ANATOMIEStructura testicului - reprezentat de:reeaua de tubi -produc i transport sperma n canalele excretorii - ejaculatoarecelulele interstiiale Leydig -secret hormoni androgeniReeaua de tubi - format din:tubii seminiferi contorticile spermatice

Tubii seminiferi contorti - conducte sinuoase, ncolcite, n care se desfoar spermatogeneza; n numr de 400 - 800 n fiecare testicul formai din: celule germinale celule SertoliCile spermatice - continua tubii seminiferi contorti intratesticulare tubii contorti drepi - 20-30/testicul(se continu cu rete testis)

extratesticulare - ductele eferente (15-20) - ductul epididimar (6-7 m) - epididim (corp, cap) - ductul deferent (50 cm) -pleac de la coada epididimului, se termin la baza prostatei, unde se unete cu - ductul excretor al veziculei seminale - ductul ejaculator (2 cm) - strbate prostata, se deschide n uretra prostatic, prin orificul ductului ejaculator

FIZIOLOGIEFunciile testiculului:spermatogenezahormonosinteza

SISTEMUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TESTICULAR

HIPOTALAMUSULsecret GnRH, un decapeptid secretat pulsatil, (8-14 pulsuri/24 ore)Frecvena i amplitudinea pulsaiilor este: intrinsec, declaat de generatorul de puls situat n: nucleul arcuat aria preoptic modulat, de alte regiuni ale creierului, prin ci: catecolaminergice - dopaminergice - -endorfinice (efect inhibitor)

GnRH - este transportat n adenohipofiz, unde: - acioneaz pe receptorii membranari ai celulelor gonadotrofice - stimuleaz sinteza de LH i FSH

LH i FSH - glicoproteine formate din 2 lanuri polipeptidice: - lanul - comun pentru LH, FSH, TSH, hCG - lanul - confer particularitile funcioonale i imunologice FSH - are un turn-over mai lent dect LH

hCG - are un timp de njumtire mai lung dect LH

LH acioneaz pe receptorii membranari ai celulelor Leydig stimuleaz sinteza andogenilor

FSH acioneaz pe receptorii membranari ai celulelor Sertoli stimuleaz sinteza de: - aromataz- proteine de transport pentru androgenirol n controlul spermatogenezeirol indirect n hormonosintez, prin cretere numrului de receptori LH ai celulelor Leydig

Secreia de GnRH i de FSH i LH - reglat prin feed-back negativ de steroizi testiculari

Reglarea secreiei de LH- la nivelul hipotalamusului - feed-back negativ exercitat de T,DHT i E2

- la nivelul SNC - testosteronul activitatea generatorului de puls hipotalamic, determinnd frecvenei plusurilor de LH

- la nivelul hipofizei _- feed-back negativ al testosteronului

Reglarea secreiei de FSH

- inhibina secretat de celulele Sertoli aciune supresoare asupra secreiei de FSH asemntoare structural cu TGF i MIH- activina dimer al unei subuniti a inhibinei stimuleaz eliberarea de FSH

HORMONOSINTEZA TESTICULARAHormonii testiculari sunt:testosteronul (T), principalul produsdihidrotestosteronul (DHT)androstendionul (A)estradiolul - E2 - cantiti foarte mici17 HO progesteronul, progesteronul, pregnenolonul - cantiti extrem de miciPrecursorul hormonilor steroizi testiculari - colesterolul sintetizat de novo provenit din plasma prion endocitoza receptor- mediata a LDL-colesterolului

5 reductaza

Sinteza testosteronului poate urma i calea:

pregnenolon 17 HO pregnenolon DHEA

A T

Reacia limitativ a sintezei de T - transformarea colesterolului n pregnenolon - sub controlul LH-ului

E2DHT

Valoarea maxim a testosteronului este dimineaa =ritm circadian de secreie

Numai 25 mg T este depozitat n testiculele normale

Coninutul total de hormon: - nlocuit de peste 200 de ori/zi, pentru a asigura media de 6 mg T /zi n plasm la un brbat normal

Reglarea secreiei de testosteron este realizat: LH controlul paracrin la nivelul testiculului,exercitat de:- IGF 1- IGF i - EGF- FGF- inhibina - interleukina 1- TNF - CRH, ADH, angiotensina II

Transportul plasmatic al testosteronului Testosteronul circul: predominant legat de proteine plasmatice- albumine 54%- TeGB (SHBG) 44% 2% liber

Albumina - afinitate de 1000 de ori mai mic pentru T dect SHBG; - concentraia n snge mult mai mare dect cea a SHBG

Ipoteza conform creia T liber ar fi fracia activ biologic, ce intr n celul i interacioneaz cu receptorii este perimat.

