a sÜrgÔssÉgi ellÁtÁsban szÉdÜlÉssel jelentkezÔ...

Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.

Ideggyogy Sz 2014;67(5–6):193–200. 193

EREDETI KÖZLEMÉNY

A SÜRGÔSSÉGI ELLÁTÁSBAN SZÉDÜLÉSSEL JELENTKEZÔBETEGEK ADATAINAK ELEMZÉSE

VARGA Csaba1, NAGY Ferenc1, DRUBITS Katalin1, LELOVICS Zsuzsanna1, VARGA GYÔRFI Krisztina2,OLÁH Tibor1

1Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár2Gyalán Egészségügyi Szolgáltató Kft., Kaposvár

ANALYSIS OF PATIENTS APPLYING FOR EMERGENCYTREATMENT WITH VERTIGO RELATED SYMPTOMSVarga Cs, MD; Nagy F, MD; Drubits K, MD; Lelovics Zs, MD; Varga Győrfi K, MD; Oláh T, MDIdeggyogy Sz 2014;67(5–6):193–200.

Objective – Analyzing the medical record data of patientswith the main symptom of vertigo in “Kaposi Mór”Hospital’s Emergency Department. Method – Retrospective evaluation of patients’s medical his-tory with vertigo related diagnoses according to BNO classi-fication. Results – In the year of 2010, 18 000 patients were pre-sented to ED. In 471 cases the symptoms were vertigo rela-ted which makes up 3% of the total. Almost half, 46% ofthese patients were brought in by ambulance medical car.The ratio of women was twice as high as of the men. Onefifth, 19% of patients with vertigo gained admission to theward and 81% of them were discharged in 24 hours.According to the interviews, 4 types of vertigo have beenidentified: “whirling style” vertigo in 37% of the cases, dizzi-ness in 33% of the cases, presyncope in 12% and „lightheadedness” in 9%. The remaining 9% couldn’t be classifi-ed. Conclusion – Vertigo is common presenting symptom inemergency department, however it rarely indicates severecondition. The diagnostic value of vertigo classificationbased on history and brain CT result in identifying the seve-rity of the background condition is questionable. We foundthat in recognizing the cases which need prompt interventi-on, thorough neurological examination and the clarificationof the vertigo’s circumstances proved to be helpful.

Keywords: vertigo, emergency treatment, dizziness, epidemiology

Célkitûzés – A sürgôsségi betegellátásban szédüléssel mintfôpanasszal egy év alatt megjelenô betegek vizsgálati ada-tainak elemzése a Somogy Megyei Kaposi Mór OktatóKórház Sürgôsségi Betegellátó Centrumában. Módszer – Retrospektív vizsgálatban azon betegek adatai-nak feldolgozása, akik a vizsgálatok elvégzése után a BNO-rendszer szerint szédüléssel kapcsolatos diagnózist kaptak. Eredmény – A 2010. évben sürgôsségi ambulancián közel18 000 beteg jelentkezett, ebbôl 471 érkezett szédülésmiatt, ami az összes eset közel 3%-a. A szédülés miatt érke-zettek 46%-át mentô hozta. A betegek között kétszer többvolt a nô, mint a férfi (71% vs. 29%). A szédüléses panasz-szal érkezô betegek 19%-a osztályos felvételre került, míg81%-a az ellátás után 24 órán belül távozott a sürgôsségiambulanciáról. A szédülést a betegek kikérdezése alapjánnégy típusba soroltuk. A felosztás szerint a szédülés 37%-ban vertigo („forgó jellegû szédülés”), 33%-ban „dizziness”,12%-ban ájulásszerû elesésérzés (praesyncope), 9%-banszédülékenység (általános gyengeségérzés, más betegségokozta szédülés, light headedness) fordult elô, 9%-ot pedignem tudtuk besorolni. Koponya-CT-vizsgálat 207 esetben(44%) készült, ebbôl azonban csak két esetben adottmagyarázatot a szédülés okára. Következtetés – A szédülés gyakori panasz a sürgôsségiosztályon, ugyanakkor ritkán jelez súlyos betegséget. A szé-dülések hátterében álló súlyos betegségek felismerésébenaz anamnézis alapján történô típus szerinti beosztás és akoponya-CT diagnosztikus értéke megkérdôjelezhetô.Tapasztalatunk szerint a sürgôs ellátást igénylô esetek felis-merésében a betegágy melletti neurológiai vizsgálat és aszédülés, rosszullét körülményeinek pontos tisztázása adhatsegítséget.

