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Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Scuola Politecnica e delle Scienze di Base
Area Didattica di Scienze Matematiche Fisiche e Naturali
Dipartimento di Fisica “Ettore Pancini”
Laurea triennale in Ottica e Optometria
Analisi statistica sulle ametropie
riscontrate in soggetti analizzati
mediante Visiotest
Relatore interno: Prof. Antonio Sasso
Relatore esterno: Prof. Michele Gagliardi
Candidata: Valeria Gioia
Matricola M44/279
A.A. 2016/2017
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INDICE
CAPITOLO I ......................................................................................... 4
1.1 Cos’è il Visiotest? ...................................................................................... 4
1.2 Accessori e caratteristiche tecniche .......................................................... 4
1.3 Test visivi................................................................................................... 7
1.3.1 Test per l’acuità visiva ......................................................................... 7
1.3.2 Test per l’ipermetropia ......................................................................... 8
1.3.3 Test per l’astigmatismo ........................................................................ 9
1.3.4 Test per la visione stereoscopica ........................................................ 10
1.3.5 Test bicromatico ................................................................................. 11
1.3.6 Test delle forie ................................................................................... 12
1.3.7 Test di Ishihara ................................................................................... 13
1.4 Scheda di controllo dati ........................................................................... 15
CAPITOLO II ..................................................................................... 16
2.1 Anomalie desumibili dagli screening visivi ............................................ 16
2.1.2 Anomalie di carattere refrattivo ......................................................... 16
2.2.2 Anomalie riguardanti le abilità visive superiori ................................ 18
2.2.3 Correlazione tra ambito refrattivo e non ............................................ 19
CAPITOLO III .................................................................................... 21
3.1 L’obiettivo ............................................................................................... 21
3.2 Soggetti e anamnesi ................................................................................. 21
3.3 Procedura iniziale .................................................................................... 21
3.4 Risultati e discussione ............................................................................. 22
3.4.1 Primo studio: valutazione del visus da lontano correlato alle ametropie22
3.4.2 Secondo studio:valutazione del visus da vicino correlato alle ametropie28
3
3.4.3 Terzo studio: valutazione delle eteroforie .......................................... 32
CONCLUSIONI ........................................................................................... 35
Bibliografia: ......................................................................................... 38
Sitografia: ............................................................................................. 39
4
CAPITOLO I
1.1 Cos’è il Visiotest?
Il Visiotest è uno strumento ideato per la rapida esplorazione dei principali
parametri visivi in visione da lontano e da vicino. Risulta pratico nella
valutazione delle funzionalità visive ed efficace nel ramo sanitario per i
quotidiani controlli visivi in ambito lavorativo. Questa metodologia risulta
efficace ed è particolarmente utilizzata nell’evidenziare le difficoltà visive nei
dipendenti che svolgono mansioni che prevedono l’utilizzo di videoterminali; ciò
in relazione al fatto che la determinazione della presenza o meno di difficoltà
visive prossimali possano alterare le abilità visive dei lavoratori in questo ambito.
Inoltre, rappresenta uno strumento indispensabile nelle attività di screening visivi
su ampia scala, per la profilassi di probabili fattori di rischio in soggetti
asintomatici.
I test e gli ottotipi utilizzati sono stati opportunamente scelti, poiché da tempo
considerati oggetto d’esame pratico di professionisti della visione. L’apparecchio
è provvisto di una tabella di controllo plastificata, utile all’operatore per guidare
la risposta del soggetto nei vari test ai quali viene sottoposto e, di seguito,
registrare i dati in schede di rilevamento.
1.2 Accessori e caratteristiche tecniche
L’azienda produttrice, Essilor, si assicura di consegnare all’acquirente un kit
completo degli accessori adoperati nell’esecuzione dei test per la visione distale,
mediale e prossimale. Tra questi un flipper di lenti convergenti di 1 diottria e un
accessorio applicabile frontalmente per la visione intermedia (VI), divenuto
ormai uno ‘standard’ nei controlli di sorveglianza sanitaria in sede lavorativa (fig.
1.2a).
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Nel corso del tempo sono stati promossi svariati test nelle attività di screening, in
quanto i Visiotest avevano caratteristiche tecniche ben diverse da quelle odierne.
Basti pensare che, già all’epoca, venivano presi in considerazione determinati
valori relativi ai vizi refrattivi in visione da lontano e in visione da vicino. Negli
attuali dispositivi sono stati presi in considerazione dati test visivi (di cui si
parlerà in maniera dettagliata nel $1.3), ma tali strumenti forniscono anche la
possibilità di presentare protocolli standardizzati e di crearne dei nuovi,
relativamente al tipo di screening da voler effettuare. In questo caso sarebbe stato
anche possibile eseguire test esclusivamente per i vizi refrattivi oppure per la
sensibilità al contrasto come anche per i campi visivi oppure test per il rilascio o
rinnovo patente.
Tra gli ultimi modelli prodotti di recente, ne distinguiamo ben due: il primo è
stato riprodotto in figura 1.2b e viene denominato “Physiologique” con
campimetria orizzontale integrata. Esso, oltre ad essere dotato di un telecomando
per il richiamo in sequenza dei test, presenta un sistema monitorizzato mediante
il quale lo strumento rileva la distanza di presentazione test. Di fatto, il poggia
fronte è munito di un sensore per l’accensione e lo spegnimento dello strumento,
oltre a cartine monouso da utilizzare per ogni screening visivo. Presenta 12 test e
vari ottotipi ed evidenzia anche eventuali disequilibri di carattere oculomotorio.
