a proposito de un caso: tep
TRANSCRIPT
A PROPÓSITO DE UN CASO
TEP
ASUN ISASI.- PAC IZTIETAFEBRERO 2013
CASO
Mujer de 43 años
Traída en ambulancia por mareo al girar la cabeza hacia un lado, con caída al suelo y dudosa perdida de conocimiento
Recuperación espontánea, y ahora con molestia precordial y nerviosa
CASO
AP:
• NO ALERGIAS CONOCIDAS
• FUMADORA
• ESTENOSIS CANAL LUMBAR: HERNIAS DISCALES
• IQ: TUNEL CARPIANO, LIGADURA DE TROMPAS Y
AMIGDALECTOMIA
• VARICES EN EEII
• NO SIGUE TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL
CASO
EXPLORACIÓN :
• TA 112/75 . SAT O2 98% . GLUCEMIA 110 mg/dl
• Normo coloreada, eupnéica. Buen estado general
• AC: Rítmica, sin soplos
• AP: mvc sin ruidos añadidos
• EKG: Ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización
A los dos días acude a su médico de
AP por:
• Disnea de esfuerzo
• Dolor epigástrico no relacionado
con el esfuerzo
CASO
Exploración:
• TA 100/60, Sat O2 97%
• ACP normal
• Se realiza EKG en el que aparecen alteraciones de la repolarización de V1 a V3
CASO
Hospital:•Exploración normal. NO SIGNOS TVP•EKG: S1Q3T3 y alteraciones de repolarización de V1 a V3
•Rx Torax: normal•Analítica: dimero D 3900•AngioTAC: TEP BILATERAL•Eco-Dopler: Trombosis 1/3 medio de ramas posturales cara anterointerna pierna izda
CASO
•TRATAMIENTO:•CLEXANE 80 •MASCARILLA O2 AL 31%
Mantenimiento anticoagulación x 6 meses
Revisión a los dos meses:
TAC: patrón de perfusión en mosaico, en relación con TEP crónico. Importante mejoría radiológica respecto a previo
CASO
TEPDEFINICIÓN:
• Obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por un trombo, tejido tumoral, gas o grasa
• Origen del trombo en 50-80% de las veces del territorio popliteo e ileofemoral
• Forma parte, junto con la TVP de la llamada
ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSA
TEP
• Elevada morbi- mortalidad
• 10% de todos los pacientes con ETV fallece en la primera hora
• De los que sobreviven:• No tratados
• Enfermedad de baja sospecha y difícil diagnóstico
INFRADIAGNOSTICADA
30% Fallece
• Tratados 4-8% Fallece
TEP Factores de riesgo para el TEP (Modificado de BTS, 2003)
Factores de riesgo mayores (RR 5-20) Factores de riesgo menores (RR 2-4)
•Cirugía:Cirugía mayor abdominal o pélvica.•Artroplastia de rodilla o cadera.•Postoperatorio en UCI.•Obstetricia:Embarazo avanzado.•Cesárea.•Puerperio.•Problemas en EEII:Insuficiencia venosa.•Fracturas.•Neoplasias:Abdominal o pélvica.•Metástasis.•Inmovilización:Hospitalización.•Institución cerrada.•Otros:ETV previa.
•Cardiovascular:HTA.•Insuficiencia cardíaca.•Cardiopatías congénitas.•Tromboflebitis superficial.•Tratamiento con estrógenos:Anticoncepción.•THS.•Otros:ACV.•EPOC.•Viajes largos en sedestación.•Estados de hipercoagulabilidad primaria.•Neoplasias ocultas.•Obesidad.•Enfermad inflamatoria intestinal•Diálisis
RR: Riesgo Relativo.
