a : cadangan dokumen kewangan - treasury.gov.my · kandungan lampiran adalah tidak dibenarkan dan...
TRANSCRIPT
SENARAI LAMPIRAN
A : CADANGAN DOKUMEN KEWANGAN
PERINGATAN :
• Sila tandatangan ringkas dan berikan nombor muka surat pada setiap helaian Cadangan Dokumen
Kewangan dan Teknikal pada bucu atas kanan dalam kotak yang disediakan.
LAMPIRAN A
1
SAMPUL A : CADANGAN KEWANGAN
SENARAI SEMAK DOKUMEN KEWANGAN
TENDER PERKHIDMATAN PENYEWAAN DAN PENYELENGGARAAN MESIN PENYALIN MULTIFUNGSI DI PERBENDAHARAAN MALAYSIA BAGI
TEMPOH LIMA (5) TAHUN
Arahan kepada Petender: 1. Sila tandakan bagi dokumen-dokumen yang disediakan. 2. Pastikan senarai semak ini diisi dengan lengkap dan dikepilkan di luar Sampul A. 3. Semua borang dan jadual hendaklah ditandatangani pada setiap muka surat.
4. Di mana petender mungkin memerlukan lebih banyak ruang bagi cadangannya,
petender boleh membuat salinan borang dan jadual yang berkaitan tetapi format, kandungan dan bentuk borang hendaklah sama. Pindaan berupa pengurangan kepada kandungan lampiran adalah tidak dibenarkan dan akan menyebabkan tawaran DITOLAK. Walau bagaimanapun, petender adalah dibenarkan membuat tambahan kepada kandungan lampiran.
Bil. Rujukan Perkara / Dokumen Semakan (√) Untuk
Ditanda (√) Oleh
Syarikat
Untuk Ditanda (√) Jika Ada Dan (X) Jika Tiada Oleh Jawatankuasa
Pembuka Tender 1. LAMPIRAN A1 Jadual Tawaran Harga
2. LAMPIRAN A2 Surat Pengesahan Penyertaan Tender
3. LAMPIRAN A3 Surat Akuan Pembida
4. LAMPIRAN A4 Maklumat Keterangan Mengenai Syarikat
5. LAMPIRAN A5 Borang Maklumat Pengalaman Petender Bagi Perkhidmatan Penyewaan Dan Penyelenggaraan Mesin Penyalin Multifungsi Yang Telah Dilaksanakan Untuk Tempoh Tiga (3) Tahun Terkini (2015 hingga 2017)
* Penyerahan salinan surat tawaran atau surat setuju terima atau lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan
LAMPIRAN A
2
Bil. Rujukan Perkara / Dokumen Semakan (√) Untuk
Ditanda (√) Oleh
Syarikat
Untuk Ditanda (√) Jika Ada Dan (X) Jika Tiada Oleh Jawatankuasa
Pembuka Tender adalah diwajibkan.
6. LAMPIRAN A6 Senarai Maklumat Kerja-Kerja Semasa Petender Bagi Tahun 2016 hingga 2017
* Penyerahan salinan surat tawaran atau surat setuju terima atau lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan adalah diwajibkan.
7. LAMPIRAN A7 Carta Organisasi & Kakitangan Teknikal / Rakan Kongsi
8. LAMPIRAN A8 Surat Perwakilan Kuasa -
9. - Profil Syarikat
10. - Salinan Sijil Pendaftaran Syarikat dengan SSM
11. - Salinan Sijil Akuan Pendaftaran Kementerian Kewangan
12. - Salinan Sijil Bumiputera (jika bertaraf Bumiputra)
13. - Salinan Surat Jabatan Kastam Diraja Malaysia Mengenai Pendaftaran Di Bawah Seksyen 21 Akta Cukai Barang Dan Perkhidmatan (jika berdaftar GST)
14. - Salinan Asal Penyata Bank bagi tiga (3) bulan terkini (November 2017, Disember 2017 dan Januari 2018) yang disahkan oleh pihak bank
15. - Laporan Bank / Institusi Kewangan mengenai kedudukan kewangan petender termasuk kemudahan kredit yang disediakan oleh Bank/Institut Kewangan (jika ada)
16. - Surat Sokongan / Pelantikan Daripada Agen Utama / Pengilang / Prinsipal.