Astzi se cunoate c disocierea T de albumine se poate produce i n capilare

fracia activ a T fracia liber msurat (aproximativ 1/2 din T plasmatic)

SHBG - este o globulin Reglarea sintezei hepatice de SHBG:+ estrogenii -insulinatestosteronulGH

Femeile au valori plasmatice de 2 -3 ori de SHBG, comparativ cu brbaii

METABOLISMUL EXTRAGLANDULAR AL TESTOSTERONULUIReprezentat de:

aromatizare, cu formare de E2aciunea 5 reductazei, cu formare de DHTaciunea 17 HSD, cu formare de 17 CShidroxilare, conjugare, cu formare de dioli, trioli, conjugai

E2 (producie zilnic de 45 g/zi):37,7% provine din aromatizarea T circulant48,8% provine E113,3% provine direct din testicul

Aromatizarea T i E2 are loc n esutul adiposcrete proporional cu creterea greutii i cu naintarea n vrst

DHT (are o potent dubl fa de T)- Exist 2 izoenzime de 5 reductaz tip I - n cantiti crescute n: - glandele sebacee - ficat Gena specific localizat la nivelul cromozomului 5 tip 2 - n cantiti crescute n: - tractul urogenital masculin - pielea genital - ficat- prezent n tractul urogenital precoce, avnd rol n masculinizarea OGE Gena specific localizat la nivelul cromozomului 2

tip 2 - n cantiti crescute n: - tractul urogenital masculin - pielea genital - ficat

- prezent n tractul urogenital precoce, avnd rol n masculinizarea OGE Gena specific localizat la nivelul cromozomului 2

Reglarea 5 reductazei - realizat de:- androgeni (cu aciune stimulatoare)- factori genetici

ACIUNILE ANDROGENILOR1. Formarea fenotipului masculin: sexualizarea OGI i OGE n viaa intrauterin promovarea caracterelor sexuale secundare masculin saltul statural pubertar2. Iniierea i meninerea spermatogenezei3. Dezvoltarea i meninerea n funcie a veziculelor seminale, a glandelor bulbo-uretrale i a prostatei4. Controlul comportamentului sexual i al potentei5. Stimuleaz secreia glandelor sebacee6. Stimuleaz secreia de proteine (rol anabolizant proteic)7. Rol n reglarea secreiei de gonadotropi

Receptorii hormonilor androgeni :

- sunt receptori citoplasmatici, comuni pentru T i DHT- complexul hormon-receptor - transportat n nucleu- receptorul este codat de o gen situat n braul lung al cromozomului X- exist numeroase similitudini cu receptorii pentru progesteron, cortizol, aldosteron

SPERMATOGENEZA Cuprinde 3 procese:

- multiplicarea celulelor germinale- reducerea nr. de cromozomi de la un set diploid la un set haploid (meioza)- formarea une suprastructuri, ce permite: motilitatea generarea de energie necesar motilitii protecia ncrcturii cromozomiale mpotriva agresiunilor din mediul nconjurtor

Spermatogeneza: - ncepe din luna a 2-a a vieii intrauterine, cnd n fiecare testicul exist 3 x 105 celule germinale (spermatogonii)

la pubertate exist 6 x 108 spermatogonii/testicul

dup pubertate, proliferarea celular este masiv; se produc zilnic 108 spermatozoizi (peste un trilion pn la btrnee) - spermatogeneza nu nceteaz complet niciodat

70 zile Spermatogonia 1 Spermatocit primar16 meioza Spermatocit secundar32 meioza Spermatida64 Spermatozoid64

Durata spermatogenezei - aproximativ 70 zileTransportul spermei - prin epididim, pn la canalul ejaculator este de 12 - 21 zileEste asigurat de : micrile peristaltice ale ductelor spermaticefluidul de secreiemotilitatea intrinsec a spermeiSpermatozoizii prsesc testiculul cnd sunt nc imaturi i au o capacitate sczut de fetilizaren timpul pasajului prin epididim sufer procesul de maturare, care se completeaz n tractul genital feminin

spermatogeneza - nu se produce la hipofizectomizai restaurarea sau iniierea sa n perioada pubertar necesit LH i FSH

FSH - - acioneaz direct pe tubii spermatogenetici- are receptori pe spermatogonii

acioneaz pe celulele Sertoli, stimulnd: maturarea lor dezvoltarea jonciunilor strnse ntre celulele Sertoli

- secreia de androgen-binding protein: - transferina - inhibina - aromataza - activatori ai plasminogenului - captarea glucozei i transformarea glucozei n lactat

LH - influeneaz spermatogeneza indirect, prin stimularea sintezei de T n celulele LeydigT - are receptori pe: - celulele Sertoli - celulele Leydig - celulele mioide peritubareAli factori: - acid retinoic - factori de cretere i citokine

