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EPIFISIOLISIS

Hombro, Condilo humeral, Radio distal, Fémur proximal, Tibia distal y Dedos

José Luís y Edzel

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CRECIMIENTO OSEO Se inicia en la Vida embrionaria y sigue haste la

pubertal. El crecimiento en longitud se efectua mediante

la adición de hueso nuevo a la cara diafisaria de la placa 3de crecimiento o fisis.

La placa de crecimiento es una estructura con forma de disco que se halla intercalada entre la

epífisis y la diafisis. En la placa de crecimiento se distingue dos

regiones, una central y otra periférica La región central está constituida por cartílago hialino en el que se distingue, desde la epífisis a

la diafisis,04 zonas: zona germinal, zona proliferativa,

zona de cartílago hipertrofico y zona de cartílago calcificado.

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La fisis, condroepif isit is o cartí lago de crecimiento, existe en el hueso en crecimiento de los deportistas jóvenes, es un punto diana muy vulnerable a diferentes lesiones.

Existe un pico de máxima incidencia a los 12 años, momento de enorme actividad deportiva, que representa el 70 % del total de la epif isiolisis. La clasif icación de la fx de Salter y Harris es la que goza de mayor popularidad, debido a su sencil lez pero no debemos de olvidar la clasif icación de Ogden, por

ser la mas completa. Sin embargo determinadas lesiones como las de la

extremidad proximal del radio, tobil lo o tuberosidad tibia, poseen su propia clasif icación.

Al ser el niño un portador de un autentico mosaico de cartí lago de crecimiento con particularidades

topográficas distintas, es preciso describir dichas lesiones en función del lugar donde se producen

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EPIFISIOLISISFx.comprometen. la placa de crecimiento (f isis).

CLASIFICACION : SALTER Y HARRISIª (6%): * Separación epif isiaria pura, Fx. aislada en la PC.

* Rx: ensanchamiento de la f isis.* Pronostico favorable.

I iª ( 75%): * Compromete PC. y metáfisis.* Tiene buen pronóstico.

IIIª (8%): * La l inea de Fx. se extiendeverticalmente

* por la PC. y la epífisis.IV ª(10%): * Linea de Fx. se produce

verticalmente* compromete: epífisis, Pc, metáfisis.

V ª(1%): * Fx. por compresión PC. * Mal Px. por compromiso vascular.

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CLASIFICACION RANG Y OGDEN: VI: * Traumatismo sobre pericondrio. * Produc.formación ósea reactiva externa a

la PC. * Barrera, PC y produc. angulación del eje

del hueso. VII: * Fx. epif isiaria pura.

* Sin afectación de PC. VIII : * Fx. metafisarias pura.

* Afecta irr igación de PC. IX: * Lesión por avulsion .

* Puede interferir con mec. menbranosode formación de hueso.

EPIFISIOLISIS

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• V y VI : alteraciones en el crecimiento→ asimetria

en longitud de miembros. • Aprox. 25-30% → algún grado de deformidad.

FACTORES PRONOSTICOS • Edad ( a menor edad, peor pronóstico). • Aporte vascular de la región. • Tipo de injuria:

I, II, III, buen pronostico. IV, moderado. V y VI, malo.

• Inmediata y adecuada reducción.SECUELAS

• Alt. del crecimiento.• Fusión prematura de PC.

• Rotación y desviación epifisiaria.• Osteonecrosis

oat 8Epifisiolisis de hombro.

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2do lugar traumatismos. del codo , tras las Fx.supracondileas . Epifisiolisis tipo IV. Req. reducción anatomica para evitar incongruencias

articulares y alteraciones de crecimiento; Alteraciones esteticas y funcionales.Existen 2 teorias :

• traum. indirecto de avulsión o arrancamiento + deformidad en varo del codo.

• impactación, traum. directo + deformidad en valgo (Stimsons y Wilkins).

EPIFISIOLISIS DE CONDILO HUMERAL EXTERNO

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•Son lesiones relativamente poco frecuentes

• 5 al 10% de las fracturas del codo en el niño.• La distribución por sexos es muy similar.

• La edad media es de diez años (4 y 16 )• La mayoría pertenecen al tipo II de la

clasificación de Salter y Harris .

