspectos devem ser observados buscando otimizar o tempo de consulta e realizar os procedimentos com eficiecircncia e resolutivi-dade Veja algumas dicas

bull os familiares ou cuidadores devem acompanhar o atendimento receber orientaccedilotildees e serem estimulados a participar ativamente da promoccedilatildeo da sauacutede bucal do idoso

bull reduza o estresse emocional do paciente por meio de consultas curtas e sempre que possiacutevel marque o horaacuterio mais conveniente para ele de acordo com seus haacutebitos

bull oriente os familiares eou cuidadores quanto agrave higienizaccedilatildeo oral enfatizando a importacircncia de higienizar a liacutengua e as proacuteteses existentes objetivando a prevenccedilatildeo da candidiacutease

bull oriente e sugira a adaptaccedilatildeo dos instrumentos para limpeza bucal (por exemplo escovas dentais com cabos mais calibrosos) buscando adequaacute-los agraves limitaccedilotildees do paciente Mais detalhes poderatildeo ser vistos no capiacutetulo que trata das tecnologias assistivas

bull quando necessaacuterio em caso de estomatites candidiacutease e doenccedila periodontal sugira o uso diaacuterio de clorexidina 012 pelo paciente (por tempo limitado e sem aacutelcool) Esse procedimento pode ser realizado pelos cuidadores com gaze embebida no produto

bull todas as orientaccedilotildees e prescriccedilotildees devem ser fornecidas por escrito

bull tenha sempre por perto cobertores ou lenccediloacuteis pois os idosos normalmente sentem mais frio


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WEYNE S de C HARARI S G Cariologia implicaccedilotildees e aplicaccedilotildees cliacutenicas In BARATIERI L N et al odontologia restauradora fundamentos e possibilidades Satildeo Paulo Santos 2002 p 1-29

WHEELCHAIR transfer to dental chair 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwyoutubecomwatchv=TjUAAAvvozEgt Acesso em 30 abr 2013

WHEELCHAIR Transfers in the Operatory Video Excerpt 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwyoutubecomwatchv=yjtpuYP9odAampfeature=relatedgt Acesso em 30 abr 2013


Capiacutetulo

06 Manejo da dor e sedaccedilatildeo na odontologia

Kaacutetia Maria Gonccedilalves MarquesLuiz Gutenberg Toledo de Miranda Coelho JuniorJoseacute Rodrigues Laureano Filho

A dor eacute um problema comum na odontologia Ela pode ser resul-tante de infecccedilotildees dentais caacuteries doenccedila periodontal aparelhos ortodocircnticos proacuteteses mal adaptadas ou outras doenccedilas da cavidade oral Eacute importante lembrar que o proacuteprio tratamento dentaacuterio pode ser responsaacutevel pelo aparecimento da dor

De uma maneira geral a dor pode ser conceituada como ldquouma experiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel relacionada com lesatildeo tecidual real ou potencial ou descrita em termos desse tipo de danordquo (IASP c2013 traduccedilatildeo nossa) Eacute de suma importacircncia valorizar a descriccedilatildeo do paciente ou do seu responsaacutevel

Como podemos ClassifiCar a dor

A dor pode ser classificada de acordo com suas caracteriacutesticas de temporalidade (aguda ou crocircnica) topograacutefica (localizada ou genera-lizada e tegumentar ou visceral) fisiopatoloacutegica (orgacircnica ou psico-gecircnica) ou de intensidade (leve ou moderada ou severa)

a dor aguda na odontologia

A dor aguda eacute considerada o tipo mais comum de dor odonto-gecircnica Em geral eacute acompanhada de alguma evidecircncia reconheciacutevel de lesatildeo ou inflamaccedilatildeo tecidual Uma vez cessada a causa apre-senta resoluccedilatildeo espontacircnea Normalmente a causa estaacute associada agrave dentina exposta inflamaccedilatildeo da polpa a abscesso dentaacuterio ou agrave lesatildeo por caacuterie Nesse caso a abordagem farmacoloacutegica da dor eacute mais apropriada

143Manejo da Dor e Sedaccedilatildeo na Odontologia | raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

a dor CrocircniCa na odontologia

A dor crocircnica envolve aspectos mais complexos quanto ao seu tratamento Pode persistir por meses ou anos apoacutes o evento preci-pitante sendo rara a detecccedilatildeo da fonte causadora (aacuterea de lesatildeo t ecidual) Outro aspecto relevante eacute que envolve questotildees comporta-mentais Por essas caracteriacutesticas a abordagem farmacoloacutegica natildeo eacute o principal meio de controle da dor crocircnica

Satildeo tipos de dor crocircnica na odontologia a odontalgia atiacutepica dor facial psicogecircnica neuralgia diabeacutetica ou poacutes-herpeacutetica dor facial atiacutepica os distuacuterbios temporomandibulares a fibromialgia e outras

meCanismos da dor

A dor eacute gerada pela ativaccedilatildeo de neurocircnios sensoriais perifeacutericos com alto limiar de excitabilidade A dor espontacircnea reflete a ativaccedilatildeo direta de receptores especiacuteficos por mediadores da inflamaccedilatildeo Por outro lado a dor crocircnica apresenta duraccedilatildeo superior a trecircs meses ou persiste apoacutes a resoluccedilatildeo da doenccedila (CANGIANI et al 2006)

Figura 1 ndash Mecanismos da dor

Fonte (Luiz Gutenberg Toledo de Miranda Coelho Junior 2013)

Nos casos de dor crocircnica eacute importante tentar quantificar a dor do paciente para adequado acompanhamento Essa quantificaccedilatildeo da dor pode ser feita por meio de uma escala numeacuterica Quanto maior o nuacutemero maior a dor Assim peccedila para que seu paciente se lembre da maior dor que ele jaacute sentiu (valor 10) que seraacute comparada agrave dor atual

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


61 MecanisMos para controle da dor

Nos uacuteltimos dez anos a medicina vivenciou avanccedilos bem signifi-cativos em relaccedilatildeo ao tratamento da dor Hoje o assunto eacute mais bem compreendido pelos profissionais da aacuterea de sauacutede As pesquisas se mantecircm embora o arsenal terapecircutico disponiacutevel para analgesia seja bastante significativo (KRAYCHETE 2011) Entre as ferramentas farmacoloacutegicas estatildeo os analgeacutesicos e anesteacutesicos medicamentos de grande potencial que podem ser associados a outras substacircncias para sinergia e melhor resultado terapecircutico

Os termos analgeacutesico e anesteacutesico satildeo frequentemente confun-didos Enquanto os analgeacutesicos satildeo inibidores especiacuteficos das vias de dor os anesteacutesicos locais satildeo inibidores inespeciacuteficos das vias senso-riais perifeacutericas (incluindo dor) motoras e autocircnomas (SCHULMAN STRICHARTZ [20--])

em que momentos podemos fazer uso dos analgeacutesiCos

Os cuidados preacute trans e poacutes-anesteacutesicos influenciam a frequecircncia e a intensidade da dor poacutes-operatoacuteria direta ou indiretamente O uso dos analgeacutesicos deve considerar as caracteriacutesticas de cada faacutermaco como efetividade seguranccedila efeitos colaterais (JOSHI et al 1992) e acima de tudo a habilidade do profissional em prescrever de acordo com as condiccedilotildees individuais de cada caso (TEIXEIRA et al 1998)

Natildeo confunda analgesia com anestesia A analgesia eacute um estado no qual o indiviacuteduo natildeo sente mais dor Anestesia eacute a perda da sensaccedilatildeo dolorosa associada ou natildeo agrave perda de consciecircncia

Histamina e bradicinina apresentam meia-vida curta Desempenham seus papeacuteis princi-palmente nas fases iniciais da lesatildeo tecidual e satildeo rapidamente metabolizadas Por outro lado as prostaglandinas satildeo responsaacuteveis por periacuteodos mais prolongados de dor e inflamaccedilatildeo


611 prinCipais analgeacutesiCos utilizados na odontologia

Os analgeacutesicos podem ser classificados em opioides e natildeo opio-ides O manejo da dor deve seguir uma sequecircncia crescente de potecircncia analgeacutesica ateacute o seu completo aliacutevio conforme apresentado na figura 2

Figura 2 ndash Classificaccedilatildeo dos analgeacutesicos

Analgeacutesicos natildeo opioides

Associaccedilatildeo deanalgeacutesicos

natildeo opioides e opioides

Analgeacutesicos opioides

Fonte (UFPE 2013)

a) analgeacutesiCos natildeo opioides

Eles podem ser derivados do aacutecido saliciacutelico do para-aminofenol da pirazolona ou dos anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides Na tabela 1 podemos visualizar alguns desses analgeacutesicos natildeo opioides Eles atuam tanto no tratamento da dor aguda quanto crocircnica e ainda no tratamento da dor poacutes-operatoacuteria inibindo diretamente os media-dores bioquiacutemicos da dor no local da lesatildeo por meio do controle do sistema de ciclooxigenases que metaboliza o aacutecido araquidocircnico

O tratamento deve considerar os riscos e os benefiacutecios aleacutem dos custos das opccedilotildees analgeacutesicas disponiacuteveis no mercado


Vamos estudar um pouCo mais alguns desses analgeacutesiCos

aaS eacute eficaz em quase todo tipo de dor de dente aguda Estudos do aliacutevio da dor apoacutes exodontia de terceiros molares mostraram que AAS na dose de 650 mg eacute significativamente mais eficaz do que a codeiacutena numa dose de 60 mg para o aliacutevio da dor poacutes-operatoacuteria Entre-tanto existe um limite em relaccedilatildeo agrave dose-resposta se natildeo houver efeito com 650 a 1000 mg o aumento da dose produziraacute pouco bene-fiacutecio Nessa dose maacutexima o AAS a cada 4 horas eacute muito eficaz para a maioria das condiccedilotildees odontoloacutegicas com dor (CANGIANI et al 2006 ANDRADE 2006)

Apesar de natildeo possuir efeitos anti-inflamatoacuterios o acetaminofeno vem substituindo o uso do AAS por apresentar igual eficaacutecia no controle da dor poacutes-extraccedilatildeo de terceiros molares com menor risco de reaccedilotildees adversas

tabela 1 ndash Classificaccedilatildeo dos analgeacutesicos natildeo opioides e medicamentos relacionados


Medicamentos

Derivados do aacutecido

saliciacutelico

bull Aacutecido Acetilsaliciacutelico (AAS) (simplesrevestidotamponado)

bull Diflunisal (natildeo disponiacutevel comercialmente no Brasil)

bull Derivados natildeo acetilados trissalicilato de colina e magneacutesio salicilato de soacutedio

salsalato aacutecido salilsaliciacutelico

Derivados do

para-aminofenol

bull Paracetamol

Derivados da pirazolona bull Dipirona

anti-inflamatoacuterios natildeo

esteroides (aINES)

bull Fenoprofeno ibuprofeno cetoprofeno naproxeno flurbiprofeno oxaprozina

bull Cetorolaco diclofenaco

bull Aacutecido mefenacircmico flufenacircmico meclofenacircmico tolfenacircmico etofenacircmico

bull Piroxicam meloxicam tenoxicam

Fonte (TEIXEIRA et al 2001 adaptado)


Dipirona analgeacutesico natildeo opioide empregado mundialmente Eacute eficaz nos quadros aacutelgicos com destaque no tratamento da dor poacutesndashopera-toacuteria tanto aguda como crocircnica O efeito adverso mais relevante eacute o que acomete o sistema hematopoieacutetico como agranulocitose e anemia aplaacutestica embora estudos revelem que a incidecircncia eacute muito baixa A dose vai de 500mg 1000mg ateacute 2000mg (CANGIANI et al 2006) A dose para aliacutevio da dor no adulto eacute de 500mg VG de 4 em 4 horas durante as primeiras 24 horas Entretanto para crianccedila deve ser utilizada 1 gota da soluccedilatildeo oral por cada quilograma de peso ateacute o maacuteximo de 20 gotas (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

paracetamol de propriedade analgeacutesica e antiteacutermica eacute rapidamente absorvido por via oral e apoacutes administraccedilatildeo a concentraccedilatildeo plas-maacutetica ocorre entre 30 a 60 minutos atingindo um tempo de accedilatildeo analgeacutesica de 4 a 6 horas Quando administrado com alimento a absorccedilatildeo do paracetamol eacute retardada A vantagem na administraccedilatildeo do paracetamol eacute a de natildeo causar irritaccedilatildeo da mucosa gaacutestrica e a de natildeo interferir na agregaccedilatildeo plaquetaacuteria caracteriacutesticas muito uacuteteis quando do tratamento de pessoas alcoolistas ou com hepatopatias A dose recomendada para adultos eacute de 500mg a cada 4 horas ou 1000mg a cada 6 horas durante 24 a 48 horas Em caso de soluccedilatildeo oral a dose eacute de 35 a 55 gotas de trecircs a cinco vezes ao dia Para crianccedilas a dose eacute de 10 mgkg de peso a cada 4 horas ou 15mgkg a cada 6 horas (CANGIANI et al 2006)

b) anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (aines)

Os AINEs tambeacutem satildeo indicados para tratar dor de intensidade leve a moderada Atuam inibindo o sistema enzimaacutetico da cicloxige-nase (cox2) diminuindo a biossiacutentese e liberaccedilatildeo dos mediadores

Nos pacientes alcoolistas ou com hepatopatias medicados conjuntamente com paracetamol e rifampicina ou que estiverem em tratamento com carbamezepina hidantoinatos barbituacutericos pode ocorrer potencializaccedilatildeo do risco de hepatotoxidade (CANGIANI et al 2006)

Cada gota da soluccedilatildeo oral conteacutem 10mg do medicamento Lembre-se de que a crianccedila deve receber de 1 gotakg de peso ateacute no maacuteximo 35 gotas (CANGIANI et al 2006 ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)


da inflamaccedilatildeo dor e febre (prostaglandinas) Apresentam como efeitos colaterais problemas gaacutestricos induccedilatildeo ao broncoespasmo a reaccedilotildees de hipersensibilidade entre outros A tabela 2 mostra alguns dos AINEs mais utilizados na odontologia com seu respectivo nome comercial dose e intervalo entre doses

tabela 2 ndash Agente analgeacutesico nome comercial dose e intervalo

Agente Nome Comercial Dose Intervalo

Diclofenaco Voltaren Biofenac Cataflam 50 mg 88 h

Fenoprofeno Trandor 200 mg 66 h

Ibuprofeno ArtrilMotrin 400 mg 66 h

Naproxeno FlanaxNaprosyn 500 mg 1212 h

piroxicam FeldeneFlogene 20 mg 2424 h

tenoxicam Tilatil 20 mg 2424 h

Meloxicam Movatec 7515 2424 h


C) analgeacutesiCos opioides

Os analgeacutesicos opioides podem ser indicados para a abordagem de dores agudas moderadas e intensas que natildeo respondam a anal-geacutesicos menos potentes Clinicamente natildeo eliminam a sensaccedilatildeo dolorosa mas minimizam o sofrimento que a acompanha agindo por um lado na depressatildeo dos mecanismos centrais envolvidos na nocicepccedilatildeo e por outro interferindo na interpretaccedilatildeo afetiva da dor Na odontologia eacute mais comum a utilizaccedilatildeo de opioides orais mais fracos como eacute o caso da codeiacutena Em doses toacutexicas podem causar desde a depressatildeo respiratoacuteria e de consciecircncia ateacute convulsotildees

Por natildeo apresentarem caracteriacutesticas anti-inflamatoacuterias os analgeacutesicos opioides satildeo usados na odontologia para se obter aliacutevio adicional da dor Nesses casos satildeo feitas associaccedilotildees com analgeacutesicos natildeo opioides


Vocecirc sabe o que eacute analgesia multimodal

Essa teacutecnica considera o emprego da associaccedilatildeo de substacircncias que atuam em diferentes locais da transmissatildeo dolorosa no sistema nervoso perifeacuterico e central de forma a proporcionar analgesia de boa qualidade e evitar efeitos colaterais Isso ocorre devido agrave reduccedilatildeo da dose individual dos faacutermacos ao efeito aditivo ou sineacutergico (KRAYCHETE 2011)Um exemplo bastante conhecido na odontologia eacute a associaccedilatildeo entre o paracetamol e a codeiacutena

Ao escolher um faacutermaco eacute importante que vocecirc siga os passos listados a seguir

Figura 3 ndash Passos a serem seguidos na escolha de um faacutermaco

Pesar

Avaliar

Investigar

Obedecer

Fonte (Teixeira et al 2001 adaptado)

612 anesteacutesiCos loCais

Os Anesteacutesicos Locais (AL) compreendem uma seacuterie de substacircn-cias que agem na fibra nervosa bloqueando de modo reversiacutevel a geraccedilatildeo e a conduccedilatildeo do impulso nervoso Satildeo capazes de inibir a percepccedilatildeo das sensaccedilotildees e em especial a dor sem no entanto alterar o niacutevel de consciecircncia Esses faacutermacos tecircm accedilatildeo em qualquer parte do Sistema Nervoso Central (SNC) nos gacircnglios autonocircmicos na funccedilatildeo neuromuscular e em todos os tipos de fibras musculares (ROCHA LEMONICA BARROS 2002)


Como oCorre o efeito dos anesteacutesiCos loCais

De uma maneira geral os anesteacutesicos locais exercem seu efeito por meio do bloqueio dos canais de soacutedio regulados por voltagem inibindo assim a propagaccedilatildeo dos potenciais de accedilatildeo ao longo dos neurocircnios

o que oCorre quando o teCido estaacute infeCtado

Na presenccedila de infecccedilatildeo ou nos processos inflamatoacuterios existe liberaccedilatildeo de aacutecido no meio Como consequecircncia a base anesteacutesica recebe iacuteons hidrogecircnio impedindo a base que estaacute ionizada ou pola-rizada de atravessar a membrana nervosa

tipos de sais anesteacutesiCos e sua accedilatildeo

Dentre os anesteacutesicos locais comercializados os mais utilizados na odontologia satildeo a lidocaiacutena a mepivacaiacutena a prilocaiacutena a arti-caiacutena e a bupivacaiacutena A seguir vamos estudar um pouco mais sobre eles

Em 1860 foi descoberto por Albert Niemann o poder entorpecente produzido por uma substacircncia extraiacuteda das folhas da planta Erythroxylon coca Essa substacircncia era a cocaiacutena introduzida na praacutetica cliacutenica como anesteacutesico oftalmoloacutegico toacutepico por Carl Koller em 1886 (SCHULMAN STRICHARTZ [20--])

Originalmente os AL satildeo bases fracas pouco soluacuteveis em aacutegua Entretanto nas preparaccedilotildees comerciais (tubetes) satildeo levemente aacutecidas (pH de 45 a 60) Quando injetadas nos tecidos com pH mais alcalino (pH 74) ocorre uma reaccedilatildeo de tamponamento do sal aacutecido fazendo com que o sal anesteacutesico se ligue aos canais de soacutedio impedindo a entrada do iacuteon soacutedio na ceacutelula o que resulta em uma ceacutelula polarizada que natildeo transmite o estiacutemulo doloroso (MALAMED 2005 ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)


lidoCaiacutena

A lidocaiacutena eacute o sal anesteacutesico local mais administrado em todo o mundo e com maior capacidade de promover vasodilataccedilatildeo Isso tem influecircncia no tempo de anestesia limitando a accedilatildeo em torno de 5 a 10 minutos na lidocaiacutena com concentraccedilatildeo a 1 (sem vaso-constrictor) Apresenta maior eficaacutecia na concentraccedilatildeo de 2 (com vasoconstrictor) e a anestesia tem iniacutecio em torno de 2 a 3 minutos Quando o sal anesteacutesico eacute associado a um vasoconstrictor o tempo de anestesia eacute de aproximadamente 1 hora no tecido pulpar e de 3 a 5 horas nos tecidos moles Eacute metabolizada no fiacutegado e excretada pelo rim Em alta dose promove inicialmente estiacutemulo do sistema nervoso central e depois depressatildeo A dose maacutexima recomendada eacute de 70mgKg em adultos natildeo excedendo 500mg ou 13 tubetes anesteacute-sicos (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

mepiVaCaiacutena

A accedilatildeo vasodilatadora da mepivacaiacutena eacute menor que a da lido-caiacutena Apresenta duas concentraccedilotildees sendo uma de 2 (com vaso-constrictor) e outra de 3 (sem vasoconstrictor) A accedilatildeo se inicia apoacutes 15 a 2 minutos da aplicaccedilatildeo Quando administrada na concentraccedilatildeo de 3 o tempo de anestesia eacute de 20 minutos na teacutecnica infiltrativa e no bloqueio regional o tempo eacute de 40 minutos O tempo de anes-tesia no tecido mole eacute de aproximadamente 2 a 25 horas O meta-bolismo eacute hepaacutetico e a excreccedilatildeo eacute renal A dose toacutexica estimula o sistema nervoso central (SNC) e depois promove a sua depressatildeo A dose maacutexima eacute de 66 mgkg natildeo devendo ultrapassar 400mg ou 11 tubetes anesteacutesicos em adultos (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

priloCaiacutena

A prilocaiacutena apresenta potecircncia anesteacutesica similar agrave lidocaiacutena Seu metabolismo ocorre no fiacutegado onde eacute convertida em ortotolui-dina Quando chega ao pulmatildeo a ortotoluidina reage oxidando a hemoglobina responsaacutevel pelo transporte de oxigecircnio pelo corpo Uma vez oxidada a hemoglobina transforma-se em metemoglobina e torna-se incapaz de liberar a moleacutecula de oxigecircnio nos tecidos A dose maacutexima recomendada eacute de 60 mgkg natildeo excedendo 400mg ou 7 tubetes anesteacutesicos na concentraccedilatildeo de 4 no paciente adulto (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)


artiCaiacutena

A articaiacutena eacute um pouco mais potente que a lidocaiacutena O iniacutecio de sua accedilatildeo anesteacutesica eacute de 1 a 3 minutos e a duraccedilatildeo do efeito de 2 a 4 horas Eacute metabolizada no fiacutegado e no plasma sanguiacuteneo por meio da accedilatildeo da enzima estearase plasmaacutetica sendo excretada pelos rins Assim como a prilocaiacutena a articaiacutena tambeacutem pode produzir a metemoglobina Sua dose maacutexima recomendada eacute de 66mgkg natildeo ultrapassando 500mg ou 6 tubetes em adultos (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

bupiVaCaiacutena

Na administraccedilatildeo de anesteacutesico local cujo sal seja a bupivacaiacutena o tempo necessaacuterio para o iniacutecio do efeito anesteacutesico eacute de 6 a 10 minutos Entretanto o tempo de trabalho ou de anestesia seraacute de 30 minutos para as accedilotildees que envolvam a polpa dentaacuteria e de 12 horas para os tecidos moles A metabolizaccedilatildeo eacute hepaacutetica e a excreccedilatildeo renal Pode ser verificada pequena quantidade desse sal anesteacutesico no leite materno A bupivacaiacutena eacute mais indicada para procedimentos de longa duraccedilatildeo Apresenta uma dose maacutexima recomendada de 13mgkg natildeo devendo ultrapassar 90mg ou 10 tubetes em adultos (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

