a dali kezelÉs hatÁsa a lipidszintekre, valamint a … · ∆% dali1 dali2 dali3 dali4 dali5...

A DALI KEZELÉS HATÁSA A LIPIDSZINTEKRE, VALAMINT A HDL ÉS LDL SZUBFRAKCIÓKRA

University of DebrecenResearch University

Harangi Mariann, Lőrincz Hajnalka, Paragh György, Soltész Pál, Balla József

Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet

The programme is supported bythe TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0031 projectThe project is co-financed by the European Union and the European Social Fund.

ACD-A oldat

ACD-A pumpa vérpumpa

+ ++

+

+

_

_

_

_

_

ApoB100 tartalmú lipoproteinrészecske

ApoA1 tartalmú lipoprotein részecske

DALI adszorber

oszlop

+ +

+

+

__

_

poliakrilamid gyöngy

-6,09

-20

-10

0

koleszterin LDL-C HDL-C Lp(a)

A szelektív LDL-aferezis (DALI) hatása a lipidszintekre az elvégzett kezelések átlaga alapján (4 beteg, 17 kezelés)

-42,58

-52,02

-42,84

-60

-50

-40

-30

-20

%

A szelektív LDL-aferezis (DALI) hatása a lipidszintekre az elvégzett kezelések átlaga alapján (4 beteg, 17 kezelés)

kezelés előtt kezelés után %

koleszterin (mmol/l) 7,97 ± 2,01 4,55 ±1,08 -42,58 ± 5,2

LDL-C (mmol/l) 5,50 ± 1,59 2,62 ± 0,85 -52,02 ± 10,3

HDL-C (mmol/l) 1,23 ± 0,18 1,14 ± 0,15 -6,9 ± 4,55

Lp(a) (mg/l) 591 ± 301 286 ± 132 -42,84 ± 30,16

LDL-C/HDL-C 4,46 ± 1,01 2,31 ± 0,72 -48,34 ± 11,01

Szakmai irányelv

Az LDL aferezis indikációi Magyarországon

Jelenleg a nemzetközi ajánlásokkal megegyezően (USA-ban: Food and DrugAdministration, FDA) a következő betegcsoportokban javasolt az LDL-aferezis:

1. Funkcionális FH homozygota, LDL-C>13 mmol/l2. Funkcionális FH heterozygota, LDL-C>7,8 mmol/l3. Funkcionális FH heterozygota dokumentált ISZB-vel és LDL-C>5,2

mmol/lmmol/l

Minden esetben az LDL-C szintnek 6 hónapon keresztül meg kell haladnia meghatározott küszöbérteket, az ajánlások szerint alkalmazott diéta es maximális tolerálható lipidcsökkentő gyógyszeres terápia mellett.

Alternatív indikációt jelent, amennyiben heterozygota FH betegekben a maximális tolerálható gyógyszeres lipidcsökkentő terápia mellett nem érhető el legalább 40%-os LDL-C csökkenés.

További indikációt jelent a dokumentált ISZB mellett 60 mg/dl-t meghaladó Lp(a) szint, az alkalmazott gyógyszeres terápia ellenére is fennálló 4 mmol/l fölötti LDL-C szinttel.

Az LDL-receptor útvonal

LDL receptor defektus az esetek 80-95%-a

ApoB3500 defektus (binding ligand). 3-10%. Kevésbé súlyos fenotípus

Autosomalis recesszív hypercholesterinaemia -ritka

Soutar, A Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 4:214

PCSK9 defektus. 2%

Autosomalis recesszív hypercholesterinaemia -ritka

PCSK9: Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9

A Dutch Lipid Network Kritériumrendszer

Családi anamnézis: pont

A. első fokú rokonnál fiatal korban CAD vagy PAD 1

A. első fokú rokonokban ín xanthomák, vagy arcus

corneae jelenléte

2

Anamnézis:

A. nőknél 60 év alatt, férfiaknál 55 év alatt CAD 2

A. nőknél 60 év alatt, férfiaknál 55 év alatt stroke, vagy

PAD

1

Fizikális vizsgálat:

A. ín xanthomák jelenléte bármely életkorban 6

A. arcus corneae jelenléte 45 év alatt 4

Laborvizsgálatok:Laborvizsgálatok:

A. LDL > 8,5 mmol/l 8

A. LDL 6,5-8,4 mmol/l 5

A. LDL 5,0-6,4 mmol/l 3

A. LDL 4,0-4,9 mmol/l 1

+ HDL és TG szint normális

DNS analízis

A. Kimutatható mutáció az LDL receptor génjében 8

ÉRTÉKELÉS

Biztos a diagnózis, amennyiben az elért pontszám

magasabb, mint 8 pont

>8

Valószínű: 6-8 pont 6-8

Lehetséges: 3-5 pont 3-5Am J Epidemiol. 2004 Sep 1;160(5):407-20.