Il nuovo sistema basculante garantisce un corretto atteggiamento posturale del
soggetto sottoposto all’esame, indipendentemente dall’altezza dello stesso.
Fig. 1.2a: Accessorio montabile per l’analisi della visione intermedia.
6
Inoltre, l’apparecchio è progettato per riprodurre la posizione naturale
dell’occhio, rispettando l’angolazione degli assi fisiologici: i test in visione da
lontano (VL) vengono eseguiti ad una distanza di 6 metri e quelli in visione da
vicino (VC) ad una distanza di 33 cm e con un’angolazione di 30° rispetto
all’asse visivo in VL (fig. 1.2c). Ideale per portatori di lenti progressive oppure
lenti con correzione da lontano e/o vicino.
Il modello “Ergovision”, invece, può essere azionato sia automaticamente che
manualmente, scegliendo la manopola superiore per operare sul vicino e la
manopola inferiore per selezionare il tipo di test da eseguire. Anch’esso
finalizzato per la visualizzazione di eventuali squilibri oculomotori. Presenta 6
test automatici di base e 13 test complementari. In aggiunta al modello
precedentemente citato, è fornito di sintesi vocale con annessa presa cuffia audio
e stampante integrata con relativa diagnosi automatica del soggetto.
C’è da dire che questi tipi di strumento risultano essere più pratici per
l’operatore, in quanto collegati a computer o tablet per una migliore
collaborazione tra l’esaminatore e l’esaminato.
Fig. 1.2b-c: Visio Test “Physiologique” con accanto la corretta angolazione dell’asse visivo
in VV rispetto alla VL.
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1.3 Test visivi
L’analisi delle capacità visive comprende una prima fase monoculare
(valutazione delle percezioni visive, facendo agire gli occhi singolarmente) e una
seconda fase binoculare (producendo al contrario un’azione sinergica di
entrambi). Nella valutazione dei test visivi è necessario che il soggetto indossi
l’eventuale correzione in uso, che sia in visione da lontano o in visione da vicino
o con porto di Lac. Nella cosiddetta fase preliminare, nonostante il porto di lenti
a tempiali o porto di Lac, il soggetto può lamentare una visione poco
soddisfacente fornita da un’ipo o ipercorrezione dell’ametropia o, peggio ancora,
trovarsi di fronte casi del tutto anomali: l’obiettivo di tale assistenza è andare a
stimolare la psiche del soggetto, invitandolo a consultare i giusti professionisti
per un’indagine più minuziosa. Oltre alla misurazione dell’acutezza visiva
monoculare e totale (più del doppio rispetto alla visione oculare singola e pari al
240%), ispezioniamo diversi fattori tra cui :
Rilevamento dell’ipermetropia (mono) ;
Rilevamento dell’astigmatismo (mono) ;
Misurazione della capacità stereoscopica (bino) ;
Tendenza ametropia (bino) ;
Rilevamento forie in verticale e/o orizzontale (bino) ;
Rilevamento della percezione cromatica (bino) ;
1.3.1 Test per l’acuità visiva
Il test dell’acuità visiva presenta 6 righe alfanumeriche (con differente difficoltà
di riconoscimento), ad ognuna di esse corrisponde un visus in forma decimale.
Con questo test si distingue un’acutezza visiva che va dai 2/10 ai 12/10. Viene
chiesto al soggetto di leggere le righe presentate, annotando la massima capacità
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visiva ottenuta. Pertanto, come si vede in figura 1.3.1a, viene dato esito positivo
se in una riga si percepiscono corrette 4 lettere/cifre su 5.
Il soggetto viene sottoposto dapprima ad un’analisi monoculare, occludendo
l’occhio sinistro ed analizzando l’occhio destro e viceversa. In questa circostanza
possiamo individuare soggetti anisometropici, ossia con marcata disparità visiva
tra i due occhi.
In seconda analisi il test viene presentato in visione binoculare, in modo da
stimare la collaborazione di entrambi gli occhi; pertanto, ci si aspetta un
maggiore grado di acutezza visiva rispetto alla visione in monoculare.
1.3.2 Test per l’ipermetropia
Il test per l’ipermetropia consiste in un’aggiunta positiva mediante una coppia di
lenti accessorie con potere convergente di 1 diottria (fig. 1.3.2a). Una volta
rilevato il visus dell’esaminato, si antepone questa lente addizionale. Si domanda,
poi, al soggetto se vede in maniera ugualmente chiara o meno. Se la risposta
indicata presume un annebbiamento visivo, la lente positiva altera la nitidezza
dell’immagine. Dunque, l’esaminato non ha bisogno della lente addizionale, in
quanto emmetrope o miope. Al contrario, l’esito positivo del test presuppone la
presenza di un vizio ipermetropico da compensare.
Fig. 1.3.1a: Ottotipo.
per l’acuità visiva
9
1.3.3 Test per l’astigmatismo
Il test per astigmatici è costituito da un disegno emisferico (quadrante per
astigmatici), composto da sette aste numerate da 1 a 7 alle loro estremità, come in
figura 1.3.3a. Esso va a valutare l’eventuale differenza di potere diottrico sui
diversi meridiani. Al soggetto viene chiesto: ‘Vede un’asta più nitida o più nera
delle altre?’. Se non vi è la presenza di astigmatismo oppure la sua correzione
cilindrica compensa correttamente il difetto refrattivo, riferirà di vedere le linee
allo stesso modo. Viceversa, se comunicherà all’esaminatore di visualizzare le
linee in maniera differente e/o più o meno nette rispetto alle altre, egli è affetto da
astigmatismo. In questo caso si annotano le direzioni degli assi privilegiate.