Kulcsszavak: szédülés, sürgôsségi betegellátás, vertigo, dizziness, epidemiológia

Levelezô szerzô (correspondent): Dr. VARGA Csaba, Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház; 7400 Kaposvár, Tallián Gyula u. 20–32. Telefon: (06-82) 501-300, e-mail: [email protected]

Érkezett: 2013. március 13. Elfogadva: 2013. augusztus 26.

www.elitmed.hu

varga_UJ ISZ TUKOR ALAP.qxd 2014.05.19. 14:46 93


194 Varga: A szédülés a sürgôsségi osztályon

Hazánkban nem áll rendelkezésre pontos, hivat-kozható epidemiológiai adat a szédülésre

vonatkozóan, mindazonáltal a szédülés a klinikaiorvoslásban az egyik leggyakrabban elhangzó tünetés panasz1. A szédülékenység népegészségügyijelentôségét az adja, hogy a szédüléssel orvoshozforduló betegek száma nagy2, a vertigo egyévesprevalenciája 48,3%, az egyensúlyzavaré 39,1% ésa dizzinessé 35,6%3. Ezen panaszok megjelené -sének valószínû sége 40 éves életkor felett az élet-korral exponenciálisan nô4, 75 év felett pedig azegyik leggyakoribb ok. Szakirodalmi adatok szerintjáróbeteg-rendeléseket a betegek 3–8%-a5–7, a sür-gôsségi osztályokat pedig a felnôttkorú betegek4%-a keresi fel szédülés miatt2. A szédülékenységhátterének gyors tisztázása és adekvát ellátása asürgôsségi feladatokat ellátó osztályok számáraproblémákat vethet fel, miután az akut ellátás soránaz észlelô orvos általában nem specialista (példáulneurológus vagy fül-orr-gégész szakorvos)2. A sür-gôsségi ellátás során a vizsgáló elsôdleges feladataaz, hogy a szédülés hátterében kiszûrje azokat azokokat, melyek esetén az osztályos felvétel vagy azakut beavatkozás elmaradása fatális következmé-nyekkel járna (például neurológiai tüneteket nemokozó térfoglaló cerebellaris infarktus). Erre vonat-kozóan számos törekvés van szerte a világban, mintpéldául az egyik amerikai munkacsoport által alkal-mazott pontrendszer vagy a szakirodalombólismert, a Semmelweis Egyetem egyik klinikájánbe vezetett kérdôív8, 9.

Célkitûzés

Vizsgálatunkban a következô kérdésekre kerestük aválaszt. Mely vizsgáló eljárásokat alkalmazzák sür-gôsségi osztályon szédülés esetén? Milyen értékevan az elvégzett vizsgálatoknak a súlyos esetekkiszûrésében? Milyen megoszlást mutatnak a szé-dülôs betegek a triage (sürgôsségi betegosztályo -zási rendszer) szerint? Kiszûrhetôk-e a súlyos, élet-veszélyes szédüléssel járó kórképek a sürgôsségiosztályon, és ha igen, hogyan? Melyik vizsgálóeljá-rásnak vagy mely tünetnek van prediktív értéke aszédülés hátterében álló súlyos betegségre?

Felmérésünk eredménye alapján célunk támpon-tot adni arra vonatkozóan, hogy szédülés eseténmely képalkotó vizsgálatok szükségesek feltétlenül,mely által a nagy sugárterheléssel járó vizsgálatokszáma és költsége is redukálható. Eredményeinketaz orvos-beteg találkozáskor egyik leggyakrabbanelhangzó panasz vizsgálatával tervezzük hasznosí-tani úgy, hogy a diagnózis felállításának hatásfokát

és biztonságát a vizsgálatokra fordított idô és anya-gi teher növekedése nélkül javítsuk.

A vizsgálat alanyai és módszer

Retrospektív, keresztmetszeti, kvantitatív kutatá-sunk a Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató KórházSürgôsségi Betegellátó Centrumában készült 2010.január 1. és december 31. között, a BNO-rendszer-ben meghatározott szédüléssel kapcsolatos diagnó-zisokkal (Meniére-betegség; Benignus paroxysma-lis pozicionális vertigo; Vestibularis neuronitis;Egyéb, perifériás eredetû szédülés; Központi ere -detû szédülés; Egyensúlyzavarok, k. m. n.; Szé -düléses szindrómák máshová osztályozott betegsé-gekben; Szédülékenység) vizsgált és kezelt betegekkörében. A vizsgálatban azon betegek dokumentu-mait dolgoztuk fel, akik a megadott idôszakban aszédüléssel mint „fôpanasszal” jelentkeztek, vagy apanaszok kikérdezésekor a szédülést a beteg rákér-dezés nélkül, spontán felsorolta. Nem vontuk beazokat a betegeket, akiknek érkezésekor a szédülésnem volt a fôpanasza, továbbá azokat sem, akik aszédülést említették ugyan a többi panasz között, dea diagnózisban ez nem került feltüntetésre. Kizárásikritériumként határoztuk meg a betegek azon cso-portját, akik súlyos értelmi és érzékszervi károso-dásban, illetve az anamnézisfelvételkor súlyos esz-mélet- és tudatzavarban szenvedtek. Vizsgálatunksorán 471 beteg dokumentációját (29% férfi és 71%nô) tanulmányoztuk át.

