CIRUGIABUCAL II

Dr. César Fernando Juárez Vizcarra

FRENILLOSBUCALES

Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscularo de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la líneamedia y de origen congénito.

Existen tres frenillos:v Labial superior,v Labial inferiorv Lingual.

Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa, fibro-muscular omuscular, estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades otipos de patologías, como:

v Problemas ortodóncico-ortopédicos.v Problemas protésicos.v Alteraciones fonéticas.v Patología periodontal.

El frenillo está constituido histológicamente por tres capas:

v Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal.v Tejido conjuntivo conteniendo fibras elásticas y tejido fibroso blando, ycontiene en un tercio de los casos, fibras musculares esqueléticas.v Submucosa que contiene glándulas mucosas, glándulas salivares menores,etc.

FRENILLO LABIAL SUPERIOR

Ø El frenillo labial superior se desarrolla junto con las estructuras palatinas dela línea media en la vida fetal.

Ø En el nacimiento ocupa un lugar prominente bajo el labio superior,conectando el labio con el paladar.

Ø Constituye un repliegue de la mucosa bucal que parte de la cara interna dellabio y va a insertarse sobre la línea media de la encia adherida interincisivadel maxilar superior. En algunos casos el frenillo desciende hasta el bordealveolar y termina en la papila interdentaria en la bóveda palatina.

FORMACIÓN:Ø La formación del frenillo empieza en la décima semana degestación. En el feto constituye una banda continua que conecta eltubérculo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar.

Ø En el momento del nacimiento queda dividido en una porciónpalatina, la papila, y una porción vestibular, el frenillo.

Ø Con el desarrollo de la dentición temporal se produce un aumento dealtura del reborde alveolar y un ascenso relativo de la inserción delfrenillo.

Ø Con la erupción de los incisivos centrales permanentes se vuelve aproducir un depósito óseo que aleja nuevamente la inserción delfrenillo. En ese momento los incisivos centrales pueden estarabanicados por la presión de los incisivos laterales sobre sus raíces,aspecto conocido como de "patito feo".

Ø Este diastema se irá cerrando progresivamente con la erupción delos incisivos laterales y caninos permanentes.

TIPOSDependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:

1. Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.

2. Frenillo muscular: Pueden estar integrados distintos músculos dentro delfrenillo:v Músculo elevador propio del labio superior. Es una pequeña bandamuscular que se origina en la parte extema del proceso alveolar del maxilarsuperior.

v Músculos nasal y depresor septal. Estos músculos se originan en la partemás baja del maxilar superior y su función está casi completamenterestringida a accionar el ala de la nariz.

v Músculo elevador del ángulo de la boca. Se origina en la fosa canina delmaxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del ángulo de la boca.

3. Frenillo mixto o fibromuscular

FORMASExisten distintas clasificaciones de los frenillos labiales según su morfología:

Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales:v Base ancha en forma de abanico en el labio.v Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.v Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los incisivos.v Amplio frenillo difusoadiposo.

Monti distingue tres tipos de frenillos:v Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho eizquierdo paralelos.v Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular.v Frenillo triangular de base inferior.

Placek y cols, proponen una clasificación basada en criterios clínicos quepuede proporcionarnos una guía de su tratamiento:

v Frenillo mucoso con inserción en la unión mucogingival.v Frenillo gingival con inserción en la encía adherida.v Frenillo papilar con inserción en la papila interincisiva.v Frenillo penetrante papilar con inserción en la papila interincisiva peroque penetra hasta la papila palatina.

TIPOS DE FRENILLO LABIALSUPERIOR SEGÚN MONTI.

Alargado

Triangular basevestibular

Triangular de base inferior.

SIGNOS CLÍNICOS

1. Diastema interincisal medial superiorØ El diastema medial superior deja un espacio de 1 a 6 mm. o mayorentre los incisivos centrales del maxilar superior.

Ø Los ejes longitudinales de los incisivos centrales con diastema medialsuelen ser divergentes o paralelos. Cuando son convergentes, se puedesospechar la presencia de un diente supernumerario interincisivo(mesiodens), aunque su frecuencia es relativamente baja.

