a a cabie m jean c. b schaub laurent c. turbelin …
TRANSCRIPT
CHU MARTINIQUE – MFME Service Gynécologie Obstétrique
Ref : cf infra
PRISE EN CHARGE D’UNE GESTANTE ATTEINTE DE COVID 19 SUSPECTE OU
CONFIRME
Créé le : 20/08/2021
Version du 02/09/2021 Version du 10/09/2021
Rédacteurs : M. GAUTIER – A MARIE – B SCHAUB
Vérificateurs : B. SCHAUB – A CABIE – M JEAN LAURENT – C. TURBELIN
Approbateurs : A. CABIE – C. TURBELIN – M. JEAN LAURENT
I. Symptômes des patientes enceintes à risque d’infection
à Covid-19: Symptômes majeurs :
Température > 38
Toux sèche
Difficulté à respirer ou FR > à 20 / minutes
Syndrome pseudo grippal
Anosmie et agueusie
Symptômes mineurs :
Maux de gorge
Rhinorrhées
Douleurs thoraciques
Myalgies
Altération de l’état général
Confusion
Céphalées
Signes digestifs (diarrhée, vomissements)
Eruptions cutanées ou engelures ou crevasses aux doigts ou à la main
Cas fortement suspect si un symptôme majeur ou 2 mineurs
Cas faiblement suspect si un symptôme mineur ou cas contact
II. Critères d’hospitalisation :
• Signes d’alerte
SpO2 < 95% en air ambiant
Fréquence respiratoire > 24/mn
PA systolique < 100 mm Hg
Altération brutale de l’état général
• Signes de gravité
SpO2 < 90% en air ambiant
Fréquence respiratoire > 30/mn
PA systolique < 90 mm Hg
Altération de la conscience, confusion, somnolence
III. Facteurs de risque de COVID-19 grave chez les
gestantes:
Les femmes enceintes, au troisième trimestre de la grossesse, compte tenu des données disponibles et
considérant qu’elles sont très limitées, ont un risque présumé de Covid 19 grave
Selon les données de la littérature, les gestantes:
• Avec antécédents cardiovasculaires: HTA, ATCD AVC ou de coronaropathie, ATCD de chirurgie
cardiaque, insuffisance cardiaque
• Diabétiques, non équilibrés ou présentant des complications
• Drépanocytaires
• Ayant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompresser lors d’une infection virale:
asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d’apnée du sommeil, mucoviscidose, pneumopathie
obstructive
• Ayant une insuffisance rénale chronique dialysée
• Obèse: IMC > 30 au moment de la prise en charge
III. PEC des patientes Covid-19 suspecté ou confirmé : INTERROGATOIRE:
• ATCD médicaux-chirurgicaux:
• Vaccination contre la Covid-19 : lieu, dates, type de vaccin
• Date de début des symptômes , détails des signes cliniques
• Confirmation du diagnostic par un test (antigénique, PCR)
• Traitement déjà pris
• Personne de confiance à prévenir
• Personne en charge du nouveau-né en cas d’incapacité
EXAMEN CLINIQUE:
• IMC
• Paramètres vitaux: Fr, Fc, Saturation O2, Température, Pression Artérielle
BILAN PARACLINIQUE:
• CONFIRMATION VIROLOGIQUE DE LA COVID-19:
• PCR SARS-CoV2 sur écouvillon naso-pharyngé avec Ct
• RT-PCR SARS-CoV2 avec Ct sur prélèvement respiratoire profond et sérologie SARS-CoV2
avec IgM/IgG si RT-PCR négative et forte suspicion clinico-radiologique
• BILAN BIOLOGIQUE A VISEE PRONOSTIQUE ET DE SURVEILLANCE:
• NFS, Plaquettes, Ferritine
• TP, TCA, Fibrinogène, D Dimères
• Ionogramme
• Bilan hépatique complet + CPK + LDH
• CRP, ferritine
• Calcémie, Phosphorémie
• Troponine, Pro Bnp (Si clinique évocatrice)
• Gaz Du Sang
• VIH, VHB, VHC
• Hémocultures Si température >38°C
A renouveler 2 fois par semaine
• AUTRES EXAMENS:
• ECG
• TDM thoracique avec injection si oxygénorequérante
• TDM cérébral si signes neurologiques centraux
• Après avis infectiologue si signes de surinfection : ECBC, sérologie Chlamydiae pneumoniae,
mycoplasme, antigénurie légionellose
• BILAN COVID POST-VACCINATION
• Séquençage du virus à partir du prélèvement nasopharyngé
• Sérologie covid protéine S
IV. CAT après diagnostic Covid-19 :
En l’absence de signes de gravité (signes de détresse respiratoire), de pathologie obstétricale associée et sous
réserve d’une bonne tolérance fœtale (absence d’anomalies du RCF au CTG), un retour à domicile est
envisageable.
