A kalcium és foszfor anyagcsere szabályozása a krónikus vesebetegség egyes szakaszaiban

dr. Szabó TamásB.Braun Avitum, Kistarcsa

Debreceni Nephrológia Napok

2011. június 3.

Áttekintés

• kalcium anyagcsere szabályozása

• foszfor anyagcsere szabályozása

• hormonális tényezők

• változások KVE 3. és 4. stádiumában

• változások KVE 5. stádiumában

A test kalcium tartalmának megoszlása

Intracellularis Ca 0.9%

Intersticialis Ca0.075%

Plazma Ca0.025%

Teljes test kalcium = 1500 g

Csont 99%

Az extracelluláris kalcium megoszlása

fehérjéhez kötött – 45%

komplex kötésben – 10%

ionizált – 45% biológiailag aktívfrakció

szabadonfiltrálódik

A kötött és ionizált frakciók arányát jelentősen módosíthatja:- hypalbuminémia- acidózis

Kalcium homeosztázis

extracelluláriskalcium (1500mg)

napi Ca bevitel1000 mg

800 mg

200 mg

400 mg

200 mg

9.800 mg10.000 mg

200 mg

200 mg

PTH elvátasztás szabályozása - CaR

Intracelluláris jelzőrendszer

PTH szekréciógátlása

Kalcium kötődése CaR

PTH: parathyroid hormone; CaR: calcium-sensing receptorAdapted from Goodman WG et al. Adv Ren Replace Ther 2002; 9: 200-208

Kalcium kötődése a receptorhoz csökkenti a PTH szekréciót

Parathormon (PTH)

• elválasztását fokozza– elsősorban az alacsony ionizált Ca– magas szérum foszfát szint

• elválasztást csökkenti– magas ionizált Ca– alacsony foszfor szint– aktív D vitamin

Parathormon hatásai

• vesében– kalcium reabszorpció fokozása

kalcium szint emelkedése– foszfor reabszorpció gátlása

foszfor szint csökkenése– 1-alpha-hydroxylaze aktivitás fokozása

D-vitamin szint emelkedése

• csontszövet– segíti az egészséges csontátépülést– kalcium reszorpcio fokozása– foszfát reszorpcio fokozása

• bélrendszer– nincs direkt hatás– D vitamin emelésével indirekt hatás

D vitamin

7-Dehydro-cholesterol

Vitamin D3(Cholecalciferol)

25-OH-Vitamin D3

1,25-(OH)2-Vitamin D3

bőr (UV fény)

máj

vese

diétás bevitelnövényi D2 vitaminállati D3 vitamin

Inaktiváció24,25-(OH)2-Vitamin D3

Aktív D vitamin hatásai

• vesében– hat a kalcium és foszfor reabsorpcióra

• csont– szükséges a megfelelő mineralizációhoz– magasabb dózisban kalciumot és foszfort mobilizál

• bélrendszer– kalcium és foszfor felszívódás fokozása a vékonybélben

Kalcium homeosztázis

extracelluláriskalcium (1500mg)

napi Ca bevitel1000 mg

800 mg

200 mg

400 mg

200 mg

9.800 mg10.000 mg

200 mg

200 mg

PTHD vitamin

A test foszfor tartalmának megoszlása

Intracellularis P 13%

Extracelluláris P0.5%

Teljes test foszfor = 700 g

Csont 86%

Az extracelluláris foszfor megoszlása

fehérjéhez kötött – 10%

komplex kötésben – 5%

ionizált – 85%

biológiailag aktívfrakció

szabadonfiltrálódik

A kötött és ionizált frakciók arányát jelentősen módosíthatja:- hypalbuminémia- acidózis