Quando excedida a dose maacutexima recomendada para um paciente adulto os sinais e sintomas decorrentes de metemoglobina ocorrem entre 3 a 4 horas apoacutes administraccedilatildeo da prilocaiacutena

Deve-se ter cuidado ao se administrarem anesteacutesicos locais cujo sal seja a prilocaiacutena principalmente em crianccedilas idosos e gestantes Essas pessoas tecircm tendecircncia a apresentar maior incidecircncia de anemia aumentando o risco de produzir metemoglobina Nesse caso o sal anesteacutesico indicado eacute a lidocaiacutena (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

A bupivacaiacutena apresenta potecircncia quatro vezes maior que a lidocaiacutena e uma toxicidade quatro vezes menor ndash a concentraccedilatildeo do sal de bupivacaiacutena em 18ml de soluccedilatildeo anesteacutesica eacute de 05 enquanto a da lidocaiacutena eacute de 2 (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

Continuaraquo


o que fazer para melhorar a accedilatildeo terapecircutiCa dos anesteacutesiCos loCais

Sabemos que a maioria dos sais anesteacutesicos possui como caracteriacutestica o fato de provocar vasodilataccedilatildeo (WANNMACHER FERREIRA 2007 CHIOCIA et al 2010) Por essa razatildeo optamos pelas soluccedilotildees anesteacutesicas com vasoconstrictor Ao promover a absorccedilatildeo do sal anesteacutesico de forma lenta aumenta o tempo de trabalho diminui a toxidade e o sangramento aleacutem de aumentar o efeito anes-teacutesico (MARIANO SANTANA COURA 2000)

As substacircncias vasoconstrictoras podem pertencer a dois grupos farmacoloacutegicos a amina simpatomimeacutetica que satildeo a epinefrina (adrenalina) a norepinefrina (noradrenalina) a carbadrina (levonor-defrina) e a fenilefrina e anaacutelogos da vasopressina que eacute a felipres-sina (ANDRADE 2006)

CalCulando a dose de anesteacutesiCo na odontologia

Na crianccedila a dose maacutexima eacute de 5mgkg de peso dividido por 72mg que eacute a dose anesteacutesica contida em um tubete

No caso do paciente adulto utiliza-se a seguinte foacutermula

Todo sal anesteacutesico eacute um vasodilatador e a vasodilataccedilatildeo aumenta a capilaridade no local da aplicaccedilatildeo do anesteacutesico aumentando a absorccedilatildeo e como consequecircncia diminuindo o tempo de anestesia (WANNAMACHER FERREIRA 2007)

Os anesteacutesicos locais atuam no SNC de maneira idecircntica aos anesteacutesicos gerais Inicialmente o estiacutemulo eacute seguido de depressatildeo e caso essas doses de anesteacutesicos sejam extremamente altas prejudicam a funccedilatildeo respiratoacuteria podendo levar a oacutebito por asfixia (TORTAMANO ARMONIA 2001)

O uso da norepinefrina na odontologia eacute desaconselhado devido aos efeitos cardiovascula-res mais acentuados com maior elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial e maior risco de arritmias e principalmente pela maior vasoconstriccedilatildeo com maior risco de dano tecidual local (ANDRADE 2006)


Pa x CaCa x 10

x 18D =

D = Dose de Anesteacutesico

pa = Peso do adulto

Ca = Constante do anesteacutesico

O resultado seraacute equivalente ao nuacutemero maacuteximo de tubetes que podem ser utilizados naquele indiviacuteduo considerado normal A tabela 3 aborda sobre a constante anesteacutesica dos AL mais usados na odon-tologia

tabela 3 - Anesteacutesicos locais e suas constantes anesteacutesicas

Anesteacutesico Local Constante Anesteacutesica (mg)

Articaiacutena 70

Prilocaiacutena 60

Lidocaiacutena e Mepivacaiacutena 44

Bupivacaiacutena 13

Fonte (CARVALHO et al 2010)

anesteacutesiCo loCal mais indiCado para o paCiente pediaacutetriCo

A lidocaiacutena a 2 cujo vaso constrictor eacute a epinefrina na concen-traccedilatildeo de 1100000 eacute a soluccedilatildeo mais indicada para o paciente pediaacutetrico (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007) Devemos ter cuidado com a dosagem empregada pois o volume de sangue eacute menor na crianccedila (15 litros em uma crianccedila de 3 anos e meio) quando comparado ao dos adultos (6 litros) Menor quanti-dade de sangue significa maior risco de niacuteveis plasmaacuteticos elevados da substacircncia

e nos paCientes diabeacutetiCos

Sabe-se que a diabetes eacute uma doenccedila metaboacutelica sistecircmica na qual a produccedilatildeo de insulina pode apresentar-se com deficiecircncia parcial ou total que altera o metabolismo de lipiacutedeos carboidratos e proteiacutenas (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007) Nos


pacientes com diabetes controlada podem ser utilizadas soluccedilotildees de lidocaiacutena 2 com epinefrina na concentraccedilatildeo de 11000000

No caso de pacientes natildeo controlados ou instaacuteveis como satildeo mais susceptiacuteveis ao efeito hiperglicemiante das catecolaminas deve-se evitar a utilizaccedilatildeo desse vasoconstrictor ateacute o controle da glicemia Em caso de urgecircncia odontoloacutegica deve-se utilizar o anes-teacutesico prilocaiacutena com o vasoconstrictor felipressina (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

reComendaccedilatildeo para paCientes asmaacutetiCos

Nos anesteacutesicos que possuem vasoconstrictores adreneacutergicos satildeo incorporados bissulfitos ou metabissulfitos para se evitar a oxidaccedilatildeo ou inativaccedilatildeo do vasoconstrictor Por essa razatildeo deve ser evitado o seu uso em pacientes asmaacuteticos uma vez que esses pacientes geral-mente satildeo sensiacuteveis aos derivados sulfitos (ANDRADE 2006 WANN-MACHER FERREIRA 2007)

durante o atendimento agraves gestantes quais anes-teacutesiCos podemos usar

Os anesteacutesicos locais mais recomendados para uso em gestantes satildeo a lidocaiacutena e a mepivacaiacutena O uso da prilocaiacutena pode ocasionar a metemoglobinemia dificultando o carregamento e a liberaccedilatildeo do oxigecircnio para os tecidos do corpo e por consequecircncia para o feto


A ansiedade e o medo em relaccedilatildeo ao tratamento odontoloacutegico satildeo muito comuns Os sons os movimentos bruscos dos profissionais e

Anesteacutesicos locais em doses usuais quando administrados em matildees que amamentam natildeo afetam os lactentes

Lembre-se de que ao aplicarmos anesteacutesico toacutepico para ajudar a diminuir a dor causada pela agulha que penetra o tecido existe absorccedilatildeo sistecircmica do anesteacutesico toacutepico Isso deve ser considerado ao se calcular a dose total de anesteacutesico a ser administrada (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)


as vibraccedilotildees dos instrumentos provocam estresse (AESCHLIMAN et al 2003)

Existem algumas formas de controle dessa ansiedade e do medo provocados em grande parte por experiecircncias anteriores traumaacute-ticas Nesses casos uma das opccedilotildees para o atendimento odontoloacute-gico seguro eacute a sedaccedilatildeo o que natildeo elimina a necessidade do uso de anesteacutesicos locais para a realizaccedilatildeo do atendimento bem como a prescriccedilatildeo de analgeacutesicos no preacute e no poacutes-operatoacuterio Para a sedaccedilatildeo podem ser utilizados os benzodiazepiacutenicos os anti-histamiacutenicos os hipnoacuteticos sedativos e a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria conforme veremos a seguir

a) benzodiazepiacuteniCos

Os benzodiazepiacutenicos orais mais utilizados na cliacutenica odontoloacute-gica satildeo diazepam lorazepam alprazolam midazolam e triazolam e os de via endovenosa satildeo midazolam e o fentanil em doses tituladas de acordo com a resposta de cada paciente

diazepam

O diazepam eacute o faacutermaco mais comum dessa categoria Apoacutes ser absorvido eacute rapidamente distribuiacutedo para o enceacutefalo e em seguida para o tecido adiposo local de depoacutesito da droga Permanece no orga-nismo por 24 a 72 horas sendo considerado de longa duraccedilatildeo Os efeitos cliacutenicos desaparecem entre 2 a 3 horas mas a sonolecircncia e o comprometimento da funccedilatildeo psicomotora persistem em decorrecircncia dos metaboacutelicos ativos (LOEFFLER 1992 WANNMACHER FERREIRA 2007) A dosagem recomendada para a crianccedila eacute de 02 a 05 mgkg por via oral administrada uma hora antes do procedimento em dose uacutenica Para o adulto a dose varia entre 5 a 10 mg por via oral admi-nistrada uma hora antes do iniacutecio do procedimento Caso o paciente seja extremamente ansioso recomenda-se uma dose na noite ante-rior para se assegurar um sono tranquilo (HAAS 1999 ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007 COKE EDWARDS 2009)

O diazepam pode induzir agrave excitaccedilatildeo em vez de sedar efeito conhecido como paradoxal ou rebote (ANDRADE 2006 COGO et al 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007) Nesse caso faz-se necessaacuterio testar antes do dia marcado para a consulta o efeito causado pela droga


midazolam

O midazolam eacute rapidamente absorvido por via oral apoacutes 30 minutos atinge a concentraccedilatildeo maacutexima da duraccedilatildeo de efeito que eacute de 2 a 4 horas A dose para o adulto eacute de 75 a 15 mg por via oral Deve ser administrada 30 minutos antes do atendimento em dose uacutenica Em crianccedila a posologia varia entre 02 mgkg a 07 mgkg por via oral em dose uacutenica 30 minutos antes do procedimento (ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007 COKE EDWARDS 2009)

lorazepam

O lorazepam soacute eacute recomendado para adultos e idosos O iniacutecio da accedilatildeo se daacute em torno de 1 a 2 horas Sua excreccedilatildeo total ocorre apoacutes 6 a 8 horas por natildeo induzir agrave formaccedilatildeo de metaboacutelicos ativos Dificilmente produz efeito paradoxal motivo pelo qual eacute considerado ideal para a sedaccedilatildeo consciente de idosos A dose para o adulto varia em torno de 1 a 3 mg podendo em casos especiacuteficos chegar a 4 mg No paciente idoso a dose varia em torno de 05 a 2 mg admi-nistrada 2 horas antes do procedimento em dose uacutenica (MATEAR CLARKED 1999 ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007 COKE EDWARDS 2009)

ContraindiCaccedilotildees dos benzodiazepiacuteniCos

Estaacute constraindicado o uso de benzodiazepiacutenicos em pacientes graacutevidas (accedilatildeo teratogecircnica) pessoas com glaucoma com miastenia grave aleacutergicos aos benzodiazepiacutenicos na lactaccedilatildeo pacientes que estejam em tratamento com medicamentos com accedilatildeo depressora do sistema nervoso central (hipnoacuteticos barbituacutericos anticonvulsivantes antidepressivos anti-histamiacutenicos e analgeacutesicos opioides) ou que ingeriram bebidas alcooacutelicas crianccedilas com deficiecircncia intelectual (autismo e distuacuterbios paranoicos) pois os benzodiazepiacutenicos podem acentuar as reaccedilotildees paroxiacutesticas (excitaccedilotildees hiperatividade histeria etc) Deve se evitar tambeacutem o uso concomitante com a eritromi-cina o dissulfiram e com os contraceptivos orais pois eles podem prolongar a duraccedilatildeo da accedilatildeo do benzodiazepiacutenico


b) anti-histamiacuteniCos

Alguns anti-histamiacutenicos produzem leve depressatildeo do sistema nervoso central o que provavelmente contribui para seu efeito ansio-liacutetico Dentre eles a hidroxizina se destaca pela sua baixa toxicidade o que contribui para sua popularidade como sedativo na odontologia Tais drogas tambeacutem apresentam atividades anticolineacutergicas anti- histamiacutenicas e antiemeacuteticas accedilotildees essas muitas vezes de grande utilidade no tratamento odontoloacutegico

A hidroxizina apresenta-se como soluccedilatildeo oral 2mgml que pode ser administrada para uma crianccedila de 6 a 10 kg com dose recomen-dada de 3 a 5 mg uma hora antes do atendimento odontoloacutegico em dose uacutenica Para o adulto a dose uacutenica eacute de 25 a 50 mg uma hora antes do atendimento (CANGIANI et al 2006 ANDRADE 2006 WANNMACHER FERREIRA 2007)

C) hipnoacutetiCo sedatiVo

Em algumas situaccedilotildees a administraccedilatildeo de hipnoacuteticos seda-tivos como ansioliacuteticos pode ser indicada se natildeo for preciso que o paciente fique alerta O hidrato de cloral eacute considerado um bom representante dos hipnoacuteticos sedativos e tem sido muito empregado na odontopediatria

O hidrato de cloral eacute um agente psicotroacutepico com propriedades ansioliacutetica sedativa e hipnoacutetica O efeito farmacoloacutegico primaacuterio do hidrato de cloral eacute a depressatildeo do sistema nervoso central que pode causar sonolecircncia e em doses elevadas produzir anestesia geral (GAVIAtildeO et al 2005) O sono eacute rapidamente induzido e se caracte-riza por ser profundo tranquilo e durar cerca de uma a duas horas

Os benzodiazepiacutenicos podem provocar diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial e do esforccedilo cardiacuteaco No sistema respiratoacuterio a frequecircncia e o volume de ar podem diminuir (ORELAND 1998 SALAZAR 1999 ANDRADE 2006) Assim faz-se necessaacuterio ter agrave nossa disposiccedilatildeo equipamentos para monitorar o paciente Satildeo eles estetoscoacutepio para auscultar sons da respiraccedilatildeo (aferir a cada cinco minutos) oxiacutemetro monitor natildeo invasivo de pressatildeo arterial fonte de suprimento e administraccedilatildeo de oxigecircnio 100 e suprimento para medicaccedilatildeo endovenosa


As doses no adulto variam de 05 a 10 g para leve efeito hipnoacutetico podendo chegar a 20 g Entretanto para as crianccedilas as doses podem ser calculadas em funccedilatildeo do peso 100 mgkg de peso corporal para os primeiros 10 kg e 50 mgkg para cada quilograma adicional (PATRO-CIacuteNIO et al 2001)

d) sedaccedilatildeo ConsCiente inalatoacuteria

O oacutexido nitroso (N2O) eacute o mais antigo agente inalatoacuterio utilizado no mundo conferindo caracteriacutesticas farmacocineacuteticas especiacuteficas e desejaacuteveis a um agente analgeacutesico e sedativo para procedimentos meacutedicos e odontoloacutegicos Eacute um gaacutes incolor de odor agradaacutevel que apresenta baixa potecircncia Deve ser combinado com outros agentes para reduzir a dor uma vez que eacute de raacutepida induccedilatildeo e recuperaccedilatildeo apresentando boa accedilatildeo analgeacutesica Ele eacute pouco soluacutevel no sangue e natildeo se liga a nenhum elemento sanguiacuteneo Devido a essas proprie-dades o oacutexido nitroso natildeo sofre metabolizaccedilatildeo no organismo e atinge raacutepida concentraccedilatildeo no ceacuterebro sendo essas algumas das vantagens em relaccedilatildeo ao uso dos benzodiazepiacutenicos Uma vez cessada a inalaccedilatildeo do oxido nitroso os efeitos relacionados desaparecem rapidamante (cerca de 5 minutos apoacutes)

ContraindiCaccedilotildees relatiVas ao uso do gaacutes

Satildeo contraindicaccedilotildees para o uso do oacutexido nitroso (HAAS 1999)

bull pacientes com personalidade compulsiva ou desordens de perso-nalidade crianccedilas com severos problemas de conduta claustro-foacutebicos e com respiradores bucais ou aqueles que se recusam a usar a teacutecnica

bull pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (enfisema bronquite severa) sofrem alteraccedilotildees de sensibilidade em seus quimiorreceptores no controle da respiraccedilatildeo pois as altas concen-traccedilotildees de O2 fornecidas durante a teacutecnica podem ser interpre-tadas como um estiacutemulo para a reduccedilatildeo da ventilaccedilatildeo podendo causar uma hipoacutexia grave no paciente

bull a outra situaccedilatildeo em que o O2 utilizado na mistura impossibilita o uso da teacutecnica acontece em pacientes que se submeteram agrave quimioterapia com o agente bleomicina haacute pelo menos um ano havendo o risco de se desenvolver fibrose pulmonar


63 interaccedilotildees MedicaMentosas

Quantas vezes vocecirc jaacute esteve diante de um paciente e teve duacutevidas como essas Qual anesteacutesico posso usar em pacientes que fazem uso de uma determinada medicaccedilatildeo Seraacute que a medicaccedilatildeo que o paciente estaacute usando me permite prescrever um anti-inflamatoacuterio eou antibioacutetico As medicaccedilotildees de uso contiacutenuo podem potencializar ou inibir o efeito de um antibioacutetico no tratamento de uma infecccedilatildeo

Esse tipo de duacutevida eacute muito comum entre os cirurgiotildees-dentistas Os questionamentos acabam sendo mais frequentes e corriqueiros quando estamos tratando de pacientes com deficiecircncia uma vez que algumas deficiecircncias requerem cuidados especiais e condutas indi-vidualizadas antes durante e depois do procedimento odontoloacutegico

Os pacientes com determinadas deficiecircncias podem apresentar comorbidades relacionadas ou natildeo ao sistema nervoso central Portanto satildeo frequentes patologias (como epilepsia alteraccedilotildees do humor psicoses agitaccedilatildeo) que exigem o emprego de anticonvulsi-vantes antidepressivos estabilizadores do humor antipsicoacuteticos e ansioliacuteticos Esses medicamentos podem interagir entre si e com outros faacutermacos o que exige do profissional atenccedilatildeo redobrada

Pelo fato de o oacutexido nitroso natildeo possuir efeitos adversos sobre o fiacutegado rim ceacuterebro e os sistemas cardiovascular e respiratoacuterio pacientes que requerem cuidados especiais no atendimento odontoloacutegico tais como cardiopatas diabeacuteticos hipertensos e asmaacuteticos dentre outros desde que em condiccedilatildeo cliacutenica controlada para o atendimento odontoloacutegico podem ser submetidos agrave teacutecnica de sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria com oacutexido nitroso (MALAMED 2005)

Muitas vezes apesar de sedado o paciente com deficiecircncia pode apresentar alguns movimentos involuntaacuterios Nesses casos vocecirc poderaacute associar a sedaccedilatildeo com o oacutexido nitroso agrave estabilizaccedilatildeo fiacutesica

Ao usar esse tipo de medicamento lembre-se sempre de (i) solicitar que no dia da consulta o paciente compareccedila acompanhado de um responsaacutevel adulto (ii) caso o paciente dirija ou opere maacutequinas orientar no sentido de que natildeo faccedila isso no dia da consulta (iii) orientar repouso por um periacuteodo de seis horas (RANG et al 2007)


Aleacutem disso os pacientes podem apresentar cardiopatias congecircnitas como na siacutendrome de Down necessitando se fazer uso de digitaacutelicos diureacuteticos inibores da ECA - Enzima Conversora de Angiotensina sildenafil entre outras Patologias do trato gastrointestinal como refluxo gastro-esofageano e constipaccedilatildeo podem estar presentes por exemplo nos pacientes com paralisia cerebral exigindo o uso de faacutermacos antirrefluxo e laxantes Ainda nos pacientes com paralisia cerebral o uso de miorrelaxantes pode ser necessaacuterio para diminuir o tocircnus muscular Como as interaccedilotildees farmacocineacuteticas e farmacodi-nacircmicas ocorrem com certa frequecircncia eacute importante que o cirurgiatildeo- dentista esteja sempre atento

interaccedilatildeo mediCamentosa ConCeito

Interaccedilatildeo medicamentosa pode ser conceituada como o fenocirc-meno que ocorre quando os efeitos de um faacutermaco satildeo modificados devido agrave administraccedilatildeo simultacircnea de outro faacutermaco ou alimento Essa interaccedilatildeo pode resultar na diminuiccedilatildeo anulaccedilatildeo ou aumento do efeito de um ou de ambos os faacutermacos (HARTSHORN 2006)

para entender melhor que tal um exemplo

A furosemida comercialmente conhecida por Lasixreg eacute uma droga diureacutetica (aumenta a excreccedilatildeo hiacutedrica) Por outro lado a genta-micina (amicacina) que eacute um antibioacutetico do grupo dos aminoglicosiacute-deos eacute usada para tratar processos infecciosos Quando usados em conjunto os dois medicamentos continuam a apresentar os mesmos efeitos de quando utilizados isoladamente poreacutem surge um terceiro efeito dano no nervo auditivo Esse terceiro efeito eacute a interaccedilatildeo medi-camentosa (NOVAES GOMES 2006)

As interaccedilotildees medicamentosas ocorrem principalmente devido a modificaccedilotildees na farmacocineacutetica e farmacodinacircmica das drogas Se vocecirc natildeo se recorda desses princiacutepios sugerimos que assista ao viacutedeo disponiacutevel no link httpwwwyoutubecomwatchv=t_y-H nuJfYI (TUON 2012)

Eacute preciso ter em mente que a associaccedilatildeo de medicamentos eacute um procedimento comum e muitas vezes importante Trata-se de uma praacutetica utilizada em esquemas terapecircuticos com a finalidade de melhorar a eficaacutecia dos medicamentos potencializando os efeitos terapecircuticos reduzir a toxicidade tratar doenccedilas coexistentes dimi-nuir efeitos colaterais e doses terapecircuticas


As associaccedilotildees medicamentosas podem ocorrer por meio de medicamentos com princiacutepios ativos muacuteltiplos ou da poli farmaacutecia Nos medicamentos de princiacutepio ativo muacuteltiplo tem-se a associaccedilatildeo de duas ou mais drogas com mecanismos de accedilatildeo diferentes na mesma forma farmacecircutica Assim o esquema posoloacutegico eacute faci-litado e a administraccedilatildeo mais cocircmoda embora natildeo seja possiacutevel separar os componentes

Quando eacute necessaacuterio separar os componentes individualizar as doses e os esquemas terapecircuticos a associaccedilatildeo poli farmaacutecia eacute mais indicada pois permite administrar drogas individualmente Entre-tanto a poli farmaacutecia tem a desvantagem de aumentar a possibili-dade de erros