Dup hipofizectomie, restaurarea spermatogenezei necesit FSH i hCG

Meninerea spermatogenezei dup restaurare, necesit doar hCG

FSH-ul este deci esenial pentru iniierea, dar nu i meninerea spermatogenezei

INVESTIGAII N PATOLOGIA GONADICI. FUNCIA TESTICULARA. FUNCIA CELULELOR LEYDIC1. EXAMENUL CLINIC I ANAMNESTIC

Urmrete: - anormaliti la natere- momentul i gradul maturrii sexuale- rata de cretere a barbii- libidoul- aspectul scheletului- tipografia esutului adipos

2. DOZRI HORMONALE- LH plasmatic- testosteron plasmatic- testosteron plasmatic liber- dihidrotestosteron (DHT) plasmatic- 17 CS urinari- testul de stimulare a LH cu GnRH- testul de stimulare a testosteronului cu hCG

B. FUNCIA TUBILOR SEMINIFERI1. EXAMENUL CLINIC AL TESTICULELOR- se realizeaz n ortostatism- diametrul longitudinal - prepubertar 2 cm - postpubertar, 4, 6 cm-volumul testicular - prepubertar 2 ml - postpubertar, 12 - 15 ml

2. SPERMOGRAMA- exploreaz funcia tubular a testiculului- se recolteaz dup 3 - 5 zile de repaus sexual- fluidul seminal se analizeaz la 30 - max 60 dup recoltareCaracteristicile fluidului seminal:- volumul - N = 2 - 6 ml =normospermie = parvispermie0 = aspermie = multispermie

- Aspectul:- N: opalescent, lactascent- dens- apos, transparent- Aspecte patologice: - mucos - glbui - roz-brun- pH-ul- N: uor alcalin (7 - 8,7)

-Numrul de spermatozoizi/mlN: 60 - 120 milioane/mlpolizoospermie > 120 milioane/mloligospermie < 30 milioane/mlazoospermie- secretorie- excretorieMotilitatea spermatozoizilorN: 60-90% din spermatozoizi sunt mobili la o or dup recoltare- anormal: astenospermie akinezie- necrospermie

- Morfologia spermatozoizilor:- N: 80 - 85% din spermatozoizi au forma normal- anormal - teratospermie

- Leucocite, celulele epiteliale - sunt n mod normal 2%3. TESTUL DE PENETRAIE A MUCUSULUI CERVICAL- se utilizeaz mucus cervical bovin introdus ntr-un tub capilar- sperma penetreaz >15 mm n 90

4. BIOPSIA TESTICULAR - indicat la brbaii cu: - infertilitate, azoospermie i FSH plamatic normal- infertilitate, azoospermie, i FSH plasmatic crescut5. DOZAREA FSH-ului PLASMATIC- valorile crescute indic leziuni ale epiteliului germinal6. INVESTIGAII CROMOZOMIALEa) testul Barrb) corpusculul Fc) Cariotipul

HIPOGONADISMUL MASCULIN

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL HIPOGONADISMULUI

SIMPTOMATOLOGIA HIPOGONADISMULUI MASCULINDEFICITUL DE ANDROGENI SI MANIFESTARILE CLINICE IN FUNCTIE DE MOMENTUL APARITIEI DEFICITULUI

DEFICITUL DE ANDROGENI IN PERIOADA FETALASImptomeSemneOrgane genitale ambigueOrgane genitale ambigue(46,XY DSD)Organe genitale feminine normale ( rezistenta totala la androgeni)Microphallus (care seamana cu clitoromegalia)Hipospadias perineoscrotal pseudovaginalScrot bifidCriptorhidismDEFICITUL DE ANDROGENI IN PERIOADA PREPUBERTARASImptomeSemnePubertate intarziataEunucoidismLipsa interesului sexual ( libidou)Organe genitale infantileAbsenta totala/partiala a erectiilo nocturne//matinaleTesticuli miciGinecomastie sau sensibilitate in zona mamaraLipsa pilozitatii specifice masculine, absenta acneeieiInitiativa si motivatie reduseExtremitati disproportioat de lungi in rapot cu inaltimeaPerformante fizice reduseDistributie adipoasa de tip pubertarAbsenta ejaculatului si a ejacularii (spermarha)Masa musculara slab dezvoltataInfertilitateVoce cu tonalitate inaltaMasa osoasa redusa ( BMD), osteoporoza/osteopenieGinecomastiaProstata micaAspermia, oligozoospermiae sau azoospermie

