Ministerul Sntii Centrul Naional tiinifico-Practic Medicin de Urgen Centrul Republican Medicina Calamitilor

GHIDNAIONALprivind triajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastreGhidul a fost elaborat i editat cu suportul Biroului Regional pentru Europa al Organizaiei Mondiale a Sntii

CHIINU 2010

CZU 614.8 G 49

Colectivul de autori: Gheorghe Ciobanu Director general CNPMU, ef Catedr Urgene Medicale, USMF N. Testemianu, confereniar universitar, doctor habilitat n medicin ef Centru Republican Medicina Calamitilor, CNPMU, specialist principal al MS n Medicina Calamitilor, doctor n medicin ef Catedr Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de campanie, USMF N. Testemianu, profesor universitar, doctor habilitat n medicin ef Catedr Medicina Militar i Extremal, USMF N. Testemianu, confereniar universitar, doctor n medicin ef Catedr Anesteziologie i Reanimare, USMF N. Testemianu, profesor universitar, doctor habilitat n medicin ef Centru Leziuni Termice, Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie ef Direcie politici n managementul calitii serviciilor medicale, Ministerul Sntii Lociitor-ef Spitalul Clinic Militar Central pentru lucrul curativ-diagnostic, Ministerul Aprrii ef Secie Protecie medico-biologic, Serviciul Protecie Civil i Situaii Excepionale al Ministerului Afacerilor Interne Medic specialist, Centrul Medicina Calamitilor, CNPMU

Mihail Psla

Filip Gornea

Vasile Dumitra Victor Cojocaru

Octavian Cirimpei Maria Cumpn Vladimir Trofimov Arcadie Popa Radu Ostaficiuc

n procesul elaborrii Ghidului colectivul de autori a fost consultat de dl Marcel Dobouluz, expert internaional al OMS n Medicina Dezastrelor Recenzent Mihail Bor specialist principal al MS n anesteziologie-reanimatologie, confereniar universitar, doctor n medicin

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Ghid naional privind tirajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastre/col. de aut.: Gheorghe Ciobanu, Mihail Psla, Filip Gornea [et al.]; Centrul Nat. t.-Practic Medicin de Urgen, Centrul Republican Medicin Calamitilor. Ch., 2010. 36 p.

Ghidul a fost aprobat de ctre Consiliul de Experi al Ministerului Sntii (proces-verbal nr. 1 din 26 martie 2010)

ISBN 978-9975-80-337-3

CuprinsI. Noiuni generale ................................................................................................................................................................5 II. Principiile de baz privind acordarea asistenei medicale populaiei n cazul producerii incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastrelor ......................................6 III. Noiunea, scopul i tipurile triajului medical n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau a dezastrelor ..........................................................................................................................9 IV. Grupele de triaj ............................................................................................................................................................. 11 V. Modul de efectuare a triajului medical ................................................................................................................ 12 VI. Fia medical de triaj ................................................................................................................................................ 20 VII. Aspectele etice ale triajului medical n dezastre ......................................................................................... 25 Anexe: Anexa nr. 1 Categorisirea nozologic n procesul triajului medical a persoanelor a cror sntate a fost afectat n dezastre i incidente soldate cu victime multiple........................... 27 Anexa nr. 2 Algoritmul de Triaj Rapid n Volum Minim (TRAMIN) ............................................................... 30 Anexa nr. 3 Declaraia Asociaiei Medicale Mondiale privind Etica Medical n Dezastre ................. 32 Bibliografie ........................................................................................................................................................................... 35

4

I

Noiuni generale

P

rezentul Ghid definete noiunile generale, scopul, tipurile i modul de aplicare a triajului medical n procesul acordrii asistenei medicale populaiei n cazul producerii unor incidente majore soldate cu victime multiple sau dezastrelor.

