6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Malaria

2.1.1. Etiologi Penyakit Malaria

Malaria merupakan penyakit yang disebabkan infeksi parasit Protozoa dari

genus Plasmodium dan ditransmisikan kepada manusia oleh nyamuk

betina Anopheline spesies tertentu.16

Seseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium,

dikenal sebagai infeksi campuran, yang paling banyak dijumpai adalah

campuran Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau

Plasmodium malariae. Kadang dapat dijumpai ketiga jenis Plasmodium

sekaligus walaupun sangat jarang terjadi. Infeksi campuran biasanya

terdapat di daerah dengan angka penularan yang tinggi.16

2.1.2. Daur Hidup Plasmodium

Daur hidup Plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan

nyamuk. Siklus aseksual dalam hospes vertebrata dikenal sebagai

7

skizogoni dan siklus seksual dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni.16

Gambar 2.1. Siklus hidup Plasmodium17 Gambar dikutip dari Gebrak Malaria, yang diterbitkan Direktorat Jenderal pengendalian

penyakit dan penyehatan lingkungan tahun 2008.

2.1.3. Manifestasi Klinis

Secara klinis gejala malaria infeksi tunggal pada pasien non-imun terdiri

dari beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme),

yang diselingi oleh periode laten bebas demam. Pada pasien dengan

infeksi campuran atau infeksi tunggal tapi berulang, maka serangan dapat

menjadi terus-menerus tanpa interval. Pejamu yang imun gejala klinisnya

dapat menjadi minimal dan tidak khas. Serangan demam yang pertama

8

diawali dengan masa inkubasi yang bervariasi antara 9-30 hari tergantung

spesies parasit.16

Pada pasien malaria, demam disebabkan oleh pecahnya eritrosit

dengan skizon yang matang sehingga merozoit masuk ke dalam darah.

Pada malaria vivak dan malaria ovale, skizon dari tiap generasi menjadi

matang 48 jam sekali sehingga timbul demam tiap hari ketiga atau disebut

malaria tertiana. Pada malaria malariae demam dapat terjadi setiap 72

jam atau hari keempat sehingga disebut malaria kuartana. Pada malaria

falsiparum setiap 24–48 jam.16

Pada malaria anak gejala bervariasi dan sering menyerupai

penyakit yang sering pada anak seperti gastroenteritis,

meningitis/ensefalitis, atau pneumonia. Demam dan sakit kepala atau

gejala gastrointestinal dapat menjadi gejala tunggal ataupun menjadi

gejala yang dominan. Demam malaria pada anak dapat menjadi sangat

tinggi >400C yang terkadang mengakibatkan kejang demam. Pneumonia

dan diare akut merupakan kondisi komorbid paling sering dan merupakan

prediktor kuat mortalitas. Kejadian penyakit paru atau pencernaan

diakibatkan koinfeksi dengan bakteri atau virus dapat terjadi, namun perlu

dibedakan dengan malaria-related respiratory distress.18

Hampir semua orang pada infeksi pertama akan bermanifestasi

klinis. Penduduk daerah endemis membuat imunitas terhadap malaria,

pada infeksi berikutnya gejala akan bertambah ringan. Imunitas terhadap

malaria terbentuk lambat dan membutuhkan beberapa kali infeksi.19 Di

9

daerah yang endemik hanya anak yang lebih muda memiliki resiko tinggi

berkembang menjadi malaria berat, sedangkan anak yang lebih tua dan

dewasa jarang menjadi malaria berat ataupun kematian. Pada malaria

walaupun telah terbentuk imunitas tetap berpeluang terinfeksi, imunitas

yang terbentuk juga jangka pendek, dengan ketiadaan paparan maka

derajat imunitas menurun sehingga jika terinfeksi lagi dapat menjadi

berat.19

2.1.4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada penderita malaria tanpa komplikasi biasanya tidak

