repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 66857 › chapter iii- v... · bab...

63

BAB 3

BAHAN DAN METODE

3.1. Desain Penelitian

Desain penelitian adalah penelitian diagnostik untuk mengetahui profil pasien kanker

paru yang dilakukan tindakan transthoracic needle aspiration dengan tuntunan

ultrasonografi toraks di rumah sakit umum pusat haji adam malik medan

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

di Instalasi Diagnosis Terpadu (IDT) di RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini

akan dilaksanakan selama satu tahun dimulai dari bulan Februari 2015 s/d Februari

2016.

3.3. Populasi, sampel dan besar sampel

3.3.1. Populasi

Populasi penelitan ini adalah semua pasien rawat inap di RSUP H. Adam Malik

dengan gejala klinis dan faktor risiko untuk kanker paru.

3.3.2. Sampel

Sampel penelitian ini adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria

inklusi dan kriteria eksklusi.

3.3.3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

a. Kriteria Inklusi

1. Pasien terduga kanker paru saat masuk RSUP HAM

2. Gambaran radiologi toraks dengan jarak lesi dari dinding toraks dapat

dijangkau oleh jarum TTNA

3. Lesi dekat ke dinding dada,

4. Bersedia untuk mengikuti penelitian yang dinyatakan secara tertulis setelah

mendapatkan penjelasan atau informed consent.

b. Kriteria eksklusi

1. Pasien yang mengalami gangguan koagulasi darah

Universitas Sumatera Utara

64

3.3.4. Besar Sampel

Besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel untuk penelitian

diagnostik, dengan rumus sbb:

Sensitivitas metode TTNA dengan tuntunan ultrasonografi yang diharapkan

adalah 90%. Bila dapat diterima penyimpangan (d) untuk sensitivitas sebesar 10%.

Interval kepercayaan 95% (α=0.05; z=1,96). Untuk uji sensitivitas diperlukan sampel

minimal:

Dimana:

N = besar sampel penelitian

sen = sensitivitas alat yang diinginkan, yaitu = 90% (0,9)

1-sen = 1-sen, yaitu 0,1

d = presisi penelitian yaitu 20%

= derivat baku alpha, yaitu 1,96

P = prevalensi kanker paru yang di opname di RSUP HAM 2014, yaitu

0,21

Sehingga,

N = (1,96)2 x 0,9 x 0.1 N = 41 orang

(0,2)2 x 0,21

Jadi besar sampel minimal yang dibutuhkan adalah sebesar subyek yang

didiagnosis positif kanker paru dengan pemeriksaan sitologi diagnostik, histopatologi,

atau clinical and radiological follow up adalah 41 orang.


65

3.4 Definisi Operasional

1. Kanker paru adalah penyakit keganasan pada paru baik yang berasal dari

jaringan paru sendiri (kanker primer) atau yang berasal dari organ lain yang

bermetastasis ke paru (kanker sekunder) yang ditegakkan berdasarkan gejala

klinis intrapulmonal (batuk, batuk darah, nyeri dada, sesak napas), dengan

faktor risiko untuk kanker paru dengan adanya riwayat paparan inhalasi jangka

panjang dari bahan karsinogenik, pemeriksaan foto toraks, CT-scan toraks.

2. Umur penderita adalah lamanya hidup penderita sampai dengan datang ke

bagian paru RSUP H. Adam Malik sesuai dengan gelang tangan pasien.

3. Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang membedakan pasien atas laki-laki dan

perempuan sesuai dengan gelang pasien.

4. Jumlah konsumsi rokok dinyatakan dengan indeks brinkman (IB), yaitu rerata

konsumsi rokok per hari dikalikan dengan lamanya merokok dalam tahun,

diklasifikasikan menjadi:

a. IB < 200 : ringan

b. IB 200 – 600 : sedang

c. > 600 : berat

5. Transthoracic needle aspiration (TTNA) adalah tindakan diagnsotik dengan

teknik pengambilan sampel secara perkutan dari tumor yang melalui dinding

dada, parenkim paru, dan mediastinum untuk keperluan pemeriksaan sitologi,

histopatologi, dan mikrobiologi.

6. Interpretasi sitologi TTNA adalah hasil sitologi yang dibacakan oleh ahli

patologi anatomi dimana pembagiannya: C1 (tidak representatif), C2 (benign),

C3(atypical), C4(suspicious of malignancy), C5(malignant).

7. Sensitivitas adalah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil

positif pada pasien yang positif menderita suatu penyakit

8. Spesifisitas adalah kemampuan suatu pemeriksaan untuk menghasilkan hasil

negatif pada pasien yang tidak menderita suatu penyakit

9. Nilai ramal positif (NRP) adalah besarnya kemungkinan hasil pemeriksaan yang

positif adalah benar-benar positif menderita suatu penyakit

10. Nilai ramal negatif (NRN) adalah besarnya kemungkinan hasil pemeriksaan

yang negatif adalah benar-benar tidak menderita suatu penyakit.


66

11. Variabel prediktor pada penelitian ini adalah hasil pemeriksaan TTNA dengan

tuntunan USG dengan skala variabel nominal.

