8 surgical treatment of graves disease
TRANSCRIPT
Pembedahan pada penyakit GravesPembedahan pada penyakit Graves
Sunarto ReksoprawiroSunarto Reksoprawiro
Divisi Bedah Kepala Leher, Bagian Ilmu BedahDivisi Bedah Kepala Leher, Bagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran Univ.Airlangga/RSU Dr.SoetomoFakultas Kedokteran Univ.Airlangga/RSU Dr.Soetomo
SurabayaSurabaya
PendahuluanPendahuluan
Akhir abad 16Akhir abad 16 : pembedahan tiroid: pembedahan tiroid
18671867 : antiseptik (Lister): antiseptik (Lister)
18701870 : forsep hemostatik: forsep hemostatik
19221922 : jodium : jodium
19431943 : tiokarbamid (Astwood): tiokarbamid (Astwood)
: propanolol: propanolol
Modalitas terapi penyakit GravesModalitas terapi penyakit Graves
Indikasi & kontra indikasi pembedahanIndikasi & kontra indikasi pembedahan
Persiapan pra-bedahPersiapan pra-bedah
Prinsip pembedahanPrinsip pembedahan
Komplikasi pembedahanKomplikasi pembedahan
Perawatan pasca bedahPerawatan pasca bedah
Follow-upFollow-up
Modalitas terapi penyakit GravesModalitas terapi penyakit Graves
1. Obat anti tiroid (OAT)1. Obat anti tiroid (OAT)
2. I2. I131131
3. Operasi3. OperasiCepat Cepat
Komplikasi rekuren < (dibanding terapi OAT)Komplikasi rekuren < (dibanding terapi OAT)
Komplikasi hipotiroidi < (dibanding terapi IKomplikasi hipotiroidi < (dibanding terapi I131131))
Resiko komplikasi - lesi n.rekurenResiko komplikasi - lesi n.rekuren
- hipoparatiroidi- hipoparatiroidi
Indikasi & kontra indikasi pembedahanIndikasi & kontra indikasi pembedahan
IndikasiIndikasi– Usia < 40 tahunUsia < 40 tahun– Disertai nodul tiroidDisertai nodul tiroid– Anak-anakAnak-anak– Wanita hamilWanita hamil– Problem kardiologis akibat penyakit GravesProblem kardiologis akibat penyakit Graves
ExopthalmusExopthalmus
Medikamentosa gagalMedikamentosa gagal
Kontra indikasiKontra indikasi– Penyakit Graves rekurenPenyakit Graves rekuren– Alergi OATAlergi OAT– Resiko tinggi untuk bedah/ anestesi Resiko tinggi untuk bedah/ anestesi
Persiapan pra-bedahPersiapan pra-bedah
1. USG tiroid1. USG tiroid
2. OAT -2. OAT - eutiroidi eutiroidi
( 1-3 bulan)( 1-3 bulan)
3. Lugolisasi 7-14 hari3. Lugolisasi 7-14 hari
Prinsip pembedahanPrinsip pembedahan
1. 1. ExsposureExsposure harus cukup harus cukup2. Manipulasi harus 2. Manipulasi harus gentlegentle3. Lapangan operasi bersih dari perdarahan 3. Lapangan operasi bersih dari perdarahan 33. . Ligasi pembuluh darah tiroidLigasi pembuluh darah tiroid4. Preservasi n.laringikus superior4. Preservasi n.laringikus superior5. Preservasi kel.paratiroid & n.rekuren5. Preservasi kel.paratiroid & n.rekuren6. Sisakan jaringan tiroid 5 gr di tiap sisi6. Sisakan jaringan tiroid 5 gr di tiap sisi7. Kontrol perdarahan7. Kontrol perdarahan8. Pasang drain8. Pasang drain9. 9. Overtight dressingOvertight dressing
n.Laringikus superior
vasa tiroidea superior
kutub atas tiroid
kel. paratiroid n. rekuren
a. tiroidea inferior
Komplikasi pembedahanKomplikasi pembedahan
1. Perdarahan & hematoma1. Perdarahan & hematoma
2. Lesi n. rekuren2. Lesi n. rekuren
3. Hipoparatiroidism3. Hipoparatiroidism
4. Hipotiroidism4. Hipotiroidism
5. Hipertiroidism rekuren5. Hipertiroidism rekuren
6. Krisis tiroid6. Krisis tiroid
n. rekuren terpotong 0-0,6%, lesi temporer 2-4% sembuh n. rekuren terpotong 0-0,6%, lesi temporer 2-4% sembuh dalam beberapa minggu atau bulandalam beberapa minggu atau bulan
Wheeler, Wheeler, Surgery 1988; 3:1480‑1485Surgery 1988; 3:1480‑1485
Hipotiroidi 10%(5 th), 18%(10 th), 20%(30 th)Hipotiroidi 10%(5 th), 18%(10 th), 20%(30 th)
Hipertiroidi rekuren 6% (5 th), 10%(10 th), 15%(30Hipertiroidi rekuren 6% (5 th), 10%(10 th), 15%(30 th) th)