DEFICITUL DE ANDROGENI LA ADULTSimptomeSemneDezvoltare sexuala incompletaeunucoidismLipsa interesului sexual/ dorintei (libido)Testicule miciAbsenta erectiilor matinale/nocturneReducerea pilozitatii masculine ( axilare si pubiene )Marire mamara sau sensibilitateGinecomastiaInfertilitateAspermie sau azoospermie sau oligozoospermieCrestere ponderala, fracturi de fragilitateDensitate mineral osoasa redusa (osteopenia or osteoporosis)Bufeuri ( valuri de caldura, transpiratii), fracturi de fragilitateReducere in inaltime, fracturi de fragilitate, compresiuni vertebraleRducerea frecventei barbierituluiReducere a prostatei si a PSASimptome mai putin SpecificeSemne mai putin SpecificeEnergie si vitalitate, reduseAnemie usoara normocroma, normocitara ( valori feminine0Motivare redusaComportament depresivDipozitie depresiva, incredere redusa in sineReducerea masei si a fortei musculareSlabiciune si performanta fizica redusaIcresterea IMC si a masei de tesut adiposConcentrare si memorie, diminuateRidare fina a fetei ( la ochi si gura )

Cauzede Ginecomastie

CauzeExempleCAUZE FIZIOLOGICEExpunere la estrogeni in perioada fetalaGinecomastia neonatal aCresterea tranzitorie a androgenilorGinecomastia pubertaraEXCES DE ESTROGENIEstrogeni sau agonisti ai receptorului de estrogeniEstrogeni, marijuana, digitoxin, testosteron sau alti androgeni aromatizabiliCresterea activitatii aromatazei perifericeObezitate, familiala, imbatranireTumori secretante de estrogeniCarcinom adrenal, tumori ale celulelor Leydig sau Sertoli Tumori secretante de hCGCarcinom hepatic, pulmonar, sau celule germinaleTratament cu hCGDEFICIT SAU REZISTENTA LA ANDROGENIDeficit de androgeni Primary of secondary hypogonadismHiperprolactinemia Rezistenta la androgeniCongenital and acquired androgen resistanceMedicamente care interfera cu actiunea androgenilorSpironolactona, antagonisti ai reptorilor de androgeni, marijuana, inhibitori ai 5-reductazei , antagonisti ai receptorului de histamine 2AFECTIUNI SISTEMICEInsuficienta organicaCiroza hepatica si insuficienta renala cronicaBoli endocrineHipertiroidism, acromegalie, tratament cu GH, sindrom CushingBoli nutrittionaleRealimentare, refacere dupa afectiuni cronice (hemodializa, insulina, isoniazida, tuberculostatice)IDIOPATICIdiopatic si medicamenteMedicatie antiretrovirala antagonisti ai canalelor de calciu, amiodarona, antidepresive (SSRI, triciclice), alcool, amfetamine, penicillamina, fenitoina, omeprazol, teofilin

Tinta tratamentului substitutiv cu Testosteron

Imbunatateste functia sexuala, restaureaza libidoul, corecteaza disfunctia erectila Creste masa musculara si forta musculara, perfomanta fizica Creste BMD, reduce riscul de fracturi Amelioreaza energia, vitalitatea tonusul psihic si motivaatia Creste hematocrit in intervalul norma pentru adult Restabileste cresterrea parului de tip masculin

TRATAMENTUL SUBSTITUTIV AL HIPOGONADISMULUI MASCULINPRIMAR: DERIVATI DE TESTOSTERONSECUNDAR: - rFSH / rLH (HMG/HCG)*TERTIAR: GnRH pulsatil / Clomifen citrat*

* numai pentru inductia spermatogenezei

Preparate de testosteron

Testosteron enanthat sau cypionat, injectii IM Adulti: 150-200mg IM la fiecare 2 sapt. sau 75-100mg IM/sapt Baieti Prepubertar: 50-100mg lunar sau 25-50mg la 2sapt, sa creste doza la 50-100mg la 2sapt pana la doza ptr. Adulti in 2-4ani sau pana apare dezvoltarea pubertara spontanaTestosteron gel (1%), 5-10 g de gel care elibereaza 5-10 mg T, se aplica zilnic pe umeri sau pe trunchi disponibil in plicuri de 2,5 -5 g sau tuburi de 5-10 g.Testosteron undeecanoat ( Nebido ), 1000 mg/4 ml. se administreaza initial la 6 sapt. Apoi 1000mg I.M. la fiecare 12 sapt.Dihidrotestosteron gel ( Andractim), 2.5%, se aplica local, folosit in special ptr. Dezv. Peniana pre- / pubertara

DIAGRAMELE SCHEMATIZATE ALE HIPOGONADISMULUI MASCULIN PRIMAR/ SECUNDAR/ TERTIAR/ CUATERNAR(REZISTENTA LA ANDROGENI)

*