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R. Periodontia - Junho 2009 - Volume 19 - Número 02
INTRODUÇÃO
O conhecimento dos morfotipos periodontais
tem contribuído consideravelmente no planejamen-
to em implantes, inclusive na prevenção de proble-
mas estéticos que possam aparecer após a finalização
do caso (Small & Tarnow 2000; Saadoun 1999).
Portanto, é importante associar as bases
biológicas da Periodontia com a Implantodontia para
esclarecer os problemas relacionados aos insucessos
de cada caso, em especial aqueles localizados na área
do sorriso. Desta forma, a Periodontia pode
proporcionar uma melhor chance de resultados e
fazer com que a reconstrução dos tecidos dentários
e gengivais seja o mais próximo do natural. A saúde
dos tecidos periimplantares é fundamental para
preservar os princípios biológicos da osseointegração.
A inflamação dos tecidos periimplantares pode
afetar o osso subjacente e ocorrer reabsorção e
conseqüente recessão gengival (Tarnow &
Eskow, 1995).
Vários fatores contribuem para a estética final
como o posicionamento tridimensional do implante
e principalmente o tipo de periodonto. Esta correla-
ção é de suma importância para o prognóstico do
caso (Saadoun, 1999). Assim como a quantidade de
tecido ósseo é necessária para a sua estabilização
A IMPORTÂNCIA DA MUCOSA CERATINIZADA NA ÁREAPERIIMPLANTARThe importance of the keratinized mucosa in the Peri-Implant Area
Elerati, E.L.1, Kahn, S.2
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a espessura
da mucosa ceratinizada na face vestibular de implantes
unitários localizados entre dentes naturais, na região de
primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e incisivos
centrais superiores, após 1 ano de instalação dos implan-
tes. O estudo incluiu 17 implantes instalados em 17 paci-
entes de ambos os sexos com faixa etária entre 23 e 59
anos de idade. A espessura da mucosa ceratinizada foi
medida utilizando um espaçador endodôntico no 25, com
um cursor de borracha esterilizado, e aferida por um
paquímetro digital. O instrumento foi introduzido na
mucosa ceratinizada vestibular, na região do implante, e
no dente adjacente ao implante, funcionando como gru-
po controle. A marcação foi feita 2 mm apical à margem
gengival em três pontos: o primeiro ponto foi marcado na
direção central da coroa (ponto C), o segundo na direção
da papila mesial (ponto M) e o terceiro na direção da papila
distal (ponto D). A medida da espessura da mucosa
ceratinizada do dente vizinho também foi avaliada em três
pontos, da mesma maneira que na região do implante.
Comparando-se a média da espessura nos pontos C e M
do implante e do dente vizinho, observou-se uma diferen-
ça estatisticamente significante (P < 0,05). Já a média do
ponto D do implante quando comparada com o dente vi-
zinho não apresentou diferença estatisticamente
significante (P > 0,05). Concluiu-se que a mucosa
ceratinizada nos pontos C e M do implante é mais espessa
que no dente vizinho, sendo tal diferença estatisticamente
significante.
UNITERMOS:
1 Mestrando em Reabilitação Oral – UVA
2 Mestre e Doutor em Periodontia – UFRJ
Recebimento: 27/08/08 - Correção: 28/01/09 - Aceite: 17/04/09
Mucosa ceratinizada. Tecido periim-
plantar. Implantes dentais. R Periodontia 2009; 19:71-77.
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inicial, a quantidade de tecido mole também é importante
para recobrir todas as estruturas protéticas, otimizando a
estética, a médio e longo prazo (Saadoun, 1999).
Quando o tratamento periimplantar refere-se a uma
área visível, cuja estética deve ser respeitada, a harmonia
tecidual é fundamental para se obter um tecido periimplantar
de uma qualidade idêntica a dos tecidos periodontais
dos dentes adjacentes (BORGHETTI, 2002; Tarnow &
Eskow, 1995).
As recessões gengivais são sequelas em implantes su-
periores de difícil resolução, podendo comprometer o trata-
mento restaurador através da aparência das cintas metáli-
cas desagradáveis na área de sorriso. Recomenda-se uma
espera de três meses para a estabilização do tecido moles
para selecionar o abutment ou a confecção da moldagem
final (Small & Tarnow, 2000).
