8 alaveras

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Σξηπινί ζπλδπαζκνί ζηελ αληηδηαβεηηθή

αγσγή

Ανηώνηρ Αλαβέπαρ

Διεςθςνηήρ Παθολόγορ

Γ’ Παθολογικό Τμήμα

Γενικό Νοζοκομείο

Κοπγιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ


Άλδξαο, 44 εηώλ, νδεγόο θνξηεγνύ, κε ηζηνξηθό δηαβήηε ηύπνπ 2 (ΓΣ2) από πεληαεηία επηζθέπηεηαη ην γηαηξό ηνπ ζε πξνγξακκαηηζκέλε επίζθεςε. Ο αζζελήο δελ έρεη κηθξναγγεηαθέο ή καθξναγγεηαθέο επηπινθέο. Από ην νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό αλαθέξεη όηη ηόζν ε κεηέξα ηνπ όζν θαη ε κεγαιύηεξε αδειθή ηνπ έρνπλ γλσζηό ΓΣ2 θαη ζηεθαληαία λόζν. Από ηελ θιηληθή εμέηαζε δελ πξνθύπηεη παζνινγηθό εύξεκα. Ζ αξηεξηαθή ηνπ πίεζε είλαη 130/80mmHg ππό αΜΔΑ, ην ζσκαηηθό ηνπ βάξνπο 106.5 Θγξ θαη ν δείθηεο κάδαο ζώκαηνο 32.9 (ΒΜΗ Body Μass Index=βάξνο/ύςνο2). Από ηνλ εξγαζηεξηαθό έιεγρν ε γιπθνδπιησκέλε αηκνζθαηξίλε (HbA1c) είλαη 7.6%, ε θξεαηηλίλε 1.0mg/dl, ε ρακειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (LDL) 88mg/dl, ε ςειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (HDL) 45mg/dl θαη ηα ηξηγιπθεξίδηα 130mg/dl. Από ηνλ ππόινηπν έιεγρν δελ έρεη κηθξναιβνπκηλνπξία θαη ην ΖΘΓ δελ παξνπζηάδεη παζνινγηθέο δηαηαξαρέο. Ζ αληηδηαβεηηθή αγσγή ηνπ πεξηιακβάλεη κεηθνξκίλε 850mg πξσί θαη βξάδπ θαη γιηθιαδίδε ΜR 3 δηζθία ην πξσί από δηεηία. Δπίζεο ιακβάλεη, αηνξβνζηαηίλε 20mg ηελ εκέξα θαη ζπλδπαζκό

αΜΔΑ κε αλαζηνιέα δηαύινπ αζβεζηίνπ.


Οθζαικνί (ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα, γιαύθσκα, θαηαξξάθηεο)

Νεθξνί

(λεθξνπάζεηα, ΣΝΑ)

Πεξηθεξηθό Νεπξηθό ύζηεκα

(πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα)

Δγθέθαινο

(ΑΔΔ, TIA)

Θαξδηά

(ζηεθαληαία λόζν, CHF)

Πεξηθεξηθά αγγεία

(πεξηθεξηθή αγγεηαθή λόζνο, γάγγξαηλα, αθξσηεξηαζκόο)

Ηζηηθέο βιάβεο πνιιαπιώλ νξγάλσλ νδεγνύλ ζε βαξείεο καθξνρξόληεο επηπινθέο ζην ΓΣ2

Γνζνεμαξηώκελε απνηειεζκαηηθόηεηα θαη παξελεξγεηώλ ηεο κεηθνξκίλεο.

