91762260 kuliah parkinson dr thamrin s
TRANSCRIPT
PENDAHULUAN
Penyakit/sindroma
Gangguan pada ganglia basalis
Penurunan atau tiadanya dopamin
dari substansia nigra ke globus pallidus.
Striatal dopamine deficiency
James Parkinson, 1817 :
Paralysis agitans atau Shaking palsy
Jean Martin Charcot, 1887 :
Penyakit Parkinson
Ada pada segala bangsa – frekuensi 1-5/1000
Onset usia 40 – 50 tahun
Laki : Perempuan = 5 : 4
Di bawah usia 40 tahun :
Faktor genetik banyak berperan
(Parkinsonismus juvenilis)
PENDAHULUAN
DEFINISI
• PARKINSONISM Sindroma : tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan
hilangnya refleks postural
Sindroma Parkinson
• PENYAKIT PARKINSON
Penyakit
- k l i n i s : tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia,
dan hilangnya refleks postural
- patologis : degenerasi neuron-neuron bergpigmen
neuromelanin, terutama di pars kompakta substansia nigra,
yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik
(Lewy bodies)
Parkinsonisme idiopatik atau primer
ETIOLOGI
Banyak hipotesa – 4 proses yang menonjol
1. Accelerated Aging Theory
Kematian neuron dopaminergik yang lebih cepat
2. Toxin
Toksin intrinsik dan ekstrinsik yang merusak neuron
dopamin secara selektif (pestisida, logam berat, dll)
3. Genetic
Pola herediter yang dominan pada beberapa keluarga
4. Peroxidation of free radical
Banyak dianut.
Oksidasi dopamin radikal bebas (Fe)
Mekanisme proteksi menurun kematian sel
Treatment Update on Parkinson’s Disease
Thamrin Syamsudin
Department of Neurology
Faculty of Medicine
Padjadjaran University / Hasan Sadikin Hospital
Bandung 2004
PATOLOGI
Charles Foix, 1921 : substrat penyakit
Parkinson di ganglia basalis dan mesensefalon
Pemeriksaan makroskopis : depigmentasi pars
compacta pada substansia nigra sel neuron
melanin
Pemeriksaan mikroskopis : Lewy bodies,
destruksi sel, sel menciut dan bervakuola
Lewy bodies : khas untuk penyakit Parkinson;
bisa pula pada hasil otopsi orang normal dan
penderita Alzheimer
PATOFISIOLOGI
Gejala motorik timbul karena gangguan dalam sirkuit
motorik ganglia basalis-talamokortikal
Konsep sederhana penyakit Parkinson :
Traktus nigrostriatum untuk fungsi gerakan halus
Perlu keseimbangan komponen kolinergik yang
meransang dan komponen dopaminergik yang
menghambat
Gejala timbul karena disproporsi fungsional kedua
komponen di atas : kolinergik yang meningkat atau
dopaminergik melemah
KLASIFIKASI
1. Primer atau idiopatik Penyebab tidak diketahui
Sebagian besar kasus penyakit Parkinson
Ada peran toksin asal lingkungan
2. Sekunder atau akuisita Timbul setelah terpapar penyakit atau zat
Paparan kronis dari Mn, CO, reserpin,
antipsikotik
Penyakit seperti ensefalitis, trauma kepala
berat/berulang, hipoparatiroid, ,stroke
Obat/toksin – parkinsonisme
KLASIFIKASI
3. Sindroma parkinson plus Gejala parkinson timbul bersamaan dengan kelainan
neurologis lain
Paling sering, gejala parkinson bersamaan dengan
gejala penyakit Alzheimer
GEJALA KLINIS
TRIAS gejala – dalam kombinasi
Tremor
Rigiditas
Akinesia/bradikinesia
Gangguan Refleks Postural T R A P
Tremor Resting tremor – saat emosi bertambah
Kasar 3-7 x/detik
Pola : pill rolling
Berawal dari tangan, dapat meluas ke bibir, seluruh
badan, kaki
GEJALA KLINIS
Rigiditas
Hipertoni pada seluruh gerakan
Fenomena roda bergigi (cog-wheel phenomena)
Akinesia/bradikinesia – hipokinesia
Gerakan volunter – lambat dan sulit (t.u gerakan halus)
seperti bicara, menulis, mengancing baju, dll
Gerakan asosiatif berkurang – posisi jalan khas
Gerakan spontan berkurang – wajah topeng
Manifestasi lain, seperti :
Hipomimia, hipofonia
Kedipan mata berkurang
GEJALA KLINIS
Gangguan Refleks Postural
Langkah dan gaya jalan
Marche a petit pas
Retropulsion atau lateropulsion
Sulit/tidak dapat berbalik dengan cepat
Lain
Tanda MYERSON positif
Sukar mengosongkan kandung kemih