Les patientes dont l’état nécessite une surveillance, doivent être hospitalisées dans le service de grossesse
pathologique.
Organisation du suivi en externe Le CNGOF préconise pour les patientes COVID + ne nécessitant pas d’hospitalisation une prise de contact
téléphonique toutes les 48 H (tracer les appels, le suivi et les résultats d’examens). Il faut qu’elles minimisent
le risque de transmission à l’intérieur et à l’extérieur de la cellule familiale en respectant l’isolement à
domicile pendant 14 jours (remise et explication de la fiche Info patiente, des consignes de surveillance et
des règles d’hygiène à respecter).
Privilégier la téléconsultation quand cela est possible.
Consultation médicale 3 semaines après.
Hospitalisation d’une patiente COVID: prise en charge
Dès lors qu’une gestante est hospitalisée pour COVID-19, il faut systématiquement discuter :
• Oxygénothérapie
• Anticoagulation
• Corticothérapie
• Antalgiques
• Antibiotiques
• Kinésithérapie
• Anticiper la sortie
1. Surveillance TA/FC/FR/Sat 02 : Toutes les 4 heures dans la journée.
La surveillance de nuit est définie au cas par cas, en fonction de la symptomatologie
2. Oxygénothérapie
L’oxygénothérapie est indiquée en cas de pneumonie grave à SARS Cov2 ou de SpO2< 95%
Lunettes nasales si < 6l/min.
Masque simple entre 6 et 9 l/mn
haute concentration si > 9l/min
Il n’est pas souhaitable d’utiliser le masque haute concentration pour des débits < 9 l/mn
Les aérosols sont systématiques si VNI, masque haute concentration ou débit O2 > 6l/mn
Les patientes bénéficiant d’une oxygénothérapie devraient bénéficier de façon systématique et précoce d’une
évaluation par un kinésithérapeute. Une rééducation si FR >22:min au repos sous O2.
L’oxygénothérapie doit être associées à des mesures posturales
o Favoriser la position assise
o Décubitus ventral vigile à proposer systématiquement au moins 3 heures par jour sachant
que chez la femme enceinte ce décubitus peut être difficile à mettre en œuvre et sera
remplacer par une position de ¾ grâce à un coussin de positionnement.
3. Le bilan biologique
Il doit être répété de façon bi hebdomadaire
NFS, PLAQUETTES,
TP, TCA, FIBRINOGÈNE,
BI, BR, BH, CRP
CALCÉMIE, PHOSPHORÉMIE
HÉMOCULTURES SI FIÈVRE >38°C
4. L’anticoagulation.
L’indication doit être réévaluée chaque jour en fonction de la symptomatologie clinique. En cas
d’aggravation de la pathologie respiratoire, elle doit être suspendue en vue d’une possible extraction foetale.
Le port de bas de contention doit être systématique
Il semble que de nombreux patients présentent un sur-risque thrombotique induit par l’infection à
SARSnCOV-2
Dans les formes sévères de nombreux cas d’apparition d’anticoagulants circulants ou d’élévation du facteur
von Willebrand sont décrits.