EPIFISIOLISIS DE CUELLO RADIAL(ECR)

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1. Caída ; palma de la mano con codo en extensión y actitud de valgo y el antebrazo ensupinación.

2. * El mecanismo descrito por Jeffery, tras un episodio de luxación o subluxación posterior de codo.

* Choque de la cabeza radial contra la cara posterior del capitelium, → epifisiólisis con

angulación posterior de 90º.

Dos mecanismos de producción :

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O´Brien : según ángulo de desplazamiento de la epífisis sobre el eje diafisario.

*Tipo I: angulación entre 0º y 30º*Tipo II, entrme 30º y 60º *Tipo III, más de 60º.

LESIONES ASOCIADAS :* Fracturas de epitróclea, * Roturas del ligamento colateral interno, * Luxaciones de codo * Fracturas de olécranon y tercio proximal de cúbito.

CLASIFICACION:

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Se decide tratamiento a cielo abierto mediante artrotomía externa de codo, osteotomía del callo

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fijación de la misma mediante dos agujas de Kirschner epifiso-metafisarias introducidas oblícuamente.

Reducción de la cabeza radial

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Se observa un ligero agrandamiento de la cabeza radial comparada con la contralateral, sin signos de necrosis de la misma y buena conservación del espacio articular.

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• La ECR es una lesión que requiere un tratamiento precoz.

• Cuando pasa desapercibida las primeras semanas, (inveterada),

• Si el pac. ( madurado esqueléticamente) →capitectomía radial.

• El grado de desplazamiento, factor pronóstico:* Tipo I, se relacionan con mejores

resultados * Tipo III, con los peores .

• Con relación al tipo de osteosíntesis, en general: aguja de Kirschner epifiso- metafisaria, sobre la

síntesis con aguja. cóndilo-radial.• En cualquier caso, el tiempo de inmovilización no

superior a 3 sem.

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MÉTODOS INCRUENTOS O CERRADOS1.Inmovil ización sin reducción: en desplazamientos menores de 20º

2.Reduc. cerrada por manipulación externa: En casos de moderado desplazamiento (entre 20º

_ 60º). 3.Reduc. por punción externa con aguja de

Kirschner o Steinman, descrita por Pesudo y cols

4.Reduc. y síntesis con una aguja de Kirschner intramedular,( 1980 por Metaizean ).

MÉTODOS CRUENTOS O A CIELO ABIERTO • Abordaje del codo por vía postero-externa, • Reducción de la Fx. y síntesis ( Kirschner

cóndilo-radial

TTO. EPIFISIOLISIS RADIAL PROXIMAL.

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1. Rigidez de codo. 2. Callo vicioso.

3. Necrosis avascular de la cabeza radial. 4. Calcif icaciones periart iculares y miosit is

osif icante. 5. Epif isiodesis precoz.

6. Agrandamiento de la cabeza radial. 7. Cúbito valgo.

8. Parálisis motora del nervio radial. 9. Lesión vascular.

10. Pseudoartrosis del cuello radial. 11. Artrosis de codo.

COMPLICACIONES DE LAS ECR

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Casos clínicos Radiográficos

•luxación del hueso pisiforme, asociado a lesión epifisiolisis distal del radio • caída con la mano derecha en extensión forzada. •Rx (AP) desplazamiento distal del pisiforme del carpo. desplazamiento proximal y lateral de la epífisis radial distal con respecto a su metáfisis (fig. 1A).• Desplazamiento dorsal de la epífisis distal del radio con arrancamiento de un fragmento triangular de la metáfisis (fig. 1B).Dx.de luxación del pisiforme asociada a una epifisiolisis distal del radio tipo II de Salter-Harris se realizó una maniobra de reducción cerrada.

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• Segundas Fx. más frecuentes en el niño (25 -38%) • 8-15 a. de edad. CLASIFICACIÓN: SALTER Y HARRIS.

EPIFISIOLISIS " BENIGNAS":• No desplazadas, el trazo de Fx. recorre toda la fisis

(desprendimiento epifisiario) • El trazo deFx. recorre la fisis y sale hacia la

diafisis( I y II de Salter). • Casi nunca se lesiona la capa germinativa

• Pronostico es benigno .• Son la mayoria

• Pasan desapercibidas (Rx.)• Tto. es similar al de los esguinces graves

EPIFISIOLISIS DE TOBILLO

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Tobillo sano Tobillo afecto

Tto•osteocondrosis

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Se interviene mediante Abordaje AL.