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

0 500 1000 1500 2000 2500

Λείω

ζε

Hb

A1

c (

%)

vs p

lace

bo

ΓΕ

Σ δ

ηαηα

ξα

ρέο (

%)

30%

20%

10%

Garber AJ. Am J Med 1997;102:491-497

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ

Τξνπνπνίεζε ηξόπνπ δωήο

Α1C 6.5-7.5% Α1C 7.6-9.0% Α1C > 9.0%

Λνλνζεξαπεία

ΛΕΤ TZD DPP4 AGI

MET

+

GLP ή DPP4

TZD

Γιηλίδε ή SU

TZD + GLP ή DPP4

MET

+

Ινιεζεβειάκε

AGI

MET GLP-1 ή DPP4

+

TZD

Γιηλίδε ή SU

ΘΜΣΟΥΚΘΜΗ ± Άιια

MET

+

GLP ή DPP4 ή TZD

SU ή Γιηλίδεο

MET

+

GLP ή DPP4

GLP ή DPP4

TZD

ΘΜΣΟΥΚΘΜΗ ± Άιια

ΘΜΣ ±

Άιια

MET

+

GLP ή DPP4

± SU ΤΖD

GLP ή DPP4

± TZD

ΘΜΣ ±

Άιια

Δηπιή αγωγή

Τξηπιή αγωγή

Δηπιή αγωγή

Τξηπιή αγωγή

American Association of Clinical Endocrinologists: Endocr Pract Oct 2009

ηόρνο HbA1c <6.5%

Θεξαπεπηηθέο ηξνπνπνηήζεηο 2-3 κήλεο


Α1C <8.5% Α1C 8-9.0% Α1C > 9.0%

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + Λεηθνξκίλε

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο +ΛΕΤ + ΤZD MET + DPP4 ή GLP-1 MET + SU ή GLIN

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + ΛΕΤ + ΤZD MET + DPP4 ή GLP-1 MET + SU ή Γιηλίδεο

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο ΛΕΤ + ΤZD + SU MET + DPP4 ή GLP-1 + SU MET + DPP4 ή GLP-1 +TZD

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + ΘΜΣΟΥΚΘΜΗ Δηζθία

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + Θλζνπιίλε +/- Δηζθία

Διιεληθή Γηαβεηνινγηθή Δηαηξεία 1

2-3 μήνερ

2-3 μήνερ

2-3 μήνερ

2-3 μήνερ

Διπλόρ ζςνδςαζμόρ

Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ δηαβήηε

Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ


Α1C <8.5% Α1C 8-9.0% Α1C > 9.0%

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + Λεηθνξκίλε

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο +ΛΕΤ + ΤZD MET + DPP4 ή GLP-1 MET + SU ή GLIN

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + ΛΕΤ + ΤZD MET + DPP4 ή GLP-1 MET + SU ή Γιηλίδεο

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο ΛΕΤ + ΤZD + SU MET + DPP4 ή GLP-1 + SU MET + DPP4 ή GLP-1 +TZD

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + ΘΜΣΟΥΚΘΜΗ Δηζθία

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + Θλζνπιίλε +/- Δηζθία

Διιεληθή Γηαβεηνινγηθή Δηαηξεία 1

2-3 μήνερ

2-3 μήνερ

Διπλόρ ζςνδςαζμόρ

Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ δηαβήηε

Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ

2-3 μήνερ


Θεξαπεπηηθνί ρεηξηζκνί ζην άηνκν κε ΓΣ2

Πεξηζζόηεξν εληαηηθνπνηεκέλε

Κηγόηεξν εληαηηθνπνηεκέλε

Πξνζδόθηκν επηβίσζεο

Γηάξθεηα λόζνπ

εκαληηθέο ζπλ-λνζεξόηεηεο

Δγθαηαζηεκέλεο αγγεηαθέο επηπινθέο

Πόξνη, ζύζηεκα ππνζηήξημεο

Γηάζεζε αζζελνύο θαη αλακελόκελε πξνζπάζεηα

Θίλδπλνη ζρεηηδόκελνη κε ππνγιπθαηκία, άιιεο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο

