a szÃv fizikÃ¡lis vizsgÃ¡lata honlapra

A SZÍV FIZIKÁLIS VIZSGÁLATA. A SZÍVHANGOK KELETKEZÉSÉNEK ÉLETTANI ALAPJAI. DR. KELTAI KATALIN

SEMMELWEIS EGYETEM, III. SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA

ÁOK III. ÉVFOLYAM 2019/20 TANÉV I. SZEMESZTER

A SZÍV FIZIKÁLIS VIZSGÁLATA

inspekció palpáció perkusszió

auszkultáció eszközös vizsgálatok

INSPEKCIÓA szív (kóros) működésének jeleit figyelhetjük meg

Cyanosis

Oedema

Légszomj, fulladás

Jugularis vénák tágassága

Cachexia

Dobverőujj

PALPÁCIÓ

• Pulzusok …

• Szívcsúcslökés (helye, kiterjedése, amplitúdója)

• Bal kamra:• Bal V. bordaköz medioclav. vonaltól 1hu mediálisan

• 2-2,5 cm átmérő

• finom pulzáció

• rövidebb, mint a systole

• Jobb kamra: parasternalisan 3. 4. 5. bordaközben• Normálisan nem tapintható csak gyerekben

Háton fekve vagy bal oldalfekvésben

SZÍVCSÚCSLÖKÉS VÁLTOZÁSAI (BAL KAMRA)

• Jobb kamra – kiterjedés nem releváns

állapot pl. helye kiterjedése amplitúdója időtartama

Hyperkinetikus keringés stressz, hyperthyreosis, anaemia

Norm Norm ↑ Norm

Nyomásterhelés aorta stenosis, hypertonia Norm ↑ ↑↑ ↑↑

Volumenterhelés Aorta vagy mitralisregurgitatio

Balra (lefelé) kihelyezett

↑↑↑ ↑ ↑

(PERKUSSZIÓ)

• A szívcsúcs meghatározása

• A szív egyéb határainak meghatározása1. Jobb MCV-ban a rekeszig2. Jobb MCV-tól a sternumig3. Bal MCV 2-4 bordaközig4. Bal oldalról az MCV-től med

AUSZKULTÁCIÓ

• Hol?

• Hogyan?

• Mivel?

• Mit?

• Hangok

• Zörejek

A gyors frekvenciájú hangok (1., 2. hang) a fonendoszkóp membrános részével, míg a lassú frekvenciájú hangok (3., 4. hang) a harangos résszel hallhatók jobban

1.Ép billentyű csendben nyílik

2.Billentyű záródás hangot ad

3.Laminaris áramlás csendes

4.Turbulens áramlás zajos

ALAPSZABÁLYOK

EMLÉKEZTETŐ

Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed

A SZÍVCIKLUS TÖRTÉNÉSEI

• Diastole

• a bal pitvari nyomás kissé meghaladja a kamrait

• Mitralis billentyű nyitva

• Vér a bal kamrába áramlik

• diastole végén a bal pitvari contractio kicsit emel rajta



• Systole

• A bal kamrai nyomás gyorsan emelkedik

• A mitralis billentyű bezáródik

• S1 keletkezik



• Systole

• A bal kamrai nyomás eléri az aortáét

• Az aorta billentyű kinyílik

• Normálisan hangtalan

• Pl. aorta stenosisban ejekciós hang (Ej)



• Systole

• A systole végén a BK-i nyomás csökken

• Amikor az aorta nyomása alá esik

• Az aorta billentyű bezáródik

• S2 keletkezik



• Diastole

• A bal kamrai nyomás eléri a pitvarét

• A mitralis billentyű kinyílik

• Normálisan hangtalan

• Pl. mitralis stenosisban nyitási kattanás

• = opening snap (OS)



• Diastole

• Gyors kamrai telődés

• Véráram a kamrafalnak „ütközik”

• S3 keletkezik

• Fiatalokban normális

• Idősekben S3 galopp – kamrai relaxáció hiánya



• Diastole

• Pitvari kontrakció okozta kamrai nyomásemelkedés

• S4 keletkezik

• Egészségesben ritkán hallható

• Csökkent kamrai compliance jele lehet


AUSZKULTÁCIÓ

• Hangok

• Intenzitás

• Ékeltség

• Extra hangok

• Zörejek

• Syst/diast

• Intenzitás mértéke, helye

• Alak, lefutás

• Vezetődés

A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.