khas. Pucat, hepatomegali, ikterik cukup sering dijumpai. Splenomegali

dan anemis sering ditemukan pada anak penderita malaria kronik di

populasi endemik.20 Splenomegali lebih sering ditemui pada penderita

populasi endemik daripada pendatang.21

Walaupun sering terjadi namun trombositopenia jarang

mengakibatkan perdarahan, yang jika terjadi biasanya pada

trombositopenia berat dapat berupa petekie, hematom sampai perdarahan

ataupun disseminated intravascular coagulation (DIC). 22,23

2.1.5. Pemeriksaan Laboratorium

Penemuan laboratorium pada malaria tanpa komplikasi hampir sama pada

semua spesies malaria. Sebagai tambahan pemeriksaan spesifik untuk

malaria, beberapa pemeriksaan nonspesifik didapati kelainan yang umum.

10

Ikterik ringan dapat dijumpai pada penderita dengan hiperbilirubinemia,

biasanya bilirubin indirek yang meningkat, sangat jarang disebabkan

peningkatan bilirubin direk. Anemia biasa ditemukan terutama pada

penderita kronis. Hal ini diakibatkan peningkatan destruksi eritrosit baik

pecahnya eritrosit berisi parasit maupun pemecahan oleh limpa serta

penurunan produksi eritrosit karena penekanan sumsum tulang. Di

samping itu bisa didapat peningkatan level aminotransferase, neutropenia,

peningkatan C-reactive protein dan prokalsitonin.20

2.2. Gambaran Trombosit Secara Umum

Trombosit manusia kecil dan berbentuk diskus dengan dimensi 2.0 x 4.0 x

0.5 µm, dan volume 7 – 11 µL. Trombosit merupakan sel darah terbanyak

kedua pada sirkulasi normal yang berkisar antara 150 – 400 x 109/L.

Trombosit merupakan sel tak berinti yang berasal dari megakaryosit dan

biasanya beredar selama 7-10 hari sebelum dihancurkan umumnya oleh

limpa.25 Trombosit beredar bebas di sirkulasi tanpa adhesi pada pembuluh

darah atau agregasi dengan trombosit lainnya. Jika terstimulasi, trombosit

berubah menjadi berbentuk bulat dan memiliki pseudopodia, granul

tersusun di tengah sel, pengeluaran granul melalui canalicular system dan

trombosit ini melekat pada dinding pembuluh darah dan trombosit

lainnya.24,25

11

2.2.1. Struktur dan Komponen Trombosit

Struktur trombosit terdiri dari tiga komponen utama yaitu (Gambar 2) :

a. Struktur membrane

Terdiri dari glikoprotein transmembran dan permukaan membran terdapat

adenylate cyclase, katalis untuk sintesis cAMP, platelet prothrombinase,

lipoprotein permukaan yang akan mengaktifkan faktor X dari jalur intrinsik,

phopolipase A dan C, thrombospondin, calmodulin seperti Ca2+/Mg2+

ATPase.25

Gambar 2.2. Struktur dan isi trombosit24

Gambar dikutip dari buku Essential Haematology 6th Ed, penulis Hoffbrand AV dan Moss

PAH.