Osteotomia, para reducir grueso fracmento marginal externo.

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EPIFISIOLISIS" MALIGNAS" :

Desplazadas y no desplazadas, el trazo de Fx. sale hacia la epífisis( articulación )

Por impactación ( III, IV, V de Salter). Pueden lesionar la capa germinativa.

Son más raras y suelen observarse en la radiografía. Mayor riesgo de desplazamiento.

Requieren seguimiento radigráfico. Cuando se lesiona la fisis → deformidades(Tto.Qx.).

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Epifisiolisis Salter- Harris tipo I. Diastasis a tráves de la PC.

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Epifisiolisis de la CabezaFemoral

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Introducción

Descrita Clínicamente por Waldenstroon.

Descrito Anatopatologicamente por Muller en 1939.

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Definición Desplazamiento de la

epífisis proximal femoral en relación al

cuello que se dirige hacia abajo y atrás,

por fallo del cartílago de conjunción.

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Sinonimia:

Desprendimiento epifisiario de la cabeza femoral (DECF)

Coxa vara epifisiaria de los adolescentes. Coxa flecta

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Epidemiología

Mas frecuente en la raza blanca. 1- 4.7 x 100 mil niños por año. 0.5 - 1.6 x 100 mil niñas por año. Trastorno de la cadera mas frecuente

de la adolescencia o pubertad.

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Epidemiología 13 - 16 años en el varón. Relación de 3:1 a predominio masculino. Bilateral: 30-80%

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Clasificación De acuerdo con Powels y Cambpell:

GRADO I:Deslizamiento gradual epífisis ha migrado menos de un tercio del diámetro del cuello

femoral (Movimiento de báscula de la cabeza femoral de 30° en relación con el cuello).

GRADO II:La epífisis ha migrado más de un tercio del diámetro del cuello femoral. (Más de 30).

GRADO III:Epifisiolisis con consolidación viciosa.

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GRADO IV:Separación aguda traumática de la

epífisis:GRADO V:

Epifisiolisis inveterada con consolidación viciosa y lesiones osteo-

artríticas, acompañadas en la mayoría de los casos, de artrosis deformante

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Etiología Se ha sugerido acción endocrina. Se acompaña de anomalías del

crecimiento. Hormonas Sexuales, Hormona de

Crecimiento, otras. Alteran la velocidad de crecimiento

esquelético y de la ECF.

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Adolescentes obesos con retraso de la maduración esquelética. (Hormonas sexuales) Adolescentes altos y delgados con brote de

crecimiento reciente (Hormona de crecimiento).

Trastorno endocrino subyacente: Hipotiroidismo, Trastornos hipofisiarios,

seudo hiperparatiroidismo, y otros. Antes de los 10 años: Hipotiroidismo, defecto

de GH

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Falla en la calcificación metafisiaria, a raíz de un raquitismo renal (raro).

Por tracción excesiva de ciertos músculos no compensada, capaz de producir el

desplazamiento gradual e insidioso, sin poder soportar el peso corporal. Traumatismos banal pero

desproporcionado, por la gravedad de las consecuencias lleva a Epifisiolisis agudas.

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ClínicaBragard los clasifico en:

1. Inminentes:

2. Fase precoz o Incipiente.

3. Fase de estado Fase Inminente:

Perdida de fuerza del miembro afecto. Dolor al esfuerzo, cede al reposo.

Irradiación a la rodilla. Inicio de la claudicación por dolor

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Fase precoz:Aumento de la sintomatología.

Dolor glúteo, inguinal, y/o de rodilla.Déficit claro de la rotación interna.

Claudicación mecánica mas evidente. Fase de estado: 2 formas:

Epifisiolisis Aguda:Epifisiolisis Crónica:

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Fase de Estado

Epifisiolisis Aguda:< 2 semanas.

Rpsta 10% de casos.Brusco.

Carácter de Fractura.

Impotencia funcional.Actitud de Semiflexion y

rotación externa

Epifisiolisis Crónica:Mas frecuente.

Inadvertida en la adolescencia y como artrosis en el adulto.

Discreta sintomatología.

Agudización: por desplazamiento.

