a atuação do nutricionista nos núcleos de apoio à saúde da...
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Universidade de Braslia UnB
Faculdade de Cincias da Sade
Departamento de Nutrio
Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana
A atuao do nutricionista nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF)
Andhressa Arajo Fagundes
Braslia-DF
Abril, 2013
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Universidade de Braslia UnB
Faculdade de Cincias da Sade
Departamento de Nutrio
Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana
A atuao do nutricionista nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF)
Andhressa Arajo Fagundes
Tese de doutorado, apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Nutrio Humana, do Departamento de
Nutrio, da Faculdade de Cincias da Sade, da
Universidade de Braslia, como requisito parcial
obteno do ttulo de Doutora em Nutrio Humana.
Linha de pesquisa: Nutrio Social.
Orientadora: Prof. Dr. Elisabetta Recine
Braslia-DF
Abril, 2013
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A atuao do nutricionista nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF)
Tese de doutorado avaliada pela Banca Examinadora:
Prof. Dr. Elisabetta Recine (Presidente)
Departamento de Nutrio
Faculdade de Cincias da Sade
Universidade de Braslia
Prof. Dr. Andrea Sugai Mortoza (Membro Externo)
Departamento de Nutrio
Faculdade de Sade
Universidade Federal de Gois
Prof. Dr. Anelise Rizzolo (Membro Interno)
Departamento de Nutrio
Faculdade de Cincias da Sade
Universidade de Braslia
Prof. Dr. Bethsaida de Abreu Soares Schmitz (Membro Externo)
Departamento de Nutrio
Centro de Cincias da Sade
Universidade Federal de Santa Catarina
Prof. Dr. Magda Scherer (Membro Externo ao Departamento)
Departamento de Sade Coletiva
Faculdade de Cincias da Sade
Universidade de Braslia
Prof. Dr. Renata Alves Monteiro (Suplente)
Departamento de Nutrio
Faculdade de Cincias da Sade
Universidade de Braslia
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Dedico minha filha, linda Sofia, com todo o meu amor.
Todo o meu reconhecimento pela sua compreenso.
Voc a minha inspirao, a minha fora.
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AGRADECIMENTOS
Os meus agradecimentos Deus, pela proteo e bnos recebidas, so dirios, a todo o
momento. Sei que sem Essa fora no seria possvel. Aqui, eu quero tambm agradecer:
Prof Dr Elisabetta Recine, orientadora e chefe. Betta, o que eu posso lhe dizer? Agradecer os
ensinamentos, a verdadeira orientao, a confiana, o apoio, a pacincia, o incentivo, o convvio, o
OPSAN, as oportunidades, a compreenso e o seu olhar justo, sensato e ponderado? Parece-me,
ainda, insuficiente. Espero retribuir-lhe. Continuar a caminhada. Por tudo isto, a minha (inicial e
muito antiga) admirao por voc aumenta, incessantemente.
minha pequena e to imensa Sofia. Espero que um dia tudo isso faa sentido para voc tambm,
minha filha. Esse sempre o meu objetivo: que tudo faa sentido para ns. Obrigada pela
compreenso, por ser to especial e doce, e pelos chamegos deliciosos nas horas de desnimo. Ah,
muito obrigada pela lista de siglas, filhota Gogoia.
Sandrinha, pelo amor, apoio e incentivo. Obrigada por me resgatar e trazer a minha essncia no
meio de tanta correria, nos momentos mais difceis. Obrigada pela efetiva colaborao. s uma linda
e amada companheira.
Ao meu amado Pai: a distncia s nos aproxima. No consigo definir. Agradeo a sua existncia.
minha Me e Sandra, pelo amor, confiana, incentivo e apoio. Amo vocs.
Aos meus irmos, Lohraine e Thiciano: perto ou longe, amor especial. Vocs so vocs, sempre!
s minhas sbias e doces avs, Fiuca e Ambrozina. Em especial, vov Ambrozina, para quem essa
luta faz muito sentido. Ao vov Lavinho, que durante esse percurso que eu escolhi, nos deixou.
Obrigada por ter manifestado a sua admirao e o seu apoio antes de ir...
s amigas Helen Duar e Luciana Sardinha, muito especiais, que dispensam palavras. Cada encontro
uma injeo de nimo. Posso acreditar. Helen, sua leitura sempre um diferencial!
Aos verdadeiros e amados amigos que formam a minha Rede de Ateno (e Apoio): Dani, Rodrigo,
Sam, Ana Maria, Sylvia, Ivana, Manu e Carol. Igualmente, o meu amor pelos filhos destes amigos.
Saber que eu posso contar com vocs e compartilhar a vida fundamental para mim.
Arlene: o seu cuidado um super diferencial.
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s amigas do OPSAN: vocs tm participao especial na tese e um lugar bem especial em meu
corao, para sempre. Nat, muito obrigada pela cooperao braal na reta final!
Ao querido casal, Andrea e Berti: mesmo que no saibam, o apoio e o incentivo de vocs so
fundamentais para mim. Obrigada, de corao.
Priscila Ollin (Pibic), cuja contribuio foi fantstica. Futura nutricionista, bem vinda!
Aos novos amigos do NESP. Em especial, Magda e rica. Conhec-las e contar com vocs um
presente especial.
Jow, Severo, amigos, obrigada pelo incentivo! Aos familiares, amigos e colegas que tambm
torceram.
banca da qualificao, professoras Anelise Rizzolo, Magda Scherer e Andrea Sugai que, de forma
gentil e cuidadosa, colaboraram muito com o trabalho. Agradeo banca final pelo aceite do convite,
por enquanto.... Sei que viro importantes contribuies.
Profa. Knia Baiocchi, coordenadora da Ps-graduao, por dispor de tantos momentos para as
situaes especiais que eu trazia. A todos os professores. De forma muito especial, Renata
Monteiro, Anelise Rizzolo e Marina Ito.
Em especial, aos nutricionistas e profissionais dos NASFs que participaram da pesquisa. Fui muito
bem recebida em todos os locais! Os meus sinceros agradecimentos. Kimielle Cristina, os meus
especiais agradecimentos.
Agradecimentos Institucionais
Coordenao do Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana/UnB, que me recebeu e
ofereceu as condies necessrias para a concretizao do trabalho. Ao pessoal da secretaria, muito
obrigada pelas prestimosas contribuies.
s Secretarias Municipais de Sade representadas na amostra.
Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio, do Ministrio da Sade, pelo financiamento. Ao
CNPq, pelo financiamento do Universal2011. CAPES, pela bolsa de estudos.
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O que importa no (somente) prevalecerem declaraes de
boas intenes, porm aumentar a margem para otimismo quanto
s alternativas concretas de interveno nas prioridades fixadas
e diminuir o distanciamento entre as intenes e as aes
efetivas
Bertoldo Arruda, 2008
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RESUMO
A Ateno Primria Sade, considerada a porta de entrada do Sistema nico de Sade,
caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, que abrangem a promoo, a proteo, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade, no
mbito individual e coletivo. Em 2008, o Ministrio da Sade, com o objetivo de ampliar a
abrangncia e a resolubilidade das aes de ateno bsica, e fortalecer a insero da Estratgia
Sade da Famlia, institucionalizou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia. A partir de ento,
seria oferecido s Equipes de Sade da Famlia um suporte tcnico-pedaggico no atendimento
populao, por meio da insero de outras categorias profissionais, incluindo o nutricionista.
Essa pesquisa buscou conhecer e analisar a atuao do nutricionista nos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia, bem como a insero das aes de alimentao e nutrio nesse mbito de
ateno sade. A motivao se deu pelo desconhecimento dos fatos, uma vez que recente a
implantao dessa estratgia no Brasil; pela importncia da insero das aes de alimentao e
nutrio na ateno primria sade, que foi legitimada a partir do dispositivo do matriciamento
pelo Ncleos de Apoio Sade da Famlia; e pelo histrico de atuao do campo especfico da
Nutrio na Ateno Primria Sade, restrito e pontual. Assim, foi realizado um estudo
transversal, com abordagem multimtodo quali-quantitativo (inqurito online, observao no
participante, anlise documental, grupo focal e entrevista semi-estruturada individual com
elaborao de relato de estudo de casos). Participaram do estudo, em fases diferentes, no
somente os nutricionistas, mas tambm quatro equipes dos NASF pesquisados. Com essa
proposta foi possvel (1) o olhar do pesquisador sobre o objeto do estudo; (2) dos nutricionistas
sobre a prpria ao, sobre os prprios processos de trabalho e sobre a equipe na qual est
inserido; e (3) o da equipe sobre os processos de trabalho e a insero das aes de alimentao e
nutrio nesse contexto. Os resultados foram equivalentes e complementares. Foram positivos
medida que revelam a preparao e o engajamento dos profissionais, que esto extrapolando a
atuao em suas reas especficas, de cada formao, para uma ateno mais abrangente, voltada
promoo da sade, conforme recomenda a proposta. Salienta-se, neste contexto, a atuao do
nutricionista com compartilhamento das aes e proposies com enfoque interdisciplinar
coletividade. Ficou evidente a relevncia das aes de alimentao e nutrio nos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia para estes profissionais, o que indica um campo propcio para o
contnuo trabalho. As dificuldades e os desafios relatados referem-se, essencialmente, questes
mais estruturantes, cujas respostas dependem da gesto e de aes pblicas. Cita-se nesse
conjunto: ausncia ou carncia de recursos para desenvolverem o trabalho, a falta de uma
formao complementar em sade coletiva para o trabalho, problemas com o quantitativo de
recursos humanos e a alta rotatividade de profissionais. Os resultados trazem a descrio da
organizao das atividades e do processo de trabalho, bem como a percepo e o posicionamento
destes profissionais sobre a experincia vivida. Assim, espera-se contribuir para que as aes de
alimentao e nutrio faam parte, efetivamente da ateno primria sade. Igualmente, que
possa contribuir com outros profissionais e municpios, visando adequada implantao e
funcionamento dos NASF como ordenadores de uma rede de ateno que contribua com a
melhor qualidade de vida da populao.