b. Mikrotubulus

Mikrotubulus mempertahankan struktur bagian dalam dari trombosit agar

tetap berbentuk diskus dan berfungsi untuk kontraktilitas.25

12

c. Granul

Terdiri dari granul glikogen, mitokondria, lisosom, peroksisom yang

terdistribusi secara acak di sitoplasma. Berdasarkan transmisi elektron,

granul yang melekat pada membran bervariasi berdasarkan densitas

elektron dan ukurannya. Granul yang lebih electro-dense mengandung

adenosine diphosphate (ADP), kalsium dan serotonin, α-granul yang

kurang electro-dense terdiri dari berbagai macam isi dan ukuran. Granul-

granul ini mengandung substansi berupa platelet factor 4, β-

thromboglobulin, fibrinogen, von Willebrand factor (vWf), platelet-derived

growth factor (PDGF), fibrinoectin, thrombospondin, imunoglobulin G

(IgG), faktor V, VIII, XIII, epidermal growth factor (EGF), transforming

growth factor (TGF) dan tissue factor pathway inhibitor (TFPI). 25

Bentuk dan ukurannya yang kecil membuat trombosit dapat

mencapai ujung pembuluh darah kecil, membuatnya dapat berada di

tempat optimum untuk pengawasan secara kontinu integritas dari

pembuluh darah. Trombosit juga memiliki banyak fungsi dan terlibat dalam

banyak proses patofisiologi termasuk hemostasis dan trombosis, retraksi

bekuan darah, konstriksi dan memperbaiki pembuluh darah, inflamasi

termasuk pembentukan aterosklerosis, pertahanan tubuh dan juga

pertumbuhan tumor/metastasis.26 (Gambar 3)

13

Gambar 2.3. Multifungsi dari trombosit. Trombosit ikut berperan dalam banyak proses

patofisiologi, di samping hemostasis dan trombosit, yaitu mempertahankan tonus

pembuluh darah, inflamasi, pertahanan tubuh dan biologi tumor. 26

Gambar dikutip dari jurnal Blood Review dengan judul Platelet function analysis, tulisan

dari Harrison P tahun 2005.

2.2.2. Trombositopenia dan Beberapa Penyebabnya Definisi trombositopenia adalah jumlah trombosit <150.000/mm3,

trombositopenia yang berdiri sendiri biasanya tidak menyebabkan

perdarahan spontan kecuali jumlah trombosit <30.000/ mm3.27 Beberapa

peyebab trombositopenia dapat dilihat pada tabel 2.1 berikut.

14

Tabel 2.1. Beberapa penyebab trombositopenia27

Kegagalan produksi trombosit Penekanan megakariosit selektif

- Defek kongenital yang langka - Obat-obatan, bahan kimia, infeksi virus

Bagian dari kegagalan sumsum tulang umum - Obat sitotoksik - Radioterapi - Anemia aplastik - Leukemia - Sindrom mielodisplastik - Mielofibrosis - Infiltrasi sumsum tulang, karsinoma, limfoma - Mieloma multipel - Anemia megaloblastik - Infeksi HIV

Peningkatan konsumsi trombosit Imun

- Autoimun (idiopatik) - Terkait dengan lupus eritematosus sistemik - Infeksi: HIV, virus lain, malaria - Diinduksi obat - Heparin - Purpura pasca transfusi - Trombositopenia aloimun feto-maternal

Koagulasi intravaskular diseminata Purpura trombositopenia trombotik Distribusi abnormal Splenomegali Kehilangan akibat dilusi Transfusi masif darah simpan pada pasien dengan perdarahan ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada trombositopenia yang disebabkan autoimun atau disebut

thrombocytopenia idiopatic purpura (ITP) merupakan penyebab tersering

trombositopenia tanpa anemia atau neutropenia.27 Penyebabnya adanya

antibodi terhadap trombosit yang mengakibatkan penghancuran serta

penekanan produksi dari trombosit. ITP dikaitkan dengan inisiasi infeksi

virus 1 - 3 minggu sebelum gejala muncul.28 Hal ini berbeda dengan

trombositopenia pada malaria di mana gejala akut dari infeksi masih

dijumpai seperti demam, sakit kepala, gejala gastrointestinal dan lainnya

15

seperti disebutkan sebelumnya. Gejala ITP dapat berupa perdarahan di

kulit (petekie, purpura, ekimosis) dan di mukosa (hematuria,

hematoshezia, menometrorhagia, epistaksis), biasanya ringan dan jarang

menjadi berat seperti perdarahan intrakranial. Penegakan diagnosis

dengan cara mengekslusikan penyebab lain, hal ini karena pemeriksaan

antibodi antitrombosit hanya terdeteksi pada 60 – 80% kasus sehingga

dianggap tidak begitu penting.28 Kriteria diagnosis untuk ITP adalah

isolated thrombocytopenia dengan normalnya eritrosit dan leukosit28,

sedangkan trombositopenia pada malaria sebaliknya menunjukkan

adanya anemia hemolisis dengan leukosit cenderung neutropenia.20

2.3. Mekanisme Trombositopenia pada Malaria

Trombositopenia pada malaria biasanya ditemukan pada infeksi

dini malaria falsiparum dan vivak. Insidennya tinggi pada anak maupun

dewasa.23 Mekanisme trombositopenia pada infeksi malaria terdiri dari

beberapa mekanisme13. (Gambar 4)

