82159523 makalah miastenia gravis
TRANSCRIPT
[Miastenia gravis
Miastenia gravis adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai
kelemahan dan kelelahan otot-otot rangka akibat defisiensi reseptor asetilkolin
pada sambungan neuromuscular.Miastenia gravis dapat terjadi akibat gangguan
sistem saraf perifer yang ditandai dengan pembentukan autoantibodi terhadap
reseptor asetilkolin yang terdapat di daerah motor and-plate otot rangka.
Autoantibodi igG secara kompetitif berikatan dengan reseptor asetilkolin dan
mencegah peningkatan asetilkolin ke reseptor sehingga mecegah kontraksi otot.
Miastenia gravis pada awalnya dapat menyebabkan kelemahan otot yang
mengontrol gerakan bola mata atau dapat mempengaruhi seluruh tubuh.
Miastenia gravis merupakan penyakit kelemahan otot yang parah.Penyakit
ini merupakan penyakit neuromuscular yang merupakan gabungan antara
cepatnya terjadi kelelahan otot-otot volunter dan lambatnya pemulihan.Sindrom
klinis ini ditemukan pertama kali pada tahun 1600, dan pada akhir tahun 1800
Miastenia gravis dibedakan dari kelemahan otot akibat paralisis burbar.Pada
tahun 1920 seorang dokter yang menderita penyakit Miastenia gravis merasa
lebih baik setelah minum obat efedrin yang sebenarnya obat ini ditujukan untuk
mengatasi kram menstruasi.Dan pada tahun 1934 seorang dokter dari Inggris
bernama Mary Walker melihat adanya gejala-gejala yang serupa antara Miastenia
gravis dengan keracunan kurare.Mary Walker menggunakan antagonis kurare
yaitu fisiotigmin untuk mengobati Miastenia gravis dan ternyata ada kemajuan
nyata dalam penyembuhan penyakit ini.
Miastenia gravis banyak timbul antara umur 10-30 tahun.Pada umur
dibawah 40 tahun miastenia gravis lebih banyak dijumpai pada wanita.Sementara
itu diatas 40 tahun lebih banyak pada pria (Harsono, 1996).Insidens miastenia
gravis di Amerika Serikat sering dinyatakan sebagai 1 dalam 10.000.Tetapi
beberapa ahli menganggap angka ini terlalu rendah karena sesungguhnya banyak
kasus yang tidak pernah terdiagnosis.
Patofisiologi
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu
kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara
terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas.Penyakit ini timbul
karena adanya gangguan dari synaptictransmission atau pada neuromuscular
junction. Gangguan tersebut akan mempengaruhi transmisi neuromuscular pada
otot tubuh yang kerjanya di bawah kesadaran seseorang (volunter). Karakteristik
yang muncul berupa kelemahan yang berlebihan, dan umumnya terjadi kelelahan
pada otot-otot volunter dan hal itu dipengaruhi oleh fungsi saraf
cranial.Miastenia gravis merupakan sindroma klinis akibat kegagalan transmisi
neuromuskuler yang disebabkan oleh hambatan dan destruksi reseptor
asetilkolin oleh autoantibodi.Sehingga dalam hal ini, miastenia gravis merupakan
penyakit autoimun yang spesifik organ.Antibodi reseptor asetilkolin terdapat
didalam serum pada hampir semua pasien.Antibodi ini merupakan antibodi IgG
dan dapat melewati plasenta pada kehamilan.
Pada orang normal, bila ada impuls saraf mencapai hubungan
neuromuskular, maka membran akson terminal presinaps mengalami depolarisasi
sehingga asetilkolin akan dilepaskan dalam celah sinaps. Asetilkolin berdifusi
melalui celah sinaps dan bergabung dengan reseptor asetilkolin pada membran
postsinaps.Penggabungan ini menimbulkan perubahan permeabilitas terhadap
natrium dan kalium secara tiba-tiba menyebabkan depolarisasi lempeng akhir
dikenal sebagai potensial lempeng akhir (EPP). Jika EPP ini mencapai ambang akan
terbentuk potensial aksi dalam membran otot yang tidak berhubungan dengan
saraf, yang akan disalurkan sepanjang sarkolema. Potensial aksi ini memicu
serangkaian reaksi yang mengakibatkan kontraksi serabut otot. Sesudah transmisi
melewati hubungan neuromuscular terjadi, astilkolin akan dihancurkan oleh
enzim asetilkolinesterase.