Nous avons donc souhaité adapter nos pratiques pour le cas particulier de la patiente obstétricale atteinte ou
suspecte de COVID-19
Si le COVID-19 est infirmé avec certitude il est légitime de revenir à une prise en charge anti-thrombotique
classique et basée sur les facteurs de risques habituels chez la femme enceinte
Ce protocole est donc applicable aux patientes confirmées ainsi qu’aux patientes suspectes jusqu’à preuve du
contraire
Si la patiente est considérée guérie au moment de l’accouchement la prise en charge habituelle peut être
appliquée
En cas de pathologie autre (Thrombophilie, TVP/EP, ACFA, Valve cardiaque, etc) justifiant d’une
anticoagulation curative il faut poursuivre/adapter le traitement que suit déjà la patiente
FDR MAJEURS ATCD personnels thromboemboliques veineux Thrombophilie symptomatique à haut risque SAPL symptomatique Oxygénothérapie > 3l/min ou Oxygénothérapie à haut débit ou ventilation artificielle
FDR MINEURS Obésité (IMC> 30 ou poids > 120kg) Immobilisation prolongée et complète O2 thérapie < 3l /min
RISQUE FAIBLE Aucun FDR
RISQUE MODÉRÉ 1 à 2 FDR mineurs combinés
RISQUE ÉLEVÉE Au moins un FDR majeur
PRÉVENTION MTEV EN PRE-PARTUM CHEZ LA GESTANTE COVID +
Risque faible Pas de prophylaxie
Risque modéré HBPM à dose prophylactique standard Enoxaparine (lovenox) 4000UI/j/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/j/SC (si IMC >30 ou poids >120kg) Jusqu’à guérison complète
Risque élevé HBPM à dose prophylactique renforcée Enoxaparine (lovenox) 4000UI/12h/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/12h/SC (si IMC >30 ou poids >120kg) Jusqu’à guérison complète
Attention:
• Ne pas débuter la prophylaxie en cas d’accouchement imminent
• En cas d’insuffisance rénale, réaliser un contrôle de l’anti Xa à 4h de la 3 ème injection en cas de
prophylaxie renforcée. Objectif anti-X 0,3-0,6
• Toutes les patientes hospitalisées pour COVID-19 doivent bénéficier d’une thromboprophylaxie
médicamenteuse en l’absence de contre indication. La posologie est à adapter en fonction de
l’évaluation du risque
• En cas de RAD, la thromboprophylaxie doit être maintenue jusqu’à la guérison complète
PRÉVENTION MTEV EN POST PARTUM D’UNE PATIENTE COVID +
En cas d’AVB
Risque faible Discuter HBPM à dose prophylactique + Bas de contention
Risque modéré HBPM à dose prophylactique standard + bas de contention Enoxaparine (lovenox) 4000UI/j/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/j/SC (si IMC >30 ou poids >120kg) Jusqu’à guérison consolidée
Risque élevé HBPM à dose prophylactique renforcée + Bas de contention Enoxaparine (lovenox) 4000UI/12h/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/12h/SC (si IMC >30 ou poids >120kg) Jusqu’à guérison consolidée
En cas de Césarienne
Risque faible ou modéré HBPM à dose prophylactique standard + Bas de contention Enoxaparine (lovenox) 4000UI/j/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/j/SC (si IMC >30 ou poids >120kg)
Risque élevé HBPM à dose prophylactique renforcée + Bas de contention Enoxaparine (lovenox) 4000UI/12h/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/12h/SC (si IMC >30 ou poids >120kg)
Le traitement doit être au minimum poursuivi jusqu’a la guérison
Selon les facteurs de risque associés et le contexte (HDD, pré éclampsie…), la durée doit être adaptée
5. Corticothérapie
Une corticothérapie doit être instaurée dès lors que la patiente est oxygénorequérante. Elle consiste en la
prise de prednisone/prednisolone 40mg/j per os (60mg/j si poids>100kg).
En cas de risque d’accouchement prématuré spontané ou induit, une corticothérapie de maturation
pulmonaire doit être envisagée avec de la Bétaméthasone : Célesténe 12 mg/24 h pendant 48 h
Il n’est pas nécessaire d’y ajouter la prise orale de prednisone/prednisolone durant ces 48 premières heures.