16

Gambar 2.4. Mekanisme trombositopenia yang diakibatkan oleh malaria dan

kemungkinan hubungannya dengan malaria berat.13

Gambar dikutip dari jurnal dengan judul Thrombocytopenia in malaria : who cares?,

tulisan Lacerda MV, Maurao MP, Coelho HC, Santos JB, tahun 2011

2.3.1. Agregasi Trombosit

Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron, trombosit segar dari

penderita malaria tanpa stimulasi menunjukkan sentralisasi dari granul

sentral, menipisnya cadangan glikogen dan mikroagregasi serta polypoid

sebagai tanda dari sekuestrasi dan teraktivasinya trombosit intravaskuler

in vivo, yang menyebabkan pseudotrombositopenia oleh karena

sekuestrasi dari trombosit yang teraktivasi ini di dalam pembuluh darah.29

17

Trombosit juga berperan dalam patogenesis mikrovaskuler pada

malaria, trombosit melekat pada sel endotel yang sebelumnya telah

terstimulasi oleh tumor necrosis factor (TNF).30 Perlekatan IRBC dengan

endotel ini disebut juga sekuestrasi yang merupakan mekanisme untuk

menghindari penghancuran IRBC oleh limpa. Selain itu juga terjadi

rosetting, yakni terjadinya perlekatan IRBC dengan eritrosit normal

ataupun trombosit.23 Walaupun tanpa stimulasi TNF, trombosit dapat

melekat dan memfasilitasi perlekatan antara P.falciparum-IRBC melalui

CD36.31 Trombosit kemudian berfungsi menstabilkan dan menguatkan

jembatan antara eritrosit dan sel endotel. Hal ini diduga merupakan

penyebab malaria falsiparum berat.23

2.3.2. Splenomegali

Limpa memiliki fungsi yang penting dalam respon imun terhadap infeksi

malaria, yaitu berfungsi mengontrol parasitemia dengan memfagositosis

IRBC.32 Pada percobaan eksperimental pada tikus terinfeksi Plasmodium

chaubaudi menunjukkan pada tikus yang telah displenektomi tidak

dijumpai trombositopenia, menunjukkan bahwa limpa penting pada

terjadinya trombositopenia.33 Perbandingan limpa pada pasien dengan

malaria falsiparum berat dengan kontrol dan pasien sepsis, ditemukan

bahwa sel dendritik limpa meningkat pada pasien dengan malaria yang

erat kaitannya dengan terbentuknya hematoma limpa.34 Terjadinya

18

splenomegali kemudian dapat diikuti dengan penurunan satu atau lebih

komponen sel darah, termasuk trombosit.13

2.3.3. Penurunan Fungsi Sumsum Tulang

Menurunnya trombopoeisis di sumsum tulang juga diduga berperan dalam

mekanisme trombositopenia. Hal ini mungkin disebabkan oleh

dismegakariopoiesis yang dipengaruhi oleh beberapa sitokin.