Pada miastenia gravis, konduksi neuromuskular terganggu.Abnormalitas
dalam penyakit miastenia gravis terjadi pada endplate motorik dan bukan pada
membran presinaps.Membran postsinaptiknya rusak akibat reaksi imunologi.
Karena kerusakan itu maka jarak antara membran presinaps dan postsinaps
menjadi besar sehingga lebih banyak asetilkolin dalam perjalanannya ke arah
motor endplate dapat dipecahkan oleh kolinesterase. Selain itu jumlah asetilkolin
yang dapat ditampung oleh lipatan-lipatan membran postsinaps motor end plate
menjadi lebih kecil. Karena dua faktor tersebut maka kontraksi otot tidak dapat
berlangsung lama.
Klasifikasi miastenia gravis
Klasifikasi klinis miastenia gravis dapat dibagi menjadi:
1. Kelompok I: Miastenia okular
Hanya menyerang otot-otot ocular, disertai ptosis dan diplopia.Sangat
ringan, tidak ada kasus kematian.
2. Kelompok IIA: Miastenia umum ringan
Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot-otot
rangka dan bulbar.Sistem pernapasan tidak terkena.Respon terhadap terapi
obat baik.Angka kematian rendah.
3. Kelompok IIB: Miastenia umum sedang
Awitan bertahap dan sering disertai gejala-gejala ocular, lalu berlanjut
semakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan
bulbar.Disartria, disfagia, dan sukar mengunyah lebih nyata dibandingkan
dengan miastenia gravis umum ringan.Otot-otot pernapasan tidak
terkena.Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan aktifitas
pasien terbatas, tetapi angka kematian rendah.
4. Kelompok III: Miastenia berat akut
Awitan yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan bulbar yang
berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernapasan.Biasanya penyakit
berkembang maksimal dalam waktu 6 bulan.Respons terhadap obat
buruk.Insiden krisis miastenik, kolinergik, maupun krisis gabungan
keduanya tinggi.Tingkat kematian tinggi.
5. Kelompok IV: Miastenia berat lanjut
Miastenia gravis berat lanjut timbul paling sedikit 2 tahun sesudah awitan
gejala-gejala kelompok I atau II.Miastenia gravis berkembang secara
perlahan-lahan atau secara tiba-tiba.Respons terhadap obat dan prognosis
buruk.
Disamping klasifikasi tersebut di atas, dikenal pula adanya beberapa
bentuk varian miastenia gravis, yaitu:
1. Miastenia neonatus
Jenis ini hanya bersifat sementara, biasanya kurang dari bulan. Jenis ini
terjadi pada bayi yang ibunya menderita miastenia gravis, dengan
kemungkinan 1:8, dan disebabkan oleh masuknya antibodi antireseptor
asetilkolin ke dalam melalui plasenta.
2. Miastenia anak-anak (juvenile myastenia)
Jenis ini mempunyai karakteristik yang sama dengan miastenia gravis pada
dewasa.
3. Miastenia kongenital
Biasanya muncul pada saat tidak lama setelah bayi lahir.Tidak ada kelainan
imunologik dan antibodi antireseptor asetilkolin tidak ditemukan.Jenis ini
biasanya tidak progresif.
4. Miastenia familial
Sebenarnya, jenis ini merupakan kategori diagnostik yang tidak jelas.Biasa
terjadi pada miastenia kongenital dan jarang terjadi pada miastenia gravis
dewasa.
5. Sindrom miastenik (Eaton-Lambert Syndrome)
Jenis ini merupakan gangguan presinaptik yang dicirikan oleh terganggunya
pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf.Sering kali berkaitan dengan
karsinoma bronkus (small-cell carsinoma).Gambaran kliniknya berbeda
dengan miastenia gravis.Pada umumnya penderita mengalami kelemahan
otot-otot proksimal tanpa disertai atrofi, gejala-gejala orofaringeal dan
okular tidak mencolok, dan refleks tendo menurun atau negatif.Seringkali
penderita mengeluh mulutnya kering.