Este defeito estético não previsto no planejamento pré-
cirúrgico provoca, mais tarde, na fase protética, uma desar-
monia gengival e dentária, destoando todo o conjunto e
insatisfação do paciente (Tarnow & Eskow, 1995).
Baseado no estudo da faixa de tecido ceratinizado e sua
variação de espessura e largura é que nos propusemos ava-
liar a variação de espessura da mucosa ceratinizada na área
de implante unitário e do dente vizinho, compreendendo os
primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e incisivos
centrais. O estudo compara a média da espessura da mucosa
ceratinizada vestibular do implante com a do dente vizinho
e verifica se há diferença significativa.
REVISÃO DE LITERATURA
A gengiva é parte da mucosa mastigatória que circunda
a porção cervical dos elementos dentários e serve de cober-
tura para o osso alveolar. A gengiva inserida tem textura fir-
me, cor rósea coral e, com freqüência, sua superfície apre-
senta um pontilhado delicado que lhe confere o aspecto de
casca de laranja. (LINDHE, 1989).
Segundo Berglundh et al. (1991), há uma diferença fun-
damental entre os tecidos moles periodontais e os tecidos
moles periimplantares no que diz respeito ao sistema de in-
serção dos tecidos marginais. Enquanto a gengiva é inserida
na superfície dentária por fibras colágenas, a mucosa
periimplantar não possui esse sistema de inserção, o que a
torna mais facilmente destacável da superfície do implante.
A ausência do cemento na superfície do implante faz com
que as fibras colágenas da mucosa periimplantar sejam
inseridas no periósteo da crista óssea e projetem-se parale-
lamente à superfície implantar.
Maynard & Wilson (1980) classificaram o periodonto se-
gundo a espessura de tecido gengival e tecido ósseo
subjacente.
Kao & Pasquinelli (2002) realizaram um estudo sobre a
importância da diferença entre periodonto fino e espesso na
fase de planejamento do tratamento. Os tipos de periodonto
influenciam o tipo de planejamento e no prognóstico de
cada caso.
Em 2000, Muller et al., avaliaram a espessura da mucosa
mastigatória, usando o ultrassom, em quarenta adultos jo-
vens entre 19 e 30 anos. Não houve diferença na condição
periodontal entre homens e mulheres, fumantes e não fu-
mantes. A média de espessura da mucosa mastigatória va-
riou entre 1,29 a 2,29 mm. A mucosa mastigatória das mu-
lheres foi significativamente mais fina que a dos homens com
uma variação de 1,69 mm em média. A espessura aumenta
quanto mais distante estiver do respectivo dente. Em rela-
ção à gengiva interdental, a espessura variou de 1mm entre
os incisivos central e lateral e 1,8 a 2,1 mm entre o segundo
e terceiro molar.
Bittencourt et al. (2006) realizaram um estudo clínico para
comparar o resultado da terapia para recessão gengival usan-
do retalho semilunar posicionado coronalmente (SCPF) ou
enxerto de tecido conjuntivo e analisar a espessura gengival
nas diferentes técnicas cirúrgicas. Os autores utilizaram
espaçador manual endodôntico com um cursor de borracha
para aferir a espessura da mucosa ceratinizada. Após a re-
moção cuidadosa do espaçador endodôntico, a profundi-
dade de penetração foi mensurada com um compasso de
0,01 mm de resolução.
Tarnow & Eskow (1995) falaram sobre as considerações
estéticas em implantes unitários. A saúde dos tecidos
periimplantares é fundamental para preservar os princípios
biológicos da osseointegração. A inflamação dos tecidos
periimplantares pode afetar o osso subjacente e ocorrer
reabsorção e conseqüente recessão gengival. A quantidade
e a posição do osso, assim como os tecidos moles em rela-
ção ao dente adjacente e a colocação do implante influenci-
am na harmonia da dentição natural com restaurações im-
planto-suportadas.
Segundo Saadoun & Le Gall (1998), a saúde e a aparên-
cia da mucosa ceratinizada é um componente inseparável
do complexo estético, por isso a manutenção e o desenvol-
vimento do complexo osso e tecido mole estético se torna
um pré-requisito na terapia implantar, particularmente em
áreas estéticas.