A primer hypercholesterinaemiák prevalenciája

Hypercholesterinaemia

Polygénes (gyakori, 1 :50)Heterozygota FH (HeFH) (kb. 1 :500)

Magyarországon: 20.000 heterozigótaHomozygota FH (HoFH) (kb. 1 :1,000,000)

Magyarországon: 9-10 homozigóta

Kombinált HyperlipidaemiaFamiliáris kombinált hyperlipidaemia (kb. 1 :100)Familiáris III-as típusú hyperlipidaemia (kb. 1 :5,000)

80000

100000

120000

140000

Nu

mb

er F

H k

no

wn

Survey UK Lipid Clinics

Missing >85%of predicted

Gyakori- ~1/500 Aluldiagnosztizált

Milyen gyakori a FH ?

0

20000

40000

60000

2000 2004 2008 2012 2016 2020

Nu

mb

er F

H k

no

wn

of predicted

Marks, et al 2004HEARTUK 2008 Neil, et al BMJ 2000

T.L.K. (52 éves nő)1987. óta (27 éves kora óta) ismert familiáris hypercholesterinaemiája. Számos statinkészítmény, végül 80 mg Sortis (atorvastatin) szedése mellett sem csökkent chol. szintje 11 mmol/l alá. max. dózisú Crestor (rosuvastatin) monoterápia mellett sem javultak értékei emiatt kb. 1.5 éve Crestor+Ezetrol kombinációs terápián van. 2012.03.27-i carotis UH-n jo-i carotis oszlásban 10%-os stenosis, bo-n intimasclerosis.Gyógyszerei: Xeter 40 mg, Ezetrol 10 mg, Lipidil 267 mgGyógyszerallergia: nem ismert.

Családban hypertonia: nagyszülők, diab. mell.: neg., AMI: neg., tüdőembolia: éapja., hyperlipidaemia: fiaDohányzás: neg. Alkohol: neg.

2012.04.11. LDL receptor gén mutáció analízisA detektált eltérés: c.1865 A>G csere a 13-as exonban, heterozigóta formában.

Xanthelasma palpebrae

8

10

12

14

lipidértékek

∆% DALI1 DALI2 DALI3 DALI4 DALI5

koleszterin -45,5 -44,8 -46,2 -30,9 -49,4

LDL-C -49,3 -54,3 -50,5 -34,0 -58,3

Lp(a) -58,9 -72,6 -70,2 -41,4 -69,1

1

2

3mmol/l

4 5

0

2

4

6

8

Koleszterin LDL-C HDL-C Lp(a)

2

drbganimalpharm.blogspot.com

Lipoprint® Lipoprotein Subfractions Testing System™

7.6.5.4.3.2.1.1.

LDL szubfrakciós vizsgálat

1. Egészséges kontroll

2. TLK 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés előtt

3. TLK 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés után





LDL szubfrakciós vizsgálat 1. kezelés

2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés előtt 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés után

HDL szubfrakciós vizsgálat

HDL szubfrakciós mintázat egy egészséges kontrollnál, ill. egy elhízottnál

NEM diagnosztikai értékű!!!

Szeretném hangsúlyozni, hogy nem feltétlenül rossz, ha valakinek ilyen mintázata vanLehet valaki ilyen kromatogrammal is egészséges!Fontosabbnak tartom az egyes HDL szubfrakciók arányának vizsgálatát!

Influence of LDL apheresis on LDL subtypes in patients with coronary heart disease and severe hyperlipoproteinemia.Schamberger BM, Geiss HC, Ritter MM Schwandt P, Parhofer KG J Lipid Res.2000;41(5):727-33.• isopycnic density gradient ultracentrifugation• immunoadsorption (column with polyclonal anti-human

apoB antibodies coupled to Sepharose, • HELP apheresis (n5 8; LDL precipitation by acetic acid

buffer and heparin, • dextran sulfate adsorption (columns with cellulose-bound

dextran sulfate, • cascade-filtration (LDL removal by a filter with a pore size

of 15 nm

Alterations in the HDL system after rapid plasma cholesterol reduction by LDL-apheresis.Franceschini G, Apebe P, Calabresi L, Busnach G, Minetti L, Vaccarino V, Sirtori CR. Metabolism. 1988 Aug;37(8):752-7.

Plasma HDL2 and HDL3 levels were reduced by 30% and 19.7%, on average. Twenty-four hours after apheresis, the levels of HDL,2 and HDL3 were 12.5% and 1.9% lower, compared with base.

Direct Adsorption of Lipoproteins (DALI)

A DALI rendszer (DALI = Direct Adsorption of Lipoproteins) a veleszületett lipidanyagcserezavarban szenvedő betegek számára készült. Ez az első olyan rendszer, amelyben előzetes plazmaszeparációs lépés nélkül lehetséges az LDL eltávolítása a vérből. eltávolítása a vérből.

A DALI® rendszerben a teljes vért egy adszorberen keresztül áramoltatják, mely poliakriláttal bevont, negatív töltésű polikarilamid gyöngyöket tartalmaz, amely képes megkötni az LDL és a Lp(a) partikulumok apoB tartalmának kationos csoportjait. Így jelentős LDL és Lp(a) csökkenés érhető el, míg a HDL szintje gyakorlatilag változatlan marad.

A DALI kezelés hatékonysága

a dali kezelÉs hatÁsa a lipidszintekre, valamint a … · ∆% dali1 dali2 dali3 dali4 dali5...

Documents