Na praacutetica cliacutenica muitas das interaccedilotildees tecircm importacircncia rela-tiva com pequeno potencial lesivo para os pacientes Poreacutem alguns efeitos colaterais podem levar o paciente a oacutebito o que ressalta a importacircncia de uma anamnese detalhada e conhecimento sobre as drogas a serem administradas

Nos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva ndash UTI satildeo administrados em meacutedia 15 medicamentos por paciente e 40 desses pacientes estatildeo tendo algum tipo de interaccedilatildeo medicamentosa embora na maioria das vezes isso passe despercebido (HINRICHSENI et al 2009)

Veja nos links abaixo exemplos de alguns medicamentos com princiacutepio ativo muacuteltiplohttpwwwmedicinanetcombrbula5216tylexhtm (MEDICINANET [20--]) httpwwwbulasmedbrbula10734clavulin+bdhtm (BULASMEDBR c2013)

Acesse os links a seguir para saber mais sobre interaccedilotildees medicamentosas

Viacutedeo 1 - httpwwwyoutubecomwatchv=2izegov2YLoampfeature=related (PORTAL 2012a)Viacutedeo 2 - httpwwwyoutubecomwatchv=z0tCiyDdBPUampfeature=relmfu (PORTAL 2012b)Viacutedeo 3 - httpwwwyoutubecomwatchv=EsZeR6xetrEampfeature=related (PORTAL 2012c)Viacutedeo 4 - httpwwwyoutubecomwatchv=DK0_iXaLDMUampfeature=related (TEATRO 2010)


ClassifiCaccedilatildeo

As interaccedilotildees medicamentosas satildeo classificadas de acordo com a gravidade do efeito o periacuteodo de latecircncia e o mecanismo de accedilatildeo

Quanto agrave gravidade do efeito as interaccedilotildees podem ser subdivi-didas em leve moderada e grave A interaccedilatildeo medicamentosa grave eacute aquela que ocasiona uma sequela (dano irreversiacutevel) ao paciente podendo ateacute mesmo levaacute-lo agrave morte Um exemplo eacute o uso de para-cetamol e dipirona Ambas satildeo drogas analgeacutesicas e vendidas sem a necessidade de prescriccedilatildeo Poreacutem se usadas em conjunto por um longo periacuteodo podem causar sequela renal A interaccedilatildeo moderada pode causar um dano reversiacutevel como comprometer uma patologia sistecircmica Por exemplo a associaccedilatildeo de corticoide e insulina descom-pensa a glicemia e agrava um quadro de diabetes As interaccedilotildees moderadas que natildeo forem gerenciadas ou eliminadas podem se tornar graves A interaccedilatildeo medicamentosa leve normalmente passa despercebida Entretanto ela existe e muitas vezes pode alterar algum exame laboratorial embora natildeo seja clinicamente visiacutevel

De acordo com o periacuteodo de instalaccedilatildeo da interaccedilatildeo ou periacuteodo de latecircncia podemos classificar a interaccedilatildeo medicamentosa em raacutepida ou lenta Eacute considerada raacutepida quando o resultado da inte-raccedilatildeo eacute visualizado minutos ou horas depois da administraccedilatildeo das drogas Quando o efeito eacute visualizado apenas apoacutes dias semanas ou meses da administraccedilatildeo das drogas eacute considerado lento

Em relaccedilatildeo ao mecanismo de accedilatildeo a interaccedilatildeo medicamentosa pode ser fiacutesico-quiacutemica farmacocineacutetica ou farmacodinacircmica A fiacutesico-quiacutemica eacute caracterizada pela interaccedilatildeo de duas ou mais drogas Eacute mais frequente quando as drogas satildeo misturadas em infusatildeo venosa frascos ou seringas A mistura de duas ou mais drogas em um mesmo frasco provoca precipitaccedilatildeo ou formaccedilatildeo de uma terceira substacircncia Essa precipitaccedilatildeo pode formar cristais que por vezes natildeo satildeo visiacuteveis ao olho nu mas podem provocar embolia

Interaccedilotildees farmacocineacuteticas satildeo caracterizadas quando um dos agentes eacute capaz de modificar a absorccedilatildeo a distribuiccedilatildeo a biotrans-formaccedilatildeo ou a excreccedilatildeo de outro agente administrado concomi-tantemente Ocorrem agraves vezes accedilotildees muacutetuas com a alteraccedilatildeo dos paracircmetros farmacocineacuteticos de ambos O aumento da absorccedilatildeo e da distribuiccedilatildeo de um faacutermaco sempre resulta em acentuaccedilatildeo do efeito enquanto o aumento da biotransformaccedilatildeo e da excreccedilatildeo encurta o tempo de sua permanecircncia no organismo e tende a reduzir seus efeitos

As interaccedilotildees farmacodinacircmicas satildeo caracterizadas pela alte-raccedilatildeo na accedilatildeo da droga nos receptores que satildeo relacionadas aos efeitos farmacoloacutegicos da droga Esses agentes quando promovem


efeitos semelhantes tecircm como resultado a simples adiccedilatildeo somaccedilatildeo ou potencializaccedilatildeo Quando eles possuem efeitos opostos verifica-se o antagonismo

interaccedilotildees mediCamentosas e os paCientes Com defiCiecircnCia

Na odontologia as medicaccedilotildees mais utilizadas satildeo os anesteacute-sicos locais anti-inflamatoacuterios natildeo-esteroidais (AINES) analgeacutesicos corticosteroides e antibioacuteticos Agora vamos estudar sua relaccedilatildeo com alguns tipos de deficiecircncia encontrados na cliacutenica odontoloacutegica

Como vimos anteriormente a paralisia cerebral eacute uma encefalo-patia crocircnica natildeo progressiva ocasionando o comprometimento de vaacuterias partes do corpo ou paralisia em um uacutenico membro Como esses pacientes apresentam distuacuterbios motores precisamos nos lembrar de que eles podem estar utilizando drogas para o controle de tocircnus e as espasticidades musculares aleacutem da ansiedade Os benzodiazepiacute-nicos satildeo muito utilizados e os carbamazepiacutenicos podem apresentar interaccedilatildeo com a eritromicina o metronidazol e o paracetamol Nos dois primeiros casos pode ocorrer toxicidade devido ao aumento da concentraccedilatildeo da carbamazepina gerando efeitos como ataxia dores de cabeccedila vocircmitos apneia e convulsotildees Isso ocorre devido agrave inibiccedilatildeo do seu metabolismo e agrave diminuiccedilatildeo de sua depuraccedilatildeo Sendo assim eacute prudente se lanccedilar matildeo de uma alternativa terapecircutica anti-bioacutetica como a azitromicina Se o paciente faz uso crocircnico ou em grandes doses de carbamazepina existe a possibilidade de ocorrer um aumento da hepatotoxidade do paracetamol pois ela iraacute induzir as enzimas hepaacuteticas microssomais responsaacuteveis pelo aceleramento do metabolismo do analgeacutesico gerando uma quantidade metaboacutelica

Apesar de a maioria das interaccedilotildees serem nocivas aos pacientes existem algumas que satildeo utilizadas para fins terapecircuticos Por exemplo nas regiotildees carentes do paiacutes onde existe um grande nuacutemero de crianccedilas anecircmicas recomenda-se que as crianccedilas tomem suplemento ferroso com o suco de laranja Por quecirc A vitamina C (aacutecido ascoacuterbico) interage com o ferro (interaccedilatildeo fiacutesico-quiacutemica) aumentando a sua absorccedilatildeo

Quer saber mais sobre a importacircncia da interaccedilatildeo dos nutrientes na nossa alimentaccedilatildeo Acessehttparrozcomnutricaowordpresscom20120523principais-interacoes-entre-os-nutrientes (ARROZ 2012)


acima do normal e consequentemente uma maior quantidade de metaboacutelitos toacutexicos ao fiacutegado Visto isso deve-se evitar uma dose exagerada de paracetamol em pacientes que utilizam regularmente carbamazepina (RIBEIRO BARBOSA PORTO 2011)

O autista geralmente faz uso de medicamentos natildeo para trata-mento especiacutefico do autismo mas que influenciam nos sintomas apresentados pelo paciente Um exemplo satildeo os antidepressivos que satildeo inibidores seletivos de serotonina e controlam a ansiedade e depressatildeo e os antipsicoacuteticos que reduzem a quantidade de dopa-mina no ceacuterebro e diminuem a agressatildeo presente em alguns casos Portanto devemos ter muito cuidado com o uso de anesteacutesicos locais que apresentam vasoconstrictores do grupo das catecolaminas pois em grande quantidade ou se injetados intravascular podem gerar um aumento da concentraccedilatildeo de catecolaminas plasmaacuteticas resultando em efeitos colaterais caso o antidepressivo utilizado jaacute estimule o aumento extracelular destas no organismo Natildeo devemos extrapolar as dosagens de anesteacutesicos com adrenalina Assim na concentraccedilatildeo de ateacute 1100000 a dose indicada eacute de ateacute 13 da dose maacutexima reco-mendada Dessa forma como vimos anteriormente a dose maacutexima da lidocaiacutena eacute de 13 tubetes para um paciente adulto Nesse caso soacute poderiacuteamos utilizar 4 tubetes Os que possuem noradrenalina e levo-noderfrina devem ser evitados

Pacientes com distrofia muscular podem estar fazendo uso de corticosteroides como a prednisona Estudos mostram que a longo prazo a droga manteacutem forccedila muscular e capacidade de deambu-laccedilatildeo poreacutem seu uso crocircnico pode levar o paciente a ter complica-ccedilotildees como hipertensatildeo e diabetes Isso evidencia que precisamos tomar alguns cuidados As classes mais comuns de anti-hiperten-sivos satildeo os inibidores da enzima conversora de angiotensina (capto-pril) os diureacuteticos (furosemida) e os betabloqueadores (propanolol) Esses precisam de prostaglandinas (PGs) renais para realizar sua accedilatildeo no organismo Quando se utiliza um anti-inflamatoacuterio natildeo este-

Caso seja necessaacuteria a utilizaccedilatildeo de anesteacutesicos locais associados a vasoconstrictores simpatomimeacuteticos (adrenalina noradrenalina e fenilefrina) eacute preciso que estes sejam injetados lentamente e com aspiracatildeo preacutevia para prevenir uma administraccedilatildeo intravascular em pacientes que usam antidepressivos principalmente triciacuteclicos ou inibidores da MAO e uma possiacutevel situaccedilatildeo de emergecircncia na cliacutenica odontoloacutegica


roide nesses pacientes pode-se diminuir o efeito dessas medicaccedilotildees uma vez que ele vai inibir a siacutentese da prostaglandina renal Aleacutem disso com relaccedilatildeo aos diureacuteticos os AINES reduzem a eficaacutecia de secreccedilatildeo de soacutedio o que provocaraacute um aumento da pressatildeo arterial do paciente

Quanto ao uso de antibioacuteticos eacute preciso restringir o uso da azitro-micina eritromicina e claritromicina pois inibem a enzima neces-saacuteria para metabolizaccedilatildeo do canal de caacutelcio e essa interferecircncia faz os efeitos dos anti-hipertensivos dessa categoria se potencializarem gerando uma hipotensatildeo arterial maior que a desejada

As interaccedilotildees medicamentosas vatildeo sempre depender dos medicamentos eou alimentos administrados ao paciente e das patologias acometidas Eacute de fundamental importacircncia o conhecimento dessas variaacuteveis e sempre que possiacutevel a troca de informaccedilotildees entre os profissionais de sauacutede envolvidos no atendimento ao paciente

Esse tema natildeo se esgota aqui Eacute importante que cada interaccedilatildeo ou cada paciente a ser tratado seja estudado(a) em suas particularidades


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Capiacutetulo

07 Urgecircncias e emergecircnciasAdriana Conrado de AlmeidaMarcus Vitor Diniz de Carvalho

Devido agrave complexidade das deficiecircncias tecircm sido uma rotina nos serviccedilos de sauacutede situaccedilotildees de urgecircncia e emergecircncia que chegam ou que acontecem durante o atendimento de rotina Assim os profissionais de sauacutede devem estar preparados para reconhecer por meio da avaliaccedilatildeo dos sinais e sintomas os sinais de gravidade A impressatildeo inicial do paciente em situaccedilatildeo de urgecircncia forma uma ldquofotografia instantacircneardquo mental que possibilita o reconhecimento raacutepido de instabilidade fisioloacutegica As funccedilotildees vitais devem ser sus- tentadas ateacute que se defina o diagnoacutestico especiacutefico e que o tratamento apropriado seja instituiacutedo para se corrigir o problema subjacente Considera-se gravemente enfermo aquele paciente que apresenta sinais de instabilidade nos sistemas vitais do organismo com risco iminente de morte A detecccedilatildeo precoce dos sinais de deterioraccedilatildeo cliacutenica e as abordagens especiacuteficas satildeo decisivas para o prognoacutestico (MELO SILVA 2011)

Este capiacutetulo tem o objetivo de propiciar uma revisatildeo teoacuterica do suporte baacutesico e avanccedilado de vida Para que vocecirc aproveite melhor o assunto deveraacute fazer uma leitura cuidadosa desse conteuacutedo da bibliografia recomendada assistir aos viacutedeos indicados e praticar com a sua equipe as accedilotildees e os procedimentos orientados Todos os toacutepicos trabalhados aqui teratildeo tambeacutem a funccedilatildeo de desenvolver o raciociacutenio e a aquisiccedilatildeo de habilidades visando melhorar a sua competecircncia e a de sua equipe diante do atendimento a pacientes graves ou na iminecircncia de um evento agudo em qualquer faixa etaacuteria o que pode ocorrer em qualquer Unidade Baacutesica de Sauacutede ou Unidade de Sauacutede da Famiacutelia

173Urgecircncias e Emergecircncias | raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

Em toda siacutencope haacute um desmaio mas nem todo desmaio eacute ocasionado por uma siacutencope

71 siacutencope

A siacutencope decorre da reduccedilatildeo temporaacuteria do fluxo sanguiacuteneo cerebral e do tocircnus muscular e se caracteriza por

bull perda da consciecircncia suacutebita e breve

bull incapacidade de manter-se apoiado sobre os peacutes (ou seja na posiccedilatildeo ortostaacutetica) e

bull uma recuperaccedilatildeo espontacircnea do indiviacuteduo

Portanto a siacutencope eacute um tipo de desmaio A fase que ocorre antes do desmaio (fase de sensaccedilatildeo de desmaio) eacute denominada de lipotiacutemia

O tipo de desmaio decorrente da siacutencope eacute causado por qual-quer situaccedilatildeo que determine uma reduccedilatildeo do fluxo de sangue para o ceacuterebro Contudo deve-se observar que nem todo desmaio eacute decorrente de uma reduccedilatildeo do fluxo de sangue para o ceacuterebro Na hipoglicemia por exemplo a pessoa desmaia porque o niacutevel de glicose no sangue se encontra baixo e natildeo porque houve uma reduccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo cerebral

A equipe de sauacutede bucal deve solicitar aos gestores do SUS o curso de Suporte Baacutesico de Vida para assegurar um atendimento odontoloacutegico seguro

A origem da palavra siacutencope vem do grego ldquosygkopeacuterdquo e significa cessaccedilatildeo pausa interrupccedilatildeo O termo passou a ser utilizado para designar a PERDA DA CONSCIEcircNCIA que decorre da reduccedilatildeo temporaacuteria do fluxo sanguiacuteneo cerebral


tabela 1 ndash Siacutencope

Causas de reduccedilatildeo do fluxo sanguineo cerebral

Sincope cardiacuteaca ndash Ocorre por arritmias isquemias doenccedilas valvares (ex estenose mitral) doenccedilas miocaacuterdicas cardiomiopatia hipertrofia e embolia pulmonar com repercussatildeo cardiacuteaca

Siacutencope reflexa ndash Eacute produzida por reflexos do sistema nervoso que ocorrem por exemplo durante a tosse a defecaccedilatildeo ou a micccedilatildeo com esforccedilo

Siacutencope por outras causas ndash Ocorrem em casos de hipotensatildeo ortostaacutetica em pacientes diabeacuteticos ou com lesotildees medulares no uso de drogas como o aacutelcool no uso de medicamentos (vasodilatadores diureacuteticos antidepres-sivos) e em casos de hipovolemia determi nados por hemorragia diarreia e vocircmitos

Fonte (BRASIL 2002 AMORIM BOMFIM RIBEIRO 2009 adaptado)

SinaiS e SintomaS

Numa siacutencope antes de desmaiar o paciente jaacute demonstra alguns sinais e sintomas de que algo natildeo estaacute indo bem tais como

bull pulsaccedilatildeo fraca (baixa frequecircncia cardiacuteaca) ndash abaixo de 60 bati-mentos por minuto

bull palidez

bull respiraccedilatildeo lenta ou ofegante

bull visatildeo turva e embaccedilada

bull suor frio

bull dificuldade para respirar

A principal causa de siacutencope em jovens e idosos eacute a neurocardiogecircnica (ou vasovagal) na qual ocorre queda do batimento ou frequecircncia cardiacuteaca e dos niacuteveis de pressatildeo arterial (AMORIM BOMFIM RIBEIRO 2009)

Eacute muito frequente nas situaccedilotildees em que eacute necessaacuterio ficar muito tempo de peacute (solenidades casamentos homenagens) e em ambientes estressantes (hospitais ao se tomar uma injeccedilatildeo em lugares cheios ou muito quentes)


medidaS adotadaS diante de um quadro de Siacutencope

Condutas gerais (ALVAREZ 2009 BRASIL 2002 BRASIL 2003 BRASIL 2004 LOPES et al 2001 PORTAL c2008)

quem preSta o Socorro deve

1 manter a calma e solicitar ajuda imediatamente aos demais profissionais da Unidade de Sauacutede Caso vocecirc esteja sozinho na unidade deveraacute chamar o Serviccedilo de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia ndash SAMU que atende pelo telefone 192 Se o SAMU for inacessiacutevel conduza o paciente a um Serviccedilo de Emergecircncia Meacutedica

2 verificar rapidamente se o paciente encontra-se respirando e com pulsaccedilatildeo Se estiver com os dois sinais vitais trata-se de um desmaio Caso contraacuterio o quadro seraacute mais grave e correspondente a uma parada cardiorrespiratoacuteria Devem ser iniciados os procedimentos de ressuscitaccedilatildeo cardiopulmonar IMEDIataMENtE

3 aumentar a ventilaccedilatildeo do ambiente

4 afrouxar as roupas do paciente

5 desobstruir as vias aeacutereas (retirar uma proacutetese por exemplo) e elevar o queixo do paciente

Se a peSSoa comeccedilou a deSfalecer voce deve

1 apoiar o paciente antes que ele caia

2 ajudar o paciente a se sentar numa cadeirapoltrona e a colocar sua cabeccedila entre os joelhos Caso o paciente ainda esteja na cadeira odontoloacutegica o encosto deveraacute ser reposicionado para que ele fique sentado colocando sua cabeccedila entre os joelhos

3 solicitar que inspire e expire profundamente ateacute que o mal- estar passe

4 aplicar compressas frias no rosto do paciente

5 logo que recuperar os sentidos fazer o paciente ficar alguns minutos sentado mesmo que ele queira se levantar Natildeo permita que ele se levante sozinho (pois poderaacute cair)


6 logo que recuperar plenamente os sentidos oferecer-lhe aacutegua ou chaacute accedilucarados

7 orientar a pessoa a fim de que procure fazer uma consulta meacutedica para investigaccedilatildeo cliacutenica

Se o deSmaio jaacute ocorreu vocecirc deve

1 tentar acordar o paciente chamando pelo nome

2 deitar a cadeira odontoloacutegica para que a cabeccedila e os ombros do paciente fiquem em posiccedilatildeo mais baixa que o restante do corpo e virar sua cabeccedila de lado pois caso ele venha a vomitar natildeo iraacute aspirar o conteuacutedo do vocircmito e isso evitaraacute sufocamento

3 elevar seus membros inferiores (pernas) numa posiccedilatildeo acima de 45 graus da cabeccedila com o cuidado de deixar sempre a cabeccedila de lado


5 logo que recuperar os sentidos fazer o paciente ficar alguns minutos sentado mesmo que ele queira se levantar Natildeo permitir que ele se levante sozinho (pois poderaacute cair)

6 logo que o paciente recuperar plenamente os sentidos oferecer-lhe aacutegua ou chaacute accedilucarados

7 orientar a pessoa a procurar o meacutedico

condutaS que nunca devem Ser feitaS

1 jogar aacutegua fria no rosto ldquopara despertarrdquo pois o paciente poderaacute aspirar esse liacutequido e se sufocar

2 oferecer aacutelcool ou amoniacuteaco para cheirar

3 sacudir o paciente

4 deixar o paciente caminhar sozinho depois do desmaio O paciente deveraacute descansar por um periacuteodo de tempo para que o corpo se acostume com a posiccedilatildeo vertical e natildeo desmaie novamente (ALVAREZ 2009 BRASIL 2002 BRASIL 2003 BRASIL 2004 LOPES et al 2001 PORTAL c2008)


72 infarto agUdo do miocaacuterdio

O Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) ou ataque cardiacuteaco como eacute mais conhecido ocorre quando existe a morte das ceacutelulas (necrose) de uma porccedilatildeo do muacutesculo do coraccedilatildeo (miocaacuterdio) em decorrecircncia da formaccedilatildeo de um coaacutegulo (trombo) no interior de uma ou mais arteacuterias coronaacuterias Esse trombo ou coaacutegulo inter-rompe de forma suacutebita e intensa a irrigaccedilatildeo sanguiacutenea (o fluxo de sangue) impedindo que nutrientes e o oxigecircnio cheguem ao muacutesculo cardiacuteaco

Entende-se que a oclusatildeo das arteacuterias coronaacuterias eacute o resultado de um processo inflamatoacuterio complexo que promove a aderecircncia de placas de colesterol nas paredes das arteacuterias coronaacuterias As placas de gordura ficam aderidas agrave parede dos vasos e aumentam de tamanho com o passar do tempo Contudo quando a placa de gordura sofre uma rotura (uma fragmentaccedilatildeo) o organismo ativa um mecanismo de coagulaccedilatildeo semelhante ao que ocorreria diante de uma rotura da parede de um vaso e entatildeo comeccedila a ser formado um coaacutegulo em cima da placa de gordura O resultado eacute devastador pois a arteacuteria coronaacuteria que jaacute estava bloqueada pela placa de gordura fica ainda mais obstruiacuteda com o coaacutegulo que foi formado

Arteacuteria coronaacuteria bloqueada por trombo

Tecido cardiacuteaco lesionadodevido a interrupccedilatildeo do uxo sanguiacuteneo

Placa de gordura

Aumento gradativo da placa de gordura

Coaacutegulo

Figura 1 ndash Mecanismo da obstruccedilatildeo vascular ocasionada pela placa de ateroma

Fonte (UFPE 2013)