AZ S1 VÁLTOZÁSAI

• Normális variáció• Hangosabb a csúcson az S2-nél, míg halkabb a bázison (jobb és bal 2. bordaköz) az S2-nél.

• Dobbanó S1• Okai: tachycardia és nagy perctérfogattal járó állapotok (terhelés, hyperthyreosis, anaemia), mitralis szűkület. (A mitralis

billentyű ezekben az állapotokban még szélesen van nyitva a kamrai systole kezdetekor és gyorsan csukódik be.)

• Halkabb S1 • Okai: I. fokú AV-blokk (a mitralis billentyű már csaknem becsukódott, mikor a kamrai összehúzódás jelentkezik), meszes

mitralis billentyű (nehezen mozgó billentyű), balkamra-összehúzódó képesség csökkenése (kicsi az erő, ami becsukja).

• Változó S1 • Okai: pitvarfibrilláció, teljes AV-blokk (a mitralis billentyű különböző helyzetben van a kamrai systole kezdetén).

• Hasadt S1 • Normálisan hasadt a bal alsó sternalis részen, ha hallhatóvá válik a tricuspidalis billentyű becsukódása. Kóros a hasadtság

jobbszár-blokkban és kamrai extrasystoleban.A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.

AZ S2 VÁLTOZÁSAI - I.

• Ékelt S2 a jobb parasternalis 2. bordaközben (ahol általában csak az aortabillentyű becsukódása hallható).

• Ok: a vérnyomás növekedése (megnövekedett nyomás csapja be a billentyűt) vagy aortagyök-tágulat (közelebb van a billentyű a mellkasfalhoz).

• Ékelt S2 a bal parasternalis 2. bordaközben. • Oka: pulmonalis hypertonia, tágult pulmonalis artéria, pitvari sövényhiány.

• Halkabb S2 a jobb parasternalis 2. bordaközben. • Oka: meszes aortaszűkület.

• Halkabb S2 a bal parasternalis 2. bordaközben. • Oka: a mellkas anteroposterior átmérőjének megnövekedése, pulmonalis szűkület.


S2 VÁLTOZÁSAI – HASADT S2

• Fiziológiás hasadtság:

• A bal 2. bordaközben hallható (itt hallható ugyanis együtt a hangos aorta- és a halk pulmonalis billentyű becsukódása).

• Belégzéskor megjelenik (belégzésnél megnő a jobb szívfélbe a véráramlás, amely késlelteti a pulmonalis billentyű bezáródását), kilégzésnél eltűnik a hasadtság.

• Paradoxan hasadt S2:

• Kilégzésben jelenik meg a hasadtság.

• Oka: balszár-blokk (belégzésben a balszár-blokk az aorta becsukódását hozzákéslelteti a pulmonalis fiziológiás késéséhez, amely kilégzésben nem jelentkezik).

• Szélesen hasadt S2:

• Belégzésnél szélesebben, kilégzésnél keskenyebben, de hasadt.

• Oka: jobbszár-blokk, pulmonalis szűkület.

• Fixen hasadt S2:

• A légzés fázisa nem befolyásolja a hasadtság szélességét.

• Oka: pitvari sövény hiány, jobbkamra-elégtelenség.


TÖBBLETHANGOK DIASTOLÉBAN

• Nyitási kattanás (opening snap = OS). A diastoléban hamar, az S2-höz közel jelenik meg. Hangos, magas hang. A csúcstól medialisan hallható, a sternum alsó szélénél. Az S2 hasadtságának tűnhet az, ha a pulmonalis áreában is hallani.

• Oka: nem meszes mitralis szűkület.

• S3 vagy telődési hang. Később lép fel, mint az OS, a kamra korai telődése következtében. Tompa, mély hang. A bal oldali S3 a csúcson hallható. Normálisan is hallható gyermekkorban és a terhesség utolsó harmadában. Kóros, ha 40 éves kor felett hallható.