Trombopoietin terlihat meningkat saat infeksi akut walaupun ada

penurunan fungsi hati. Hal ini menjelaskan bahwa tidak adanya

penekanan sumsum tulang selama infeksi.35 Penelitian pada infeksi

malaria vivak menyebutkan adanya korelasi negatif antara jumlah

trombosit dengan volume trombosit.36 Diduga megatrombosit dilepaskan

oleh megakaryosit ke sirkulasi dari sumsum tulang untuk

mengkompensasi trombositopenia. Adanya megatrombosit yang

dilepaskan ke sirkulasi pada anak dengan infeksi malarium falsiparum

juga telah dilaporkan.14 Rendahnya frekuensi perdarahan pada pasien

malaria diduga karena peran megatrombosit dalam perdarahan primer.13

2.3.4. Destruksi Trombosit Secara Antibody-mediated

Terdapat bukti bahwa platelet-associated IgG (PAIgG) meningkat pada

malaria dan dihubungkan dengan trombositopenia. Namun perlu diketahui

bahwa semua jenis IgG dapat ditemukan pada permukaan trombosit,

termasuk antibodi yang tersimpan dalam α-granul. Maka peningkatan

19

PAIgG dapat diinterpretasikan sebagai aktivasi trombosit dan perpindahan

IgG dari permukaan trombosit, serta bukan diakibatkan oleh proses

autoimun.13 Peningkatan autoantibodi terhadap trombosit ini sering terlihat

pada infeksi virus, bakteri dan parasit lain tanpa harus terpapar

sebelumnya.37 Saat infeksi malaria akut, terjadi perlekatan antigen parasit

dengan permukaan trombosit sehingga membentuk immune complexes

(ICs) yang menyebabkan trombositopenia.38 Tidak ada hubungan

trombositopenia dengan IgM.39 Karena peningkatan ICs proporsional

dengan peningkatan antigen, maka terjadi korelasi negatif antara jumlah

trombosit dengan parasitemia.36 Terjadinya immune thrombocytopenia

purpura (ITP) sekunder terhadap infeksi malaria jarang dijumpai, mungkin

terjadi akibat mekanisme autoimun idiosinkrasi.40

2.3.5. Stress Oksidatif

Radikal bebas dapat berperan penting dalam destruksi trombosit pada

infeksi malaria. Pada penelitian lain terdapat korelasi negatif antara jumlah

trombosit dengan peroksidasi lipid trombosit, dan korelasi positif antara

jumlah trombosit dengan aktivitas gluthatione peroxidase dan superoxide

dismutase, yang merupakan enzim antioksidan.41 Juga diteliti bahwa

adanya hubungan yang kuat antara jumlah trombosit dengan gluthatione

peroxidase intra-trombosit, hal ini diduga mekanisme kompensasi oleh

trombosit dalam menghadapi ledakan oksidatif yang diakibatkan parasit

malaria.42

20

2.4. Fungsi Proteksi Trombosit pada Infeksi Malaria

Trombosit yang tersebar pada sirkulasi menjadikannya “prajurit

penjaga” ideal melawan infeksi dini. Jumlah dan kelompok trombosit

melampaui semua leukosit dalam sirkulasi. Trombosit merespon pada

berbagai jenis sel mikroba dengan melepaskan molekul imunomodulator

dan dengan membunuh secara langsung patogen mikroba.43 Trombosit

mengikat Plasmodium falciparum infected erytrocyte, terutama melalui

interaksi platelet-expressed scavanger receptor protein, CD36 dan

Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein (PfEMP1), yang

diproduksi parasit dan muncul di permukaan eritrosit.44 Kemudian

trombosit yang mengikat infected erytrhocyte (IE) diasosiasikan dengan

kematian parasit.

Infeksi malaria umumnya disertai penurunan jumlah atau kehilangan

trombosit dari destruksi yang meningkat yaitu agregasi trombosit,

splenomegali, antibody-mediated, dan stress oksidatif, serta penurunan

produksi di sumsum tulang13, sedangkan beratnya penyakit dicerminkan

dari banyaknya jumlah parasit. Studi menyebutkan bahwa trombosit

melindungi inang dari parasit saat fase eritrositer.45 Percobaan pada tikus

yang telah defisiensi trombosit sebelumnya, infeksi malaria

mengakibatkan parasitemia lebih berat dibandingkan tikus normal. Terapi

aspirin yang merupakan antiaggregasi trombosit pada tikus normal juga

menurunkan angka kesembuhan dari infeksi. Dapat disimpulkan

trombositopenia dan disfungsi trombosit dapat meningkatkan angka

21

mortalitas. Pada awal infeksi malaria, trombosit memperlambat

pertumbuhan parasit di darah, sehingga memberikan waktu kepada

mekanisme pertahanan tubuh yang lain aktif untuk mengendalikan

infeksi.43

2.4.1. Platelet Factor 4 sebagai molekul pembunuh parasit

Derivat kemokin CXC yaitu platelet factor 4 (PF4) merupakan molekul

yang dilepaskan oleh trombosit yang aktif untuk membunuh parasit, PF4

ini merupakan molekul unik yang memiliki efek plasmosidal langsung.