Απνπζία

Μαθξά

Νενδηαγλσζκέλνο

Υακειή

Δύθνια πξνζηηνί

Διάρηζηνη/ήπηνη

Διάρηζηνη/ήπηνη Απνπζία

Πεξηνξηζκέλνη

εκαληηθνί

εκαληηθνί

Τςεινί

Μαθξνρξόληνη

Βξαρεία

Ηζρπξά θίλεηξα, πξνζήισζε, άξηζηε απηό-εμππεξέηεζε

ADA/EASD. Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012


Αιγόξηζκνο ADA/EASD -2012 Μ

ονο

-

θεπ

απ

εία



ονο

-

θεπ

απ

εία

Διπ

λό

ρ

ζςνδ

ςα

ζμ

όρ


Αιγόξηζκνο ADA/EASD -2012 Τ

πιπ

λό

ρ

ζςνδ

ςα

ζμ

όρ



ονο

-

θεπ

απ

εία

Διπ

λό

ρ

ζςνδ

ςα

ζμ

όρ

Τπ

ιπλό

ρ

ζςνδ

ςα

ζμ

όρ


Λεηθνξκίλε

Μεη + SU Μεη + TZD Μεη +

α GLP-1 Μεη + DPP-4

Μεη + Ηλζνπιίλε

SU + ΣZD ή

ή DPP-4 ή GLP-1 ή ηλζνπιίλε

ΤΖD + SU ή

ή DPP-4 ή GLP-1 ή ηλζνπιίλε

α DPP-4+ SU ή

ή TZD ή ηλζνπιίλε

Θλζνπιίλε + ΣΕD +

ή DPP-4 ή GLP-1

Έλαξμε κνλνζεξαπεία

Γηπιόο ζπλδπαζκόο

Σξηπιόο ζπλδπαζκόο

Τγηεηλνδηαηηεηηθή αγσγή, έιεγρνο ζσκαηηθνύ βάξνπο, απμεκέλε θπζηθή δξαζηεξηόηεηα

Δληαηηθνπνηεκέλε αγσγή κε ηλζνπιίλεο

ΚΑΙ

Αιγόξηζκνο ADA/EASD -2012


IncreasedHGP

Hyperglycemia

ETIOLOGY OF T2DM

DEFN75-3/99 Decreased GlucoseUptake

Impaired InsulinSecretion Increased Lipolysis

ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

Σύνθεζη

γλσκόζης

α-κύηηαρο

παγκρέαηος

Έκκριζη

γλσκαγόνης

Πρόζληψη

γλσκόζης

Λιπόλσζη

Πρόζληψη γλσκόζης

Έκκριζη ινζοσλίνης

Επαναρόθηζη

γλσκόζης

Δυσλειτουργία νευρομεταβιβαστών

Ινκρεηινική

δραζηηριόηηηα

Ζ παζνθπζηνινγία ηνπ ΓΣ2


Αναζηολείς DPP-43

(δηεγείξνπλ κεηαγεπκαηηθή έθθξηζε ηλζνπιίλεο από παγθξεαηηθό β-θύηηαξν θαη κεηώλνπλ έθθξηζε

γιπθαγόλεο από α-θύηηαξν)

Σοσλθονσλοσρίες και ηατέως δρώνηα

εκκριηικά1

(δηεγείξνπλ έθθξηζε ηλζνπιίλεο)

Θειαζολιδινεόνες1

(κεηώλνπλ αληίζηαζε ηλζνπιίλεο ζηνπο ηζηνύο

ζηόρν)

Μεηθορμίνη1

(κεηώλεη ζύλζεζε επαηηθήο γιπθόδεο θαη απμάλεη πεξηθεξηθή πξόζιεςε

γιπθόδεο)

Αναζηολείς α-γλσκοζιδάζης 1

(θαζπζηεξνύλ πέςε θαη απνξξόθεζε

πδαηαλζξάθσλ από ην έληεξν)

Οη θύξηεο νκάδεο από ηνπ ζηόκαηνο αληηδηαβεηηθώλ

Αναζηολείς ενηερικής λιπάζης2

(αλαζηέιινπλ απνξξόθεζε ΕΛΟ από ην

έληεξν)