Palavras-Chaves: Estratgia Sade da Famlia; Ateno Primria Sade; Alimentao e
Nutrio; Apoio Matricial.
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ABSTRACT
The Primary Health Care (APS), considered the entrance door to the Unique Health System, is
characterized by a set of health actions, which covers promotion, protection, prevention of
diseases, diagnostic, treatment, rehabilitation and health maintenance, in the individual and
collective scope. In 2008, the Ministry of Health, with the objective to expand the
comprehensiveness and the solvability of actions of primary attention, supporting and
strengthening the insertion of the Family Health Strategy and qualify the intervention in strategic
areas, institutionalized the Cores to Support Family Health (NASF). Since then, it would be
offered to the teams of the Family Health a technical and pedagogical support in the assistance of
the population, through the inclusion of other professionals, including nutritionists. This research
sought to understand and analyze the performance of the nutritionist in NASF, as well as the
insertion of food and nutrition actions in the context of health care. The motivation is given by
the ignorance of the fact, as it is recent the implementation of this strategy in Brazil; for the
importance of the insertion of food and nutrition actions in the primary health care, which was
legitimized from the support matrix by NASF; and the track record of the specific field of
Nutrition in APS, restricted and punctual. Thus, it was conducted a cross-sectional study,
qualitative and quantitative, through a multi method proposition (online survey, no participant
observation, document analysis, focus groups and individual semi-structured interviews with the
preparation case studies reports). Participants were not only nutritionists, but also four teams of
the researched NASF. With this proposal was possible: (1) the view of the researcher on the
studied object; (2) of the nutritionists on their own actions, on their own work processes and on
the team they belong to; and (3) of the team on the processes and the inclusion of food and
nutrition actions in this context. The results were complementary and equivalent in the three
optics. They were very positive as they revealed the professionals preparation and engagement,
that were beyond their performance in the specific areas of formation, to look back to the broader
health promotion, as recommended by the proposition. The difficulties and challenges reported
refer mainly to the more structural issues whose answers depend on management and public
actions. It read in this set: the absence or lack of resources to develop the work, the lack of
additional training in public health for the work, problems with the amount of human resources,
high staff turnover, among others. The results provide a description of the activities organization
and the work process, as well as the perception and positioning of these professionals about the
experience. Thus, it is expected to make food and nutrition actions effectively part of the primary
health care. Also, to help other professionals and municipalities, seeking adequate deployment
and operation of NASF as officers of a care network that contributes to better quality of life.
Key-Words: Primary Health Care; Family Health, Nutrition.
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SUMRIO
Lista de Abreviaturas e Siglas................................................................................................ 11
Lista de Figuras....................................................................................................................... 12
Lista de Tabelas..................................................................................................................... 13
Lista de Quadros..................................................................................................................... 13
I. APRESENTAO.............................................................................................................. 14
II. INTRODUO.................................................................................................................. 16
III. REVISO DA LITERATURA....................................................................................... 17
3.1. Ateno Primria Sade.................................................................................................. 17
3.2. Nutrio na Ateno Primria Sade.............................................................................. 31
IV. JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA DO ESTUDO..................................................... 38
V. OBJETIVOS....................................................................................................................... 39
5.1. Objetivo Geral.................................................................................................................... 39
5.2.Objetivos Especficos.......................................................................................................... 39
VI. MATERIAIS E MTODOS............................................................................................ 41
6.1. Concepo do estudo.......................................................................................................... 41
6.2. Caracterizao da pesquisa................................................................................................ 41
6.3. Aspectos ticos.................................................................................................................. 44
6.4. Fase 1 do estudo................................................................................................................. 45
6.4.1. Sujeitos............................................................................................................................ 45
6.4.2. Instrumentos.................................................................................................................... 45
6.4.3. Procedimento de coleta de dados................................................................................... 47
6.4.4. Anlise de dados.............................................................................................................. 47
6.4.5. Divulgao dos resultados.............................................................................................. 48
6.5. Fase 2 do estudo................................................................................................................. 49
6.5.1. Unidades de Observao e Sujeitos................................................................................ 50
6.5.2. Instrumentos.................................................................................................................... 51
6.5.3. Procedimento de coleta de dados................................................................................... 51
6.5.4. Anlise de dados.............................................................................................................. 55
6.5.5. Divulgao dos resultados.............................................................................................. 57
6.6. Financiamento do Estudo................................................................................................... 57
VII. RESULTADOS E DISCUSSO.................................................................................... 58
7.1. Produtos da Fase 1 do estudo............................................................................................. 59
7.1.1. Artigo 1: A Atuao do nutricionista nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF) ...................................................................................................................................... 59
7.1.2. Artigo 2: A percepo do nutricionista sobre os Ncleos de Apoio Sade da
Famlia no Brasil ...................................................................................................................... 83
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7.2. Produtos da Fase 2 do estudo............................................................................................. 100
7.2.1. Estudo de Casos.............................................................................................................. 101
7.2.1.1. Estudo de Caso M1...................................................................................................... 101
7.2.1.2. Estudo de Caso M2...................................................................................................... 114
7.2.1.3. Estudo de Caso M3...................................................................................................... 131
7.2.1.4. Estudo de Caso M4...................................................................................................... 145
7.2.2. Entrevistas com nutricionistas........................................................................................ 154
Sntese de resultados da Fase 2................................................................................................. 162
Discusso da Fase 2.................................................................................................................. 167
VIII. CONSIDERAES FINAIS ....................................................................................... 173
REFERNCIAS...................................................................................................................... 176
ANEXOS E APNDICES ..................................................................................................... 185
Anexo I Termo de Consentimento e Instrumento para coleta de dados da Fase 1......... 186
Anexo II Marcador de livro............................................................................................... 193
Anexo III Plano de anlise de dados .................................................................................. 194
Anexo IV Convite para participao da Fase 2................................................................... 195
Anexo V Instrumentos de coleta de dados e informaes da Fase 2................................. 196
Anexo VI Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) da Fase 2..................... 200
Anexo VII Termo de autorizao para gravao da Fase 2 ................................................ 202
Apndice I Parecer favorvel do CEP/FS/UnB para a pesquisa........................................... 203
Apndice II Parecer de aprovao de emenda do CEP/FS/UnB para a pesquisa ............. 204
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Lista de Abreviaturas e Siglas Abrandh: Ao Brasileira pela Nutrio e Direitos Humanos
ABS: Ateno Bsica Sade
AN: Alimentao e Nutrio
ACS: Agente Comunitrio de Sade
APS: Ateno Primria Sade
CAPS: Centro de Ateno Psicossocial
CEP: Comit de tica em Pesquisa
CFN: Conselho Federal de Nutricionistas
CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
Consea: Conselho de Segurana Alimentar e Nutricional
CRAS: Centro de Referncia em Assistncia Social
CS: Centro de Sade
DCNT: Doenas Crnicas No Transmissveis
DSC: Discurso do Sujeito Coletivo
ECH: Expresses-Chaves
EI: Entrevistas Individuais
Enpacs: Estratgia Nacional para Promoo da Alimentao Saudvel
EqSF: Equipe de Sade da Famlia
ER: Equipe de Referncia
ESF: Estratgia de Sade da Famlia
FAO: Food Agriculture Organization
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IC: Ideia Central
MS: Ministrio da Sade
NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia
NC: Ncleo Central
OME: Ordem Mdia de Evocao
OMS: Organizao Mundial de Sade
OPAS: Organizao Pan-Americana de Sade
PACS: Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PNAB: Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNAN: Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
PNPS: Poltica Nacional de Promoo da Sade
PSE: Programa Sade na Escola
PSF: Programa de Sade da Famlia
PST: Projeto de Sade no Territrio
PTS: Projeto Teraputico Singular
RS: Representaes Sociais
SAN: Segurana Alimentar e Nutricional
Sisan: Sistema de Segurana Alimentar e Nutricional
Sisvan: Sistema Nacional de Vigilncia Alimentar e Nutricional
SUS: Sistema nico de Sade
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TRE: Terapia de Reduo de Estresse
TRS: Teoria das Representaes Sociais
UBS: Unidade Bsica de Sade
UCE: Unidade de Contexto Elementar
UnB: Universidade de Braslia
WHO: Word Health Organization
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Lista de Figuras
Figura 1. Representao grfica da definio de Ateno Primria Sade ...................... 18
Figura 2. Formao do conceito de Redes Integradas de Ateno Sade......................... 22
Figura 3. Ateno Primria Sade nas Redes de Ateno Sade................................... 23
Figura 4. Processo de concepo e desenvolvimento do percurso metodolgico do
estudo .................................................................................................................................. 43
Figura 5. Representao do estudo sobre as variveis que envolvem as aes de
alimentao e nutrio na Ateno Primria Sade.......................................................... 46
Figura 5. Processo metodolgico da segunda fase do estudo.............................................. 50
Figura 6. Abrangncia geogrfica do estudo A atuao do Nutricionista nos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF)..................................................................................... 58
Figura 7. Fluxograma do trabalho do NASF M3................................................................. 115
Figura 8. Aes de alimentao e nutrio realizadas pelos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF) pesquisados............................................................................................... 155
Figura 9. Fatores considerados mais importantes no processo de trabalho dos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF) pesquisados ................................................................. 158
Figura 10. Fatores que descrevem como realizado o processo de trabalho dos Ncleos
de Apoio Sade da Famlia (NASF) pesquisados ............................................................ 160
Figuras do Artigo 1 A atuao dos nutricionistas nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF)
Figura 1. Conformao das equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)..... 65
Figura 2. Frequncia de publicaes tcnicas que so conhecidas ou utilizadas pelos
nutricionistas dos NASF pesquisados.................................................................................... 68
Figuras do Artigo 2 A Percepo dos nutricionistas nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF) no Brasil
Figura 1. Fatores influenciadores da atuao dos nutricionistas no NASF.......................... 91
Figura 2. Classificao Hierrquica Descendente do total do corpus analisado.................. 93
Figura 3. Eixo Funes Especficas ................................................................................. 94
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Lista de Tabelas
Tabela 1. Histrico dos parmetros das modalidades dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF) .................................................................................................................... 29
Tabela 2. Sntese dos elementos terico-metodolgicos do projeto de pesquisa.................. 39
Tabelas do Artigo 1 A Atuao dos nutricionistas nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF)
Tabela 1. Frequncia (%) da percepo dos entrevistados segundo as dimenses sobre
planejamento e execuo das aes nos NASF em que atuam .............................................