Fig. 1.3.2.a: Lente addizionale
aggiunta allo strumento.
Fig. 1.3.3a: Test per
astigmatici.
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1.3.4 Test per la visione stereoscopica
La visione stereoscopica è principalmente legata alla fusione di due immagini
monoculari, trasmesse da due differenti punti di vista. Poiché tra i centri di
rotazione oculari intercorre una distanza di 6-8 cm, la disparità tra le immagini
osservate viene elaborata cerebralmente per dare la visione del rilievo.
Dalla figura 1.3.4a si nota che se un oggetto AB è visto sotto un angolo d
dall’occhio destro e sotto un angolo g (diverso da d) dall’occhio sinistro, si dice
che l’acuità stereoscopica è rappresentata dalla più piccola differenza (d-g)
percettibile.
Come si evince dalla figura, la componente stereoscopica assume un valore
elevato quando la disparità angolare ha un valore basso (nell’ordine del secondo
di grado ").
Il test raffigura una griglia con colonne numerate da 1 a 8 (fig. 1.3.4b). Sotto
ogni colonna è presente una terna di lettere (A, B, C). Il soggetto viene invitato a
riferire se sotto ogni colonna nota una lettera in rilievo o diversa dalle altre.
Fig. 1.3.4a: Rappresentazione della visione del rilievo.
Fig. 1.3.4b: Griglia per la visione stereoscopica.
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Questo test stima una regolare componente stereoscopica dell’ordine di qualche
minuto di grado.
1.3.5 Test bicromatico
Il test bicromatico evidenzia la posizione del fuoco immagine. Questo metodo
sfrutta l’aberrazione cromatica dell’occhio per cui le brevi lunghezze d’onda
formano un fuoco prima del piano retinico e le lunghe convergono su un fuoco
dopo dello stesso in condizioni di emmetropia. Pertanto, le mire nere su sfondo
rosso appaiono più nitide quando il fuoco per tali lunghezze d’onda andrà a
formarsi prima della retina. Viceversa, quando il fuoco per le lunghezze medie si
trova oltre il piano retinico, la visione risulterà più nitida per le mire su sfondo
verde.
Come si può osservare in figura 1.3.5a, il test è caratterizzato da sei cerchi
disposti in due colonne, una su sfondo rosso e l’altra su sfondo verde. Lo
spessore dei cerchi corrisponde ad un’acuità di 2,5/10 - 3,5/10 – 4/10. Inoltre, le
due sensazioni ‘distano’ di circa 0,50 diottrie. Il soggetto è invitato a paragonare
la visione tra le mire su sfondo rosso e quelle su sfondo verde, per riferire su
quale sfondo le immagini sono più definite. La risposta serve a capire se il suo
status gode di una certa emmetropia o di un’adeguata correzione. Altrimenti, è
possibile dedurre diverse informazioni:
Maggiore acutezza su sfondo verde rileva una ipermetropia certa o
sottocorretta o ancora miopia ipercorretta ;
Maggiore acutezza su sfondo rosso rileva una probabile miopia o pseudo
miopia o talvolta ipermetropia ipercorretta o non corretta affatto .
12
1.3.6 Test delle forie
Il test è finalizzato a individuare un’eventuale deviazione oculare latente. Esso è
formato da un punto rosso dentro un rettangolo verde su sfondo nero. Il
rettangolo è suddiviso in una griglia fatta da colonne di lettere e righe di numeri,
allo scopo di individuare la posizione del punto che sembra spostarsi (figura
1.3.6a).
L’occhio sinistro, attraverso un filtro verde, vede soltanto il rettangolo verde;
mentre l’occhio destro, attraverso un filtro rosso, vede solo il punto rosso.
Inoltre, il test restituisce una latitudine di 3 diottrie prismatiche in exoforia e di 2
diottrie prismatiche in esoforia per una diottria in altezza.
Poiché nella cosiddetta visione dissociata ciascuna immagine viene vista
indipendentemente dall’altra, gli occhi restano in posizione di riposo fisiologico.
Viene chiesto: ‘Il pallino rientra nel rettangolo o fuoriesce da questo?’.
L’informazione pervenuta dall’esaminato corrisponde ad una condizione
Fig. 1.3.5a: Test bicromatico.
Fig. 1.3.6a: Test per la
valutazione delle forie.
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ortoforica (o foria fisiologica) se il punto è circoscritto all’interno o sul bordo del
rettangolo, ad una condizione eteroforica se il punto esce dal rettangolo.
1.3.7 Test di Ishihara
La visione dei colori si basa sulla teoria tricromatica, la quale si fonda sul
principio che tutti i colori possono essere creati a partire dai tre primari, cioè
rosso, verde e blu. Ciò è dovuto all’esistenza di tre tipi di coni, ognuno dei quali
ha la sua massima sensibilità a uno dei colori fondamentali.
Nel campo delle discromatopsie congenite si distinguono:
Tricromatìe anormali (mal percezione di un colore) ;
Dicromatìe (assenza di un colore) ;
Acromatìe (assenza di tutti i colori) ;
A secondo del colore mancante o alterato si parla di protanopia se si è incapaci
di percepire il colore rosso e deuteranopia se si mal percepisce il verde,
sostituendolo col rosso porpora.