12. Variabel outcome dari penelitian ini adalah reference standard yaitu hasil

pemeriksaan sitologi diagnostik atau histopatologi atau clinical and radiological

follow up dengan variabel nominal. Setiap sampel pada penelitian ini dilakukan

pemeriksaan foto toraks, CT Scan Toraks, Bronkoskopi (disertai BAL

[Bronchoalveolarlavage] dan Brushing), sitologi sputum, FNAB (Fine Needle

Aspiration Biopsy) KGB (Kelenjar Getah Bening), TTNA dengan tuntunan

USG toraks, dalam upaya penegakan diagnosis akhir sampel tersebut.

13. Komplikasi adalah penyakit yang baru timbul sebagai akibat tindakan TTNA.

Komplikasi yang dinilai pada penelitian ini adalah pneumotoraks dan hemoptisis


67

3.5 Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan TTNA dengan tuntunan USG di

RSUP HAM Medan

3.5.1 Persiapan alat

1. Alat tulis untuk mencatat data dan komputer untuk mengolah dan memroses

data

2. Spinocaine no.25 gauge

3. USG dengan tipe Sonix 01

Merek: Ultrasonix Medical Corporation S/N: SX1.1-0809.1841

Kalibrasi ulang: Februari 2015

4. Aparatus instilasi lidokain.

5. Asesori tindakan TTNA dengan tuntunan USG

6. Mikroskop merek Olympus BX51

7. Objek glass

8. Pewarnaan Papanicolaou.

9. Pulse oxymeter merek Elitech

10. Sumber O2 dan aparatusnya (nasal kanul)

11. Obat–obat emergensi: adrenalin inj, dexamethasone inj, SA inj

12. Alat–alat infus.

3.5.2 Persiapan Pasien

1. Persetujuan dan ijin tindakan TTNA dari pasien dan diketahui keluarga

terdekat dengan saksi petugas paramedis/medis, setelah diberi penjelasan

tentang tindakan dan tujuan pemeriksaan serta komplikasinya.

2. Foto toraks PA dan lateral (terbaru), CT-scan toraks,

3. Pemeriksaan spirometri

4. EKG terbaru

5. Laboratorium (darah rutin, faal hemostasis, analisa gas darah arteri).


68

3.5.3. Cara Kerja pelaksanaan TTNA dengan tuntunan USG Toraks dan

pemeriksaan sitologi

1. Pasien yang dipersiapkan merupakan pasien dengan gejala kanker paru

dan pemeriksaan penunjang foto toraks dan CT-scan toraks mengarah ke

kanker paru

2. Tindakan TTNA dilakukan oleh dokter spesialis paru konsultan onkologi

3. USG toraks sebagai tuntunan untuk tindakan TTNA dilakukan oleh

dokter spesialis radiologi konsultan radiologi toraks

4. Persiapan pasien dilakukan di ruang persiapan dengan memeriksa

keadaan umum pasien serta tanda–tanda vital pasien.

5. Oksimeter ditempelkan pada jari telunjuk kanan/kiri, oksigen kanula

nasal dengan arus 3 – 4 liter/menit menit

6. Dilakukan tindakan TTNA dengan tuntunan USG dengan spinocaine 25

gauge ke target sambil keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital tetap

diamati.

7. Dilakukan pemeriksaan sitologi dan penilaian aspirat TTNA

8. Dilakukan evaluasi ada tidaknya pneumotoraks segera setelah tindakan

TTNA dengan USG toraks

\


69

3.6 Alur Penelitian

3.7 Pengolahan Data

Pengolahan data dilakukan secara manual. Data disusun ke dalam data induk,

kemudian dibuat tabel pengelompokan sesuai dengan tujuan penelitian. Perhitungan

tabel juga dilakukan secara manual.

Penilaian hasil aspirat oleh ahli

patologi anatomi

Konfirmasi keganasan

Pasien dengan gambaran klinis kanker paru

(batuk, batuk darah, nyeri dada, sesak

napas),ada riwayat paparan karsinogenik,

Pemeriksaan penunjang foto toraks dengan

gambaran masa paru, CT-scan toraks dengan

masa paru

Indikasi untuk TTNA dengan tuntunan

USG Toraks

Informed consent kepada pasien dan

keluarga

Prosedur TTNA dengan tuntunan USG Toraks dengan

menggunakan jarum spinocaine no 25 gauge


70

3.8 Analisis data

Data hasil pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG dan reference standard

yang telah terkumpul ditabulasi dan dimasukkan ke tabel 2x2. Dari tabel 2x2 kemudian

dilakukan penghitungan untuk mencari sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif, dan

nilai ramal negatif dari pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG dalam mendiagnosis

kanker paru.

Tabel . Tabel 2x2

Reference standard

(+) kanker

paru

(-) kanker

paru

Hasil

pemeriksaan

TTNA dengan

tuntunan USG

(+)

Kanker paru

(-) Kanker

paru

Rumus perhitungan:

- Sensitivitas = a / (a+c)

- Spesifitas = d / (b+d)

- Nilai ramal positif = a /(a+b)

- Nilai ramal negatif = d/(c+d)


71

3.9 Etika Penelitian

Sebelum dilakukan pengumpulan data terhadap subyek penelitian, peneliti

mengajukan ethical clearance terlebih dahulu kepada Komisi Etik Penelitian Kesehatan

(KEPK) Fakultas Kedokteran USU, Medan.

