8°congreso argentino de emergencias y cuidados críticos … · • el monitoreo de pic ofrece...
TRANSCRIPT
![Page 1: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/1.jpg)
Mesa Redonda
Neurointensivismo: evidencias en el tratamiento de HTE refractaria
PIC: Monitoreo y tratamiento.
8° CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría
PIC: Monitoreo y tratamiento.
¿por qué lo seguimos usando?
Dr. Edgardo A. Rodríguez
28 de Abril de 2017
![Page 2: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/2.jpg)
TECEpidemiología
• Primera causa de muerte de 1-45 años
• Aumento de TEC en países desarrollados
(Caída de personas mayores) y en desarrollo (Caída de personas mayores) y en desarrollo
(Accidentes de tránsito)
• 1/3 TECs fallece
• Alta morbilidad
![Page 3: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/3.jpg)
Hematomas
Mediado
por
receptores
Injuria Primaria Injuria Secundaria
↑PIC
Acción directa de
Fuerzas Mecánicas
Injuria Adquirida
Contusión
Daño
difuso
InflamaciónMediados
por Ca++
Daño
Oxidativo
↑PIC
Hipoxia/Shock
![Page 4: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/4.jpg)
FSC OXÍGENO
Injuria secundaria
FSC OXÍGENO
FUENTE de ENERGÍA
![Page 5: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/5.jpg)
TEC/HTE
• TECs cursa con edema y genera HTE
• La HTE es un insulto 2º generador de daño
• Riesgo de Herniación
• A mayor PIC, mayor mortalidad• A mayor PIC, mayor mortalidad
• A mayor PIC, mayor morbilidad
• La reducción de la HTE juega un papel
importante en el cuidado de estos pacientes
![Page 6: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/6.jpg)
TEC SEVERO
• La presencia de edema cerebral genera HTE
• Riesgo de Herniación de estructuras
cerebrales
• A mayor PIC, mayor mortalidad• A mayor PIC, mayor mortalidad
• A mayor PIC, mayor morbilidad
• Control de la PIC mejora el resultado final (¿?)
![Page 7: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/7.jpg)
Fisiopatología…
![Page 8: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/8.jpg)
BTF: Tratamiento del TEC Grave
PPC = TAM - PIC
![Page 9: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/9.jpg)
PPC = TAM - PIC
FSC = PPC
RV
![Page 10: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/10.jpg)
• 2 a 6 años 53 mm. Hg.
• 7 a 10 años 63 mm. Hg.
PPC = TAM - PIC
• 7 a 10 años 63 mm. Hg.
• 11 a 16 años 66 mm. Hg.
Chambers et al
![Page 11: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/11.jpg)
Flujo Sanguíneo Cerebral…
![Page 12: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/12.jpg)
Guías centradas en Monitoreo de PIC
• Basada en evidencia clínica que relaciona HTE con
evolución
• Su aplicación se difunde en los ‘80
• La mortalidad por TEC cae 9% por década entre los • La mortalidad por TEC cae 9% por década entre los
‘70-’90
• Centrada en evitar la isquemia y la herniación
• Permite establecer un valor de PPC
• Incluido como estándar de cuidado en todas las
Guías de la BTF
![Page 13: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/13.jpg)
PIC
• Gran experiencia clínica
• Ayuda a determinar pronóstico
• Detección temprana de masas intracraneales
• Permite el seguimiento de la PPC• Permite el seguimiento de la PPC
• Puede limitar intervenciones innecesarias
• Bajo Riesgo - Moderado Costo – Alto Rendimiento
• ¿Contribuye a mejorar los resultados?
![Page 14: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/14.jpg)
Guías centradas en Monitoreo de PICObjeciones
• Cuestiona adjudicarle la caída de la mortalidad
• Evolución de los cuidados clínicos
• Baja tasa de uso (28% en 1995; Ghajar et al)
• Efectividad basada en estudios de observación• Efectividad basada en estudios de observación
• Baja evidencia del corte de 20 mm Hg
• Valor fijo de PIC sin variaciones individuales (grado, tiempo, etapa, edad, injuria)
• El tratamiento puede aumentar el riesgo
• Es usada para evaluar opciones terapéuticas
![Page 15: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/16.jpg)
Monitoreo de PIC
• ¿Quienes deben ser monitoreados?
• ¿Cuál es la utilidad de la información?• ¿Cuál es la utilidad de la información?
• ¿Cuál es la influencia de la información en los
resultados?