Per quanto riguarda le discromatopsie acquisite, esse presentano una distinzione
poco definita:
Anomalia relative alla percezione rosso-verde (solitamente accompagnata
a lesioni del nervo ottico o a fenomeni tossici) ;
Anomalie relative alla percezione giallo-blu (frequentemente associate a
infiammazioni della coroide e della retina) ;
Cromatopsie (visione anomala di oggetti colorati) ;
Acromatopsie (totale incapacità di percepire alcun colore) .
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Il test è del tipo pseudo – isocromatico, come si vede in figura 1.3.7a. Mosaici
di 6 tessere circolari colorate, prelevate dalle tavole di Ishihara e disposte a
maglia regolare. All’interno di queste vi sono dei simboli riconoscibili, in gran
parte numeri. L’obiettivo del test è verificare se l’esaminato riferisce anomalie
riguardanti la percezione rosso-verde. Egli dovrebbe leggere correttamente e in
sequenza i seguenti numeri: 57, 74, 97, 16, nullo, 96. In base alla lettura
possiamo avere una diversa interpretazione dei risultati ottenuti, così come si
ricava dalla seguente tabella:
Fig. 1.3.7a: Test di Ishihara.
15
1.4 Scheda di controllo dati
Per ogni screening visivo
effettuato si compila un’apposita
scheda (figura accanto),
annotando le risposte relative
alle capacità visive del soggetto.
Dopo aver appuntato i dati
personali dell’esaminato (è
importante far indossare la
correzione in uso se la si
possiede), segue un’indagine
approfondita prima in visione da
lontano, poi da vicino e infine,
applicando all’apparecchio la
lente accessoria, in visione
intermedia. In tutti e tre i casi si
esplora in primis l’acuità
monoculare, in secundis quella
binoculare.
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CAPITOLO II
2.1 Anomalie desumibili dagli screening visivi
Gli screening visivi, realizzati mediante l’utilizzo del Visiotest, sono
caratterizzati da determinati test selezionati in funzione delle anomalie
riscontrabili nella maggior parte della popolazione. Vista la loro numerosità,
occorre suddividerle in differenti sfere di appartenenza, quali anomalie di
carattere unicamente refrattivo e anomalie riguardanti l’ambito delle abilità
visive superiori, senza poi tralasciare la correlazione tra tali.
2.1.2 Anomalie di carattere refrattivo
In merito alle anomalie di carattere refrattivo, questa indagine visiva dimostra
come, a volte, i soggetti siano inconsapevoli delle conseguenze generate da una
‘buona o cattiva’ capacità visiva. Di fatto, l’idea sbagliata di considerare un visus
di 10/10 il valore massimo percepibile dall’occhio umano indica una concezione
ampiamente radicata nella cultura popolare, giacché l’errata interpretazione
presume un cut-off, o per meglio dire un ‘valore di taglio’ per cui valori superiori
al valore soglia vengono ignorati. Pertanto, nel caso in cui si discrimina sino a
tale acuità, si deve ipotizzare qualche altro fattore che inficia una perfetta visione
oppure che la compensazione ottica in uso non consenta di raggiungere la
massima acutezza possibile.
Perché in un controllo della vista non bisogna tralasciare la performance
monoculare? In condizioni visive ‘normali’ il cervello attua meccanismi psico-
visivi tali da fondere immagini monoculari in una binoculare di grado superiore.
Quando esso non riesce a sovrapporre le due figure (perché diverse in forma,
colore, dimensioni,..) elimina una delle due afferenze oculari, in modo da
elaborarne una sola. Questa strategia compensativa produce un progressivo
17
adattamento ad una visione esclusivamente monoculare, dovuto ad una
condizione precaria di binocularità. Quanto detto causa un deficit visivo, capace
di sopprimere completamente la funzione dell’occhio penalizzato, che non sarà
mai l’occhio dominante o cessa di essere tale. Circa il 2 % di tutta la popolazione
è affetta da questa condizione patologica denominata ambliopia.
Così, in risposta alla domanda sopra citata si può dichiarare che in un controllo
della vista complessivo, soprattutto in qualità di pseudo-emmetropia, è
fondamentale ispezionare prima l’attività di un solo occhio, poi quella di
entrambi.
In realtà il Visiotest è stato progettato sulla medesima linea di pensiero: affrontare
l’indagine monoculare per chiarire se in alcune circostanze la natura del
problema risale ad un solo occhio o no.
Analogamente una differenza refrattiva tra i due occhi di entità superiore alle 2
diottrie rappresenta una situazione più evidente rispetto alla precedente, e viene
così definita anisometropia.
Nel momento in cui si antepone la lente addizionale davanti agli occhi
dell’esaminato, ci si può trovare dinnanzi a successive indicazioni: se il soggetto
riferisce di non percepire alcuna alterazione tra il prima e il dopo, possiamo
dedurre uno stato miopico (con scarso visus) o emmetropico; invece un progresso
suggerisce un’ipermetropia lieve. Specialmente in età giovanile, i soggetti
possiedono una potenza accomodativa alta, perciò riescono a compensare il lieve
difetto visivo. Al contrario, se notiamo un marcato avanzamento nella lettura del
visus, siamo di fronte ad una ipermetropia medio-alta, quindi manifesta.
Per quanto riguarda la presenza di casi con bassa entità astigmatica, non si nega
un buon visus; infatti talvolta si raggiungono anche i 12/10. Diversamente accade
per valori alti di astigmatismo, poiché se la componente non viene corretta
l’esaminato ci informa di vedere poche o addirittura una sola delle linee disposte
a raggiera. Ciò indica un importante difetto visivo non corretto o limita una
18
compensazione insufficiente. Non dimentichiamo che nella migliore delle
ipotesi, il soggetto può anche essere adeguatamente corretto e non mostrare
alcuna preferenza.