Ø Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrófico, serealiza el “Test de isquemia o maniobra de Graber", que consiste en latracción o estiramiento del labio superior y la observación del grado deisquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina.

Ø Si el frenillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva elestiramiento del frenillo producirá palidez y movimiento de la papilainterdental (signo de la papila positivo).

Ø Los frenillos alargados con bordes paralelos, ocasionan un diastemaque se caracteriza porque los ejes longitudinales de los incisivoscentrales son sensiblemente paralelos.

Ø El frenillo de forma triangular de base superior, origina un diastemaen que los ejes de los incisivos son convergentes, con sus coronasmás próximas que sus ápices

Ø Los frenillos de forma triangular de base inferior, originan undiastema en el cual los incisivos tienen sus coronas ampliamenteseparadas y sus ápices se aproximan.

Ø Se distiguen dos clases de diastema: diastema verdadero ypseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar lapersistencia del frenillo labial superior después de la salida de losdientes permanentes.

Ø Todos los demás casos son pseudodiastemas.

Frenillo labial superiorcon bordes paralelos.

Frenillo labial superior deforma triangular de basesuperior.

Ø Existen dificultades para diferenciar al diatema verdadero delpseudodiastema.

Ø Si el espacio fisiológico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales olos caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sinembargo, si no se cierra porque los incisivos laterales están malformados oausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema.

Ø El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los niños de 6 a7 años, la incidencia disminuye a 7% en jóvenes de 12 a 18 años. Por loque el frenillo labial superior puede valorarse mejor después de la erupciónde los caninos permanentes.

2. Limitación del movimiento del labio superiorØ El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya que porlo general son pliegues mucosos.

Ø Si existe un componente muscular importante puede actuar como deriendas flexibles limitando el movimiento del labio superior.

3. Problemas de autoclisis en el vestíbuloØ Un frenillo demasiado hipertrófico provoca acumulación de alimentos, y dificultala autoclisis de la zona.

Ø Ello puede dificultar el cepillado dental al no existir el fondo de surco vestibular.

Ø Con estas dificultades de limpieza pueden aparecer problemas periodontalespor la inserción del frenillo en la papila interincisiva vestibular .

(A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe undiastema importante. (B) Frenillo labial superior que provoca problemas periodontales.

4. Labio corto y vermellón elevadoEl frenillo labial superior puede elevar el vermellón y provocar un labiosuperior corto, lo que impedirá un buen sellado labial.

5. Alteraciones en relación con la prótesisØ El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse a lanormal ubicación de una prótesis removible parcial o completa, aldesplazarse ésta en los movimientos del labio superior.Ø La reabsorción del proceso alveolar en los pacientes edéntulos puededejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que interfiera con laestabilidad de la prótesis.

DIAGNÓSTICO

ØEl diagnóstico se basa en los datos clínicos basicamente:§La presencia de diastema interincisivo y§La existencia de un signo de la papila positivo.

ØSe debe realizar un examen radiológico con el fin de descartar lapresencia, por ejemplo, de un mesiodens y para valorar las característicasdel hueso del diastema medial.

(B) Ortopantomografíaque nos muestra lapresencia de unmesiodens.

Diastema interincisivosuperior (A). Imagenclínica.

TRATAMIENTOØ Cuando se indique la cirugía por la existencia de uno o varios signosclínicos, deberá valorarse ante todo la edad del paciente, en especialcuando la indicación se deba a la existencia de un diastema interincisal.

Ø La cirugía eliminará el frenillo, pero sólo la ortodoncia cerrará eldiastema, todos los cirujanos coinciden en que salvo casosexcepcionales, la exéresis del frenillo no debe hacerse antes de quehayan erupcionado los caninos permanentes y que el cierre ortodóncicoestá sujeto a un alto grado de recidivas si no se hace previamente laexéresis quirúrgica.

Pautas terapéuticas

La conducta a seguir ante la presencia de frenillo labial se basa enestudios que correlacionan la existencia de frenillo labial superior ydiastema interincisivo.

