A 62 year‐old female with shortness of breath

Joseph Kasese, MD

Continuing Medical Education Announcement

Harvard Medical SchoolRSS 3081: Monthly BOTSOGO Tumor Board; 2018‐2019 Academic Year

Today’s Objectives:•Describe the need for timely cancer case presentation and referral to treatment•Formulate a multi‐disciplinary plan for the care of common and complex oncologic cases•Adopt successful, sustainable strategies to mitigate barriers to quality cancer care common in resource constrained environments

Target Audience:Oncologists, internists, surgeons, radiation oncologists, infectious disease specialists, nurses, physicists, therapists, technicians, research staff, administrators, policy makers.

Financial Relationships

The following planners, speakers, and content reviewers, on behalf of themselves and their spouse or partner, have reported financial relationships with an entity producing, marketing, re‐selling, or distributing health care goods or services (relevant to the content of the activity) consumed by, or used on, patients:

All other individuals including course directors, planners, reviewers, faculty, staff, etc., who are in a position to control the content of this educational activity have reported no financial relationships related to the content of this activity

Name Role Type of Financial Relationship

Florence K Keane, MD Faculty/Speaker AstraZeneca – Advisory Board

StatementsAccreditation StatementThe Harvard Medical School is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continuing medical education for physicians

Credit Designation StatementThe Harvard Medical School designates this live activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 Credit™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activityThis activity meets the criteria of the Massachusetts Board of Registration in Medicine for 1.0 credits of Risk Management Study

Disclosure StatementIn accord with the disclosure policy of the Medical School as well as standards set forth by the Accreditation Council for Continuing Medical Education, course planners, speakers, and content reviewers have been asked to disclose any relevant relationship they, or their spouse or partner, have to companies producing, marketing, re‐selling or distributing health care goods or services consumed by, or used on, patients. 

Claim your CME credits!

•To claim your CME credit for attendance at this session of the BOTSOGO Tumor Board, please fill out our survey after the Tumor Board. •You can do this at your convenience on your personal or work computer by navigating to www.botsogo.org

• Click “What We Do”• Click “Tumor Board”• Click the link under the section “Continuing Education Credits,” and complete and submit the survey

•Or follow the link that was emailed to our MGH BOTSOGO email list: www.tinyurl.com/tumorboard

Patient’s background

Patient: 62 year‐old female from West Africa

PRESENTING SYMPTOMS:

• Right‐sided chest pain, late 2017• Shortness of breath• Cough

Medical History

• Surgery done out of country for removal of a pelvic mass early 2017 (says she was told everything was fine)

• No diabetes• No BP• Not on any chronic meds

Medical History (continued)

• No family history of cancer• G10 P10; youngest child 23 years• Never smoked• Alcohol stopped many years back• Never worked in a mine

Medical History (continued)

Patient seen out of country in late 2017:• CXR done confirmed right pleural effusion• CT scan done confirmed pleural effusion with 

possible consolidation of a portion of the right lung with associated nodular infiltration and reduction in lung volume

• Pleural tap was done • Cytology results ruled out malignant cells• No TB

Imaging: CXR

Imaging: CXR

Imaging: Chest CT

Medical History (continued):

• Antibiotics• Empiric Anti TB treatment• Patient returned to her home country, where 

symptoms recurred• Had second pleural tap done• A Botswana‐based MD in private practice got 

involved in her case, and she was flown to another hospital out of country

Medical History (continued):• CT scan done in early 2018 showed similar 

findings, but no mention of a pelvic mass• Had biopsy of the lung which confirmed 

adenocarcinoma• EGFR mutant axon 19‐DEL

• Patient was not keen on conventional chemotherapy; however she agreed to target therapy

• Went back to her home country; eventually arrangements made to come to Botswana because of easier access to get the drugs for her

Imaging: CT

Pathology: lung

Pathology: lung

Pathology: lung

Medical History – in Botswana:

• First saw her toward the end of 2018• Presenting symptoms were:

• SOB which said had improved• Right lower chest pain• Cough• LOA• Belching

• Planned to start her on Tarceva (erlotinib)• Decided to restage her with CT scan

• CT results confirmed infiltrative lesions involving the right lung and right pleural effusion with contralateral metastasis as well as a 10cm pelvic mass and ascitis

• Ca 125 done 315• ? Ca lung with ovarian mets• ? Ovary with mets• ? Ovarian second primary

Imaging: CT

Imaging: CT

Imaging: CT

Imaging: CT

Imaging: CT

• Referral to Gynae• TAH and BSO done• Fluid sent for Cytology

Ctyology (pelvic mass)NATURE OF SPECIMENPERITONEAL FLUIDCLINICAL HISTORY62 year old female presenting with a pelvic mass and raised CA125.Also diagnosed with lung adenocarcinoma with positive TTF1.MICROSCOPIC EXAMINATIONSeveral groups of MALIGNANT CELLS showing metastatic adenocarcinomaThe cytological features favour a diagnosis of ovarian adenocarcinomaNumerous psammoma bodiesCONCLUSIONMetastatic ovarian adenocarcinomaRECOMMENDATIONMaterial from the ASCITIC FLUID has been retained in an attempt toprecipitate a cell block to allow for further testing if required

Cytology: ascites (#1)

Cytology: ascites (#2)

Treatment Plan:

• Taking into account the time the patient had in Botswana, we convinced her to start on chemotherapy

• Started on Carboplatin/Paclitaxel/Avastin• Had two cycles with excellent response• Received final pathology after the first cycle

Adenocarcinoma involving ovary

Pathology: pelvis

Pathology: pelvis

Pathology (pelvic mass)

DIAGNOSIS:• SPECIMEN 1 AND 2 (LABELED RIGHT OVARY 

AND LEFT OVARY ):• BOTH OVARIES INVOLVED BY A MODERATELY 

DIFFERENTIATED ADENOCARCINOMA.• FALLOPIAN TUBES PRESENT AND ALSO 

SHOWING TUMOUR INVOLVEMENT IN THE WALL.

• AN ADDENDUM REPORT TO FOLLOW ON RESULTS OF THE IMMUNOHISTOCHEMISTRY.

Pathology, continued (ovary):

Addendum #1:• The CK7 is diffusely positive in both ovaries 

as well as the TTF1. The P53 immunohistochemical stain also shows positivity in a subset of cells.

• The following immunohistochemical stains are negative: CK20 and WT1.

• The overall features including the immunohistochemical stains are in favour of adenocarcinoma metastatic from the lung.

Questions for discussion:

• Patient to continue with the same treatment• ? Maintenance therapy with erlotinib on 

completion