ก

ค ำน ำ

บันทึกทางการพยาบาล หมายถึง ข้อความที่แสดงถึงการพยาบาล (Nursing activities) ทั้งหมดที่จดไว้เป็นหลักฐาน เป็นการบันทึกสิ่งที่เกี่ยวกับตัวผู้รับบริการ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการ สิ่งที่พยาบาลปฏิบัติทั้งที่เกี่ยวกับผู้ป่วยโดยตรงและโดยอ้อม อีกทั้งบันทึกทางการพยาบาล ยังเป็นหลักฐานทางกฎหมายในการให้บริการของพยาบาลวิชาชีพ โดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือสื่อสารให้พยาบาลและผู้ร่วมทีมที่ให้การดูแลผู้รับบริการ มีความรู้ ความเข้าใจในตัวผู้รับบริการอย่างชัดเจนครบถ้วนเหมือนกันซึ่งจะก่อให้เกิดการดูแลผู้รับบริการอย่างถูกต้องต่อเนื่อง เป็นเอกสารที่ช่วยให้เกิดการเรียนรู้แนวทางในการให้การพยาบาล การค้นหาปัญหาของผู้รับบริการในโรคต่างๆ เป็นข้อมูลในด้านการศึกษาวิจัย เพ่ือพัฒนาคุณภาพของการพยาบาล เป็นเครื่องมือในการติดตามประเมินผล และเป็นแนวทางในการให้การพยาบาลผู้รับบริการ ช่วยให้มีการติดตามการแก้ไขปัญหาอย่างต่อเนื่อง เป็นข้อมูลที่สามารถน ามาใช้ตรวจสอบคุณภาพการพยาบาลได้ เป็นประโยชน์ในการค้นหาปัญหาผู้รับบริการและการปฏิบัติการพยาบาล และเป็นหลักฐานแสดงถึงกิจกรรมพยาบาลในการดูแลผู้รับบริการ

จะเห็นได้ว่าการบันทึกทางการพยาบาลมีความส าคัญมากเนื่องจาก ข้อมูลที่บันทึกน ามาใช้เพ่ือการติดต่อสื่อสารเกี่ยวกับภาวะและความก้าวหน้าในอาการผู้รับบริการระหว่างบุคลากรในทีมสุขภาพ ข้อมูลที่บันทึกสามารถน ามารวบรวม เปรียบเทียบและประเมินความต้องการการดูแลของผู้รับบริการ ช่วยในการวางแผนการพยาบาลและให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง รวมทั้งให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่ปลอดภัยช่วยในการแยกแยะบทบาทของพยาบาลจากวิชาชีพอ่ืน ใช้เป็นเกณฑ์ในการจ าแนกผู้รับบริการ ให้ข้อมูลแก่ฝ่ายบริหารเพ่ือการวางแผน น ามาใช้เป็นเครื่องมือในกระบวนการประกันคุณภาพการดูแลรักษาผู้รั บบริการและเป็นหลักฐานในการรับรองคุณภาพบริการพยาบาลและโรงพยาบาล ใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย และเป็นประโยชน์ส าหรับการศึกษาและวิจัย

แต่ในปัจจุบันพบว่าการบันทึกทางการพยาบาลเป็นปัญหาที่ส าคัญในการปฏิบัติการพยาบาลเนื่องจากแบบฟอร์มต่างๆในระบบบันทึกทางการมีมาก มีรูปแบบการบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing process record) ซึ่งต้องใช้เวลาในการเขียนค่อนข้างมาก ประกอบกับภาระงานที่เพ่ิมมากขึ้น ผู้ป่วยที่อยู่ในความดูแลเพ่ิมมากขึ้น มีปัญหาซับซ้อนมากยิ่งขึ้น จึงท าให้มีเวลาในการดูแลผู้ป่วยข้างเตียงอย่างใกล้ชิดลดลง ก่อให้เกิดความเครียดในการท างาน และไม่มีความสุขในการท างาน

ดังนั้นกลุ่มงานการพยาบาลโรงพยาบาลธรรมศาสตร์จึงได้น าแนวคิด การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus charting record) มาพัฒนาเป็นระบบบันทึกทางการพยาบาลแบบ The Modify Focus Charting Record ขึ้นเพ่ือพัฒนาให้เกิดระบบบันทึกทางการพยาบาล รูปแบบใหม่ที่มีความยืดหยุ่น ปรับใช้ได้กับทุกหน่วยงานบริการพยาบาล สะท้อนกระบวนการพยาบาล เอ้ือให้มีการบันทึกข้อมูลที่รวบรัดและกระชับ ท าให้ง่ายต่อการหาข้อมูลส าคัญ ปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว และส่งเสริมการสื่อสารข้อมูลส าคัญของผู้ป่วยให้แก่บุคลากรวิชาชีพอ่ืนในทีมดูแลรักษาได้ชัดเจนขึ้น

พว. วินิตย์ หลงละเลิง พยาบาลชานาญการ / APN โรคหัวใจและหลอดเลือด

เลขานุการคณะกรรมการระบบบันทึกทางการพยาบาล 19 กันยายน 2558

ข

สำรบัญ

หน้า

ค าน า……………………………………………………………………………………………………………………………………. ก สารบัญ…………………………………………………………………………………………………………………………………. ข สารบัญภาพ.......................................................................................................................................... ค เนื้อหำ - ประวัติและรูปแบบบันทึก Focus Charting …...................................................................................1 - Focus Charting ในโรงพยาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ…………………...........................................2 - รูปแบบบันทึก Focus Charting และ โครงสร้างการบันทึก Focus Charting …………………………....4 - แนวทางการบันทึก Focus Charting……………………………………………………………………………………...5 - ตัวอย่าง เนื้อหา Nurses’ Note (Progress note) The Modify Focus charting record..……….12 - บันทึกสรุปก่อนย้ายผู้ป่วย (Nursing Transfer Note) รพ.ธ. 155/3-9……………………………………….17 - บันทึกการวางแผนจ าหน่าย (Discharge Planning) MED840/28…………………………………………….19 - สรุปการบันทึกด้วย Focus charting อย่างมีคุณภาพ………………………………………………………………21 เอกสำรอ้ำงอิง......................................................................................................................................25 ภำคผนวก - นโยบาย และคณะกรรมการ/อนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล……………………….27 - แบบประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกทางการพยาบาล..............................................................34 - แบบประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล………………………………………………………………………….36 - คู่มือการประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล…………………………………………………………………....37

ค

สำรบัญภำพ

ภาพที ่ หน้า

1 แสดงใบ Focus List Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-2)............5 2 แสดงใบ Nurses’ Note Ward Thammasat University Hospital

(รพ.ธ. 155/3-4-1)................................................................................................... .12 3 แสดงวิธีการลง Up IV ในการลง Intake / Out put…………………………………………..13 4 แสดงการสรุปการลงบันทึก I/O เวรเช้า เวรบ่าย และเวรดึก ในใบ Nurses’ Note

Ward Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-41)……………………………14 5 แสดงตัวอย่างการลงบันทึก I/O เวรเช้า เวรบ่าย และเวรดึก ในใบ

Nurses’ Note Ward Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-4-1)……15 6 ใบ Nurses’ Note Ward Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-4-2).16 7 แสดงแบบบันทึกสรุปก่อนย้ายผู้ป่วย (Nursing Transfer Note) รพ.ธ. 155/3-9…..18 8 แสดงแบบบันทึกการวางแผนจ าหน่าย (Discharge Planning) /