SinaiS e SintomaS

O IAM eacute uma doenccedila que pode apresentar caracteriacutesticas estranhas (atiacutepicas) as quais podem confundir ateacute mesmo uma equipe meacutedica de emergecircncia Vamos chamar a atenccedilatildeo para os SINaIS DE alERta que devem sempre lembrar a possibilidade de que uma pessoa esteja INFaRtaNDo (BRASIL 2003 PESARO SERRANO JR NICOLAU 2004)

bull ocorrecircncia de sudorese (suor em excesso) palidez naacuteuseas vocircmito tontura e desmaio

bull palpitaccedilotildees e respiraccedilatildeo curta tambeacutem podem ocorrer

bull falta de ar (esse pode ser o principal sintoma do infarto em idosos)

bull dor no peito geralmente intensa e prolongada que pode irra-diarse para a mandiacutebula as costas o pescoccedilo os ombros ou braccedilos (geralmente eacute mais frequente do lado esquerdo do corpo)

bull sensaccedilatildeo de compressatildeo (aperto ou peso) no peito

bull sensaccedilatildeo de ardor no peito (pode ser confundido com problemas do estocircmago como a sensaccedilatildeo de azia)

bull ansiedade agitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo de morte iminente

medidaS adotadaS diante de um quadro de infarto agudo do miocaacuterdio

Comece transmitindo confianccedila ao paciente e evite entrar em pacircnico Aleacutem disso (BRASIL 2002 BRASIL 2003 ALVAREZ et al 2009 SBC 2009)

Nos DIABEacuteTICOS e nos IDOSOS o infarto pode ser ldquoSILENCIOSOrdquo sem sintomas especiacuteficos (PESARO SERRANO JR NICOLAU 2004) Por isso deve-se estar atento a qualquer mal-estar suacutebito apresentado por esses pacientes e se instituir uma praacutetica de acompanhamento meacutedico perioacutedico para os pacientes que passarem pelos serviccedilos odontoloacutegicos


1 trabalhe em conjunto e convoque a equipe meacutedica da unidade de sauacutede Se a unidade de sauacutede natildeo tiver equipe meacutedica disponiacutevel a melhor conduta diante de uma suspeita de IAM eacute que a viacutetima seja levada IMEDIataMENtE para uma unidade de emergecircncia (chamar o SAMU pelo fone 192) Se o SAMU for inacessiacutevel deve-se conduzir o paciente a um Serviccedilo de Emergecircncia Meacutedica

2 NAtildeo pERCa tEMpo Lembre-se de que apenas o fato de vocecirc perceber que uma pessoa pode estar infartando jaacute eacute uma grande medida O infarto do miocaacuterdio eacute uma emergecircncia meacutedica Quanto mais precoce o tratamento hospitalar menor seraacute o dano ao miocaacuterdio lEMBRE-SE de que metade das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas apoacutes o iniacutecio dos sintomas

3 deve-se verificar imediatamente se o paciente encontra-se respirando e com pulsaccedilatildeo CaSo CoNtRAacuteRIo o quadro seraacute mais grave e correspondente a uma parada cardiorrespira-toacuteria Devem ser iniciados os procedimentos de ressuscitaccedilatildeo cardiopulmonar IMEDIataMENtE

4 desobstruir as vias aeacutereas (retirar proacuteteses que estejam soltas na boca por exemplo) e elevar o queixo do paciente


6 natildeo oferecer liacutequidos ou alimentos

7 manter o paciente sentado em repouso absoluto na posiccedilatildeo mais confortaacutevel para ele e em ambiente calmo e ventilado O movimento ativa as emoccedilotildees e faz o coraccedilatildeo ser submetido a um maior esforccedilo

8 sobre a intensa discussatildeo de se fazer ou natildeo o uso de drogas fora do ambiente hospitalar em casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio para evitar a questatildeo do ldquoeu acho issordquo ldquoeu acho aquilordquo optou-se por trazer aos alunos o posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2009) publicado na IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Trata-mento do Infarto Agudo do Miocaacuterdio

Natildeo haacute evidecircncias disponiacuteveis no cenaacuterio preacute-hospitalar para uso de

faacutermacos como aspirina clopidogrel heparina betabloqueadores

inibidores da enzima conversora de angiotensina ou estatinas Em

circunstacircncia apropriada ou seja quando o atendimento do paciente

for realizado por equipe capacitada (com meacutedico) em ambulacircncia


equipada apoacutes o diagnoacutestico cliacutenico e eletrocardiograacutefico o uso dos

medicamentos segue as mesmas recomendaccedilotildees para o atendimento

hospitalar do IAM e estatildeo listadas na Seccedilatildeo 4 (SBC 2009 p 179)

Em outras palavras a recomendaccedilatildeo eacute de que o uso de toda e qualquer droga deveraacute ser feito pela equipe de emergecircncia do SAMU ou por uma equipe meacutedica especializada

73 convUlsatildeo

Convulsatildeo eacute um distuacuterbio que se caracteriza pela contratura muscular involuntaacuteria de todo o corpo ou de parte dele decorrente do funcionamento anormal do ceacuterebro provocado por aumento excessivo da atividade eleacutetrica em determinadas aacutereas cerebrais As convulsotildees podem ser de dois tipos

1 parciais (ou focais) quando somente uma regiatildeo do hemisfeacuterio cerebral tem atividade eleacutetrica aumentada e irregular

2 Generalizadas quando os dois hemisfeacuterios cerebrais satildeo afetados

Convulsatildeo natildeo eacute sinocircnimo de epilepsia O paciente pode ter uma convulsatildeo isolada apoacutes um trauma craniano e nem por isso ele teraacute epilepsia A epilepsia eacute uma doenccedila especiacutefica na qual o paciente apresenta crises convulsivas continuadas (que seratildeo controladas por medicamentos de uso prolongado ou contiacutenuo)

As causas mais frequentes de convulsotildees satildeo (BRASIL 2003 SILVA VALENCcedilA 2004)

bull febre alta ndash mais comum em crianccedilas abaixo de cinco anos

bull doenccedilas ndash encefalites meningites tumores infecccedilotildees

bull traumatismo craniano

bull abstinecircncia ndash aacutelcool e outras drogas

bull reaccedilotildees colaterais a alguns medicamentos

bull distuacuterbios metaboacutelicos (hipoglicemia hiperglicemia hiperti-roidismo insuficiecircncia renal)

bull hipoacutexia (que eacute a falta de oxigecircnio no ceacuterebro)


SinaiS e SintomaS

Dependeratildeo do tipo de convulsatildeo e da regiatildeo do ceacuterebro comprometida A convulsatildeo de um modo geral tem trecircs fases conforme se apresentam na tabela a seguir

tabela 2 - Fases e caracteriacutesticas da convulsatildeo

Fase Caracteriacutesticas

Tocircnicabull Contratura generalizada da musculatura (muacutesculos

endurecidos e estendidos)bull Rigidez do corpo e dentes cerrados

Clocircnicabull Abalos musculares riacutetmicos e repetidosbull Salivaccedilatildeo excessivabull Descontrole dos esfiacutencteres (o paciente pode urinar ou

defecar)

Poacutes-convulsatildeobull Sonolecircnciabull Confusatildeo mental

Fonte (SOCIEDADE c2009)

Poderatildeo ainda ocorrer

bull alteraccedilotildees ou perda do niacutevel de consciecircncia

bull movimentos involuntaacuterios apenas em alguma parte do corpo

bull comprometimento dos sentidos (olfato visatildeo audiccedilatildeo paladar e fala)

bull crise de ausecircncia (ou pequeno mal) que dura alguns segundos ficando o paciente com o olhar vago (perdido) sem responder quando for chamado Eacute muito comum o proacuteprio paciente natildeo perceber que ficou ldquoausenterdquo O diagnoacutestico eacute feito porque

Alguns fatores podem facilitar a instalaccedilatildeo de convulsotildees funcionando como um ldquogatilhordquo para acionar a crise convulsiva comobull emoccedilotildees e exerciacutecios intensos

bull determinados ruiacutedos odores ou luzes fortes

bull ficar acordado por longo periacuteodo

bull estresse (ABE-RIO 2012 GARCIA RODRIGUES 1998 SILVA VALENCcedilA 2004)


outras pessoas presenciam a crise de ausecircncia e alertam o paciente

medidaS adotadaS diante de um quadro de convulSatildeo

condutaS geraiS

Quem presta socorro deve (BRASIL 2002 BRASIL 2003 BRASIL 2004 ALVAREZ et al 2009 SOCIEDADE c2009 PORTAL c2008)

1 manter a calma convocar a equipe meacutedica da unidade de sauacutede e trabalhar em conjunto Se a unidade de sauacutede natildeo tiver equipe meacutedica disponiacutevel deve solicitar ajuda IMEDIata ao SAMU pelo telefone 192 Se o SAMU for inacessiacutevel conduzir o paciente a um Serviccedilo de Emergecircncia Meacutedica



4 caso seja possiacutevel e os dentes natildeo estejam fechados desobstruir as vias aeacutereas (retirar a proacutetese folgada por exemplo)

Condutas durante a crise convulsiva (BRASIL 2002 BRASIL 2003 BRASIL 2004 ALVAREZ et al 2009 SOCIEDADE c2009 PORTAL c2008)

1 deitar o paciente de lado (ou virar sua cabeccedila de lado) para que ele natildeo se engasgue com a proacutepria saliva ou venha a aspirar o conteuacutedo do vocircmito evitando sua sufocaccedilatildeo (Figura 1)

2 proteger a cabeccedila e os membros para que os movimentos involuntaacuterios natildeo ocasionem lesotildees (Figura 2)

3 observar o tempo da crise e chamar o serviccedilo de emergecircncia se os movimentos repetidos ultrapassarem trecircs minutos Crises com mais de quinze minutos podem provocar danos perma-nentes ao ceacuterebro (Figura 3)

4 remover moacuteveis ou objetos proacuteximos que ofereccedilam risco de machucar o paciente

5 elevar o queixo para facilitar a passagem do ar

6 natildeo introduzir nenhum objeto na boca

7 natildeo tentar puxar a liacutengua para fora

1

2

3


8 natildeo ter medo da saliva pois ela natildeo ldquotransmite a convulsatildeordquo

9 conduzir o paciente a um serviccedilo meacutedico apoacutes a convulsatildeo ter cessado

Condutas que NuNCa devem ser adotadas (BRASIL 2002 BRASIL 2003 BRASIL 2004 ALVAREZ et al 2009 SOCIEDADE c2009 PORTAL c2008)

1 jogar aacutegua fria no rosto para despertar ndash pois o paciente poderaacute aspirar esse liacutequido e se sufocar


3 colocar sal embaixo da liacutengua


5 deixar o paciente caminhar sozinho depois da crise convulsiva Faccedila com que o paciente se recupere por um tempo antes de deixaacute-lo se levantar

74 agitaccedilatildeo psicomotora

A agitaccedilatildeo psicomotora corresponde a um estado de excitaccedilatildeo mental e de atividade motora aumentada (excessiva) associado a uma manifestaccedilatildeo de tensatildeo vivenciada pelo paciente e com um quadro de evidente agressividade possuindo um ou mais dos seguintes componentes

bull alteraccedilatildeo da psicomotricidade (agitaccedilatildeo movimentaccedilatildeo exces-siva)

bull desorganizaccedilatildeo psiacutequica (com comprometimento do juiacutezo criacutetico ou seja esses pacientes podem ter dificuldade em reconhecer que estatildeo doentes e necessitam de ajuda)

bull agressividade dirigida para si ou para outras pessoas

SinaiS e SintomaS

Fique atento aos seguintes sinais e sintomas que podem ser apresentados pelo paciente (CALIL TERRA CHAGAS 2006 CUNHA [20--] MANTOVANI et al 2010 ALVAREZ et al 2009)


bull falar alto ldquoxingarrdquo

bull natildeo querer a presenccedila de pessoas por perto

bull recusar a receber medicaccedilatildeo e procedimentos desacatar a conduta da equipe de sauacutede

bull jogar coisas no chatildeo demonstrando impaciecircncia e inquietude

bull expressatildeo facial de tensatildeo ou raiva

bull exacerbaccedilatildeo de paracircmetros vitais (respiraccedilatildeo ritmo cardiacuteaco pupilas dilatadas tensatildeo muscular)

bull aumento do discurso (da quantidade de assuntos falados)

bull movimentaccedilatildeo erraacutetica (pode andar de um lugar para outro)

bull contato visual prolongado (ficar encarando as pessoas)

bull descontentamento recusa de se comunicar retraimento medo irritaccedilatildeo

bull processo de pensamento desestruturado e concentraccedilatildeo pobre

bull deliacuterios ou alucinaccedilotildees com conteuacutedo violento

bull ameaccedilas verbais (linguagem ameaccediladora) ou por meio de gestos

bull relato de raiva ou sentimentos de violecircncia

bull bloqueio de rotas de saiacuteda (impedindo que as pessoas entrem ou saiam do recinto)

medidaS adotadaS diante de um quadro de agitaccedilatildeo pSicomotora

Quem presta socorro deve manter a calma Aleacutem disso (CALIL TERRA CHAGAS 2006 CUNHA [20--] MANTOVANI et al 2010 ALVAREZ et al 2009)

1 deve convocar a equipe meacutedica da unidade de sauacutede Se a unidade de sauacutede natildeo tiver equipe meacutedica disponiacutevel deve solicitar ajuda IMEDIataMENtE ao SAMU pelo fone 192 Se o SAMU for inacessiacutevel conduzir o paciente a um Serviccedilo de Emergecircncia Meacutedica

2 nunca deve tentar resolver sozinho um quadro de agitaccedilatildeo psicomotora


3 deve sempre manter o foco nas accedilotildees que natildeo violem a digni-dade do paciente (o paciente precisa de ajuda e de uma equipe preparada que evite que ele sofra qualquer ato de violecircncia)

4 se houver condiccedilotildees a unidade de sauacutede deve contar com o apoio de uma equipe de seguranccedila treinada para lidar com um quadro de agitaccedilatildeo psicomotora

5 caberaacute agrave equipe a adoccedilatildeo de uma seacuterie de Condutas para Reduccedilatildeo de Riscos agrave Equipe

bull apenas um membro da equipe lidera o contato com o paciente (vaacuterias pessoas falando pode agitaacute-lo mais ainda)

bull deve-se levar o paciente a um lugar apropriado e calmo

bull retirar instrumentos e materiais potencialmente perigosos das proximidades do paciente

bull nenhum membro da equipe deve ficar sozinho

bull orientar a equipe para natildeo ser agressiva agraves provocaccedilotildees do paciente

bull nunca ficar posicionado ldquode costasrdquo para o paciente

bull identificar e afastar as situaccedilotildees que aumentem a agitaccedilatildeo do paciente

bull os ldquocuriososrdquo devem ser retirados da aacuterea pois podem agitar mais ainda o paciente

bull natildeo subestimar as ameaccedilas Tomar o maacuteximo cuidado com gestos e atitudes de agressividade

bull explicar com calma aos acompanhantes e ao paciente cada procedimento ou accedilatildeo

6 medicaccedilotildees devem ser aplicadas apenas pela equipe de emer-gecircncia do SAMU ou por uma equipe meacutedica especializada Os benzodiazepiacutenicos neuroleacutepticos e antipsicoacuteticos podem promover uma sedaccedilatildeo excessiva ocasionando

bull perda da consciecircncia depressatildeo respiratoacuteria e colapso cardiovascular com parada cardiorrespiratoacuteria e morte do paciente

bull para a prescriccedilatildeo de benzodiazepiacutenicos neuroleacutepticos e outros faacutermacos que atuem no sistema nervoso central eacute importante compartilhar o caso e trabalhar em conjunto com a equipe meacutedica da unidade de sauacutede

7 a equipe talvez precise adotar alguma conduta de restriccedilatildeo fiacutesica


bull a restriccedilatildeo fiacutesica como intervenccedilatildeo para pacientes com comportamento agitado eou agressivo se constitui em uma opccedilatildeo de conduta cliacutenica que visa prevenir e minimizar os riscos de um determinado comportamento ameaccedilador que provoque dano iminente da integridade do paciente da equipe de sauacutede de terceiros ou para prevenir dano a estruturas fiacutesicas

bull pode ser usada quando as condutas para a reduccedilatildeo de riscos natildeo obtiverem resultado

bull o niacutevel de forccedila aplicado deve ser apropriado razoaacutevel e proporcional a cada situaccedilatildeo devendo ser utilizado pelo menor tempo possiacutevel

bull verificar sempre se o paciente tem doenccedilas concomitantes (renal hepaacutetica cardiovascular ou neuroloacutegica)

bull nunca utilizar a restriccedilatildeo como medida punitiva nem mesmo pelo fato de ser mais ldquoconvenienterdquo para a equipe

bull lembrar de manter sempre as condutas para a reduccedilatildeo de riscos durante todo o procedimento

bull leia o capiacutetulo que aborda estabilizaccedilatildeo fiacutesica e sedaccedilatildeo para relembrar as teacutecnicas e o passo a passo para a sua realizaccedilatildeo

75 Broncoespasmo

O broncoespasmo corresponde ao estreitamento (ou cons-triccedilatildeo) reversiacutevel da luz bronquial das vias aeacutereas distais em decorrecircncia da contraccedilatildeo da musculatura brocircnquica ocasionando dificuldade para respirar que iraacute variar caso a caso na depen-decircncia da extensatildeo e da intensidade do estreitamento brocircnquico O broncoespasmo pode ser provocado por (ASSIS et al 2011 ANVISA c2008 ALVAREZ et al 2009)

bull inflamaccedilatildeo do brocircnquio ndash a inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica promove o estreitamento da luz do brocircnquio e estimula a contraccedilatildeo da musculatura brocircnquica resultando numa dimi-nuiccedilatildeo da quantidade de ar que chega aos alveacuteolos

bull exerciacutecio fiacutesico ndash nesses casos o broncoespasmo ocorre quando o indiviacuteduo se submete a uma atividade fiacutesica em grau moderado a intenso


bull pelo proacuteprio uso do broncodilatador ndash esse caso eacute denominado de broncoespasmo paradoxal Ocorre em alguns pacientes apoacutes ser utilizado justamente um broncodilatador simpatico-mimeacutetico no tratamento do broncoespasmo Ou seja o medica-mento que precisaria dilatar os brocircnquios do paciente termina ocasionado em algumas pessoas uma resposta contraacuteria promovendo a constricccedilatildeo (estreitamento) do brocircnquio

SinaiS e SintomaS

Eacute importante manter-se atento aos seguintes sinais e sintomas (BRASIL 2003 ALVAREZ et al 2009)

bull ansiedade agitaccedilatildeo e sensaccedilatildeo angustiante de ldquomorte iminenterdquo

bull tosse

bull palpitaccedilotildees

bull dificuldade para respirar (falta de ar) Tambeacutem pode ocorrer uma respiraccedilatildeo ofegante ou uma taquipneia (aumento da frequecircncia respiratoacuteria)

bull ocorrecircncia de sudorese (suor em excesso)

bull palidez

bull tontura

bull desmaio

medidaS adotadaS diante de um quadro de broncoeSpaSmo

Em primeiro lugar transmita confianccedila ao paciente com difi-culdade para respirar e evite entrar em pacircnico Deve-se convocar e trabalhar em conjunto com a equipe meacutedica da unidade de sauacutede Se a unidade de sauacutede natildeo tiver equipe meacutedica disponiacutevel a melhor conduta diante de uma suspeita de broncoespasmo eacute convocar o SAMU ou levar a viacutetima IMEDIataMENtE para um Serviccedilo de Emergecircncia Meacutedica Aleacutem disso (BRASIL 2003 HOSPITAL CENTRAL DO EXEacuteRCITO [20--] ALVAREZ et al 2009)

1 NAtildeo pERCa tEMpo O broncoespasmo eacute uma emergecircncia meacutedica Quanto mais precoce o tratamento hospitalar menor seraacute a possibilidade de complicaccedilotildees graves


2 deve-se verificar rapidamente se o paciente encontra-se respirando e com pulsaccedilatildeo CaSo CoNtRAacuteRIo o quadro seraacute mais grave correspondendo a uma parada cardiorrespira-toacuteria Devem ser iniciados os procedimentos de ressuscitaccedilatildeo cardiopulmonar IMEDIataMENtE



5 retire imediatamente a pessoa do local onde ela se encon-trava Muitas vezes a pessoa comeccedila a apresentar um bron-coespasmo em decorrecircncia de uma reaccedilatildeo de hipersensibili-dade imediata (reaccedilatildeo aleacutergica) pois entrou em contato com alguma substacircncia que estava no local como amocircnia cloro fluacuteor acido cloriacutedrico (gases) vapores metaacutelicos inseticidas e fumo

6 mantenha o paciente em repouso absoluto na posiccedilatildeo mais confortaacutevel para ele num ambiente calmo e ventilado lEMBRaR QuE o movimento ativa as emoccedilotildees do paciente e faz o coraccedilatildeo ser submetido a um maior esforccedilo aleacutem de poder piorar o broncoespasmo

7 a oxigenioterapia e o uso de medicamentos broncodilatadores deveratildeo ser realizados sob a orientaccedilatildeo da equipe meacutedica

76 Hipoventilaccedilatildeo e Hiperventilaccedilatildeo

A frequecircncia respiratoacuteria no adulto normal eacute 16 a 20 impulsotildees por minutos Alteraccedilotildees na frequecircncia e na profundidade da respi-raccedilatildeo desencadeiam hipoventilaccedilatildeo ou hiperventilaccedilatildeo

A hipoventilaccedilatildeo ocorre quando a frequecircncia eou profundi-dade da respiraccedilatildeo estaacute reduzida resultando em troca de ar dimi-nuiacuteda Frequecircncia respiratoacuteria menor que 10 impulsotildees respiratoacuterias por minuto habitualmentenatildeo troca ar suficiente A profundidade da ventilaccedilatildeo eacute inadequada quando os sons respiratoacuterios satildeo audiacute-veis nos aacutepices pulmonares (COPASS SOPER EISENBERG 1996) A diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo alveolar causa reduccedilatildeo na excreccedilatildeo de CO2

(hipercapia) e consequentemente aumento de sua concentraccedilatildeo no sangue Para cada mmHg de aumento no CO2ocorre uma reduccedilatildeo proporcional do O2

(FIGUEIREDO et al 1996)


Satildeo causas da hipoventilaccedilatildeo

bull obstruccedilatildeo das vias aeacutereas

bull depressatildeo respiratoacuteria central pelo uso de drogas

bull obesidade

bull atelectasias

bull neuropatias perifeacutericas

bull fraqueza muscular

bull Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica (DPOC)

bull dor e deformidades na parede toraacutecica

bull trauma de cracircnio raquimedular e toraacutecico

bull pneumonias extensas e derrame pleural

bull pneumotoacuterax extenso ou hipertensivo

bull afogamento

A hiperventilaccedilatildeo eacute a frequecircncia eou profundidade respiratoacuteria aumentada Ocorre quando haacute frequecircncia acima de 20 impulsotildees por minuto Em outras palavras eacute o excesso de ventilaccedilatildeo promovido pela taquipneia (COPASS SOPER EISENBERG 1996)