TEP
CLINICA:
• Triada clásica:
• Dolor pleurítico
• Disnea súbita
• Hemoptisis
40% sin ep previa
• Síntoma más frecuente DISNEA
TEP
TEP
DIAGNÓSTICO
• Sospechar TEP siempre que haya síntomas cardiorespiratorios no explicables + FR
DIAGNÓSTICO TEP
Estimación posibilidad TEP:
• FR
• Exploración
• Pruebas complementarias
REGLAS DE
PREDICCIÓN
CLINICA
RPC
Nos dan probabilidades pre test y ayudan a decidir las pruebas a realizar
TEPDIAGNÓSTICO
RPC• El medio de origen (Hospital, Primaria)
• Población en la que se ha validado
• Sencillez y facilidad obtención datos
ESCALA DE WELLS COMPLETA
SIMPLIFICADA
TEPESCALA DE WELLS
Reglas de predicción clínica de Wells para estimarla probabilidad pretest de TEP
Escala de Wells Escala de Wells simplificada
Puntos Puntos
Signos clínicos de TVP 3 Signos clínicos de TVP 1
Cirugía reciente o inmovilización 1,5 Cirugía reciente o
inmovilización 1
Fc >100 1,5 Fc >100 1
Historia previa de TEP/TVP 1,5 Historia previa de
TEP/TVP 1
Hemoptisis 1 Hemoptisis 1
Neoplasia maligna activa 1 Neoplasia maligna
activa 1
TEP como 1ª alternativa diagnóstica 3 TEP como 1ª
alternativa diagnóstica 1
TEP
Escala de Wells Escala de Wells simplificada
3 niveles de probabilidad
2 niveles de probabilidad
Baja <2 Improbable ≤1
Intermedia 2-6 Probable >1
Alta >6
2 niveles de probabilidad
Improbable ≤4
Probable >4
TEP
Probabilidad de TEP (IC al 95%) en función del resultado de la escala de Wells (Ceriani E, 2010) en pacientes hospitalizados y no hospitalizados
Prevalencia de TEP(%)
Wells 3 categorías
Bajo5,7
(3,7-8,2)
Intermedio23,2
(18,3-28,4)
Alto49,3
(42,6-56)
Wells 2 categorías
Improbable8,4
(6,4-10,6)
Probable34,4
(29,4-39,7)
TEPDIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ECG • Normal
• Signos de sobrecarga Dcha
• S1Q3T3
• BIRDHH
• T invertida en III y aVF y/o
de V1 a V4No es suficientemente sensible ni específica para confirmar o descartar
TEPDIAGNÓSTICO
• RX TORAX• Normal 12%
• Elevación diafragmática
• Atelectasias
• Derrame pleural
No es suficientemente sensible ni específica para confirmar o descartar
TEP
DIMERO D
DIAGNÓSTICO
• Sensibilidad superior al 95%
• Especificidad 40%
• Útil para excluir diagnóstico
TEP combinada con la RPC
ARTERIOGRAFÍA PULMONAR
Patrón Oro
TEPDIAGNÓSTICO
ANGIOTAC
• Prueba de elección
• TCMD (Tomografía Multidetectora)
GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN
• Sustituida por ANGIOTAC
• Se utiliza cuando no hay ANGIOTAC o está
contraindicado
TEPDIAGNÓSTICO
BUSQUEDA DE TVP
• Variabilidad en las recomendaciones
• De elección en embarazo, por evitar
exposiciones radiológicas
• Controvertido uso si Angio TAC negativo y casos
probables o de alta probabilidad
• Recomendado para descartar TEP en alta
probabilidad con Angio TAC negativo
TEP
EMBARAZADAS
GPC EUROPEA Igual población General
GPC AMERICANA 1. Doppler eeii
2.Rx
3.Angio TAC si Rx
Anormal
DIAGNÓSTICO
Si no clinica eeii y Rx normal Gammagrafia
TEPPRONOSTICO
Según: • Clinica
• Disfunción VD
• Mortalidad precoz (30 días)
1.Alto Riesgo
2.No Alto Riesgo
1.Moderado
2.Bajo
TEPPRONOSTICO
• Shock o Hipotensión definida por TAS < 90
mmHg o reducción de 40 mm Hg durante 15
minutos
• La disfunción de VD se comprueba por eco o
midiendo BNP
GPC Europea propone estratificación para inicio temprano de tto y para valorar tto ambulatorio o no
TEP
Estratificación del riesgo en el TEP de acuerdo a la sobrecarga del VD y mortalidad asociada
Categorías HipotensiónDisfunción/lesión
VDMortalidad
por TEP
Alto riesgo + +/- >15%
No alto riesgo:
• Intermedio
• Bajo
-
-
+
-
1-15%
<1%
PRONOSTICO
TEP Indices PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): versiones completa y simplificadas (PESIs) para la mortalidad por TEP
PESIa PESIs
Edad >80 años Edad en años 1
Varón +10
Historia de cáncer +30 1
IC +101bEPOC +10
Pulso ≥110 pm +20 1
PAS <100 mm Hg +30
FR ≥30/minuto +20
Tª <36 +20
Estado mental alterado +60
Sat O2 <90% +20 1
Clasificación
≤65 clase I66-85 clase II
86-105 clase III106-125 clase IV
125 clase VI-II: Bajo riesgo
0: Bajo riesgo
a: sumar la edad a los puntos de cada categoría.b: la ICC o EPOC se agrupa en una sola categoría.