Obstipasi kronis
Nyeri otot (t.u. betis) pada malam hari
GEJALA KLINIS
Manifestasi lain, seperti :
Gangguan konvergensi, up-ward gaze
Perlambatan mengawali perintah gerak
Amplitudo makin berkurang
Mikro-grafia
Sulit bangun dari kursi atau berbalik di
tempat tidur
Sulit melakukan dua aktifitas sekaligus
VIDEO
STADIUM KLINIS (Hoehn and Yahr)
Stadium I
Unilateral
Ekspresi wajah kurang
Posisi fleksi pada lengan yang terkena, tremor,
ayunan
Stadium II
Bilateral
Postur bungkuk ke depan
Gaya jalan lambat dengan langkah kecil
Sukar membalikkan badan
STADIUM KLINIS (Hoehn and Yahr)
Stadium III
Gangguan gaya jalan menonjol
Ketidak-stabilan postural, jarang jatuh
Stadium IV
Disabilitas jelas
Berjalan terbatas tanpa bantuan
Lebih cenderung jatuh
Stadium V
Hanya berbaring atau duduk di kursi roda
Tidak mampu berdiri/berjalan meski dibantu
Bicara tak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip
DIAGNOSA
Sulit pada stadium awal
Kriteria diagnosa Klinis
Menurut Koller
Menurut Gelb
Menurut Hughes
Klinis Dua dari 3 tanda (kardinal gangguan) motorik : tremor,
rigiditas, bradikinesia, ATAU
Tiga dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia,
ketidakstabilan postural
Kesalahan diagnosa : 25% (London Brain Bank Study)
DIAGNOSA
Kriteria Koller Ada dua dari 3 tanda kardinal gangguan motorik
: tremor istirahat atau postural, rigiditas,
bradikinesia, yang berlangsung satu tahun atau
lebih
DAN
Respon terhadap terapi levodopa (mis. minimal
1000 mg/hari selama satu bulan) yang diberikan
sampai perbaikan sedang dan lama perbaikan
satu tahun atau lebih.
DIAGNOSA
Kriteria Gelb Dasar kelompok gejala klinis
Gejala klinis A (khas untuk penyakit Parkinson) :
Tremor waktu istirahat
Bradikinesia
Rigiditas
Permulaan asimetris
DIAGNOSA
Kriteria Gelb Dasar kelompok gejala klinis
Gejala klinis B (gejala dini tak lazim), diagnosa
alternatif : Instabilitas postural menonjol pada tiga tahun
pertama
Fenomena tak dapat bergerak sama sekali
(freezing) pada tiga tahun pertama
Halusinasi yang tak ada hubungan dengan
pengobatan dalam tiga tahun pertama
Demensia sebelum gejala motorik atau pada
tahun pertama
DIAGNOSA
Kriteria Gelb
Diagnosa POSSIBLE
Paling sedikit 2 dari kelompok A atau
Paling sedikit 1 dari kelompok A adalah tremor
atau bradikinesia, dan atau tak terdapat gejala
kelompok B
Gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas
terhadap levodopa atau dopamin agonis
DIAGNOSA
Kriteria Gelb
Diagnosa PROBABLE
Paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A dan
tidak terdapat gejala dari kelompok B
Lama penyakit paling sedikit 3 tahun
Respon jelas terhadap levodopa atau dopamin
agonis
Diagnosa DEFINITE
Memenuhi SEMUA kriteria probable DAN
kepastianHISTO-PATOLOGIS waktu otopsi
DIAGNOSA
Kriteria Hughes
Diagnosa POSSIBLE
Terdapat salah satu dari gejala utama :
Tremor istirahat
Rigiditas
Bradikinesia
Kegagalan refleks postural
Diagnosa PROBABLE
Kombinasi dua gejala utama ATAU
Satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris
(dua dari empat tanda motorik)
DIAGNOSA
Kriteria Hughes
Diagnosa DEFINITE
Kombinasi tiga empat gejala utama ATAU
Dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak
simetris (tiga tanda kardinal)
Bila semua tanda tidak jelas sebaiknya dilakukan
pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian
DIAGNOSA BANDING
Gejala klinis Tremor : DD/ tremor oleh sebab lain
(senilitas, esensial, atau serebelar) –
istirahat hilang, bergerak timbul
Rigiditas : DD/ spastisitas –
fenomena pisau lipat
Bradikinesia :DD/ gait apraxia – pada
Normal Pressure Hydocephalus (NPH)
Penyakit-penyakit parkinsonisme yang lain
Penatalaksanaan
Penyakit Parkinson
Perbaikan keluhan/simtom
Kurangi disabilitas fungsional
Turunkan/hambat komplikasi jangka panjang :
fluktuasi motor dan diskinesia
Perlambat progresi penyakit: neuroproteksi.