17. - Penyata Kewangan bagi tahun 2015 hingga tahun 2017 yang telah disahkan oleh Juruaudit/Setiausaha Syarikat/Ejen Cukai yang bertauliah
LAMPIRAN A
3
Bil. Rujukan Perkara / Dokumen Semakan (√) Untuk
Ditanda (√) Oleh
Syarikat
Untuk Ditanda (√) Jika Ada Dan (X) Jika Tiada Oleh Jawatankuasa
Pembuka Tender 18. - Tawaran tender (manual) dimasukkan
ke dalam peti tender yang disediakan pada waktu ditetapkan.
PENGESAHAN OLEH PETENDER
Dengan ini saya mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami semua syarat-syarat dan terma yang dinyatakan di dalam dokumen tender. Semua maklumat yang dikemukakan adalah benar. Tandatangan :
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Cap Syarikat :
UNTUK KEGUNAAN JABATAN
Jawatankuasa Pembuka Tender mengesahkan penerimaan Cadangan Dokumen Kewangan dalam Sampul A. (Pegawai 1) Tandatangan : Nama : Jawatan : Tarikh : (Pegawai 2) Tandatangan : Nama : Jawatan : Tarikh : (Pegawai 3) Tandatangan : Nama : Jawatan : Tarikh :
LAMPIRAN A1
1
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
JADUAL TAWARAN HARGA Arahan kepada Petender: 1. Sila kemukakan tawaran harga bagi lima (5) jenis mesin penyalin multifungsi yang diperlukan. Petender
adalah dibenarkan untuk membuat tawaran bagi satu jenis kapasiti mesin sahaja ataupun lebih. Mesin yang dicadangkan adalah mesin baharu dan belum pernah digunakan lagi.
2. Tawaran harga hendaklah dikemukakan TANPA KENAAN Cukai Barang Dan Perkhidmatan (GST). 3. Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja
dibenarkan untuk menandatangani dokumen ini. Jumlah kos penyewaan semua mesin penyalin multifungsi atau mana-mana jenis kapasiti mesin yang berkenaan bagi tempoh lima (5) tahun adalah seperti berikut:
Bil. Jenis / Kapasiti Mesin Penyalin
Kuantiti Mesin
(i)
Kos Sewaan Satu (1) Unit
Sebulan (RM)
(ii)
Kos Sewaan 60 Bulan (RM)
iii = (i x ii x 60 bulan)
Caj Sesalinan
(RM)
Diisi Oleh Petender
1. Mesin Penyalin Multifungsi Kapasiti Tinggi Hitam & Putih (Heavy Duty – Black & White 100-150 cpm)
10 unit
2. Mesin Penyalin Multifungsi Kapasiti Tinggi Berwarna, Hitam & Putih (Heavy Duty – Colour, Black & White 100-150 cpm)
4 unit
3. Mesin Penyalin Multifungsi Kapasiti Sederhana Hitam & Putih (Medium Duty – Black & White 60-70 cpm)
91 unit
4. Mesin Penyalin Multifungsi Kapasiti Sederhana Berwarna,Hitam & Putih (Medium Duty – Colour, Black & White 60-70 cpm)
26 unit
5. Mesin Penyalin Multifungsi Kapasiti Rendah Berwarna,Hitam & Putih (Light Duty – Colour, Black & White 30-60 cpm)
2 unit
JUMLAH KESELURUHAN (1)+(2)+(3)+(4)+(5) 133 unit
LAMPIRAN A1
2
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
Pengakuan dan Pengesahan oleh Petender:
1) Saya/Kami dengan ini menawarkan harga bagi TENDER PERKHIDMATAN PENYEWAAN DAN PENYELENGGARAAN MESIN PENYALIN MULTIFUNGSI DI PERBENDAHARAAN MALAYSIA BAGI TEMPOH LIMA (5) TAHUN di atas dengan harga berjumlah Ringgit Malaysia (dengan perkataan): ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2) Tempoh Pembekalan semua Mesin Penyalin Multifungsi ke Perbendaharaan Malaysia yang terlibat seperti di atas:
………………… hari* (*tempoh yang dicadangkan hendaklah tidak melebihi tiga (3) minggu)
Tandatangan Petender
: Tandatangan Saksi
:
Nama :
Nama :
No. Kad Pengenalan
:
Tarikh :
Jawatan :
Tarikh :
Cop Syarikat :