A szédüléses panaszok részletesebb vizsgálatasorán a Drachman10 által leírt csoportosítást hasz-náltuk, ami a betegek beszámolója alapján a szédü-lést négy típusba sorolja. A csoportosítás bizonyta-lanságának csökkentése érdekében többször módo-sították, hatékonyságát megvizsgálva egyes tanul-mányokban pontos besorolásra nem találták meg-bízhatónak10. A besorolás egyszerûsége és prakti-kussága miatt mindezek ellenére elterjedtenalkalmazzák. Magyar nyelvû közleményekben abeosztás nem tûnik fel gyakran, a betegek elkülöní-tésére mi mégis ezt a csoportosítást használtuk11.

1. A vertigót, mely forgó jellegû mozgás illúzió-ját jelenti, fiziológiásan is átélhetjük például gyorsforgás után hirtelen megállva vagy körhintárólleszállva12. A szédülô beteg álló helyzetben a kör-nyezet vagy saját maga illuzórikus forgását érzi.Irodalmi adatok alapján vestibularis zavarokrajellemzô panasz.

2. A praesyncope ájulásszerû érzést jelez, melyhirtelen felálláskor, tartós hajolás után néha egész-ségeseknél is érezhetô. Gyengeségérzésnek vagy

varga_UJ ISZ TUKOR ALAP.qxd 2014.05.19. 14:46 Page 194


„elsötétedik a világ”-nak is mondják a betegek.Cardialis eredetû agyi perfúziócsökkenés vagyvegetatív zavar következtében fellépô vérnyomás-szabályozási zavar okozta agyi perfúziócsökkenésállhat a hátterében.

3. Az egyensúlyzavarral járó dizziness a harma-dik szédüléstípus, leginkább forgás nélküli szédü-lésnek fordítható. Ebbe a szédüléstípusba tartozik adysequilibrium, a posturalis imbalansz és az un -steadiness. A betegek az érzés szubjektív leírásakoraz egyensúly megtartásának bizonytalanságárólszámolnak be. Ez a panasz kelti leginkább a neuro -lógiai eredetû szédülés gyanúját.

4. A negyedik szédüléstípus a „bizonytalanság -érzés” light headedness, mely leginkább a pszicho-gén és a más (például anyagcsere-) betegség okoztaszédülések okozta komplex élmény leírására hasz-nálatos. A betegek gyakran élnek olyan hasonlatok-kal, mint: „mintha könnyebb lenne a fejem”,„bizonytalan vagyok”, „mintha húzna valami”,„mintha szivacson járnék”, „mintha berúgtamvolna”.

A betegek sürgôsségi osztályozása (triage) azötfokozatú CTAS (Canadian Triage and AcuityScale) szerint történt, mely panaszok, tünetek, vitá-lis paraméterek, korábbi és ismert betegségek sze-rint határozza meg a betegellátás megkezdésénekidôbeli sürgôsségét. Az 1. kategóriába sorolt betegazonnali („resuscitative”) ellátást igényel; a 2. kate-góriába sorolt kritikus („emergent”) esetben 15 per-cen belül szükséges a betegellátás megkezdése. A3. kategóriába a sürgôs ellátást igénylô („urgent”,30 percen belül); a 4. kategóriába a kevésbé sürgôs(„less urgent”, 60 percen belül), míg az 5. kategó -riába tartozik a beteg, ha ellátásának megkezdésehalasztható („non-urgent”, 120 percen belül)13.

Valamennyi szédülés miatt jelentkezô beteget asürgôsségi ellátásban általánosan használt ABCDE-metodika alapján vizsgáltuk14. A vitális paramétere-ik mellett (légzés, keringés, RR, SpO

2, hômérsék-

let) részletesen rögzítettük a tudatállapotukat(Glasgow-kóma-skála, GCS) és neurológiai státu-sukat. A diagnosztikai vizsgálatok közül mindenesetben készültek EKG- és laboratóriumi vizsgála-tok (ionháztartás, vérkép). A sürgôsségi osztályon aCT-vizsgálat folyamatosan elérhetô volt.

A betegeket az idôs kor orvosi szempontból fel-állított határa alapján két csoportba soroltuk, a fia-talokat és a középkorúakat a 60 év alattiak (n=233),míg az ennél idôsebbeket a 60 éves és az e felettiekkorcsoportjába (n=238).

A statisztikai elemzéshez SPSS (13.0-as verzió)programot és Microsoft Excel (2003) programotalkalmaztunk. Az eredményeket akkor tekintettükszignifikánsnak, ha p<0,05. Az adatok elemzéséhez

χ2-próbát, gyakorisági megbízhatósági tartományt,százalék- és átlagszámítást végeztünk.

