Ⅺ

各種様式

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Ⅺ　各種様式

様式２

各種様式

IgE

Ⅺ

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●　各種様式の説明解説様式

様式１生活管理指導表（保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表）（表面）　食物アレルギー・アナフィラキシー・ アレルギー性鼻炎（裏面）　気管支喘息・アトピー性皮膚炎・ アレルギー性結膜炎

　主治医から食物アレルギーと診断されており、施設での生活に配慮が必要であると認めた場合に提出してもらうもので、診断書の位置づけです。　年度ごと及び指示の変更があった場合に提出してもらいます。　なお、学校生活管理指導表は、http://www.gakkohoken.jp/uploads/books/photos/y00053y4d80367e24117.pdf からダウンロードできます。

様式３－１食物アレルギー個別取組プラン　※記入例あり

　施設で個別の取組プランを記載する様式です。左側の「保護者との協議内容（入園時/把握時）」は、保護者との面談時に聴取した内容や、話しあった内容を記入します。右側の「個別取組プラン」は左側の「保護者との協議内容（入園時/把握時）」を基に、個別の取組プランを記載します。　個別取組プランは、マニュアルなどで決められている事は記載せず、個別に配慮が必要な部分のみを記入します。記載内容については記入例を参考にしてください。

様式４緊急時対応経過記録表　※記入例あり

　緊急時に対応する場合に、経過を記録するための様式です。　「食物アレルギー緊急時対応マニュアル」の「Ｆ 症状チェックシート」に沿った記録表です。　５分ごとに症状の有無をチェックし記録します。症状は赤色の症状（緊急性が高い症状）から順に確認します。自由記載欄には対応をメモします。　緊急時に使用する物品として、エピペン®などと一緒に保管することをお勧めします。

様式５除去解除申請書

　食物除去を解除する場合に使用する様式です。除去の解除は口頭ではなく、必ず書面で申請してもらいます。

様式３－２食物アレルギー個別取組プラン（変更点）　※記入例あり

　様式３－１「個別取組プラン」の内容が変更された場合は、この用紙に変更プランを記入します。

様式２家庭における食物除去の程度（保護者記入用）

　食物アレルギーの重症度を把握するために、家庭における食物除去の程度を記入してもらいます。給食やおやつ提供について家庭と同じように対応するために把握するものではありません。　年度ごとに提出してもらいます。

参考様式１ 食物アレルギーのあるお子様の保護者の方へ保護者に施設における食物アレルギー対応を伝えるための参考様式です。保護者に食物アレルギー対応を理解してもらうために使用します。

参考様式２ 食物アレルギー　事故やヒヤリ・ハット　検証様式　※記入例あり施設内で事故やヒヤリ・ハットが発生した場合に、事象を検証するための参考様式です。

☞　所定の様式がない施設はこの様式を活用して取組を進めてください。　　様式は付属のDVDに入っていますので、各施設で加工してご利用いただけます。

各種様式

IgE

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各種様式

Ⅺ

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各種様式

Ⅺ

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各種様式

Ⅺ

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各種様式

入

®

®

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各種様式

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各種様式

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各種様式

緊急時対応経過記録表

●記載日　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　●施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　●記録者（　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　●生年月日：　　　　　年　　　月　　　日　　　●原因物質（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※アナフィラキシー既往：□有　　□無）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●処方薬（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●名前（　　　　　　　　　□男　　□女）

◆症状は急激に変化することがあるため、５分ごとに注意深く症状を観察する

◆ 　　　　の症状が１つでもあてはまる場合、エピペン®を使用する（内服薬を飲んだ後にエピペン®を使用しても問題ない）

観 察 時 間ぐ っ た り

意 識 も う ろ う

尿 や 便 を 漏 ら す

脈 が 触 れ に く い ま た は 不 規 則

唇 や 爪 が 青 白 い

の ど や 胸 が 締 め 付 け ら れ る

声 が か す れ る

犬 が 吠 え る よ う な 咳

息 が し に く い

持 続 す る 強 い 咳 き 込 み

ゼ ー ゼ ー す る 呼 吸

数 回 の 軽 い 咳

中 等 度 の お 腹 の 痛 み

１ 〜 ２ 回 の お う 吐

１ 〜 ２ 回 の 下 痢

顔 全 体 の 腫 れ

ま ぶ た の 腫 れ

強 い か ゆ み

全 身 に 広 が る じ ん ま 疹

全 身 が 真 っ 赤

軽 い お 腹 の 痛 み （ が ま ん で き る ）

吐 き 気

目 の か ゆ み 、 充 血

口 の 中 の 違 和 感 、 唇 の 腫 れ

く し ゃ み 、 鼻 水 、 鼻 づ ま り

軽 度 の か ゆ み

数 個 の じ ん ま 疹

部 分 的 な 赤 み

脈 拍 （ 測 れ る 場 合 ）

呼 吸 数 （ 測 れ る 場 合 ）

繰 り 返 し 吐 き 続 け る

お 腹 の 痛 み

持 続 す る 強 い （ が ま ん で き な い ）

自由記載欄

●誤食・接触時間：　　　　　　時　　　　　　分　　　

●食べたもの（触れた）（　　　　　　　　　　　　　　）

●食べた量（触れた）（　　　　　　　　　　　　　　　）

●対応（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●薬の内服・吸入（内容　　　　　　　　　　　　　　　）