LAMPIRAN A2
1
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
SURAT PENGESAHAN PENYERTAAN TENDER
Kepada:
Seksyen Pembangunan dan Perolehan, Bahagian Dasar Saraan dan Pengurusan, Kementerian Kewangan Malaysia, No. 5, Persiaran Perdana, Kompleks Kementerian Kewangan, Presint 2, 62592 Putrajaya Tarikh: ____________________ Tuan, TENDER PERKHIDMATAN PENYEWAAN DAN PENYELENGGARAAN MESIN PENYALIN MULTIFUNGSI DI PERBENDAHARAAN MALAYSIA BAGI TEMPOH LIMA (5) TAHUN Mengikut syarat-syarat Tawaran yang dikembarkan bersama, Syarikat kami ………………………………………………… bersetuju menawarkan perkhidmatan seperti yang telah dicatat dan diterangkan dalam penentuan yang akan dihantarkan dan disempurnakan di Perbendaharaan Malaysia dengan harga-harga seperti tercatat dalam Jadual Harga yang dikembarkan bersama-sama ini. Jumlah harga tawaran adalah RM……………….....................................................................(Ringgit Malaysia: …………..…………………………................................................................................). 2. Kami telah menyempurnakan Jadual Spesifikasi Perkhidmatan dan Skop Kerja yang menerangkan atau menunjukkan Deliverables dengan lengkap bagi perkhidmatan yang ditawarkan. 3. * Kami telah menyemak dan bersetuju mematuhi butir-butir penentuan dengan lengkap mengikut seperti yang dikehendaki.
ATAU
* Kami tidak dapat memenuhi penentuan tuan dengan lengkap tetapi kami berminat untuk menyertai tawaran dengan butir-butir perubahan seperti lampiran berasingan berkembar.
4. Jika tawaran kami disetujui terima, kami berjanji bahawa semua perkhidmatan akan selesai disempurnakan ke Kementerian tuan dalam tempoh yang ditetapkan bermula daripada tarikh Surat Setuju Terima Tender diterima oleh pihak kami.
LAMPIRAN A2
2
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
5. Kami bersetuju bahawa Kerajaan berhak menerima atau menolak mana-mana tawaran sama ada tawaran itu rendah, tinggi atau sama dengan lain-lain tawaran yang dikemukakan. Kami bersetuju bahawa tawaran ini sah selama 180 hari (6 bulan) dari tarikh tutup Tender. 6. Sekiranya tawaran ini disetuju terima, kami bersetuju mengikat kontrak dengan Kerajaan dan mengemukakan Bon Pelaksanaan seperti yang dinyatakan dalam Dokumen Tender secepat mungkin daripada tarikh penerimaan Surat Setuju Terima. 7. Kami bersetuju bahawa Bon Pelaksanaan dalam bentuk Jaminan Bank, hendaklah berkuat kuasa daripada tarikh penerimaan Surat Setuju Terima sehingga dua belas (12) bulan selepas tarikh tamat tempoh tanggungan kecacatan atau di dalam keadaan di mana kontrak dimansuhkan satu (1) tahun selepas tarikh kontrak dimansuhkan (mengikut tarikh yang terkemudian). 8. Kami mengesahkan bahawa kami telah menyemak dokumen-dokumen dan memperakui bahawa semua dokumen yang digunakan untuk penyediaan tawaran ini adalah salinan asal.
9. Kami bersetuju bahawa sekiranya tawaran kami diterima maka kami membenarkan pihak Kerajaan untuk membuat potongan bayaran transaksi sebanyak 0.8% akan dikenakan ke atas nilai pesanan Kerajaan yang dijana melalui sistem ePerolehan (eP) bagi perolehan yang hanya melibatkan sekali bayaran (one-time-payment). Manakala potongan bayaran transaksi sebanyak 0.4% akan dikenakan ke atas nilai pesanan Kerajaan yang melibatkan bayaran berkala (multiple payment).