Eredmények

A 2010. évben a sürgôsségi ambulancián körülbelül18 000 beteg jelentkezett vizsgálatra, ebbôl 471beteg, az összes beteg közel 3%-a érkezett szédü-léssel mint fôpanasszal. Az összes beteg átlagélet-kora 58,0 év, a férfiaké 56,0 év, a nôké 58,9 év volt.A legfiatalabb vizsgált beteg 19, a legidôsebb pedig90 éves volt. Az életkor növekedésével a szédülésgyakoriságának elôfordulása jelentôs növekedéstmutatott, különösen a nôk körében (1. ábra).

Ambulanciánkra a betegek 46%-a mentôvel, míg54%-uk járó betegként érkezett (204 beteg kísérô-vel, 50 beteg egyedül). A triage beosztás alapján abetegek 49%-a a halasztható, 32%-a a kevésbé sür-gôs, míg 18%-a a sürgôs és 0,2%-a a kritikus kate-góriába került besorolásra. A szédülô betegek érke-zésekor megfigyeltük érzelmi állapotukat is: 48%-avolt nyugodt, 20%-a pedig szorongott panaszaimiatt (a betegek 32%-ának érzelmi állapotáról – adokumentáció hiányossága miatt – nem áll adat arendelkezésünkre).

A szédülés miatt jelentkezô betegek 81%-átvizsgálataikat és ellátásukat követôen 24 órán belülotthonába bocsátottuk. A fennmaradó 19%-ban abetegek kórházunk különbözô osztályaira, legna-gyobb arányban (34 beteg) az ideggyógyászati osz-tályra és a fül-orr-gégészeti osztályra (27 beteg)kerültek felvételre (1. táblázat). Minden olyan hir-telen fellépô szédülést, melynek hátterébencentrális eredetû károsodás gyanúja merült fel, ígya betegek 7%-át (34 beteget) ítéltük súlyos állapo-túnak. Mindegyikük a neurológiai osztályra került,közülük 16 beteg esetében stroke volt a diagnózis,amelybôl két esetben CT-vizsgálattal alátámasztott

Ideggyogy Sz 2014;67(5–6):193–200. 195

1. ábra. A szédüléses panasszal érkezôk korcsoport sze-rinti megoszlása (n=471)



cerebellaris infarktust igazoltunk. Intenzív osztály-ra nem került szédülés miatt érkezô beteg.

A vizsgálatunkba bevont betegek szédülésénektípusai közül a leggyakoribb a vertigo volt (172beteg, 37%), melyet a „dysequilibrium” kategóriá-ba sorolható panasz követett (159 beteg, 34%). Aszédülés további típusai kisebb arányban voltakmegfigyelhetôk (2. ábra). A dokumentáció alapján44 esetben (9%) nem tudtuk pontosan kategorizálnia szédülés jellegét.

A betegek csaknem mindig beszámoltak a szé-dülést kísérô panaszokról. A leggyakrabban azono-sított kísérô tünet a hányinger (268 beteg, 57%)volt. A vizsgálatkor a betegek 44%-a (206 beteg)fejfájást, 31%-a (148 beteg) hányást említett (3.ábra). A beérkezéskor a szédülés mellett a 10%-nálnagyobb arányban elôfordult kísérô tüneteketmutatja be a 4. ábra. A vertigóban a hányinger és a

hányás sokkal gyakoribb, mint a többi szédüléstí-pusban. A Drachman által pszichogén eredetûnekvéleményezett szédülésben (light headedness) agyengeségérzést említették gyakrabban, ugyanak-kor a sápadtság sokkal ritkább ebben, mint a másszédüléstípusokban. Érdekes, hogy fejfájás vala-mennyi típusban megközelítôen a betegek felében,míg mellkasi fájdalom minden típusban azonosmértékben, 10% körül fordult elô (4. ábra).

Szédülésben a betegek 1%-ánál nagyobb arány-ban elôforduló tüneteket és panaszokat a 2. táblá-zatban soroltuk fel.

A szédülés miatt vizsgált betegek meglepôennagy része, háromnegyede folyamatos gyógyszereskezelés alatt állt. A betegek által leggyakrabbanalkalmazott gyógyszereket az ATC-rendszer cso-portosítása szerint a 3. táblázatban összegeztük.

Radiológiai vizsgálatok eredménye

A szédülôs betegek körében feltûnôen nagy arány-ban, 44%-ban (207 esetben) készült koponya-CT-


1. táblázat. A betegek ellátási és emittálási helye

A betegek további sorsa Gyakoriság (%)(elbocsátás vagy felvétel)

Otthonába bocsátva 81,3%Neurológiai osztály 7,2%Fül-orr-gégészeti osztály 5,8%Belgyógyászati osztály 3,4%Baleseti ambulancia 0,7%Kardiológiai osztály 0,4%Pszichiátriai osztály 0,4%Infektológiai osztály 0,2%Onkológiai osztály 0,2%Pulmonológiai osztály 0,2%Egyéb 0,2%