Frenillo labial superior en dentición temporalv Si no han erupcionado los incisivos -» Abstención.v Si han erupcionado los incisivos centrales y no pueden salir losincisivos laterales -> Cirugía.v Si los incisivos centrales y laterales han erupcionado bien -*Conducta expectante.Normalmente la exéresis profiláctica en dentición temporal no estáindicada.

Frenillo labialsuperior en denticióntemporal.

Frenillo labial superior en dentición definitiva

A. Existencia de diastema con incisivos centrales erupcionados.Podemos optar por:• Ortodoncia.• Cirugía + Ortodoncia.• Esperar la erupción de los incisivos laterales e incluso de los caninos.

B. Si los incisivos centrales están erupcionados y no pueden erupcionarlos incisivos laterales -» Cirugía + Ortodoncia.

C. Cuando los incisivos centrales y laterales y los caninos estánerupcionados y existe diastema -» Cirugía + Ortodoncia.

De acuerdo con este protocolo el tratamiento quirúrgico del frenillo labialsuperior raramente está indicado antes de los 12 años, es decir quedeberemos esperar que los seis dientes anteriores estén erupcionados.

En este momento la intervención quirúrgica se indica después de valorary descartar las distintas etiologías del diastema interincisal.

Frenillo labial superior sin diastema interincisal

A. Con dentición. Podremos optar por:

• Abstención.• Cirugía (cuando existen otros signos clínicos como por ejemplo labiocorto, vermellón elevado, etc.).

B. Sin dentición. Podremos optar por:

• Abstención.• Cirugía, por motivos protésicos.

TÉCNICAS QUIRÚRGICASPara extirpar el frenillo quirúrgicamente se han propuesto numerosas técnicas ydiferentes tipos de cirugía que podemos efectuar:

1. Cirugía mucosa (mucosa y muscular)v- Frenectomía•Consiste en la extirpación completa del frenillo que puede efectuarse mediantela exéresis simple o la exéresis romboidal.•La frenectomía labial se hace bajo anestesia local infiltrativa, procurando nodistender demasiado la zona con el fin de no alterar las relaciones anatómicaslo que dificultaría su extirpación.

La frenectomía mediante exéresis simple:ü Se efectúa únicamente la sección o corte del frenillo con tijeras o bisturí y sesutura.ü No es una técnica recomendada tiene inconvenientes, ya que no eliminamosel tejido sobrante, la cicatriz queda en la misma dirección del frenillo y no seconsigue alargar el labio superior.

ü Ries Centeno recomienda esta técnica, seccionando solamente el extremoinferior en su inserción gingival y lo desplaza hacia arriba, y lo fija en el fondodel vestíbulo mediante unos puntos de sutura.

La exéresis romboidal o en "diamante” se hace en dos etapas:

ü Primero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en laencía vestibular y después se retira la porción intermedia del frenillo y lasfibras transalveolares.

ü La técnica consiste en extender el labio superior para ver bien el frenilloy después se colocan dos pinzas hemostáticas (mosquito recto), unapegada al labio y otra a la encía adherida.

üSe cortan las inserciones al labio y a la encía con tijeras o bisturí por fuerade las pinzas mosquito.ü Una vez retiradas las pinzas hemostáticas con la sección triangular delfrenillo, nos quedará una herida romboidal en cuya profundidad podremosencontrar inserciones musculares que serán desinsertadas con elperiostótomo de Freer pero preservando el periostio;ü Se hace hemostasia y posteriormente se sutura la herida. El punto másprofundo debe pasar a través del periostio en el fondo del vestíbulo bucal.

ü La frenectomía mediante exéresis romboidal es una buena técnica, perotiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma direccióndel frenillo y no se consigue alargar el labio superior.

ü Kaban prefiere la frenectomía romboidal acompañada de dos descargaslaterales en la unión entre la encía libre y la encía adherida. Estasdescargas permiten el cierre de la porción labial y quedará un rombocruento en la encía adherida que curará por segunda intención.

v- Frenotomía o reposición apical del frenillo.Ø Esta técnica se basa en la plastia V-Y, es decir se hace una incisión enforma de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados delfrenillo, con la reposición apical de éste.

Ø Al suturar queda una herida en forma de Y. Al colocar las suturas, elprimer punto debe estar en la profundidad del vestíbulo y coger el periostioen la base de la herida para evitar la pérdida de profundidad vestibular.