66
Tabela 2. Frequncia (%) das aes de sade correlatas alimentao e nutrio que
esto sendo realizadas pelos NASF, segundo a forma e envolvimento dos profissionais... 67
Tabela 3. Percepo (%) dos nutricionistas dos NASF pesquisados quanto
disponibilidade de recursos no local de trabalho, segundo escala de satisfao .................. 69
Tabelas do Artigo 2 A Percepo dos nutricionistas nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF)
Tabela 01. Elementos da representao social do termo indutor Ateno Bsica
Sade, segundo a frequncia e a ordem mdia de evocao................................................ 90
Tabela 02. Elementos da representao social do termo indutor Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF), segundo a frequncia e a ordem mdia de evocao................ 90
Lista de Quadros Quadro 1. Marco lgico para pesquisa 'A atuao do nutricionista nos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF)'...................................................................................... 42
Quadro 2. Principais resultados segundo a Matriz para atuao no NASF ........................ 163
Quadro 3. Exemplo 1 de agenda mensal de um nutricionista no NASF.................................. 165
Quadro 4. Exemplo 2 de agenda mensal de um nutricionista no NASF .................................... 166
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I. APRESENTAO
O Sistema nico de Sade (SUS) tem sido desafiado a prestar servios mais efetivos
frente ao atual panorama epidemiolgico brasileiro. Um conjunto de evidncias refora a
necessidade de ser dada maior nfase ao atendimento na Ateno Primria Sade (APS), com
objetivo de dar maior resolutividade ateno prestada, promover a sade e prevenir as doenas
(Brasil, 2012b; OPAS, 2011.
Neste contexto, outras categorias profissionais de sade, alm dos profissionais mdicos,
envolvidos na preveno e controle de doenas contemporneas e seus determinantes, foram
incorporadas s diferentes equipes no mbito da APS, dentre eles o nutricionista. Particularmente
em relao a este profissional, ressalta-se a necessidade do fortalecimento da ateno nutricional
na APS como fator importante para corroborar com a preveno e o cuidado das condies
crnicas apresentadas pela populao brasileira (Brasil, 2012a).
Assim, foi realizado um estudo exploratrio com abordagem multimtodo (quali-
quantitativo), para analisar a atuao do nutricionista nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF) na perspectiva de contribuir com as aes e o processo de trabalho deste profissional na
APS.
Para compor o referencial terico ser apresentada a Ateno Primria Sade (APS) e
seus componentes no contexto do SUS, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e os Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF) e as Redes de Ateno Sade.
Para maior compreenso do processo de qualificao e estruturao da ateno sade no
Brasil integram tambm o referencial terico temas como trabalho em sade, que permeia a
complexidade das novas relaes impostas pelo ofcio, e os Modelos de Ateno Sade.
Posteriormente, foi apresentado o campo da alimentao e nutrio nesse nvel de ateno
sade.
As situaes vivenciadas na trajetria pessoal como nutricionista, nortearam, sem dvida,
a deciso de realizar esse estudo. Como pesquisadora, investigar e conhecer a atuao
profissional dos meus pares, em uma proposta de trabalho que considerei importante e acredito,
pode colaborar com a nutrio no Brasil. Interpretar o significado dos resultados obtidos me
trouxe reflexes desafiadoras e considervel aprendizado em cada etapa.
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Os resultados apresentados podero se somar a um conjunto de estudos recentes que
objetivam compreender aes, processos de trabalho e resultados alcanados nos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF).
Embora o foco do presente estudo tenha sido nas aes dos nutricionistas possvel
ampliar algumas anlises para a equipe como um todo. O percurso da pesquisa e os resultados
encontrados foram instigantes medida que me aproximavam da perspectiva inicial:
compreender para avanar.
Parte dos resultados foi apresentada em forma de artigos cientficos e, outra parte, em
forma de relato que, posteriormente, tambm compor um artigo cientfico.
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II. INTRODUO
O atual perfil de morbidade da populao brasileira est intrinsecamente relacionado com
modos de vida no saudveis, merecendo destaque a alimentao inadequada e o sedentarismo,
que atinge parcelas significativas da populao, em todas as faixas sociais e etrias (Brasil,
2012b).
Como resultado desse cenrio, alm dos agravos sade, que se manifestam em
incidncias crescentes das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), como hipertenso
arterial, diabetes, doenas cardiovasculares, dislipidemias, excesso de peso e obesidade, entre
outras, ocorre o crescente gasto oramentrio do Sistema nico de Sade (SUS) para o
tratamento dessas doenas e suas complicaes (Coutinho et al., 2008). Estima-se, por exemplo,
que o SUS utilizou cerca de R$ 31,5 milhes, em 2011, somente com os procedimentos
relacionados cirurgia baritrica, e R$ 487.976.502,84 foi o custo atribuvel obesidade, com
procedimentos relacionados s doenas que tem a obesidade como fator de risco no mesmo
perodo (Oliveira, 2013).
A complexidade ainda maior por que o Brasil no equacionou totalmente os problemas
alimentares relacionados carncia de alimentos. Atualmente, coexistem perfis nutricionais
distintos e, s vezes, sobrepostos carncias nutricionais e excesso de peso (Ferreira e
Magalhes, 2007), impondo a necessidade de aes pblicas e que atuem sobre esta dupla carga
de doenas. Acumulam-se evidncias de que o caminho mais eficaz e eficiente investir na
promoo da sade e na preveno de doenas (Brasil, 2012b; 2006a; 1999).
O atendimento do primeiro nvel de ateno sade que, em geral, acontece em uma
Unidade ou Posto de Sade e/ou pelos profissionais que compe as equipes da Estratgia Sade
da Famlia (ESF) constitui o lcus privilegiado para o desenvolvimento de aes de promoo de
sade (Brasil, 2012b; 2006b). Ferreira e Magalhes (2007) afirmam que intensificar e qualificar
as aes de promoo da sade no mbito da ateno primria representa um caminho promissor
para o campo da alimentao e nutrio.
Face ao exposto, justifica-se caracterizar o trabalho dos nutricionistas que atuam nos
Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), identificar os caminhos percorridos, desde a
organizao dos ncleos, a forma de atuao e os obstculos enfrentados.
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III. REVISO DA LITERATURA
A reviso da literatura foi estruturada com enfoque na Ateno Primria Sade,
detalhando a Estratgia Sade da Famlia e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia. Sero
contextualizados os Modelos de Ateno e as Redes de Ateno Sade, como parte integrante
da proposta brasileira de transformar este nvel no centro coordenador da ateno sade, e o
tema referente processos de trabalho para este contexto de atuao. Posteriormente, sero
apresentados os principais parmetros das aes de alimentao e nutrio na Ateno Primria
Sade (APS).
3.1. A Ateno Primria Sade
O Sistema nico de Sade (SUS) um sistema pblico e gratuito, baseado nos princpios
da universalidade do atendimento e integralidade de seus servios e aes e equidade.
composto pelas trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) e pode ser complementado
pela rede privada. Considerando o princpio da integralidade, oferece atendimento nos trs nveis
de ateno sade: primrio, secundrio e tercirio (Brasil, 1990).
A Ateno Primria, considerada a porta de entrada do SUS, caracteriza-se por um
conjunto de aes de sade, que abrangem a promoo, a proteo, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade no mbito individual e
coletivo. Orienta-se, como todo o Sistema, pelos princpios da universalidade, equidade e da
participao social, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da
integralidade, da responsabilizao e a humanizao (Brasil, 2012b; 2006a).
A APS pode ser definida como um conjunto de valores: o direito a sade, solidariedade e
equidade; um conjunto de princpios: responsabilidade governamental, sustentabilidade,
intersetorialidade, participao social, dentre outros; e um conjunto indissocivel de elementos
estruturantes da rede de servios sade ou atributos da APS: acesso ao primeiro contato,
integralidade, longitudinalidade, coordenao, orientao familiar e comunitria, competncia
cultural (OPAS, 2011) (Figura 1).
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Figura 1. Representao grfica da definio de Ateno Primria Sade.
Fonte: OPAS, 2011.
O Programa de Sade da Famlia (PSF) foi implantado no Brasil em 1994, como um
modelo diferenciado de ateno primria sade, orientado por aes interdisciplinares1 em
direo a intervenes voltadas promoo da sade da populao, consubstanciado na atuao
das Equipes de Sade da Famlia (ESF) (Starfield, 2002; Assis et al., 2002; Brasil, 2001).
Inicialmente, focava-se a extenso da cobertura, principalmente em reas de maior risco
social. Aos poucos adquiriu centralidade na agenda de sade, caracterizando-se como a estratgia
estruturante dos sistemas municipais e modelo de Ateno Primria Sade j presente em 95%
dos municpios brasileiros (Brasil, 2012b; Giovanella et al., 2009; Walley et al., 2008).