3.10 Jadual Penelitian

Jadual penelitian

Feb

15

Mar

15

Apr

15

Mei

15

Jun

15

Jul

15

Agt

15

Spt

15

Okt

15

Nov

15

Des

15

Jan

16

Feb

16

Pembuatan

proposal

Ujian proposal

Ethical

Clearance

Sampling

Mengumpulkan

data

Pengolahan

data

Analisis data

Menulis

laporan

Menulis artikel


72

3.11 Perkiraan Biaya Penelitian

a. Pengumpulan kepustakaan Rp. 1.000.000,-

b. Pembuatan proposal Rp. 1.000.000,-

c. Seminar proposal Rp. 1.000.000,-

d. Bahan dan alat pendukung penelitian Rp. 30.000.000,-

e. Seminar hasil penelitian Rp. 1.000.000,-

Jumlah Rp. 34.000.000,-


73

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Pengumpulan data penelitian ini dilakukan selama satu tahun (Februari 2015 s/d

Februari 2016), melibatkan 46 sampel yang diambil secara consecutive dengan rerata

umur 54,76 serta mayoritas laki-laki 35 orang (76,1%). Kelompok umur terbanyak

adalah 51-60 tahun yaitu sebanyak 32,6%, diikuti oleh kelompok umur 61-70 tahun

sebanyak 30,4%. Diagnosis akhir sampel didominasi oleh kanker paru sebanyak 33

orang (71,7%) (Tabel 4.1).

Tabel 4.1 Karakteristik sampel

Variabel Frekuensi %

Jenis kelamin

Laki-laki 35 76,1

Perempuan 11 23,9

Umur

18-30 tahun 4 8,7

31-40 tahun 1 2,2

41-50 tahun 10 21,7

51-60 tahun 15 32,6

61-70 tahun 14 30,4

71-80 tahun 2 4,3

Rerata umur (tahun) 54,76

Diagnosis akhir

Kanker paru 33 71,7

Bukan kanker paru 13 28,3

Tumor mediastinum 12 26,1

Tumor dinding dada 1 2,2


74

Riwayat merokok pada sampel penelitian ini dikategorikan sesuai dengan Indeks

Brinkman dan diperoleh yang tidak merokok ada sembilan orang (19.6%), sementara

sampel dengan Indeks Brinkman ringan, sedang, dan berat adalah 4 (8.7%), 13 (28.3%),

dan 20 (43.5%) secara berturut-turut (Tabel 4.2).

Tabel 4.2 Indeks Brinkman

Indeks Brinkman Frekuensi %

Tidak merokok 9 19.6

Ringan 4 8.7

Sedang 13 28.3

Berat 20 43.5

Hasil aspirat dari tindakan TTNA dengan tuntunan USG toraks yang

diperiksakan ke Patologi Anatomi diklasifikasikan menurut WHO menjadi inadekuat

(C1), benign (C2), atypical (C3), kecurigaan maligna (C4), dan malignansi (C5). Pada

penelitian ini dijumpai C1, C2, C3, C4, dan C5 adalah 7 (15,2%), 6 (13%), 1 (2,2), 2

(4,3%), dan 30 (65,2%) secara berturut-turut (Tabel 4.3).


75

Tabel 4.3 Kategori sitologi TTNA pada seluruh sampel

Kategori sitologi TTNA Frekuensi %

C1

Inadekuat

7

7

15,2

15,2

C2

Benign smear

Inflammatory smear

Abses

Kista jinak

Timoma

Teratoma

6

1

1

1

1

1

1

13

2,2

2,2

2,2

2,2

2,2

2,2

C3

Atipikal

1

1

2,2

2,2

C4

Adenokarsinoma

Suspicious Malignant

2

1

1

4,3

2,2

2,2

C5

Malignant smear

Adenokarsinoma

Karsinoma sel skuamosa

Neuroendocrine tumor

Non Hodgkyn Lymphoma

Germ Cell Tumor

Hodgkyn Lymphoma

Seminoma

30

3

17

5

1

1

1

1

1

65,2

6,5

37

10,9

2,2

2,2

2,2

2,2

2,2

Total 46 100


76

Hasil aspirat dari tindakan TTNA dengan tuntunan USG toraks pada sampel

dengan diagnosis akhir kanker paru (33 dari 46 sampel) adalah 6 (18,2%), 3 (9,1%), 1

(3%), 2 (6,1%), dan 21 (63,6%) untuk C1, C2, C3, C4, dan C5 secara berturut-turut

(Tabel 4.4).

Tabel 4.4 Kategori sitologi TTNA pada sampel kanker paru

Kategori sitologi TTNA pada

sampel kanker paru Frekuensi %

C1

Inadekuat

6

6

18,2

18,2

C2

Benign smear

Inflammatory smear

Abses

3

1

1

1

9,1

3,0

3,0

3,0

C3

Atipikal

1

1

3,0

3,0

C4

Adenokarsinoma

Suspicious Malignant

2

1

1

6,1

3,0

3,0

C5

Adenokarsinoma

Karsinoma sel skuamosa

Neuroendocrine tumor

21

15

5

1

63,6

45,4

15,1

3,0

Total 33 100


77

Pada sampel diagnosis akhir kanker paru (33 dari 46 sampel), jenis sel yang

didapatkan adalah adenokarsinoma sebanyak 22 kasus (66,7%), karsinoma sel

skuamosa 8 kasus (24,2%), tumor neuroendokrin 2 kasus (6,1%), sementara pada satu

sampel jenis selnya belum dapat ditentukan. (Tabel 4.5).