Si indication de maturation pulmonaire fœtale (menace d’accouchement prématuré spontané ou
induit) :
• Bétaméthasone 12 mg/j pendant 48 heures puis
• Relai prednisolone ou prednisone 40 mg /jr pendant 5 à 8 jours selon évolution
Si pas d’indication de maturation pulmonaire fœtale :
Prednisolone ou prednisone 40 mg /jr pendant 7 à 10 jours jours selon évolution
6. Traitement anti parasitaire
Ivermectine 3mg: 200 microg/kg en prise unique sans dépasser 6 comprimés.
Poids 14-24 25-35 36-50 51-65 66-79 >80
Nombre cp 1 2 3 4 5 6
Surveillance
Glycémie capillaire/8h et protocole actrapid
7. Traitement antalgique
Privilégier le paracétamol: 1000mg 3 fois par 24h
Ne pas introduire de traitement par AINS
8. Antibiothérapie
Une antibiothérapie ne doit pas être instaurée de façon systématique même en cas de corticothérapie.
Indication d’une ATB thérapie :
• Suspicion de pneumonie bactérienne avec:
• Dégradation de la fonction respiratoire
• Apparition d’une expectoration purulente
• Images évocatrices de pneumonie bactérienne au TDM
• Antigénurie pneumocoque ou legionnella ou hémoculture positive
Traitement de première intention:
• Ceftriaxone 2g puis 1g/j (pristinamycine 1g *3/jour si allergie)
• +/- Spyramicine en l’absence d’amélioration
pour une durée de 5 jours max
9. Les Ac monoclonaux :
L’association Casirivimab et Imdevimab possède une autorisation temporaire d’utilisation et peut être
utilisée chez la femme enceinte dans le traitement de la COVID-19 après évaluation individuelle du ratio
bénéfice / risque.
Indications :
- 3ème trimestre de grossesse
- Infection COVID 19 confirmée par un test antigénique ou PCR positive
- Non oxygéno-dépendante présentant au moins un des facteurs de risques suivant :
Patiente ayant un déficit de l’immunité lié à une pathologie ou à des traitements :
Transplantation d’organe solide
Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
Maladie rénale avec DFG <30 mL/min ou dialyse
Lupus systémique ou vascularite avec traitement immunosupresseur
Les patientes à risque de complications :
Obésité (IMC>30)
BPCO et insuffisance respiratoire chronique
Hypertension artérielle compliquée
Insuffisance Cardiaque
Diabète (de type 1 et de type 2)
Insuffisance rénale chronique
Fibrose pulmonaire idiopathique
Sclérose latérale amyotrophique
Pathologies rares du foie y compris hépatites auto-immunes
Myopathies avec capacité vitale forcée <70%
Autres pathologies rares définies par les filières de santé maladies rares (FSMR)
Trisomie 21
- Dans les 5 jours suivant les premiers symptômes caractéristiques en cas de forme symptomatique
OU
- Dans les 5 jours suivant un test positif dans une forme asymptomatique (uniquement si
immunodépression)
Si la patiente répond aux critères lui proposer le traitement et lui remettre la fiche informative sur les Ac
monoclonaux. Après consentement oral de la patiente appeler au 0696 039 708 aux horaires suivants : du
Lundi au Vendredi de 8h00 à 18h00 et du Samedi au Dimanche de 8h00 à 13h00.
L’Infectiologue de garde qui assure la permanence recevra les patientes à l’IFMK et assurera la prise en
charge.
En cas d’aggravation : Il est important de solliciter les médecins du service en particulier l’anesthésiste de garde pour toute
aggravation de la situation et notamment pour toute modification suivante
• Au niveau respiratoire:
• Diminution de la SpO2<95% Instauration d’une oxygénothérapie
• Augmentation de la FR >26
• Une augmentation progressive des besoins en oxygène en moins de 6 heures
• Au niveau neurologique: une patiente confuse et désorientée. Echelle ÉODA
• Éveillé (conscience normale)
• Ordres (répond aux ordres mais n’est pas cohérente)
• Douleur ( réaction à une stimulation douloureuse)
• Aucune (sans réaction)
• Transfert en réanimation
APPEL DE L ANESTHESISTE Poste 1129
Si présence de 2 ou plus des critères ci-dessous
SpO2 < 94%
O2 > 6 litres/mn
FR > 30 / mn
Augmentation rapide de l’oxygénorequérance en moins de 6 heures.