Em 2006, visando operacionalizao da Ateno Primria2 Sade foi aprovada a
Portaria n 648/GM de 28 de maro de 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
(Brasil, 2006a), que apresentou as diretrizes e normas para a organizao da ateno primria
1 O termo interdisciplinar define o conhecimento que passa de setorizado para integrado, com interaes recprocas
entre disciplinas cientficas (Saviani, 2003; Berticelli, 2003). Para Bochniak (1992) a interdisciplinaridade a forma
correta de superar a fragmentao do saber instituda no currculo formal, e transcender a justaposio das
disciplinas; traz reciprocidade, mutualidade e dilogo, gerando troca de dados, resultados, informaes e mtodos.
Para Piaget (1970), a interdisciplinaridade pode ser entendida como o intercmbio mtuo e integrao recproca
entre vrias cincias (Morin, 2000). Requer a integrao entre os saberes e a atuao das equipes de sade, e no
somente a coexistncia de vrios profissionais numa mesma situao de trabalho, compartilhando o mesmo espao
fsico e a mesma clientela (Peduzzi, 2009). 2 Alguns autores utilizam os termos Ateno Primria Sade e Ateno Bsica Sade como sinnimos e na
perspectiva de unidades locais ou nvel de assistncia. Para uns, a APS o primeiro nvel de ateno dos servios de
sade, indo ao encontro de sua definio de porta de entrada para o sistema, com as unidades bsicas sua instncia
operacional (Gil, 2006). Recentemente, o Ministrio da Sade (Brasil, 2012b) padronizou a terminologia: Ateno
Primria Sade.
http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/int.html
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para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS) (Brasil, 2006a). Alm da PNAB foram publicados outros instrumentos legais que
orientam as aes promotoras da sade no Brasil: a Poltica Nacional de Promoo da Sade
(PNPS) e o Pacto pela Vida, ambos em 2006 (Brasil, 2006a; 2006b).
Alm da APS ser uma estratgia prioritria, de atendimento famlia, de forma integral e
contnua, com enfoque no ambiente fsico e social, tem como objetivo reorganizar a prtica
assistencial. Desta maneira, pode ser definido como um modelo de ateno, que pressupe o
reconhecimento da sade como imprescindvel para a qualidade de vida, valorizando o
acolhimento, o vnculo e a autonomia dos sujeitos (Coelho, 2010; Coutinho et al., 2009; Gil,
2006; Brasil, 2006b).
O Relatrio Mundial de Sade apresenta as diferenas entre ateno convencional e a
APS (WHO, 2008), confirmando o elevado potencial de ofertar aes de sade mais eficazes e
equitativas. Diversos estudos apontam que uma APS bem estruturada e qualificada capaz de
resolver de 85% a 90% dos problemas de sade de uma comunidade, desde que as equipes de
ateno sejam capacitadas para reconhecer, prevenir e tratar as necessidades e os problemas de
sade mais frequentes (OPAS, 2011; Glanville et al., 2011; Paim et al., 2011; Macinko et al.,
2010; 2006; Rasella et al., 2010).
Por outro lado, pases com APS incipiente apresentam resultados sanitrios mais pobres,
especialmente para indicadores da sade infantil. Quanto mais forte a orientao dos pases para
a APS, menores as taxas de mortalidade por todas as causas, de mortalidade prematura por todas
as causas e por asma, bronquite, enfisema, pneumonia e doenas do aparelho circulatrio. A APS
est associada, ainda, com redues nos efeitos adversos da desigualdade de renda na sade
(Mendes, 2009).
Avalia-se que o problema mais relevante dos sistemas de sade, em pases ou regies que
vivem a transio epidemiolgica, a incoerncia entre esta situao epidemiolgica e o modelo
de ateno sade. Em geral, este modelo fragmentado e focado nas condies agudas
(WHO/FAO, 2003). Em nvel global, grande parte dos debates sobre a crise dos sistemas de
sade, relacionam-se discrepncia entre as necessidades de sade das populaes os
chamados fatores contextuais (envelhecimento populacional, o perfil epidemiolgico, os avanos
cientficos e a incorporao tecnolgica), e a forma com que os sistemas de sade se organizam
para responder a estas demandas os denominados fatores internos (Kuschnir e Chorny, 2010).
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O modelo de ateno sade, segundo Paim (1999), uma forma de organizao das
relaes entre sujeitos (profissionais de sade e usurios), mediadas pelas tecnologias do
processo de trabalho em sade (materiais e no materiais). A recomendao atual para os
modelos de ateno sade inclui elementos que propem aes de promoo, proteo,
recuperao e reabilitao, tanto ao indivduo, quanto famlia e comunidade, por meio de
servios assistenciais (ambulatoriais, hospitalares e de apoio diagnstico), e de vigilncia em
sade (ambiental, epidemiolgica e sanitria).
Assim, os modelos de ateno sade so configuraes que os sistemas de sade
adquirem, em determinado tempo e lugar, em funo da viso prevalecente da sade, da situao
demogrfica e epidemiolgica e dos fatores econmicos, polticos, tecnolgicos, cientficos e
culturais vigentes, articulando diferentes intervenes no processo sade/doena. Mendes (2007)
considera que o modelo seminal, do qual derivam quase todos os outros, o modelo de ateno
s condies crnicas (Chronic Care Model) (Mendes, 2007; 1999; Singh e Ham, 2006).
Para Mendes (2010), s haver uma ateno primria de qualidade, quando seus atributos
(acesso ao primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenao, orientao familiar e
comunitria, competncia cultural) estiverem adotados em sua totalidade e quando esse nvel de
ateno cumprir as suas trs funes essenciais: resolubilidade, comunicao e responsabilizao
(Mendes, 2010; Starfield et al., 2005).
Considera-se como alternativa para enfrentar o complexo panorama mundial dos sistemas
de sade a implantao das Redes de Ateno Sade, coordenadas pela APS, visando acabar
com a fragmentao das aes e dos recursos financeiros empreendidos (OPAS 2011; Kuschnir e
Chorny, 2010; Mendes, 2009).
As Redes de Ateno Sade (RAS) so organizaes de conjuntos de servios de sade
vinculados por uma misso nica, objetivos comuns e por uma ao cooperativa e
interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral determinada populao,
sendo coordenada pela ateno primria sade (Mendes, 2010). uma rede organizada que
presta (ou faz arranjo para prestar) servios de sade, visando equidade e a integralidade e que
presta contas por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao a
que serve (OPAS, 2011).
Recomenda-se que estas Redes sejam estabelecidas sem hierarquia entre os diferentes
componentes, com todos os pontos de ateno sade igualmente importantes, relacionando-se
horizontalmente e funcionando sob coordenao da ateno primria. Assim, os servios de
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menor densidade tecnolgica, como os da APS, devem ser descentralizados e os servios de
maior densidade, como os hospitais, devem ser concentrados (Mendes, 2011). Esse o conceito
de concentrao e disperso, ratificado pela OMS (OPAS, 2011; WHO, 2000), quando atesta que
as RAS devem ser organizadas em arranjos produtivos mistos, que combinam a concentrao de
certos servios com a disperso de outros.
O ponto central o acesso ao sistema de sade. O atendimento deve abranger o ciclo
completo de ateno s condies de sade, com responsabilidades sanitrias pela populao de
abrangncia (Mendes, 2010). Essa rede integrada deve se caracterizar por ter um territrio e
populaes definidos com ampla oferta de estabelecimentos e servios, integrados por sistemas
eletrnicos de informao, com um modelo assistencial centrado na pessoa, na famlia, na
comunidade e territrio, sob um nico sistema de governana e financiamento adequado. Outro
quesito para a organizao em RAS a capacidade de descentralizar seus processos, atuando de
forma intersetorial (Mendes, 2011; 2010; 2009).
A Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) (2011a) destaca que a integralidade do
cuidado s ser alcanada com a constituio de uma rede integrada de cuidado entre os trs
nveis de ateno, alm de ser inter-relacionada com outras polticas sociais. Ou seja, mesmo
sendo centrada e ordenada pela APS, a existncia de redes secundria e/ou terciria
desintegradas pode gerar prejuzos tanto para a sade da populao, quanto prejuzos financeiros
para o sistema.
A RAS constituda por trs dimenses: os elementos, os atributos e os mbitos de
abordagem, conforme apresentado na Figura 2 (OPAS 2011; 2010; Mendes, 2009; 2007). So ao
todo trs elementos bsicos (a populao, a estrutura operacional e o modelo de ateno sade)
e 14 atributos propostos em quatro mbitos de abordagem (Mendes, 2009). Para esse estudo,
sero apresentados os conceitos referentes aos elementos.
O primeiro elemento bsico refere-se populao, que a razo de se estruturar um
sistema integrado capaz de estabelecer intervenes sanitrias, provendo o cuidado sade, em
conformidade com os riscos de doena, invalidez e morte. Nesse contexto, a populao aquela
que vive em territrios sanitrios singulares, organizada em famlia, com realidades
socioculturais semelhantes (OPAS, 2011; Mendes, 2010).
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Figura 2. Formao do conceito de Redes Integradas de Ateno Sade.
Fonte: OPAS, 2011; Mendes, 2010.
inerente s redes a definio dos territrios sanitrios, sendo o conceito de
territorializao um importante instrumento de organizao dos processos de trabalho e das
prticas de sade. Esse conceito vem sendo utilizado por distintas iniciativas no mbito do SUS,
como a ESF, a Vigilncia em Sade Ambiental, e a prpria descentralizao prevista na
Constituio Federal (Santos e Rigotto, 2010; Monken e Barcellos, 2005; Bengoa, 1957).