![Page 17: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/18.jpg)
Utiliza 189 publicacionesUtiliza 189 publicaciones
• Clase 1: 5
• Clase 2: 46
• Clase 3: 136
• Meta-análisis: 2
![Page 19: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/20.jpg)
ESTUDIO DISEÑO RESULTADOS
Farahvar (2012)
Compara PIC/noPIC en TECs
c/Tratamiento para HTE
Incluye 139 pacientes < 16 años
Cohorte Retrospectivo Observacional
N=1307 PIC=1.084 noPIC=223
NYS(USA) 20 Hospitales
Mortalidad a 14 días
Menor mortalidad con Monitoreo de
PIC (P=0,02)
Gerber (2013)
Compara evolución de la
Mortalidad acorde a la adhesión a
las Guías BTF
Cohorte Retrospectivo Observacional
N=2.320 PIC=1.966 ;noPIC=354
NYS(USA) 20 Hospitales
Mortalidad a 14 días
AÑO PIC MORTALIDAD
1-3 55,6% 22,4%
4-6 72,3% 19,7%
7-9 75,2% 13,3%
Alari (2013)
Compara PIC/noPIC . Todos con
criterios de la BTF para Monitoreo
Cohorte Retrospectivo Observacional
N=10.628; PIC= 1.874 (17,6%) USA y
Canada 155 Hospitales
PIC asociada con menor mortalidad
(p=0,0001)
Diferencia más marcada en < 65 añoscriterios de la BTF para Monitoreo
de PIC
Canada 155 Hospitales
Mortalidad Intrahospitalaria
No reporta tratamientos
Diferencia más marcada en < 65 años
Talving (2013)
Compara PIC/noPIC en pacientes
con criterios para monitoreo acorde
a Guías de BTF
Cohorte Prospectivo
N=216 PIC=101 noPIC=115
California 1 Hospital
Mortalidad Hospitalaria
Mortalidad por Herniación
Permanencia Hospitalaria
Mortalidad Global: PIC=32,7%;
noPIC=53,9%
Mortalidad por Herniación:
PIC=12,9%; noPIC=21,7%
Internación más prolongada c/PIC
Decisión de noPIC por criterio médico
individual
No hubo control de tratamiento
![Page 21: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/21.jpg)
• Compara Tratamiento de HEC c/PIC>20 mm Hg vs Tratamiento según
TAC y Evaluación Neurológica
• Trial Randomizado y Controlado (n=124 PIC=157 noPIC=167)
• Multicéntrico: 6 Hospitales de Bolivia y Ecuador
• Mortalidad a 6 meses: PIC=39%; noPIC: 41% (p=0,6)
• GOS Desfavorable: PIC: 17%; no PIC: 17%
• GOS Favorable: PIC:44%; noPIC: 39% (p=0,4)
• Estado Cognitivo y Funcional (0-100): PIC: 56; noPIC: 53 (p=0,4)
![Page 22: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/22.jpg)
A Consensus-Based Interpretation of BEST-TRIP Trial. J. Neurotrauma. Nov 2015, 32(22) 1722-1724
(23 Expertos; Método Delphi; Adhesión 83-100%)
• Evalúa 2 Protocolos de Tratamiento, no el monitoreo de PIC
• No investigó la utilidad de tratar la HTE en el grupo monitoreado
• Aplica a los Protocolos y Grupos estudiados; los resultados no deben generalizarseno deben generalizarse
• Demanda más investigación sobre la interpretación y aplicación de los valores de PIC
• Debe aplicarse con cautela en regiones de contexto terapéutico diferente
• No debería cambiar la práctica de quienes monitorean PIC
• Ofrece un Protocolo de Tratamiento alternativo para ser considerado cuando no se puede monitorear PIC
![Page 23: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/25.jpg)
Monitoreo Neurointensivo
PRx
![Page 26: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/26.jpg)
PICPPC
Global
LESIONES
BHE
Excitotoxicidad
FSC
Procesos
Inflamatorios
Balance
Iónico
Edema
Astrocitos
Disfunción
Energética
MD EEG
Hipoxia Hipotensión
Ca++
Disfunción
Mitocondrial
Apoptosis
Daño
Axonal
Microcirculación
Inflamatorios
Disfunción
Enzimática
Radicales
Libres
Activación
Enzimática
Astrocitos
Aquasporinas 4
![Page 27: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/28.jpg)
Conclusiones
• El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa
• Necesidad de redefinir el valor y el peso del
monitoreo de PIC en el tratamiento del TECs
• Desarrollar estrategias que permitan integrar el valor
de PIC a un manejo más individualizadode PIC a un manejo más individualizado
• Monitoreo multimodal integrado
• Seguir utilizando las Guías de la BTF basadas en la
evidencia y orientadas por valor de PIC
• Necesidad de estudios que ofrezcan mayor evidencia
para el manejo del TECs
![Page 29: 8°CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos … · • El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa • Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041610/5e373ae8d24e715392719908/html5/thumbnails/29.jpg)
Muchas gracias…