Ghidul este destinat personalului medical eventual implicat n acordarea asistenei medicale populaiei n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastrelor. n sensul prezentului Ghid, sunt utilizate urmtoarele noiuni: Situaie excepional ntreruperea condiiilor normale de via i activitate a populaiei la un obiect sau pe un anumit teritoriu n urma unei avarii, catastrofe, calamiti cu caracter natural sau biologico-social, care conduc sau pot conduce la pierderi umane i materiale. (Hotrrea Guvernului RM nr. 347 din 25.03.2003 Cu privire la modul de acumulare i schimb de informaii n domeniul proteciei populaiei i a teritoriului n condiii de situaii excepionale). Dezastru o perturbare grav a funcionrii unei comuniti sau a unei societi cu cauzarea unor pierderi umane, materiale, economice sau ale mediului nconjurtor de o aa amploare care depete capacitile comunitii sau ale societii afectate de a face fa situaiei utiliznd numai propriile lor resurse (Terminologia Strategiei Internaionale ONU de Reducere a Dezastrelor). Din punct de vedere medical, dezastrul reprezint un dezechilibru acut i neprevzut, care se menine o anumit perioad de timp, ntre capacitile i resursele medicale disponibile i nevoile persoanelor a cror sntate este afectat sau se afl n pericol. Victim (lezat) persoana, sntatea creia a fost afectat n urma aciunii factorilor care au cauzat apariia situaiei excepionale i care necesit acordarea asistenei medicale. Incident soldat cu victime multiple un incident major, provocat de aciunea factorilor care au cauzat o situaie excepional, soldat cu un numr mare de victime, salvarea vieii i pstrarea sntii crora necesit concentrarea la maximum a eforturilor i aplicarea unor aciuni speciale de ctre structurile de salvare i de acordare a asistenei medicale. Focar al situaiei excepionale (dezastrului) teritoriul n care nemijlocit s-a produs situaia excepional (dezastrul). Zon a situaiei excepionale (dezastrului) teritoriul n care s-au extins consecinele situaiei excepionale (dezastrului).

5

IIprivind acordarea asistenei medicale populaiei n cazul producerii incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastreloronvenional, procesul de acordare a asistenei medicale populaiei n cazul producerii incidentelor soldate cu victime multiple sau dezastrelor (n continuare dezastre) se divizeaz n 2 etape (fig. 1): etapa prespitaliceasc, care reprezint asistena medical acordat n focarul i zona dezastrului, precum i pe parcursul cilor de evacuare pn la instituiile medicosanitare, n care sunt direcionate victimele, i etapa spitaliceasc, care reprezint asistena medical acordat n instituiile medico-sanitare (de regul, spitale), care primesc victimele evacuate din zona dezastrului. n focarul dezastrului asistena medical victimelor se acord n form de prim ajutor de ctre efectivul echipelor de salvatori i pompieri, echipele sanitare, personalul instituiilor medico-sanitare care sunt amplasate n zona dezastrului i i-au pstrat capacitatea de a activa, precum i de nsi victimele n form de auto-ajutor sau ajutor reciproc. n caz de necesitate (focar de contaminare chimic sau radioactiv), se ntreprind msuri speciale de protejare a victimelor (mbrcarea mtii antigaz, nlturarea i neutralizarea substanelor chimice de pe piele i mucoase, introducerea antidoturilor etc.). Concomitent, echipele de salvatori i pompieri organizeaz evacuarea victimelor n afara zonei focarului i concentrarea acestora n punctele de concentrare a lezailor (PCL), desfurate de ctre echipele AMU i formaiunile medico-sanitare (echipele de asisten premedical i medical i, dup caz, echipele de asisten medical specializat), care sosesc primele n zona dezastrului. Punctele de concentrare a lezailor reprezint terenuri relativ libere sau adposturi improvizate, care se afl n apropiere nemijlocit de hotarele focarului, n locuri maximal protejate de pericol i accesibile pentru transportul sanitar, unde sunt concentrate victimele imediat dup salvare i unde acestora li se acord primul ajutor medical cu o prim examinare n scopul stabilirii prioritilor pentru tratament i evacuarea ulterioar din zona dezastrului. Evacuarea victimelor din focarele dezastrului i din PCL se efectueaz n instituiile medico-sanitare (de regul, n spitale) din apropiere att cu transportul sanitar, ct i cu transportul disponibil de alt destinaie (autovehicule, microbuze, autobuze, autocamioane etc.). Transportul sanitar se6

Principiile de baz

C

folosete n primul rnd pentru evacuarea persoanelor cu leziuni grave i de gravitate medie. n dependen de situaie, evacuarea poate fi efectuat ntr-o singur instituie medico-sanitar sau concomitent n cteva instituii.