Tabel 4.5 Jenis sel pada sampel dengan diagnosis akhir kanker paru

Jenis sel Frekuensi

N %

Adenokarsinoma 22 66,7

Karsinoma sel skuamosa 8 24,2

Tumor neuroendokrin 2 6,1

Belum dapat ditentukan 1 3

Total

33 100

Staging pada sampel kanker paru ditentukan berdasarkan TNM Classification

Seventh Edition dan pada penelitian ini yang terbanyak yaitu sebanyak 23 sampel

(69,7%) adalah stage IV, stage IIIB sebanyak 4 sampel (12,1%), dan stage IIIA

sejumlah 6 sampel (18,2%) (Tabel 4.6).

Tabel 4.6 Staging pada sampel diagnosis akhir kanker paru

Staging Frekuensi (n, %)

IIIA 6 18,2

IIIB 4 12,1

IV 23 69,7

Total

33 100


78

Pada penelitian ini dilakukan USG toraks untuk membantu menentukan

gambaran lesi dan menentukan lokasi insersi, dari 46 sampel tampilan lesinya adalah

berupa lesi solid pada 35 sampel (54.3%), berupa lesi heterogen pada 9 sampel (19.6%),

berupa lesi anekoik pada 2 sampel (4.3%). (gambar 4.1 s/d 4.5)

Gambar 4.1 Contoh lesi solid

hasil USG di dinding dada

anterior kiri

Gambar 4.2 Contoh lesi hipoekoik

(solid) hasil USG di dinding dada

anterior kanan, LMKD ICS 4

Gambar 4.3 Contoh lesi

heterogen hasil USG di

dinding dada anterior kiri

parasternal


anekoik (kistik) hasil USG di

dinding dada anterior

kanan parasternal


isoekoik (solid) hasil USG di

dinding dada sisi kanan

(pasien dimiringkan ke kiri)


79

Saat dilakukan insersi jarum TTNA, dilakukan pengukuran kedalaman insersi

jarum dari dinding dada menggunakan USG dan diperoleh reratanya adalah 3.58 cm

dengan jarak terpendek adalah 1.4 cm dan jarak terpanjang adalah 6 cm.

Lokasi dan posisi pasien saat dilakukan insersi jarum TTNA dengan tuntunan

USG toraks disesuaikan dengan letak lesi intra torakal. Pada penelitian ini, pada tiga

sampel posisi tidur dimiringkan ke kanan dan jarum diinsersikan di dinding dada lateral

kiri; pada dua sampel posisi tidur dimiringkan ke kiri dan jarum diinsersikan ke dinding

dada lateral kanan; pada tiga sampel posisi telungkup (prone) dan jarum diinsersikan

subskapula; serta pada 38 sampel posisi telentang (supine) dan jarum diinsersikan ke

dinding anterior dada.

Data hasil pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG dan reference standard

yang telah terkumpul ditabulasi dan dimasukkan ke tabel 2x2. Dari tabel 2x2 kemudian

dilakukan penghitungan untuk mencari sensitivitas, spesifitas, nilai ramal positif, dan

nilai ramal negatif dari pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG dalam mendiagnosis

kanker paru.

Dari 46 sampel yang dilakukan TTNA dengan tuntunan USG toraks, hanya 33

sampel yang diikutkan ke dalam tabel 2x2, sementara 13 sampel tidak diikutkan dalam

analisis tabel 2x2 dengan beberapa alasan yaitu: hasil TTNA tidak adekuat (C1)

sebanyak 7 sampel, atypical smear (C3) 1 sampel, C4 tanpa jenis sel 1 sampel, dan C5

tanpa jenis sel 3 sampel, serta jenis sel diagnosis akhir kanker paru belum dapat

ditentukan pada 1 sampel. (Tabel 4.7)

Pada 33 sampel yang diikutkan ke dalam tabel 2x2, terdapat 24 sampel dengan

diagnosis akhir kanker paru dan sisanya 9 sampel bukan kanker paru. Pada 24 sampel

kanker paru dasar penentuan diagnosis akhirnya adalah: 9 sampel berdasarkan CT Scan

Toraks didukung sitologi dari BAL dan atau Brushing serta TTNA (no. 2, 16, 19, 22,

24, 30, 36, 38, 39, dan 41); 4 sampel berdasarkan CT Scan Toraks didukung sitologi

BAL dan atau Brushing (no. 10, 13, 18, dan 20); 2 sampel berdasarkan CT Scan Toraks

didukung dengan tampak massa pada pemeriksaan Bronkoskopi, serta TTNA (no 5, dan

26); 8 sampel berdasarkan CT Scan Toraks dan sitologi TTNA (no. 8, 14, 21, 25, 28,

29, 31, dan 40) (Tabel 4.7)


80

Dari 33 sampel yang diikutkan ke dalam tabel 2x2, 9 sampel didiagnosis akhir

sebagai bukan kanker paru, dan seluruhnya adalah tumor mediastinum, dasar penentuan

diagnosis akhirnya adalah: 6 sampel berdasarkan CT Scan Toraks didukung sitologi

TTNA (no. 6, 11, 23, 27, 37, 45); 3 sampel berdasarkan CT Scan Toraks dan tampilan

bronkoskopi serta clinical and radiological follow up (no. 32, 34, dan 43).