2. ábra. A szédülés altípusainak megoszlása (n=471)

3. ábra. A beérkezéskor a betegek 10%-ánál nagyobbarányban elôforduló panaszok és tünetek gyakorisága aszédülés mellett (n=471)

4. ábra. A szédülést kísérô panaszok gyakorisága azegyes altípusokban (n=427)



vizsgálat, kétszer gyakrabban, mint a sürgôsségiosztályon megjelent összes beteg esetében (19,4%).A koponya-CT-vizsgálat eredménye szédülésszempontjából az esetek 96%-ában irreleváns volt(46%-ban negatív, 50%-ban régi elváltozás), éscsak nyolc esetben írtak le friss károsodást. A nyolcesetbôl is csak két esetben volt egyértelmûen össze-függésbe hozható a CT-n észlelt friss elváltozás aszédülés okával (mindkettô cerebellaris infarktus).A CT-vizsgálatok eredménye és a szédülés típusaközött szignifikáns összefüggés nem volt kimutat-ható (p=0,124). A CT-vizsgálatok eredményeit az5. ábra foglalja össze.

A CT-vizsgálat gyakorisága az osztályra felvettbetegeknél 56%, 24 órán belül távozott betegeknél40% volt (p=0,003), azonban a két nem között(p=0,195), illetve a kórházba érkezés módja között(p=0,082) szignifikáns különbség nem volt. A bete-gek szédülésének típusa nem mutatott szignifikánskapcsolatot (p=0,813) a CT-vizsgálatra irányulókéréssel, azaz a szédülés típusa nem befolyásolta akoponya-CT-vizsgálat indikációját (6. ábra).

Az idôsebb betegeknek szignifikánsan (p=0,016)gyakrabban készítettek koponya-CT-vizsgálatot,mint a fiatalabbaknak. Aki fejfájásra is panaszko-dott, annak szintén szignifikánsan (p<0,001) gyak-rabban készült CT-felvétele (54% vs. 35%). Mind ahét facialis aszimmetriát mutató betegnél készültCT-felvétel (p=0,002), míg nehezített beszéd esetén(11 beteg) 91%-ban készült CT-vizsgálat (p=0,001).

A vizsgálatok során különbözô szakterületekrôl

67%-ban (317 esetben) kértünk konzíliumot a diag-nózis pontosítása érdekében, leggyakrabban neuro-lógiai (187 eset) és fül-, orr-, gégészeti konzíliumot(119 eset). A konzíliumok egynegyedében mindkétszakterület szakembereitôl, 23%-ban csak fül-orr-gégészeti, 51%-ban csak neurológiai véleménytkértünk. A késôbbiekben az ideggyógyászok 25beteg esetében centrális károsodást találtak a pana-szok hátterében, a fül-orr-gégészek pedig 37 beteg-

Ideggyogy Sz 2014;67(5–6):193–200. 197

2. táblázat. A beérkezéskor észlelt 1–10%-ban elôfordultpanaszok és tünetek a szédülés mellett

Panaszok és tünetek Elôfordulás (%)

Végtagzsibbadás 9,1%Verejtékezés 8,7%Nehézlégzés 6,2%Hasi fájdalom 5,7%Szabálytalan légzés 4,9%Lezajlott eszméletvesztés 4,5%Hasmenés 3,8%Palpitációérzés 3,8%Látászavar 3,4%Influenzás panasz 2,5%Oldalgyengeség 2,3%Hidegrázás 1,9%Köhögés 1,7%Remegés 1,7%Traumás fájdalom 1,7%Szájzug-aszimmetria 1,5%Bizonytalan járás 1,3%Gombócérzés a torokban 1,1%

5. ábra. A CT-vizsgálatok eredményei (n=207)

3. táblázat. Gyógyszerszedés a szédülés miatt jelentke-zô betegek körében

Elôfordulás (%)

Gyógyszert szed rendszeresen 75,2%Gyógyszert nem szed rendszeresen 24,8%A leggyakrabban szedett gyógyszerek:ACE-inhibitorok 34,6%Pszichoanaleptikumok 33,1%β-receptor-blokkolók 25,1%Antithromboticus gyógyszerek 23,4%Szívre ható szerek 21,2%Kalciumcsatorna-blokkolók 19,5%Pszicholeptikumok 19,5%Diuretikumok 17,6%A savtermelés zavarával járó betegségek gyógyszerei 14,2%Szérumlipidszintet csökkentôk 14,2%Ásványi anyagok 11,7%A váz- és izomrendszer gyógyszerei 10,2%A légzôrendszer gyógyszerei 10,2%Vércukorszint-csökkentô gyógyszerek 8,3%Szisztémás hormonkészítmények 8,1%Perifériás értágítók 7,6%Szédülés elleni készítmények 7,6%Vérnyomáscsökkentôk 6,8%Antiepileptikumok 6,6%Angiotenzin II-antagonisták 5,9%Inzulinok és analógjaik 4,0%Analgetikumok 2,5%Nem tudja megnevezni 3,6%



nél véleményeztek perifériás károsodást. A neuro-lógiai konzíliumok és a fül-orr-gégészeti vizsgála-tok részletes eredményei a 7. ábrán láthatók. Azábráról kiderül az is, hogy a szédülés tekintetében aneurológusok és fül-orr-gégészek azonos bizton-sággal ítélik meg a perifériás károsodást, eltérôazonban a diagnosztikus megítélésük a további szé-düléstípusok tekintetében.