Fig. 1 Schema principial a managementului medical al dezastrului (incidentului soldat cu victime multiple) n cazul unui aflux excesiv de victime care urmeaz a fi evacuate sau cnd distana de la focarul dezastrului pn la cel mai apropiat spital funcional este mare, la decizia organelor de dirijare respective, pe cile de evacuare se desfoar puncte medicale avansate (PMA), destinate pentru acordarea asistenei medicale victimelor a cror stare prezint pericol de agravare, precum pentru efectuarea unui triaj intermediar n scopul neadmiterii supraaglomerrii spitalelor n care are loc evacuarea. PMA sunt desfurate prin conjugarea eforturilor a mai multor formaiuni medico-sanitare (echipe de asisten premedical i medical) sau de ctre detaamente medicale. De regul, PMA se desfoar n cldiri i ncperi adaptate, care au rezistat la impact i i-au pstrat funcionalitatea, dar, n funcie de caz, pot fi desfurate i n corturi. Schema principial de desfurare a PMA include: postul de triaj, terenul de triaj, terenul pentru victimele cu leziuni uoare, sala de pansament i/sau sala de reanimare pentru victimele cu leziuni grave i medii, sala de pansament pentru victimele cu leziuni uoare, terenul (ncperea) de ateptare a evacurii, terenul (ncperea) pentru tratamentul muribunzilor i morga improvizat. n caz de necesitate, suplimentar se desfoar terenul pentru tratare sanitar, izolatorul pentru bolnavi infecioi i pentru persoanele cu dereglri psihice acute. n punctele medicale avansate se concretizeaz i se precizeaz deciziile de triaj luate la etapa anterioar, se evideniaz i se direcioneaz primordial spre spitale (inclusiv nemijlocit n cele specializate) victimele care necesit asisten medical imediat, separndu-i n acelai timp pe cei, care temporar pot fi reinui la PMA: victimele cu leziuni minore i/sau de gravitate medie, muribunzii, decedaii etc. Concomitent n PMA se acord asistena medical n scopul stabilizrii i pregtirii lezailor pentru evacuarea ulterioar, al prevenirii eventualelor complicaii, alinrii suferinelor etc. n caz de necesitate, se precizeaz i se completeaz suplimentar datele n fia medical de triaj.

7

Spitalele n care se efectueaz evacuarea victimelor din zona dezastrului organizeaz primirea i triajul medical intraspitalicesc al acestora, stabilizarea, spitalizarea, acordarea asistenei medicale calificate, tratamentul i/sau evacuarea ulterioar a celor care necesit tratament n instituiile medico-sanitare specializate. De regul, iniial evacuarea se efectueaz n spitale de profil general, care se ntresc cu echipe medicale specializate; totodat evacuarea poate avea loc direct n spitale specializate. Asistena medical a victimelor cu leziuni minore, care nu necesit spitalizare, se acord n instituiile de medicin primar.

8

III

Noiunea, scopul i tipuriletriajului medical n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau dezastrelor

n cazul producerii unui incident soldat cu victime multiple sau al unui dezastru, pentru care sunt caracteristice apariia n termen scurt a unui numr semnificativ de victime, majoritatea din care necesit asisten medical urgent i evacuarea din zona impactului, inevitabil se creeaz un dezechilibru, care se menine o perioad anumit de timp, ntre necesitatea de acordare a asistenei medicale i capacitile i resursele medico-sanitare disponibile la moment. Evident c n asemenea condiii acordarea asistenei medicale n volum deplin tuturor persoanelor afectate este practic imposibil. Acest fapt impune concentrarea eforturilor spre acordarea asistenei medicale primordial acelor victime care au necesitatea cea mai stringent, dar care n acelai timp au anse reale de supravieuire. Pentru realizarea scopului dat se cere evidenierea acestei categorii din numrul victimelor care necesit asisten medical n volum minim sau victimelor, a cror meninere n via este extrem de incert, n pofida eforturilor care vor consuma mult timp i resurse medicale. Procesul de categorisire a victimelor n funcie de prioritatea acordrii asistenei medicale i evacurii se numete triaj medical. Triajul medical este o msur impus, la care se purcede n orice situaie, cnd de asisten medical au nevoie concomitent mai mult de dou persoane, ns n cazurile cnd numrul acestora este cu mult mai mare, cum ar fi n incidente soldate cu victime multiple sau dezastre, importana triajului devine determinant. Triajul medical n cazul incidentelor soldate cu victime multiple sau al dezastrelor (n continuare triaj medical sau triaj) reprezint un proces complex de evideniere i categorisire a victimelor n grupe omogene n funcie de gravitatea i caracterul leziunilor; de gradul de urgen n acordarea asistenei medicale; succesiunea, modul i destinaia evacurii; de pericolul pentru sntatea persoanelor din jur; de capacitatea i resursele medico-sanitare disponibile, precum i de circumstanele specifice impuse de impact. Scopul de baz al triajului medical este asigurarea acordrii n termene optime a unui volum maximal posibil de asisten medical unui numr maximal de victime ale dezastrului. Pentru a atinge scopul scontat triajul trebuie s fie un proces continuu, succesiv, concret i efectuat concomitent cu acordarea asistenei medicale i evacuarea.