Une augmentation rapide des besoins en oxygène doit amener l’équipe à la plus grande prudence. Une
extraction fœtale peut s’avérer nécessaire dans les heures qui suivent. La voie d’accouchement reste à
l’appréciation de l’obstétricien de garde en concertation avec l’anesthésiste et le néonatalogiste.
Néanmoins en cas d’aggravation de la symptomatologie ou des besoins en oxygène, une césarienne doit être
envisagée. Il est préférable de poser l’indication d’extraction foetale avant que la situation ne soit
préoccupante car l’expérience montre que l’aggravation est souvent fulgurante.
Documenter toutes les décisions dans le dossier.
9. Sortie du patient
Si amélioration clinique avec arrêt de l’oxygénothérapie absence ou légers symptômes, une sortie peut être
envisagée. Pour cela il faut :
• Prévenir le médecin traitant de la sortie du patient si poursuite de soins à domicile
• Surveillance par SFAD si besoin
• Remettre au patient la lettre de liaison (CRH)
• Remettre au patient un certificat de guérison (formulaire du service) et le résultat de sa PCR initiale (si
disponible)
• Remettre la fiche de recommandations « j’ai les signes de la maladie Covid-19 » si sortie avant la date de
guérison
• Prescrire des masques chirurgicaux si nécessaire
• Vérifier que le numéro de téléphone et l’adresse e-mail du patient soient notés dans le dossier médical
Ref
Prise en charge d’un patient atteint de Covid 19 confirmé ou probable en service de médecine Service de
maladies infectieuses et tropicales Version Aout 2021
COVID 19 - Prise en charge des patientes aux urgences gynécologiques obstétricales Pôle de gynécologie
Obstétrique Fertilité Hôpitaux de Strasbourg
Patiente enceinte suspecte ou confirmée de COVID 19 : bilan modalités de surveillance et prise en charge
Pôle de gynécologie Obstétrique Fertilité Hôpitaux de Strasbourg
Anticoagulations des patientes COVID 19 Pôle de gynécologie Obstétrique Fertilité Hôpitaux de Strasbourg
Recommandations CNGOF 2021
Accouchement Voie Basse✓ Salle dédiée (pressurisation/ nettoyage/ équipement vu avec biomed cellule hygiène)✓ Armement type « infection » (matériel à extérieur)✓ Equipe dédiée / limiter intervenants✓ Equipement de Protection Individuelle (EPI) selon la règle✓ Possibilité ALR même si fièvre (vérification taux plq)✓ Discuter présence d’un accompagnant (EPI)✓ Pas AINS en post partum
Une pathologie/ complication obstétricale chez une femme COVID+ doit faire évaluer son besoin de rapprochement
d’une réanimation maternelle en plus de la prise en charge de la pathologie obstétricale ainsi que celle de l’enfant à naitre. Nécessité d’une concertation au sein du réseau périnatal pour orientation adéquate.