In ultima analisi nelle anomalie di carattere refrattivo si può, infine, citare il
metodo bicromatico, in quanto può rappresentare un’ulteriore conferma se si
attribuisce al soggetto una componente ipermetropica, celata dal suo potere
accomodativo. Se, invece, il test con lente convergente mostra esito negativo e
l’esaminato ci comunica una preferenza nel rosso, si può dedurre un caso di
miopia manifesta.
2.2.2 Anomalie riguardanti le abilità visive superiori
Oltre all’ ambito refrattivo, bisogna valutare le anomalie riguardanti le abilità
visive superiori. Alle risposte precedenti, segue il test sulle deviazioni latenti, il
quale riporta una foria elevata o causata da una lente mal centrata o causata dal
vizio refrattivo del soggetto.
Anche una ‘cattiva’ visione del rilievo è frutto di diverse anomalie:
o un’acuità visiva insufficiente di un occhio (<6/10) può compromettere o
alterare le risposte del test ;
o percezioni diverse delle dimensioni dei punti da parte dei due occhi
possono essere sintomo di anisometropia (differenza di origine ottica), da
cui può scaturire aniseiconia (differenza di origine cognitiva) ;
o eteroforie che causano un’insufficiente impiego accomodativo o/e una
convergenza anomala .
Di solito i soggetti affetti da discromatopsia congenita sono generalmente a
conoscenza del proprio difetto visivo prima di entrare nella loro vita attiva,
ragion per cui ci si può limitare alla lettura in visione binoculare. Per ricercare le
discromatopsie cosiddette acquisite, si può effettuare la lettura in visione
19
monoculare, alternando l’esame singolo dei due occhi con un altro test generico
per evitare la memorizzazione dei numeri relativi alle tavole pluricromatiche. La
differenza di risultato tra i due occhi è caratteristica delle discromatopsie
acquisite.
2.2.3 Correlazione tra ambito refrattivo e non
In generale l’organismo si adegua e dirige le proprie risorse verso la situazione
che comporta un minimo dispendio di energia unito ad una condizione di minor
disagio, pur di avere massimo confort ed efficienza possibile.
Proprio l’esperienza quotidiana dimostra come i processi di accomodazione e
convergenza siano legati al vizio refrattivo: associamo un’ametropia di natura
miopica ad una exoforia e un’ametropia di natura ipermetropica ad una esoforia.
In una condizione di miopia, il soggetto possiede un potere refrattivo maggiore
rispetto all’emmetrope. Pertanto, in visione prossimale, egli non sfrutta il suo
potere accomodativo, in quanto il vizio refrattivo gli permette di percepire
nitidamente gli oggetti posti a breve distanza. Ragion per cui si presenta uno
stato anomalo nella relazione tra vergenza e accomodazione: nella visione di un
punto prossimo la quantità di vergenza indotta non può essere collegata ad una
determinata quantità di accomodazione. Ciò provoca un’interruzione dello
stimolo fusionale con l’insorgenza di una exoforia, ossia divergenza anomala
degli assi visivi.
Viceversa, per l’ipermetrope che sfrutta la sua riserva accomodativa già da
lontano, a breve distanza necessiterebbe di un potere accomodativo maggiore che
non possiede. Per sopperire a tale mancanza, il sistema visivo attua meccanismi
di vergenza, allo scopo di ricercare un maggior stimolo accomodativo ed avere
visione nitida. Anche in questa circostanza s’interrompe lo stimolo fusionale per
far fronte ad una esoforia, ovvero convergenza anomala degli assi visivi.
20
Parte delle anomalie riscontrate in visione distale possono presentarsi in visione
prossimale in maniera più accentuata. O ancora in condizione di emmetropia da
lontano, possiamo avere discordanze nei test da vicino, dovute ad un principio di
presbiopia.
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CAPITOLO III
3.1 L’obiettivo
L’obiettivo della tesi è stato interpretare i risultati raccolti dagli screening visivi,
effettuati nel corso dei vari tirocini proposti dall’Università della Federico II e
avvenuti in diverse manifestazioni site nelle piazze della città. Questo studio
sperimentale è finalizzato a stilare una statistica in relazione alla valutazione di:
a) Efficienza o meno della correzione in uso in visione distale e prossimale ;
b) Condizione emmetropica reale o fittizia del soggetto;
c) Eventuali eteroforie correlate a difetti refrattivi e/o al porto di occhiali ;
d) Ametropia maggiormente presente nella società odierna .
3.2 Soggetti e anamnesi
I soggetti analizzati nell’arco degli anni 2015-2016-2017 sono 1000 e di età
compresa tra i 20 e i 90 anni. È stato ritenuto inopportuno considerare casi aventi
età inferiore ai 20, dato il minor flusso mostratosi agli screening. Il controllo in
visione prossimale è stato circoscritto specialmente agli esaminati aventi un
intervallo di età compreso tra 40 ai 90 anni, vale a dire a coloro che lamentavano
difficoltà da vicino, ad esempio nella lettura. Una successiva divisione dei casi è
stata definita in relazione al sesso e al porto di lenti a tempiali e da lontano e da
vicino.
3.3 Procedura iniziale
I dati interpretati dalle singole schede valutative sono stati tutti raccolti in un
foglio elettronico Excel, che ha contribuito a visualizzare il diverso andamento
dei fattori inseriti al suo interno in funzione dell’età, della frequenza con il quale
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si presentavano e ancora della media soprattutto del visus raggiunto in visione
binoculare sia a breve che a lunga distanza.