Az ambulánsan távozó betegek végsô diagnózi-sát vizsgálva az összes szédülés 57%-ában nemszületett specifikus diagnózis: a „szédülékenység”tüneti diagnózisát kapták. A további 43%-ban adiagnózis tükrözte a szédülés hátterében álló felté-telezett betegséget. A diagnózisok BNO-kód sze-rinti megoszlását a 8. ábra szemlélteti.

A betegek 7%-át (12 férfi, 35% és 22 nô, 65%)súlyos állapotúnak ítéltük. Három fô egyedül érke-zett centrumunkba, míg a betegek 91%-a kísérôvel,illetve a Mentôszolgálat által (44%, illetve 47%). Abeérkezéskor történô vizsgálatok során történô tria-ge kategóriákba soroláskor nem találtunk szignifi-káns eltérést a súlyos, illetve a nem súlyosnak ítéltbetegek körében (26% sürgôs kategória, 59% sür-getô, valamint 15% a nem sürgôs). A panaszokat éstüneteket vizsgálva sem találtunk jelentôs eltérést a

súlyosnak ítélt betegek körében; a betegek 74%-ajelzett hányingert, közülük 19 fônél hányás isjelentkezett. Hasonlóan a nem súlyos állapotúnakítélt betegekhez, a betegek 41%-ban jeleztek fejfá-jást vezetô panaszként a szédülés mellett. A szédü-lés altípusainak vizsgálatakor a nem súlyos állapo-túnak ítélt betegekhez hasonlóan a vertigo, illetvedysequilibriumtípus volt a leggyakoribb (47%, 16fô, illetve 32%, 11 fô). A betegek 73%-ának készültkoponya-CT-felvétel, melynek eredménye 40%negatív képet adott, 44%-ban régi károsodást talál-tunk, 16%-ban pedig friss károsodást véleményez-tünk, melybôl két esetben cerebellaris infarktustigazoltunk. A betegek neurológiai osztályra történôáthelyezésekor 41%-ban nem született specifikusdiagnózis (szédülékenység), 35%-ban (12 betegesetében) pedig a panaszok hátterében központieredetû szédülést diagnosztizáltunk.

Megbeszélés

A sürgôsségi ellátóhelyeken gyakran jelentkezôszédülôs betegeken végzett retrospektív vizsgála -tunk legszembetûnôbb tanulsága az, hogy a szédü-léspanasz gyakori volta ellenére ritkán jelez életetveszélyeztetô állapotot. Fontos megjegyeznünk,hogy a súlyos esetek elkülönítésében nem az álta-lunk is alkalmazott tradicionális tünettani besoro-lás, és nem a CT-vizsgálat nyújtott segítséget,hanem a betegágy melletti alapos vizsgálat döntötteel a beteg további sorsát!

Sürgôsségi osztályunkon a szédüléssel mintfôpanasszal jelentkezôk aránya – az irodalomhozhasonlóan – nagy, az összes betegforgalom közel3%-a. Az elmúlt években a szédülés tárgyában vég-zett nemzetközi vizsgálatok száma komoly növeke-


6. ábra. A beteg szédüléstípusának és a CT-felvételekkészítésének összefüggése (n=471)

7. ábra. A neurológiai és fül-orr-gégészeti konzíliumivélemények megoszlása

8. ábra. A végsô diagnózisok BNO-kód szerinti megosz-lása



dést mutat15, mindazonáltal vizsgálatunkhoz hason-ló esetszámú hazai felmérés tudomásunk szerintnem készült.

Kórházunkban a 24 órán belül elbocsátott bete-gek mindegyike a BNO-rendszerben meghatározottszédüléssel kapcsolatos diagnózist kapott.Dolgozatunkban a szédülés hátterében 57%-bannem született specifikus diagnózis. A kiírásakor„szédülékenység” diagnózist használtak, azaz csaktünettani leírást adtak. Fontosnak tartjuk tisztázni,hogy a sürgôsségi osztálynak nem is lehet mindigcélja a szédülés pontos diagnózisának felállítása.Elengedhetetlen és fontos feladata azonban az,hogy az életet veszélyeztetô állapotokat kiszûrje aszédülés miatt jelentkezô betegek közül. Felmé -résünkkel ehhez a diagnosztikus munkához szeret-nénk segítséget adni azzal, hogy rávilágítunk kór-házunkban a szédülés esetén alkalmazott gyakorlathibáira.