Παξαθνινύζεζε κεηά ηε κειέηε: Αζζελείο

880

Συμβατική

2,118

Σουλυονυλουρία/ινσουλίνη

279

Μετυορμίνη

1997

# επιζώντων μελέτης

2002

Κλινική

Κλινική

Κλινική

Επωηημαηολόγιο



2007 # με ζηοισεία ηελικού έηοςρ

379


1,010 Σουλυονυλουρία/ινσουλίνη

136


P

P

Θνητότητα 44% (1,852)

Απώλεια στη παρακολούθηση

3.5% (146)

Μέζη ηλικία

62±8 έηη


UKPDS: Θεξαπεία γιπθαηκίαο ζηα 5 έηε κεηά ηε ιήμε ηεο θύξηαο κειέηεο

0%

20%

40%

60%

80%

100% Συμβατική Εντατικοποιημένη

Original randomisation

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

Diet alone

Oral monotherapy

Combined oral

Oral + insulin

Basal insulin

Basal + soluble

77%

UKPDS. New Engl J Med 2008


UKPDS: Θεξαπεία γιπθαηκίαο ζηα 5 έηε κεηά ηε ιήμε ηεο θύξηαο κειέηεο

Holman: New Engl J Med 2008


UKPDS θαη ξύζκηζε γιπθόδεο (2008)


• 3277 (από απσικά 4209 άηομα). Αποηελέζμαηα 10 σπόνια

μεηά ηη λήξη ηηρ κύπιαρ μελέηηρ πος έκλειζε ηο 1997 ↓ 25% ↓29%/26%

Μικ

πο-

αγγει

οπ

άθει

α


UKPDS θαη ξύζκηζε γιπθόδεο (2008)


• 3277 (από απσικά 4209 άηομα). Αποηελέζμαηα 10 σπόνια

μεηά ηη λήξη ηηρ κύπιαρ μελέηηρ πος έκλειζε ηο 1997

↓ 15% ↓ 16% ↓ 33% ↓ 39%

Έμ

θπ

αγμ

α

μςοκα

πδίο

ς


1Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20.

2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

Άτο

μα

(%

)

0

20

40

60

80

100

6.5% > 6.5%

HbA1c (%)

Άτο

μα

(%

)

0

20

40

60

80

100

< 7% 7%

HbA1c (%)

US1 EU2

Ζ πιεηνςεθία ησλ αζζελώλ κε Γ ηύπνπ 2 έρνπλ αλεπαξθή έιεγρν.

31%

69%

36%

64%


Αλαινγία αζζελώλ ππό εηδηθή ή πξσηνβάζκηα παξαθνινύζεζε θαη εληαηηθνπνίεζε κε HbA1c >8%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ανα

λο

γία

αζ

θεν

ών (

%)

Sha BR et al. a Diabetes Care 2005

Ενηαηικοποίηζη

οιαζδήποηε αγωγήρ

Πποζθήκη νέος

διζκίος

Αύξηζη δόζηρ

ςπάπσονηορ διζκίος

Πποζθήκη

ινζοςλίνηρ

P = 0.7

P = 0.009

P = 0.9

P = 0.001

591 άηομα παπακολούθηζη από εδικό

1211 από οικογενειακό ιαηπό 45%

37.%


24 OAD = oral anti-diabetic

Θαζπζηεξεκέλε ζηξαηεγηθή κπνξεί λα θαζπζηέξεζε επίηεπμε ζηόρνπ θαη λα απμήζεη επηπινθέο

Διάπκεια διαβήηη

1Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:625–631. 2Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–412.

7

6

9

8

10 Δίαιηα &

άζκηζη

OAD

μονοθεπαπεία

OAD

ζνδςαζμόρ

OAD +

βαζική νζοςλίνηρ

OAD

αύξηζη δόζηρ OAD +

πολλαπλέρ δόζειρ

ινζοςλίνηρ

HbA

1c(%

)1

Μέζη

Επιπλοκέρ2


25

Ζ εθαξκνγή πξώηκεο ζπλδπαζκέλεο αγσγήο: επίηεπμε θαη δηαηήξεζε γιπθαηκηθνύ ζηόρνπ

Γηάξθεηα δηαβήηε

1Adapted from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1345–1355. 2Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–412.