A estrutura operacional, segundo elemento bsico para a constituio de Redes Sade,
so os ns e as ligaes materiais e imateriais que comunicam esses ns, constitudos por cinco
componentes: (1) o centro de comunicao, que deve ser a ateno primria sade; (2) os
pontos de ateno secundrios e tercirios; (3) os sistemas de apoio, compreendidos pelos
lugares institucionais onde se prestam servios comuns a todos os pontos de ateno; (4) os
sistemas logsticos, que so as solues tecnolgicas, ancoradas na tecnologia da informao,
para organizao racional e efetiva do fluxo de informaes; e (5) os sistemas de governana,
que so definidos como arranjos organizativos para a gesto de todos os componentes das redes
de ateno sade (OPAS, 2011; Mendes, 2010).
E o terceiro elemento constitutivo so os modelos de ateno sade. Este organiza o
funcionamento, articulando as relaes entre populaes e as intervenes de sade (Mendes,
2010). Devem ser determinados pela situao epidemiolgica, demogrfica, pelas questes
sociais e pelas relaes por elas constitudas. Atualmente, inmeros estudos so realizados sobre
esse tema, pois existem diversos modelos, que devem ser derivados das necessidades da
populao e, consequentemente, definiro o tipo de interveno, a triagem e o fluxo do sistema.
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A proposta das Redes Integradas de Ateno tem como objetivo o campo do cuidado
integrado, sendo explcitas as recomendaes de que a APS seja seu eixo orientador (Figura 3)
(OPAS 2011). Observa-se, face ao exposto, que a APS representa um conjunto complexo de
conhecimentos e procedimentos, e demanda uma interveno ampla em diversos aspectos para
que se possa ter efeito positivo sobre a qualidade de vida da populao (Brasil, 2010a).
Figura 3. Ateno Primria Sade nas Redes de Ateno Sade.
Fonte: OPAS, 2011.
No tocante a essa complexidade, cita-se o trabalho em equipe como uma das variveis
que merecem ateno nesse processo em busca do aprimoramento da oferta de servios de
ateno sade da populao. Sob estes conceitos, inserem-se a atuao dos profissionais no
contexto de Redes de Ateno Sade, cuja recomendao o trabalho em equipe.
Cattani e Holzmann (2011) definem trabalho em equipe pela ao de um conjunto de
pessoas a fim de atingir objetivos comuns com responsabilidade e compromisso compartilhados,
comunicao aberta e efetiva. Supe cooperao, confiana e valorizao das diferenas
individuais, demandando esforo coordenado e constante aperfeioamento de seus membros, de
forma que seu desempenho seja maior do que a soma dos desempenhos individuais.
Peduzi (2009) conceitua trabalho em equipe multiprofissional como uma modalidade de
trabalho coletivo construdo por meio da relao recproca, de mo-dupla, entre as mltiplas
intervenes tcnicas e interao profissionais de diferentes reas. Coaduna com o Catani e
Holzmann (2011), afirmando que deve ser configurado pela comunicao e cooperao.
A literatura cientfica aponta para um consenso quanto recomendao do trabalho em
equipe (Cattani e Holzmann, 2011; Peduzzi, 2009), defendido como estratgia eficaz, tendo em
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vista o aumento potencial de resultados (Moscovici, 2001). Porm, a literatura igualmente relata
a persistncia e a predominncia da noo de equipes segmentadas que dividem o mesmo espao
fsico, os mesmos pacientes, em situaes de trabalho semelhantes (Fortuna et al., 2005, Scherer
et al., 2009). A cooperao, nesse contexto, pode se tornar mais complexa. Mltiplas vises
sobre um mesmo problema podem gerar oportunidade de solues criativas, porm, estas
diferentes vises sobre o mesmo assunto podem tambm gerar conflitos (Pdua e Boog, 2006).
Moscovici (2001) confirma que grupos existem em todas as organizaes e que equipes
so raras ainda, embora ostentem essa denominao frequentemente. Segundo Ojeda e Strey
(2008), perpetuam-se saberes e prticas individualizadas, centrados em interesses corporativos,
em territrios e prticas hierarquizados que fragmentam as aes de sade.
Um dos grandes desafios atuais para constituir uma APS de qualidade, organizadora da
rede integrada de cuidados a presena e fixao de profissionais qualificados nas Equipes de
Sade da Famlia, o grau de efetividade clnica das equipes frente aos problemas de sade e a
prtica efetiva da coordenao do cuidado com garantia da integralidade (OPAS, 2011). Ou seja,
profissionais comprometidos e com o trabalho em equipe.
Em um breve histrico, Peduzzi (2009) afirma-se que o trabalho em equipe no campo da
sade foi formado a partir de trs vertentes: (1) a noo de integrao, como conceito estratgico
do movimento da medicina preventiva nos anos 1950; (2) a transio da abordagem da
unicausalidade para a multicausalidade no processo sade-doena; e (3) as consequentes
alteraes nos processos de trabalho em busca de ampliar os objetivos das intervenes e
introduzir novos instrumentos e tecnologias, com o respaldo do objetivo de ateno integral ao
usurio.
Estabelece-se, portanto, uma agenda para os gestores e profissionais de sade, a partir da
necessidade de articulao entre as equipes, diversas e heterogneas, exigindo profissionais com
conhecimentos, habilidades e atitudes que possibilitem as mudanas necessrias na organizao
dos servios trabalho em equipe, competncias compartilhadas e humanizao no atendimento
(Brasil, 2008; Giovanella et al., 2009).
So trabalhos constitudos por prticas, normas e regulaes que situam os profissionais
em espaos sociais e em permanente luta na relao com os outros. Ojeda e Strey (2008),
completam afirmando que a circulao de saberes e poderes entre as diferentes profisses tornam
as prticas em sade um espao social de disputas. Desse modo, o trabalho em equipe pressupe
no apenas encaminhamentos, mas reunies conjuntas, nas quais os casos so discutidos pela
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equipe visando a articulao do trabalho das diferentes especialidades (Scherer e Pires, 2009;
Ojeda e Strey, 2008; Pdua e Boog, 2006).
Assim, considerando o novo contexto das aes de sade no Brasil e as diretrizes ligadas
ao papel da Ateno Primria como ordenadora do cuidado das Redes de Ateno Sade,
verifica-se que as principais necessidades de mudana se concentram no fortalecimento da fora
de trabalho da sade, com enfoque nos processos e nos profissionais.
Para atender a estas necessidades, o Ministrio da Sade atualizou a Poltica Nacional de
Ateno Bsica (PNAB) (Brasil, 2012b), publicando a Portaria 2.488, de 21 de outubro de 2011
(Brasil, 2011a). Dentre outros aspectos, essa Portaria reafirma a implantao dos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF) como forma de atuao ampliada na APS, desempenhando o
papel de ordenadores do cuidado na lgica da qualificao da APS e estabelecimento das RAS.
3.1.1. Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)
O Apoio Matricial (AM) um arranjo organizacional ou metodologia de trabalho, que
viabiliza o suporte tcnico em reas especficas para equipes responsveis pelo desenvolvimento
de aes bsicas de sade, visando facilitar o direcionamento dos fluxos e a articulao de
determinada rede (Nunes, 2011; Campos e Dominitti, 2007).
Assim, o profissional apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de
conhecimento e um perfil com potencial de agregar recursos do saber e contribuir com
intervenes, visando aumentar a capacidade de solucionar os problemas de sade da populao
(Campos e Domitti, 2007).
Inicialmente, esse conceito foi concebido dentro da linha de pesquisa voltada para a
reforma das organizaes e do trabalho em sade. Posteriormente, foi adotado pelo Ministrio da
Sade, como base para a Ateno Primria/Sade da Famlia (Campos e Domitti, 2007),
mediante o desafio de superar as intervenes tradicionalmente hospitalocntricas e implantar
estratgias de cuidado territoriais e integrais, ancoradas em novos saberes e valores culturais.
O Ministrio da Sade recomendou esse arranjo organizacional ao identificar que, mesmo
concentrando esforos para estender o cuidado para todos os nveis de assistncia, especialmente
na ateno primria, seria invivel faz-lo sem a incorporao de outras categorias profissionais,
ainda no contempladas na equipe bsica (Dimenstein et al., 2009).
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A determinao veio por meio da institucionalizao da Portaria N 154, em 24 de janeiro
de 2008, cuja recomendao foi implantar os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) para
matriciar as equipes de sade da famlia e estabelecer a corresponsabilizao dos casos
atendidos, por meio de repasse de recurso do Governo Federal aos municpios e ao Distrito
Federal que optarem pela ao (Brasil, 2008).
O objetivo oferecer s equipes uma retaguarda especializada e um suporte tcnico
pedaggico no atendimento sade (Dimenstein et al., 2009; Campos e Domitti 2007; Brasil,
2008; Nunes, 2011), conforme explicitado na regulamentao: (1) ampliar a abrangncia e a
resolubilidade das aes de ateno bsica, apoiando e fortalecendo a insero da Estratgia
Sade da Famlia e (2) qualificar a interveno em reas estratgicas, entre elas a Alimentao e
a Nutrio. A corresponsabilizao das equipes deve se efetivar por meio de discusses e
intervenes conjuntas com as famlias e comunidades, atendimentos coletivos ou na forma de
superviso ou capacitao (Brasil, 2010a; Brasil, 2008).
Para tanto, esta equipe de matriciamento deve ser constituda por equipes compostas por
diferentes categorias profissionais, de distintas reas de conhecimento, dentre os quais o
nutricionista est previsto (Brasil, 2012b). No necessariamente estes profissionais tero relao
direta e cotidiana com os usurios.
O NASF tem a responsabilidade de reforar as oito diretrizes da ateno bsica em
conjunto com suas equipes de sade, quais sejam: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, a
territorializao, a integralidade, o controle social, a educao permanente em sade, a promoo
da sade e a humanizao (Brasil, 2012b; 2010a; 2008).