Ø Este procedimiento tiene el inconveniente de producir un bulto de tejidoexcesivo en el fondo del vestíbulo. Se produce una cicatrización retráctil enla misma dirección del frenillo y además no permite alargar el labio.

Técnica de la plastia V-Y.

Frenotomía o reposiciónapical del frenillo labialsuperior.

Ø Koerner y cols, en los casos de frenillos anchos con base triangularsuperior efectúan una incisión en V con extensiones laterales de la incisión;éstas se hacen en dirección labial "a modo de vestibuloplastia“ y en la uniónmucogingival. La sutura en el fondo del vestíbulo incluye el periostio y eldefecto creado cicatriza por segunda intención

v- Z-plastiaØ La Z-plastia es la técnica de elección para la cirugía del frenillo labialsuperior, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otradirección a la del frenillo inicial y además consigue alargar el labio superiorprofundizando el vestíbulo.

Ø La técnica consiste en levantar el labio para mantener tenso el frenillo yse hace una incisión vertical en el centro de su eje mayor. Con dosincisiones laterales paralelas que formarán un ángulo de 60° con la incisióncentral, puesto que de esta forma se consigue alargar el labio un 75%.

Ø La incisión inferior debe alejarse de la encía adherida. Una vezprofundizadas todas las incisiones se levantan dos colgajos con bisturí ocon tijeras de disección de punta roma los mismos que serán transpuestos.

Ø Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados deberemoseliminar todas las inserciones musculares que puedan existir en la zonacon un periostótomo de Freer pero sin lesionar el periostio que cubre elhueso maxilar.

Secuenciaquirúrgica deuna Z-plastia.(S) Colgajo

superior.(I) Colgajo

inferior

Incisión en la Z-plastia delfrenillo labial superior.

Z-plastia del frenillo labialsuperior. (A) Despegamientode los colgajos.

(B) Transposición delos dos colgajos.

2. Cirugía fibrosaØ Consiste en la exéresis en cuña de la encía adherida y las fibrastranseptales situadas entre los incisivos centrales superiores, que seextenderá hacia la papila palatina.

Ø Al retirar este tejido interincisal debe tenerse la precaución de preservar laencía cervical mesial de los incisivos centrales con el fin de mantener elcontorno gingival. Las incisiones se hacen hasta el hueso, para asegurarnosla eliminación de las fibras transalveolares o transeptales.

Cirugía fibrosa. (A) Fibras transeptales que van de vestibular a la papila palatina.(B) Exéresis de la zona fibrótica interincisal.

Ø Para comprobar que no quedan fibras puede pasarse una gasa estirada através de la incisión y así ejercer una acción de arrastre. La herida en laencía insertada no podrá suturarse de forma adecuada, sino que tendrá quecurar por segunda intención. Podrá colocarse un apósito, tipo cementoquirúrgico, que retiraremos a los 4-7 días.

Acción de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada.

Exéresis del tejido fibrosointerincisivo.

Osteotomía interincisiva conescoplo de media caña.

3. Cirugía óseaØEn los casos en que exista un espesor óseo importante entre los incisivoscentrales superiores se debe efectuar una ostectomía interincisiva paradisminuir el hueso que ocupa el diastema.

ØLa ostectomía en cuña se realiza con un escoplo de media caña o conpieza de mano con fresa redonda del número 6 de carburo de tungsteno.

ØEn la zona operatoria que queda al descubierto puede colocarse cementoquirúrgico. Al efectuar esta maniobra debe vigilarse la situación delconducto nasopalatino con el fin de no lesionar las estructuras vasculares ynerviosas que discurren en su interior.

En todas las técnicas quirúrgicas descritas seguimos los pasossiguientes:

v Anestesia. En general se realiza la intervención quirúrgica conanestesia local infiltrativa supraperióstica en el fondo del vestíbulo bucalpor encima de los incisivos centrales superiores procurando no distenderdemasiado la zona

Normalmente se complementa la anestesia con la infiltración en la zonanasopalatina.

Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia dellabio superior con alguna punción e infiltración de anestésico en la zonadonde se ha diseñado el colgajo labial superior.

v- Incisión. Con mango del n° 3 y hoja de bisturí del n° 15. El tipo deincisión dependerá de la técnica quirúrgica escogida .

v- Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Z-plastia deberemos hacer la disección de los colgajos mucosos, conbisturí o con tijeras de disección finas de punta roma.

v- Desinserción de las adherencias fibróticas o insercionesmusculares Con la ayuda del periostótomo de Freer , procurando nolesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el rebordeóseo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a él.

v-Exéresis del tejido fibroso interincisal .

v- Ostectomía interincisiva con escoplo de media caña, golpeando con lamano o con un martillo; también puede utilizarse la pieza de mano o con fresaredonda de carburo de tungsteno del número 6 o con fresas de Lindemann.

v- Exéresis de los tejidos blandos sobrantes.

v- Sutura con seda atraumática de 4/0 con aguja C16 a C12. Si colocamospuntos no reabsorbibles, los retiramos a los 7 días. Se prefiere utilizar la suturareabsorbible para no tener que sacar los puntos en los niños que suelen sermuy aprensivos.

Al efectuar estas técnicas de exéresis del frenillo labial superior es posible tenerun cierre primario con sutura de los bordes mucosos y si queda algún pequeñodefecto puede dejarse cicatrizar por segunda intención.

También podemos optar por la epitelización secundaria cuando dejamos unasuperficie perióstica expuesta que cicatrizará por segunda intención intentandoasí evitar un acortamiento del vestíbulo.

v- Colocamos cemento quirúrgico (1 semana) en las zonas en las que elhueso queda al descubierto.

FRENILLO LABIAL INFERIOREs un repliegue de la mucosa bucal, situado en la línea media y queconecta el labio inferior con la encía adherida y la papila interincisal inferior.La hipertrofia o inserción anormal del frenillo labial inferior es menosfrecuente en la practica diaria que la del frenillo labial superior.

TIPOS:Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:Frenillo fibrosoCompuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.Frenillo muscularPueden estar integrados distintos músculos:

ØMúsculos de la borla del mentón y cuadrado del mentón o de loslabios. Estos músculos producen la elevación del mentón y se originanen la superficie externa de la mandíbula.ØMúsculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva yse inserta en las fibras profundas del labio inferior. A menudo puedeestar involucrado en el espesor del frenillo labial inferior.

Frenillo mixto o fibromuscular

SIGNOS CLÍNICOS

1. Patología periodontalØEl frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los tejidosperiodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores.

ØEsta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad delespacio anormal entre la raíz de un diente y la encía, desplazando lostejidos marginales y disminuyendo la cantidad de encía adherida oprovocando una recesión gingival.

ØCuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila interincisivavestibular produce tracción sobre ella con el movimiento labial. Sedesencadenará un problema mucogingival con inflamación crónica, bolsaperiodontal y retracción de la encía adherida. Puede llegar a causarreabsorción de la cortical externa (que suele ser muy fina) y movilidaddentaria.

2. Diastema interincisal inferiorUn frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastemainterincisal, especialmente si está asociado a un frenillo lingual muy potente.

(B) Recesión gingivalen el 4.1.

PATOLOGÍA PERIODONTALPRODUCIDA POR ELFRENILLO LABIAL INFERIOR.(A) Recesión gingival en el 3.1,que está en malposición.

TRATAMIENTOØ Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenilloy aumentar la encía adherida de la región.

Ø El tratamiento consiste en la exéresis del frenillo, con reposición apical,seguida de técnicas de cirugía periodontal como: injerto libre de fibromucosapalatina, fenestración del periostio y colgajos de rotación lateral, etc.

Lesión periodontal en relación con el frenillo labial inferior. (B) Preparaciónmecánica de las raíces y confección de un lecho conjuntivo.

(C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apósito para favorecer su curación.(E) Colocación y fijación del injerto en su lecho. (F) Imagen clínica del resultado obtenido.

FRENILLO LINGUAL

Ø El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento patológico,que se caracteriza por ser un sólido cordón, que se inicia en la cara inferiorde la lengua; en las proximidades de su extremo apical, recorre su terciomedio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la línea media de lamucosa del suelo de la boca.