10. Kami juga bersetuju bahawa keputusan Lembaga Tender adalah muktamad.
Bagi pihak Petender: Di hadapan:
........................................ Tandatangan Petender
....................................... Tandatangan Saksi
Nama penuh :
Nama penuh :
No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan :
Cop Syarikat:
LAMPIRAN A3
Kementerian Kewangan Malaysia
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
SURAT AKUAN PEMBIDA
TENDER PERKHIDMATAN PENYEWAAN DAN PENYELENGGARAAN MESIN PENYALIN MULTIFUNGSI DI PERBENDAHARAAN MALAYSIA
BAGI TEMPOH LIMA (5) TAHUN
Saya,………………………………………………….................No.K.P………………................. yang
mewakili.........……………………………………………………nombor Pendaftaran......………………
dengan ini mengisytiharkan bahawa saya atau mana-mana individu yang mewakili syarikat ini
tidak akan menawar atau memberi rasuah kepada mana-mana individu dalam
Kementerian Kewangan atau mana-mana individu lain, sebagai sogokan untuk dipilih dalam
tender/sebut harga* seperti di atas. Bersama ini dilampirkan Surat Perwakilan Kuasa bagi saya
mewakili syarikat seperti tercatat di atas untuk membuat pengisytiharan ini.
2. Sekiranya saya, atau mana-mana individu yang mewakili syarikat ini didapati cuba
menawar atau memberi rasuah kepada mana-mana individu dalam Kementerian Kewangan
atau mana-mana individu lain sebagai sogokan untuk dipilih dalam tender/sebut harga* seperti di
atas, maka saya sebagai wakil syarikat bersetuju tindakan-tindakan berikut diambil:
2.1 Penarikan balik tawaran kontrak bagi tender/sebut harga* di atas; atau
2.2 Penamatan kontrak bagi tender/sebut harga* di atas; dan
2.3 Lain-lain tindakan tatatertib mengikut peraturan perolehan Kerajaan yang berkuat
– kuasa.
3. Sekiranya terdapat mana-mana individu cuba meminta rasuah daripada saya atau mana-
mana individu yang berkaitan dengan syarikat ini sebagai sogokan untuk dipilih dalam
tender/sebut harga* seperti di atas, maka saya berjanji akan dengan segera melaporkan
perbuatan tersebut kepada pejabat Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM) atau
balai polis yang berhampiran.
Yang Benar,
…………………………………………..
Nama:
No. K/P: Cop Syarikat : Catatan: i) *Potong mana yang tidak berkenaan ii) Surat akuan ini hendaklah dikemukakan bersama Surat Perwakilan Kuasa (sila gunakan Lamipran A8)
Nama Syarikat
LAMPIRAN A4
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
MAKLUMAT KEUPAYAAN KEWANGAN SYARIKAT
KETERANGAN MENGENAI SYARIKAT (KEWANGAN)
Arahan : Sila gunakan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.
1 Nama Syarikat :
2. Alamat Syarikat :
3. Nombor Telefon :
4. Nombor Faks :
5. Sijil Kementerian Kewangan - Akuan Pendaftaran Kontraktor
i. No. Rujukan Pendaftaran :
ii. Tempoh Sah :
(Sila lampirkan salinan sijil) (tandakan / dalam kotak jika ada disertakan atau X jika tidak disertakan)
6. Sijil Kementerian Kewangan - Akuan Pendaftaran Kontraktor Bumiputera (Sila lampirkan salinan sijil):
i. No. Rujukan Pendaftaran :
ii. Tempoh Sah :
Sila lampirkan salinan sijil) (tandakan / dalam kotak jika ada disertakan atau X jika tidak disertakan)
7. Sijil Pendaftaran Syarikat Dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) atau Pendaftaran Koperasi Dengan Suruhanjaya Koperasi Malaysia (SKM)
i. No. Rujukan Pendaftaran :
ii. Tempoh Sah :
Sila lampirkan salinan sijil) (tandakan / dalam kotak jika ada disertakan atau X jika tidak disertakan)
8. Tarikh Syarikat Ditubuhkan :
LAMPIRAN A4
Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
9. Lembaga Pengarah
Bil. Nama No. Kad
Pengenalan Jawatan/Taraf Dalam Syarikat
Warganegara
10. Komposisi Kakitangan
Bil. Perkara Bumiputera Bukan
Bumiputera Jumlah
(a)
(b)
(c)
Eksekutif
Perkeranian
Kakitangan Sokongan
11.