Foram definidas pelo Ministrio da Sade nove reas estratgicas para o NASF, que
orientam a contratao dos profissionais, respectivamente: Sade da Criana, do Adolescente e
do Jovem (pediatra), Sade da Mulher (ginecologista), Sade Mental (psiclogo e psiquiatra),
Reabilitao e Sade Integral da Pessoa Idosa (fisioterapeuta, fonoaudilogo e terapeuta
ocupacional), Servio Social (assistente social), Alimentao e Nutrio (nutricionista),
Atividade Fsica e Prticas Corporais (professor de Educao Fsica), Assistncia Farmacutica
(farmacutico) e Prticas Integrativas e Complementares (homeopata e acupunturista) (Jaime et
al., 2011; Brasil, 2010).
Para cumprir os objetivos, as atribuies de todos os profissionais que compem os
NASF, conforme a Portaria, so:
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Identificar, em conjunto com as ESF e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas
a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
Identificar, em conjunto com as ESF e a comunidade, o pblico prioritrio a cada uma
das aes;
Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas ESF e de
Internao Domiciliar, quando estas existirem, acompanhando e atendendo a casos, de
acordo com os critrios previamente estabelecidos;
Acolher os usurios e humanizar a ateno;
Desenvolver coletivamente, com vistas intersetorialidade, aes que se integrem a
outras polticas sociais como: educao, esporte, cultura, trabalho, lazer, entre outras;
Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises, por meio de
organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade;
Elaborar estratgias de comunicao para divulgao e sensibilizao das atividades dos
NASF por meio de cartazes, jornais, informativos, faixas, folders e outros veculos de
informao;
Avaliar, em conjunto com as ESF e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a
implementao das aes e a medida de seu impacto sobre a situao de sade, por meio
de indicadores previamente estabelecidos;
Elaborar e divulgar material educativo e informativo nas reas de ateno dos NASF; e
Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas que
permitam a apropriao coletiva pelas ESF e os NASF do acompanhamento dos usurios,
realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a
responsabilidade compartilhada.
Acrescenta-se que, alm da parceria com os profissionais da ESF, os NASF devero atuar
com outros setores, de forma articulada e integrada, compartilhando as prticas em sade nos
territrios sob responsabilidade das equipes nos quais esto cadastrados, alm de realizar aes
juntamente aos equipamentos pblicos, trabalhos educativos e de incluso social (Brasil, 2012b;
2008).
As caractersticas dos NASF so definidas por modalidades (NASF 1, NASF 2 ou NASF
3), quanto ao nmero de profissionais nas equipes e ao nmero de Equipes de Referncia (ER).
Ao longo do processo de implantao esses parmetros foram modificados, visando adequar a
ao e obter melhores indicadores. Inicialmente, estes eram baseados no quantitativo
populacional e, posteriormente, passaram a ser definidos pela carga-horria de trabalho de cada
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equipe. Alm das trs modalidades, possvel, ainda, a criao de consrcio para a implantao
do NASF 1 entre os municpios que no atinjam os parmetros estabelecidos. Desde o incio, foi
vetada a implantao de mais de uma modalidade de forma concomitante nos municpios (Brasil,
2008).
Cabe esclarecer que o NASF 3 foi incorporado dois anos aps a institucionalizao do
NASF (Brasil, 2010), com o objetivo de promover a ateno integral em sade mental,
prioritariamente para usurios de crack, lcool e outras drogas. Atualmente, essa modalidade
preconiza os mesmos parmetros do NASF 1 e 2. Para facilitar a visualizao e compreenso, a
Tabela 1 apresenta o histrico destes parmetros de vinculao, desde o momento da
institucionalizao dos Ncleos at a presente data.
A definio das categorias profissionais que comporo o NASF deve ser feita a partir de
critrios de prioridade de sade identificados no territrio e de responsabilidade do gestor
municipal (Brasil, 2010a).
Importa ressaltar que as mudanas dos parmetros ampliaram o matriciamento dos
profissionais dos NASF nos territrios. Inicialmente, apoiavam somente as EqSF e a Portaria n
2.488/2011 passou a recomendar, tambm, o apoio s equipes de ateno s populaes
especficas (Consultrios na Rua, equipes Ribeirinhas e Fluviais etc.) e s Academias da Sade.
Por outro lado, pode ser observado que o nmero de equipes que devem ser matriciadas pelos
NASF sofreu uma reduo ao longo do processo de implantao desta ao (Brasil, 2012b;
2011a; 2010a; 2008).
Quanto organizao e ao desenvolvimento do processo de trabalho do NASF, devem
contar com diversas formas de interveno no territrio e dependem de algumas ferramentas
tecnolgicas: as de Apoio Gesto e de Apoio Ateno (Brasil, 2010a).
A ferramenta de Gesto resumida pela tecnologia de Pactuao do Apoio, que se refere
avaliao conjunta do territrio entre os gestores, as Equipes de Sade da Famlia (EqSF) e o
Conselho de Sade, e pactuao do desenvolvimento do processo de trabalho e das metas, entre
os gestores, a equipe do NASF e as EqSF. As ferramentas de Apoio Ateno contemplam,
alm do Apoio Matricial, a Clnica Ampliada, o Projeto Teraputico Singular (PTS) e o Projeto
de Sade no Territrio (PST), detalhadas a seguir (Brasil 2010a; Brasil 2008).
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Tabela 1. Histrico dos parmetros das modalidades dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF).
Modalidade do NASF/
Parmetros de vinculao NASF 1 NASF 2 NASF 3
1. Portaria N 154/GM/MS, de 24 de janeiro de 2008
Nmero de Profissionais na
equipe dos NASF
No mnimo de 5
categorias no
coincidentes
No mnimo 3
No existiam Nmero de Equipes de
Sade da Famlia (EqSF) de
referncia
Mnimo de 8 e
mximo de 20, exceto
na Regio Norte, com
mnimo de cinco
No mnimo 3
2. Portaria N 2.843/GM/MS, de 20 de setembro de 2010
Nmero de Profissionais na
equipe dos NASF Mantm parmetros da portaria anterior
Mnimo 5 categorias
no coincidentes em
populao menor
que 20 mil hab2
Nmero de Equipes de
Sade da Famlia (EqSF) de
referncia
Mantm parmetros da portaria anterior Mnimo de 4 e
mximo de 7
3. Portaria N 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011
Nmero de Profissionais na
equipe dos NASF
Acmulo de no
mnimo 200h/s1 a
soma da carga de
trabalho dos
membros, com todos
os profissionais
trabalhando pelo
menos 20h/s e cada
ocupao ter, no
mximo, 80 h/s
Acmulo de no
mnimo 120h/s a
soma da carga de
trabalho dos
membros, com todos
os profissionais
trabalhando pelo
menos 20h/s e cada
ocupao ter, no
mximo, 40 h/s
Foram suprimidos
tornando-se NASF 2
Nmero de Equipes de
Sade da Famlia (EqSF) de
referncia
Mnimo de 8 e
mximo de 15
Mnimo de 3 e
mximo de 7
4. Portaria N 3.124/GM/MS, de 28 de dezembro de 2012
Nmero de Profissionais na
equipe dos NASF
Acmulo de no
mnimo 200h/s1 a
soma da carga de
trabalho dos
membros, com todos
os profissionais
trabalhando pelo
menos 20h/s e cada
ocupao ter, no
mximo, 80 h/s
Acmulo de no
mnimo 120h/s a
soma da carga de
trabalho dos
membros, com todos
os profissionais
trabalhando pelo
menos 20h/s e cada
ocupao ter, no
mximo, 40 h/s
Acmulo de no
mnimo 80h/s a
soma da carga de
trabalho dos
membros, com todos
os profissionais
trabalhando pelo
menos 20h/s e cada
ocupao ter, no
mximo, 40 h/s
Nmero de Equipes de
Sade da Famlia (EqSF) de
referncia
Mnimo de 5 e
mximo de 9
Mnimo de 3 e
mximo de 4
Mnimo de 1 e
mximo de 2
1 h/s = horas semanais
2 hab. = habitantes
Fonte: Brasil, 2008; 2010c; 2010d; 2011a; 2012c.
- 30 -
A Clnica Ampliada compreendida pela discusso e pela conjugao dos aspectos
identificados por cada profissional de diferentes ncleos profissionais sobre determinado caso,
considerando o olhar de cada rea sobre os diagnsticos, sintomas e prognstico. Com essa
ferramenta, alm de ampliao dos olhares profissionais, h uma compreenso mais abrangente
do processo sade-doena, no privilegiando a avaliao de apenas um profissional/especialista,
possibilitando a construo compartilhada de diagnsticos e de teraputicas (Brasil, 2010a).
O Projeto Teraputico Singular (PTS) recomendado para situaes clnicas mais
complexas. Trata-se de um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas,
direcionadas ao indivduo, famlia ou comunidade, como resultado da discusso coletiva da
equipe interdisciplinar. Envolve quatro momentos essenciais: o diagnstico, a definio das
metas, a diviso de responsabilidades e as reavaliaes (Brasil, 2010a).
O Projeto de Sade no Territrio (PST), por sua vez, caracteriza-se pela organizao de
estratgias de gesto que integrem os diferentes planos de cuidado existentes no territrio,
tambm direcionados aos indivduos, famlias e grupos especficos, articulando os servios de
sade com outros servios e polticas sociais, de forma a investir na qualidade de vida e na
autonomia dos sujeitos e comunidades do territrio (Brasil, 20010a; Mngia e Lancman, 2008).
Peduzzi (2009) afirma que a principal funo dos profissionais e das equipes de
referncia elaborar e aplicar o projeto teraputico individual, familiar e comunitrio , que
pressupe trs diretrizes: vnculo teraputico, gesto colegiada e transdisciplinaridade.
Nesse contexto, o cuidado integral sade da populao demanda a integralidade da
ateno expressa em redes de ateno sade e o planejamento de linhas de cuidado para as
diferentes necessidades de sade, alm da integrao com as outras polticas governamentais de
interface (Brasil, 2010a; Mngia e Lancman, 2008). Dentro de tal perspectiva, a ao dos NASF
busca superar a lgica fragmentada da sade na implementao de redes de ateno e cuidado, de
forma corresponsabilizada com as EqSF.