Thammasat Hospital Discharge Planning MED840/28...................................20

1

คู่มือบันทึกทางการพยาบาล The Modify Focus Charting Record Thammasat University Hospital

ประวัติและรูปแบบบันทึก Focus Charting

Focus Charting ได้มีการพัฒนาขึ้น โดย Susan Lampe เพ่ือใช้ในโรงพยาบาล Eitel Hospital เมือง Minneapolis ประเทศสหรัฐอเมริกา และปัจจุบันเป็นรูปแบบบันทึก ที่มีการน าไปใช้แพร่หลายในระดับชาติของสหรัฐอเมริการูปแบบหนึ่ง (The University of Minnesota, 2011)

(ที่มา: https://en.wikipedia.org/wiki/Eitel_Hospital, 28/09/2558) Focus Charting ในประเทศไทย

การบันทึก Focus Charting เป้าหมายหลักของการบันทึก คือ การใช้ข้อมูลที่ปรากฏในบันทึกเป็นเครื่องมือสื่อสารระหว่างทีมดูแลรักษา ดังนั้น รูปแบบบันทึกที่มีโครงสร้างการบันทึกและวิธีการบันทึกที่เข้าใจง่าย สามารถสะท้อนข้อมูลปัญหาผู้ป่วยที่ชัดเจนจะช่วยส่งเสริมให้การสื่อสารระหว่างทีมดูแลรักษา มีประสิทธิภาพมากขึ้น Focus Charting เป็นรูปแบบการบันทึกรูปแบบหนึ่งที่สามารถแก้ปัญหาการบันทึกที่ไม่มีประสิทธิภาพ โดยจุดเด่นคือ บันทึกได้ง่าย มีความกระชับ และเน้นข้อมูลส าคัญของผู้ป่วยที่สมาชิกในทีมดูแลรักษา ต้องการทราบเพ่ือใช้ประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วย ส าหรับบันทึกรูปแบบ Focus Charting ได้มีการพัฒนาขึ้น โดย Susan Lampe เพ่ือใช้ในโรงพยาบาล Eitel Hospital เมือง Minneapolis ประเทศสหรัฐอเมริกา และปัจจุบันเป็นรูปแบบบันทึกที่มีการน าไปใช้แพร่หลายในระดับชาติของสหรัฐอเมริการูปแบบหนึ่ง (The University of Minnesota, 2011)

ในปี พ.ศ. 2551 ฝ่ายการพยาบาลโรงพยาบาลศิริราชมีนโยบายให้พยาบาลบันทึกทางการพยาบาลอย่างมีคุณภาพ โดยการบันทึกต้องถูกเวลา เนื้อหามีความถูกต้อง กระชับไม่ซ้ าซ้อน และครอบคลุมเกี่ยวกับสิ่งที่ได้จากการสังเกต และที่ส าคัญบันทึกของพยาบาลสามารถแสดงให้เห็นถึงการดูแลหรือบริการที่ให้กับผู้ป่วยทั้งหมด แต่เนื่องจากระบบที่ใช้ไม่สามารถท าให้นโยบายบรรลุเป้าหมายได้ จึงหารูปแบบการบันทึกใหม่ที่เหมาะสมกว่า หลังจากการค้นคว้าจากเอกสาร การสนทนากลุ่มพยาบาลที่สนใจเรื่องการบันทึก และดูงานจากองค์กรที่เป็น Best Practice ในต่างประเทศ ฝ่ายการโรงพยาบาลศิริราชจึงเลือกรูปแบบ Focus Charting มาทดลองใช้ใน

https://en.wikipedia.org/wiki/Eitel_Hospital

2

กลุ่มผู้ป่วย short stay ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่รับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลเพ่ือการสังเกตอาการ หรือได้รับการรักษาหรือหัตถการเฉพาะทางระยะสั้น เป้าหมายการทดลองเพ่ือหาระบบบันทึกทดแทนระบบที่ใช้อยู่ เนื่องจากปัญหาของการบันทึกใช้เวลามาก มีความซ้ าซ้อนของเนื้อหา ยากที่จะดึงข้อมูลใช้ประโยชน์ได้ พยาบาลส่วนใหญ่ไม่เห็นคุณค่าของบันทึก และที่ส าคัญรูปแบบบันทึกที่ใช้อยู่มุ่งเน้นความครบถ้วนของเนื้อหาทางการพยาบาล มีลักษณะเป็น nurse-centered และมีข้อมูลส าคัญที่จ าเป็นต้องสื่อสารแต่ไม่สามารถบันทึกได้ในรูปแบบเดิม เช่น การปรึกษาแพทย์ต่างแผนกและแพทย์เปลี่ยนแนวทางการรักษา แบบบันทึกเดิมไม่เอ้ือให้บันทึกข้อมูลนี้ได้

จากการด าเนินโครงการน าร่องระยะเวลา 1 ปี 6 เดือน พบว่ารูปแบบ Focus Charting เป็นระบบบันทึกทางการพยาบาลที่แสดงข้อมูลหรือประเด็นส าคัญของผู้ป่วยได้อย่างชัดเจนและมีลักษณะเป็น patient-centered ข้อมูลมีความกระชับและรัดกุม สามารถลดระยะเวลาการบันทึกและเป็นที่พึงพอใจของพยาบาล ในปี พ.ศ. 2553 ฝ่ายการพยาบาลโรงพยาบาลศิริราช ได้ประกาศให้หน่วยงานใช้ Focus Charting แทนรูปแบบการบันทึกเดิม ด้วยเหตุผล คือ การมุ่งเน้นความส าคัญของการบันทึกกลับไปที่ตัวผู้ป่วยและสิ่งที่ผู้ป่วยให้ความส าคัญ และเป็นการเพ่ิมคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล โดยการส่งเสริมให้พยาบาลบันทึกเฉพาะข้อมูลส าคัญของผู้ป่วย ลดการบันทึกที่ซ้ าซ้อนกับข้อมูลที่ปรากฏอยู่ในเอกสารบันทึกอ่ืน ท าให้สามารถเข้าถึงข้อมูลของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ส่งผลให้ดึงข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในการดูแลได้อย่างต่อเนื่อง

