ABORDAGEM DIAGNSTICA DOS DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASEUniversidade Federal do Rio de JaneiroHospital Universitrio Clementino Fraga FilhoServio e Disciplina de Nefrologia Instituto de Biofsica Carlos Chagas FilhoLaboratrio de Fisiologia RenalDr. Carlos Perez Gomescperez@hucff.ufrj.br cperez@oi.com.br

Princpios de equilbrio cido-base

cido carbnico 1200-1300 mEq / dia

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

cidos no-carbnicos (no-volteis) 50-100 mEq / diaAlimentosMetablitos intermedirioscido lctico (O) cido fosfricocido pirvico (O) cido clordricocido acetoactico (O) cido sulfrico

Sistemas tampesLembrar do osso como tampo !!!

Gestao...Ateno...!!! Alcalose respiratria em gestantes ?

queda da pCO2 at 10mmHg por efeito de progesterona:

FISIOLGICO, NO TRATAR !!!Lembrete inicial...

MODELO TRADICIONAL1909 Henderson1915 HasselbalchpH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

Como avaliar ? sangue arterial(GS com heparina) O PADRO !!!pHHCO3 (actual)pCO2

HCO3 (standard)BE (base excess) SBE (base excess standart )BB (buffer base)sangue venoso

No ambulatrio...tCO2(26-27mEq/l) ou reserva alcalina

OBS.: No CTI, quando possvel, melhor stio para avaliar distrbios metablicos = sangue venoso misto O IMPORTANTE

pH: 7.35 a 7.45pH = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] ou

pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

Distrbiocido-baseHCO3(mmol/l)pCO2(mmHg)SBE(mmol/l)Acidose metablica< 22 (1,5 x HCO3) + 840 + SBE< -5Alcalose metablica> 26 (0,7 x HCO3) + 21 40 + (0,6 x SBE)> +5Acidose resp. aguda[(pCO2 - 40) / 10] + 24> 45= 0Acidose resp. crnica[(pCO2 - 40) / 3] + 24> 450,4x(pCO2-40)

Alcalose resp. aguda[(40 - pCO2) / 5] + 24< 35= 0Acidose resp. crnica[(40 - pCO2) / 2] + 24< 350,4x(pCO2-40)

RESPOSTAS FISIOLGICAS Distrbio primrio respostaacidose metablica: 1 HCO3 pCO2 1 - 1,5alcalose metablica: 1 HCO3 pCO2 0,25- 1acidose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 resp. crnica: 10 pCO2 HCO3 4alcalose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 - 3 resp. crnica: 10 pCO2 HCO3 3 - 5Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.(Esta a tabela para termos no bolso !!!)

ABORDAGEM DIAGNSTICA a) AG plasmtico = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l) Limite 16 meq/l

b) Delta AG = (AG 10) / (24 - HCO3) 1,6 : alcalose metablica

c) AG urinrio = (Na + K) - Cl (n:- 20 mEq/l) Basta s coletar GSA ??? = NO !!!

Na 140 HCO324Cl100Ctionsnions mEq/lAG

ACIDOSE METABLICA

ACIDOSE METABLICA DIAGNSTICOAnion-gap: acidose lctica (A,B), cetoacidoses alto (diabtica, alcolica, jejum), DRC, rabdomilise, intoxicaes exgenas (etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS).

Anion-gap: perdas digestivas, ATR distal, IRC inicial, normal HCl, NH4Cl, acidose D-lctica.

Intoxicaes exgenasGAP osm = Osm calculada Osm medida (normal: at 10 mmol/l)

Exerccios diagnsticos...1) 78anos, masc, choque sptico de origem abdominal: pH: 7,15 HCO3: 6 mEq/l pCO2: 18 mmHg Na: 136 mEq/l Cl: 100 mEq/l K: 5,8 mEq/l 2) 33anos, masc, litase renal de repetio, com pneumonia comunitria: pH: 7,16 HCO3: 12 mEq/l pCO2: 34 mmHg Na: 136 mEq/l Cl: 114 mEq/l K: 4,5 mEq/l Distrbio simples: acidose metablica AG altoDistrbio duplo: acidose metablica AG normalacidose respiratria

ALCALOSE METABLICA

ALCALOSE METABLICA DIAGNSTICOCloreto Urinrio < 25 mEq/l: - perdas gstricas, intestinais; diurticos, baixa ingesta de cloreto; fibrose cstica.Cloreto Urinrio > 40 mEq/l: - PA normal: Bartter, Gitelman, diurticos - PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle, Hiperaldosteronismo prim/sec. , mineralocorticide exgeno.

Exerccios diagnsticos...3) 42anos, fem, vmitos ps- quimioterapia pH: 7,54 HCO3: 42 mEq/l pCO2: 53 mmHg

Cl u = 10 mEq/l4) 20anos, masc, HAS, edema generalizado. pH: 7,54 HCO3: 34 mEq/l pCO2: 40 mmHg

Cl u = 60 mEq/l K s = 2,4 mEq/lDistrbio simples: alcalose metablica Cl sensvel Distrbio duplo: alcalose metablica Cl resistente acidose respiratria

NOVO MODELO 1983 Modelo de Stewart Impulso na ltima dcada

SIDAtotpCO2

Equao de Stewart simplificada

pH = pK + log [SID] (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH SpCO2

Corey HE, Kidney Int 2003.

NaKCaMgHCO3AlbPClCtionsnionsmEq/lSIDeSIDaSIG=A-100 150 Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

Conceitos atuais...haja matemtica !!!A) SID (Strong Ion Diference)SIDa = (Na + K + Ca + Mg) (Cl + lactato) (~40mEq/l)SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x (0,123 x pH 0,631) + [P] x (0,309 x pH 0,469)SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa SIDe (~ 0 mEq/l)

B) Atot = [HA] + [A-] [HA] = cidos fracos no-dissociados[A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P]

C) pCO2 (parte respiratria igual ao modelo tradicional)Corey HE, Kidney Int 2003.

Classificao de Stewart dos distrbios metablicos do equilbrio cido-base adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.

Acidose metablicaAlcalose metablicaAtot alto (Alb alta)Atot baixo (Alb baixa)reposio alb, cleras. nefrtica, cirrose heptica SID baixo / SIG altoSID alto (perda de Cl)Cetoacidoses, lctica, IRC, intoxicaes exgenasvmitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarriaSID baixo / SIG baixoSID alto (ganho de Na)ATR, perdas digestivas, SF0,9%, resinas troca anionHemotransfuso, ringer lactato, NPT,

DISTRBIOS CIDO-BASE (difcil...para finalizar...no tradicional!) 48a, feminino, sexto dia ps-op trauma abdominal, evoluindo com isquemia mesentrica, choque sptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilao mecnica.

pH 7,44 Na 150 Alb 4,0 g% pCO2 12 K 6,4 P 3,8 mg% HCO3 8 Cl 103 Distrbio trplice: acidose metablica AG alto, alcalose respiratria aguda e alcalose metablica

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