Assim, considerando as ferramentas de apoio ateno e o estabelecimento das RAS, os
NASF devem desempenhar a funo de cooperao do cuidado assistencial e da conectividade
de papis e de tarefas dos diferentes pontos de ateno e profissionais, com o objetivo de
qualificar a APS (OPAS, 2011). Devem ser o eixo coordenador do fluxo de pacientes e de
informaes, nessa rede regionalizada de cuidado, articulando-se a todos os nveis de ateno
necessrios para garantir a resolutividade e integralidade, com responsabilizao territorial e
compartilhamento de competncias e responsabilidades (OPAS, 2011; Brasil, 2010a).
- 31 -
Quanto ao panorama atual da implantao, dados do Ministrio da Sade3, acessados em
fevereiro de 2013, contabilizavam o total de 1.442 NASF 1; 444 NASF 2; e 129 NASF
intermunicipais, totalizando 1.995 ncleos no territrio brasileiro (Brasil, 2013). No momento
desta consulta no havia dados disponveis para o NASF 3, possivelmente pelas recorrentes
alteraes dos parmetros dessa modalidade.
Desde o incio da implantao, em 2008, uma mdia de 70% dos NASF conta com a
presena de nutricionistas, pressupondo um reconhecimento quanto importncia do
componente alimentar e nutricional como determinante de sade, por parte dos gestores (Brasil,
2010a; Jaime et al., 2011; Brasil, 2008). Seguindo esse parmetro, aproximadamente 1.396
NASF contam com o nutricionista atualmente.
3.2. Nutrio na Ateno Primria Sade
A primeira reflexo que surge quanto ao tema da tese a necessidade, cada vez mais
atual e relevante, da realizao de aes efetivas e eficazes de alimentao e nutrio em nvel
local. As aes de alimentao e nutrio na ateno primria ainda no so desenvolvidas na
extenso e organicidade preconizadas pelos modelos de ateno (Boog, 2008; Ferreira e
Magalhes, 2007; Recine e Vasconcellos, 2011). Da mesma maneira, Coutinho e colaboradores
(2009) ressaltam que a cobertura de aes de alimentao e nutrio na ateno primria e a
insero do nutricionista no SUS ainda so insuficientes, frente demanda epidemiolgica
existente. Afim de compreender a situao atual se faz necessrio expor o contexto destas aes
no campo da sade coletiva4 (Vasconcelos, 2002; 1999).
Semelhantemente rea mdica, a nutrio construiu sua trajetria com base na
racionalidade entre os conceitos do normal e do patolgico, buscando enfrentar a doena
nesse caso, os desvios nutricionais-, como manifestao de causas subjetivas e externas, e
alcanar um determinante universal (Koifman, 2001). Essa conduta reduziu a
multidimensionalidade e a complexidade do ato de se alimentar aos elementos da vertente
biologicista (Prado et al., 2011).
3 Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), do Ministrio da Sade, 2013.
4 Nutrio em Sade Coletiva tambm reconhecida como nutrio em sade pblica, nutrio em medicina
preventiva, nutrio social, nutrio comunitria, um dos campos ou reas de estudo especficos da complexa e
multidisciplinar cincia da nutrio (Vasconcelos, 2002; 1990). Neste estudo ser utilizada a expresso Nutrio em
Sade Coletiva, considerando que este termo incorpora o social na categoria sanitria e o privilegia como categoria analtica (Campos, 2000). Bosi e Prado (2011) afirmam que o encontro do campo da Alimentao e Nutrio (AN)
com o campo da Sade Coletiva (SC) trouxe novas reflexes capazes de subsidiar projetos inovadores de
alimentao, voltados para a sade humana. Dessa maneira, a nutrio passa a ser problematizada, considerando a
sua multidimensionalidade.
- 32 -
Alm disso, para melhorar o quadro epidemiolgico da populao foi necessrio, alm de
alcanar o melhor desempenho dos servios de sade, incluir a execuo de aes e de cuidados
que visavam evitar ou interromper o curso dos agravos sade, como o caso da ateno
nutricional. Ao longo dos anos os estudos cientficos e as experincias de vrios pases
demonstraram que no se podem adotar, no enfrentamento dos problemas nutricionais, propostas
de interveno apenas sob a tica do consumo (Arruda, 2008).
Foi no contexto da compreenso sobre as limitaes do modelo biomdico que se
destacou o conceito da promoo da sade (Ferreira e Magalhes, 2007). As crticas se dirigiam
hegemonia do enfoque curativo, reducionista, hospitalocntrico e de alto custo, que no
equacionam os agravos decorrentes do perfil de morbimortalidade da sociedade contempornea.
As evidncias mostravam que o ato de cuidar e promover sade implica em compreender a sade
de maneira global, ligada ao modo de vida das pessoas, uma vez que a sade e a situao
alimentar e nutricional de uma populao dependem de mltiplos fatores, tais como:
econmicos, sociais, hbitos, cultura, ambiente, produo e distribuio de alimentos (Arruda,
2008; Buss, 2000; Dimenstein et al., 2009).
Portanto, a promoo da sade amplia o conceito de sade, incorpora novos princpios s
prticas de sade, diferentes campos de conhecimentos e prope estratgias organizacionais para
os servios de sade, orientando aes amplas e coletivas, e que requerem a intersetorialidade e a
transversalidade em prticas concretas (Monken e Barcellos, 2005). Torna-se evidente a
importncia do trabalho interdisciplinar (Loch-Neckel et al., 2009), que pressupe a presena e a
participao articulada dos profissionais da sade, o que vai garantir, tambm, a integralidade na
assistncia.
Essa abordagem favoreceu uma mudana nas aes at ento ditas tradicionais no campo
da sade coletiva, apontando para as potencialidades do campo da alimentao e nutrio.
Entretanto, ainda preciso reconhecer, na prtica, o papel das aes de alimentao e nutrio na
sade coletiva. Do ponto de vista setorial, o alcance desse objetivo requer a insero destas aes
em todos os nveis de ateno do SUS. Aes efetivas nessa rea podem contribuir
significativamente, sobretudo, na reduo do risco de desenvolvimento de DCNT, na promoo
do adequado crescimento e desenvolvimento infantil e bem estar geral da populao (Pinheiro et
al., 2006).
Atualmente, parece desnecessrio enfatizar que a nutrio adequada indispensvel
sade. O equilbrio da sade ocorre por meio de diversos fatores e as evidncias cientficas
- 33 -
confirmam que o fator alimentar um dos mais importantes, sendo capaz de interferir sobre a
higidez fsica, capacidade produtiva e a resistncia a doenas (Vasconcelos, 2011; Arruda, 2008).
As condies crnicas prevalecem no Brasil e no mundo e necessitam de cuidado
permanente. Causam srias consequncias econmicas e sociais, ameaando os recursos da
sade de diversos pases, uma vez que esto aumentando no mundo, e nenhum pas est imune
ao impacto causado por elas (Dimenstein et al., 2009). imperativo fortalecer aes que
colaborem com os hbitos individuais e prticas coletivas, especialmente, relacionados ao
comportamento alimentar para um melhor estado de sade.
Boog (2008) menciona que fato incontestvel a importncia da alimentao saudvel
para a promoo da sade. Esta mesma importncia na preveno e no cuidado de sade pode ser
exemplificada pelos indicadores de mortalidade advindos das DCNT, cujos determinantes so de
etiologia multifatorial e compartilham fatores de riscos modificveis, como a alimentao
inadequada, a obesidade, a dislipidemia, a inatividade fsica e o tabagismo (Mendes, 2012;
WHO, 2004; WHO/FAO 2003). No Brasil, em 2007, 72% das mortes foram em consequncia da
carga das DCNT, alm de promoverem uma maior parcela das despesas com assistncia
hospitalar no SUS (Carvalho et al., 2011, Schmidt et al., 2011).
Ainda necessrio avanar com medidas mais efetivas para que a promoo da
alimentao saudvel alcance populao. Embora o Brasil tenha um histrico importante de
aes de alimentao e nutrio em sade coletiva, essa trajetria foi marcada por diversidades e
complexos cenrios. Por exemplo, muitas das aes nesta rea eram feitas de forma isolada, com
uma abordagem restrita e emergencial, como os programas assistenciais de distribuio de
alimentos (Arruda, 2008).
Em 1999, o Ministrio da Sade publicou a Portaria N 710, promulgando a Poltica
Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) (Brasil, 2003; 2012a), cujos fundamentos
principais abordavam a transversalidade das aes e o perfil epidemiolgico, demogrfico e
social da populao. Essa poltica, integrante da Poltica Nacional de Sade (PNS), prope a
articulao de aes intersetoriais para promoo da sade, cujos principais objetivos so: a
garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no Pas; a promoo de prticas
alimentares saudveis; a preveno e o controle dos distrbios nutricionais; e o estmulo s aes
que propiciem o acesso universal aos alimentos.
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A PNAN passou por um processo de reviso em 2009/2010, quando completou 10 anos.