Tabel 7. Dasar penegakan diagnosis akhir seluruh sampel

No Diagnosis Akhir Dasar Diagnosis Akhir Ikut 2x2

Alasan tidak

diikutkan di tabel

2x2

1 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks tidak ikut TTNA C5 malignant

smear

2 kanker paru CT Scan Toraks + Brushing C5 SCC ikut

3 tumor dinding

dada

CT Scan toraks tidak ikut TTNA C1

4 kanker paru CT Scan Toraks + BAL C4 Adeno tidak ikut TTNA C4 malignant

smear

5 kanker paru CT Scan Toraks + Massa di LAKA & LMKA + TTNA C5

Adeno

ikut

6 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks + TTNA C2 Teratoma ikut

7 kanker paru CT Scan Toraks + Brushing C4 Adeno tidak ikut TTNA C1

8 kanker paru CT Scan Toraks + Stenosis infiltratif dan mudah berdarah

yg menutupi hampir total buka + TTNA C5 Adeno

ikut


10 kanker paru CT Scan Toraks + massa infiltratif menutupi total B2

kanan + Brushing C4 Adeno

ikut

11 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks + Bronkoskopi stenosis kompresif +

TTNA C5 NHL

ikut


13 kanker paru CT Scan Toraks + BAL C5 SCC + Brushing C5 SCC ikut

14 kanker paru CT Scan Toraks + TTNA C5 Adeno ikut

15 kanker paru CT Scan Toraks + Brushing C5 SCC tidak ikut TTNA C1

16 kanker paru CT Scan Toraks + massa nekrotik menutup total B8,9,10

+ BAL C5 SCC + TTNA C5 SCC

ikut


18 kanker paru CT Scan Toraks + BAL C5 Adeno + Brushing C5 Adeno ikut

19 kanker paru CT Scan Toraks + Brushing C5 Adeno + TTNA C5 Adeno ikut

20 kanker paru CT Scan Toraks + massa infiltratif menutupi total laki +

BAL C5 SCC + Brushing C5 SCC

ikut

21 kanker paru CT Scan Toraks + TTNA C5 Neuroendocrine tumor ikut

22 kanker paru CT Scan Toraks + massa infiltratif dengan mukosa

compang-camping di upper div dan stenosis infiltratif di

lbki + BAL C5 Adeno + Brushing C5 Adeno + TTNA C5

Adeno

ikut

23 tumor

mediastinum


TTNA C5 GCT

ikut


25 kanker paru CT Scan Toraks + TTNA C5 Adeno ikut

26 kanker paru CT Scan Toraks + massa infiltratif yang menutupi total

lingula + TTNA C5 Adeno

ikut


81

27 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks + FNAB C5 HL + TTNA C5 HL Ikut

28 kanker paru CT Scan Toraks + TTNA C5 SCC Ikut

29 kanker paru CT Scan Toraks + TTNA C5 SCC Ikut

30 kanker paru CT Scan Toraks + massa nekrotik yang menutupi total orif

LAKA + Brushing C5 Adeno + TTNA C5 Adeno

Ikut

31 kanker paru CT Scan Toraks + TTNA C4 Adeno Ikut

32 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks + Bronkoskopi stenosis kompresif Ikut

33 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks + Bronkoskopi stenosis kompresif tidak ikut TTNA C5 malignant

smear

34 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks + Bronkoskopi stenosis kompresif Ikut

35 kanker paru CT Scan Toraks + Clinical and radiological follow-up tidak ikut Diagnosis akhir kanker paru

tidak ada jenis sel

36 kanker paru CT Scan Toraks + massa di bronkus utama kanan +

Brushing C5 Adeno + TTNA C5 Adeno

Ikut

37 tumor

mediastinum


TTNA C5 Seminoma

ikut



40 kanker paru CT Scan Toraks + TTNA C5 SCC ikut


42 kanker paru CT Scan Toraks + FNAB Sup. C5 Adeno tidak ikut Sitologi TTNA C3

43 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks + Bronkoskopi stenosis kompresif ikut

44 tumor

mediastinum

CT Scan Toraks + Bronkoskopi stenosis kompresif tidak ikut TTNA C5 malignant

smear

45 tumor

mediastinum


TTNA C2 Timoma

ikut



82

Tabel 4.7 Tabel 2x2

Diagnosis akhir

TTNA

Kanker

paru

Bukan kanker

paru Total

Kanker paru 22 2 24

Bukan kanker paru 2 7 9

Total 24 9 33

Sensitivitas 91,6%

Spesifisitas 77,7%

Nilai duga positif 91,6%

Nilai duga negatif 77,7%

Dari 33 sampel yang diikutkan dalam tabel 2x2, didapatkan sensitivitas dan

spesifisitas TTNA dengan tuntunan USG adalah 91,6% dan 77,7%. Dijumpai positif

palsu pada 2 dari 33 kasus (6,06%).

Dari seluruh sampel yang dilakukan TTNA dengan tuntunan USG, tidak

dijumpai komplikasi pasca tindakan, seperti pneumotoraks ataupun hemoptisis.