Sebanyak 25% protein yang dilepaskan oleh trombosit merupakan PF4,

konsentrasinya di sekitar trombosit cukup tinggi.46 Tikus percobaan yang

defisiensi PF4 diinfeksikan parasit, ternyata gagal membunuh parasit.

Trombosit yang terpapar P.falciparum-IRBC akan melepaskan PF4,

kemudian PF4 melekat pada membran eritrosit dan diinternalisasi. PF4

menyasar vakuola saluran cerna parasit di mana parasit mencerna

hemoglobin, sehingga menyebabkan lisis organel yang mengakibatkan

kematian parasit.47

2.4.2. Antigen Duffy dan Fungsi Membunuh Parasit oleh Trombosit

Platelet factor 4 melekat pada Duffy, yang merupakan red cell antigen

receptor for chemokines (DARC).48 Trombosit melekat pada DARC

permukaan IRBC, diikuti oleh internalisasi kompleks PF4-DARC.

Internalisasi ini merupakan proses aktif yang memerlukan jaringan

22

tubovesicular membrane (TVM) yang berfungsi menghubungkan parasit

dengan membrane plasma. TVM terbentuk sejak 24 jam sesudah invasi

merozoit ke eritrosit.49 Peran DARC pada manusia sehat yang tidak

terinfeksi malaria masih belum diketahui.13

2.5. Perbandingan Trombositopenia pada Malaria Falsiparum, vivak

dan Malaria Campuran

Beberapa laporan mempertimbangkan trombositopenia sering pada

malaria falsiparum tapi jarang pada malaria vivak50, hal ini berdasarkan

kecenderungan P. vivax, P. ovale menginfeksi hanya eritrosit muda, P.

malariae cenderung menginfeksi hanya eritrosit tua, sedangkan P.

falciparum tidak membedakan usia eritrosit sehingga sering menyebabkan

parasitemia yang lebih berat dibandingkan spesies lain.11 Namun studi

terbaru menghubungkan trombositopenia dengan malaria falsiparum,

malaria campuran antara malaria falsiparum maupun malaria vivak.51

Studi lainnya, trombositopenia berat jarang terjadi pada malaria vivak dan

campuran.11,50 Walaupun begitu belum ada data penelitian tentang

trombositopenia pada penderita malaria anak yang dilakukan di daerah

endemik Indonesia.