Ø El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de lamandíbula y en el borde de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivoscentrales inferiores.

Ø Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se insertacerca de la punta de la lengua. En la mayoría de los casos esto se corrigeespontáneamente en los primeros años de vida (2-5 años) por elcrecimiento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.

1. Frenillo fibrosoEsta compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa

2. Frenillo muscular

Pueden estar involucrados distintos músculos en el frenillo lingual:-Músculo geniogloso. El geniogloso es un músculo extrínseco potente dela lengua. Este par de músculos se originan en los tubérculos genisuperiores y sus fibras superiores y anteriores irradian hacia la punta de lalengua.

Debido a que este músculo es muy importante para los movimientosadecuados de la lengua, no debe sacrificarse toda su fijación en losprocedimientos quirúrgicos; y seccionar sólo la porción superior sin causarlimitación alguna en la movilidad de la lengua.

- Músculo genihioideo. El músculo genihioideo se origina en el tubérculogeni inferior y se inserta en la superficie anterior del cuerpo del huesohioides; funciona cuando este hueso está fijo; entonces actúa como undepresor de la mandíbula.

Frenillo lingual de tipo fibroso.

Frenillo lingual de tipo muscular.

3. Frenillo mixto o fibromuscularv En los frenillos linguales se observa por un lado una unión tendinosafirme con el suelo de la boca y, por otro, un cordón fibroso unido al procesoalveolar.

v Además de las estructuras musculares, existen en esta zona importantesrelaciones con el conducto de Wharton (que drena la saliva de la glándulasubmaxilar) y su carúncula de salida, con el conducto de Rivini (que drenala saliva de la glándula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales

SIGNOS CLÍNICOSEl frenillo lingual origina básicamente dos problemas: el primero, la fijación de lalengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo, el diastema interincisivoinferior.

1. Anquiloglosia (fijación de la lengua al suelo de la boca)Ø El frenillo lingual puede causar una restricción del movimiento de la lenguaque puede ser difícil de evaluar clínicamente.Ø Se tiene en cuenta para el diagnóstico de anquiloglosia cuando la lengua nopuede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no puedeprotruirse la punta de la lengua más de 1-2 cm por fuera de los incisivosinferiores.

Ø Kotlow, ha estudiado los valores de la "lengua libre“ que es la longitud delengua desde la inserción del frenillo lingual en la cara ventral de la lengua hastala punta de la lengua. Sus resultados permiten establecer las siguientescategorías de anquiloglosia:v Lengua libre normal: mayor de 16 mm (clínicamente aceptable).v Clase I: de 12 a 16 mm (anquiloglosia leve).v Clase II: de 8 a 11 mm (anquiloglosia moderada).v Clase IIII: de 3 a 7 mm (anquiloglosia severa).v Clase IV: menor de 3 mm (anquiloglosia completa).

Anquiloglosia producidapor el frenillo lingual.

Aspecto bífido de lalengua que estáencorvada hacia dentropor la acción del frenillolingual.

La existencia de anquiloglosia puede provocar distintos problemas:

a. Dificultades en la succión. alteraciones de la succión, por un insuficientedesarrollo muscular, diversas miotonías y compromisos de la vía aérea comola atresia de coanas o la retrognatia mandibular, entre otros.

b. Dificultades en la deglución.c. Alteraciones en la fonación, sobre todo de las consonantes linguodento-labialesd. Deformaciones: En los intentos de movilización, la lengua adquiere unaforma helicoidal o bífida y encorvada hacia dentro .

e. Dificultad para la autoclisis. La anquiloglosia limita la lengua en sufunción limpiadora en el vestíbulo bucal. Se cita el aumento de la incidenciade caries en los molares por este motivo.

f. Ulceraciones linguales. Pueden producirse ulceraciones en la lengua o enel frenillo dado que aquélla está pegada a los dientes anteriores, y se produceun roce o microtrauma continuo.g. Problemas ortodóncico-ortopédicos.

h. Limitado desarrollo: Cuando el frenillo es corto y se inserta en un sitio altode la apófisis alveolar, la lengua adopta una posición plana en el suelo de laboca y esto puede generar una presión anormal contra los incisivosmandibulares al hablar y deglutir, llevándolos hacia una una inclinación labialexcesiva

El desarrollo deficiente de la arcada superior es debido a que al estar retenida lalengua en el suelo de la boca, los bordes alveolares del maxilar superior no sonestimulados para expandirse lateralmente, de modo que frecuentemente seproduce una oclusión cruzada posterior y una mordida abierta anterior.