4.2 Pembahasan

Penelitian ini melibatkan 46 sampel penelitian. Semua sampel penelitian terlebih

dahulu menyetujui informed consent yang diberikan. Dari seluruh sampel didapat

jumlah laki-laki adalah mayoritas, yakni 35 orang (76.1%). Beberapa penelitian sejenis

sebelumnya (Prasad et al, 1994; Sheth et al, 1999; Kalhan et al, 2012; Ferretti et al,

2013) (Tabel 4.8), pada pasien yang dilakukan TTNA, juga mendapatkan jumlah laki-

laki lebih banyak dari pada perempuan. Prasad R et al (1994) melakukan penelitian pada

58 pasien yang dilakukan tindakan TTNA, dan didapati sampel laki-laki adalah

mayoritas, yakni sejumlah 48 orang (82.75%). Shet S et al (1999) meneliti pasien-

pasien yang dilakukan TTNA dengan tuntunan USG, dari 84 pasien yang diteliti, 46

orang (54.76%) diantaranya adalah laki-laki. Kalhan S et al (2012) melakukan TTNA

dengan tuntunan USG pada 113 pasien dan 61 orang (53.98%) adalah laki-laki. Ferretti


83

GR et al (2013) meneliti 91 pasien yang dilakukan TTNA dan 63 orang (69.23%)

diantaranya adalah laki-laki.

Tabel 4.8 Penelitian TTNA sebelumnya

Peneliti Persentase sampel

laki-laki

Prasad R et al 82.75%

Shet S et al 54.76%

Kalhan S et al 53.98%

Farretti GR et al 69.23%

Berdasarkan data Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) (2009-

2013), insidens kanker paru yang terjadi di seluruh ras atau etnis di dunia lebih tinggi

pada laki-laki dibandingkan perempuan, yaitu 67,9 per 100.000 pada laki-laki dan 49,4

per 100.000 pada perempuan (National Cancer Institute, 2016). Data dari Rumah Sakit

Kanker Dharmais (RSKD) Jakarta (1993-2007) juga menunjukkan hasil yang tidak jauh

berbeda dimana laki-laki (79,65%) lebih banyak dari pada perempuan (20,35%).

(Ramadhaniah, Rahayu, dan Suzanna, 2015). Karena banyaknya populasi penderita

kanker paru pada laki-laki sehingga laki-laki yang terindikasi untuk dilakukan TTNA

lebih besar dibandingkan dengan perempuan.

Selain jenis kelamin laki-laki, faktor lain yang telah teridentifikasi meningkatkan

risiko terjadinya kanker paru adalah usia lebih dari 40 tahun dan perokok. (Jusuf et al,

2016) Pada penelitian ini rerata umur seluruh sampel adalah 54.76 ± 12.89 tahun dan

rerata umur pada kelompok kanker paru adalah 60.13 ± 7.42 tahun.

Hasil ini tidak berbeda jauh dengan penelitian sejenis sebelumnya. Solak et al

(2001) melakukan TTNA pada lesi di toraks dan mendapatkan dari 102 sampel rerata

umurnya adalah 50 ± 6.5 tahun. Hassan (2010) juga mendapatkan hasil yang hampir

sama dimana rerata umur sampel dalam penelitiannya adalah 60.14 tahun. Artinya

bahwa usia tua merupakan salah satu faktor risiko terjadi kanker paru, risiko mendapat

kanker paru meningkat seiring dengan bertambahnya usia.


84

Tabel 4.9 menunjukkan hubungan antara risiko mendapat kanker paru dan

bertambahnya usia. (Howlader et al, 2015)

Tabel 4.9 Hubungan antara usia dengan risiko kanker paru

Usia

sekarang

10

tahun

20

tahun

30

tahun

30 0.02 0.16 0.82

40 0.14 0.81 2.58

50 0.69 2.51 5.34

60 1.96 5.01 7.04

70 3.57 5.93 N/A

(Sumber: Howlader et al, 2015)

Dari tabel di atas ditampilkan bahwa risiko mendapat kanker paru meningkat

dengan bertambahnya usia. Sebagai contoh, jika usia seseorang sekarang adalah 60

tahun, tabel menunjukkan angka 1,96 %, itu bermakna bahwa dalam rentang waktu 10

tahun ke depan, 1,96% dari populasi yang berusia 60 tahun akan menderita kanker paru.

(Howlader et al, 2015)

Faktor risiko yang sering dikaitkan dengan kejadian kanker paru adalah

merokok. Konsumsi merokok diklasifikasikan dengan Indeks Brinkman. Dijumpai

Indeks Brinkman (IB) pada sampel penelitian ini adalah berat (43.5%), sedang (28.3%),

ringan (8.7%), dan tidak merokok (19.6%). Berbagai literatur (American Lung

Association, 2016; CDC, 2015) telah menunjukkan bahwa berbagai jenis bahan yang

dikandung asap rokok itu bersifat karsinogen. Secara epidemiologis juga terlihat kaitan

kuat antara kebiasaan merokok dengan insidens kanker paru. Dimana diperkirakan

seorang perokok memiliki risiko 15 sampai 25 kali lebih besar untuk mendapat kanker

paru dibandingkan dengan yang tidak pernah merokok. (CDC, 2015) Keterkaitan rokok

dengan kasus kanker paru diperkuat dengan data bahwa risiko seorang perempuan

perokok pasif akan terkena kanker paru lebih tinggi daripada mereka yang tidak terpajan

asap rokok. (Jusuf et al, 2016)