9

Continuitatea triajului const n efectuarea acestuia la toate etapele de acordare a asistenei medicale prin care trece victima ncepnd cu focarul dezastrului i terminnd cu instituia medicosanitar n care se finalizeaz tratamentul. Succesivitatea triajului const n faptul c la fiecare etap de asisten medical acesta reprezint o continuare i se efectueaz, innd cont de deciziile de triaj luate la etapele anterioare. Caracterul concret al triajului const n luarea deciziei de triaj individual pentru fiecare victim i n funcie de circumstanele concrete ale situaiei medico-sanitare. Continuitatea, succesivitatea i caracterul concret al triajului n mare msur se asigur prin nregistrarea datelor ce in de deciziile de triaj i msurile ntreprinse pe parcursul deplasrii victimei din zona unde a suportat leziunea pn n instituia n care urmeaz a fi finalizat tratamentul ntrun document special de eviden Fia medical de triaj. n funcie de locul (etapa) unde se efectueaz triajul, acesta se divizeaz n triaj prespitalicesc i triaj spitalicesc (intraspitalicesc). Triajul prespitalicesc se efectueaz n zona (parial n focarul) dezastrului i pe parcursul cilor de evacuare pn la instituia medico-sanitar, avnd ca scop de baz aprecierea gradului de prioritate i volumului asistenei medicale de urgen, care ar asigura meninerea funciilor vitale ale organismului, precum i evacuarea victimelor n termene optime i conform destinaiei. Triajul spitalicesc (intraspitalicesc) se efectueaz n cadrul instituiei medico-sanitare n care sunt evacuate victimele dezastrului cu scopul determinrii oportunitii tratamentului n instituia respectiv, iar n cazul deciziei pozitive cu scopul stabilirii ordinii, gradului de urgen i subdiviziunii instituiei unde va fi administrat tratamentul.

10

IV

Grupele de triajn funcie de gravitatea i caracterul leziunilor, precum i de gradul de urgen n acordarea asistenei medicale i evacurii, se stabilesc 5 grupe de triaj n care se repartizeaz victimele dezastrului. Fiecrei grupe de triaj i se atribuie un cod color, i anume: rou, galben, verde, sur i negru.Grupa de triaj I Urgen absolut Codul color Categoria de victime Victime cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave i foarte grave, cu compromiterea funciilor vitale, care necesit msuri de stabilizare imediat a cilor respiratorii, a respiraiei i hemodinamicii, ct i evacuarea prioritar (n primul rnd) n condiii de transport medical asistat. Pn la stabilizarea funciilor vitale sunt netransportabile. Victime cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave sau de gravitate medie, cu funcii vitale pstrate, ns cu riscul dezvoltrii n timpul apropriat a unor complicaii periculoase pentru via. Necesit asisten medical urgent, dar nu imediat. n unele cazuri asistena medical poate fi amnat pn la etapa urmtoare. Evacuarea se efectueaz n rndul II cu transport sanitar asistat. Victime cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri uoare, care nu prezint pericol pentru sntate, pot fi tratate mai trziu, de regul, n condiii de ambulatoriu. Pot fi evacuate cu transport nespecializat sau de sine stttor. Victime n stare agonal, cu leziuni, afeciuni intoxicaii sau contaminri deosebit de grave, incompatibile cu funciile vitale ale organismului. Nu pot fi salvate n circumstanele specifice de timp i loc, iar meninerea lor n via va consuma mult timp i resurse medicale. Necesit doar terapie simptomatic i de alinare a suferinelor. Evacuarea se efectueaz n rndul doi sau, dac permite situaia, n primul rnd cu transport sanitar asistat. Victimele care au decedat (respiraia i pulsul lipsesc, reflexele cornean i fotomotor sunt absente, midriaz total).