As causas da hiperventilaccedilatildeo satildeo

bull choque hipovolecircmico

bull DPOC

bull insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

bull edema agudo do pulmatildeo

bull asma

bull obstruccedilatildeo parcial de vias aeacutereas

A hipercapia (acuacutemulo de CO2) eacute o primeiro sinal da hipoventilaccedilatildeo provocada por fraqueza muscular ou depressatildeo respiratoacuteria induzida por drogas Tambeacutem eacute a causa de hipoventilaccedilatildeo na obesidade moacuterbida (COPASS SOPER EISENBERG 1996 FIGUEIREDO et al 1996 KNOBEL 2004)


bull dor

bull ansiedade

bull drogas estimulantes (agrave base de cafeiacutena)

SinaiS e SintomaS (Hafen Karren frandSen 2002)

bull ansiedade

bull dispneia

bull tontura

bull fadiga

bull distensatildeo abdominal

bull visatildeo embaccedilada

bull boca seca eou sabor amargo

bull dormecircncia eou formigamento das matildeos e dos peacutes ou ao redor da boca

bull pulso acelerado

bull sensaccedilatildeo de morte iminente

medidaS adotadaS diante de um quadro de Hipoventilaccedilatildeo e Hiperventilaccedilatildeo

Deve-se convocar e trabalhar em conjunto com a equipe meacutedica da unidade de sauacutede Se a unidade de sauacutede natildeo tiver equipe meacutedica disponiacutevel a melhor conduta diante de uma suspeita de hipoventi-laccedilatildeo ou hiperventilaccedilatildeo eacute convocar o SAMU ou levar a viacutetima IMEDIa-taMENtE para um Serviccedilo de Emergecircncia Meacutedica Aleacutem disso NAtildeo pERCa tEMpo Hipo ou hiperventilaccedilatildeo eacute uma emergecircncia meacutedica Quanto mais precoce o tratamento hospitalar menor seraacute a possibili-dade de complicaccedilotildees graves

Aleacutem disso eacute necessaacuterio fazer a desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas A causa mais comum de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas superiores em pacientes natildeo responsivos eacute a perda do tocircnus da musculatura da traqueia Isso provoca a queda da liacutengua para traacutes ocluindo as vias aeacutereas na altura da faringe e permitindo que a epiglote oclua as vias aeacutereas na regiatildeo da laringe (Figura 2) (AHA 2002)


Figura 2 ndash Obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pela liacutengua e epiglote

Fonte (UFPE 2013)

Em pacientes sem trauma a teacutecnica baacutesica de desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas deve ser aplicada inclinando-se a cabeccedila com o desloca-mento anterior da mandiacutebula ndash elevaccedilatildeo do mento (queixo) quando necessaacuterio e traccedilatildeo da mandiacutebula (Figura 3)(AHA 2002)

Figura 3 ndash Inclinaccedilatildeo da cabeccedila elevaccedilatildeo do mento e traccedilatildeo da mandiacutebula

Fonte (UFPE 2013)

Em pacientes com trauma e com suspeita de lesatildeo cervical aplicar a elevaccedilatildeo do mento (queixo) ou a traccedilatildeo da mandiacutebula sem incli-naccedilatildeo da cabeccedila (Figura 4) Se as vias aeacutereas permaneceram obstruiacute- das deve-se inclinar levemente a cabeccedila ateacute obter sua abertura


Figura 4 ndash Elevaccedilatildeo do mento ou traccedilatildeo da mandiacutebula sem inclinaccedilatildeo da cabeccedila

Fonte (UFPE 2013)

Em pacientes com niacutevel alterado de consciecircncia ou paralisia insira uma cacircnula orofariacutengea (Cacircnula de Guedel) ou nasofariacutengea para manter patentes as vias aeacutereas As cacircnulas orofariacutengeas satildeo artefatos em forma de S que mantecircm a liacutengua afastada da parede posterior da faringe (Figura 5)

Figura 5 ndash Uso de cacircnulas orofariacutengeas (A - quatro modelos de cacircnula B - uma

cacircnula inserida)

A B

Fonte (UFPE 2013)

Antes da introduccedilatildeo da cacircnula orofariacutengea em adultos deve-se aspirar a cavidade oral A cacircnula deve ser introduzida na cavidade oral com a concavidade voltada para cima apoacutes atingir o palato gira-se a cacircnula em torno de 180ordm

A cacircnula nasofariacutengea estaacute indicada quando a inserccedilatildeo da cacircnula orofariacutengea eacute tecnicamente difiacutecil ou impossiacutevel de ser realizada (em funccedilatildeo de um reflexo nauseoso acentuado trismo trauma maciccedilo ao redor da boca ou ligadura dos maxilares inferiores e superiores) (Figura 6) (AHA 2002)


Figura 7 ndash Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas por meio da Manobra de Heimlich

Fonte (UFPE 2013)

Figura 6 ndash Uso de cacircnulas orofariacutengeas (A - quatro modelos de cacircnulas B - uma


A B

Fonte (UFPE 2013)

A obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pode ocorrer por corpos estranhos Nessa situaccedilatildeo o paciente pode apresentar maacute troca de ar visualizada por fraqueza tosse ineficaz batimento da asa do nariz durante a respi-raccedilatildeo aumento da dificuldade respiratoacuteria e cianose (TIMERMAN GONZALEZ RAMIRES 2007) Nesses casos a desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas deve ser imediata por meio da Manobra de Heimlich (Figura 7)

1 Explique agrave pessoa o procedimento que seraacute realizado Posicione- se por traacutes da pessoa e incline o corpo dela levemente para frente

2 Feche um dos punhos

3 Abrace a pessoa e segure o punho fechado Posicione as matildeos na altura entre o umbigo e o osso externo do toacuterax

4 Faccedila um movimento forte e raacutepido para dentro e para cima Repita quantas vezes forem necessaacuterias


Tambeacutem poderaacute ser necessaacuterio administrar oxigecircnio por cacircnula nasal por maacutescaras faciais com ou sem pressatildeo positiva ou por cumulaccedilatildeo das vias aeacutereas

77 Hipoglicemia

Hipoglicemia eacute a diminuiccedilatildeo dos niacuteveis glicecircmicos ndash com ou sem sintomas ndash para valores abaixo de 60 a 70 mgdL (BRASIL 2006b p32) Geralmente essa queda de glicose no sangue leva a sintomas neuroglicopecircnicos (fome tontura fraqueza dor de cabeccedila confusatildeo coma convulsatildeo) havendo tambeacutem ativaccedilatildeo do sistema simpaacutetico (sudorese taquicardia apreensatildeo tremor) A glicose aacute principal fonte de energia para o ceacuterebro razatildeo pela qual a hipoglicemia grave pode causar danos a esse oacutergatildeo e ateacute mesmo a morte (KEFER 1978)

As principais situaccedilotildees nas quais pode ocorrer hipoglicemia satildeo (KEFER1978 MICMACHER et al 1999 KNOBEL 2004)

bull administraccedilatildeo exoacutegena de insulina em pacientes diabeacuteticos

bull hipoglicemia autoimune

bull inaniccedilatildeo

bull erros inatos do metabolismo dos carboidratos

bull medicamentos (hiperglicecircmicos orais sulfonilureias)

bull hepatopatias (cirrose hepaacutetica carcinoma hepaacutetico)

bull nefropatias

bull exerciacutecio fiacutesico exagerado

bull consumo exagerado de aacutelcool

SinaiS e SintomaS

Os sinais e sintomas tiacutepicos incluem taquicardia palpitaccedilatildeo suores tremores ansiedade naacuteuseas vertigens confusatildeo mental

Em casos de alteraccedilotildees de comportamento com ou sem perda de consciecircncia e com sudorese profusa deve-se suspeitar inicialmente de hipoglicemia


discurso incoerente visatildeo enevoada cefaleia letargia e coma (KEFER 1978)

medidaS adotadaS diante de um quadro de Hipoglicemia

Em sua unidade de sauacutede normalmente existe um aparelho (glicosiacutemetro) que mede a glicose por meio de uma gota de sangue Solicite a um profissional da equipe de enfermagem para fazer o teste de glicemia e fique atento agraves orientaccedilotildees a seguir

1 quando o niacutevel glicecircmico estiver abaixo de 60 mgdl o paciente deve receber glicose para prevenir hipoglicemias severas

2 a maioria das hipoglicemias eacute leve (glicemia capilar lt 60 mgdL) e facilmente trataacutevel com ingestatildeo de alimentos accedilucarados de absorccedilatildeo raacutepida como chocolates refrigerantes balas de cara-melo ou simplesmente a ingestatildeo de aacutegua com accediluacutecar

3 todo esforccedilo deve ser feito para prevenir as hipoglicemias graves (glicemia capilar lt 40 mgdL) ou trataacute-las prontamente (DIENER et al 2006) No entanto se o paciente perder a consciecircncia deve-se ter cuidado com as vias aeacutereas e natildeo administrar liacutequidos por via oral devido ao risco de broncoaspiraccedilatildeo (BRASIL 2006b)

4 convoque o meacutedico de sua unidade de sauacutede para corrigir as hipo-glicemias graves

5 em casos de hipoglicemia grave deve-se administrar glucagon subcutacircneo ou intramuscular ou 20ml de glicose a 50 e manter a veia com glicose a 10 ateacute que o paciente recupere plenamente a consciecircncia ou apresente glicemia gt 60 mgdl Esse procedimento deveraacute ser executado pela equipe meacutedica sempre que possiacutevel

6 se a unidade de sauacutede natildeo tiver disponiacutevel glucagon ou glicose a 50 deve-se conduzir o paciente imediatamente agrave Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) ou agrave Sala de Estabilizaccedilatildeo (SE) ou acionar o Serviccedilo de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia (SAMU) pelo 192 ou acionar o corpo de bombeiros pelo 193

7 eacute importante ressaltar que as hipoglicemias induzidas por drogas satildeo de tratamento mais difiacutecil que aquelas induzidas por insulina endoacutegena em funccedilatildeo de sua meia vida (KNOBEL 2004)

8 o glucagon na dose de 05 a 1mg por via endovenosa intramus-cular ou subcutacircnea pode ser eficaz nas hipoglicemias induzidas por insulina exoacutegena (KNOBEL 2004)


78 Hipertensatildeo e Hipotensatildeo

Tanto a Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) como a Hipotensatildeo podem trazer prejuiacutezos aos oacutergatildeos-alvo como coraccedilatildeo enceacutefalo rins e vasos sanguiacuteneos Isso justifica que a mensuraccedilatildeo da Pressatildeo Arterial (PA) eacute fundamental para amonitorizaccedilatildeo dos pacientes acom-panhados nos serviccedilos de sauacutede sobretudo na atenccedilatildeo baacutesica

A medida da PA deve ser realizada em toda avaliaccedilatildeo por meacutedicos de qualquer especialidade e demais profissionais da sauacutede (SBC 2010)

HipertenSatildeo arterial SiStecircmica diagnoacuteStico SinaiS e SintomaS e manejo cliacutenico

A linha demarcatoacuteria que define hipertensatildeo arterial sistecircmica considera valores de PA sistoacutelica ge 140 mmHg e∕ou de PA diastoacutelica ge 90 mmHg em medidas de consultoacuterio Elevaccedilatildeo acentuada de PA pode vir acompanhada de sintomatologia como dor de cabeccedila dificuldade de enxergar naacuteuseas vocircmitos Pressatildeo arterial muito elevada acompanhada de sintomas caracteriza uma complicaccedilatildeo hipertensiva aguda e requer avaliaccedilatildeo cliacutenica adequada A compli-caccedilatildeo hipertensiva aguda divide-se em urgecircncias e emergecircncias hipertensivas (SBC 2010)

a urgecircncias hipertensivas ocorrem quando haacute elevaccedilatildeo criacutetica da pressatildeo arterial (pressatildeo arterial diastoacutelica ge 120 mmHg) poreacutem com estabilidade cliacutenica sem comprometimento de oacutergatildeos-alvo

Verifique os procedimentos que devem ser seguidos para a medida correta da pressatildeo arterial na Tabela 1 das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensatildeo (2010) disponiacutevel no linkhttppublicacoescardiolbrconsenso2010Diretriz_hipertensao_associadospdf (SBC 2010)

Vocecirc quer saber mais sobre hipoglicemia Assista ao viacutedeo disponiacutevel no linkhttpwwwyoutubecomwatchv=aCY0PF3_FPw (VIDA [2012])


(coraccedilatildeo pulmatildeo enceacutefalo vasos sanguiacuteneos) Geralmente acontecem em hipertensos natildeo controlados e devem ser tratadas com medicamentos por via oral buscando-se reduzir a pressatildeo arterial em ateacute 24 horas Eacute recomendado que o paciente retorne agrave unidade de sauacutede em pelo menos 24 horas para nova afericcedilatildeo da pressatildeo arterial e para reorientaccedilatildeo do tratamento medicamen-toso caso seja necessaacuterio (CHOBANIAN et al 2003 CLEVELAND CLINIC STATE UNIVERSITY FOUNDATION 2003) As drogas utili-zadas na urgecircncia hipertensiva satildeo de accedilatildeo relativamente raacutepida Incluem diureacuteticos de alccedila beta-bloqueadores inibidores da ECA (captopril 125 a 25mg via oral) agonistas alfa2 ou antagonistas dos canais de caacutelcio (SBC 2010)

b Emergecircncias hipertensivas ocorrem quando haacute elevaccedilatildeo criacutetica da pressatildeo arterial com quadro cliacutenico grave (visatildeo turva ou dupla congestatildeo pulmonar dor isquecircmica) progressiva lesatildeo de oacutergatildeos-alvo e risco de morte exigindo imediata reduccedilatildeo da pressatildeo arterial com agentes aplicados por via parenteral (SBC 2010) Os faacutermacos usados por via parenteral para o tratamento das emergecircncias hipertensivas satildeo nitroprussiato de soacutedio hidra-lazina metoprolol esmolol furosemida fentolamina A adminis-traccedilatildeo desses medicamentos exige monitorizaccedilatildeo rigorosa da PA frequecircncia cardiacuteaca e saturaccedilatildeo de oxigecircnio razatildeo por que natildeo devem ser administrados na atenccedilatildeo baacutesica (SBC 2010)

Embora a administraccedilatildeo sublingual de nifedipino de accedilatildeo raacutepida seja amplamente utilizada para reduccedilatildeo da PA as diretrizes brasileiras de hipertensatildeo natildeo recomendam essa conduta devido agrave dificuldade de se controlar o ritmo e o grau de reduccedilatildeo da pressatildeo arterial sobretudo quando intensa podendo ocasionar acidentes vasculares encefaacutelicos e coronarianos (SBC 2010)

Logo apoacutes a identificaccedilatildeo da emergecircncia hipertensiva deve-se solicitar ajuda agrave equipe meacutedica da unidade de sauacutede ou ao SAMU

Em casos de hipertensatildeo a decisatildeo terapecircutica deve ser baseada no risco cardiovascular considerando-se a presenccedila de fatores de risco lesatildeo em oacutergatildeo-alvo eou doenccedila cardiovascular estabelecida e natildeo apenas no niacutevel da PA (SBC 2010)


As medidas mais importantes que devem ser implantadasimple-mentadas na atenccedilatildeo baacutesica satildeo avaliaccedilatildeo do risco cardiovascular da populaccedilatildeo adscrita com estratificaccedilatildeo de riscos tanto em relaccedilatildeo agraves medidas preventivas como no atendimento agraves pessoas com HAS A abordagem multiprofissional eacute de fundamental importacircncia no trata-mento da hipertensatildeo e na prevenccedilatildeo das complicaccedilotildees crocircnicas

Assim como todas as doenccedilas crocircnicas a hipertensatildeo arterial exige um processo contiacutenuo de motivaccedilatildeo para que o paciente natildeo abandone o tratamento (BRASIL 2006a p 24) Portanto todos os profissionais de sauacutede devem orientar os pacientes a controlar o peso ter uma dieta equilibrada e agrave base de fibras reduzir o consumo de sal e aacutelcool cessar o tabagismo e realizar atividade fiacutesica Essas medidas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e qualidade de vida podem reduzir significativamente as ocorrecircncias de crises hipertensivas na popu-laccedilatildeo adscrita

HipotenSatildeo diagnoacuteStico SinaiS e SintomaS e manejo cliacutenico

Eacute considerada hipotensatildeo a pressatildeo sistoacutelica menor que 90 mmHg As principais causas da hipotensatildeo satildeo hipovolemia por perda liacutequido falecircncia de bomba cardiacuteaca vasodilataccedilatildeo perifeacuterica do sangue causadas por sepse choque anafilaacutetico ou neurogecircnese mdash lesatildeo do sistema nervoso central (COPASS SOPER EISENBERG 1996) Existe tambeacutem a hipotensatildeo postural Ela ocorre quando haacute um aumento na frequecircncia cardiacuteaca de 20bpm ou mais ou diminuiccedilatildeo na pressatildeo sistoacutelica de 20mmHg ou mais quando o paciente passa da posiccedilatildeo deitada para a sentada (COPASS SOPER EISENBERG 1996)

Nos casos de queda brusca de pressatildeo arterial as seguintes medidas podem ajudar a controlar a crise

bull a pessoa deve se deitar numa posiccedilatildeo confortaacutevel e se possiacutevel com os peacutes mais elevados que o coraccedilatildeo e a cabeccedila

bull se a pessoa estiver consciente deve tambeacutem ingerir bastante liacutequido poreacutem em pequenos goles Dar preferecircncia a sucos de frutas se ela estiver em jejum haacute muito tempo

bull deve-se acionar o serviccedilo de emergecircnciaurgecircncia para estabili-zaccedilatildeo do quadro avaliaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial


79 parada cardiorrespiratoacuteria

A Parada Cardiorrespiratoacuteria (PCR) eacute um evento que ocorre de forma inesperada em indiviacuteduos sadios e sem doenccedila incuraacutevel Eacute considerada uma emergecircncia que necessita de reconhecimento precoce e do iniacutecio das manobras de Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar (RCP)

Na maioria das PCR que ocorrem em domiciacutelio nos locais de trabalho e em vias puacuteblicas as viacutetimas natildeo recebem nenhuma manobra de RCP das pessoas que lhes prestam assistecircncia Uma das razotildees para a ocorrecircncia desse fato eacute a dificuldade que os socorristas tecircm para abrir as vias aeacutereas e aplicar ventilaccedilotildees Preocupada com esse cenaacuterio a American Heart Association (AHA) alterou a sequecircncia das manobras de Suporte Baacutesico de Vida (SBV) de ABC (Abertura das Vias Aeacutereas Boa Ventilaccedilatildeo Compressotildees) para CAB (Compressotildees Abertura das Vias Aeacutereas Boa ventilaccedilatildeo) Veja as manobras na figura a seguir (AHA 2010)

Figura 8 ndash Manobras do Suporte Baacutesico de Vida segundo Diretrizes da AHA

2010 para Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular

de Emergecircncia (ACE)

CompressotildeesComprima raacutepido e

com forccedila o centro do peito da viacutetima

Vias aeacutereasRecline a cabeccedila para

traacutes e erga o queixo da viacutetima

RespiraccedilatildeoAplique insuaccedilotildees

boca a boca

Fonte (AHA 2010 adaptado)

Existem pessoas saudaacuteveis que podem ter niacuteveis de pressatildeo baixos e natildeo apresentar sintomatologia


SinaiS e SintomaS

bull inconsciecircncia

bull pulso ausente

bull insuficiecircncia respiratoacuteria

bull dilataccedilatildeo nas pupilas dos olhos

bull cianose

bull ausecircncia de batimentos cardiacuteacos

medidaS adotadaS diante de um quadro de parada cardiorreSpiratoacuteria

A AHA (2010) estabeleceu um algoritmo simplificado de Suporte Baacutesico de Vida (SBV) em adultos conforme apresentado na figura a seguir

Figura 9 ndash Algoritmo de SBV ao adulto simplificado


Os procedimentos consistem em

Inicie a RCPComprima com forccedila e rapideza uma frequecircncia miacutenima de 100 compressotildees por minutoAlterne a pessoa que aplica a compressatildeo a cada 2 minutos

Pegue o desbriladorVerique o ritmochoque caso indicadoRepita a cada 2 minutos

Natildeo responsivo sem respiraccedilatildeo ou com respiraccedilatildeo anormal (apenas com gasping)Acione o serviccedilo de emergecircncia


bull reconhecimento imediato da pCR e acionamento de equipe ou serviccedilo de emergecircnciaurgecircncia Identifique a capacidade de resposta da viacutetima adulta (deve-se sacudir de modo suave a viacutetima e perguntar em voz alta vocecirc estaacute bem) eou procure identificar se a viacutetima estaacute respirando ou se a respiraccedilatildeo eacute anormal (isto eacute gasping) Caso a viacutetima natildeo esteja respirando ou apresente respi-raccedilatildeo de modo anormal deve-se acionar o serviccedilo de emergecircnciaurgecircncia (SAMU ndash 192 ou Bombeiros ndash 193) e pegar (ou encarregar algueacutem disso) o Desfibrilador Externo Automaacutetico (DEA DAE)

bull RCp precoce com ecircnfase nas compressotildees toraacutecicas o profis-sional de sauacutede natildeo deve levar mais do que 10 segundos verifi-cando o pulso na carotiacutedea caso natildeo sinta o pulso em 10 segundos deve iniciar a RCP e usar os Desfibriladores Externos Automaacuteticos (DEA ou DAE) se disponiacuteveis O socorrista leigo deve iniciar a RCP na ausecircncia de resposta da viacutetima de respiraccedilatildeo ou respiraccedilatildeo anormal

Se o socorrista natildeo tiver treinamento em RCP ele deveraacute aplicar a RCP somente com as matildeos (compressotildees toraacutecicas) na viacutetima com colapso repentino com ecircnfase em ldquocomprimir forte e raacutepidordquo no centro do toacuterax convocando a equipe meacutedica da unidade de sauacutede ou seguir as instruccedilotildees do atendenteoperador do Serviccedilo Meacutedico de UrgecircnciaSAMU

Deve-se realizar compressotildees toraacutecicas a uma frequecircncia miacutenima de 100 compressotildees por minuto Alterne a pessoa que aplica compressatildeo a cada 2 minutos Lembre-se de manter os braccedilos em extensatildeo durante a compressatildeo e permitir retorno total do toacuterax apoacutes cada compressatildeo bem como minimizar interrupccedilotildees a esse componente criacutetico da RCP O esterno adulto e da crianccedila deve ser comprimido no miacutenimo 2 polegadas (5cm)

bull abrir vias aeacutereas em viacutetimas sem trauma deve-se abrir as vias aeacutereas por meio da inclinaccedilatildeo da cabeccedila com elevaccedilatildeo grada-tiva do queixo Essa manobra desloca a base da liacutengua da regiatildeo inferior da garganta mantendo assim uma maior abertura das