Scarso Filho et al. (2001) relatam sobre as diferentes téc-
nicas de reabertura em implante. A técnica de dois estágios
(primeira fase: instalação dos implantes; segunda fase: rea-
bertura da mucosa gengival para colocação do cicatrizador)
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possibilita o ajuste dos tecidos moles para atender aos re-
quisitos estéticos e funcionais, podendo manter, criar ou
aumentar a faixa de gengiva ceratinizada. Para manutenção
ou correção da espessura e posição mucosa ceratinizada,
são utilizadas principalmente as técnicas da perfuração com
bisturi circular, retalho com dobra cervical, retalho posicionado
apicalmente e retalho convencional.
Cardaropoli et al. (2006) avaliaram dimensionalmente as
alterações dos tecidos periimplantares de restaurações uni-
tárias na região anterior da maxila desde o momento da co-
locação dos implantes até após 1 ano de carga. Exames clí-
nicos e radiográficos foram feitos na colocação da coroa, e
após 1 ano de carga. A avaliação dos tecidos moles na área
dos implantes e nas áreas vizinhas foi feita antes, durante e
depois da colocação do implantes, antes da colocação do
abutment, após instalação da coroa e 1 ano de carga. A
espessura da mucosa na vestibular aumentou, porém hou-
ve uma discreta remissão em 1 ano. Durante o correspon-
dente intervalo, a média do deslocamento apical da mar-
gem do tecido mole vestibular foi de 0,6 mm. Um mesmo
ponto de referência foi usado para avaliar o aspecto vestibu-
lar do dente vizinho. A altura do tecido mole foi medida na
colocação da coroa e após 1 ano, assim como nos dentes
vizinhos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Participaram da pesquisa 17 pacientes (12 mulheres e 5
homens), com rebordo desdentado que receberam um im-
plante unitário nas regiões de primeiros pré-molares, cani-
nos, incisivos centrais e incisivos laterais superiores, de am-
bos os gêneros, com idade mínima de 23 e máxima de 59
anos (Média 45,41 e desvio padrão 13,60). Os implantes eram
do padrão Bränemark, parafusados (Conexão®). Os implan-
tes foram instalados pelos alunos do Curso de Aperfeiçoa-
mento de Implantes, da Associação Brasileira de Odontolo-
gia, na cidade de Juiz de Fora, MG, durante os anos de 2001
a 2006. A técnica cirúrgica utilizada foi o protocolo de
Bränemark, através da técnica cirúrgica de dois estágios e a
reabertura foi feita com retalho convencional, segundo Scarso
Filho et al. 2001. Foram incluídos na pesquisa apenas os
implantes unitários entre dentes naturais na mesial e na
distal. Todos os casos estavam com as próteses sobre
implante definitivas concluídas há pelo menos 1 ano.
Foram incluídos pacientes que receberam implantes pela
técnica convencional e aguardado 6 meses para
osseointegração, sem cirurgia de enxerto ósseo, gengival e
sem carga imediata.
A análise da mucosa ceratinizada foi realizada por um
único examinador, pelo menos 1 ano após a instalação das
próteses definitivas sobre os implantes. A metodologia utili-
zada seguiu o mesmo parâmetro de Bittencourt et al. (2006),
para aferir a espessura da mucosa ceratinizada.
A tabela abaixo ilustra a característica dos implantes:
EXAMEO exame clínico dos pacientes foi realizado sob anestesia
local e por um único examinador. Os seguintes parâmetros
clínicos foram analisados:
1) a largura da mucosa ceratinizada (LMC), medida como
a distância da margem gengival até a linha mucogengival
(Figura 1) .
2) Espessura da mucosa ceratinizada. Esta foi medida
através de um espaçador endodôntico no 25 (Maillefer), com
um cursor de borracha esterilizado. O instrumento foi intro-
duzido na mucosa ceratinizada vestibular na região do im-
plante e no dente adjacente ao implante, funcionando como
grupo controle (Figura 2).