3.4 Risultati e discussione
L’indagine effettuata è stata suddivisa in 3 studi principali:
Quantizzazione dello stato refrattivo da lontano con eventuale correzione
in uso ;
Misurazione dello stato refrattivo da vicino con eventuale correzione in
possesso ;
Determinazione dell’effettiva presenza o assenza di deviazioni latenti e
della possibile correlazione con lo stato ametropico .
3.4.1 Primo studio: valutazione del visus da lontano correlato
alle ametropie
Il primo grafico sopra riportato mostra la divisione di soggetti portatori PO e
non portatori di occhiali NP in relazione alla totalità dei casi considerati,
dipendentemente dall’età suddivisa in step di 10 anni. Si può notare come
Grafico 1: I soggetti sono suddivisi in relazione al porto o non porto di lenti a tempiali.
23
nell’intervallo di età compresa tra i 20 e 50 anni è presente una netta
maggioranza dei soggetti NP, dovuto o ad una condizione di emmetropia o
presumibilmente ad uno stato ipermetropico dei soggetti in età post-
adolescenziale; qui il difetto refrattivo può nascondersi a causa di una riserva
accomodativa ampia o, almeno, sufficientemente tale da non permettere il
riconoscimento dello stesso. Tra i 50-60 anni si evidenza un’inversione dei
soggetti PO/NP: se a 50 anni abbiamo 105 portatori e 154 non portatori, ai 60
anni risultano portatori 132 e non portatori 94. Il motivo del rovescio di medaglia
è associabile alla manifestazione dell’ipermetropia, in quanto la riserva
accomodativa non riesce a sopperire sia il vizio sia l’impiego accomodativo da
vicino.
Nel grafico 2 sono raggruppati soggetti che hanno la correzione da lontano, ma
che non sono compensati in maniera sufficiente. Allor ché non godendo di
visione nitida da lontano, i risultati dei test alla quale sono stati sottoposti hanno
evinto una porzione miopica non corretta del tutto e per di più, in un maggior
numero di casi, il vizio diventa composto, cioè accompagnato anche da una
componente astigmatica.
Grafico 2: I soggetti portatori di lente correttiva da lontano sono raggruppati in miopi e miopi
astigmatici.
24
Nel grafico 3 sono riuniti soggetti che evidenziano un difetto refrattivo di natura
ipermetropica, non adeguatamente compensato dalla correzione in uso. Si deduce
che il tasso dei PO ipermetropi con errata compensazione è nettamente inferiore
rispetto a quello dei miopi PO, pocanzi descritto. Purtroppo il grafico raggiunge
l’apice dai 50 ai 70 anni, intervallo in cui oltre all’evidente avanzamento del
vizio semplice in questione, segue una percentuale astigmatica che, anche in
questo caso, non viene proporzionatamente compensata all’ipermetropia.
Grafico 3: I soggetti portatori di lente correttiva da lontano sono raggruppati in ipermetropi
e ipermetropi astigmatici.
Grafico 4: Rappresentazione grafica del numero di astigmatici portatori di lenti oftalmiche in
visione da lontano.
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Nel quarto grafico si desume che i soggetti, nonostante siano portatori di lenti
oftalmiche, lamentano ancora una parte astigmatica non corretta. In questo caso il
numero degli esaminati è relativamente al di sotto dell’elenco di casi di miopia e
ipermetropia.
Questo grafico (graf.5), in relazione ai dati analizzati precedentemente sulle
ametropie, non corrisponde alle aspettative presupposte: nei vari step riguardanti
l’età si nota una lieve disparità numerica tra i soggetti PO con visus ottimale (AV
Bin.L= 10-12/10) e soggetti PO che, invece, non hanno una correzione
sufficiente (AV Bin.L≤ 8/10), atta a garantire una condizione emmetropica. I vizi
refrattivi che continuano a rimanere tali, nonostante il porto di lenti, sono
principalmente di natura miopica e astigmatica. In particolare, la componente
astigmatica viene o sottocorretta o tralasciata del tutto, come è stato registrata
nella ricerca riportata tra tutti i PO, motivo per cui influisce a contribuire ad una
pessima visione binoculare. Infine, in questo caso, circa la metà degli esaminati
presentano una ‘cattiva’ acutezza visiva, una quantità simile è stata annotata nei
soggetti cosiddetti corretti sufficientemente.
Grafico 5: Relazione tra i soggetti portatori che presentano un visus da lontano sufficiente
(AV>8/10) e insufficiente (AV≤8/10).
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Al contrario dai soggetti non portatori NP, cioè da coloro che non avrebbero
bisogno di una compensazione oftalmica, ci si aspetta una visione binoculare
proficua, dipendentemente ai risultati di esito positivo ottenuti dall’esecuzione
dei test visivi.
Nel grafico 6 si osserva come soggetti non portatori di occhiali NP il numero di
casi esclusivamente miopi è lieve, motivo per cui si deduce che la maggior parte
delle volte il vizio miopico è unito ad una porzione astigmatica; di conseguenza i
miopi astigmatici risultano il doppio rispetto ai miopi semplici.
Grafico 6: I soggetti non portatori di lente correttiva da lontano sono raggruppati in miopi e
miopi astigmatici.
Grafico 7: I soggetti non portatori di lente correttiva da lontano sono raggruppati in ipermetropi
e ipermetropi astigmatici.