A Lam és társai által végzett kutatásban lightheadedness- és a vertigo-, míg ambulanciánkon avertigo- és a dizzinesstípusú szédülések száma volttöbb az egyéb altípusokhoz képest2. Ugyanezenvizsgálat – eredményeinkhez hasonlóan – a leggya-koribb szédülést kísérô panasznak a hányingert, ahányást, valamint a fejfájást találta, azonban ezentünetek a szédülés obligát velejárói, míg a további-akban felsorolt tünetek a centrumunkban alkalma-zott CTAS kötelezô kérdéseinek, vizsgálatainak arésze, melyek közül a 10%-nál nagyobb aránybanelôforduló tünetek kerültek ábrázolásra, azonbanezen adatok szignifikáns eltérést nem mutattak.

Az észlelt gyógyszerszedési szokások ATC-fôcsoportok alapján rögzített eredményei nemalkalmasak pontos következtetések levonására, aszédülés elôfordulásában játszott szerepük tisztázá-sára további vizsgálatok szükségek. Feltûnô, hogy alegtöbb alkalmazott gyógyszer gyakori mellékhatá-sa a szédülés is lehet.

Maarsingh és munkatársai a szédülés részlete-sebb elemzése16 kapcsán nemrégiben a leggyako-ribb szédüléstípusnak anyagukban a praesyncopéttalálták, melyet gyakoriságban a vertigo követett.Kerber és munkatársai hasonló tanulmányban17 aleggyakoribb formaként a dizzinesst és a vertigóttalálták. Eredményeink a típusok elôfordulásánakgyakorisága tekintetében hasonlóak ugyan a nem-zetközi irodalomban is közölt eredményekhez,azonban a gyakoriságok sorrendjének nagy külön-bözôsége arra utal, hogy a típusbeosztás nem feltét-lenül a legbiztosabb módszer a szédülés diagnózisá-nak felállítására. A korábbi irodalmi adatoknakmegfelelôen a szédülés típusának leírása a mi kuta-tásunkban sem segített a szédülés specifikus diag-nózisának besorolásában.

A szédülôs betegek kikérdezésekor és vizsgála-takor az egyik legfontosabb eldöntendô kérdés apanaszok centrális vagy perifériás eredete. Nehéz -séget okoz a beteg kikérdezésekor a szédülés típu-sának megállapítása. Ennek részben magyarázatalehet az is, hogy a magyar nyelvben a szédülésleírására kevés szinonima áll rendelkezésre. A bete-gek nagy része használja a „szédülés” szót a vesti-bularis zavarok vagy az egyensúlyzavar leírásáraugyanúgy, mint az általános közérzet vagy akár alelki állapot jellemzésére (vesd össze például„olyan sokk ért, hogy beleszédültem” vagy „olyangyenge vagyok, hogy szédülök”, vagy „olyanbizonytalan vagyok” kifejezések).

A vizsgált betegcsoportból súlyosnak minôsítettbetegek nem mutattak dominanciát egyik szédülés-típusban sem, a koponya-CT-vizsgálatok eredmé-nye sem mutatott összefüggést a szédüléstípusbeosztásával. Az eredmények továbbá arra utalnak,hogy a CT-vizsgálat indikációját nem csak a centrá-lis laesio gyanúja, hanem más panaszok jelenléte ispozitív irányban befolyásolta. A szédülés hátteré-ben álló ok vagy diagnózis azonosítására a betegekszédülésérzésének besorolása tanulmányunk szerintsem ad klinikai segítséget.

Chase és munkatársai hasonló tanulmányban asürgôsségi ellátás keretein belül vizsgálták a szédü-lés elôfordulását18. Vizsgálataink hasonló ered-ménnyel zárultak mind a nemi és az életkor szerin-ti megoszlás, mind pedig a centrális idegrendszerieredet gyakorisága tekintetében.

Ahogy tanulmányunk is megerôsítette, a szédü-lés hátterében ritkán áll életet veszélyeztetô állapot.Az összes szédülôs beteg közül 34 került akutanneurológiai osztályos felvételre. Közülük 16 beteg-nek volt stroke-ja, azonban mindössze két esetbenadott magyarázatot az akut koponya-CT-vizsgálat aszédülésre (két cerebellaris infarktus), hat esetben aszédülést nem magyarázó eltérést mutatott.Mindezek alapján úgy tûnik, hogy szédülésben akoponya-CT-vizsgálat kevésbé érzékeny, mint afizikális vizsgálat. Következtethetô ebbôl továbbáaz is, hogy a szédülés önmagában nem indok a CT-vizsgálat elvégzésére. Ezt a megfigyelést felméré-sünk fontos eredményének tartjuk. Azonban fenn-tartjuk továbbra is, hogy stroke-gyanú esetén akutCT-vizsgálatot kell végezni. A szédülés ritkán utalstroke-ra (közleményekben kevesebb mint 1%,anyagunkban is kevesebb mint 1%). Abban az esetben, amikor stroke az oka a szédülésnek, afinom neurológiai jelek (irodalmi adatok szerint)100%-ban, az akutan elvégzett koponya-MRI DWI-szekvenciája 80%-ban mutatja ki az ischaemiáskárosodást19. Ezen adatok tükrében tekintjük a szé-dülés miatt elvégzett CT-vizsgálatot sugárterhelése