ROU

II Urgen relativ III Urgen minor

GALBEN

VERDE

IV Muribunzi

SUR

V DecedaiNot:

NEGRU

1. Categorisirea victimelor dezastrului este expus n Anexa nr.1 la prezentul Ghid. 2. Copiii pn la 15 ani i femeile gravide se atribuie n mod automat la grupa de triaj nr.1, marcat cu codul color Rou.

11

V

Modul de efectuarea triajului medical

T

riajul medical este un proces complicat, dificil, dar de care n acelai timp depinde n cea mai mare msur succesul n acordarea asistenei medicale victimelor unui incident soldat cu victime multiple sau dezastru.

Din aceste considerente, triajul medical trebuie ncredinat persoanelor cu experien, care au o bun instruire i pregtire n problemele acordrii asistenei medicale de urgen n situaii de criz i posed capaciti de a se orienta i a aciona sigur n circumstane complicate. Avnd la baz aceleai principii generale, modul de efectuare a triajului are mai multe particulariti, n dependen de locul (etapa) n care acesta se aplic.

TRIAJUL MEDICAL LA ETAPA PRESPITALICEASCScopul principal al triajului medical efectuat la etapa de prespital este asigurarea asistenei medicale urgente dup prioriti, cu evacuarea victimelor conform destinaiei. Triajul la etapa dat se ncepe nemijlocit n zona focarului i se efectueaz de ctre efectivul echipelor de salvatori i pompieri i al echipelor sanitare, care, concomitent, acord victimelor i primul ajutor. Lund n consideraie condiiile complicate, adesea primejdioase, caracteristice pentru focarul impactului, aici se aplic numai cele mai elementare msuri de triaj, care, de regul, constau n depistarea n baza semnelor vdite (hemoragie abundent, lipsa respiraiei, lipsa contienii etc.) a celor victime, care necesit asisten medical de urgen i evacuarea primordial, precum i celor care sunt n stare s se deplaseze de sine stttor sau cu un minim ajutor. Prima grup de victime se evacueaz din focar n mod urgent, a doua grup este ndreptat spre punctele de concentrare a lezailor i prsesc zona impactului de sine stttor. Restul victimelor se evacueaz din focar n rndul doi. Triajul medical propriu-zis ncepe n punctele de concentrare a lezailor (PCL) i se efectueaz de ctre echipele AMU i formaiunile medico-sanitare (echipele de asisten premedical i medical i, n funcie de caz, echipele de asisten medical specializat). Responsabil de organizarea i coordonarea triajului medical este conductorul primei echipe medicale, care a sosit n zona unde are loc concentrarea victimelor evacuate din focar. n PCL triajul, de asemenea, ncepe cu selectarea n baza semnelor vdite (hemoragii abundente, stare de oc traumatic, insuficiene respiratorii i