Césarienne✓ Possibilité ALR même si fièvre ✓ Armer une/la salle de césarienne en mode COVID✓Matériel d’habillage sur chariot extérieur✓ Prévoir une personne circulante✓ Protocole de nettoyage de la salle /cellule hygiène✓ SSPI dans la salle opératoire ou zone dédiée✓ Pas AINS dans le protocole post opératoire✓ Pas de dexaméthasone pour prévention NVPOü Allaitement non contre indiqué✓ Port du masque pendant le peau à peau
Si nécessité d’AG en salle de travail✓ Sénior EPI masque FFP2✓ Etanchéité masque facialü IOT en séquence rapide/masque FFP2✓ Vidéolaryngoscope✓ Limiter la diffusion des gaz expirés
Prise en charge AR patiente COVID + ou suspecte en maternité
Suspecte: Fièvre > 38°Toux dyspnéeFR > 22/min
Infectée : Test PCR +
Equipement de Protection Individuelle✓Masque chirurgicalü Réserver masque FFP2 pour gestes sur VAS✓ Lunettes de protection✓ Gants stériles ou non suivant gestes✓ Blouse imperméable
Signes de gravité (OMS) : Fièvre + un signe• SpO2 < 94% AA• Détresse respiratoire• FR > 30/min
= Réflexion sur le type de maternité d’accouchement
Reco gyneco CNGOF Reco SFAR Vidéo simulation IOT SRLF Reco Ordre SF
Patiente: Masque + SHA mainsAccueil par médecins séniors
Placer l’appareil photo de votre téléphone devant le code pour accéder aux documents
Pas d’autre patiente en charge dans le même temps
Test dès que possible
Une majoration du risque thrombotique semble présente chez les patient(e)s infecté(e)s par le SARCoV-2 (COVID-19). Dans ce contexte, le CARO et le CNGOF proposent la stratégie d’évaluation et
de prise en charge suivante (en date du 15 avril 2020)
Gestion du risque thromboembolique chez les
femmes enceintes COVID-19 + ou suspectes
FDR: Facteur de risque; IMC: indice de masse corporelle (kg/m2, avant grossesse); ONHD: oxygène nasal à haut débit; MTEV: maladie thromboembolique veineuse; HBPM: héparine de bas poids moléculaire; APM: analgésie périmédullaire; PEC: prise en charge; OR: Odds ratio
FACTEURS DE RISQUE DE THROMBOSE EN PRÉ-PARTUM CHEZ LA FEMME ENCEINTE COVID-19 +
FDR majeurs
- ATCD personnels thromboemboliques - Thrombophilie asymptomatique a haut risque - d des antiphospholipides symptomatique - O2thérapie > 4 L/min ou ONHD ou ventilation artificielle
FDR mineurs
- Obésité (IMC > 30) ou poids > 120 kg - Immobilisation prolongée et complète - O2thérapie ≤ 3 L/min
Risque faible - Aucun FDR
Risque modéré - 1 à 2 FDR mineurs combinés
Risque élevé - FDR majeur(s) ou ≥ 3 FDR mineurs
• Risque faible: Pas de prophylaxie • Risque modéré: HBPM à dose prophylactique standard (ex: enoxaparine 4000 UI /24h SC)
•Risque élevé: HBPM à dose prophylactique renforcée (ex: enoxaparine 4000 UI /12h SC ou 6000 UI/12h SC si poids > 120 kg)* • Durée: jusqu’a la guérison
•Ne pas débuter la prophylaxie si accouchement imminent (avis obstétrical) * HBPM a dose prophylactique renforcée, surveiller l’activite anti-Xa 4 heures apres la 3eme injection, puis régulierement en cas d’insuffisance rénale, pour rechercher un surdosage (valeur seuil variable selon l’HBPM) exposant a un risque hémorragique plus éleve .
PRÉVENTION DE LA MTEV EN PRÉ-PARTUM
PRÉVENTION DE LA MTEV EN POST-PARTUM
Risque faible: discuter HBPM à dose prophylactique ± Bas anti-thrombose
Risque modéré: HBPM à dose prophylactique ± Bas anti-thrombose
Risque élevé: HBPM à dose prophylactique renforcée ± Bas anti-thrombose
Durée: jusqu’a la guérison consolidée
Si symptômes COVID toujours présents ➤ PEC selon la voie d’accouchement
Prendre en compte les modalités de la
prophylaxie par HBPM pour la gestion de
l’accouchement et réalisation de l’APM
Voie basse
À l’initiative des Prs H. KEITA-MEYER, L. MANDELBROT, F.J. MERCIER, D. BENHAMOU
HBPM à dose prophylactique standard ou renforcée selon niveau de risque et prise en compte des OR (cf recommandations CNGOF 2015) ± Bas anti-thrombose Durée: adaptée a l’OR (cf recommandations CNGOF 2015)
Réévaluer régulièrement la situation COVID (évolution clinique ± virologique) Si guérison consolidée ➤ PEC similaire à une patiente non COVID
Césarienne