TEPTRATAMIENTO
• Trombolisis• Debe plantearse en los casos de alto riesgo, salvo
contraindicaciones (enf intracraneal, embarazo, enf intracraneal, sangrado activo o reciente, traumatismo, biopsia visceral o cirugía reciente, Iª renal o hepática)
• Embolectomía• En los TEPs masivos con fallo de la trombolisis o
contraindicación
TEPTRATAMIENTO
Anticoagluación
Fibrinolíticos y anticoagulantes en el TEP (dosis, vías de administración e indicaciones)
Fibrinolíticos Vía Posología Observaciones
Estreptoquinasa IV 1,5 millones UI durante 2 horas
Uroquinasa IV 3 millones UI durante 2 horas
Rt-PA IV100 mg en 2 horas ó 0,6 mg/kg durante 15 min (dosis máxima, 50 mg)
TEPTRATAMIENTO
Anticoagulantes Vía Posología Observaciones
HNFIV
Bolo inicial 80 U/kg o 5.000 seguido de infusión de 18 U/kg/h o 1.300 U/h*
En TEP masivo, vía sc no posible, paciente candidato a trombolisis Insuficiencia renal avanzada
SC Dosis inicial 17.500 U ó 250 u/kg/12*
HPBM SC
•Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o 1,5 mg/Kg/24 horas.•Dalteparina 200 UI/kg/día en una o dos dosis.•Nadroparina** 85,5 UI/kg cada 12 h 161 UI/Kg/24 horas.•Bemiparina 115 UI/kg/24 horas.•Tinzaparina 175 UI/Kg/24 horas.
No precisa monitorización de anti factor X salvo en caso de insuficiencia renal grave o embarazo
Fondaparinux SC•Cada 24 horas:5 mg (<50 kg) •7,5 mg (50-100 kg)•10 mg (>100 kg)
Contraindicado en caso de insuficiencia renal
* Ajustar dosis usando el nomograma según el tiempo de activación parcial de tromboplastina(aPTT) para alcanzar valores entre 1,5 y 2,5 veces el control. Medir el aPTT c 4-6 horas tras la dosis inicial y 3 horas después de cada ajuste de dosis o una vez al día cuando se haya alcanzado el objetivo terapéutico.**<50 kg: 0,4 ml (3.800 UI); 50-59 Kg: 0,5 ml (4.750 UI); 60-69: 0,6 ml (5.700 UI); 70-79: 0,7 ml (6.650 UI); ≥80 Kg: 0,8 ml (7.600 UI).
TEPTRATAMIENTO
Duración del tratamiento:
• Entre 3 y 6 meses
• Indefinida
Duración del tratamiento anticoagulante (Kearon C, 2012)
Duración Indicaciones
3 meses
•TEP idiopático con alto riesgo de hemorragia, TEP postquirúrgico y TEP por otros factores de riesgo.•TEP recurrente con alto riesgo de hemorragia.
Indefinida•Neoplasias activas.•TEP recurrente con riesgo de hemorragia bajo o moderado.
TRATAMIENTO EN EMBARAZO
TEP
• HBP• PROLONGAR EL TTO 3 MESES POST PARTO
EN EL PAC
• Factores de Riesgo
• Clinica
• Exploraciones complementarias
• CTES
• EKG
• RX TORAX ( en el mejor de los
casos )
• RPC
SOSPECHA DE TEP
PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA
PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA
Dímero-D TAC
Negativo Positivo
Se descarta TEPNo tratamiento TTO TEP
Valorar angiografía
Positivo Negativo
- +
TAC
EN EL PAC
Sobre todo…
PENSAR EN POSIBLE DIAGNÓSTICO TEP
BIBLIOGRAFIA
• Esteban-Jiménez Ó, et al. Tromboembolismo pulmonar en atención primaria. Semergen. 2012.
• doi:10.1016/j.semerg.2012.01.002
• http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S1138-3593(12)00007-X.pdf
• http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/tromboembolismo_pulmonar/tromboembolismo_pulmonar.pdf
• FMC.2013; 20 :78-81 - Vol. 20 Núm.02
• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tromboembolismo-pulmonar/
• FMC 2011;18:593-4 – Vol 18
GRACIAS !!!!