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Nel settimo grafico si evince che, a differenza del grafico precedente dove la
miopia è associata quasi sempre ad astigmatismo, emerge al contrario un tasso
più alto di ipermetropia semplice. Non dimentichiamo che la porzione
astigmatica è comunque sempre presente.
Il grafico 8 denota una quantità di soggetti unicamente astigmatici NP non
elevata rapportata al numero di soggetti miopi e ipermetropi NP, riscontrati in
precedenza.
Grafico 8: Rappresentazione grafica del numero di astigmatici non portatori di lenti oftalmiche
in visione da lontano.
Grafico 9: Relazione tra i soggetti non portatori che presentano un visus da lontano sufficiente
(AV>8/10) e insufficiente (AV≤8/10).
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Il grafico 9 mostra due aspetti importanti:
1. Tra i non portatori ci sono soggetti che hanno una visione presso ché
nitida, nonostante siano presenti vizi refrattivi di lieve entità ;
2. Esiste un numero cospicuo di NP che hanno una condizione visiva
deficitaria .
Nel grafico sopra riportato, nell’intervallo di età compreso tra i 20 e i 50 anni il
numero dei soggetti NP che godono di un’acutezza visiva ‘normale’ sono in
numero maggiore. Ciò può essere dovuto non solo ad una condizione
emmetropica effettiva, ma anche a basse entità di miopia e astigmatismo e ancora
a ipermetropia corretta mediante l’uso di impiego accomodativo. Nell’età
compresa tra i 50 e i 90 anni il numero di soggetti con visione nitida diminuisce a
tal punto da uguagliare la quantità di esaminati con scarse capacità visive. Il calo
di possibili emmetropi è da correlare presumibilmente alla diminuzione della
riserva accomodativa, alla quale si manifesta l’insorgenza di ipermetropia.
3.4.2 Secondo studio: valutazione del visus da vicino correlato
alle ametropie
Nel secondo studio si prende in considerazione la classe di soggetti con età
maggiore o uguale ai 40 anni, questo perché proprio in quest’arco di vita di
manifesta un principio di carenza accomodativa, causato da un irrigidimento del
cristallino e/o dall’indebolimento del muscolo che regola l’accomodazione;
conseguenza di ciò è la perdita del suo carattere dinamico.
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Nel grafico sopra riportato (graf.10) è stata realizzata una suddivisione tra
presbiti che indossano l’occhiale per visione prossimale e coloro che, invece, non
portano una correzione da vicino; però questo non esclude il fatto che non ne
abbiano bisogno. Soprattutto intorno all’età dei 40 anni, i soggetti che presentano
il bisogno di portare una lente addizionale sono ben pochi, infatti dal grafico si
intravede un rapporto tra 126 presbiti non corretti contro i 6 corretti. Questa
condizione può essere attribuita ad un vizio miopico da lontano, poiché spesso
questi soggetti usano l’eccesso di potere diottrico oculare per sopperire ad una
mancanza accomodativa. Tra i soggetti NP in questa fascia di età troviamo anche
emmetropi e ipermetropi di lievi entità, dove la riserva accomodativa è ancora
sufficiente per l’attività da vicino. Inoltre nell’istogramma se si confronta la
quantità di soggetti presbiti corretti e non corretti in ordine crescente ai gradi
d’età, si osserva che le due colonne presentano una disparità massima intorno ai
50 anni per poi diminuire fino a diventare equi. Pertanto gli emmetropi, così
come gli ametropi, con l’avanzare dell’età hanno bisogno anch’essi di una lente
addizionale per vicino.
Grafico 10: I soggetti analizzati in visione prossimale si dividono in presbiti corretti e presbiti
non corretti.
30
Come si osserva dai grafici 10-11-12, la maggior parte dei presbiti non corretti è
formata da soggetti che presentano un vizio miopico da lontano, mentre al
contrario, per i presbiti corretti, abbiamo casi con vizio ipermetropico e soggetti
con un vizio miopico medio-alto.
Grafici 11-12: I due istogrammi presentano il numero di soggetti presbiti miopi e presbiti
ipermetropi in possesso o in mancanza di correzione.
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Come mostra il grafico 13, i soggetti presbiti non portatori evidenziano
un’acutezza visiva precaria: coloro che hanno un buon visus sono raggruppati
solo nelle fasce di età tra 40-50 anni. Essi fanno parte della categoria dei miopi,
ipermetropi lievi o emmetropi con impiego accomodativo sufficiente. Nelle
successive classi di età, si osserva che la quasi totalità dei soggetti presenta una
visione prossimale carente. Questo a causa di esaminati aventi ipermetropia o
miopia medio-elevata senza correzione prossimale, o ancora dovuto ad
emmetropi divenuti presbiti effettivi.
Grafico 13: Valutazione del visus in soggetti presbiti non corretti.
Grafico 14: Valutazione del visus in soggetti presbiti corretti.
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Nel grafico 14, a confronto con il grafico 13, i risultati non combaciano con le
previsioni, cioè tra i presbiti corretti sufficientemente o meno non si riscontra
purtroppo una differenza marcata a favore dei soggetti presbiti corretti ma con
buon visus. Dunque tra i soggetti che usano una lente addizionale, solo circa la
metà dei casi riferisce di vedere nitidamente. Gli altri potrebbero essere o
soggetti ipocorretti o provvisti di una mancata correzione della componente
astigmatica.