A marcação foi feita 2 mm apical a margem gengival em
três pontos (Figura 3), tanto na margem gengival da coroa
do implante quanto do dente natural vizinho. O primeiro
ponto foi marcado na direção central da coroa do implante
(impl C), o segundo na papila mesial (impl M) e o terceiro na
papila distal (impl D). A medida da espessura da mucosa
ceratinizada do dente vizinho também foi avaliada em três
pontos, da mesma maneira que na região do implante. O
primeiro no ponto central da coroa do dente natural (viz C),
o segundo na papila mesial (viz M) e o terceiro na papila
distal (viz D).
A amostra C refere-se às medidas da espessura da
mucosa ceratinizada no ponto C do implante comparada
com a medida da mucosa ceratinizada no ponto C do dente
HEXÁGONO HEXÁGONO DIÂMETRO COMPRIMENTO INTERMEDIÁRIO TIPO DEINTERNO EXTERNO PRÓTESE
10 7 Média: 3,80 Média: 14,50 Cera One: 8 Parafusada: 3
Desvio padrão: 0,41 Desvio padrão: 2,25 Esteticone:1 Cimentada: 14
Ausente: 8
Tabela 1
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vizinho. As amostras D e M também se referem às medidas
no ponto D e M.
A medida registrada no espaçador endodôntico foi
transferida para o paquímetro Digital (Mitutoyo) – que regis-
trou a espessura da mucosa ceratinizada nos três pontos na
região do implante e no dente natural vizinho (C, D e M).
Figura 4.
A mucosa ceratinizada ao redor dos implantes analisa-
dos foi dividida em dois tipos: espessa e fina. A classificação
do tipo de periodonto analisada neste trabalho seguiu a clas-
sificação citada no artigo de Kao & Pasquinelli (2002).
RESULTADOS
Ao analisar os dados das amostras C, D e M temos os
seguintes dados:
O Teste Estatístico Mann-Whitney aproximado para a
distribuição normal (0,1), foi utilizado para avaliar se há dife-
rença entre as médias da espessura da mucosa ceratinizada
nos pontos C, D e M do implante e do dente vizinho. O
Nível de Significância estabelecido é 5%.
Os resultados demonstram que há diferença significati-
va (p < 0,05) para as amostras C e M, porém para a amostra
D a diferença não foi significativa (P > 0,05) entre as médias.
DISCUSSÃO
Esta pesquisa procurou identificar se existe diferença
entre as médias de espessura de mucosa ceratinizada ao
redor de implantes unitários na região anterior superior e o
dente vizinho. A questão é se a espessura da mucosa
ceratinizada ao redor de implantes segue o mesmo padrão
de comportamento da mucosa ceratinizada do dente natu-
ral vizinho. Após analisar e medir a espessura da mucosa
ceratinizada ao redor de implantes unitários anteriores su-
periores, observou-se que o comportamento da mucosa
ceratinizada ao redor de implantes não seguia o mesmo
padrão de comportamento da mucosa ceratinizada em den-
tes naturais no que diz respeito à espessura desta.
A faixa de tecido ceratinizado varia de dente para dente,
sendo maior na região de incisivos e menor na região do
primeiro pré-molar, e a faixa era maior na maxila que na
mandíbula (BOWERS 1963; AINAMO & LOE 1966). Bengazi
et al.(1996) encontrou maior recessão ao redor de implantes
em áreas sem mucosa ceratinizada. Esses achados também
concordam com Saadoun et al.(1999) que afirma que a pre-
sença de uma faixa de mucosa ceratinizada permite a esta-
bilidade dos tecidos periimplantares e a manutenção da es-
tética, prevenindo a recessão gengival. Para Maynard & Wil-
son (1980), a espessura do periodonto tem um efeito
significante na ocorrência dos problemas mucogengivais.
Quando a dimensão do tecido ceratinizado é reduzida e a
espessura do processo alveolar é fina e clinicamente a gen-
giva vestibular mede menos de 2 mm, existe uma forte ten-
Figura 1: Largura da mucosa ceratinizada (LMC)
Figura 2: Medida da espessura da mucosa ceratinizada com espaçador endodôntico e cursor deborracha
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dência à recessão gengival. Baseado nestes autores o pro-
pósito deste trabalho de se conhecer as diferenças de es-
pessura da mucosa ceratinizada ao redor de implantes, ten-
de a acompanhar a literatura.