Δπηπινθέο2

7

6

9

8

10

Γίαηηα θαη άζθεζε

OAD κνλνζεξαπεία

OAD ζπλδπαζκόο

OAD Αύμεζε δόζεοn

OAD + βαζηθή ηλζπιίλε

OAD + πνιιαπιέο δόζεηο ηλζνπιίλεο

Mean

HbA

1c(

%)1

OAD = oral anti-diabetic


Απνηειεζκαηηθόηεηα εληαηηθνπνηεκέλεο ξύζκηζεο ζηηο θαξδηαγγεηαθέο εθβάζεηο θαη ζλεηόηεηα ζην Γ

Ray KK et al Lancet 2009

Κίνδςνορ μη θαναηηθόπων ΕΜ με

ενηαηικοποιημένη μεηαβολική πύθμιζη

Κινδύνοςρ ΣΝ με ενηαηικοποιημένη

μεηαβολική πύθμιζη


Απνηειεζκαηηθόηεηα εληαηηθνπνηεκέλεο ξύζκηζεο ζηηο θαξδηαγγεηαθέο εθβάζεηο θαη ζλεηόηεηα ζην Γ

Κίνδςνορ ΑΕΕ με ενηαηικοποιημένη


Κίνδςνορ ζςμβαμάηων θνηηόηηηαρ

όλων ηων αιηιών με ενηαηικοποιημένη


Ray KK et al Lancet 2009


Δληαηηθνπνηεκέλε κεηαβνιηθή ξύζκηζε θαη καθξναγγεηαθώλ ζπκβάκαηα ζην ΓΣ2

Turnbull FM et at. Diabetologia2009


πκκόξθσζε θαη επηπινθέο ζε ζρέζε κε ηελ αγσγή ηνπ ΓΣ2 ζε 11.500 άηνκα κε Γ

0

5

10

15

20

25

0

1

2

3

4

5

6

7

Hν PM et at. Arch Int Med 2006

Σςμμόπθωζη Μη

ζςμμόπθωζη

Ννζειεία θάζε αηηίαο Θλεηόηεηα θάζε αηηίαο

% %

Σςμμόπθωζη Μη

ζςμμόπθωζη


Πξνζζήθε ζηηαγιηπηίλεο ζε ζνπιθνλπινπξία +/ή κεηθνξκίλε -1

• 441 άηνκα, 18-75 εηώλ,

• 212 γιηκεπηξίδε >4mγξ

• 229 γιηκεπηξίδε & κεη/κίλε >1500mγξ

• HbA1c 8.3% (7.5-10.5%)

• ηηαγιηπηίλε 100mγξ x1 ή εηθνληθό 24 εβδνκάδεο

Hermansen K et al. Diabetes Care 2005

Γιηκ+Λεη +Σηηα

Γιηκ+Λεη+ Εηθνλ

HbA

1c

HbA1c <7%:

• 22% ςπό μεηθοπμίνη + γλιμεπιπίδη + ζιηα

• 1% ςπό μεηθοπμίνη + γλιμεπιπίδη + εικον

(p <0.001)