Anquiloglosia y ulceraciónpor roce de la lengua conlos dientes permanentesque erupcionan porlingual.

2. Diastema interincisivo inferiorEste tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillolingual, y en muchos casos se asocia mas a un frenillo labial inferiorhipertrófico. Cuando se da el cordón fibroso se extiende entre losincisivos centrales inferiores hacia vestibular y provoca un diastema.

3. Alteraciones en relación con la prótesisLa presencia de un frenillo lingual anormalmente corto o con unainserción alveolar alta en un individuo desdentado, puede comprometerla estabilidad de una prótesis removible inferior.

El movimiento de la lengua puede desalojar con facilidad la prótesis si lainserción del frenillo en la cara lingual de la mandíbula está cerca de lacresta alveolar.

4. Patología periodontalCuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingualproduce tracción sobre ella con los movimientos de la lengua lo que setraducirá en la aparición de problemas periodontales en la zona lingualde los incisivos centrales inferiores

TRATAMIENTO

1. Tratamiento conservadorCuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquiloglosiamoderada y en una edad temprana (antes de los 8 años) puederecomendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia(fisioterapia miofuncional).

Efectuaremos distintos ejercicios:

v- Colocar la lengua hacia el paladar.

v- Sacar la lengua hacia el exterior.

vApretar algún objeto con la lengua.

Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al día.

2. Tratamiento quirúrgico

Ø El frenillo lingual debe ser eliminado en las anquiloglosias completas(clase IV) debido a la gran restricción de los movimientos linguales.

Ø La mayoría de frenillos de clase III también se benefician de lafrenectomía. Los niños muchas veces se adaptan a una inserción corta(clase III) pero también es recomendable la exéresis quirúrgica.

Ø Los niños con anquiloglosia moderada (clase II) y ligera (clase I) sonlos más difíciles de evaluar. La mayoría de estos niños no parecentener alteraciones en la fonación, ni ninguna otra patología referida a lapresencia del frenillo lingual (Kotlow).

Ø Otras razones para decidir la exéresis del frenillo lingual son:alteraciones de la deglución, dificultad para comer y beber, dificultadpara tocar instrumentos de viento, etc., y en los adultos, inestabilidad dela prótesis y molestias o dificultades en ciertas actividades sociales.

La técnica recomendada en este caso es la frenectomía o exéresis completa(romboidal) del frenillo. La secuencia operatoria será la siguiente:v Anestesia• La frenectomía se puede hacer con anestesia local o general. Cuando sehace anestesia locorregional se pueden efectuar dos técnicas:

• Anestesia troncular bilateral (bloqueo) del nervio lingual e infiltración dela zona operatoria (entre las carúnculas de los conductos de Wharton) confines hemostáticos.• Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo surecorrido. También puede recomendarse la anestesia tópica en la caraventral de la lengua previa a la infiltración de la sustancia anestésica.

• Debido a la rica vascularización de la región, también se aconseja lainfiltración local para mejorar la hemostasia aunque se haga anestesia general.

• La cirugía en el lactante exige realizar una anestesia general y los riesgos deesta técnica son elevados antes de los seis meses de edad; por ello eltratamiento quirúrgico se suele diferir, por lo menos, hasta los 3-5 años deedad.

v Preparación de la zona operatoria• Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de tracción en la punta lingual.Este hilo colocado en el extremo distal del frenillo es recomendable anudarlo conel fin de prevenir hemorragias por lesión del paquete vascular que discurre por elfrenillo.• Traccionando de este punto levantaremos el frenillo y junto con la pinza dedisección o con la ayuda de una sonda acanalada de Petit se procede a laincisión.

v Incisión y disección• Se realiza una incisión transversal a través de la mucosa con bisturí con hojadel n° 15 o del n° 11 o con tijeras de disección aproximadamente en el centro delfrenillo lingual.

