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CENTRO DE VIGILÂNCIAEPIDEMIOLÓGICA“Prof. Alexandre Vranjac”
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDECOORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS
DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADONA ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS
EAPV - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADO 22/03/2012 ITP
DATA DA NOTIFICAÇÃO / /
UN
IDA
DE
NO
TIF
ICA
NT
E
MUNICÍPIO
UNIDADE GVECÓDIGO DA UNIDADE
CÓDIGO DO MUNICÍPIO
AD
S
OD
OD
IMU
NB
OL
GIC
OI
ÓO
Via de administração:
aTipo de dose (1 , 2a, ....)
Volume da dose aplicada:
Procedimento inadequado devido à:
Tipo deimunobiológico utilizado
Via de administração
Técnica deadministração
Volume dadose aplicada
Diluição
Conservação
Validade vencida Intervalo inadequado entre doses
Intervalo inadequado entre vacinas
Outros (especifique)
Fora da idaderecomendada
DA
O D
O
UC
IOR
OD
SF
NN
ÁI
Tempo de formado:
Enfermeiro
>= 4 anos
< 1 ano
Outros (especifique)
1 a 3 anos
Técnico
Auxiliar de Enfermagem
Tempo de atuaçãoem sala de vacina:
Há quanto tempo fez o última capacitação?
Ocasião do procedimento:
Rotina CampanhaBloqueio Outros
Foi capacitado em sala de vacina?
NãoSim
Tipo de imuno:
Data de aplicação : / /
Data de Nascimento: / /
Apresentou sinais/sintomas decorrentes da administração?NãoSim
NOME
ENDEREÇO
GVEMUNICÍPIO
(DDD)-TELEFONE
DA
DO
S D
O U
SU
ÁR
IO
(preencher e encaminhar ficha EAPV)
HS
PI
AIZ
ÇÃ
OT
LA
O
Data de entrada: / /
Somente observação (< 24 horas)
Internação
Data de saída: / /
Não
OÃ
EV
LU
ÇO
Seqüela
Óbito
Cura
Descrição:
CA
IC
ÃL
SS
FI
AÇ
O
Leve (sem conseqüências- hematomas, náuseas, vômitos, úlceras...)
Para ser preenchimento pela Divisão de Imunização / CVE
Grave (reação sistêmica c/ internação, debilidade permanente de algum membro, sentido ou função...)
Gravíssima (incapacidade permanente, enfermidade incurável, perda ou inutilidade do membro, sentido ou função)
DATA DE NASCIMENTO
PREE
NC
HID
OPO
R
NomeAssinatura:
Quando foi utilizado mais de um produto deverá ser preenchida ficha para cada um deles.
***
*
**
É considerado capacitado a pessoa que recebeu “Capacitação em sala de vacina”, de acordo com as normas do Ministério da Saúde.
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