12

cardiace acute, asfixie, convulsii, combustii masive, amputri traumatice ale extremitilor, fracturi deschise ale femurului, eventrarea intestinelor, pneumotorax deschis, etc.) a victimelor n stare grav, care necesit asisten medical imediat, dup acordarea creia ele vor fi evacuate n primul rnd n spitalele apropriate cu transport sanitar asistat. Ulterior se purcede la triajul consecutiv, care const n examinarea consecutiv i n mod rapid a fiecrei victime, aprecierea gravitii leziunilor i a indicilor vitali (frecvena respiraiei, pulsul, tensiunea arterial, nivelul contienii etc.) cu categorisirea victimelor n diferite grupe de triaj, n funcie de gradul de urgen n acordarea asistenei medicale i evacuare. n cazurile ce impun reducerea la minimum (cel mult 1-2 minute) a timpului care poate fi acordat pentru trierea unei victime (numrul de victime depete substanial capacitile personalului medical, necesitatea de a prsi urgent zona aflrii n urma apariiei unui pericol iminent etc.), se aplic algoritmul de triaj rapid n volum minim (TRAMIN), a crui esen const n categorisirea rapid a victimelor utiliznd un algoritm de procedee simple de estimare a strii victimei bazate pe 4 criterii: capacitatea de a se deplasa de sine stttor, starea contienii, respiraiei i a circulaiei sangvine (Anexa nr. 2). n urma triajului efectuat la PCL victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave sau foarte grave, ce prezint pericol imediat pentru via (codul color Rou), dup acordarea n mod prioritar a asistenei medicale urgente, se evacueaz n primul rnd n spitalele apropriate utiliznd transportul sanitar asistat. Victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri grave i medii, dar cu funcii vitale pstrate (codul color Galben) se evacueaz n rndul doi n spitalele apropriate, utiliznd transportul sanitar asistat. Victimele cu leziuni, afeciuni, intoxicaii sau contaminri uoare, majoritatea din care nu necesit spitalizare i pot fi tratate ambulatoriu (codul color Verde), se evacueaz, n funcie de caz n instituiile de medicin primar sau n spitalele apropriate cu transport nespecializat. Victimelor n stare agonal, cu leziuni, afeciuni sau intoxicaii deosebit de grave, incompatibile cu meninerea funciilor vitale ale organismului, cu anse minimale de supravieuire (codul color Sur) li se acord terapie simptomatic i de alinare a suferinelor. Evacuarea acestei categorii se efectueaz n rndul doi sau, n funcie de circumstane i posibiliti, n primul rnd cu transport sanitar asistat. Pentru victimele decedate (codul color Negru) se stabilete un loc special, n msura posibilitilor dosit de vzul altor categorii de victime aflate la PCL. Locul i modul evacurii cadavrelor se decide separat de ctre structurile responsabile de lichidarea consecinelor dezastrului. Este important de menionat c la punctele de concentrare a lezailor se ndeplinete fia medical de triaj, care va nsoi victima pe parcursul cilor de evacuare pn la instituia medical n care aceasta va fi evacuat. Completarea fiei se efectueaz de ctre personalul medical care efectueaz trierea (de regul, de ctre asistenii medicali conform indicaiilor medicului). n cazurile cnd completarea n volum deplin a fiei este imposibil (circumstane agravante, numr mare de victime, insuficiena personalului medical etc.), se completeaz numai cele mai importante compartimente (numele, diagnosticul, asistena medical acordat, ordinea i modul evacurii etc.) cu marcarea deciziei de triaj prin decuparea fiilor color respective (Vezi capitolul VI Fia medical de triaj). Urmtoarea etap unde se efectueaz triajul medical o constituie punctele medicale avansate (PMA), n cazul desfurri acestora pe cile de evacuare (Fig. 2). La postul de triaj al PMA, de regul, lucreaz 1-2 persoane din numrul felcerilor sau asistenilor medicali care au o experien mai mare de lucru. Toate transporturile cu victime din zona dezastrului sunt obligate s se opreasc la postul de triaj al PMA. Felcerul (asistentul medical) verific n urma unui examen superficial starea general a victimelor, confruntnd-o cu datele nscrise n fiele medicale de triaj. n cazurile cnd nimeni din victime nu necesit asisten medical suplimentar sau izolare, transportul respectiv se ndreapt fr reinere spre instituia n care are loc evacuarea. n restul cazurilor transportul se reine la PMA. Victimele care sunt n stare s se deplaseze de sine stttor se coboar din transport i sunt direcionate spre terenul pentru victimele cu13