• Debe tenerse cuidado de hacer la incisión aproximadamente 1 cm por arriba delas carúnculas de salida de los conductos de drenaje de las glándulassubmaxilares, es decir más o menos a mitad de camino entre la cara ventral dela lengua y las carúnculas de los conductos de Wharton.

Exéresis delfrenillo lingual.(A) Trazadode la incisión.(B) Sutura de laherida operatoria.

• Una vez pasada la mucosa, la disección se limita a la línea media.• El músculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras ocon bisturí eléctrico, limitándose a la sección superior, hasta que se obtenga elgrado deseado de movilidad lingual.• El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, secontrola fácilmente con ligaduras o coagulación. Al hacer la intervención debededicarse especial cuidado a no lesionar los conductos de Wharton.• En ocasiones es necesario hacer la exéresis de la mucosa sobrante, hastadejar los dos bordes de la herida simétricos, lo que permitirá una suturacorrecta.

Sección parcial delos músculosgenioglosos en casode existiranquiloglosia.

v Sutura• Se cierra el defecto romboidal con puntos separados como una incisión lineallongitudinal. La mejora conseguida en la movilidad lingual se comprueba antesde suturar.• Si se cierra bien la incisión en la superficie ventral de la lengua, no hace faltahacer un cierre tenso en el suelo de la boca. De esta manera se reduce laposibilidad de comprometer los conductos salivales y también se obtiene undrenaje más satisfactorio con menos tumefacción en el postoperatorio.• Se prefieren las suturas reabsorbibles porque en esta región es difícil ydoloroso retirar los puntos.

Cirugía del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio.(B) Sutura después de efectuar la exéresis romboidal.

Ø Otra técnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una pinzahemostática en la zona lingual y otra en la zona del frenillo más cercana a lascarúnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de ambas pinzas seencuentran en la profundidad del frenillo.

Ø Con el bisturí se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas.Finalmente se procede a la sutura.

Exéresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocación de las pinzas hemostáticas ytrazado de la incisión. (B) Exéresis del tejido comprendido entre las dos pinzas mosquito.

Plastia V-Y en el frenillo lingual.

POST-OPERATORIO Y RECOMENDACIONES

Ø En el postoperatorio se produce ligera tumefacción del suelo de la boca, ydolor moderado que se puede controlar con analgésicos.

Ø Se recomienda que el paciente consuma una dieta líquida (evitar los zumosde frutas) porque los movimientos de la lengua causarán molestias durantevarios días.

Ø Puede producirse una cierta equimosis por rezumar algo de sangre a partirde los músculos seccionados. La formación de un hematoma se previene conuna buena hemostasia antes de colocar los puntos y no suturando la heridacon demasiada firmeza ni herméticamente.

Ø El paciente debe empezar tan pronto como sea posible, un programa deejercicios que deberán efectuarse como mínimo durante dos meses.Ø Esta movilización precoz de la lengua permitirá vencer la retraccióncicatricial.

Ø Si la cirugía se indicó para corregir un problema de lenguaje, luego deintervenir quirúrgicamente al paciente se debe contemplar el tratamiento por elfoniatra.

Fisioterapia:Con la aplicación de la técnica quirúrgica escogida (exéresis romboidal,exéresis con láser de CO2, etc.) y la realización de los ejercicios defisioterapia miofuncional, debe obtenerse una movilidad lingual normal:

ü La punta de la lengua debe ser capaz de protuir fuera de la boca sinformarse ninguna hendidura (lengua bífida).

ü La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sintensión.

ü Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con losdientes anteriores.

ü La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de losdientes anteroinferiores.

ü El frenillo lingual debe permitir una deglución correcta.

ü El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos centralesinferiores.

ü En los niños pequeños la punta de la lengua no debe tenerabrasiones ni ulceraciones traumáticas.

ü El frenillo lingual del recién nacido no debe dificultar la lactanciamaterna (succión del pezón de su madre).

ü Los niños no deben presentar dificultades en el habla asociadascon limitaciones del movimiento de la lengua,