การบันทึกรูปแบบ Focus Charting ต่างจากการบันทึกแบบบรรยายเดิมที่ข้อมูลมีมาก ข้อมูลในการบันทึกมีความส าคัญเท่ากันหมด ข้อมูลส าคัญแท้จริงไม่ได้แยกชัดเจน ท าให้ผู้อ่านไม่สนใจการน าข้อมูลไปใช้ประโยชน์ได้น้อย การบันทึกเฉพาะข้อมูลส าคัญยังท าให้ลดเวลาการบันทึก ในขณะเดียวกันยังรักษาคุณภาพของการบันทึกทางการพยาบาลไว้ได้ และในปี พ.ศ. 2555 ทุกหน่วยงานของฝ่ายการพยาบาลโรงพยาบาลศิริราชได้น ารูปแบบ Focus Charting มาใช้ทั่วทั้งองค์กร และเนื้อหาของหนังสือเล่มนี้ในล าดับต่อไป ส่วนหนึ่งได้จากการพัฒนารูปแบบ Focus Charting ของฝ่ายการพยาบาลโรงพยาบาลศิริราช Focus Charting ในโรงพยาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ใช้รูปแบบการบันทึกทางการพยาบาล แบบการบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (nursing process record) ซึ่งใช้รูปแบบนี้มานาน มากกว่า 17 ปี ส าหรับรูปแบบวิธีการบันทึกทางการพยาบาลบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล มีข้อดีคือ มีการระบุถึงปัญหา บอกถึงการวางแผน การปฎิบัติการพยาบาลเพ่ือแก้ปัญหาและผลการปฏิบัติ ซึ่งในส่วนของการบันทึกจะมีอยู่ 3 ส่วนคือ การวินิจฉัยการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาลและการประเมินผล บอกวันที่เริ่มต้นและสิ้นสุดปัญหาได้ชัดเจน มีการวิเคราะห์ข้อมูลและตัดสินใจในการเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่แสดงถึงความรู้ทางวิชาชีพ ผู้รับบริการได้รับการพยาบาลไปในทิศทางเดียวและมีความต่อเนื่องเพราะทีมการพยาบาลมองปัญหาไปในทิศทางเดียวกัน และมีความต่อเนื่องแต่ข้อเสียคือขาดการบันทึกในส่วนของการประเมิน Subjective data และ Objective data ขาดเป้าหมาย (Goal/Out comes) ที่ชัดเจน ไม่สามารถใช้ในรายที่ผู้รับบริการมีอาการเปลี่ยนแปลงบ่อย และไม่เหมาะสมกับผู้รับบริการที่ปัญหาไม่เปลี่ยน ในปัจจุบันพบว่าการบันทึกทางการพยาบาลเป็นปัญหาที่ส าคัญในการปฎิบัติการพยาบาลเนื่องจาก แบบฟอร์มต่างๆในระบบบันทึกทางการพยาบาลมีมาก มีรูปแบบการบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (nursing process record) ซึ่งต้องใช้เวลาในการเขียนค่อนข้างมาก ประกอบกับภาระงานที่เพ่ิมมากขึ้น ผู้ป่วยที่อยู่ในความดูแลเพ่ิมมากขึ้น มีปัญหาซับซ้อนมากยิ่งขึ้น จึงท าให้มีเวลาในการดูแลผู้ป่วยข้างเตียงอย่างใกล้ชิดลดลง ดังนั้นในปีงบประมาณ 2556 กลุ่มงานการพยาบาลได้จัดท าโครงการน าร่องเป็น Mini Research เรื่องของผลการพัฒนาระบบบันทึกทางการพยาบาลแบบ Modify Focus charting record ได้ท าการสอบถามพยาบาล

3

ปฏิบัติการในหน่วยงานทางด้านอายุรกรรม 50 คน พบว่า พยาบาลร้อยละ 100 ไม่ชอบรูปแบบการบันทึกทางการในปัจจุบัน โดยให้เหตุผลว่าระบบบันทึกทางการพยาบาลในปัจจุบันมีความซ้ าซ้อนค่อนข้างมาก ต้องใช้เวลาในการเขียนมาก ไม่มีเวลาเขียน และพบว่าแพทย์อ่านระบบบันทึกทางการพยาบาล (nurse note) แค่เพียงร้อยละ 5 และพบว่าร้อยละ 100 บอกว่าระบบบันทึกทางการพยาบาลก่อให้เกิดความเครียดในการท างาน ไม่มีความสุขในการท างาน โดยให้ข้อมูลเชิงคุณภาพว่า “งานเอกสารมาก ความคาดหวังของผู้บริหารคือต้องเขียนให้สมบูรณ์ ในขณะที่พยาบาลเองก็ต้องมีเวลาดูแลผู้ป่วย จึงท าให้เวลาในการให้การพยาบาลลดลง ซึ่งส่งผลกระทบต่อคุณภาพการพยาบาลเป็นลูกโซ่”

ในปีงบประมาณ 2557กลุ่มงานการพยาบาลจัดท า Mini research เรื่องผลการพัฒนาระบบบันทึกทางการพยาบาลแบบ Modify Focus charting record โดยการปรับรูปแบบการบันทึก เป็นแบบ Focus charting record มีวัตถุประสงค์การวิจัยคือ 1) เพ่ือพัฒนาระบบบันทึกทางการพยาบาลบันทึกให้ครอบคลุมการดูแลผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดย มีความต่อเนื่องสามารถใช้สื่อสารภายในทีมสุขภาพ และประเมินคุณภาพบริการพยาบาลได้ 2) เพ่ือให้พยาบาลมีเวลามากยิ่ งขึ้นในการให้การดูแลโดยตรงแก่ผู้รับบริการ(direct nursing care) และการจัดการให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลจากผู้เกี่ยวข้อง (management direct nursing care) 3) เพ่ือให้พยาบาลมีความพึงพอใจในระบบบันทึกทางการพยาบาล และ 4) เพ่ือให้พยาบาลมีความสุขในระบบบันทึกทางการพยาบาล โดยจัดท าเป็นโครงการน าร่อง 4 หน่วยงาน คือ งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลกรรมหญิงพิเศษ งานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรมหญิงสามัญ งานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรมหญิงพิเศษ และงานการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตโรคหัวใจ จากการศึกษา พบว่า อัตราเฉลี่ยคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเท่ากับร้อยละ 74.5 อยู่ในเกณฑ์พอใช้ (ในภาพรวมของประเทศอัตราเฉลี่ยการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนทางการการพยาบาลเท่ากับ 70.38) สามารถลดอัตราระยะเวลาในการเขียนบันทึกทางการพยาบาลลดลงมากกว่าร้อยละ 50 และพยาบาลมีความพึงพอใจในระบบบันทึกทางการพยาบาลแบบ Modify focus charting record มากกว่าระบบบันทึกทางการพยาบาลแบบเดิมอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ .05 พยาบาลมีความสุขในระบบบันทึกทางการพยาบาลแบบ Modify focus charting record มากกว่าระบบบันทึกทางการพยาบาลแบบเดิม อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ .05 และอัตราร้อยละของพฤติกรรมการเปิดอ่านบันทึกทางการพยาบาลแบบ Modify focus charting record จากทีมแพทย์ เท่ากับร้อยละ 100 ต่อมาปีงบประมาณ 2557 เริ่มมีหน่วยงานทางด้านสาขาการพยาบาล สูติ-นรีเวชกรรมน ามาใช้ทั้งสาขา และในงานการพยาบาลวิกฤตศัลกรรมเริ่มน ามาใช้เช่นกันในช่วงปลายปี ต่อมาในปีงบประมาณ 2557 จึงได้ท าการศึกษา Mini Research เรื่องผลของการประเมินความสมบูรณ์และคุณภาพบันทึกทางการพยาบาลประจ าปีงบประมาณ 2557 กลุ่มงานการพยาบาลโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ เพ่ือประเมินความสมบูรณ์ และคุณภาพทั้งระบบ พบว่า คะแนนเฉลี่ยร้อยละความสมบูรณ์ของบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วย ( IPD) เท่ากับ 79.80 และคุณภาพของบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) เท่ากับ 73.52 ซึ่งถือว่ายังต่ ากว่าเป้าหมายที่วางไว้คือ ร้อยละ 80 ดังนั้นในปีงบประมาณ 2558 กลุ่มงานการพยาบาล น าโดยผู้อ านวยการกลุ่มงานการพยาบาล พว. สุพรรณ์ ว่องรัษ์สัตว์ คณะกรรมการและอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบันทึกทางการพยาบาลลงมติ และมีนโยบายให้น า The Modify Focus charting record มาใช้ทั่วทั้งองค์กร เพราะ Focus charting record เป็นระบบการบันทึกที่บันทึกได้ง่าย มีความยืดหยุ่น มีการบันทึกข้อมูลที่รวบรัดกระชับและแม่นย า ท าให้ง่ายต่อการหาข้อมูลส าคัญ มองเห็นปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วชัดเจน ปรับใช้ได้ในทางคลินิก และงานส่งเสริมสุขภาพได้เป็นอย่างดี ใช้ได้ในทุกหน่วยงานบริการพยาบาล สามารถสะท้อนกระบวนการพยาบาล ได้มาตรฐานในระบบบันทึกทางการพยาบาล เน้นข้อมูลส าคัญของผู้ป่วยที่สมาชิกในทีมดูแลรักษาต้องการทราบเพ่ือใช้ประโยชน์ใน