3.4.3 Terzo studio: valutazione delle eteroforie
Questo terzo studio offre una statistica dei soggetti che sono affetti da eteroforie
evidenti, tralasciando coloro che, invece, hanno riferito una deviazione latente di
minor grado, definita fisiologica. Su 1000 soggetti esaminati, solo 289 sono eso-
o exoforici con una foria maggiore o uguale a 3 diottrie prismatiche. Dal grafico
15 si deduce come, in quasi tutte le fasce d’età, i soggetti esoforici raggiungono
una soglia più alta rispetto agli exoforici.
Grafico 15: Frequenza del numero di soggetti aventi eteroforie relativamente all’età.
33
Comparando i due grafici 16-17, per le forie abbiamo un andamento differente in
base alla natura del vizio refrattivo: i soggetti con un difetto miopico hanno
mostrato una deviazione latente di carattere leggermente exoforico. Quindi la
correlazione miopia-exoforia non assume un aspetto rilevante nell’ambito
statistico. Dal secondo istogramma si desume come il vizio refrattivo
ipermetropico sia strettamente legato ad una esoforia. Dunque gli ipermetropi per
sopperire ad una riserva accomodativa insufficiente manifestano una vergenza
Grafico 16-17: I due istogrammi presentano il numero di soggetti miopi e ipermetropi
affetti da esoforie ed exoforie.
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positiva. Solo in 17 casi si è riscontrata exoforia, ovviamente distribuita nelle
diverse fasce d’età.
L’ultimo istogramma (graf.18) associa la foria, che sia eso- o exo-, al visus che il
soggetto ha mostrato di avere in visione binoculare da lontano. In particolare tra i
20 e i 50 anni compresi si evidenzia come la deviazione latente non è legata ad
una bassa acuità visiva, in senso opposto verge il grafico dai 60 anni in poi. In
ogni caso si può concludere affermando che le forie sono una delle componenti
che va senz’altro ad inficiare sulla visione binoculare.
Grafico 18: I soggetti eteroforici sono raggruppati in coloro che possiedono un visus da lontano
sufficiente e insufficiente.
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CONCLUSIONI
I risultati ottenuti dagli screening visivi effettuati mediante l’uso del Visiotest
hanno evidenziato non poche anomalie delle capacità visive all’interno della
società. Dal primo studio si evince come la componente miopica, non solo
rappresenta l’ametropia maggiormente riscontrata, ma quasi sempre è associata
ad astigmatismo. D’altro canto non si può affermare lo stesso per l’ipermetropia:
nonostante si verifica meno frequentemente rispetto alla miopia, non ha una
correlazione forte con l’astigmatismo. Tra i 1000 casi analizzati, si denota una
lieve disparità tra i portatori di occhiali e i non portatori, ma il dato allarmante è
che, nella maggior parte dei soggetti, la correzione oftalmica è risultata errata.
Infatti molti esaminati sono in possesso di un’acutezza visiva sotto la norma.
Come possiamo osservare dalla figura sopra riportata, si può notare come in
visione distale l’acutezza visiva mediamente riscontrata tra i portatori, ossia di
88/100, sia inferiore rispetto a quella dei non portatori, ovvero 94/100. Benché
l’acuità visiva media dei non portatori sia al di sotto della norma, l’informazione
rilevante scaturita dall’esecuzione dei test visivi mostra come i portatori siano in
possesso di una correzione oftalmica errata. Questo errore è attribuibile ad una
ipocorrezione del vizio refrattivo e ad una non correzione della componente
astigmatica.
Nel secondo studio sono stati raggruppati i dati che, invece, appartengono alla
visione prossimale. Dall’analisi dei dati si denota come un numero alto di
soggetti miopi non porta correzione da vicino. Essi sfruttano l’eccesso potere
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refrattivo in visione prossimale. Al contrario molti ipermetropi, nonostante il loro
deficit in visione prossimale, non presentano una correzione presbiopica.
Come si evince dalla figura in alto, tutti i soggetti presbiti presentano un quadro
deficitario: per i presbiti corretti si ha un’acutezza visiva media di 85/100, per i
presbiti non corretti il valore diminuisce a 64/100. Comparando l’acutezza media
da lontano e da vicino, è evidente una diminuzione significativa del visus. Da
questa condizione si deduce che, se in visione distale non è presente una corretta
analisi optometrica, probabilmente in visione prossimale la situazione potrebbe
peggiorare ulteriormente.
Il terzo studio sperimentale è legato alla ricerca della presenza o assenza di forie,
correlate anche ad ametropie. Dai risultati ottenuti non si evince una diretta
connessione tra miopia ed exoforia, cosa che invece accade tra ipermetropia ed
esoforia. Fino ai 50 anni le eteroforie non inficiano il visus del soggetto, dai 60 in
poi si può supporre che la presenza di foria sia una delle possibili cause atte a
compromettere la visione binoculare.
Infine da questo studio sperimentale sono emerse ben due conclusioni: la prima
relativa all’importante svolgimento degli screening di massa, poiché evidenzia
come l’azione di prevenzione e controllo qualitativo su larga scala sia efficace
nell’indicare la presenza di superficialità e trascuratezza nei confronti di una
corretta visione binoculare anche a livello generale e non solo in casi specifici,
come in ambito lavorativo.
Il secondo aspetto ricade sul fatto che nella popolazione si presentano molti casi
che hanno capacità visiva precaria, anche se indossano occhiali. Dunque è
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opportuno agire sulla psiche del soggetto, qualora già in una fase preliminare
(come lo è sottoporsi a questi test) presentassero delle marcate anomalie, al fine
di incitarli ad approfondire la loro condizione visiva, rivolgendosi ad uno
specialista della visione.
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