Nyatakan maklumat prinsipal yang terlibat bagi perkakasan yang disertai dalam Tender (sila lampirkan bersama surat kebenaran dari prinsipal)
Nama Prinsipal Alamat No. Telefon
LAMPIRAN A4
Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
12. Nama dan Alamat Bank (senaraikan) :
13. Modal Yang Dibenarkan :
14. Modal Berbayar :
15. Tunai Di Tangan/Bank (Kemukakan salinan penyata bank untuk 3 bulan terakhir berturutan yang telah disahkan oleh pihak Bank)
:
16. Kemudahan/Nilai Overdraft (Kemukakan bukti): sekiranya ada sila nyatakan, jika tiada sila abaikan.
i. Bank: Jumlah: RM
ii. Bank: Jumlah: RM
iii. Bank:
Jumlah: RM
17. Komposisi Modal - Bilangan pemegang saham mengikut jumlah unit saham: Perkara Bilangan
Pemegang Saham
Jumlah Unit Saham
%
(a)
(b)
Bumiputera Bukan Bumiputera
LAMPIRAN A4
Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
i. Kemudahan Kewangan
10. Nama dan Alamat Bank (senaraikan)
:
11. Modal Yang Dibenarkan :
12. Modal Berbayar :
13. Tunai Di Tangan/Bank
(Kemukakan salinan penyata bank untuk 3 bulan terakhir berturutan yang telah disahkan oleh pihak Bank)
:
14. Kemudahan/Nilai Overdraft (Kemukakan bukti): sekiranya ada sila nyatakan, jika tiada sila abaikan.
i. Bank: Jumlah: RM
ii. Bank: Jumlah: RM
iii. Bank:
Jumlah: RM
12. Modal Yang Dibenarkan :
LAMPIRAN A4
Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
13. Modal Berbayar :
14. Tunai Di Tangan/Bank
(Kemukakan salinan asal penyata bank untuk 3 bulan terakhir berturutan yang telah disahkan oleh pihak Bank)
November 2017 Disember 2017 Januari 2018
RM RM RM
15. Komposisi Modal - Bilangan pemegang saham mengikut jumlah unit saham:
Bil. Perkara Bilangan Pemegang Saham
Jumlah Unit Saham
%
(a)
(b)
Bumiputera
Bukan Bumiputera
16.
Maklumat status pendaftaran syarikat bagi Cukai Barang Dan Perkhidmatan (GST). a) Status pendaftaran syarikat (Tandakan √ dikotak berkenaan)
Telah berdaftar GST
Tidak berdaftar GST
(Syarikat diisytiharkan tidak dikenakan cukai di bawah Akta Cukai Barang Dan Perkhidmatan 2014.)
b) Jika penyebut harga adalah syarikat yang telah berdaftar GST, sila nyatakan nombor dan salinan surat pendaftaran GST.
No. Pendaftaran GST: _____________________
17. Carta Organisasi Syarikat – Sila lengkapkan Lampiran A7
LAMPIRAN A4
Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
18. Maklumat mengenai kakitangan teknikal syarikat/rakan kongsi – Sila lengkapkan Lampiran A7
19. Maklumat mengenai pengalaman Petender Bagi Perkhidmatan Penyewaan Dan Penyenggaraan Mesin Penyalin Multifungsi yang telah dilaksanakan untuk tempoh tiga (3) tahun terkini (2015 hingga 2017) – Sila lengkapkan Lampiran A5
Pengesahan dan Perakuan Petender:
Saya / Kami faham dan mengaku segala maklumat yang diberikan adalah benar. Tindakan tatatertib boleh dikenakan sekiranya pihak Kementerian mendapati maklumat tersebut tidak benar.
…………………………………………….