4

การดูแลผู้ป่วย ช่วยส่งเสริมให้การสื่อสารระหว่างทีมดูแลรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น พยาบาลมีเวลามากยิ่งขึ้นในการให้การดูแลโดยตรงแก่ผู้รับบริการ (direct nursing care) และการจัดการให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลจากผู้เกี่ยวข้อง (management direct nursing care) ส่งเสริมการบริการพยาบาลที่มีคุณภาพ ผู้ป่วยมีความปลอดภัย ในขณะเดียวกันพยาบาลผู้ปฏิบัติงาน มีความพึงพอใจและมีความสุขในการเขียนบันทึกทางการพยาบาล ส่งเสริมให้บันทึกทางการพยาบาล มีความสมบูรณ์และมีคุณภาพมากยิ่งขึ้น รูปแบบบันทึก Focus Charting

Focus Charting เป็นรูปแบบการบันทึกที่กลับไปให้ความส าคัญกับเรื่องราวที่เกี่ยวกับผู้ป่วยหรือสิ่งที่ผู้ป่วยสนใจมากกว่าการบันทึกล าดับของปัญหา (problem list) หรือข้อวินิจฉัยทางการแพทย์ (medical diagnosis) หรือข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (nursing diagnosis) อย่างเดียว Focus Charting เป็นการบันทึกที่ให้ความส าคัญด้านมุมมองด้านผู้ป่วย มีลักษณะมุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient-centered) ข้อมูลที่บันทึกเป็นเรื่องส าคัญเกี่ยวกับสภาวะสุขภาพปัจจุบันของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงที่ เกิดขึ้นตามเป้าหมาย (goal/outcome) ที่ก าหนด และการตอบสนองต่อการดูแลรักษาที่ให้กับผู้ป่วย การบันทึกลักษณะนี้มีความยืดหยุ่น และสามารถปรับใช้ได้ทุกหน่วยบริการทางการพยาบาล เป็นบันทึกที่สะท้อนการท างานของพยาบาลที่ใช้กระบวนการพยาบาล และมีรูปแบบที่เอ้ือให้มีการบันทึกข้อมูลที่รวบรัดและกระชับ มีการแยกบันทึกส่วนที่เป็นประเด็นส าคัญคือ Focus ท าให้ง่ายต่อการหาข้อมูลส าคัญ หรือประเด็นปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ช่วยลดเวลาในการอ่านเอกสาร เป็นการส่งเสริมการสื่อสารข้อมูลส าคัญของผู้ป่วยให้แก่บุคลากรวิชาชีพอ่ืนในทีมดูแลรักษาได้ชัดเจนขึ้น โครงสร้างการบันทึก Focus Charting รูปแบบการบันทึก Focus Charting ประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก คือ

1) ส่วน Focus List หรือ Nursing Diagnosis และ Goal/outcome 2) ส่วนที่เป็นเนื้อหา Progress note ประกอบด้วย Focus, Assessment, Intervention และ

Evaluation โดยแต่ละส่วนมีโครงสร้างของบันทึกดังนี้ ส่วนที่ 1 Focus List เป็นการบันทึกรายการ (List) ประเด็น (Focus) หรือข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

(Nursing Diagnosis) เป็นแบบบันทึกที่ใช้ควบคู่กับการบันทึกส่วนของเนื้อหา โดยท าหน้าที่เป็นดัชนีหรือการอ้างอิงสิ่งที่เป็นปัญหาหรือความต้องการของผู้ป่วยแบบบันทึกนี้เป็นการแสดงรายการ Focus เรียงล าดับตั้งแต่รับผู้ป่วยไว้ในความดูแลจนผู้ป่วยจ าหน่ายออกจากโรงพยาบาล

ตัวอย่าง Focus List ผู้ป่วย CA Rectum ที่เข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัด Colostomy มีดังนี้ - ให้ค าปรึกษาก่อนผ่าตัด - วางแผนจ าหน่าย - เตรียมล าไส้ก่อนผ่าตัด - ก าหนดต าแหน่งช่องเปิดหน้าท้อง - มีโอกาสเกิดอาการเปลี่ยนแปลงหลังผ่าตัด - ปวดแผล - การสอนการดูแลล าไส้เปิดทางหน้าท้อง - Step Diet

5

- อาจเกิดการสูญเสียภาพลักษณ์จากการมีล าไส้เปิดทางหน้าท้อง (Body Image) - Follow up คลินิกออสโตมีและแผล

ตัวอย่าง Focus List ของผู้ป่วย CA Rectum ตั้งแต่รับเข้ารับการรักษาจนจ าหน่าย สะท้อนให้เห็นภาพรวมของปัญหา ความต้องการ รวมทั้งการดูแลรักษาท่ีได้รับของผู้ป่วยรายนี้ชัดเจน

ประโยชน์ของ Focus List จากตัวอย่าง Focus List ของผู้ป่วย CA Rectum ตั้งแต่รับเข้ารับการรักษาจนจ าหน่าย ช่วย

ท าให้เห็นภาพรวมของปัญหา และความต้องการของผู้ป่วยในแต่ละช่วงเวลา ขณะอยู่ในโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว โดยภาพรวม Focus List เป็นเรื่องราวของผู้ป่วยที่พยาบาลสามารถใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ท าให้การวางแผนการดูแลมีความต่อเนื่องและเป็นองค์รวมมากขึ้น

Goal/Outcomes เป็นบันทึกที่เกี่ยวกับเป้าหมายหรือผลลัพธ์ที่คาดหวังในการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่สอดคล้องกับประเด็นส าคัญ Focus โดยแสดงถึงการตอบสนองของผู้ป่วย (Patient response) สะท้อนให้เห็นว่าปัญหาได้รับการแก้ไข หรือตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย (patient needs)

แนวทางการบันทึก Focus Charting การบันทึกส่วนสรุป Focus List เป็นการบันทึกส่วนที่ 2 และมีโครงสร้างบันทึก ดังนี้ คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาลได้ท าการออกแบบ โครงสร้างการบันทึก Focus List และมีแนวทางการบันทึกดังนี้

ภาพที่ 1 แสดงใบ Focus List Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-2)

ส่วนที่ 1

ส่วนที่ 2

ส่วนที่ 3

ส่วนที่ 4

ส่วนที่ 5

ส่วนที่ 6

6

วิธีการบันทึก ในการบันทึก Focus List ประกอบด้วย 6 ส่วน ดังนี้ ส่วนที่ 1 No. และ Time ในส่วนนี้บันทึกหมายเลข เช่น 1, 2, 3, ...... ซึ่งเป็นการแสดงหมายเลขของ Focus โดยเรียงล าดับเวลา ก่อน-หลังการเกิดปัญหาของผู้ป่วย และเวลาที่เกิดปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย ส่วนที่ 2 Focus บันทึกประเด็นส าคัญของผู้ป่วย ได้แก่ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล อาการ อาการแสดง พฤติกรรมของผู้ป่วยปัจจุบัน การเปลี่ยนแปลงสภาวะอาการของผู้ป่วยอย่างเฉียบพลัน การดูแลรักษาเฉพาะ ความต้องการเฉพาะของผู้ป่วย การปรึกษาแพทย์เฉพาะทางหรือทีมสหสาขาวิชา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ ปวด Ineffective airway clearance วางแผนจ าหน่าย เป็นต้น แต่เมื่อพบหาสาเหตุของอาการหรือปัญหาภาวะสุขภาพที่เกิด ก็ให้ปรับรูปแบบการเขียนเป็นแบบข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล โดย Resolved ปัญหาเดิมออกไป