2.5.1. Trombositopenia pada Malaria Falsiparum

Trombositopenia merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada

infeksi tunggal malaria falsiparum pada penelitian di Sub Sahara Afrika,

23

pada penelitian dengan sampel 3044 anak dengan infeksi malaria

falsiparum akut tanpa komplikasi, didapati adanya penurunan jumlah

trombosit mencapai (13% sampai 49%).39 Penelitian di Kenya Barat pada

anak usia kurang dari 5 tahun, membandingkan parameter hematologi

antara 523 anak dengan infeksi malaria falsiparum dengan 438 anak

dengan usia dan komunitas yang sama. Ternyata pada anak dengan

infeksi malaria, trombosit menurun secara signifikan dengan risiko 13.8

kali lipat dibandingkan dengan normal. Trombositopenia ditemukan pada

49% anak dari 523 anak dengan malaria falsiparum, di antaranya kejadian

trombositopenia berat pada 5% anak. Selain itu ditemukan bahwa

parasitemia dengan jumlah trombosit berbanding terbalik, lebih dari 50%

sampel dengan parasitemia di atas 10% memiliki jumlah trombosit di

bawah 50.000/uL.14

2.5.2. Trombositopenia pada Malaria Vivak dan Campuran

Penelitian di Mumbai India meneliti pasien malaria sebanyak 1565 orang,

ternyata 78.4% mengalami trombositopenia dengan rata-rata trombosit

malaria falsiparum lebih rendah dibandingkan malaria vivak. Trombosit di

bawah 20.000/uL sebanyak 1.5% kasus pada malaria vivak dibandingkan

malaria falsiparum 8.5%, tidak ditemukan trombosit di bawah 5.000/uL

pada malaria vivak.52

Berbeda dengan penelitian di Mumbai tersebut di mana malaria

falsiparum lebih dominan dalam menimbulkan trombositopenia, penelitian

24

di Mangalore India pada 102 pasien positif malaria dengan proporsi

49.01% menderita malaria campuran, 45.09% malaria vivak dan hanya

5.88% malaria falsiparum. Dengan kejadian trombositopenia pada malaria

campuran 76%, malaria vivak 74% dan malaria falsiparum 83%. Peneliti

menyebutkan pada infeksi malaria jarang tanpa penurunan jumlah

trombosit, walaupun pada penelitian ini infeksi malaria vivak bermakna

lebih sering menyebabkan trombositopenia namun beratnya trombosit

tidak dapat membedakan spesies malaria penyebab.53

Trombositopenia berat pada infeksi P. vivax juga dilaporkan oleh

beberapa studi di India54-55, juga di Iran.10 Penelitian di India tahun 2011

secara retrospektif pada anak dengan malaria vivak mengungkapkan

terjadi trombositopenia pada 82.1% anak, serta menekankan perubahan

dari virulensi P. vivax dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitasnya

dalam dekade terakhir.6

2.5.3. Penelitian Trombositopenia pada Malaria di Indonesia

Penelitian di Papua Indonesia pada 162 penderita malaria dewasa,

39.5% terinfeksi P. vivax, 60.49% terinfeksi P. falciparum dan 6.17%

terinfeksi campuran. Pada penderita malaria vivak trombositopenia lebih

rendah secara bermakna dibandingkan dengan malaria falsiparum.

Kejadian trombositopenia 78.8% pada penderita malaria, dan tidak ada

perbedaan antara penduduk lokal (daerah endemis) ataupun pendatang.21

Di samping itu sebagai tambahan dilaporkan kasus malaria vivak dengan

25

trombositopenia pada dua wanita dewasa di Malang Jawa Timur,

Indonesia.56

Penelitian-penelitian di atas menggambarkan hubungan

trombositopenia dengan jenis malaria. Walaupun secara statistik terdapat

perbedaan prevalensi dan derajat trombositopenia pada malaria vivak,

falsiparum dan campuran di tiap daerah, sehingga dari hitung trombosit ini

tidak dapat membedakan jenis infeksi, namun dapat diperhitungkan

sebagai indikator diagnostik.9

2.6. Derajat Trombositopenia pada Malaria

Pembagian derajat trombositopenia ada perbedaan dari literatur. Pada

penelitian di Pakistan57 trombositopenia dibagi atas 4 derajat yakni derajat

1 (75.000-150.000/uL); derajat 2 (50.000-75.000/uL); derajat 3 (25.000-

50.000/uL) serta derajat 4 (di bawah 25.000/uL). Sedangkan penelitian di

India mengelompokkan trombositopenia ke dalam tiga subgrup yaitu

trombositopenia berat (di bawah 50.000/uL); moderat (50.000-100.000/uL)