Diante das diferenças existentes entre os tecidos
periodontais e os tecidos periimplantares, vários estudos fo-
ram feitos sobre a espessura da mucosa periimplantar e seu
comportamento ao redor de implantes (Bengazi et al. 1996;
Berglundh & Lindhe 1996; Grunder 2000; Small & Tarnow
2000; Priest 2003; Kan 2003; Cardaropoli et al. 2006).
Em relação à espessura da mucosa ceratinizada na face
vestibular dos implantes, para Cardaropoli et al. (2006), esta
pode ser influenciada pela altura da porção de tecido mole
supracrestal. O autor, ao comparar a espessura da mucosa
periimplantar na região de incisivos superiores e no dente
vizinho, encontrou uma média da espessura da mucosa
periimplantar de 1,3 mm na fase da colocação do implante e
uma média de 2,2 mm 12 meses após a colocação da coroa.
Já a média da espessura da mucosa no dente vizinho era de
0,9 mm no momento da colocação do implante e de 1,0
mm 12 meses após a colocação da coroa. Houve então um
aumento da espessura da mucosa periimplantar na face ves-
tibular desde o momento da colocação do implante até 1
ano de instalação da coroa em média de 0,9 mm, o que não
aconteceu no dente natural vizinho. Estes achados coinci-
dem com os resultados deste trabalho ao verificar que a
mucosa ceratinizada na região do implante no ponto C (mé-
dia de 2,64 mm) se apresentou mais espessa que no dente
vizinho no ponto C (média 1,25 mm), dando uma diferença
de 1,39 mm em média. Cardaropoli et al. (2006) também
utilizou o dente natural vizinho ao implante para comparar
espessura da mucosa ceratinizada, assim como nesta pes-
quisa, porém a medida do autor foi feita com um ultrasson e
o ponto de referência foi realizado 3 mm apical a margem
da mucosa. Neste trabalho optou-se por registrar o ponto 2
mm pois em alguns casos o paciente apresentava apenas 2
mm de largura de mucosa ceratinizada.
Nos achados de Small & Tarnow (2000), as recessões,
medindo em média 1 mm, ocorrem em grande parte nos
primeiros 3 meses após a colocação dos abutments, sendo
mais acentuada na vestibular, se estabilizando após os 6
meses. Dessa forma o período mais crítico para a ocorrência
de recessões ao redor de implantes seria os primeiros 6 me-
ses. Os autores recomendam uma espera de 3 meses para a
estabilização dos tecidos moles, principalmente em áreas
estéticas para selecionar o abutment ou a confecção da
moldagem final prevenindo a recessão marginal dos tecidos
periimplantares. No presente trabalho os implantes analisa-
dos já tinham no mínimo 12 meses de instalação. Dessa for-
ma, os tecidos periimplantares da amostra já estavam no
período de estabilização.
A técnica de reabertura utilizada no estudo foi a técnica
Espessura da mucosa ceratinizada Espessura da mucosa ceratinizadana área do implante no dente vizinho
Ponto C Ponto D Ponto M Ponto C Ponto D Ponto M
2,64 mm 4,38 mm 4,20 mm 1,25 mm 3,82 mm 2,81 mm
Tabela 2
MÉDIA DA ESPESSURA DA MUCOSA CERATINIZADA NOS PONTOS C, D E M
Figura 3: Demarcação dos pontos central, mesial e distal Figura 4: Medida da espessura da mucosa ceratinizada feita pelo espaçador endodôntico sendotransferida para o paquímetro
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de retalho convencional na qual realiza-se uma incisão
supracrestal, em que metade da mucosa ceratinizada será
deslocada para vestibular e a outra metade para a palatina.
Esta técnica possibilita a obtenção de uma faixa de mucosa
ceratinizada satisfatória sem procedimentos de enxertos
(Scarso Filho et al. 2001).
Grunder (2000) e Priest (2003) avaliaram os tecidos
periimplantares após a colocação da coroa definitiva e Small
& Tarnow (2000) examinaram na fase colocação dos
cicatrizadores. Bengazi et al. (1996) avaliou no momento da
inserção da prótese, 6 meses, 1 e 2 anos depois.