ส่วนที่ 3 Goal/Outcome บันทึกเป้าหมายหรือผลลัพธ์ที่คาดหวังในการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่สอดคล้องกับประเด็นส าคัญ (Focus) โดยแสดงถึงการตอบสนองของผู้ป่วย (patient response) สะท้อนให้เห็นว่าปัญหาได้รับการแก้ไข หรือตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย (patient need) แนวทางการบันทึก Goals / Outcomes

1. ควรมุ่งเน้นที่ผู้ป่วย (Client – centered outcome) 2. เป็นเป้าหมายของผู้ป่วย ไม่ใช่ของพยาบาล ตัวอย่าง

Nursing goal Patient goal

ป้องกันการเกิดผิวหนังถูกท าลาย (Prevent skin breakdown)

ผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกไม่ถูกท าลาย (No evidence of skin breakdown on bony prominences exists)

ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ ไม่เกิดอุบัติเหตุ เฝ้าระวังอาการทางสมองที่เลวลง ไม่เกิดอาการทางสมองที่เลวลง

รูปแบบประโยค Goals / Outcomes ประธาน: ผู้ป่วย / ผู้ดูแล กริยา: บอก สามารถ แสดง ตอบ เดิน ลด มี ไม่มี ไม่เกิด ฉีด ใช้ หายใจ จัดเตรียม นั่ง นอน หลับ พูด ฯลฯ สภาพ / ขอบเขตข้อก าหนด: ด้วย Walker ภายหลังการสอน

7

ตัวอย่างประโยค Goals / Outcomes

ประธาน กริยา สภาวะ / ขอบเขต ข้อก าหนด ระยะเวลาที่บรรลุได้

ผิวหนังผู้ป่วย ไม่เกิดแผล จากการกดทับ ตลอดระยะเวลาที่อยู่โรงพยาบาล

ข้อเท้าข้างซ้ายผู้ป่วย มีขนาด น้อยกว่า 8 นิ้ว ภายใน 72 ชั่วโมง ผู้ป่วย สามารถฉีด ยา Insulin ได้เอง ก่อนจ าหน่าย มารดา บอก อาการผิดปกติท่ีควรมาพบแพทย์ก่อน

วันนัดได้ถูกต้อง ก่อนจ าหน่าย

ผู้ป่วย คลาย ความวิตกกังวล ขณะอยู่โรงพยาบาล ส่วนที่ 4 Active บันทึกวันเดือนปี ในวันที่เกิดปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย ส่วนที่ 5 Resolved บันทึกวันเดือนปี ในวันที่ปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยหมดไป ส่วนที่ 6 Signature การลงลายมือชื่อของพยาบาลผู้บันทึก (โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด) ประโยชน์ของ Focus List Focus List ช่วยท าให้เห็นภาพรวมของปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยในแต่ละช่วงเวลา ขณะอยู่ในโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว ทั้งปัญหาที่แก้ไขแล้วมีผลลัพธ์เป็นไปตามเป้าหมาย และท่ียังไม่บรรลุเป้าหมายซึ่งท าให้มีการติดตามอย่างต่อเนื่อง โดยภาพรวม Focus List เป็นเรื่องราวของผู้ป่วยที่พยาบาลสามารถใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ท าให้การวางแผนการดูแลต่อเนื่องและเป็นองค์รวมมากขึ้น ส่วน Goal/Outcome เป็นส่วนของเป้าหมายการดูแล เปรียบเหมือนแผนหรือทิศทางที่ต้องการไปให้ถึงในทางปฏิบัติการ Goal/Outcome จะเป็นตัวชี้ทิศทางกิจกรรมหรือการปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลแต่ละคนอาจตัดสินใจปฏิบัติการแตกต่างกัน ขึ้นกับความรู้ความสามารถ และประสบการณ์ แต่เมื่อมี Goal/Outcome ก ากับ ความแตกต่างของการปฏิบัติการพยาบาลจึงเป็นสิ่งที่สามารถท าได้ และในที่สุดก็สามารถท าให้บรรลุผลเดียวกัน

8

ตัวอย่าง Focus list

NO. TIME NURSING DIAGNOSIS / PROBLEM / FOCUS LIST

GOAL / OUTCOME

ACTIVE SIGNATURE RESOLVED SIGNATURE

1. 8.15 น. มีโอกาสเกดิภาวะเซลลร์่างกายไดร้ับออกซิเจนไมเ่พียงพอเนื่องจากไม่สามารถไอขับเสมหะออกได้เอง

- ทางเดินหายใจโล่ง - Both Lungs sound clear - O2 sat >94% - RR= 12-24 ครั้ง/นาที

1 ก.ค. 58 วิไลวรรณ RN

2. 9.00 น. ปวดแผลผ่าตัดบรเิวณหนา้ท้อง - ผู้ป่วยบอกไม่ปวดแผล / pain score ไม่เกิน 3

1 ก.ค. 58 ดวงพร RN

3. 13.00น. ไม่สุขสบายเนื่องจากปัสสาวะแสบขัด

- ผู้ป่วยบอกปวดแสบเวลาปัสสาวะลดลง

2 ก.ค. 58 ประกายดาว RN

5 ก.ค. 58 ดวงพร RN

4. 14.00น. ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองไดร้ะดบั 4

- ผู้ป่วยมีร่างกายและสิ่งแวดล้อมท่ีสะอาด - ได้รับการช่วยเหลือในกิจวัตรประจ าวัน

2 ก.ค. 58 ประกายดาว RN

5. 18.00น. ผู้ป่วยและญาติมีความวติกกังวลเกี่ยวกับภาวะการเจ็บป่วย

- ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความเข้าในในอาการและภาวะของโรค - ผู้ป่วยและญาติคลายความวิตกกังวลขณะอยู่โรงพยาล

2 ก.ค. 58 นันทนา RN

9

ส่วนที ่2 เป็นเนื้อหา Progress note ประกอบด้วย Focus, Assessment, Intervention และ Evaluation

การบันทึกส่วนเนื้อหา Progress note การบันทึกส่วนเนื้อหาส่วนนี้ มีโครงสร้างการบันทึก 2 ส่วน คือ Focus (F) และส่วนรายละเอียด

Assessment (A) Intervention (I) และ Evaluation (E) ซึ่งโครงสร้าง F-A-I-E นี้ดัดแปลงจากรูปแบบที่พัฒนาใน Eitel Hospital คือ F-D-A-R โดย F คือ Focus D คือ Data A คือ Action และ R คือ Response การปรับค าให้เป็น A-I-E เพราะเป็นค าที่ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราชใช้ โดยให้เหตุผลว่า เป็นค าที่ท าให้ง่ายต่อการสื่อสาร เมื่อพิจารณาแล้วพบว่าค าดังกล่าว เป็นค าที่มีความหมายชัดเจน สื่อสารได้ตรงประเด็น สั้น เข้าใจง่าย จดจ าง่าย คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ จึงมีมติใช้รูปแบบ F-A-I-E โดยแต่ละส่วนประกอบมีรายละเอียด ดังนี้