Hasil aspirat dari tindakan TTNA dengan tuntunan USG toraks yang

diperiksakan ke Patologi Anatomi diklasifikasikan menurut WHO menjadi inadekuat


85

(C1), benign (C2), atypical (C3), kecurigaan maligna (C4), dan malignansi (C5). Pada

penelitian ini dijumpai C1, C2, C3, C4, dan C5 adalah 7 (15,2%), 6 (13%), 1 (2,2), 2

(4,3%), dan 30 (65,2%) secara berturut-turut. Persentase hasil aspirat dengan kategori

inadekuat (C1) pada penelitian ini yang sejumlah 7 sampel (15,2%) relatif lebih besar

dibandingkan dengan penelitian sejenis. Seperti yang dilakukan oleh Solak et al (2001)

melakukan tindakan TTNA pada 102 kasus, dan dijumpai sediaan tidak representatif

hanya pada 3 sampel (0.02%). Keberhasilan mendapatkan sediaan yang representatif

dipengaruhi oleh banyak faktor seperti: diameter jarum, penuntun tindakan TTNA

(USG, CT Scan, atau Fluoroskopi), diameter lesi, adanya nekrosis atau fibrosis atau

peradangan di lesi, dan faktor operator tindakan TTNA. (Prasad et al, 1994; Sheth et al,

1999; Kalhan et al, 2012)

Pada kelompok kanker paru, TTNA menghasilkan jenis sel pada 22 dari 33

sampel. Dari 22 sampel tersebut, 16 orang (72,7%) adalah adenokarsinoma, 5 orang

(22,7%) adalah karsinoma sel skuamosa, dan satu orang (4,5%) adalah tumor

neuroendokrin. Penelitian ini mendapatkan bahwa jenis sel kanker paru yang terbanyak

adalah adenokarsinoma. Penelitian sejenis yang mendapatkan adenokarsinoma sebagai

jenis sel kanker paru terbanyak adalah Tan et al (2002) melakukan tindakan TTNA dan

diperoleh hasil adenokarsinoma 49.4%, karsinoma sel skuamosa 16%, karsinoma sel

besar 2.7%, dan adenokarsinoma metastasis 4%. Hasil ini berbeda dengan penelitian

Saha A et al (2009) yang melakukan TTNA terhadap 57 orang dan mendapatkan

mayoritas adalah karsinoma sel skuamosa 42.6% diikuti oleh adenokarsinoma sebanyak

29.6%. Sementara Sing, Garg, dan Setia (2004) mendapatkan hasil dengan jumlah

yang sama kedua jenis sel, yakni adenokarsinoma 22.2% dan karsinoma sel skuamosa

juga 22.2%. Penelitian ini mendapatkan bahwa jenis sel kanker paru yang terbanyak

adalah adenokarsinoma. Hal ini dapat dikaitkan dengan pemilihan sampel penelitian ini

yakni pada lesi di foto toraks maupun CT scan toraks yang tampak sebagai lesi di

perifer. Kanker paru jenis adeno karsinoma mayoritas dijumpai pada lesi perifer

(Litzky, 2008; Heighway, 2004 ).

Dalam berbagai literatur,(Taviad et al, 2014; Pedersen, Aasen, dan Gulsiva,

1986; Kalhan et al, 2012; Begum et al, 2010; Knudsen et al, 1996) dilaporkan metode

TTNA memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik dalam menegakkan


86

diagnosis lesi torakal, angkanya bervariasi dengan sensitivitas 62 – 95% dan spesifisitas

95 – 100%. Pada penelitian ini, diperoleh sensitivitas TTNA adalah 91,6% dan

spesifisitas sebesar 77,7%. Nilai duga positif 91,6% dan nilai duga negatif 77,7%.

Taviad et al (2014) melakukan transthoracic FNAC dengan tuntunan USG memakai

lumbar puncture needle nomor 20 terhadap 31 pasien yang diduga menderita lesi toraks

maligna dari klinis dan radiologis. Hasilnya, 28 kasus adalah kanker paru, dua kasus

adalah lesi inflamasi, dan satu kasus sampelnya tidak adekuat. Didapatkan akurasinya

95%, sensitivitasnya 96,55%, dan spesifisitasnya 100%. Pedersen, Aasen, dan Gulsiva

(1986) melakukan fine needle aspiration biopsy dengan tuntunan USG memakai

ultrathin 0,6 mm thick needle terhadap 42 pasien yang diduga menderita massa intra

toraks yang menempel ke dinding dada berdasarkan klinis dan radiologis. Diperoleh

success rate pada 18 dari 23 lesi paru dan 16 dari 19 lesi mediastinal. Kalhan et al

(2012) melakukan transthoracic fine needle aspiration cytology dengan tuntunan USG

memakai lumbar punture needle nomor 23 terhadap pasien yang diduga menderita lesi

di intra torakal. Didapatkan akurasinya 66,7%, sensitivitas 91,3%, dan spesifisitas

100%. Begum et al (2010) melakukan transthoracic FNAC dengan tuntunan USG

memakai jarum spinal no 20 panjang 8 cm terhadap 98 pasien yang diduga menderita

lesi intra torakal. Diperoleh akurasinya 93,8% dan sensitivitas 92,7%. Knudsen et al

(1996) melakukan percutaneous fine-needle aspiration dengan tuntunan USG memakai

jarum jenis aspiration needle terhadap 128 pasien yang mempunyai lesi intra torakal.