Πξνζζήθε ζηηαγιηπηίλεο ζε ζνπιθνλπινπξία +/ή κεηθνξκίλε -2

Hermansen K et al. Diabetes Care 2005

‡ P=<0.001

HbA1c

FBG

2 hr

PMG


Πξνζζήθε εμαλεηίδεο ζε κεηθνξκίλε θαη ζνπιθνλπινπξία -1

• 733 άηνκα, 22-77 εηώλ

• ΒΜΗ ±33.6

• Τπό Μεηθνξκίλε + SU

• HbA1c 8.5±1.0%

• 5κγξ εμαλεηίδεο x 2 ή εηθνληθό – 4 εβδνκάδεο

• ηε ζπλέρεηα ην 50% 10κγξ εμαλεηίδεο x 2

Kendall DM et al. Diabetes Care 2005

HbA1c καηά ηη διάπκεια ηηρ μελέηηρ

-1%

-0.8%


Πξνζζήθε εμαλεηίδεο ζε κεηθνξκίλε θαη ζνπιθνλπινπξία -2

• 733 άηνκα, 22-77 εηώλ

• ΒΜΗ ±33.6

• Τπό Μεηθνξκίλε + SU

• HbA1c 8.5±1.0%

• 5κγξ εμαλεηίδεο x 2 ή εηθνληθό – 4 εβδνκάδεο

• ηε ζπλέρεηα ην 50% 10κγξ εμαλεηίδεο x 2

Kendall DM et al. Diabetes Care 2005

HbA1c καηά ηη διάπκεια ηηρ μελέηηρ

* P=0.001

HbA1c <7%:

• 34% ςπό εξανεηίδη 10μγπ

• 27% ςπό εξανεηίδη 5μγπ

• 9% ςπό εικονικλη αγωγή

(p <0.0001)


ύγθξηζε ηλζνπιίλεο κε αγσληζηέο ηλζνπιίλεο

Bolli GB. Diabetes Care 2011

Θεηηθά Αξλεηηθά

Ηλζνπιίλε Μείσζε επηπέδσλ γιπθόδεο Μείσζε FFA Αύμεζε HDL Μείσζε LDLΜείσζε επαηηθνύ ιίπνπο ζηε NASH Αύμεζε επαηηθήο/ κπτθήο

ηλζνπιηλνεπαηζζεζίαο Βειηίσζε ιεηηνπξγηθόηεηαο

β-θπηηάξνπ Βειηίσζε ελδνζειηαθήο

δπζιεηηνπξγίαο

Αύμεζε θηλδύλνπ ππνγιπθαηκίαο

Αύμεζε ζσκαηηθνύ βάξνπο

Αγσληζηέο GLP-1 Μείσζε επηπέδσλ γιπθόδεο Μείσζε ζσκαηηθνύ βάξνπο Διάρηζηνο θίλδπλνο

ππνγιπθαηκίαο

Μεησκέλε αλνρή Αθξηβό Μηθξή εκπεηξία


ύγθξηζε 3/πιήο ζηαζεξήο αγσγήο από ην ζηόκα κε κεηθνξκίλεο & ηλζνπιίλε

• Polypill, εθάπαμ/24σξν

– γιηκεπηξίδε 1-2mγξ

– κεηθνξκίλε 500 mγξ SR

– πηνγιίηαδόλε 15 mγξ

• ύγθξηζε κε Μεη SR x 2 κε ηλζνπιίλε 70/30

• 101 άηνκα, 12 εβδνκάδεο

• HbA1c

• Σάζε ζεκαληηθόηεηαο ε κείσζε HbA1c -1.33% vs -0,83% (p 0.059)

Bell DS et al. Diabetes Obes Metab 2011

HbA1c <7%

• polypill (72.5% vs 22%)

(p=0.0001)


Πξνζζήθε ζαμαγιηπηίλεο ζε ηλζνπιίλε +/ή κεηθνξκίλε -1

• 455 άηνκα

• Ζιηθίαο ±57 εηώλ (18-75)

• ΒΜΗ 32 ±6

• Γηάξθεηα δηαβήηε 11±7 έηε

• Ηλζνπιίλε ± Μεηθνξκίλε (70%)

• HbA1c 6.7% (7.5-11%)

• άμα 5mγξ ή εηθνληθό

• 24 εβδνκάδεο

Barnett ΑΖ et al. Curr Med Res Opin 2012

-73%

-32%

p = 0.001


Πξνζζήθε ζαμαγιηπηίλεο ζε ηλζνπιίλε +/ή κεηθνξκίλε -2

Barnett ΑΖ et al. Curr Med Res Opin 2012

• 455 άηνκα

• Ζιηθίαο ±57 εηώλ (18-75)