Ideggyogy Sz 2014;67(5–6):193–200. 199



IRODALOM1. Fazekas A. Szédülés – komorbiditás pszichiátriai betegsé-

gekkel. Ideggyogy Sz 2010;63:113-7.2. Lam JMY, Siu WS, Lam TS, Cheung NK, Graham CA,

Rainer TH. The epidemiology of patients with dizziness inan emergency department. Hong Kong J Emerg Med2006;13:133-9.

3. Bisdorff A, Bosser G, Gueguen R, Perrin P. The epidemio-logy of vertigo, dizziness, and unsteadiness and its links toco-morbidities. Front Neurol 2013;4:29.

4. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T,Lempert T, et al. Epidemiology of benign paroxysmal posi-tional vertigo: a population based study. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2007;78:710-5.

5. Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, van Weert HC,Bindels PJ, van der Horst HE. Dizziness reported byelderly patients in family practice: prevalence, incidence,and clinical characteristics. BMC Fam Pract 2010;11:2.

6. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F,Feldmann M, Lempert T. Burden of dizziness and vertigoin the community. Arch Intern Med 2008;168:2118-24.

7. Newman-Toker DE. Diagnosing dizziness in the emer-gency department – Why “What do you mean by ‘dizzy’?”should not be the first question you ask. Doctoral disserta-tion. Baltomore, MD: The Johns Hopkins University, 2007.

8. Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C,Poisson SN, et al. Application of the ABCD2 score to iden-tify cerebrovascular causes of dizziness in the emergencydepartment. Stroke 2012;43:1484-9.

9. Szirmai Á. Szédülés a mindennapi gyakorlatban. Fül-Orr-Gégegyógyászat 2011;57:201-7.

10. Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient.Neurology 1972;22:323-34.

11. Newman-Toker DE. A new approach to the dizzy patient.Pp. 1–4. URL: http://cdmbuntu.lib.utah.edu/utils/getfile/collection/ehsl-dent/id/10/filename/8.pdf (2013-01-16)

12. Pongrácz E. A vestibularis rendszer károsodásainak inter-diszciplináris szemlélete. Ideggyogy Sz 2011;64:101-9.

13. Bullard MJ, Unger B, Spence J, Grafstein E. CTASNational Working Group: Revisions to the CanadianEmergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)adult guidelines. CJEM 2008;10:136-42.

14. Thim T, Krarup NH, Grove EL, Rohde CV, Løfgren B.Initial assessment and treatment with the Airway, Brea -thing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) appro-ach. Int J Gen Med 2012;5:117-21.

15. Hain TC. Epidemiology of dizziness, 2011. URL: http://dizziness-and-balance.com/disorders/dizzy_epi.html(2013-01-16)

16. Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, van Weert HC, vander Windt DA, ter Riet G, et al. Causes of persistent dizzi-ness in elderly patient in primary care. Ann Fam Med2010;8:196-205.

17. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgen -stern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo,and imbalance in the emergency department A population-based study. Stroke 2006;37:2484-7.

18. Chase M, Joyce NR, Carney E, Salciccioli JD, Vinton D,Donnino MW, et al. ED patients with vertigo: can we iden-tify clinical factors associated with acute stroke? Am JEmerg Med 2012;30:587-91.

19. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibu-lar syndrome: three-step bedside oculomotor examinationmore sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging.Stroke 2009;40:3504-10.

alapján ártalmasnak, eredménye alapján pedig fél-revezetônek. Természetesen, amikor a centrális kli-nikai képet mutató szédülések hátterében strokevagy más centrális ok merül fel gyanúként, a kopo-nya-CT-vizsgálat elvégzése elengedhetetlen.

A szédülés diagnózisának felállításához haszno -sabbnak tûnik a részletes anamnézisfelvétel és acélzott neurológiai vizsgálat. A megállapítás he -

lyességét és a javasolt módszer megbízhatóságát alegújabb irodalmi adatok is alátámasztják19. Anam -nesztikusan a szédülést provokáló tényezôk, illetvea szédülés idôbeni dinamikájának leírása, fizikáli-san a centrálist a perifériástól elkülönítô kórjelekazonosítása adhat – akár a „gold standardnak” tar-tott MR-vizsgálattal azonos értékû és pontosságú –szédülésdiagnózist.



a sÜrgÔssÉgi ellÁtÁsban szÉdÜlÉssel jelentkezÔ...

Documents