As compressotildees criam fluxo sanguiacuteneo principalmente por aumentarem a pressatildeo intratoraacutecica e comprimirem diretamente o coraccedilatildeo Compressotildees geram fornecimento de fluxo sanguiacuteneo oxigecircnio e energia criacuteticos para o coraccedilatildeo e o ceacuterebro


vias aeacutereas Abra a boca avalie as vias aeacutereas superiores quanto agrave presenccedila de objetos estranhos vocircmitos ou sangue Na presenccedila de um corpo estranho remova-o com os dedos cobrindo-os com um pedaccedilo de pano ou luvas Quando natildeo existir a possibilidade de lesatildeo na coluna cervical remova o corpo estranho das vias aeacutereas girando o paciente de lado

bull respiraccedilatildeo deve-se realizar 02 ventilaccedilotildees por meio de algum dispositivo de barreira para ventilaccedilatildeo (cacircnula de Guedel) maacutescara facial portaacutetil ou respiraccedilatildeo boca a boca Durante a respi-raccedilatildeo boca a boca (ventilaccedilotildees) deve-se pinccedilar a narina da viacutetima Ao se realizarem as ventilaccedilotildees observe O ar entrou O toacuterax se elevou Vocecirc ouviu o som do ar escapando durante a exalaccedilatildeo passiva

A relaccedilatildeo de compressatildeoventilaccedilatildeo eacute de 30 compressotildees e 02 ventilaccedilotildees com 1 ou 2 socorristas no adulto crianccedilas e bebecircs (excluindo-se receacutem-nascidos) Esse sincronismo deve perma-necer ateacute a colocaccedilatildeo da via aeacuterea avanccedilada

Quando o socorrista natildeo tiver treinamento ou for treinado eou natildeo possuir habilidade ou dispositivos de barreiras para realizar ventilaccedilotildees durante RCP deve-se fazer apenas compressotildees

bull raacutepida desfibrilaccedilatildeo colocar e usar o Desfibrilador Externo Auto-maacutetico DEADAE assim que ele estiver disponiacutevel Deve-se mini-mizar as interrupccedilotildees nas compressotildees toraacutecicas antes e apoacutes o choque reiniciar a RCP comeccedilando com compressotildees imediata-mente apoacutes cada choque

Segundo AHA (2006) satildeo os seguintes os passos universais para se operar um DEA

a primeiro ligue-o

b aplique os eletrodos do DEA no peito da viacutetima Para facilitar a colocaccedilatildeo e o treinamento a posiccedilatildeo da paacute anterolateral segue o posicionamento loacutegico padratildeo de eletrodos Tambeacutem eacute possiacutevel utilizar as posiccedilotildees alternativas da paacute (anteroposterior infraesca-

Para o uso do DEADAE eacute necessaacuterio um treinamento especiacutefico como o Curso de Suporte Baacutesico de Vida


pular anteroesquerda e infraescapular anterodireita) A colocaccedilatildeo das paacutes do DEADAE no toacuterax desnudo da viacutetima em qualquer uma das quatro posiccedilotildees da paacute eacute aceitaacutevel para a desfibrilaccedilatildeo

c analise o ritmo

d aplique choque (se for indicado)

710 cHoqUe anafilaacutetico

O choque anafilaacutetico faz parte de um espectro de reaccedilotildees conhe-cidas como anafilaxia sistemaacutetica determinada por hipersensibili-dade imediata Essas reaccedilotildees incomuns ocorrem em indiviacuteduos apoacutes a reexposiccedilatildeo a antiacutegenos ou a haptenos que satildeo substacircncias natildeo proteicas de baixo peso molecular (PIRES 1993) decorrente da libe-raccedilatildeo suacutebita de mediadores inflamatoacuterios na circulaccedilatildeo A reaccedilatildeo pode ocorrer em alguns minutos ou ateacute uma hora apoacutes a exposiccedilatildeo ao agente desencadeante (FIGUEIREDO et al1996) com possibilidade de acometer indiviacuteduos natildeo sensibilizados previamente

Citam-se abaixo os principais agentes causadores de anafilaxia (PIRES 1993)

bull proteiacutenas venenos de insetos poacutelen alimentos (ovos fruto do mar nozes gratildeos amendoim algodatildeo chocolate) soros heteroacute-logos hormocircnios (insulina) enzimas (tripsinas)

bull haptenos antibioacuteticos (penicilinas cafalosporinas tetraciclinas anfotericina B nitrofurantoiacutena aminoglicosiacutedios) anesteacutesicos locais (lidocaiacutena procaiacutena) vitaminas (tiamina acido foacutelico) dextrans

Quer saber mais sobre RCP ndash Suporte Baacutesico de Vida Assista ao viacutedeo disponiacutevel em httpwwwyoutubecomwatchv=in5njOZ4OwM (LIMA [2011])


SinaiS e SintomaS

Os mais comuns satildeo cutacircneos mas dependendo do caso o paciente pode apresentar sintomas respiratoacuterios eou circulatoacuterios veja (FIGUEIREDO et al 1996)

bull cutacircneos prurido eritema progredindo para urticaacuteria e angioe-dema

bull respiratoacuterios edema das vias aeacutereas superiores causando asfixia ou broncoespasmo intenso O paciente pode apresentar rouquidatildeo dispneia e tosse

bull circulatoacuterios taquicardia arritmias hipotensatildeo arterial e choque franco

medidaS adotadaS diante de um quadro de cHoque anafilaacutetico

Medidas de suporte satildeo tatildeo essenciais para o sucesso do trata-mento quanto as medidas especiacuteficas que natildeo devem ser negligen-ciadas (PIRES 1993) Observe as medidas a seguir

1 manter vias aeacutereas permeaacuteveis e administrar oxigecircnio suple-mentar (PIRES 1993)

2 em casos graves haacute necessidade de se realizar intubaccedilatildeo endo-traqueal antes do desenvolvimento do edema de laringe e se ventilar manualmente com bolsa inflaacutevel (AMBUacute) conectada ao oxigecircnio (FIGUEIREDO et al 1996) Entatildeo deve-se solicitar ajuda aos serviccedilos de urgecircncia preacute-hospitalar moacutevel (pelos telefones 192 ou 193) ou encaminhar o paciente com acompanhamento profissional agrave Unidade de Pronto Atendimento Sala de Estabi-lizaccedilatildeo ou ao Serviccedilo Meacutedico de Urgecircncia mais proacuteximo de sua unidade de sauacutede

3 convoque o meacutedico eou enfermeira da sua unidade de sauacutede para discutir o caso e puncionar acesso venoso para adminis-traccedilatildeo de liacutequidos e monitorar o paciente hemodinamicamente (PIRES 1993)

4 adrenalina eacute o principal medicamento Sua dose e via dependeratildeo da gravidade e da reaccedilatildeo anafilaacutetica inicial Nas reaccedilotildees locali-zadas (urticaacuterias eou angioedema) a dose recomendada eacute de 03


A administraccedilatildeo raacutepida de soluccedilotildees cristaloides eacute prioridade no tratamento do choque visando expandir o volume sanguiacuteneo eficaz (PIRES 1993)

a 05ml da soluccedilatildeo 11000 por via subcutacircnea repetindo de 5 em 5 minutos se necessaacuterio Casos refrataacuterios podem necessitar da infusatildeo de noradrenalina nas doses habituais (FIGUEIREDO et al 1996 PIRES 1993)

5 o uso de anti-histamiacutenicos e corticosteroides satildeo controversos (FIGUEIREDO et al 1996)


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Tecnologias assisTivasHumberto Gomes Vidal Luiz Gutenberg Toledo de Miranda Coelho Junior

Capiacutetulo

08

A forma de interagir com as pessoas com deficiecircncia vem sendo constantemente trabalhada objetivando o suporte agraves suas necessi-dades a modificaccedilatildeo nos fatores socioambientais e o desenvolvi-mento de suas potencialidades

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) em seu mais recente relatoacuterio sobre pessoas com deficiecircncia revelou que mais de 1 bilhatildeo de pessoas no mundo tecircm algum tipo de deficiecircncia 110 milhotildees apresentam dificuldades significativas para exercerem atividades em suas vidas diaacuterias enfrentando barreiras em seu dia a dia que incluem o estigma e a discriminaccedilatildeo a falta de cuidados de sauacutede e dificul-dade de acesso aos serviccedilos de reabilitaccedilatildeo adequados transportes edificaccedilotildees e informaccedilotildees inacessiacuteveis O relatoacuterio recomenda que os governos e seus parceiros forneccedilam agraves pessoas com deficiecircncia acesso a todos os principais serviccedilos investimento em programas especiacuteficos e adoccedilatildeo de uma estrateacutegia nacional com plano de accedilatildeo para atender suas necessidades (OMS 2012)

Como vimos anteriormente 2391 da populaccedilatildeo brasileira possuem algum tipo de deficiecircncia (IBGE 2012) Cabe ao profissional de sauacutede ajudar essas pessoas a promoverem uma melhor interaccedilatildeo entre suas limitaccedilotildees e os obstaacuteculos que impedem sua participaccedilatildeo na sociedade causados ou agravados pela condiccedilatildeo socioeconocirc-mica Para auxiliar nessa tarefa lanccedila-se matildeo de recursos tecnoloacute-gicos de sauacutede que podem resultar na melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo na promoccedilatildeo da sauacutede na prevenccedilatildeo de deficiecircncias e agravos influenciando as praacuteticas relacionadas com a reabilitaccedilatildeo e a inclusatildeo social dessas pessoas

O sucesso do tratamento odontoloacutegico agrave pessoa com deficiecircncia implica a construccedilatildeo de viacutenculos positivos entre a equipe de sauacutede

213Tecnologias Assistivas | raquo Iniacutecio raquo Sumaacuterio

bucal o paciente e sua famiacutelia e a simplificaccedilatildeo tecnoloacutegica ou adap-taccedilatildeo de equipamentos para proporcionar um atendimento mais adequado agraves necessidades desses pacientes Sendo assim a equipe de sauacutede bucal tem a obrigaccedilatildeo de oferecer natildeo apenas o tratamento mas tambeacutem os meios para sua manutenccedilatildeo como a orientaccedilatildeo para uma boa higiene bucal proporcionada em muitos casos por meio de simples adaptaccedilotildees de instrumentos e procedimentos adequados de acordo com a necessidade de cada paciente respeitando-se as parti-cularidades de cada tipo de limitaccedilatildeo

Tecnologia Assistiva (TA) eacute um termo ainda pouco conhecido utilizado para identificar os recursos e serviccedilos que ajudam a propor-cionar ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficiecircncia (SARTORETTO BERSCH c2013)

A TA se traduz em meios para universalizar o acesso de pessoas com deficiecircncias fiacutesica mental ou motora a ambientes serviccedilos e accedilotildees do seu dia a dia Existem 11 tipos ou categorias de TA cada uma com suas caracteriacutesticas como veremos a seguir

1 auxiacutelios para a vida diaacuteria composta por materiais e produtos para auxiacutelio em tarefas rotineiras tais como comer cozinhar vestir-se tomar banho e executar necessidades pessoais manutenccedilatildeo da casa etc

2 Comunicaccedilatildeo Suplementar e alternativa e Comunicaccedilatildeo ampliada e alternativa ndash (CSa e Caa) satildeo os recursos eletrocircnicos ou natildeo que permitem a comunicaccedilatildeo expressiva e receptiva das pessoas sem a fala ou com limitaccedilotildees desta Satildeo muito utilizadas as pran-chas de comunicaccedilatildeo com os siacutembolos Picture Communication Symbols (PCS) ou Bliss (Blissymbolics - Sistema Bliss de Comuni-caccedilatildeo Pictograacutefica) aleacutem de vocalizadores e softwares dedicados a esse fim

3 Recursos de acessibilidade ao computador equipamentos de entrada e saiacuteda (siacutentese de voz Braille) auxiacutelios alternativos de acesso (ponteiras de cabeccedila de luz) teclados modificados ou alternativos acionadores softwares especiais (de reconheci-mento de voz etc) que permitem agraves pessoas com deficiecircncia usarem o computador

4 Sistemas de controle de ambiente sistemas eletrocircnicos que permitem agraves pessoas com limitaccedilotildees moto-locomotoras controlar remotamente aparelhos eletroeletrocircnicos sistemas de seguranccedila entre outros localizados em seu quarto sala escritoacuterio casa e arredores


5 projetos arquitetocircnicos para acessibilidade adaptaccedilotildees estrutu-rais na casa eou ambiente de trabalho como rampas elevadores adaptaccedilotildees em banheiros entre outras que retiram ou reduzem as barreiras fiacutesicas facilitando a locomoccedilatildeo da pessoa com defi-ciecircncia

6 Oacuterteses e proacuteteses troca ou ajuste de partes do corpo faltantes ou com funcionamento comprometido por membros artificiais ou outros recursos ortopeacutedicos (talas apoios etc)

7 adequaccedilatildeo postural adaptaccedilotildees para cadeira de rodas ou outro sistema de sentar visando ao conforto e agrave distribuiccedilatildeo adequada da pressatildeo na superfiacutecie da pele (almofadas especiais assentos e encostos anatocircmicos) bem como posicionadores e conten-tores que propiciam maior estabilidade e postura adequada do corpo por meio do suporte e posicionamento de troncocabeccedilamembros

8 auxiacutelios de mobilidade cadeiras de rodas manuais e eleacutetricas bases moacuteveis andadores scooters de 3 rodas e qualquer outro veiacuteculo utilizado na melhoria da mobilidade pessoal

9 auxiacutelios para cegos ou com visatildeo subnormal incluem lupas e lentes Braille equipamentos com siacutentese de voz grandes telas de impressatildeo sistema de TV com aumento para leitura de docu-mentos publicaccedilotildees etc

10 auxiacutelios para deficientes auditivos incluem vaacuterios equipamentos (infravermelho FM) aparelhos para surdez telefones com teclado mdash teletipo (TTY) sistemas com alerta taacutectil-visual

11 adaptaccedilotildees em veiacuteculos acessoacuterios e adaptaccedilotildees que possibi-litam a conduccedilatildeo do veiacuteculo elevadores para cadeiras de rodas camionetas modificadas e outros veiacuteculos automotores usados no transporte pessoal

Scooters satildeo veiacuteculos eleacutetricos ou natildeo que auxiliam o deslocamento do indiviacuteduo em espaccedilos amplos abertos ou fechados (parques shoppings e supermercados)


81 acessibilidade

A acessibilidade elimina barreiras arquitetocircnicas dispotildee de meios de comunicaccedilatildeo equipamentos e programas adequados agraves necessidades das pessoas com deficiecircncia de forma que recebam informaccedilotildees em formatos que atendam agraves suas necessidades (ACES-SIBILIDADE [20--])

Segundo o relatoacuterio da OMS sobre acessibilidade os ambientes ndash fiacutesico social e comportamental ndash podem incapacitar as pessoas com deficiecircncias ou se bem estruturados fomentar sua participaccedilatildeo e inclusatildeo como cidadatildeos A Convenccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiecircncia (CDPD) chama a atenccedilatildeo para a necessidade de proporcionar ao deficiente o acesso aos edifiacutecios e agraves estradas ao transporte agrave informaccedilatildeo e agrave comunicaccedilatildeo (OMS 2012)

Visando facilitar e padronizar a acessibilidade em 2004 a Asso-ciaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas (ABNT) editou a Norma Brasi-leira 9050 (NBR ndash 90502004) que estabelece criteacuterios e paracircmetros teacutecnicos a serem observados quando do projeto da construccedilatildeo da instalaccedilatildeo e adaptaccedilatildeo de edificaccedilotildees do mobiliaacuterio dos espaccedilos e equipamentos urbanos para as condiccedilotildees de acessibilidade Foram consideradas diversas condiccedilotildees de mobilidade e de percepccedilatildeo do

Qual a diferenccedila entre oacutertese e proacutetese

Oacuterteses ou dispositivos ortoacuteticos - satildeo dispositivos aplicados exter-namente para modificar as caracteriacutesticas estruturais e funcionais dos

sistemas neuromuscular e esqueleacutetico Exemplo oacutertese para extensatildeo do punho e cotovelo utilizada para paciente com deficiecircncia muacuteltipla

proacuteteses ou dispositivos proteacutesicos - satildeo dispositivos aplicados externamente para substituir total ou parcialmente uma parte do

corpo ausente ou com alteraccedilatildeo da estrutura Exemplo proacutetese para amputaccedilatildeo dos metatarsianos


ambiente com ou sem a ajuda de aparelhos especiacuteficos ou qualquer outro que venha a complementar necessidades individuais (ABNT 2004)

Para facilitar a identificaccedilatildeo de locais exclusivos ou adaptados agraves necessidades de pessoas com deficiecircncia foi desenvolvido o Siacutembolo Internacional do Acesso que eacute utilizado em qualquer lugar do mundo representado conforme a figura 1

Figura 1 ndash Siacutembolo internacional do acesso

Fonte (UFPE 2013)

82 Teacutecnicas para as aTividades da vida diaacuteria

O paciente com deficiecircncia pode apresentar aumento do risco de desenvolvimento de caacuteries e doenccedilas periodontais Isso ocorre por diversos fatores como falta de controle sobre movimentos involun-

Esse siacutembolo tambeacutem deve ser encontrado

nas unidades de atenccedilatildeo agrave sauacutede indicando

os acessos e serviccedilos disponiacuteveis para esses

pacientes

Para ampliar seus conhecimentos leia a NBR 90502004 em httpwwwpessoacomde ficienciagovbrappsitesdefaultfilesarquivos5Bfield_generico_imagens-filefield-descrip tion5D_24pdf (ABNT 2004)

Sua unidade de sauacutede estaacute apta agrave receber pacientes com deficiecircncia Identifique as dificuldades de acessibilidade que podem ser encontradas


taacuterios dificuldade de abertura de boca falta de habilidade motora diminuiccedilatildeo de fluxo salivar maacute oclusatildeo respiraccedilatildeo oral entre outros Seja por fatores relacionados agrave proacutepria deficiecircncia ou aos efeitos colaterais de tratamentos ou medicamentos a higiene bucal deve ser feita de forma eficiente pelo paciente familiares cuidadores ou equipe de sauacutede no caso de pacientes internados

Diversos satildeo os meios para auxiliar a higienizaccedilatildeo desses pacientes seja por meio de aparelhos e equipamentos ou de adap-taccedilotildees simples e caseiras de artifiacutecios existentes no mercado Essas adaptaccedilotildees satildeo chamadas de simplificaccedilotildees tecnoloacutegicas e obje-tivam a melhora da qualidade do atendimento a reduccedilatildeo do tempo da consulta o conforto do paciente e a estabilizaccedilatildeo de movimentos involuntaacuterios diminuindo os riscos de acidentes

Facilitadores do dia a dia

O Cataacutelogo Nacional de Produtos de Tecnologia Assistiva ( BRASIL [20--]) disponibiliza a relaccedilatildeo de produtos que facilitam a vida dos pacientes com deficiecircncia e idosos como os facilitadores de empunhadura que servem para auxiliar a utilizaccedilatildeo de acessoacuterios e podem ser adaptados em escovas de dente laacutepis e talheres (Quadro 1) Esse cataacutelogo eacute um serviccedilo de informaccedilatildeo de produtos lanccedilado como parte do Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiecircncia ndash Viver sem Limite

Quadro 1 ndash Facilitadores do dia a dia

Facilitador de punho e polegar Escova adaptada Adaptador universal

Facilitador dorsal Facilitador dorsal Facilitador palmar

Fonte (BRASIL [20--])


escovas

As escovas de dente utilizadas para higienizaccedilatildeo de pacientes com deficiecircncia podem apresentar modificaccedilotildees ou adaptaccedilotildees caseiras Equipamentos adaptadores satildeo encontrados no mercado como os engrossadores de cabo Tambeacutem eacute possiacutevel se utilizarem escovas eleacutetricas que normalmente funcionam com pilhas e dispensam a necessidade de movimentos complexos de escovaccedilatildeo (PEIXOTO et al 2010)

Um dos objetivos da adaptaccedilatildeo da escova de dente eacute a melhoria da empunhadura pelo deficiente e com essa intenccedilatildeo o espessa-mento do cabo pode ser um meio eficiente de otimizar a empu-nhadura Dentre os meios artesanais de espessamento podem ser utilizadas palhetas afastadoras de liacutengua bolas de fisioterapia para as matildeos e escova de unhas

O quadro 2 demonstra esquematicamente como proceder agrave montagem de palhetas com a finalidade de aumentar a empunha-dura da escova pelo paciente deficiente

Quadro 2 ndash Espessamento de cabo de escova de dente com palhetas

Materiais

Escova de denteA escova deve

preferencialmente possuir cabo

regular e mais retiliacuteneo

Escova de limpar unhasDependendo do tamanho da

matildeo do usuaacuterio pode ser usado

uma escova de serviccedilos gerais

que comumente satildeo um pouco

maiores

Fita adesiva ou parafuso

passo 1

Forme duas pilhas de palhetas com espessura suficiente para que juntamente com o cabo da escova possam fornecer uma boa empunhaduraPode ser necessaacuterio o corte das palhetas para melhor adaptaccedilatildeo agrave escova (cuidado para natildeo deixar farpas ou rebarbas cortantes de madeira)

passo 2

Com uma teacutecnica de sanduiacuteche as palhetas satildeo adicionadas em ambos os lados do cabo da escovaPara facilitar pequenas gotas de cola raacutepida podem ser adicionadas entre as camadas de palhetas e a escova

passo 3

Apoacutes o posicionamento uma imobilizaccedilatildeo com fita crepe eacute feita unindo-se as palhetas e o cabo da escova

Fonte (UFPE 2013)


Utilizar bolas de fisioterapia para as matildeos colocadas nos cabos das escovas de dente se constitui em outra teacutecnica que possibilita melhoria da empunhadura como se demonstra esquematicamente no quadro 3

Quadro 3 ndash Espessamento de cabo de escova de dente com bola de fisioterapia

Materiais

Escola de denteA escova deve



BolaA bola deve ser maciccedila como

bolas de fisioterapia para as

matildeos Evite as bolas ocas como

de tecircnis ou frescobol elas natildeo

servem para esse fim

Fita adesiva ou colacaso necessaacuterio

passo 1

Deve ser procedido um furo regular (proporcional agrave espessura do cabo da escova) no sentido do raio da circunferecircncia da bolaA perfuraccedilatildeo poderaacute atingir ou natildeo o lado oposto dependendo da localizaccedilatildeo desejada para a bola de acordo com a necessidade do paciente

passo 2

Sua fixaccedilatildeo poderaacute ser feita por pressatildeo quando o proacuteprio furo (um pouco menor que a espessura da escova) contiver a escova satisfatoriamente ou com ajuda de adesivo ou cola para sua estabilizaccedilatildeo na posiccedilatildeo