• ΒΜΗ 32 ±6

• Γηάξθεηα δηαβήηε 11±7 έηε

• Ηλζνπιίλε ± Μεηθνξκίλε (70%)

• HbA1c 6.7% (7.5-11%)

• άμα 5mγξ ή εηθνληθό

• 24 εβδνκάδεο


Άλδξαο, 44 εηώλ, νδεγόο θνξηεγνύ, κε ηζηνξηθό δηαβήηε ηύπνπ 2 (ΓΣ2) από πεληαεηία επηζθέπηεηαη ην γηαηξό ηνπ ζε πξνγξακκαηηζκέλε επίζθεςε. Ο αζζελήο δελ έρεη κηθξναγγεηαθέο ή καθξναγγεηαθέο επηπινθέο. Από ην νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό αλαθέξεη όηη ηόζν ε κεηέξα ηνπ όζν θαη ε κεγαιύηεξε αδειθή ηνπ έρνπλ γλσζηό ΓΣ2 θαη ζηεθαληαία λόζν. Από ηελ θιηληθή εμέηαζε δελ πξνθύπηεη παζνινγηθό εύξεκα. Ζ αξηεξηαθή ηνπ πίεζε είλαη 130/80mmHg ππό αΜΔΑ, ην ζσκαηηθό ηνπ βάξνπο 106.5 Θγξ θαη ν δείθηεο κάδαο ζώκαηνο 32.9 (ΒΜΗ Body Μass Index=βάξνο/ύςνο2). Από ηνλ εξγαζηεξηαθό έιεγρν ε γιπθνδπιησκέλε αηκνζθαηξίλε (HbA1c) είλαη 7.6%, ε θξεαηηλίλε 1.0mg/dl, ε ρακειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (LDL) 88mg/dl, ε ςειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (HDL) 45mg/dl θαη ηα ηξηγιπθεξίδηα 130mg/dl. Από ηνλ ππόινηπν έιεγρν δελ έρεη κηθξναιβνπκηλνπξία θαη ην ΖΘΓ δελ παξνπζηάδεη παζνινγηθέο δηαηαξαρέο. Ζ αληηδηαβεηηθή αγσγή ηνπ πεξηιακβάλεη κεηθνξκίλε 850mg πξσί θαη βξάδπ θαη γιηθιαδίδε ΜR 3 δηζθία ην πξσί από δηεηία. Δπίζεο ιακβάλεη, αηνξβνζηαηίλε 20mg ηελ εκέξα θαη ζπλδπαζκό

αΜΔΑ κε αλαζηνιέα δηαύινπ αζβεζηίνπ.


ύγθξηζε ηζρύνο αληηδηαβεηηθώλ δηζθίσλ

πλήζεο κείσζε HbA1c ζε κνλνζεξαπεία ή επί πξνζζήθεο

ζε ππάξρνπζα αγσγή

Γίαηηα & Άζθεζε 1.0- 2.0

Μεηθνξκίλε 1.0 -2.0

Αλαζηνιείο α-Γιπθνζηδάζεο

0.5 – 0.8

νπιθνλπινπξίεο 1.0 -2.0

Μεγιηηηλίδεο 0.5 – 1.5

Πηνγιηηαδόλε 0.5 – 1.4

Αλαζηνιείο - DPP-4 0.5 - 0.8

Μηκεηηθά GLP-1 0.5 – 1.0

Καηεςθςνηήπιερ οδηγίερ διασείπιζηρ διαβηηικούρ αζθενούρ ΕΔ Ε 2011


Θεξαπεία ηνπ Γ ηύπνπ

Σα πεξηζζόηεξα άηνκα κε ΓΣ2 ζα ρξεηαζηνύλ ηλζνπιίλε από θάπνην ζεκείν

θαη πέξα

Πνιινί δηαβεηνιόγνη ζπληζηνύλ ρνξήγεζε ηλζνπιίλεο εθόζνλ HbA1c >7% κε δύν

από ηνπ ζηόκαηνο αληηδηαβεηηθά δηζθία ζε κεγίζηε δόζε επί 2 κήλεο

Nathan DM et al. NewEngl J Med 2007


FPG θαη PPG: ζπκβνιή ζηε HbA1c HbA1c reflects both fasting and postprandial hyperglycaemia