ส่วนที่ 1 Focus (F) เป็นส่วนหนึ่งของเนื้อหาการบันทึกแบบบรรยาย แต่แยกส่วนให้เห็นชัดเจน เพ่ือให้ง่ายต่อการ

สื่อสารและการน าข้อมูลกลับมาใช้ การบันทึก Focus เป็นเรื่องราวของผู้ป่วยที่อาจเกี่ยวข้องกับความสามารถ ปัญหาหรือความต้องการของผู้ป่วย เนื้อหาส าคัญที่น ามาบันทึกเป็น Focus มีความเกี่ยวข้องกับสิ่งที่ผู้ป่วยสนใจกังวลหรือพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคนในขณะนั้น และการรักษาหรือผลของการรักษา รวมทั้งเหตุการณ์ส าคัญที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย การบันทึกส่วน Focus ใช้ค าหรือวลีที่สามารถสื่อสารกับทีมผู้ดูแลรักษาให้เข้าใจได้ว่ามีสิ่งใดเกิดกับผู้ป่วยหรือเหตุการณ์ส าคัญที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล แนวทางในการก าหนด ประเด็นสาคัญส่วนของ Focus ว่าควร Focus อะไร มีดังนี ้

1. การเปลี่ยนแปลงสภาวะ/อาการของผู้ป่วยอย่างฉับพลัน มีความผิดปกติของสัญญาณชีพ หรือเป็นตัวบอกเหตุ (trigger) เช่น หายใจล าบาก ชัก ไข้สูง ความดันโลหิตเพ่ิมข้ึนหรือลดลง

2. การเปลี่ยนแปลงที่เกิดข้ึนกับสภาวะสุขภาพหรือพฤติกรรมของผู้ป่วย เช่น ไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง

3. เป็นพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคน ที่แสดงให้เห็นถึงสิ่งที่เป็นห่วงกังวลในขณะนั้น เช่น nausea, chest pain วิตกกังวลต่อhospital admission การ feed อาหาร หรือ การท าแผล

4. เหตุการณ์ส าคัญเกี่ยวกับการดูแลหรือการรักษาของผู้ป่วยโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของผู้ป่วย เช่น discharge planning การคลอด การให้เลือด เริ่มการรักษาด้วยออกซิเจน การเปลี่ยนอาหาร สภาวะก่อนผ่าตัด สภาวะหลังผ่าตัด การผ่าตัด การสวนปัสสาวะ การให้ยาเคมีบ าบัด การเปลี่ยนแปลงของสิ่งส่งตรวจ 5. การเฝ้าระวังหรือการช่วยแก้ปัญหาที่เกี่ยวกับการท าหน้าที่ของร่างกาย เช่น ความต้องการน้ าอาหาร การหายใจ การขับถ่าย 6. การสอนหรือการให้ค าปรึกษา เช่น สอนการเช็ดตัวลดไข้ สอนการบริหารข้อไหล่ ให้ค าปรึกษาเรื่องการมีเพศสัมพันธ์และการคุมก าเนิด 7. การปรึกษาแพทย์หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอ่ืนๆ ที่มีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย เช่น การปรึกษาแพทย์ นักกายภาพบ าบัด หรือนักโภชนาการ 8. สิ่งส าคัญที่ค้นพบอ่ืนๆที่ได้จากการประเมินและการประเมินซ้ าตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา เช่น เรื่องที่เกี่ยวกับความปลอดภัย เรื่องส าคัญที่ได้จากการตรวจเยี่ยมของแพทย์ การปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันที่เปลี่ยนแปลง และการเปลี่ยนแปลงไปจากแบบแผนสุขภาพ

10

ข้อแนะน าการเขียนประเด็น Focus “เป้าหมายในการบันทึกเพ่ือการสื่อสารสามารถเขียน Focus เป็นค าหรือวลีด้วยภาษาที่เข้าใจได้ง่าย หลีกเลี่ยงภาษาท่ีต้องแปลความ แต่เมื่อทราบถึงสาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้น ควรปรับรูปแบบการเขียนโดยใช้แนวทางการเขียนแบบข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลได้ เช่น ปวด ปวดแผล แต่เมื่อทราบถึงสาแหตุของอาการปวด ก็ควรเขียนเป็น ปวดแผลผ่าตัดเนื่องจากไอตลอดเวลา” ในการประเมินคุณภาพของบันทึกทางการพยาบาลนั้น ในส่วนของ Focus ควรเป็น Nursing Diagnosis มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80 จากจ านวน Focus ทั้งหมดในผู้ป่วยแต่ละราย ส่วนที่ 2 Assessment (A) เป็นส่วนของการบันทึกต่อจาก Focus ข้อมูลส่วนนี้มีความเกี่ยวข้องกับ Focus โดยมีรายละเอียดดังนี้ Assessment เป็นข้อมูลอัตนัย (Subjective data) และหรือข้อมูลปรนัย (Objective data) ที่สนับสนุนหรืออธิบายข้อมูลที่ระบุไว้ในส่วน Focus ซึ่งลักษณะของข้อมูลมีดังนี้

- Subjective data เป็นข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์ สอบถาม หรือค ากล่าว หรือค าถามของผู้ป่วย หรือข้อมูลที่ได้จากญาติ ครอบครัวหรือบุคลากรในทีมสุขภาพอ่ืน

- Objective data เป็นข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกาย การสังเกตพฤติกรรม ข้อมูลการตรวจวินิจฉัยหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ บันทึกทางการแพทย์ หรือข้อมูลอ่ืนๆ นอกเหนือจากสิ่งที่ผู้ป่วยพูด

ข้อแนะน าการบันทึก Assessment “ควรมีข้อมูล Subjective data และ Objective data และควรเริ่มด้วยข้อมูล Subjective data ก่อน เช่น บอกปวดแผลผ่าตัดมาก ระดับ 7 มือกุมแผลตอลดเวลา และควรตรวจดูว่า Assessment สนับสนุน Focus หรือไม่ ให้ลองปิดส่วน Focus และดูข้อมูลส่วน Assessment ที่เขียนไว้ว่าสื่อประเด็นอะไร ถ้าตรงกันแสดงว่าการบันทึกมีความสอดคล้องกัน” ส่วนที่ 3 Intervention (I) เป็นการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลที่ให้ผู้ป่วยที่สอดคล้องกับประเด็นส าคัญ Focus และเป็นไปตามหลักการทางวิทยาศาสตร์ โดยอาศัยความรู้ ความสามารถ ทักษะและการตัดสินใจของพยาบาลที่สามารถปฏิบัติได้ตามสิทธิและหน้าที่ทางกฎหมาย โดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง รวมทั้งกิจกรรมการปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์ และการประสานงานกับทีมดูแลรักษา กิจกรรมที่พยาบาลปฏิบัติโดยทั่วไปประกอบกิจกรรมหลักๆ ดังนี้

- กิจกรรมการพยาบาลที่ปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์ - กิจกรรมที่เกีย่วกับการให้สุขวิทยาโดยทั่วไป - กิจกรรที่เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อม - กิจกรรมที่เกี่ยวกับการช่วยเหลือแก่ผู้ป่วย - กิจกรรมที่เกี่ยวกับความปลอดภัย - กิจกรรมที่เกี่ยวกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อน - กิจกรรมช่วยเหลือ ป้องกัน ฟ้ืนฟู รักษา