Foszfor homeosztázis

extracellulárisfoszfor (400mg)

napi P bevitel1000 mg

400 mg

600 mg

600 mg

4.400 mg5.000 mg

1000 mg

1000 mg

Szövetek - izmok

Foszfor homeosztázis

extracellulárisfoszfor (400mg)

napi P bevitel1000 mg

400 mg

600 mg

600 mg

4.400 mg5.000 mg

1000 mg

1000 mg

PTH

Szövetek - izmok

D vitamin

Krónikus veseelégtelenség

• csökken a GFR

• foszfát retenció

• csökkenő alpha-hydroxylaze aktivitás

• uremiás toxinok felszaporodása

• metabolikus acidózis

• malnutrició – hypalbuminémia

• csontanyagcsere lassulása

Secundaer Hyperparathyreosis kialakulása

GFR csökkenés

Foszfor retenció

Hyperfoszfatémia

Calcitriol szintéziscsökken

GI kalcium felszívódáscsökken

Ionizált seCa csökken

PTH elválasztás

Mellékpajzsmirigy hyperplazia

Sec. Hyperparathyreosis (HPT)

PTH hatásmechanizmusaiHypocalcemia: CaHyperfoszfatemia: P

PTH

Csont anyagcsere

mobilizációCa P

D vitamin

Calcitriol szint emelése

GI felszívódásCa P

Kalcium visszaszívás

Foszfor ürítés

Kalcium szint emeléseFoszfor normalizálása

Csont 1--hydroxylaseAktivitás fokozása

Veseműködés

Ca P

KVE 3.-4. stádium

• A PTH szabályozásban a kalcium helyett a hyperfoszfatemia lesz a domináns

• Csökkenő GFR miatt foszfát retenció alakul ki

• Emelkedő PTH foszfaturiát okoz

• Normalizálja a szérum foszfor szintet

• Emelkedett PTH szint árán – a kalcium és foszfor szintek normalizálhatók

– D vitamin szint emelkedik

– Csontanyagcsere élénkül

Ca/P anyagcsere terápiás célértékei

CKDstage 3

CKDstage 4

CKD stage 5

intact PTH (pg/ml) 35 – 70 70 – 110 150 – 300

P (mmol/l) 1 – 1,5 1 – 1,5 1,1 – 1,77

Ca (mmol/l) 2,2 – 2,6 2,2 – 2,6 2,1 – 2,38

Ca x P (mmol/l)2 < 4,4

K/DOQI Clinical Practice GuidelinesBone Metabolism Target Levels (2003)

KVE 5. stádium

• GFR 15 ml/min alatt

• A vesében a szabályozó mechanizmusok nem tudnak érvényesülni

• Kalcium egyensúly nem biztosítható

• Foszfor egyensúly nem biztosítható

• Uremiás környezet egyre kritikusabb– acidózis, malnutrició

• Hyperparathyreozis felgyorsul

Kalcium egyensúly ESRD esetén

extracelluláriskalcium

napi Ca bevitel1000 mg

800 mg

200 mg

400 mg

200 mg

9.800 mg10.000 mg

200 mg

200 mg

D vitamin

PTH

?

dializáló oldat lágyrészek

?

Foszfor homeosztázis

extracellulárisfoszfor (400mg)

napi P bevitel1000 mg

400 mg

600 mg

600 mg

4.400 mg5.000 mg

1000 mg

1000 mg

PTH

Szövetek

D vitamin

dializátum

??

Kalcium homeosztázis ESRD-benHyperfoszfatemia: P

PTH

Csont anyagcsere

mobilizációCa P

D vitamin

Calcitriol szint emelése

GI felszívódásCa P

Kalcium visszaszívás

Foszfor ürítés

Kalcium szint emeléseFoszfor normalizálása

Csont 1--hydroxylaseAktivitás fokozása

Veseműködés

Ca P

A Secundaer Hyperparathyreosis (SHPT) kialakulása és klinikai megnyivánulásai

iPTH

Csont betegség•Renalis osteodystrophia

-Osteitis cystisa fibrosa-Demineralizáció-Csontfájdalom -Frakturák

Systemás Toxicitás• Cardialis• Csontvelődepresszió• Lágyrészmeszesedés

- érfal, izom, izület, sclera• Cutan manifesztáció

- calciphylaxis

Ca2+

Vit D PO4

krónikus veseelégtelenség

iPTH

PTH

High-Turnover Bone Disease Can Result in Soft-Tissue Calcification

Calcium

Magnesium

Phosphorus

Deposition Into Tissues Calcification

Low-Turnover Bone Disease Can Result in Soft-Tissue Calcification

Calcium

Magnesium

Phosphorus

Deposition Into Tissues Calcification

PTH