6. Miastenia gravis antibodi-negatif
Kurang lebih ¼ daripada penderita miastenia gravis tidak menunjukkan
adanya antibodi.Pada umumnya keadaan demikian terdapat pada pria dari
golongan I dan IIB. Tidak adanya antibodi menunjukkan bahwa penderita
tidak akan memberi respons terhadap pemberian prednison, obat
sitostatik, plasmaferesis, atau timektomi.
7. Miastenia gravis terinduksi penisilamin
D-penisilamin (D-P) digunakan untuk mengobati arthritis rheumatoid,
penyakit Wilson, dan sistinuria. Setelah penderita menerima D-P beberapa
bulan, penderita mengalami miastenia gravis yang secara perlahan-lahan
akan menghilang setelah D-P dihentikan.
8. Botulisme
Botulisme merupakan akibat dari bakteri anaerob, Clostridium botulinum,
yang menghalangi pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf
motorik.Akibatnya adalah paralisis berat otot-otot skelet dalam waktu yang
lama. Dari 8 jenis toksin botulinum, tipe A dan B paling sering menimbulkan
kasus botulisme. Tipe E terdapat pada ikan laut (see food).Intoksikasi
biasanya terjadi setelah makan makanan dalam kaleng yang tidak
disterilisasi secara sempurna.Mula-mula timbul mual dan muntah, 12-36
jam sesudah terkena toksin. Kemudian muncul pandangan kabur, disfagia,
dan disartri.Pupil dapat dilatasi maksimal.Kelemahan terjadi pola
desendens selama 4-5 hari, kemudian mencapai tahap stabil
(plateau).Paralisis otot pernapasan dapat terjadi begitu cepat dan bersifat
fatal.Pada kasus yang berat biasanya terjadi kelemahan otot ocular dan
lidah.Sebagian besar penderita mengalami disfungsi otonom (mulut kering,
konstipasi, retensi urin).
Miastenia gravis juga menyerang otot-otot, wajah, dan laring.Keadaan ini
dapat menyebabkan regurgitasi melalui hidung jika pasien mencoba menelan
(otot-otot palatum), menimbulkan suara yang abnormal atau suara nasal, dan
pasien tak mampu menutup mulut yang dinamakan sebagai tanda rahang
menggantung.Pada sistem pernapasan, terserangnya otot-otot pernapasan
terlihat dari adanya batuk yang lemah, dan akhirnya dapat berupa serangan
dispnea dan pasien tidak lagi mampu membersihkan lender dari trakea dan
cabang-cabangnya.Pada kasus yang lebih lanjut, gelang bahu dan panggul dapat
terserang hingga terjadi kelemahan pada semua otot-otot rangka.
Kelainan kelenjar timus terjadi pada miastenia gravis.Meskipun secara
radiologis kelainan belum jelas terlihat karena terlalu kecil, tetapi secara
histologik kelenjar timus pada kebanyakan pasien menunjukkan adanya
kelainan.Wanita muda cenderung menderita hiperplasia timus, sedangkan pria
yang lebih tua dengan neoplasma timus.Elektromiografi menunjukkan penurunan
amplitudo potensial unit motorik apabila otot dipergunakan terus-menerus.
Penyebab Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, miastenia gravis diduga
merupakan gangguan otoimun yang merusak fungsi reseptor asetilkolin dan
mengurangi efisiensi hubungan neuromuskular.Keadaan ini sering bermanifestasi
sebagai penyakit yang berkembang progresif lambat.Tetapi penyakit ini dapat
tetap terlokalisir pada sekelompok otot tertentu saja.
Gangguan tersebut kemungkinan dipicu oleh infeksi, operasi, atau
penggunaan obat-obatan tertentu, seperti nifedipine atau verapamil (digunakan
untuk mengobati tekanan darah tinggi), quinine (digunakan untuk mengobati
malaria), dan procainamide (digunakan untuk mengobati kelainan ritme jantung).
Neonatal myasthenia terjadi pada 12% bayi yang dilahirkan oleh wanita yang
mengalami myasthenia gravis.Antibodi melawan acetylcholine, yang beredar di
dalam darah, bisa lewat dari wanita hamil terus ke plasenta menuju janin.Pada
beberapa kasus, bayi mengalami kelemahan otot yang hilang beberapa hari
sampai beberapa minggu setelah lahir.Sisa 88% bayi tidak terkena.