Foi republicada pela Portaria N 2.715, de 17 de novembro de 2011, e, atualmente, est
consubstanciada em orientaes para elaborao e implantao dos programas e projetos em
alimentao e nutrio do setor sade, com princpio realizao do direito humano
alimentao adequada (Brasil 2012a; 2010a). Refora os princpios do SUS e apresenta-se
organizada em nove diretrizes - aperfeioadas e atualizadas - indicativas de linhas de aes,
quais sejam:
1. Organizao da Ateno Nutricional
2. Promoo da Alimentao Adequada e Saudvel
3. Vigilncia Alimentar e Nutricional
4. Gesto das Aes de Alimentao e Nutrio
5. Participao e Controle Social
6. Qualificao da Fora de Trabalho
7. Controle e Regulao dos Alimentos
8. Pesquisa, Inovao e Conhecimento em Alimentao e Nutrio
9. Cooperao e articulao para a Segurana Alimentar e Nutricional
A primeira diretriz, Organizao da Ateno Nutrio, orienta a prtica na ateno
primria, afirmando que:
A ateno nutricional deve fazer parte do cuidado integral na Rede de
Ateno Sade (RAS), tendo a Ateno Bsica como coordenadora do
cuidado e ordenadora da rede. A Ateno Bsica, pela sua capilaridade e
capacidade de identificao das necessidades de sade da populao sob
sua responsabilidade, contribui para que a organizao da ateno
nutricional parta das necessidades dos usurios. Nesse intuito, o processo
de organizao e gesto dos cuidados relativos alimentao e nutrio
dever ser iniciado pelo diagnstico da situao alimentar e nutricional
da populao adscrita aos servios e equipes de Ateno Bsica. (...)
Compreende cuidados voltados promoo e proteo da sade,
preveno, diagnstico e tratamento de agravos, devendo estar associados
s demais aes de ateno sade do SUS, para indivduos, famlias e
comunidades, contribuindo para a conformao de uma rede integrada,
resolutiva e humanizada de cuidados (Brasil, 2012a).
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A diretriz de Promoo da Alimentao Adequada e Saudvel, destaca a necessidade de
desenvolve-la de maneira intersetorial no contexto dos determinantes sociais da sade. Nesta
perspectiva, tambm o conceito de alimentao adequada e saudvel expresso na PNAN
ultrapassa os limites biolgicos, sendo considerada como a "prtica alimentar apropriada aos
aspectos biolgicos e socioculturais dos indivduos, bem como ao uso sustentvel do meio
ambiente, devendo estar em acordo com as necessidades de cada fase do curso da vida e com as
necessidades alimentares especiais; referenciada pela cultura alimentar e pelas dimenses de
gnero, raa e etnia; acessvel do ponto de vista fsico e financeiro; harmnica em quantidade e
qualidade; baseada em prticas produtivas adequadas e sustentveis com quantidades mnimas
de contaminantes fsicos, qumicos e biolgicos" (Brasil, 2012a).
Em acrscimo, orienta que as equipes de referncia devero ser apoiadas por equipes
interdisciplinares, a partir de um processo de matriciamento e clnica ampliada, com a
participao de profissionais da rea de alimentao e nutrio que devero instrumentalizar os
demais profissionais para o desenvolvimento de aes integrais nessa rea, respeitando o seu
ncleo de competncias. Tais orientaes reafirmam os tpicos abordados no aporte terico
dessa seo (Brasil, 2012b). Assim considerados estes parmetros, configura-se um campo de
ao muito mais amplo que o tradicional.
Como j citado, a presena do nutricionista na ateno primria sade reduzida, o que
compromete consideravelmente o atendimento populao. Em grande parte dos municpios
brasileiros a atuao desse profissional precisa ser fortalecida para que as potencialidades das
intervenes neste campo possam contribuir para a melhoria da qualidade de vida e de sade da
populao (Brasil, 2009). O objetivo da atuao do profissional na APS atuar no planejamento,
organizao e oferta das aes de ateno nutricional local (Brasil 2010a; 2009).
No modelo tradicional da ateno primria, poucos municpios brasileiros contam com
profissionais nas unidades bsicas de sade, ou quando o profissional est presente muitas vezes
distribui sua carga horria semanal em mais de uma unidade. Esta situao precariza o vnculo
com a equipe e com a populao atendida e leva concentrao das atividades na agenda de
atendimento ambulatorial na tentativa de reduzir a demanda reprimida.
A implantao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) abriu um espao de
atuao indito para o profissional. Atualmente, o nutricionista integra grande parte dos NASF
implantados no pas, conforme mencionado. Esse profissional tem presena heterognea nas
Unidades de Sade e no est previsto na composio da equipe bsica da Estratgia Sade da
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Famlia (Lang e Ribas, 2011; Arruda, 2008; Assis et al., 2002). Para atuar no mbito da ESF o
profissional requer uma formao que o capacite a identificar os determinantes sociais dos
problemas locais.
As aes de alimentao e nutrio na APS devem se pautar nos princpios da
universalidade, da integralidade e da equidade, bem como no trabalho interdisciplinar,
intersetorial, tico, resolutivo, longitudinal, acolhedor, com vnculo e responsabilizao. So
atividades relativas ao diagnstico, planejamento, programao, implementao, monitoramento
e avaliao, considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e
epidemiolgicas do territrio (Brasil 2010a; 2009).
Os eixos estratgicos, delineados pelo Ministrio da Sade, (Brasil, 2010a) para as aes
de alimentao e nutrio na APS (Jaime et al., 2011) so:
1. Promoo de prticas alimentares saudveis, em mbito individual e coletivo, em todas as
fases do ciclo de vida;
2. Contribuio na construo de estratgias para responder s principais demandas
assistenciais quanto aos distrbios alimentares, deficincias nutricionais, desnutrio e
obesidade;
3. Desenvolvimento de projetos teraputicos, especialmente nas doenas e agravos no
transmissveis;
4. Realizao do diagnstico alimentar e nutricional da populao;
5. Promoo da segurana alimentar e nutricional fortalecendo o papel do setor sade no
sistema de segurana alimentar e nutricional.
Alm disso, o nutricionista do NASF deve elaborar, revisar, adaptar, padronizar e definir
os protocolos de ateno nutricional, individual e coletiva. Devem identificar oportunamente
problemas relacionados alimentao e nutrio e referenciar para outra instncia do sistema de
sade, quando necessrio. Devem tambm desenvolver aes de promoo da alimentao
saudvel e de preveno de agravos relacionados alimentao e nutrio, contemplando a
formao e a educao permanente dos profissionais das equipes de SF (Jaime et al., 2011;
Brasil, 2012a).
No contexto das atribuies citadas, trabalhar de forma interdisciplinar um componente
imprescindvel, que pressupe a interao de saberes e experincias entre profissionais de uma
equipe que realizam tarefa conjuntamente, o que permite uma viso de sade integral, em que o
ser humano visto como um todo (Pinheiro et al., 2008; Silva, 2008).
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Os espaos interdisciplinares como os grupos de educao em sade, os atendimentos
conjuntos, o apoio matricial, o projeto teraputico singular, as visitas domiciliares e a educao
permanente so oportunidades para os profissionais compartilharem seus conhecimentos
especficos com a equipe e a comunidade, em prol da populao. A intersetorialidade requer
dinmica complexa, uma vez que objetiva articular diferentes setores na resoluo de problemas
no cotidiano da gesto da ateno em sade.
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IV. JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA DO ESTUDO
A ateno desenvolvida no mbito da Estratgia Sade da Famlia considerada
fundamental no contexto da promoo da sade. A criao dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF) possibilita a interdisciplinaridade, onde os diferentes profissionais, entre eles o
nutricionista atuam coordenadamente para qualificar a ateno sade (Brasil, 2008; Dimestein
et al., 2009; Boog, 2008).
A alimentao um fator determinante da sade. A Lei Orgnica de Sade (Lei N
8.080/1990) prev que as aes de alimentao e nutrio devem ser desempenhadas de forma
transversal s aes de sade. A Emenda Constitucional N 64, de 2010, incorporou a
alimentao como um direito social. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN)
integra os esforos do Estado Brasileiro por meio de um conjunto de polticas pblicas que
prope respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos sade e alimentao,
representando a explicitao do compromisso com a erradicao dos males relacionados
alimentao (Recine et al., 2009; Coutinho et al., 2009; Brasil, 2003; Brasil, 2010a; 2010b).
A atual situao alimentar e nutricional do Pas torna evidente a necessidade de uma
melhor organizao dos servios de sade para atender s demandas geradas pelos agravos
relacionados m alimentao (Brasil, 2012a). Os nutricionistas que atuam na APS, em especial
nos NASF, tm atribuies na implantao das aes recomendadas na PNAN. Segundo as
recomendaes dessa Poltica, a ateno nutricional, no mbito da ateno primria, dever
dar respostas s necessidades de sade do seu territrio, considerando aquelas de maior
frequncia e relevncia e observando critrios de vulnerabilidade.
Face ao exposto, o presente estudo pretende contribuir com as necessidades atuais de
conhecer o processo de trabalho e qualificar as aes desenvolvidas pelos nutricionistas nos
NASF. Apresenta relevante justificativa por se tratar de uma prioridade no mbito da gesto do
SUS, subsidiando as necessidades consequentes s transies epidemiolgica e nutricional no
pas. As questes que o projeto visa responder esto apresentadas no modelo terico-
metodolgico (Tabela 2).
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Tabela 2. Sntese dos elementos terico-metodolgicos do projeto de pesquisa.
Questes de pesquisa Objetivos Hipteses
Questo orientadora Geral Emprica
Como se d a atuao do
nutricionista nos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia
(NASF) no Brasil?
Analisar a atuao do
nutricionista nos NASF no
Brasil.
Relatos de nutricionistas que atuam
nos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia revelam que ainda exercem
suas atividades de forma a cobrir as
demandas reprimidas do servio de
sade (Brasil, 2010e).
Questes norteadoras Especficos Terica
A atuao dos nutricionistas
nos NASF tem ocorrido de
forma integrada aos demais
profissionais da equipe?
1. Identificar o perfil dos
profissionais que atuam nos
NASF
2. Identificar as aes de
alimentao e nutrio
realizadas pelos nutricionistas
e pelas equipes de sade nos
NASF.
3. Caracterizar a forma de
atuao dos nutricionistas nos
NASF tanto na sua ao
especfica como nos processos
de integrao com outros
profis