Tujuan Terapi
Terapi preventif
Yang definitif, belum ada/tersedia
Terapi simtomatik
Farmakologis
Bedah
Penanganan keluhan non-motor
Restoratif — hanya eksperimental
Transplantasi
Faktor neurotropik
Terapi Penyakit Parkinson
Terapi neuroprotektif definitif tak ada
Waktu untuk terapi simtomatis bersifat
individual
Beratnya kerusakan fungsional
Gaya hidup penderita
Kapan mulai terapi
Gejala predominan Pilihan klinis
Tanpa gangguan fungsi Tunda terapi Gejala ringan Amantadine, selegiline Gejala diskret Tremor—antikolinergik Depresi—antidepresan Cemas—ansiolitik Geja/gangguan fungsi Levodopa, dopamine agonist, COMT inhibitor
Terapi Awal: Apa keluhan utama?
PP
Dukungan
Edukasi
Farmakologis Non-farmakologis
Olahraga
Nutrisi
Gangguan fungsional
Neuroproteksi
? Selegiline
Ya Tidak
Terus monitor
Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson
Ya
↑ Dosis
?Antikolinergik
?Amantadine
Agonis Dopamin Levodopa
Deteriorasi
Terapi kombinasi
Agonis dopamin
+
Levodopa
↑ Dosis
Deteriorasi
Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson
Terapi kombinasi
Agonis dopamin
+
Levodopa
Tak dapat dikontrol
Terapi Medis
Efek samping
+/-
Penghambat COMT
Komplikasi Motorik
Pertimbangkan
Tindakan Bedah
Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson
Pendidikan penderita/caregiver
Terapi fisik
Latihan/Olahraga
Terapi Okupasi
Terapi Bicara
Diet dan nutrisi
Intervensi psikososial
Terapi Non-farmakologis
Levodopa, biasanya dikombinasi dengan
obat penghambat dekarboksilase
Agonis dopamin: Bromokriptin, Pramipeksol,
Pergolide, Ropinirol
Penghambat COMT: Entacapone
Antikolinergik: Triheksifenidil
Amantadine
Penghambat MAO: Selegiline
Terapi Farmakologis Disetujui FDA
Paling efektif bagi gejala2 parkinson
Pertama dikembangkan tahun 1960an; cepat menjadi
terapi pilihan PD
Asam amino netral besar; perlu transport aktif melewati
barier usus dan barier otak
Dekarboksilasi cepat di perifer menjadi dopamin (bila
tanpa penghambat dekarboksilase (carbidopa,
benserazide)
Efek samping: mual, hipotensi postural, diskinesia,
fluktuasi motorik.
Levodopa
Stimulasi langsung reseptor dopamin
Tanpa konversi metabolik; bypass neuron nigrostriatal
Tanpa hambatan absorpsi
Waktu lebih panjang dari LD
Terapi ajuvan atau monoterapi
Perlambat fluktuasi motor dan diskinesia
Mungkin neuroprotekstif
Agonis Dopamin
Kelas terbaru obat anti-PD: tolcapone, entacapone
Potensiasi LD: cegah degradasi perifer dengan
menghambat catechol O-methyl transferase
Membantu baik pada PD awal dan fluktuasi
Penghambat COMT
Deplesi dopaminergik – overaktif kolinergik
Pertama digunakan tahun 1950-an
Efektif terutama mengatasi tremor dan rigiditas
Agen yang sering dipakai: Trihexyphenidyl: 2-15 mg/day
Benztropine: 1-8 mg/day
Ethopropazine: 10-200 mg/day
Efek samping: Mulut kering, sedasi, delirium, confusion, halusinasi,
konstipasi, retensi urin.
Antikolinergik
Agen antivirus; PD? Kebetulan
Tremor, bradikinesia, rigiditas & diskinesia
Mekanisme pasti: ?, mungkin:
Meningkatkan pelepasan dopamin
Hambat reuptake presinaptik
Agonis reseptor dopamin.
Blok reseptor NMDA
Efek samping — otonom, psikiatris
Dosis 200-300 mg/day
Amantadin
Penghambat MAO-B ieversibel
Hambat metabolisme dopamin di otak.
Mungkin bersifat neuroprotektif
Dosis: 5 mg saat pagi dan siang
Efek samping: insomnia, halusinasi, mual
Interaksi potensial dengan trisiklik dan antidepresan
Selegilin
DIAGNOSIS
GEJALA DINI
“Lost Paradise”
“honeymoon period”
Komplikasi selama terapi dan Progresi penyakit
Perjalanan Penyakit Parkinson
Ablatif
thalamotomy
pallidotomy
Stimulasi elektrik
VIM thalamus, globus pallidus internus, sub-thalamic nucleus
Transplan
autologous adrenal, human fetal, xenotransplants, genetically engineered transplants
Terapi Bedah pada Parkinson