Fonte (UFPE 2013)

Quadro 4 ndash Espessamento de cabo de escova de dente com escova de limpar unhas

Materiais

Escova de dente A escova deve preferencialmente

possuir cabo regular e mais

retiliacuteneo





maiores


passo 1

Remova todas as cerdas da escova para unhas e alise sua superfiacutecie inferior

passo 2

A fixaccedilatildeo poderaacute ser feita com fitas adesivas ou introduzindo-se dois parafusos Se usar parafusos deve-se ter o cuidado de remover a porccedilatildeo do parafuso que ultrapasse o cabo para evitar acidentes

Fonte (UFPE 2013)

Para proporcionar melhor empunhadura a utilizaccedilatildeo de escovas de limpar unhas se constitui como a terceira maneira de se adaptar a escova de dente agraves necessidades de um paciente com deficiecircncia como se demonstra no quadro 4


Com custo relativamente baixo os adaptadores e engrossadores para cabos de escova de dente podem ser encontrados em lojas e sites especializados em equipamentos para deficientes sendo estes simples e faacuteceis de adaptaccedilatildeo

Figura 4 - Adaptadores e engrossadores para cabos

Fonte (UFPE 2013)

escovas eleacutetricas

As escovas eleacutetricas satildeo uma opccedilatildeo confiaacutevel para pacientes com deficiecircncia pois permitem uma boa qualidade de higienizaccedilatildeo sem a necessidade de o usuaacuterio ter de executar movimentos repetitivos e complexos para promover a remoccedilatildeo da placa bacteriana Essas escovas possuem custo acessiacutevel podem ser recarregaacuteveis ou de funcionamento a pilhas Possuem ainda as suas cerdas cambiaacuteveis permitindo que o mesmo aparelho seja utilizado por mais de uma pessoa aleacutem da substituiccedilatildeo da ponta ativa quando as cerdas esti-verem desgastadas e deformadas

83 praacuteTica cliacutenica

A equipe de sauacutede bucal pode utilizar diversas manobras de faacutecil execuccedilatildeo e a manufatura de dispositivos simples no atendimento a pacientes com deficiecircncia com o objetivo de facilitar ou possibilitar a execuccedilatildeo de procedimentos odontoloacutegicos


Utilizando-se a teacutecnica anterior mas mudando apenas o mate-rial baacutesico (agora usamos sugadores) torna-se possiacutevel confeccionar outro abridor de boca Natildeo existe vantagem aparente de um meacutetodo sobre o outro apenas a conveniecircncia de possuir o material para a confecccedilatildeo deste no estoque de sua unidade de sauacutede

Quadro 5 ndash Abridor de boca manufaturado com afastador de liacutengua

Materiais

palhetas afastadoras de liacutenguaAproximadamente 6 palhetas

Gaze

Fita adesivapasso 1

Empilhe as palhetas selecionadas formando um feixe perfeitamente alinhado em uma das extremidades enrole de forma firme e apertada algumas gazes

passo 2

Em uma das extremidades enrole de forma firme e apertada algumas gazes

passo 3

Envolva as gazes e palhetas com vaacuterias camadas de fita adesiva

observaccedilatildeo A extremidade imobilizada com a fita adesiva deve ser utilizada para manter a abertura da boca do paciente

Fonte (UFPE 2013)

abridores de boca

Com materiais facilmente encontrados no consultoacuterio eacute possiacutevel se confeccionarem rapidamente dois tipos de abridores de boca utili-zando-se afastadores de liacutengua ou sugadores Deve ser evitado o uso dos abridores de boca manufaturados do tipo Jong pois eacute difiacutecil sua estabilizaccedilatildeo na boca do paciente A seguir seratildeo demostrados como montar esses dispositivos


dedeiras

As dedeiras aleacutem de protegerem o dedo polegar do cirurgiatildeo- dentista auxiliam como abridores de boca No quadro 7 vemos como manufaturar uma dedeira com garrafa tipo PET

Quadro 6 ndash Abridor de boca manufaturado com sugador

Materiais

Sugador odontoloacutegico descartaacutevelAproximadamente 6 sugadores

Gaze

Fita adesiva

passo 1

Com seis ou mais sugadores forme um feixe

passo 2

Na extremidade correspondente aos bicos dos sugadores faccedila uma cobertura (enrolando) duas ou trecircs peccedilas de gaze

passo 3

Fixe o material firmemente enrolando os sugadores e as gazes com fita adesivaO feixe de sugadores protegido por gaze forma um bloco consistente que natildeo se desfaz ao sofrer fortes mordidas

Fonte (UFPE 2013)


Utilizar resina acriacutelica eacute outra forma de manufaturar dedeira A vantagem dessa teacutecnica eacute maior estabilidade em seu manuseio e a desvantagem eacute a possibilidade de fratura da estrutura caso a espes-sura da dedeira esteja muito fina A teacutecnica de manufatura eacute descrita no quadro 8

Quadro 7 ndash Dedeira manufaturada com garrafa PET

Materiais

Garrafa pEt

Fita crepe

tesoura

passo 1

Lave a garrafa e recorte a porccedilatildeo da tampa da garrafa em formato de funil

passo 2

Desenhe um aliacutevio em forma de meia-lua para encaixar o dedo polegarRecorte o aliacutevio e cubra as arestas e bordas com fita crepe

passo 3

A dedeira poderaacute ser usada no polegar ou nos demais dedos dependendo de sua necessidade

Fonte (UFPE 2013)


Quadro 8 ndash Dedeira manufaturada com resina acriacutelica

Materiais

Vaselina

Resina acriacutelica autopolimerizaacutevel

passo 1

Isole seu dedo indicador (ou modelo) com vaselinaDobre levemente o dedo (15 graus)

passo 2

Envolva o dedo com a resina quando esta estiver em estado arenoso para plaacutesticoRemova quando iniciar a reaccedilatildeo exoteacutermica (aquecer)

passo 3

A dedeira protegeraacute seu dedo e ajudaraacute a manter a boca do paciente aberta

Fonte (UFPE 2013)


reFerEcircncias

ABNT (Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas) acessibilidade a edificaccedilotildees mobiliaacuterio espaccedilos e equipamentos urbanos NBR 90502004 Rio de Janeiro ABNT 2004 97p Disponiacutevel em lthttpwwwpessoacomdeficienciagovbrappsitesdefaultfilesarquivos5Bfield_generico_imagens-filefield-description5D_24pdfgt Acesso em 23 jan 2013

ACESSIBILIDADE Brasil o que eacute acessibilidade [20--] Disponiacutevel em ltwwwacessobrasilorgbrindexphpitemid=45gt Acesso em 29 out 2012

BRASIL Ministeacuterio da Ciecircncia Tecnologia e Inovaccedilatildeo Cataacutelogo Nacional de produtos de tecnologia assistiva [20--] Disponiacutevel em lthttpassistivamctgovbrcatalogoisogt Acesso em 29 out 2012

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas atenccedilatildeo agrave sauacutede da pessoa com deficiecircncia no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SuS 1 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010 Disponiacutevel em ltportalsaudegovbrportalarquivospdfatensaudecomdeficpdfgt Acesso em 23 jan 2013

BRASIL portaria Nordm 1060GM de 05 de junho de 2002 2002 Disponiacutevel em lthttpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPort2002GmGM-1060htmgt Acesso em 10 jan 2013

IBGE Banco de Dados Agregados Censo Demograacutefico e Contagem da Populaccedilatildeo Censo demograacutefico 2010 caracteriacutesticas gerais da populaccedilatildeo religiatildeo e deficiecircncia 2012 Disponiacutevel em ltwwwsidraibgegovbrcdcd2010CGPaspo=13ampi=Pgt Acesso em 5 dez 2012

OMS (Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) Relatoacuterio mundial sobre a deficiecircncia Traduccedilatildeo de Lexicus Serviccedilos Linguiacutesticos Satildeo Paulo EDPcD 2012 334 p


PEIXOTO I T A et al Auxiliary devices for management of special needs pacients during in-office dental treatment or at-home oral care IJD - International Journal of Dentistry Recife v 9 n 2 p 85-89 abrjun 2010 Disponiacutevel em lthttpwwwufpebrijdindexphpexemploarticleview241205gt Acesso em 23 jan 2013

SARTORETTO M L BERSCH R Assistiva tecnologia e educaccedilatildeo tecnologia assistiva c2013 Disponiacutevel em lthttpwwwassistivacombrtassistivahtmlgt Acesso em 23 jan 2013

Sobre oS AutoreS raquo Sumaacuterio raquo Iniacutecio

Adelaide Caldas CabralFonoaudioacuteloga Sanitarista Especialista em Voz e Gestatildeo em Sauacutede Puacuteblica Possui Mestrado em Hebiatria pela Universidade de Pernambuco Exerceu o cargo de Diretora do Distrito Sanitaacuterio IV na Secretaria de Sauacutede do Recife e de Secretaacuteria de Sauacutede do Cabo de Santo Agostinho Atualmente responde pela Secretaria Executiva de Regulaccedilatildeo em Sauacutede do Estado de Pernambuco

Adriana Conrado de AlmeidaGraduada em Enfermagem com especializaccedilatildeo em Assistecircncia de Enfermagem em UTI e Emergecircncia Possui Mestrado em Sauacutede Puacuteblica pela Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees e Doutorado em Sauacutede Materno-Infantil pelo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP Foi Instrutora dos cursos de formaccedilatildeo na aacuterea de Atendimento Preacute-hospitalar (APH) Moacutevel para implantaccedilatildeo do SAMU Recife e do Grupamento de APH do Corpo de Bombeiros de Pernambuco Atualmente atua como Professora da disciplina de Emergecircncia da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graccedilas da UPE e da Fundaccedilatildeo do Ensino Superior de Olinda

Andreacute Cavalcante da Silva BarbosaGraduado em Odontologia pela Universidade de Pernambuco Possui Mestrado em Odontologia com ecircnfase em cliacutenica integrada pela UFPE Doutorando em Odontologia com ecircnfase em cliacutenica integrada pela UFPE Especialista em Dentiacutestica pela Universidade do Estado do Amazonas Prestou serviccedilo voluntaacuterio na Sociedade Pestalozzi da cidade de Manicoreacute (AM) Atuou como Professor Substituto da Universidade Federal do Amazonas e Orientador da atividade de extensatildeo ldquoSorriso especialrdquo desenvolvida para pessoas com deficiecircncia no abrigo Moacyr Alves em Manaus (AM)

Arnaldo de Franccedila Caldas Jr Cirurgiatildeo-dentista graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (FOPUPE) Poacutes-Doutor em Epidemiologia e Sauacutede Puacuteblica pela Universidade de Londres Mestre e Doutor em Odontologia em Sauacutede Coletiva pela FOPUPE Especialista em Odontologia para


Pessoas com Necessidades Especiais Professor Adjunto das Faculdades de Odontologia da Universidade Estadual e Federal de Pernambuco (UPE e UFPE) Coordenador Adjunto da aacuterea da Odontologia na CAPESMEC Coordenador dos cursos de Especializaccedilatildeo e Capacitaccedilatildeo em Odontologia para Pessoas com Necessidades Especiais da UPE Coordenador do Nuacutecleo de Teleodontologia da UFPE

Cintia Regina Tornisiello KatzGraduada em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba ndash FOPUNICAMP Possui Especializaccedilatildeo em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOPUPE) e Doutorado em Odontopediatria (FOPUPE) Professora Adjunta da disciplina de Odontopediatria da FOPUPE e Coordenadora da aacuterea de concentraccedilatildeo Odontopediatria do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Odontologia da FOPUPE

Eduardo Henriques de MeloGraduado em Odontologia Possui Doutorado em Sauacutede Coletiva pela Universidade de Pernambuco e Mestrado em Ensino das Ciecircncias pela Universidade Federal Rural de Pernambuco Especialista em Odontologia para Pacientes Portadores de Necessidades Especiais pela Universidade de Pernambuco

Eliane Helena Alvim de SouzaGraduada em Odontologia pela Universidade de Pernambuco e Docente dessa instituiccedilatildeo desde 1989 Mestre e Doutora em Sauacutede Coletiva pela mesma instituiccedilatildeo de ensino superior tendo coordenado o mestrado nessa aacuterea durante quatro anos Atualmente coordena o Pro- grama de Mestrado em Periacutecias Forenses Atua como Docente e Consultora em Metodologia Cientiacutefica nos cursos de especializaccedilatildeo nas aacutereas de Endodontia e Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais

Evelyne Pessoa SorianoCirurgiatilde-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (UPE) Professora Adjunta e Orientadora no Mestrado em Periacutecias Forenses da Faculdade de Odontologia da UPE Doutora em Sauacutede Coletiva pela UPE Especialista em Odontologia Legal pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Graduada em Direito pela Faculdade Marista (PE)


Humberto Gomes VidalCirurgiatildeo-dentista graduado pela Universidade de Pernambuco (1992) poacutes-graduado em Periodontia (1996) Especialista em Implantodontia (2002) Mestre em Periacutecias Forenses (2010) Colaborador na disciplina de Metodologia Cientiacutefica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (2010-2013) Colaborador em cursos de especializaccedilatildeo em Periodontia Implantodontia e Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais

Joseacute Rodrigues Laureano FilhoCirurgiatildeo-dentista pela Universidade Federal de Pernambuco Especialista Mestre e Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de PiracicabaUNICAMP e Poacutes-Doutor em Cirurgia Ortognaacutetica - Kaiser Oakland Medical CenterUniversity of Pacific (EUA) Professor Associado da disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (UPE) e Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial do Hospital da Restauraccedilatildeo

Josiane Lemos MachiavelliPossui graduaccedilatildeo e mestrado em Odontologia Integra a equipe do grupo SABER Tecnologias Educacionais e Sociais da Universidade Federal de Pernambuco Este grupo pesquisa e desenvolve modelo de processo para planejamento pedagoacutegico e instrucional de cursos a distacircncia e semipresenciais objetos de aprendizagem e soluccedilotildees tecnoloacutegicas para apoio ao ensino mediado por tecnologia Eacute Coordenadora Teacutecnica da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) | Universidade Federal de Pernambuco Colabora no planejamento e desenvolvimento de cursos de especializaccedilatildeo aperfeiccediloamento e atualizaccedilatildeo a distacircncia e semipresenciais para trabalhadores do Sistema Uacutenico de Sauacutede por meio da Universidade Aberta do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede

Kaacutetia Maria Gonccedilalves MarquesGraduada em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP Mestre e Doutora em Odontologia na FOP Cirurgiatilde-dentista do Hospital da Fundaccedilatildeo HEMOPE Professora de Terapecircutica do Departamento de Cliacutenica e Odontologia Preventiva da Universidade Federal de Pernambuco

Luiz Alcino Monteiro GueirosProfessor Adjunto da disciplina de Estomatologia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE e Membro permanente do seu Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia da UFPE Graduado em Odontologia e Especialista em Estomatologia pela UFPE Mestre em Diagnoacutestico Bucal pela Universidade Federal da Paraiacuteba e Doutor em Estomatopatologia pela UNICAMP


Luiz Gutenberg Toledo de Miranda Coelho JuniorCirurgiatildeo-dentista Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares Mestre e Doutor em Odontologia em Sauacutede Coletiva Professor Assistente da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco campus Arcoverde Professor do curso de especializaccedilatildeo em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco

Maacutercia Maria Vendiciano Barbosa VasconcelosEspecialista em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pernambuco Possui Mestrado em Odontologia e Doutorado em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco Professora Adjunta do Curso de Odontologia e Vice-coordenadora da Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais do Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas da Universidade Federal de Pernambuco

Marcus Vitor Diniz de CarvalhoMeacutedico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Professor Adjunto e Orientador no Mestrado em Periacutecias Forenses da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (UPE) Doutor em Ciecircncias da Sauacutede pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Mestre em Patologia pela UFPE Meacutedico do Trabalho com Curso de Especializaccedilatildeo pela UFPE Especialista em Diagnoacutestico por Imagem com Residecircncia Meacutedica no Hospital das Cliacutenicas da UFPE

Mauriacutecio Cosme de LimaGraduado em Pedagogia pela Universidade Federal de Pernambuco (2004) Especialista em Coordenaccedilatildeo Pedagoacutegica pela Faculdade para o Desenvolvimento de Pernambuco Eacute Professor da Secretaria de Educaccedilatildeo de Satildeo Lourenccedilo da Mata com atuaccedilatildeo no Ensino Fundamental I Ministra aulas e desenvolve projetos didaacuteticos com ecircnfase em interdisciplinaridade e inclusatildeo social Professor da Faculdade Joaquim Nabuco no curso de Pedagogia na disciplina Toacutepicos Integradores com ecircnfase na elaboraccedilatildeo de projetos e pesquisas em Educaccedilatildeo Especial

Reginaldo Inojosa Carneiro CampelloGraduado em Odontologia pela Sociedade Caruaruense de Ensino Superior e em Medicina pela Fundaccedilatildeo de Ensino Superior de Pernambuco Tem Mestrado e Doutorado em Odontologia pela Universidade de Pernambuco Foi Proacute-reitor de desenvolvimento institucional e de extensatildeo da Universidade de Pernambuco ateacute 2006 e Vice-reitor ateacute 2010 Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia de Pernambuco e da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas de Pernambuco ambas da Universidade de Pernambuco (UPE) Coordenador do Mestrado em Periacutecias Forenses da UPE Meacutedico legista aposentado do estado de Pernambuco Consultor bolsista do Ministeacuterio da Sauacutede


Renata Cimotildees Jovino SilveiraPoacutes-doutora em Periodontia (Eastman Dental Institute Londres) Doutora em Odontologia em Sauacutede Coletiva pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco Especia-lista em Periodontia (ABO-PE) Professora Adjunta de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Coordenadora da especializaccedilatildeo em Implantodontia da UFPE e membro permanente da poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia da UFPE Desenvolve pesquisas na aacuterea de Periodontia e Implantodontia com ecircnfase em diabetes geneacutetica e epidemiologia

Roseane Serafim CostaGraduada em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco Especialista em Odontologia Social pela Fiocruz Especialista em Odontogeriatria pelo Conselho Federal de Odontologia Mestre em Sauacutede Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco (UPE) Docente da Faculdade de Odontologia de Pernambuco na disciplina de Cliacutenica Integrada II e no Curso de Especializaccedilatildeo em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais

Verocircnica Maria de Saacute RodriguesEspecialista em Odontopediatria pela Universidade de Pernambuco Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares (Universidade Camilo Castelo Branco) e em Ortodontia (Associaccedilatildeo Brasileira de Ensino Odontoloacutegico) Mestre e Doutora em Dentiacutestica-Endodontia (Universidade de Pernambuco) Professora Adjunta de Cliacutenica Integrada (Universidade de Pernambuco) e Professora do Curso de Especializaccedilatildeo em Pacientes com Necessidades Especiais (Universidade de Pernambuco)

Apresentaccedilatildeo

Introduccedilatildeo

Principais deficiecircncias e shysiacutendrome de interesse shyodontoloacutegico shycaracteriacutesticas

22 Deficiecircncia auditiva

23 Deficiecircncia fiacutesica

24 Deficiecircncia intelectual

25 Deficiecircncia visual

26 Paralisia cerebral

27 Siacutendrome de Down

28 O idoso com deficiecircncia

REFEREcircNCIAS

Abordagem psicoloacutegica agrave shypessoa Com deficiecircncia

32 Teacutecnicas de relaxamento

33 Teacutecnicas de ludoterapia

34 Estabilizaccedilatildeo fiacutesica e sedaccedilatildeo

REFEREcircNCIAS

Prontuaacuterio odontoloacutegico shyanamnese exames fiacutesico E shycomplementares

42 A anamnese do paciente e da famiacutelia do deficiente


431 Exame fiacutesico

44 Exames complementares

441 Principais exames usados na shyodontologia interpretaccedilatildeo

REFEREcircNCIAS

Diretrizes cliacutenicas e shyprotocolos para a atenccedilatildeo e o cuidado da pessoa com shydeficiecircncia

511 Plano de tratamento da pessoa com deficiecircncia

52 Posicionamento do paciente na shycadeira odontoloacutegica

521 Posicionamento do paciente infantil

522 Posicionamento de pacientes com shydistuacuterbios neuromotores

523 Consideraccedilotildees sobre o posicionamento de pacientes com siacutendrome de Down

524 Posicionamento de pacientes idosos

525 Posicionamento de pacientes que shyutilizam cadeira de rodas


531 Estabilizaccedilatildeo fiacutesica

532 Sedaccedilatildeo

54 Deficiecircncias e siacutendrome de interesse odontoloacutegico cuidados especiacuteficos

541 Autismo


543 Deficiecircncia fiacutesica e paralisia cerebral





REFEREcircNCIAS

Manejo da dor e sedaccedilatildeo na odontologia

61 Mecanismos para controle da dor

611 Principais analgeacutesicos utilizados na odontologia

612 Anesteacutesicos locais


63 Interaccedilotildees medicamentosas

REFEREcircNCIAS

Urgecircncias e emergecircncias

71 Siacutencope

72 Infarto agudo do miocaacuterdio

73 Convulsatildeo

74 Agitaccedilatildeo psicomotora

75 Broncoespasmo

76 Hipoventilaccedilatildeo e hiperventilaccedilatildeo

77 Hipoglicemia

78 Hipertensatildeo e hipotensatildeo

79 Parada cardiorrespiratoacuteria

710 Choque anafilaacutetico

REFEREcircNCIAS

Tecnologias assistivas

81 Acessibilidade

82 Teacutecnicas para as atividades da vida diaacuteria

83 Praacutetica cliacutenica

REFEREcircNCIAS

ArnAldo de FrAnccedilA CAldAs jr josiAne lemos mAChiAvelliorgAnizAdores

Atenccedilatildeo e CuidAdo dA sAUacutede BuCAl dA PessoA Com deFiCiecircnCiAProtoColos diretrizes e CondutAs PArA Cirurgiotildees-dentistAs

reCiFeeditorA universitaacuteriA dA uFPe

2013

CONTATOS


GOVERNO FEDERAL








































copy UNA-SUS UFPE




231 p il

ISBN


CDD 617601

A864


listA de siglAs


AAMRAASS

ABCABNT

AHAAINES

ALAPAC


CDPDCFO

CHCMCID

CPODdb

DEADAEDNA

DPOCECAECAEEG

FIOCRUZFOPUPE



HASHb

HCMHem

HtIAM

IBGEINRml

NASA

NASFNBROMSOPAS

PAPC

PCRPCS

pgPGsPIG

QIRCP

RTCARTCS

RTLSAMU

SBCSBV

SESMESNC

TATC

TIDTPTS

TTPAUPAUTI

VCMmicroL


1

2

21

22

23

24

25

26

27

28

331

32

33

34

4

41

42

43

431

sumaacuterio






















44

441

5

51

511

52

521

522

523

524

525

53

531

532

54

541

542

543

544

545

546

547

661

611

612

6263
















Autismo _________________________________________________________ 126
















771

72

73

74

75

76

77

78

79

710

881

82

83



Convulsatildeo _______________________________________________________ 180


Broncoespasmo __________________________________________________ 186


Hipoglicemia _____________________________________________________ 194





















CAPiacuteTULO

01



















21 Autismo






Capiacutetulo































































Fonte (UFPE 2013)






























































































































