Makalah Dokumentasi Keperawatan

Focus( Process Oriented System)

Disusun Oleh :

1.wakit

2. ririn

3. zuli

4. nining

5. Dita

6. Chrisna

7. Emi k

P E M E R I N T A H P R O P I N S I J A W A T I M U R

D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO

MADIUN

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah

memberikan Rahmat dan karuniaNya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini

dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS( PROCESS

ORIENTED SYSTEM) ”.

Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah

Dokumentasi dalam Keperawatan. Selama penulisan makalah ini, kami banyak menemukan

hambatan dan kesulitan. Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah

ini dapat diselesaikan dengan baik. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin

menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada :

1. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu. Istiqomah,Skep Ners

2. Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini

Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki, oleh

karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca

untuk kesempurnaan makalah ini.

Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca

khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya.

Madiun, 20 Oktober 2011

Penulis

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam

hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan motif

yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.

Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam

pendokumentasian juda harus diperhatikan.

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian

integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk

pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,

keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Perawat

sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan,

mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Sebagai sebuah

profesi, perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan

berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis.

Namun pada realitanya dilapangan, dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan

masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi

yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual,

sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam

praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat

dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian

1.2. Identifikasi Masalah

1) Pengertian Process Oriented System

2) Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan

3) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan

4) Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan

5) Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans

6) Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan

7) Keuntungan dan kerugian

8) Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system)

1.3.            Tujuan Penyusunan Makalah

Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang

implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan..

1.4.            Kegunaan Makalah

Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:

1)      Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman

bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama.

2)      Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait.

1.5.      Metode Penulisan

Menggunakan metode pustaka

BAB II

ISI

2.1 Pengertian

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi

utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan

diagnosa fokus.

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. Hal ini

digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika

menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3

kolom.

Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.

Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan

berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.

Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

2.2.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)    Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.

2)     Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, etika, hal ini menyediakan:

     Bukti kualitas AsKep

     Bukti legal dokumentasi, sebagai pertanggung jawaban kepada   klien

     Into terhadap perlindungan individu

     Bukti aplikasi standar keperawatan

     Sumber info statistic untuk riset

     Pengurangan biaya info

     Sumber info untk data yang harus dimasukkan

     Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

     Persepsi hak klien

      Dokumentasi untuk nakes prof. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan

kerahasian info klien

     Sumber data keuangan yang sesuai

      Data perencanaan yankes masa datang

2.3. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

     bukti hokum

     jaminan mutu (kualitas pelayanan)

     komunikasi antar tenaga keasehatan

     keuangan

     kebutuhan pendidikan

     penelitian

     akreditasi

2.4.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

     Batasan

     ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama, mencakup: kualitas, karakteristik,

propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan, pelayanan dan seluruh komponen

terlibat

     nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi

     standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara

umum sesuatu yang dapat diterima, adekuat, memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur

atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing,2001).

     Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan

seseorang perawat yang diangggap baik, tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai

pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang

perawat (nursalam,2002)

     Standar merupakan pernyataan yang abash, model yang disusun berdasarkan wewenang,

kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai, dapat diterima dengan

layak (nursalam,2002)

     Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam

bentuk minimal dam maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan

toleransi(asrul azwar,1994)

Karakteristikal standar (fisbach,1991), karakteristik umum terhadap standar keperawatan :

   Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan

   Diaplikasikan terhadap semua

   Perawat yang praktik sistem palayanan

   Petunjuk TP

   Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal

   Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat

    Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan

Jenis standar profesi keperawatan:

   Dasar hokum

   DPP PPNI no. 03/DPP/SK/I/1996

    Mencakup 4 jenis standar (yankes, prektek keperawatan, pendidikan keperawatan, standar

berkelanjutan keperawatan)

2.5.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN

a.   PENGKAJIAN

     Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

     Data dikelompokan (bio, psiko, sosial, spiritual)

     Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

      Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup

b.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

     Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

     Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES

     Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko

c.   PERENCANAAN

     Berdasarkan diagnosa askep

     Disusun menurut urutan prioritas

     Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek, perubahn prilaku, kondisi

pasien atau criteria

     Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah, terinci, jelas dan

melibatkan keluarga

     Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga

     Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain

d.   IMPLEMENTASI

     Tindakan mengacu pada rencana perawatan

     Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan

     Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi

     Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

e.   EVALUASI KEPERAWATAN

     Evaluasi mengacu pada tujuan

     Hasil evaluasi dicatatan

Syarat catatan keperawatan:

     Menulis pada format yang baku

     Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan

     Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baku dan benar

     Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf,/nama jelas dan tanggal,

jam dilakukan tindakan

     Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Macam-macam catatan keperawatan:

a.    SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber.

Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola

pencatatan. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter

menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan

perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain

mempunyai catatan masing-masing.

b.    POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah.

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah

klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang

dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian

layanan lepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:

     Progress - Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan)

Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat, ”Flowsheet,” dan

catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem

dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian

penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari

pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.

     Charting By Exeception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari

hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Keuntungan CBE

yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan

untuk asuhan langsungpada klien.

     Problem Intervention Dan Evaluation (PIE)

PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem, intervention, dan evaluation). Sistem

pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada

proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

     FOCUS (Process oriented system)

Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Hal ini digunakan proses

keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan

perkembangan, fomat DAR (data – action – response) dengan 3 kolum.

Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.

Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan

berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien. Response : menyediakan keadaan respon

klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Format contoh dapat dilihat sebagai berikut :

Tgl/Wkt/

Ttd

FOCUS CATATAN KEPERAWATAN

Kategori : DAR

22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat

1. Berikan minuman yang disukai: the,juice dan coke

2. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan

3. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan

2.6.IMPLIKASI  ETIK DALAM  DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam

hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan motif

yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.

Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup,

sehingga etik merefleksikan sifat, prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku

profesional. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan.

Tipe-tipet etik:

a.    Bioetik

Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan

modern, aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan

3.    Clinical ethics/Etik klinik

Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada

masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. Contoh clinical ethics : adanya

persetujuan atau penolakan, dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis

yang kurang bermanfaat (sia-sia).

c.    Nursing ethics/Etik Perawatan

Bagian dari bioetik, yang merupakan studi formal tentang isu etik dan

dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan

etik.

Teori-teori etik

3.1.  Utilitarian

Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan

Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat

menyebabkan hal yang tidak menyenangkan, nyeri atau penderitaan pada semua hal yang

terlibat, tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan

bayinya.

b.    Deontologi

Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip tersebut

antara lain autonomy, informed consent, alokasi sumber-sumber, dan euthanasia.

Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian:

a.    Otonomi (Autonomy)

Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis

dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki

kekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus

dihargai oleh orang lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang, atau

dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Otonomi

merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Praktek

profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat

keputusan tentang perawatan dirinya.

b.    Berbuat baik (Beneficience)

Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan, memerlukan

pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan

peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Terkadang, dalam situasi pelayanan kesehatan,

terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi.

c.    Keadilan (Justice)

Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain

yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam

prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai

hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan

kesehatan.

d.   Tidak merugikan (Nonmaleficience), tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan

psikologis pada klien.

e.    Kejujuran (Veracity)

Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh

pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk

meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan

seseorang untuk mengatakan kebenaran. Informasi harus ada agar menjadi akurat,

komprensensif, dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang

ada, dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan

dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. Walaupun demikian, terdapat beberapa

argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan

prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows

best” sebab individu memiliki otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi

penuh tentang kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling

percaya.

f.     Menepati janji (Fidelity)

Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya

terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan

rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan

komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik

yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan

kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.

g.    Karahasiaan (Confidentiality)

Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga

privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya

boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh

informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi tentang

klien diluar area pelayanan, menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan

tenaga kesehatan lain harus dihindari.

h.    Akuntabilitas (Accountability)

Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional

dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.

2.7. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi

Kelebihan

• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

• Data yang tidak normal nampak jelas

• Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

• Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain

• Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan

• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

• Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

• Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien

• Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi

• Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kekurangan :

Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada ”checklist”

Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

Pencatatan rutin sering diabaikan

Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

2.8. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system)

KEUNTUNGAN FOCUS, YAITU:

1.Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data, tindakan dan respon

2.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi

3.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan  menarik kesimpulan.

KERUGIAN FOCUS, YAITU:

1.Pencatatan Action dpt membingungkan, khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan

2.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan

BAB III

PENUTUP

3.1.            KESIMPULAN

Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi,

berbuat baik, keadilan, tidak merugikan, kejujuran, menepati janji, kerahasiaan, akuntabilitas

demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan.

3.2.            SARAN

Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama

pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari

kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan.

DAFTAR PUSTAKA

http://kesehatanstikes27.wordpress.com/2011/01/20/cbe/

http://jecristmyliv.blogspot.com/2008/06/model-model-dokumentasi-keperawatan.html

http://jecristmyliv.blogspot.com/2008/06/model-model-dokumentasi-keperawatan.html

http://bundanyra.wordpress.com/2010/08/18/dk/

http://nenesekaandriyana.blogspot.com/2011/10/model-dokumentasi-keperawatan.html

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

http://soleh-ku.blogspot.com/2011/05/makalah-model-pendokumentasian-asuhan.html