(tandatangan)
Nama:
No. Kad Pengenalan:
Tarikh:
Cop Syarikat:
LAMPIRAN A4
1
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
MAKLUMAT KETERANGAN MENGENAI SYARIKAT
KETERANGAN MENGENAI SYARIKAT (KEWANGAN) Arahan Kepada Petender:
- Sila gunakan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi - Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan
sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen
1. Nama Syarikat :
2. Alamat Syarikat :
3. Nombor Telefon :
4. Nombor Faksimili :
5. Sijil Kementerian Kewangan - Akuan Pendaftaran Kontraktor i. No. Rujukan Pendaftaran :
ii. Tempoh Sah :
(Sila lampirkan salinan sijil) (tandakan √ dalam kotak jika ada disertakan atau X jika tidak disertakan)
6. Sijil Kementerian Kewangan - Akuan Pendaftaran Kontraktor Bumiputera i. No. Rujukan Pendaftaran :
ii. Tempoh Sah :
(Sila lampirkan salinan sijil) (tandakan √ dalam kotak jika ada disertakan atau X jika tidak disertakan)
7. Sijil Pendaftaran Syarikat Dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) atau Pendaftaran Koperasi Dengan Suruhanjaya Koperasi Malaysia (SKM)
i. No. Rujukan Pendaftaran :
ii. Tempoh Sah :
Sila lampirkan salinan sijil) (tandakan √ dalam kotak jika ada disertakan atau X jika tidak disertakan)
8. Tarikh Syarikat Ditubuhkan :
9. Lembaga Pengarah
LAMPIRAN A4
2
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
Bil. Nama No. Kad
Pengenalan Jawatan/Taraf Dalam Syarikat
Warganegara
10. Komposisi Kakitangan
Bil. Perkara Bumiputera Bukan
Bumiputera Jumlah
(a) (b) (c)
Eksekutif Perkeranian Kakitangan Sokongan
11. Nyatakan maklumat prinsipal yang terlibat bagi perkakasan yang disertai dalam
Tender (sila lampirkan bersama surat kebenaran dari prinsipal)
Nama Prinsipal Alamat No. Telefon
LAMPIRAN A4
3
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
12. Nama dan Alamat Bank (senaraikan)
:
13. Modal Yang Dibenarkan :
14. Modal Berbayar :
15. Tunai Di Tangan/Bank (Kemukakan salinan penyata bank untuk 3 bulan terakhir berturutan yang telah disahkan oleh pihak Bank)
:
16. Kemudahan/Nilai Overdraft (Kemukakan bukti): sekiranya ada sila nyatakan, jika tiada sila abaikan.
i. Bank: Jumlah: RM
ii. Bank: Jumlah: RM
iii. Bank:
Jumlah: RM
17. Komposisi Modal - Bilangan pemegang saham mengikut jumlah unit saham: Perkara Bilangan
Pemegang Saham Jumlah Unit
Saham %
(a)
(b)
Bumiputera Bukan Bumiputera
LAMPIRAN A4
4
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
Pengesahan dan Perakuan Petender
Saya / Kami faham dan mengaku segala maklumat yang diberikan dalam Lampiran A4 adalah benar. Tindakan tatatertib boleh dikenakan sekiranya pihak Kementerian mendapati maklumat tersebut tidak benar.
Tandatangan :
Nama :
No. KP :
Tarikh :
Cop Syarikat:
:
LAMPIRAN A5
** Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen ini.
Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
(TT) (m/s)
BORANG MAKLUMAT PENGALAMAN PETENDER
Arahan kepada Petender : 1. Petender DIWAJIBKAN menyatakan maklumat pengalaman syarikat sekurang-kurangnya bagi 3 tahun terakhir (2015, 2016 dan 2017)
bagi bidang berkaitan perkhidmatan mesin penyalin mulitfungsi sahaja. 2. Bagi Sampul A - Cadangan Kewangan, Petender adalah DIWAJIBKAN mengemukakan salinan surat tawaran atau Surat Setuju Terima
atau lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan.
Bil. Jenis Perolehan / No. Kontrak
Tarikh Mula Kontrak
Tarikh Tamat Kontrak
Nilai (RM) Kementerian / Agensi
Maklumat Pegawai Untuk
Dihubungi
Salinan SST (sila kemukakan salinan SST
sebagai bukti dan tandakan √ )
*Petender boleh menggunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi. *Sekiranya tiada pengalaman isikan TIADA Pengesahan dan Perakuan Petender:** Saya / Kami faham dan mengaku segala maklumat yang diberikan adalah benar. Tindakan tatatertib boleh dikenakan sekiranya pihak Kementerian mendapati maklumat tersebut tidak benar.