Fig. 2 Schema principial de desfurare a punctului medical avansat leziuni uoare. Dac la punctul de triaj sunt depistate victime cu semne de maladii infecioase, dereglri psihice cu manifestri agresive sau victime care necesit decontaminare i/sau tratament sanitar, acestea sunt ndreptate n izolatoarele pentru bolnavi infecioi sau cu dereglri psihice, sau pe terenul pentru tratament sanitar. Dup aceasta transportul cu restul victimelor se ndreapt spre terenul pentru triaj, unde victimele sunt descrcate din automobile de ctre echipele de brancardieri. Pe terenul pentru triaj, de regul, activeaz 1-2 echipe de triaj, care sunt constituite dintr-un medic, 1-2 asisteni medicali i 2-4 brancardieri din numrul personalului auxiliar. Ordinea triajului pe terenul pentru triaj este urmtoarea: iniial, chiar n timpul descrcrii victimelor din transport, se efectueaz un triaj selectiv, care are drept scop identificarea victimelor cu semne vdite, care indic asupra necesitii de acordare a asistenei medicale imediate (hemoragie masiv, asfixie, insuficien respiratorie acut, stare de oc, convulsii etc.). Victimele din aceast categorie (codul color Rou) sunt transportate n mod prioritar de ctre echipele de brancardieri n sala de pansament sau, dup caz, n sala de reanimare. Ulterior se purcede la triajul consecutiv, n cadrul cruia echipa de triaj, trecnd consecutiv de la un lezat la altul, verificnd datele nscrise n Fia medical de triaj i estimnd starea indicilor vitali, apreciaz n primul rnd dac victima respectiv necesit sau nu asisten medical suplimentar i stabilizare la etapa dat. Victimele care nu necesit asisten medical la etapa PMA (de regul, cele categorisite cu codul color Galben sau Verde) sunt ndreptate pe terenul (ncperile) destinate pentru ateptarea evacurii. Dac este necesar, n Fia medical de triaj se introduc coreciile respective privind urgena, ordinea i modul evacurii. Restul victimelor sunt ndreptate n funcie de caz: cele categorisite cu codul color Rou n sala de pansament sau sala de reanimare n primul rnd; cele categorisite cu codul color Galben sau Verde, ns care necesit unele aciuni de asisten medical suplimentar, sunt ndreptate n rndul doi n sala de pansament pentru personale lezate grav sau n sala de pansament pentru victimele cu leziuni uoare; persoanele cu leziuni grave i foarte grave, care conform pronosticului nu14

vor supravieui pn la etapa urmtoare, sunt ndreptate pe terenul (ncperea) pentru muribunzi, iar decedaii sunt concentrai n morga improvizat. Pe terenul unde sunt concentrate victimele cu leziuni uoare, de regul, lucreaz 1-2 asisteni medicali. Ele identific persoanele care necesit o asisten medical suplimentar, pe care o acord pe loc sau le ndreapt n sala pentru pansament pentru victimele cu leziuni uoare. La fel se identific persoanele, care nu vor necesita spitalizare acestea se pregtesc pentru evacuarea direct n instituiile de medicin primar, iar cei cu leziuni uoare, dar care totui necesit spitalizare, sunt ndreptai pe terenul pentru ateptarea evacurii. Triajul medical efectuat la PMA continu pe terenul (ncperea) pentru ateptarea evacurii, unde are loc monitorizarea strii bolnavilor, pregtirea acestora pentru evacuare i aprecierea urgenei, ordinii i tipului de transport cu care acetia vor fi ulterior evacuai. Dac permite situaia, la PMA se completeaz compartimentele Fiei medicale de triaj care nu au fost ndeplinite la etapa anterioar.

TRIAJUL MEDICAL LA ETAPA SPITALICEASCLund n consideraie faptul c spitalul este instituia cu care se finalizeaz etapele de asisten medical i evacuare a victimelor din zona dezastrului, triajul medical la etapa dat urmeaz a fi efectuat cu o deosebit precauie. Din aceste considerente este extrem de important pregtirea instituiei n termeni restrni i condiii complicate pentru primirea unui numr mare de victime. Cele mai importante msuri ce urmeaz a fi ntreprinse n acest scop sunt urmtoarele: organizarea dirijrii i coordonrii; eliberarea cilor de acces ctre spital i ctre subdiviziunile funcionale ale acestuia i instalarea indicatoarelor de direcie; ajustarea subdiviziunilor spitalului n funcie de eventuala patologie de baz i structura ateptat a fluxului de victime; desfurarea postului i a terenului de triaj, a terenului (ncperilor) pentru acordarea asistenei medicale victimelor cu leziuni uoare i celor care se afl n stare agonal i, n funcie de caz, a punctului de tratare sanitar i a izolatoarelor pentru bolnavii care prezint pericol pentru sntatea celor din jur; formarea i instruirea echipelor de triaj i a echipelor de brancardieri; alertarea i chemarea la serviciu a personalului medical care la moment nu este n spital; pregtirea pentru lucru n regim sporit a subdiviziunilor funcionale, n primul rnd a slilor de operaie, reanimare i de pansament, lrgirea capacitii de spitalizare a spitalului, pregtirea pentru eliberare n secii a rezervelor medico-sanitare disponibile etc. n funcie de perspectiva tratamentului staionar, fluxul de victime evacuate n spital din zona dezastrului urmeaz a fi divizat n urmtoarele grupe: victimele care cu un nalt grad de probabilitate vor rmne pentru continuarea tratamentului n instituia dat; victimele care necesit un tratament ce nu poate fi acordat n condiiile instituiei date, n urma crui fapt ele urmeaz a fi evacuate ntr-un spital specializat (de regul, o perioad anumit de timp victimele din aceast categorie vor trebui totui reinute n instituia dat n scopul pregtirii lor pentru evacuare);15