11

ในการบันทึกกิจกรรมที่ให้แก่ผู้ป่วย ควรระบุให้เห็นถึงสิ่งที่กระท าเพ่ือช่วยให้ผู้ป่วยบรรลุผลลัพธ์ที่คาดหวังในการดูแลรักษา ซึ่งหลักการในการบันทึก มีดังนี้

- บันทึกสิ่งที่กระท าหรือกิจกรรมอย่างชัดเจน หรืออาจบันทึกการดูแลที่วางแผนจะให้แก่ผู้ป่วยในอนาคต

- กิจกรรมที่ให้มีความเหมาะสม และเฉพาะเจาะจงสอดคล้องกับความต้องการ สภาวะสุขภาพและความสามารถของผู้ป่วยแต่ละราย

- พิจารณาถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยในการท ากิจกรรมนั้นๆ เสมอ - เป็นการปฏิบัติตามนโยบายหรือมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยขององค์กร

ข้อแนะน าการบันทึก Intervention “ปกติแต่ละองค์กรจะมีการออกแบบบันทึกการปฏิบัติกิจกรรมพยาบาลในรูปแบบ Flow Sheet เช่น แบบบันทึก vital signs แบบบันทึก Daily Nursing Activity Check list แบบบันทึก Nursing Discharge Summary ดังนั้นควรเลือกบันทึกกิจกรรมที่มีความส าคัญ ไม่ซ้ าซ้อนกับข้อมูลในเอกสารอ่ืน มีรายละเอียดที่เป็นรูปธรรมชัดเจน เช่น ในกรณี ปวด และ pain score 7 การระบุกิจกรรมคือ Morphine 2 mg iv วาง cold pack ที่ศีรษะ จัดสิ่งแวดล้อมเงียบสงบ การระบุกิจกรรมดังกล่าวข้างต้นมีส่วนที่ต้องปรับปรุง คือ “การจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ” เพราะไม่มีความเป็นรูปธรรม ควรระบุกิจกรรมที่ท าให้ชัดเจน เช่น แขวนป้ายไม่รบกวนผู้ป่วยถ้าไม่จ าเป็น เป็นต้น” ส่วนที่ 4 Evaluation (E) เป็นการบันทึกการตอบสนองของผู้ป่วย (individual’s response) ที่มีต่อการรักษาและหรือการปฏิบัติการพยาบาลที่ให้กับผู้ป่วย เป็นประโยคที่แสดงให้เห็นผลลัพธ์ของการปฏิบัติการพยาบาลว่าบรรลุเป้าหมายหรือเป็นไปในทิศทางที่จะบรรลุเป้าหมาย บันทึกส่วนนี้ใช้พิจารณาตัดสินว่า ขั้นตอนต่างๆ ในการดูแลรักษามีประสิทธิภาพในการแก้ปัญหา หรือตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้ดีมากน้อยเพียงใด เป็นการช่วยให้ผู้ร่วมทีมการดูแลผู้ป่วยทราบถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ตั้งแต่ก่อนให้การดูแลรักษาจนถึงให้การ พยาบาลเสร็จสิ้นในแต่ละเวร เพ่ือสารมารถติดตามแก้ไขปัญหาและให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง และสามารถใช้ในการตรวจสอบเพื่อการรับรองคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลว่าเป็นไปตามมาตรฐาน

12

ตัวอย่างเนื้อหา Nurses’ Note (Progress note) The Modify Focus charting record ประกอบด้วย Focus, Assessment, Intervention และ Evaluation

ภาพที่ 2 แสดงใบ Nurses’ Note Ward Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-4-1) ค าอธิบายในการบันทึก

วันที่/เวลา หมายถึง บันทึกวันที่และเวลาที่เริ่มใช้แบบบันทึก V/S and Hemodynamic Monitoring หมายถึง การบันทึกในส่วนของสัญญาณชีพ และ Invasive

Hemodynamic Monitoring ต่างๆ I/O หมายถึง การบันทึกปริมาณสารน้ าเข้า และ ออกจากร่างกาย ในกรณีที่สารน้ าเข้าที่ให้ทางหลอด

เลือดจะต้องระบุชนิดของสารน้ านั้นด้วยปากกาสีแดง ส่วนสารน้ าที่ให้ทางอ่ืน เช่น ทางปากให้ใช้ปากกาสีน้ าเงิน

ในกรณีที่มีการให้สารน้ าทางหลอดเลือด จะต้องมีการ Up IV ในส่วนของ Intake Parenteral ในช่องตารางสี่เหลี่ยม ให้ใช้ปากกาสีแดงขีดเป็นเส้นทแยงมุมจากซ้ายล่างไปขวาบน โดยในส่วนบน จะเป็นการ Up IV ที่มีอยู่ในขวด และส่วนล่างคือปริมาณ IV Fluid ที่เข้าไปในตัวผู้ป่วย ดังตัวอย่าง

13

ภาพที่ 3 แสดงวิธีการลง Up IV ในการลง Intake / Out put

วิธีการบันทึก I/O ในแต่ละเวร เวรเช้า เวรบ่าย และเวรดึก ใช้ปากกาน้ าเงินขีดเส้นลากยาว 2 เส้น บน-ล่าง และเขียนระบุใน

ช่องว่างด้วยปากกาสีน้ าเงินว่า Total 06.00-14.00 น. ส าหรับเวรเช้า Total 14.00-22.00 น. ส าหรับเวรบ่ายและ Total 22.00-06.00 น. ส าหรับเวรดึก ในช่องนี้ Intake Oral ให้ใช้ปากกาสีน้ าเงินในการรวม ส าหรับ Intake IV/Infusion rate ให้ใช้ปากกาสีแดง ในส่วนของ Total Intake และ Out put / Total Out put ให้ใช้ปากกาสีน้ าเงิน

ส าหรับเวรดึกจะต้องท าการรวม Intake /Out put 24 ชั่วโมงโดยการขีดเส้นลากยาว 2 เส้น บน-ล่าง ต่อจากช่องรวม Intake /Out put ในเวรดึก และให้เขียนระบุในช่องว่างด้วยปากกาสีแดงทั้งหมดว่า Total 24 hour (ระบุวันที่) ผลรวมต่างๆของ Intake/Out put ระบุด้วยปากกาแดงท้ังหมด (ดังตัวอย่างในภาพที่ 4)

Nursing Activity / Medication/ IV หมายถึง การบันทึกกิจกรรมทางการพยาบาล การดูแลให้ผู้ป่วย

ได้รับยา หรือสารน้ าต่างๆ หรือกิจกรรมที่ต้องช่วยเหลือผู้ป่วยในการส่งตรวจ เช่น ส่ง X-ray ส่ง CT การช่วยเหลือแพทย์ในการท าหัตถการต่างๆ การส่งสิ่งส่งตรวจ หรือการใส่ผล Lab เพ่ือใช้ในการส่งต่อข้อมูลให้ทีมสุขภาพรับทราบ วิธีการเขียน จะต้องเป็น Real Time คือจะต้องระบุเวลาในการท ากิจกรรมนั้นให้ชัดเจน ตัวอย่าง เช่น - 09.00 น. Valium 10 mg v stat

Up IV

สว่นบน คือปริมาณIV ที่มีอยูใ่นขวด

สว่นลา่งคือปริมาณ

IV Fluid ที่เข้าไป

ในตวัผู้ ป่วย

ระบุ เวลา หมายเลข และชนิดของ IV ที่ Up เช่น 12 น. 1. Dopamine 200 mg in 0.9% NSS 100 ml v rate 5 cc/hr Titrate Keep BP > 90/60 mmHg