Didapatkan sensitivitasnya 95% dan spesifisitasnya juga 95%. Yang et al (1992)

melakukan transthoracic fine-needle aspiration dengan tuntunan USG menggunakan

jarum jenis aspiration needle terhadap 120 pasien yang mempunyai lesi intra torakal.

Diperoleh sensitivitasnya 62% dan spesifisitasnya 100%. Targhetta et al (1993)

melakukan transthoracic biopsy dengan tuntunan USG memakai jarum jenis aspiration

biopsy needle terhadap 64 pasien yang mempunyai lesi intra torakal. Didapatkan

sensitivitasnya 91% dan spesifisitasnya 100%. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pada

penelitian ini relatif lebih rendah dibandingkan dengan penelitian sejenis sebelumnya.

Salah satu faktor yang dapat berpengaruh adalah diameter jarum yang digunakan untuk

TTNA. Dalam penelitian ini digunakan spinocaine 25 gauge dimana jenis jarum ini

lebih kecil diameternya dibandingkan dengan jarum yang digunakan pada penelitian

yang lain dimana ini dapat berpengaruh terhadap adekuasi aspirat untuk pemeriksaan


87

sitologi. Faktor lain mungkin berpengaruh adalah penuntun tindakan TTNA (USG, CT

Scan, atau Fluoroskopi), diameter lesi, adanya nekrosis atau fibrosis atau peradangan di

lesi, dan faktor operator tindakan TTNA. (Prasad et al, 1994; Sheth et al, 1999; Kalhan

et al, 2012)

Komplikasi pasca tindakan TTNA yang mungkin terjadi antara lain

pneumotoraks dan hemoptisis. Dilaporkan kejadian pneumotoraks pasca tindakan

TTNA sekitar 20-35%, walaupun hanya 5% pasien yang membutuhkan pemasangan

selang dada. (Hoffmann, Mauer, dan Vokes, 2000). Solak et al (2001) mendapatkan

komplikasi terbanyak pasca tindakan TTNA menggunakan jarum nomor 18-22 gauge

Chiba adalah pneumotoraks, dimana hal ini terjadi pada 10 kasus (9,8%), dan hanya

empat kasus yang membutuhkan pemasangan selang dada. Komplikasi lain adalah

hemoptisis pada 9 kasus (8,8%) dan perdarahan pada satu kasus (0,9%). Knudsen et al

(1996) melaporkan kejadian pneumotoraks pasca tindakan TTNA dengan tuntunan USG

sebesar 3,7%. Yang et al (1992) melaporkan kejadian pneumotoraks pasca tindakan

TTNA dengan tuntunan USG menggunakan jarum nomor 22 gauge sebanyak dua dari

149 pasien (1,3%). Namun tidak ada yang membutuhkan tindakan aspirasi ataupun

pemasangan selang dada. Tidak dijumpai kejadian hemoptisis. Targhetta et al (1993)

melaporkan kejadian pneumotoraks pasca tindakan TTNA dengan tuntunan USG

sebanyak dua dari 64 kasus. Pada penelitian ini tidak dijumpai kejadian pneumotoraks

ataupun hemoptisis. Hal ini mungkin berkaitan dengan pemilihan jarum nomor 25

gauge yang lebih kecil dari penelitian-penelitian sebelumnya dan seluruh lesi menempel

ke pleura parietal.

Kelemahan penelitian ini adalah bahwa tuntunan USG toraks tidak menampilkan

secara langsung apakah jarum untuk tindakan TTNA telah berada di dalam lesi dan

tepat berada di lokasi yang diinginkan. Hal ini dikarenakan tidak tersedianya peralatan

USG toraks yang diperlengkapi dengan paket peralatan melakukan tindakan TTNA.


88

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Jenis kelamin terbanyak dalam penelitian ini adalah laki-laki (76,1%)

2. Rerata umur sampel adalah 54,76 tahun dan terbanyak pada rentang 51-60 tahun

(32,6%)

3. Kategori sitologi terbanyak hasil TTNA dengan tuntunan USG toraks adalah C5

(malignansi) sebanyak 65,2%

4. Akurasi pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG toraks dalam mendiagnosis

kanker paru adalah 87,87%

5. Nilai sensitivitas pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG toraks dalam

mendiagnosis kanker paru adalah 91,6%

6. Nilai spesifisitas pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG toraks dalam


7. Nilai ramal positif pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG toraks dalam


8. Nilai ramal negatif pemeriksaan TTNA dengan tuntunan USG toraks dalam


9. Tidak dijumpai komplikasi seperti pneumotoraks ataupun hemoptisis pasca

tindakan.


89

5.2 Saran

1. Melakukan penelitian sejenis menggunakan USG toraks yang telah

diperlengkapi dengan paket peralatan melakukan tindakan TTNA, sehingga

visualisasi insersi dapat dilakukan secara langsung.

2. Perlu dipertimbangkan penggunaan jarum dengan diameter yang lebih besar

serta pemilihan sampel yang tidak terbatas pada lesi intra torakal yang

menempel ke pleura parietal.

3. Evaluasi pneumotoraks pasca tindakan TTNA dengan tuntunan USG toraks

menggunakan foto toraks


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 66857 › chapter iii- v... · bab...

Documents