PPG FPG

HbA1c,%

0

20

40

60

80

100

<7.3 n=58

7.3-8.4 n=58

8.5-9.2 n=58

9.3-10.2 n=58

>10.2 n=58

Contr

ibution (

%)

Relative contributions of postprandial and fasting hyperglycemia (%) to the overall diurnal hyperglycemia

Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003


Πξνζζήθε δηθαζηθήο, πξνγεπκαηηθήο ή βαζηθήο ηλζνπιίλεο ζηελ per os αγσγή ζην ΓΣ2 -1

• 708 άηνκα κε ΓΣ2, ειηθία ± 68 εηώλ

• HbA1c 7.0-10.0% (±8.6%)

• 672 άηνκα ππό κεηθνξκίλε & ζνπιθνλπινπξία

• Αγσγή κε ηλζνπιίλε:

– Γηθαζηθή x 2

– Πξνγεπκαηηθή x 3

– Βαζηθή x 1

• Θαηαιεθηηθά ζεκεία:

– HbA1c%

– % κε HbA1c < 6.5%

– Τπνγιπθαηκίεο

– Αύμεζε βάξνπο

HbA

1c

Μήνερ από ηςσαιοποίηζη

Holman R et al 4-T study. New Engl J Med 2007, 2009

HbA

1c

Φπόνια από ηςσαιοποίηζη

P=0.28

P=<0.001

7.6

7.2

6.9

7.1



Holman R et al 4-T study. New Engl J Med 2009

P=0.28

Υπογλςκαιμία 2-3ος βαθμού Α

πιθ

μό

ρ ζ

ςμ

βα

μά

ηων α

νά

ανθ

πω

πο

-έηο

ρ

Μέζ

η ζ

σεη

ική

αλλα

γή

(%

)



Holman R et al 4-T study. New Engl J Med 2007, 2009


Έλαξμε ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο ζην ΓΣ2

Πξνζζήθε

• Αλάινγα καθξάο δξάζεο ηλζνπιίλε - Glargine & Determir (πςειόηεξν θόζηνο, ιηγόηεξεο λπθηεξηλέο ππνγιπθαηκίεο)

• Αλζξσπίλνπ ηύπνπ κέζεο δξάζεο Humulin είηε Protophane (ρακειόηεξν θόζηνο, πεξηζζόηεξεο λπθηεξηλέο ππνγιπθαηκίεο)

• πλήζσο επαξθεί ρνξήγεζε ίλζνπιίλεο άπαμ εκεξεζίσο, θαηά πξνηίκεζε πξν ηεο θαηαθιίζεσο



Έλαξμε ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο ζην ΓΣ2

• Γόζε έλαξμεο 10 κνλάδεο ην βξάδπ πξηλ ηνλ ύπλν ηελ ίδηα ώξα θάζε κέξα

• ηόρνο γιπθόδε λεζηείαο 80-120 mg/dl

• Ρύζκηζε δόζεο



πκπεξάζκαηα

• ηόρνο ζε όια ηα άηνκα κε Γ ε θαιή κεηαβνιηθή ξύζκηζε

• Δμαηνκίθεπζε

• Υξήζε επηηξεπηώλ ζπλδπαζκώλ κε δηαθνξεηηθή ζέζε δξάζεο

• Σήξεζε νδεγηώλ, ελδείμεσλ, θαη θπξίσο αληελδείμεσλ

• Σξία δηζθία εθόζνλ HbA1c κέζα ζηα πιαίζηα δπλαηήο αληηκεηώπηζεο ( <8.5% κε δύν δηζθία)

• Αληηκεηώπηζε όισλ ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ (ππέξηαζε, δπζιηπηδαηκία, θάπληζκα) θαη λα ηνλίδεηαη ε αλάγθε άζθεζεο

8 alaveras

Documents