Tanda dan gejala
Peristiwa pada gejala-gejala yang memperburuk sering terjadi. Pada waktu
yang lain, gejala-gejala kemungkinan kecil atau tidak ada. Gejala-gejala yang
paling sering terjadi sebagai berikut:
Kelemahan otat mata yang menyebabkan ptosis ( turunnya kelopak mata).
kelemahan otot wajah, leher dan tenggorokan yang menyebabkan
kesulitan makan dan menelan.
Penyebaran kelemahan otot yang berkelanjutan. Pada awalnya terjadi
keletihan ringan dengan pemulihan kekuatan setelah beristirahat. Namun
pada akhirnya kekuatan tidak pulih lagi setelah melakukan istrahat.
Pada sistem pernapasan, terserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari
adanya batuk yang lemah, dan akhirnya dapat berupa serangan dispnea
dan pasien tidak lagi mampu membersihkan lender dari trakea dan cabang-
cabangnya.
Gangguan emosi atau stres. Kebanyakan pasien mengalami kelemahan otot
apabila mereka berada dalam keadaan tegang,
Pengobatan
Secara garis besar, pengobatan Miastenia gravis berdasarkan 3 prinsip,
yaitu:
1. Mempengaruhi transmisi neuromuskuler:
a. Istirahat
Dengan istirahat, banyaknya ACh dengan rangsangan saraf akan
bertambah sehingga serat-serat otot yang kekurangan AChR di bawah
ambang rangsang dapat berkontraksi.
b. Memblokir pemecahan Ach
Dengan anti kolinesterase, seperti prostigmin, piridostigmin, edroponium
atau ambenonium diberikan sesuai toleransi penderita, biasanya dimulai
dosis kecil sampai dicapai dosis optimal. Pada bayi dapat dimulai dengan
dosis 10 mg piridostigmin per os dan pada anak besar 30 mg , kelebihan
dosis dapat menyebabkan krisis kolinergik.
2. Mempengaruhi proses imunologik
a. Timektomi
Tujuan neurologi utama dari Thymectomi ini adalah tercapainya perbaikan
signifikan dari kelemahan pasien, mengurangi dosis obat yang harus
dikonsumsi pasien, serta idealnya adalah kesembuhan yang permanen
dari pasien.Timektomi dianjurkan pada MG tanpa timoma yang telah
berlangsung 3-5 tahun. Dengan timektomi, setelah 3 tahun ± 25%
penderita akan mengalami remisi klinik dan 40-50% mengalami perbaikan.
b. Kortikosteroid
Diberikan prednison dosis tunggal atau alternating untuk mencegah efek
samping.Dimulai dengan dosis kecil, dinaikkan perlahan-lahan sampai
dicapai dosis yang diinginkan.Kerja kortikosteroid untuk mencegah
kerusakan jaringan oleh pengaruh imunologik atau bekerja langsung pada
transmisi neromuskuler.
c. Imunosupresif
Yaitu dengan menggunakan Azathioprine, Cyclophosphamide (CPM),
Cyclosporine,.Namun biasanya digunakan azathioprin (imuran) dengan
dosis 2½ mg/kg BB.Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat
ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan secara umum memiliki efek
samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat imunosupresif
lainnya.Perbaikan lambat sesudah 3-12bulan.Kombinasi azathioprine dan
kortikosteroid lebih efektif yang dianjurkan terutama pada kasus-kasus
berat.
d. Plasma exchange
Berguna untuk mengurangi kadar anti-AChR; bila kadar dapat diturunkan
sampai 50% akan terjadi perbaikan klinik.
3. Penyesuaian penderita terhadap kelemahan otot
a. Memberikan penjelasan mengenai penyakitnya untuk mencegah problem
psikis.
b. Alat bantuan non medikamentosa
Pada Miastenia gravis dengan ptosis diberikan kaca mata khusus yang
dilengkapi dengan pengkait kelopak mata.Bila otot-otot leher yang kena,
diberikan penegak leher. Juga dianjurkan untuk menghindari panas
matahari, mandi sauna, makanan yang merangsang, menekan emosi dan
jangan minum obat-obatan yang mengganggu transmisi neuromuskuler
seperti B-blocker, derivate kinine, phenintoin, benzodiazepin, antibiotika
seperti aminoglikosida, tetrasiklin dan d-penisilamin.