Já Cardaropoli et al. (2006) avaliaram no momento da
colocação dos implantes, antes da colocação do abutment,
após instalação da coroa e após 1 ano de carga. Não foi
possível fazer um estudo longitudinal, pois as medidas dos
tecidos periimplantares não foram feitas desde o momento
da instalação dos implantes e sim somente um ano ou
mais após.
Berglundh & Lindhe (1996) correlaciona a reabsorção
óssea do alvéolo pós exodontia com estabelecimento do
defeito angular com o aumento da espessura da mucosa
ceratinizada nesta região. O autor também relata que, uma
vez o implante exposto na cavidade oral e em função é ne-
cessário o mínimo de espessura de mucosa para permitir uma
forma de mucosa ceratinizada adequada quando a
reabsorção óssea acontecer durante o primeiro ano seguido
da conexão do abutment e subsequente carga. Os autores
relatam que este aumento em espessura tem o intuito de
proteger a osseointegração. Todos os implantes analisados
tinham mais de 1 ano em função, e exposto ao meio bucal,
isto pode justificar o fato de ter sido encontrado nesta pes-
quisa um aumento na espessura da mucosa ceratinizada no
ponto central da face vestibular.
A metodologia do atual estudo foi baseada na
metodologia de Bittencourt et al. (2006), com a utilização
de espaçadores endodônticos para perfuração na mucosa,
com auxílio de um cursor de borracha para marcação da
espessura da mucosa ceratinizada.
Vários autores estudaram a mucosa ao redor de im-
plantes (Berglundh & Lindhe 1996; Small & Tarnow 2000;
Grunder 2000; Goldberg et al. 2001; Kan et al. 2003; Priest
2003; Cardaropoli et al. 2006) A amostragem dos autores
variou de 10 a 63 implantes. No presente estudo, com 17
implantes está coerente com as amostras encontradas na
literatura.
Estudos futuros podem ser realizados pelo método lon-
gitudinal, medindo-se as dimensões da mucosa desde a
colocação dos implantes até 2 anos em função e com uma
amostragem maior no intuito de colher dados iniciais e após
2 anos, a fim de ter fundamentos para melhores análises.
CONCLUSÃO
Há diferença estatisticamente significante entre as me-
didas médias de espessura da mucosa ceratinizada vestibu-
lar do implante e do dente vizinho nos pontos C e D. Nas
medidas feitas no ponto M não houve diferença estatistica-
mente significante.
Esta diferença de espessura da mucosa ceratinizada sig-
nifica que a espessura da mucosa ceratinizada ao redor do
implante apresenta-se sempre mais espessa que ao redor
do dente vizinho, sendo na maioria dos casos com um au-
mento da espessura da mucosa ceratinizada de quase 50%.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate the thickness of keratinized
mucosa on the buccal surface of single-tooth implants placed
between natural teeth, in the area of first premolars, canines,
lateral incisors, and upper central incisors, one year after the
placement of the implants. The sample was composed of 17
implants placed in 17 patients of both gender, with age ran-
ge from 23 to 59 years-old. The thickness of keratinized
mucosa was measured using an endodontic finger spreader
#25 attached to a sterilized rubber stopper and verified by a
digital gauge. The instrument was inserted into the buccal
keratinized mucosa, in the implant region, and into the tooth
adjacent to the implant, functioning as control group.
Marking was done 2mm apically to the gingival margin in
three points: the first point was marked in the central direction
of the crown (point C), the second in the direction of the
mesial papilla (point M), and the third in the direction of the
distal papilla (point D). The measure of thickness of keratinized
mucosa of the neighboring tooth was also evaluated in three
points, the same way it was done with the implant region. A
statistically significant difference (P<0.05) was observed as
thickness average in points C and M of both the implant
and the neighboring tooth was compared. On its turn, the
average of the point D of the implant when compared to
the neighboring tooth did not present statistically significant
difference. It was concluded that keratinized mucosa in points
C and M of the implant are thicker than in the neighboring
tooth, being such difference statistically significant.
UNITERMS: Keratinized gingival. Periimplantar tissue.
Dental implants.
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