12 น. 2. 0.9 %NSS 1000 ml v rate 40 cc/hr

14

- 10.00 น. ดูแล Mouth Care และ เช็ดตัวลดไข้ - 10.30 น. เจาะเลือด ส่ง Lab Electrolyte - 13.00 น. ดูแลช่วยเหลือแพทย์ในการใส่ Central line - 15.15 น. ดูแลสอนสุขศึกษาให้ผู้ป่วยและญาติรับทราบ เรื่อง การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับ ภาวะของโรค ฯลฯ

ตัวอย่างการลง I/O เวรเช้า

ภาพที่ 4 แสดงการสรุปการลงบันทึก I/O เวรเช้า เวรบ่าย และเวรดึก ในใบ Nurses’ Note Ward Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-4-1)

15

ตัวอย่างการลง I/O เวรเช้า

ตัวอย่างการลง I/O เวรบ่าย

ตัวอย่างการลง I/O เวรดึก

ภาพที่ 5 แสดงตัวอย่างการลงบันทึก I/O เวรเช้า เวรบ่าย และเวรดึก ในใบ Nurses’ Note Ward Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-4-1)

16

ภาพที่ 6 ใบ Nurses’ Note Ward Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-4-2) ใบนี้เป็นใบ Nurses’ Note ที่ใช้เสริมเข้ามาในกรณีที่เขียนบันทึกทางการพยาบาล F: A: I: E Nurses’ Note Ward Thammasat University Hospital (รพ.ธ. 155/3-4-1) ไม่เพียงพอ ใบนี้จะเป็นใบเสริมเพ่ือให้เขียนบันทึกได้ครบสมบูรณ์ตามความต้องการ

17

บันทึกสรุปก่อนย้ายผู้ป่วย (Nursing Transfer Note) และ บันทึกการวางแผนจ าหน่าย (Discharge Planning)

บันทึกสรุปก่อนย้ายผู้ป่วย (Nursing Transfer Note) รพ.ธ. 155/3-9 ใบบันทึกนี้จัดท าขึ้นเพ่ือ สรุปการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยขณะที่อยู่ในความดูแลของหน่วยงาน เป็นการส่งข้อมูล เพ่ือให้พยาบาล และทีมสุขภาพได้รับรู้ เป็นการส่งเวรรูปแบบหนึ่งที่เป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นทางการ จากหน่วยงานหนึ่งไปยังอีกหน่วยงานหนึ่ง หรือในอนาคตอาจใช้เป็น ใบส่งข้อมูลทางการพยาบาลในการ Refer Case ไปยังโรงพยาบาลอื่นได้เช่นกัน ในการสรุปมีหลักการง่ายๆในการบันทึกดังนี้ 1. การดูแลรักษาที่ผ่านมาโดยสรุป เพ่ือให้ทีมสุขภาพรับรู้การดูแลรักษาที่ผ่านมา พยาบาลจะต้องสรุปการรักษาพยาบาลที่อยู่ในความดูแลตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งย้ายผู้ป่วย อย่างชัดเจนโดยย่อ 2. อาการทั่วไป คือ สรุปอาการโดยทั่วไปของผู้ป่วยก่อนย้าย เช่นระดับความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ การพ่ึงพาในอุปกรณ์ช่วยชีวิตต่างๆ เช่น เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น เพ่ือให้ทีมสุขภาพรับทราบอาการในปัจจุบันของผู้ป่วย เพ่ือประโยชน์ในการดูแลและประเมินผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งจัดเตรียมอุปกรณ์ทางการแพทย์พร้อมใช้งานส าหรับผู้ป่วย 3. ปัญหาส าคัญที่ต้องดูแลต่อเนื่อง คือ ปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยที่พยาบาลเล็งเห็นว่ามีความส าคัญและต้องการส่งข้อมูลให้พยาบาลอีกหน่วยงานรับทราบ ทั้งนี้เพ่ือความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นส าคัญ อาจจะเขียนในรูปแบบของประโยคบอกเล่า หรือข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลก็ได้เช่นเดียวกัน 4. Specific Nursing Care คือ การพยาบาลเฉพาะเจาะจงส าหรับปัญหาสุขภาพนั้นๆ เช่น หากปัญหาส าคัญที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง คือ เสี่ยงต่อภาวะเซลล์ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถไอขับเสมหะออกเองได้ หลังจาก off OET ดังนั้น Specific Nursing Care ก็คือ การประเมินฟังเสียงปอดและการหายใจอย่างไกล้ชิด สอนการไอขับเสมหะที่มีประสิทธิภาพหรือช่วยกระตุ้นการไอ ดูดเสมหะในปากในจมูก การดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา การประเมิน O2 saturation Keep ≥ 94 % เป็นต้น 5. ลงข้อมูลต่างๆตามท่ีระบุอย่างครบถ้วน

18

ภาพที่ 7 แสดงแบบบันทึกสรุปก่อนย้ายผู้ป่วย (Nursing Transfer Note) รพ.ธ. 155/3-9

19

บันทึกการวางแผนจ าหน่าย (Discharge Planning) MED840/28 บันทึกการวางแผนจ าหน่าย (Discharge Planning) หมายถึง ลักษณะการจัดการดูแลทางการรักษาพยาบาล ที่มีการดูแลสุขภาพผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตั้งแต่แรกรับจนจ าหน่ายจากโรงพยาบาล เป็นลักษณะการจัดการดูแลผู้ป่วย โดยพยาบาลให้ค าแนะน าการปฏิบัติตนเมื่ออยู่ที่บ้านก่อนออกจากโรงพยาบาล โดยให้ค าแนะน าการดูแลสุขภาพด้วยตนเอง เช่น การรับประทานอาหาร ยา กิจกรรมและการออกก าลังกาย การลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค ความจ าเป็นที่ต้องได้รับการช่วยเหลือ รวมทั้งการตอบค าถามตามปัญหาของผู้ป่วย และการติดตามเยี่ยมบ้าน ปัจจุบันพบว่ากรอบแนวคิดท่ีนิยมใช้ คือ M-E-T-H-O-D ของ Hucy et al. (1968) ได้แก่ 1. การให้ความรู้ในการใช้ยา (Medication) 2. สิ่งแวดล้อมและภาวะเศรษฐกิจของผู้ป่วย (Environment & Economic) 3. การรักษาพยาบาล (Treatment) 4. ภาวะสุขภาพ (Health) 5. ระบบการส่งต่อ (Outpatient referral) 6. โภชนาการ (Diet) ในส่วนของกลุ่มงานการพยาบาลโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ใช้กรอบแนวคิด M-E-T-H-O-D ของ Hucy et al. (1968) เช่นเดียวกัน แต่เพ่ิมองค์ประกอบที่ 7 คือ การดูแลด้านจิตใจ (Psychological Support) เข้าไป เพ่ือให้พยาบาลตระหนักและเข้าใจในภาวะความเครียด ความวิตกกังวลของผู้ป่วยหรือผู้ดูแล (Care Giver) ให้การพยาบาลดูแลด้านจิตสังคม จิตวิญญาณ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลคลายความเครียด วิตกกังวล มีก าลังใจในการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง ส่งเสริมให้ระบบการดูแลรักษาพยาบาล ครอบคลุม Holistic Care การท า Discharge Planning จึงเป็นสิ่งส าคัญไม่น้อยไป