dan ringan (100.000-150.000/uL).53

Kejadian trombositopenia berat sampai mengakibatkan komplikasi

seperti perdarahan spontan pada kulit yaitu petekie dan perdarahan

saluran cerna dan atau ginjal dilaporkan lebih banyak terjadi pada anak

usia 0-5 tahun.51 Hal ini sesuai dengan laporan sebelumnya yakni anak

yang lebih muda lebih cenderung mempunyai manifestasi malaria berat.19

26

Selain itu pada penelitian di Dakar Senegal menemukan bahwa pada

malaria berat pada anak, jumlah trombosit menurun bermakna

dibandingkan dengan malaria tidak berat, dengan median jumlah

trombosit 98.000/uL berbanding 139.000/uL. Di samping itu jumlah

median trombosit yang meninggal 68.500/uL berbanding yang sembuh

109.000/uL, dengan kesimpulan pasien malaria berat dengan

trombositopenia dengan faktor resiko 6.31 kali lebih cenderung untuk

mengalami kematian.22

Penelitian di Nigeria pada pasien malaria anak di bawah 14 tahun,

sebanyak 59.3% anak yang menderita trombositopenia (trombosit

<150.000/uL) menunjukkan tidak ada korelasi antara jumlah trombosit

dengan usia anak, maupun dengan kepadatan parasit dalam darah

ataupun suhu tubuh. Namun dapat dijadikan prediktor diagnostik malaria

pada pasien anak.58 Begitupun penelitian di Senegal disebutkan usia

berkorelasi erat dengan trombositopenia dan letalitas.22

2.7. Tatalaksana Trombositopenia pada Malaria

Lima persen trombositopenia pada dari malaria falsiparum dapat menjadi

berat dan menyebabkan perdarahan.59 Tidak ada penanganan pasti pada

trombositopenia yang disebabkan malaria. Pemberian transfusi trombosit

secara umum dilakukan namun tidak ada konfirmasi efikasi. Indikasi

transfusi trombosit profilaksis jika jumlah trombosit di bawah 10.000/mm3

27

yang disebabkan kegagalan sumsum tulang melepaskan trombosit60 atau

jika trombosit di bawah 10.000/mm3 dan disertai perdarahan, sangkaan

atau telah DIC.61 Kecuali kasus atipikal ITP dengan perdarahan, tidak ada

dasar pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), walaupun pada

trombositopenia berat.13 Namun dilaporkan sebuah kasus dengan infeksi

malaria falsiparum berat dengan trombositopenia, di mana pemberian

IVIG mempunyai hasil yang baik.59

Penggunaan steroid telah dipelajari namun karena penyembuhan

trombositopenia sesudah penggunaan antimalaria hampir semua kasus

dengan prognosis yang baik pada semua spesies malaria yang

menginfeksi manusia dan rendahnya bukti destruksi secara imunologi

sebagai mekanisme utama pada trombositopenia malaria, sehingga

penggunaan steroid tidak dipertimbangkan.13 Trombositopenia pada

malaria vivak biasanya bersifat sementara dan tidak menyebabkan

perdarahan pada penderita anak. Pada penderita yang mendapat terapi

antimalaria peningkatan trombosit lebih cepat bermakna dibandingkan

tanpa antimalaria yaitu tiga hari berbanding sembilan hari. Perbaikan juga

lebih cepat terjadi pada pasien anak muda dibandingkan anak yang lebih

tua.62

28

2.8. Kerangka Konseptual

Keterangan: yang diamati dalam penelitian

Gambar 2.5: Kerangka konseptual

Hematocytoblast

trombopoeitin

Common lymphoid progenitor Common Myeloid Progenitor

Megakaryocyte Lymphoblast Proerythroblast Myeloblast

trombopoeitin

Trombosit Eritrosit Netrofil Monosit Eosinofil Basofil

Sel T Sel B

Fagositosis

Splenomegali Sitoadheren trombosit -

infected erythrocyte

Stress oksidatif

- Malaria serebral - Anemia berat - Dehidrasi, gangguan

elektrolit & metabolik - Hipoglikemi - Gagal ginjal - Edema paru akut - Kegagalan sirkulasi - Perdarahan - Hiperpireksia - Hemoglobinuria - Ikterus - Hiperparasitemia

- Iklim, cuaca, musim - Tinggal di daerah

endemik - Usia di bawah 5 tahun - Status gizi - Kebiasaan tidur tanpa

kelambu - Sering berada di luar

rumah malam hari - Sosioekonomi - Kelainan darah G6PD,

sickle cell anemia

Infeksi Malaria

Komplikasi

Plasmodium ovale Plasmodium malariae Plasmodium vivax Plasmodium falciparum