• Oka: balkamra-elégtelenség, térfogatterhelés. Tachycardiában olyan hangos lesz, mint az S1, S2, ekkor telődési galoppritmusról beszélünk.

• S4 vagy pitvari hang. A diastole végén, a pitvari összehúzódás következtében lép fel. Az S1 előtt közvetlenül hallható a csúcson. A balkamrafal merevsége esetén keletkezik. Normálisan előfordul atlétákban, időskorban. Kóros esetben hypertoniában, ischaemiás cardiomyopathiában, aortaszűkületben jelentkezik. Tachycardia esetén hangos S4 miatt pitvari galoppritmusról beszélünk. S4 nem hallható pitvarfibrillációban (nincs pitvari összehúzódás).

• Ha az S4 következtében S3 is kialakul, tachycardia is fennáll, akkor a szummációs galoppritmust hallhatjuk.


TÖBBLETHANGOK SYSTOLÉBAN

• Korai ejekciós hang

• Az S1 után röviddel jelentkezik, magas, éles. Az aorta- vagy a pulmonalis billentyű nyitódásával függ össze. Ha a jobb 2. bordaközben és a csúcson halljuk, akkor az aortabillentyűvel függ össze.

• Oka: aortatágulat, bicuspidalis aorta, veleszületett aortaszűkület.

• Ha a bal 2. bordaközben hallható, a pulmonalis billentyűvel függ össze. • Oka: pulmonalis tágulat, hypertonia, szűkület.

• Systolés kattanás

• Közép- vagy késői systoléban jelenik meg a csúcson, vagy ettől medialisan hallható. Magas, rövid, gyakran késői systolés zörej követi.

• Ok: a mitralis billentyű prolapsusa (a billentyű systoléban a pitvar felé domborodik vagy hátraesik).A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.

ZÖREJEK KELETKEZÉSE, FELOSZTÁSA

• A zörejek hosszabbak, mint a szívhangok.

• A szívben vagy a nagyerekben keletkeznek.

• Turbulens áramlás hozza létre

• A zörej kialakulásának módja többféle lehet:

• Nincs morfológiai vagy funkcionális eltérés: accidentalis zörej.

• Megnövekedett áramlás normális szerkezetekben: funkcionális zörej (pl. systolés zörej anaemia, tachycardia esetén).

• Áramlás károsodott szerkezetben: organikus zörej.

• systoléban keletkeznek, • a bal 2-4. bordaközben a sternum és a csúcs között hallhatóak, • nem vezetődnek, • halkak (1., 2., ritkán 3. fokozatú), • felülésre általában halkabbak lesznek vagy eltűnnek.


https://www.youtube.com/watch?v=dBwr2GZCmQM


• A károsodás típusai:

• részleges elzáródás (pl. aortaszűkület),

• billentyűhiba okozta visszaáramlás (pl. mitralis regurgitáció),

• egyenetlen billentyű vagy érfal (pl. bicuspidalis aorta, stenosis nélkül),

• kitágult üreg (pl. aorta ascendens tágulat okozta zörej),

• kóros áramlás magasabb nyomású helyről kisebb nyomású helyre (pl. kamrai sövényhiány, nyitott ductus arteriosus).

© Photo Researchers, Inc / AlamyA belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.




• billentyűhiba okozta visszaáramlás (pl. mitralisregurgitáció),

• egyenetlen billentyű vagy érfal (pl. bicuspidalis aorta, stenosisnélkül),







• billentyűhiba okozta visszaáramlás (pl. mitralis regurgitáció),

• egyenetlen billentyű vagy érfal (pl. bicuspidalis aorta, stenosis nélkül),




ORGANIKUS SYSTOLÉS ZÖREJEK

• Aortaszűkület: középsystolés, a jobb 2. bordaközben, gyakran vezetődik a nyak és a csúcs felé, gyakran hangos, középmagas, crescendo-decrescendo.

• Az aortastenosis zörejét utánozza a meszes aortabillentyű szűkület nélkül, a biscuspidalis aortabillentyű, a tágult aorta és az aortaelégtelenséghez társuló megnövekedett áramlás okozta kiáramlási zörej.

• Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia: középsystolés, a bal 3., 4. bordaközben, nem vezetődik a nyak felé, különböző erősségű lehet, középmagas, crescendo-decrescendo.

• A szívcsúcslökésnek két összetevője tapintható, guggolás halkítja a zörejt.

• Pulmonalis stenosis: középsystolés, a bal 2., 3. bordaközben, vezetődhet (ha hangos: a bal váll felé), középmagas, crescendo-decrescendo.

• Pulmonalis stenosis funkcionális zörejét utánozza pitvari sövényhiányhoz társuló megnövekedett áramlás a pulmonalis billentyűn keresztül.

• Mitralis elégtelenség: holosystolés, csúcson, a hónalj felé vezetődik, halk-hangos, középmagas-magas, szalagszerű.

• Billentyűelégtelenséghez sokféle ok vezethet, amely a zörej jellegzetességeit befolyásolja (pl. a mitralis prolapsus zöreje nem holosystolés és szalagszerű, hanem középsystolés és crescendo jellegű).

• Tricuspidalis elégtelenség: holosystolés, a sternum alsó részén bal oldalon, nem vezetődik a hónalj felé, középmagas, belégzésre hangosabb, szalagszerű.

• Kamrai sövényhiány: holosystolés, a bal 3., 4., 5. bordaközben, szélesen vezetődhet, gyakran nagyon hangos, magas, szalagszerű.


DIASTOLÉS ZÖREJEK

• Mindig szívbetegséget jelentenek.

• Aortaelégtelenség: koradiastolés, a 2–4. bal bordaközben, a csúcs felé vezetődhet, 1–3. fokozatú, magas, decrescendo, felüléskor, előrehajláskor kilégzésben jobban hallható.

• Két másik zörej társulhat hozzá: 1. középsystolés zörej az aorta felett a megnövekedett térfogat áramlása miatt a systoléban, 2. diastolés zörej (Austin–Flint): a visszaáramló térfogat a mitralis mellső vitorla benyomását okozza.

• Mitralis szűkület: középdiastolés, csúcson, nem vezetődik, 1–4. fokozatú, mély, guruló jellegű, bal oldalfordulásban, terhelésre hangosabb. S2 után nyitási kattanás indíthatja a diastolés zörejt, amely a presystoléban a pitvari összehúzódás következtében erősödik.

• Ezek mellett: dobbanó I. hang és pulmonalis II ékelt.


SYSTOLODIASTOLÉS, FOLYAMATOS ZÖREJEK

• Pericardialis dörzsölés, amelyet a pericardium gyulladása okoz. Három rövid összetevőből állhat, amely a systolés, a korai diastolés telődési és pitvari systolés szívmozgással függ össze. A sternum bal oldalánál a 3. bordaközben hallható, nem vezetődik, magas, kaparó hang.

• Ductus Botalli persistens, amelyet az aorta és a pulmonalis artéria közötti csatorna nyitva maradása okoz. A bal 2. bordaközben hallható, a bal clavicula felé vezetődik, hangos, középmagas, lokomotív zörej.

• Vénás morajlás, amely a jugularis vénákban turbulens véráramlásból ered. Gyermekekben gyakori. A clavicula medialis harmadában hallható, az 1., 2. bordaközbe vezetődik. Halk, mély, finom, folyamatos morajlás.


ZÖREJEK TULAJDONSÁGAI

• Időbeliség Például:

• Alak

• Maximális intenzitás helye

• Vezetődés

• Intenzitás

• Hangmagasság

• Minőség, jelleg

Érdes, 3/6 erősségű, midsystolés, crescendo-decrescendo zörej, maximális intenzitássala jobb 2. bordaközben, a nyak felé vezetődik (AS)

Közepes magasságú, 2/6 erősségű, decrescendo, fúvó jellegűdiastoles zörej, legjobban hallható a bal 4. bordaközben, a csúcs felé vezetődik. (AI)

https://www.youtube.com/watch?v=dBwr2GZCmQM

a szÃv fizikÃ¡lis vizsgÃ¡lata honlapra

Documents