Tandatangan:
Nama: No. KP: Tarikh:
Cop Syarikat:
LAMPIRAN A6
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
SENARAI MAKLUMAT KERJA-KERJA SEMASA YANG SEDANG DIJALANKAN BAGI TAHUN 2016 HINGGA 2017
Arahan kepada Petender :
1. Bagi Sampul A - Cadangan Kewangan, Petender adalah DIWAJIBKAN mengemukakan salinan surat tawaran atau Surat Setuju Terima atau lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan.
Bil.
Jenis Perolehan / No. Kontrak
Kementerian /
Agensi
Nilai (RM)
Tempoh
(Mula / Tamat)
Salinan SST
(sila kemukakan salinan SST sebagai bukti dan tandakan √)
*Petender boleh menggunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi. *Sekiranya tiada beban kerja semasa / kerja dalam tangan, sila isikan TIADA. Pengesahan dan Perakuan Petender:** Saya / Kami faham dan mengaku segala maklumat yang diberikan adalah benar. Tindakan tatatertib boleh dikenakan sekiranya pihak Kementerian mendapati maklumat tersebut tidak benar. **Arahan: Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen ini. Tandatangan:
Nama:
No. KP: Tarikh:
Cop Syarikat:
LAMPIRAN A7
**Hanya penama yang dinyatakan dalam sijil Pendaftaran Syarikat Kementerian Kewangan sahaja dibenarkan untuk menandatangani dokumen ini
(TT) (m/s) Tandatangan (TT) ringkas & no. muka surat (m/s).
CARTA ORGANISASI SYARIKAT Arahan kepada Petender : 1. Petender boleh menggunakan kertas/lampiran tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi. 2. Petender DIWAJIBKAN melampirkan bersama carta organisasi Syarikat dan menyatakan senarai kakitangan teknikal syarikat/
rakan kongsi bagi Syarikat Petender. 3. Bagi Sampul A- Cadangan Kewangan, Petender hendaklah mengemukakan salinan penyata caruman bulanan KWSP/PERKESO
yang terkini. A) Carta Organisasi Syarikat (sila lampirkan)
B) Maklumat Kakitangan Teknikal Syarikat / Rakan Kongsi
Bil Nama Tarikh
Mula Kerja Pengalaman Kerja
Syarikat/Rakan Kongsi Tempoh Jawatan Projek
Pengesahan dan Perakuan Petender:** Saya / Kami faham dan mengaku segala maklumat yang diberikan adalah benar. Tindakan tatatertib boleh dikenakan sekiranya pihak Kementerian mendapati maklumat tersebut tidak benar. ……………………………………………. (tandatangan) Nama: No. Kad Pengenalan: Tarikh: Cop Syarikat:
LAMPIRAN A8
KEPALA SURAT SYARIKAT
Seksyen Pembangunan dan Perolehan, Bahagian Dasar Saraan dan Pengurusan, Kementerian Kewangan Malaysia, No. 5, Persiaran Perdana, Kompleks Kementerian Kewangan, Presint 2, 62592 Putrajaya Tarikh: ___________ Tuan, PERWAKILAN KUASA MENANDATANGANI BAGI PIHAK SYARIKAT Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas. 2. Dimaklumkan bahawa saya,………………………………………………………………..... no. Kad Pengenalan;……………………………………………………………………..selaku pemilik syarikat………………………………………………………………………………………………………akan menandatangani sendiri semua dokumen berkaitan dengan urusan perolehan Perkhidmatan Penyewaan Dan Penyelenggaraan Mesin Penyalin Multifungsi di Perbendaharaan Malaysia Untuk Tempoh Lima (5) Tahun atau mewakilkan kuasa untuk menandatangani bagi pihak syarikat untuk urusan perolehan tersebut iaitu:
Nama : _________________________________________ Alamat : _________________________________________ Jawatan : _________________________________________ No. Kad Pengenalan : _________________________________________ No Telefon : _________________________________________ No Faks : _________________________________________ Emel : _________________________________________
3. Sehubungan itu, dikemukakan untuk makluman/ rujukan pihak tuan selanjutnya. Pihak kami akan memaklumkan kepada pihak tuan sekiranya terdapat perubahan penama bagi perkara ini secara rasmi. Sekian, terima kasih.
………(Tandatangan)…........ (NAMA PEMILIK SYARIKAT) Jawatan:
Cop Syarikat: * potong yang mana tidak berkenaan.