Fonte (UFPE 2013)

Paralisia Cerebral





































Fonte (UPE [20--])





Fonte (UFPE 2013)







Fonte (UFPE 2013)



Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)









bull disfagia

bull sialorreia

bull bruxismo

































































Fonte (UFPE 2013)



referecircnciAs























































































Capiacutetulo

















Distraccedilatildeo




DizerMostrarFazer















































































Fonte (UPE [20--])






Fonte (UPE [20--])







referecircnciAs



















Capiacutetulo









Tempo de guarda






















































4 Temperatura



























complementares










a) Hemograma












1μL de sangue




hemaacutecias












(pg)



(pg)





iacutendi

ces

Hem

atim

eacutetri

cos







Totais 4000 a 11000mL 100













Neutroacutefilos



linfoacutecitos



Eosinoacutefilos



Monoacutecitos



Basoacutefilos






bull PlaquetaS














tempo de

Sangramento

(tS)


tempo de

protrombina

(tp)


tempo de

tromboplastina

parcial ativada

(ttpa)




c) exameS de imagem








bull osso

















corpo mandibular






referEcircncias



































Capiacutetulo

05











































Fonte (UPE [20--])











































Fonte (UPE [20--])



Fonte (UFPE 2013)



















de Down



AA

C1AP

Fonte (UFPE 2013)






Parkinson

Fonte (UPE [20--])





















o paciente tiver





























Fonte (UPE [20--])





joelho






lateralmente





Fonte (UPE [20--])




Fonte (UPE [20--])




Fonte (UFPE 2013)








Fonte (EMAD [2009])








Fonte (UPE [20--])








































bull asma grave


bull glaucoma





NomeGeneacuterico

Nome comercial


adultos




2 a 5 anos 05 mgdia


2-6mgdia



2 a 6 anos 50mgdia


50-100mgdia











Efeitos adversos








bull gestantes












hidRato de cloRal











(horas)


Dosagem adultos

Dosagem Idosos





















bull gestantes

bull cardiopatas

bull asmaacuteticos



















541 autismo










































































































referecircncias

























































Capiacutetulo













meCanismos da dor





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

















Fonte (UFPE 2013)










Medicamentos


saliciacutelico





Derivados do

para-aminofenol

bull Paracetamol



esteroides (aINES)

































Pesar

Avaliar

Investigar

Obedecer














lidoCaiacutena


mepiVaCaiacutena


priloCaiacutena



artiCaiacutena


bupiVaCaiacutena





Continuaraquo












Pa x CaCa x 10

x 18D =


pa = Peso do adulto





Articaiacutena 70

Prilocaiacutena 60


Bupivacaiacutena 13






















diazepam




midazolam


lorazepam







































































reFerEcircncias













































Capiacutetulo






71 siacutencope
















SinaiS e SintomaS



bull palidez



bull suor frio









































Placa de gordura


Coaacutegulo


Fonte (UFPE 2013)


SinaiS e SintomaS































73 convUlsatildeo














SinaiS e SintomaS







defecar)















condutaS geraiS














1

2

3















SinaiS e SintomaS
















































75 Broncoespasmo






SinaiS e SintomaS



bull tosse




bull palidez

bull tontura

bull desmaio




















bull obesidade

bull atelectasias








bull afogamento




bull DPOC



bull asma




bull dor

bull ansiedade



bull ansiedade

bull dispneia

bull tontura

bull fadiga












Fonte (UFPE 2013)



Fonte (UFPE 2013)




Fonte (UFPE 2013)




A B

Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)



A B

Fonte (UFPE 2013)








77 Hipoglicemia









bull nefropatias



SinaiS e SintomaS



















































boca a boca




SinaiS e SintomaS


bull pulso ausente



bull cianose
























a primeiro ligue-o





c analise o ritmo









SinaiS e SintomaS
















referecircncias

















































Capiacutetulo

08























81 acessibilidade













Fonte (UFPE 2013)






pacientes













escovas





Materiais








maiores


passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)




Materiais










passo 1


passo 2


Fonte (UFPE 2013)


Materiais



retiliacuteneo





maiores


passo 1


passo 2


Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)








Materiais


Gaze

Fita adesivapasso 1


passo 2


passo 3



Fonte (UFPE 2013)

abridores de boca



dedeiras



Materiais


Gaze

Fita adesiva

passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)




Materiais

Garrafa pEt

Fita crepe

tesoura

passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)



Materiais

Vaselina


passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)


reFerEcircncias
















































REFEREcircNCIAS





REFEREcircNCIAS







REFEREcircNCIAS













541 Autismo







REFEREcircNCIAS







REFEREcircNCIAS


71 Siacutencope


73 Convulsatildeo


75 Broncoespasmo


77 Hipoglicemia




REFEREcircNCIAS


81 Acessibilidade



REFEREcircNCIAS

CONTATOS


GOVERNO FEDERAL








































copy UNA-SUS UFPE




231 p il

ISBN


CDD 617601

A864


listA de siglAs


AAMRAASS

ABCABNT

AHAAINES

ALAPAC


CDPDCFO

CHCMCID

CPODdb

DEADAEDNA

DPOCECAECAEEG

FIOCRUZFOPUPE



HASHb

HCMHem

HtIAM

IBGEINRml

NASA

NASFNBROMSOPAS

PAPC

PCRPCS

pgPGsPIG

QIRCP

RTCARTCS

RTLSAMU

SBCSBV

SESMESNC

TATC

TIDTPTS

TTPAUPAUTI

VCMmicroL


1

2

21

22

23

24

25

26

27

28

331

32

33

34

4

41

42

43

431

sumaacuterio






















44

441

5

51

511

52

521

522

523

524

525

53

531

532

54

541

542

543

544

545

546

547

661

611

612

6263
















Autismo _________________________________________________________ 126
















771

72

73

74

75

76

77

78

79

710

881

82

83



Convulsatildeo _______________________________________________________ 180


Broncoespasmo __________________________________________________ 186


Hipoglicemia _____________________________________________________ 194





















CAPiacuteTULO

01



















21 Autismo






Capiacutetulo































































Fonte (UFPE 2013)






























































































































Fonte (UFPE 2013)

Paralisia Cerebral





































Fonte (UPE [20--])





Fonte (UFPE 2013)







Fonte (UFPE 2013)



Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)









bull disfagia

bull sialorreia

bull bruxismo

































































Fonte (UFPE 2013)



referecircnciAs























































































Capiacutetulo

















Distraccedilatildeo




DizerMostrarFazer















































































Fonte (UPE [20--])






Fonte (UPE [20--])







referecircnciAs



















Capiacutetulo









Tempo de guarda






















































4 Temperatura



























complementares










a) Hemograma












1μL de sangue




hemaacutecias












(pg)



(pg)





iacutendi

ces

Hem

atim

eacutetri

cos







Totais 4000 a 11000mL 100













Neutroacutefilos



linfoacutecitos



Eosinoacutefilos



Monoacutecitos



Basoacutefilos






bull PlaquetaS














tempo de

Sangramento

(tS)


tempo de

protrombina

(tp)


tempo de

tromboplastina

parcial ativada

(ttpa)




c) exameS de imagem








bull osso

















corpo mandibular






referEcircncias



































Capiacutetulo

05











































Fonte (UPE [20--])











































Fonte (UPE [20--])



Fonte (UFPE 2013)



















de Down



AA

C1AP

Fonte (UFPE 2013)






Parkinson

Fonte (UPE [20--])





















o paciente tiver





























Fonte (UPE [20--])





joelho






lateralmente





Fonte (UPE [20--])




Fonte (UPE [20--])




Fonte (UFPE 2013)








Fonte (EMAD [2009])








Fonte (UPE [20--])








































bull asma grave


bull glaucoma





NomeGeneacuterico

Nome comercial


adultos




2 a 5 anos 05 mgdia


2-6mgdia



2 a 6 anos 50mgdia


50-100mgdia











Efeitos adversos








bull gestantes












hidRato de cloRal











(horas)


Dosagem adultos

Dosagem Idosos





















bull gestantes

bull cardiopatas

bull asmaacuteticos



















541 autismo










































































































referecircncias

























































Capiacutetulo













meCanismos da dor





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

















Fonte (UFPE 2013)










Medicamentos


saliciacutelico





Derivados do

para-aminofenol

bull Paracetamol



esteroides (aINES)

































Pesar

Avaliar

Investigar

Obedecer














lidoCaiacutena


mepiVaCaiacutena


priloCaiacutena



artiCaiacutena


bupiVaCaiacutena





Continuaraquo












Pa x CaCa x 10

x 18D =


pa = Peso do adulto





Articaiacutena 70

Prilocaiacutena 60


Bupivacaiacutena 13






















diazepam




midazolam


lorazepam







































































reFerEcircncias













































Capiacutetulo






71 siacutencope
















SinaiS e SintomaS



bull palidez



bull suor frio









































Placa de gordura


Coaacutegulo


Fonte (UFPE 2013)


SinaiS e SintomaS































73 convUlsatildeo














SinaiS e SintomaS







defecar)















condutaS geraiS














1

2

3















SinaiS e SintomaS
















































75 Broncoespasmo






SinaiS e SintomaS



bull tosse




bull palidez

bull tontura

bull desmaio




















bull obesidade

bull atelectasias








bull afogamento




bull DPOC



bull asma




bull dor

bull ansiedade



bull ansiedade

bull dispneia

bull tontura

bull fadiga












Fonte (UFPE 2013)



Fonte (UFPE 2013)




Fonte (UFPE 2013)




A B

Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)



A B

Fonte (UFPE 2013)








77 Hipoglicemia









bull nefropatias



SinaiS e SintomaS



















































boca a boca




SinaiS e SintomaS


bull pulso ausente



bull cianose
























a primeiro ligue-o





c analise o ritmo









SinaiS e SintomaS
















referecircncias

















































Capiacutetulo

08























81 acessibilidade













Fonte (UFPE 2013)






pacientes













escovas





Materiais








maiores


passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)




Materiais










passo 1


passo 2


Fonte (UFPE 2013)


Materiais



retiliacuteneo





maiores


passo 1


passo 2


Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)








Materiais


Gaze

Fita adesivapasso 1


passo 2


passo 3



Fonte (UFPE 2013)

abridores de boca



dedeiras



Materiais


Gaze

Fita adesiva

passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)




Materiais

Garrafa pEt

Fita crepe

tesoura

passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)



Materiais

Vaselina


passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)


reFerEcircncias
















































REFEREcircNCIAS





REFEREcircNCIAS







REFEREcircNCIAS













541 Autismo







REFEREcircNCIAS







REFEREcircNCIAS


71 Siacutencope


73 Convulsatildeo


75 Broncoespasmo


77 Hipoglicemia




REFEREcircNCIAS


81 Acessibilidade



REFEREcircNCIAS


listA de siglAs


AAMRAASS

ABCABNT

AHAAINES

ALAPAC


CDPDCFO

CHCMCID

CPODdb

DEADAEDNA

DPOCECAECAEEG

FIOCRUZFOPUPE



HASHb

HCMHem

HtIAM

IBGEINRml

NASA

NASFNBROMSOPAS

PAPC

PCRPCS

pgPGsPIG

QIRCP

RTCARTCS

RTLSAMU

SBCSBV

SESMESNC

TATC

TIDTPTS

TTPAUPAUTI

VCMmicroL


1

2

21

22

23

24

25

26

27

28

331

32

33

34

4

41

42

43

431

sumaacuterio






















44

441

5

51

511

52

521

522

523

524

525

53

531

532

54

541

542

543

544

545

546

547

661

611

612

6263
















Autismo _________________________________________________________ 126
















771

72

73

74

75

76

77

78

79

710

881

82

83



Convulsatildeo _______________________________________________________ 180


Broncoespasmo __________________________________________________ 186


Hipoglicemia _____________________________________________________ 194





















CAPiacuteTULO

01



















21 Autismo






Capiacutetulo































































Fonte (UFPE 2013)






























































































































Fonte (UFPE 2013)

Paralisia Cerebral





































Fonte (UPE [20--])





Fonte (UFPE 2013)







Fonte (UFPE 2013)



Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)









bull disfagia

bull sialorreia

bull bruxismo

































































Fonte (UFPE 2013)



referecircnciAs























































































Capiacutetulo

















Distraccedilatildeo




DizerMostrarFazer















































































Fonte (UPE [20--])






Fonte (UPE [20--])







referecircnciAs



















Capiacutetulo









Tempo de guarda






















































4 Temperatura



























complementares










a) Hemograma












1μL de sangue




hemaacutecias












(pg)



(pg)





iacutendi

ces

Hem

atim

eacutetri

cos







Totais 4000 a 11000mL 100













Neutroacutefilos



linfoacutecitos



Eosinoacutefilos



Monoacutecitos



Basoacutefilos






bull PlaquetaS














tempo de

Sangramento

(tS)


tempo de

protrombina

(tp)


tempo de

tromboplastina

parcial ativada

(ttpa)




c) exameS de imagem








bull osso

















corpo mandibular






referEcircncias



































Capiacutetulo

05











































Fonte (UPE [20--])











































Fonte (UPE [20--])



Fonte (UFPE 2013)



















de Down



AA

C1AP

Fonte (UFPE 2013)






Parkinson

Fonte (UPE [20--])





















o paciente tiver





























Fonte (UPE [20--])





joelho






lateralmente





Fonte (UPE [20--])




Fonte (UPE [20--])




Fonte (UFPE 2013)








Fonte (EMAD [2009])








Fonte (UPE [20--])








































bull asma grave


bull glaucoma





NomeGeneacuterico

Nome comercial


adultos




2 a 5 anos 05 mgdia


2-6mgdia



2 a 6 anos 50mgdia


50-100mgdia











Efeitos adversos








bull gestantes












hidRato de cloRal











(horas)


Dosagem adultos

Dosagem Idosos





















bull gestantes

bull cardiopatas

bull asmaacuteticos



















541 autismo










































































































referecircncias

























































Capiacutetulo













meCanismos da dor





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

















Fonte (UFPE 2013)










Medicamentos


saliciacutelico





Derivados do

para-aminofenol

bull Paracetamol



esteroides (aINES)

































Pesar

Avaliar

Investigar

Obedecer














lidoCaiacutena


mepiVaCaiacutena


priloCaiacutena



artiCaiacutena


bupiVaCaiacutena





Continuaraquo












Pa x CaCa x 10

x 18D =


pa = Peso do adulto





Articaiacutena 70

Prilocaiacutena 60


Bupivacaiacutena 13






















diazepam




midazolam


lorazepam







































































reFerEcircncias













































Capiacutetulo






71 siacutencope
















SinaiS e SintomaS



bull palidez



bull suor frio









































Placa de gordura


Coaacutegulo


Fonte (UFPE 2013)


SinaiS e SintomaS































73 convUlsatildeo














SinaiS e SintomaS







defecar)















condutaS geraiS














1

2

3















SinaiS e SintomaS
















































75 Broncoespasmo






SinaiS e SintomaS



bull tosse




bull palidez

bull tontura

bull desmaio




















bull obesidade

bull atelectasias








bull afogamento




bull DPOC



bull asma




bull dor

bull ansiedade



bull ansiedade

bull dispneia

bull tontura

bull fadiga












Fonte (UFPE 2013)



Fonte (UFPE 2013)




Fonte (UFPE 2013)




A B

Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)



A B

Fonte (UFPE 2013)








77 Hipoglicemia









bull nefropatias



SinaiS e SintomaS



















































boca a boca




SinaiS e SintomaS


bull pulso ausente



bull cianose
























a primeiro ligue-o





c analise o ritmo









SinaiS e SintomaS
















referecircncias

















































Capiacutetulo

08























81 acessibilidade













Fonte (UFPE 2013)






pacientes













escovas





Materiais








maiores


passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)




Materiais










passo 1


passo 2


Fonte (UFPE 2013)


Materiais



retiliacuteneo





maiores


passo 1


passo 2


Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)








Materiais


Gaze

Fita adesivapasso 1


passo 2


passo 3



Fonte (UFPE 2013)

abridores de boca



dedeiras



Materiais


Gaze

Fita adesiva

passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)




Materiais

Garrafa pEt

Fita crepe

tesoura

passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)



Materiais

Vaselina


passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)


reFerEcircncias
















































REFEREcircNCIAS





REFEREcircNCIAS







REFEREcircNCIAS













541 Autismo







REFEREcircNCIAS







REFEREcircNCIAS


71 Siacutencope


73 Convulsatildeo


75 Broncoespasmo


77 Hipoglicemia




REFEREcircNCIAS


81 Acessibilidade



REFEREcircNCIAS



HASHb

HCMHem

HtIAM

IBGEINRml

NASA

NASFNBROMSOPAS

PAPC

PCRPCS

pgPGsPIG

QIRCP

RTCARTCS

RTLSAMU

SBCSBV

SESMESNC

TATC

TIDTPTS

TTPAUPAUTI

VCMmicroL


1

2

21

22

23

24

25

26

27

28

331

32

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34

4

41

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43

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sumaacuterio






















44

441

5

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524

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531

532

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541

542

543

544

545

546

547

661

611

612

6263
















Autismo _________________________________________________________ 126
















771

72

73

74

75

76

77

78

79

710

881

82

83



Convulsatildeo _______________________________________________________ 180


Broncoespasmo __________________________________________________ 186


Hipoglicemia _____________________________________________________ 194





















CAPiacuteTULO

01



















21 Autismo






Capiacutetulo































































Fonte (UFPE 2013)






























































































































Fonte (UFPE 2013)

Paralisia Cerebral





































Fonte (UPE [20--])





Fonte (UFPE 2013)







Fonte (UFPE 2013)



Fonte (UFPE 2013)





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bull disfagia

bull sialorreia

bull bruxismo

































































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referecircnciAs























































































Capiacutetulo

















Distraccedilatildeo




DizerMostrarFazer















































































Fonte (UPE [20--])






Fonte (UPE [20--])







referecircnciAs



















Capiacutetulo









Tempo de guarda






















































4 Temperatura



























complementares










a) Hemograma












1μL de sangue




hemaacutecias












(pg)



(pg)





iacutendi

ces

Hem

atim

eacutetri

cos







Totais 4000 a 11000mL 100













Neutroacutefilos



linfoacutecitos



Eosinoacutefilos



Monoacutecitos



Basoacutefilos






bull PlaquetaS














tempo de

Sangramento

(tS)


tempo de

protrombina

(tp)


tempo de

tromboplastina

parcial ativada

(ttpa)




c) exameS de imagem








bull osso

















corpo mandibular






referEcircncias



































Capiacutetulo

05











































Fonte (UPE [20--])











































Fonte (UPE [20--])



Fonte (UFPE 2013)



















de Down



AA

C1AP

Fonte (UFPE 2013)






Parkinson

Fonte (UPE [20--])





















o paciente tiver





























Fonte (UPE [20--])





joelho






lateralmente





Fonte (UPE [20--])




Fonte (UPE [20--])




Fonte (UFPE 2013)








Fonte (EMAD [2009])








Fonte (UPE [20--])








































bull asma grave


bull glaucoma





NomeGeneacuterico

Nome comercial


adultos




2 a 5 anos 05 mgdia


2-6mgdia



2 a 6 anos 50mgdia


50-100mgdia











Efeitos adversos








bull gestantes












hidRato de cloRal











(horas)


Dosagem adultos

Dosagem Idosos





















bull gestantes

bull cardiopatas

bull asmaacuteticos



















541 autismo










































































































referecircncias

























































Capiacutetulo













meCanismos da dor





1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

















Fonte (UFPE 2013)










Medicamentos


saliciacutelico





Derivados do

para-aminofenol

bull Paracetamol



esteroides (aINES)

































Pesar

Avaliar

Investigar

Obedecer














lidoCaiacutena


mepiVaCaiacutena


priloCaiacutena



artiCaiacutena


bupiVaCaiacutena





Continuaraquo












Pa x CaCa x 10

x 18D =


pa = Peso do adulto





Articaiacutena 70

Prilocaiacutena 60


Bupivacaiacutena 13






















diazepam




midazolam


lorazepam







































































reFerEcircncias













































Capiacutetulo






71 siacutencope
















SinaiS e SintomaS



bull palidez



bull suor frio









































Placa de gordura


Coaacutegulo


Fonte (UFPE 2013)


SinaiS e SintomaS































73 convUlsatildeo














SinaiS e SintomaS







defecar)















condutaS geraiS














1

2

3















SinaiS e SintomaS
















































75 Broncoespasmo






SinaiS e SintomaS



bull tosse




bull palidez

bull tontura

bull desmaio




















bull obesidade

bull atelectasias








bull afogamento




bull DPOC



bull asma




bull dor

bull ansiedade



bull ansiedade

bull dispneia

bull tontura

bull fadiga












Fonte (UFPE 2013)



Fonte (UFPE 2013)




Fonte (UFPE 2013)




A B

Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)



A B

Fonte (UFPE 2013)








77 Hipoglicemia









bull nefropatias



SinaiS e SintomaS



















































boca a boca




SinaiS e SintomaS


bull pulso ausente



bull cianose
























a primeiro ligue-o





c analise o ritmo









SinaiS e SintomaS
















referecircncias

















































Capiacutetulo

08























81 acessibilidade













Fonte (UFPE 2013)






pacientes













escovas





Materiais








maiores


passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)




Materiais










passo 1


passo 2


Fonte (UFPE 2013)


Materiais



retiliacuteneo





maiores


passo 1


passo 2


Fonte (UFPE 2013)





Fonte (UFPE 2013)








Materiais


Gaze

Fita adesivapasso 1


passo 2


passo 3



Fonte (UFPE 2013)

abridores de boca



dedeiras



Materiais


Gaze

Fita adesiva

passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)




Materiais

Garrafa pEt

Fita crepe

tesoura

passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)



Materiais

Vaselina


passo 1


passo 2


passo 3


Fonte (UFPE 2013)


reFerEcircncias
















































REFEREcircNCIAS





REFEREcircNCIAS







REFEREcircNCIAS













541 Autismo







REFEREcircNCIAS







REFEREcircNCIAS


71 Siacutencope


73 Convulsatildeo


75 Broncoespasmo


77 Hipoglicemia




REFEREcircNCIAS


81 Acessibilidade



REFEREcircNCIAS

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