●エピペン®の使用　　　　　　時　　　　　　分　　　　

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

（　　時　　分）

上記の症状が一つでもあてはまる場合

一つでもあてはまる場合

一つでもあてはまる場合

①ただちにエピペン

®を使用する

②救急車を要請する（１１９番通報）

③その場で安静を保つ

　（立たせたり、歩かせたりしない）

④その場で救急隊を待つ

⑤可能なら内服薬を飲ませる

①内服薬を飲ませ、エピペン

®

　を準備する

②速やかに医療機関を受診

　する（救急車の要請も考慮）

③医療機関に到着するまで、

　５分ごとに症状の変化を観

　察し、　　の症状が１つでも

　あてはまる場合は、エピペン

®

　を使用する

①内服薬を飲ませる

②少なくとも１時間は５分

　ごとに症状の変化を観察

　し、症状の改善がみられ

　ない場合は医療機関を受

　診する

「食物アレルギー緊急時対応マニュアル　緊急性の

判断と対応」B-2参照

ただちに救急車で医療機関へ搬送

速やかに医療機関を受診

安静にし

注意深く経過観察

（症状があれば記載する）

赤色

黄色

青色

⇒　赤色の部分から順にチェックする　⇒

赤色

赤色

（症状があれば記載する）

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各種様式

緊急時対応経過記録表

●記載日　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　●施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　●記録者（　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　●生年月日：　　　　　年　　　月　　　日　　　●原因物質（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※アナフィラキシー既往：□有　　□無）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●処方薬（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●名前（　　　　　　　　　□男　　□女）

◆症状は急激に変化することがあるため、５分ごとに注意深く症状を観察する

◆ 　　　　の症状が１つでもあてはまる場合、エピペン®を使用する（内服薬を飲んだ後にエピペン®を使用しても問題ない）

観 察 時 間ぐ っ た り

意 識 も う ろ う

尿 や 便 を 漏 ら す

脈 が 触 れ に く い ま た は 不 規 則

唇 や 爪 が 青 白 い

の ど や 胸 が 締 め 付 け ら れ る

声 が か す れ る

犬 が 吠 え る よ う な 咳

息 が し に く い

持 続 す る 強 い 咳 き 込 み

ゼ ー ゼ ー す る 呼 吸

数 回 の 軽 い 咳

中 等 度 の お 腹 の 痛 み

１ 〜 ２ 回 の お う 吐

１ 〜 ２ 回 の 下 痢

顔 全 体 の 腫 れ

ま ぶ た の 腫 れ

強 い か ゆ み

全 身 に 広 が る じ ん ま 疹

全 身 が 真 っ 赤

軽 い お 腹 の 痛 み （ が ま ん で き る ）

吐 き 気

目 の か ゆ み 、 充 血

口 の 中 の 違 和 感 、 唇 の 腫 れ

く し ゃ み 、 鼻 水 、 鼻 づ ま り

軽 度 の か ゆ み

数 個 の じ ん ま 疹

部 分 的 な 赤 み

脈 拍 （ 測 れ る 場 合 ）

呼 吸 数 （ 測 れ る 場 合 ）

繰 り 返 し 吐 き 続 け る

お 腹 の 痛 み

持 続 す る 強 い （ が ま ん で き な い ）

自由記載欄

上記の症状が一つでもあてはまる場合

一つでもあてはまる場合

一つでもあてはまる場合

①ただちにエピペン

®を使用する

②救急車を要請する（１１９番通報）

③その場で安静を保つ

　（立たせたり、歩かせたりしない）

④その場で救急隊を待つ

⑤可能なら内服薬を飲ませる

①内服薬を飲ませ、エピペン

®

　を準備する

②速やかに医療機関を受診

　する（救急車の要請も考慮）

③医療機関に到着するまで、

　５分ごとに症状の変化を観

　察し、　　の症状が１つでも

　あてはまる場合は、エピペン

®

　を使用する

①内服薬を飲ませる

②少なくとも１時間は５分

　ごとに症状の変化を観察

　し、症状の改善がみられ

　ない場合は医療機関を受

　診する

「食物アレルギー緊急時対応マニュアル　緊急性の

判断と対応」B-2参照

ただちに救急車で医療機関へ搬送

速やかに医療機関を受診

安静にし

注意深く経過観察

（症状があれば記載する）

赤色

黄色

青色

⇒　赤色の部分から順にチェックする　⇒

赤色

赤色

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

（時

分）

●誤食・接触時間：　　　　

時　　　　

分　　　

●食べたもの（触れた）（

　　　　　　　　　　　）

●食べた量（触れた）（

　　　　　　　　　）

●対応（

）

●薬の内服・吸入（内容　

　　　　　）

●エピペン

®の使用　　　　

時　　　　

分　　　　

（症状があれば記載する）

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各種様式

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◯◯ ◯◯

入

入

入

周入

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各種様式