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Epifisiolisis Aguda:Acortamiento

DiscretoDolor y

contractura.Signo de Drehman:

Flexión acompañado de

rotación externa y abducción automático

Epifisiolisis Crónica:Dolor de tipo

mecánico.Atrofia del glúteo.Dolor en rodilla y

pantorrilla.Mov : rotación interna, Abducción

pura, extensión

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Clasificación de Lodeo:Cadera inestable: dolor que impide caminar

incluso con muletas, reducción espontánea. Acompañada de Necrosis avascular

Cadera estable: Dolor leve, permite caminar, en las 2 semanas de evolución.

Adolescente obeso con dolor no traumático en muslo o en rodi l la descartar DECF

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Radiología:

Antero posterior y lateral de Lauenstein (rana). Judet separa en cuatro fases:

Primera fase (Predeslizamiento).Segunda fase (Deslizamiento leve-

moderado).Tercera fase (Deslizamiento severo).

Cuarta fase (Etapa residual).

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Primera fase (Predeslizamiento):Ensanchamiento de la fisis.

Zonas desmineralizadas en la metàfisis. Segunda Fase: (Deslizamiento leve-moderado):

Línea de Klein: Prolongación de la cortical superior y anterior del cuello, normalmente

corta la cabeza en su tercio superior y anterior (tangente a la cabeza).

Desplazamiento no llega a 1/3 del diámetro de la fisis en caso leve, y no pasa de los 2/3 en

caso moderado

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Tercera Fase: (Deslizamiento severo):Deslizamiento mayor de 2/3, hasta la

dislocación total. Cuarta Fase: (Etapa Residual):Cualquier grado de deslizamiento.Hay fenómenos de remodelación, la

prominencia se redondea.A partir de la 3º semana, hay osteogenesis

reparativa que estabiliza la fisis.

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Ecografía

Valora la inestabilidad de la epífisis. Todo desplazamiento se acompaña de

derrame. Derrame dura 3 semanas.

Permite detectar el comienzo de la remodelación:

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En el desplazamiento agudo hay derrame y no remodelación.

En el desplazamiento crónico: hay remodelación sin derrame.

En el crónico reagudizado: hay derrame y remodelación

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Tratamiento Depende de dos factores:

Grado o magnitud del deslizamiento.Duración del proceso del deslizamiento

En casos leves:No Qx: Inmovilización con yeso.

Qx: Tres tornillos de esponjosa, evita deslizamientos adicionales, y detiene

crecimiento epifisiario.

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Moderado y Severo:Reducción cruenta y Fijación interna.

Deslizamiento Agudo:Menos de 2-3 semanas, hacer tracción

continua para reducción incruenta y fijación interna. Reducción cruenta en

caso contrario. Deslizamiento Crónico:

Quirúrgico: Corrección in situ o osteotomía subtrocanterica; es

valguizante y desrotatoria.

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Fijación in situPiedra angular del tratamiento ( leve- moderado)

Osteotomía del cuello femoral: Se realiza en un intento por reconstruir la alineación

anatómica normal del extremo proximal del fémur Ventaja

Es que permite corregir la deformidad en su localización exacta

Contraindicación Es técnicamente difícil

Si la lamina epifisaria se ha cerrado con el establecimiento de una circulación metafisaria-

epifisaria

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Se asocia con complicaciones como: Desplazamiento de la epífisis,

Doblamiento del alambre guía, Perforación de la cortical de la cabeza

femoralMigración del clavo en el periodo

posquirúrgicoFractura sub trocanterea

Necrosis avascular Tratamiento de elección: Fijación con clavos

roscados de Steinmann o Knowles

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Osteotomía Sub trocanterea

Ventaja de evitar las complicaciones vasculares asociadas con las

osteotomías del cuelloCrea una deformidad en el cuello femoral que hace difícil un posterior

reemplazo total de la cadera

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Injerto óseo y osteoplastia Heyman Herndon describieron la técnica de

epifisiodesis con injerto óseo de la lamina epifisaria de la cabeza femoral

VentajasFusión mas rápida de la lamina de crecimiento

Prevención del desplazamiento adicionalEliminar la necesidad de un segundo

procedimiento También describieron una osteoplastia del cuello

femoral (queilectomia) para resecar el reborde del hueso presente y que bloquea la abducción

CUZCO - PERU