SugrueSugrue Br J Surg 1983;70:408-411Br J Surg 1983;70:408-411
Hipotiroidi 43% (4 g), 20% (4-6 g)Hipotiroidi 43% (4 g), 20% (4-6 g)
Hipertiroidi rekuren 0% (4 g), 6% (4-6 g), 23% (>6 g)Hipertiroidi rekuren 0% (4 g), 6% (4-6 g), 23% (>6 g)
Takai, Takai, Nippon Nibunpi Gakkai Zasshi 1995; 71: Nippon Nibunpi Gakkai Zasshi 1995; 71:
27‑3827‑38
Perawatan pasca-bedahPerawatan pasca-bedah
Pasca-bedah dirawat di ICU 1 malamPasca-bedah dirawat di ICU 1 malam
OAT diteruskan 2 hariOAT diteruskan 2 hari
Lugol distopLugol distop
Propanolol Propanolol tapering offtapering off
Drain dilepas bila produksi <10 ml/hrDrain dilepas bila produksi <10 ml/hr
Angkat jahitan hr 7Angkat jahitan hr 7
Follow-upFollow-upWaktuWaktu
Tahun ITahun I : tiap 3 bulan: tiap 3 bulan
Tahun IITahun II : tiap 4 bulan: tiap 4 bulan
Tahun IIITahun III : tiap 6 bulan: tiap 6 bulan
Tahun IV dstTahun IV dst : tiap tahun: tiap tahun
PeriksaPeriksaLeher : nodulLeher : nodul
Komplikasi : hipoparatiroidi, hipotiroidi, hipertiroidiKomplikasi : hipoparatiroidi, hipotiroidi, hipertiroidi
rekurenrekuren
Pembedahan penyakit GravesPembedahan penyakit Gravesdi SMF Ilmu Bedah RSU Dr Soetomo di SMF Ilmu Bedah RSU Dr Soetomo
(Juli 1984-Juli 2004)(Juli 1984-Juli 2004)
Pria Pria : 21 penderita: 21 penderita
WanitaWanita : 90 penderita: 90 penderita
121 penderita121 penderita
Tabel 1.Distribusi umur dan jenis kelamin
Umur (tahun)Umur (tahun) JumlahJumlah (%)(%)
01-1001-10 00 00
11-2011-20 1010 9,019,01
21-3021-30 4040 36,0436,04
31-4031-40 3232 28,8328,83
41-5041-50 1919 17,1217,12
51-6051-60 66 5,405,40
TotalTotal 111111 100100
Tabel 2. Komplikasi pembedahan
Macam komplikasiMacam komplikasiJumlahJumlah %%
PerdarahanPerdarahan 22 1,801,80
Lesi n.rekurenLesi n.rekuren temporer temporer 55 4,504,50
Hipoparatiroidi Hipoparatiroidi 22 1,801,80
PenuPenullisis LamaLamafollow-upfollow-up
(bl)(bl)
JumlahJumlahoperasioperasi
LLesi esi n.n.rrekurenekuren
(%)(%)
HHipotiroidiipotiroidi(%)(%)
HHipoparaipoparatiroiditiroidi (%)(%)
HipertiroidiHipertiroidiresidif (%)residif (%)
DeTomaDeToma2525 7272 122 ts122 ts 00 9.8 t9.8 t
5.7 p5.7 p
79 tt79 tt 00 13.9 t13.9 t
7.5 p7.5 p
NicolosiNicolosi2626 1616 70 ts70 ts 00 31.531.5 9.4 t9.4 t 5.55.5
1.8 p1.8 p
33 tt33 tt 33 3333 24 t24 t 00
3.0 p3.0 p
PatwardanPatwardan2727 8181 00 5959 00 1.21.2
SuginoSugino2828 216216 9.89.8 11.511.5
41.1141.11 6.5 s6.5 s
Tabel 3. Komplikasi operasi
KontroversiKontroversi
Hipertiroidi rekuren (-)Hipertiroidi rekuren (-)
Hipotiroidi 100%Hipotiroidi 100%
Konsumsi ekstrak tiroid Konsumsi ekstrak tiroid selama hidupselama hidup
Komplikasi lesi n.rekuren Komplikasi lesi n.rekuren dan hipoparatiroidi >dan hipoparatiroidi >
Bila bersamaan adanya Bila bersamaan adanya karsinoma, sekaligus karsinoma, sekaligus sudah terangkatsudah terangkat
Hipertiroidi rekuren (+)Hipertiroidi rekuren (+)
Hipotiroidi (+)Hipotiroidi (+)
Tidak harus konsumsi Tidak harus konsumsi obat selama hidupobat selama hidup
Komplikasi lesi n.rekuren Komplikasi lesi n.rekuren dan hipoparatiroidi <dan hipoparatiroidi <
Total thyroidectomy Subtotal thyroidectomy
Total thyroidectomyTotal thyroidectomy
Preservasi kelenjar Preservasi kelenjar paratiroidparatiroid
Kelenjar paratiroid dieksisi Kelenjar paratiroid dieksisi dan autotransplantasi dan autotransplantasi kedalam kedalam m.sternokleidomastoideus m.sternokleidomastoideus
Lama lugolisasiLama lugolisasi
Regulasi cepat preoperatifRegulasi cepat preoperatifPropanolol 40-320 mg (rata-rata 160 mg) po.1 hariPropanolol 40-320 mg (rata-rata 160 mg) po.1 hari
LeeLee, , Ann Surg Ann Surg 1982;195:766-7731982;195:766-773