victimele care nu necesit asisten medical n condiii de staionar i urmeaz a fi tratate ambulatoriu. La rndul lor victimele care vor rmne pentru continuarea tratamentului n spitalul dat se repartizeaz n funcie de starea clinic, gradul de urgen a asistenei medicale i subdiviziunea n care aceasta urmeaz a fi acordat, n urmtoarele grupe: victimele care prezint pericol pentru sntatea persoanelor din jur - sunt direcionate dup caz la punctele de tratare sanitar, n izolatoarele pentru bolnavi cu maladii infecioase sau n izolatorul pentru bolnavi cu dereglri psihice acute; victimele cu traume, combustii, afeciuni sau intoxicaii grave sau foarte grave, care necesit asisten medical imediat - sunt ndreptate n primul rnd n slile de operaie, de reanimare sau terapie intensiv; victimele cu traume, combustii, afeciuni sau intoxicaii grave sau de gravitate medie, ns cu funcii vitale pstrate - sunt ndreptate n rndul doi n slile de operaie, pansament, proceduri sau, dup caz, n subdiviziunile diagnostice (cabinetul roentgen, ultrasonografie etc.); victimele cu traume, combustii, afeciuni sau intoxicaii uoare, dar care totui necesit tratament sau supraveghere n condiii de staionar - sunt ndreptate n seciile curative respective; victimele n stare agonal, cu leziuni, combustii, afeciuni sau intoxicaii extrem de grave, fapt ce i lipsete de ansele de a supravieui - sunt ndreptate n una din subdiviziunile spitalului, unde acestora le vor fi acordate ngrijiri, terapie simptomatic i de alinare a suferinelor; victimele care au decedat se concentreaz n morga spitalului sau ntr-o ncpere predestinat pentru acest scop.

16

Anexa nr.2 la Ghidul naional privind triajul medical n incidente soldate cu victime multiple i dezastre

(adoptat de ctre a 46-ea Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale la 1 septembrie 1994 n Stockholm (Suedia) i revizuit de ctre a 58-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale la 14 octombrie 2006 n Pilanesberg (Africa de Sud)

Declaraia privind Etica Medical n Dezastre

1. DEFINIIA DEZASTRULUI PENTRU SCOPUL ACESTUI DOCUMENT SE AXEAZ N SPECIAL PE ASPECTELE MEDICALE.Un dezastru reprezint apariia brusc a unui eveniment calamitat, de obicei violent, care rezult n distrugeri materiale substaniale, deplasri considerabile de populaie, un numr mare de victime i/sau perturbri sociale semnicative. Aceast deniie exclude situaiile generate de conicte i rzboaie, e interne sau internaionale, care conduc la apariia altor probleme pe lng cele examinate n acest document. Din punct de vedere medical, situaiile de dezastru sunt caracterizate printr-un dezechilibru acut i neprevzut, care se menine o anumit perioad de timp, ntre capacitile i resursele medicale i nevoile persoanelor supravieuitoare a cror sntate este n pericol.

2. DEZASTRELE, INDIFERENT DE CAUZ, NTRUNESC CTEVA CARACTERISTICI COMUNE:a. apariia brusc i neateptat, care cere aciuni prompte; b. distrugeri materiale sau naturale, care fac accesul la victime dificil i/sau periculos; c. efecte adverse asupra sntii din cauza polurii, a riscurilor de epidemii, a factorilor emoionali i psihologici; d. un context de insecuritate, care necesit msuri poliieneti sau militare pentru meninerea ordinei; e. acoperire n mass-media. Dezastrele cer rspunsuri multilaterale, implicnd multiple i diferite tipuri de ajutor, de la transport i aprovizionare cu alimente pn la serviciile medicale. Medicii, de obicei, sunt parte a operaiunilor coordonate, care implic ali responsabili, cum ar fi personalul forelor de ordine. Aceste operaiuni necesit o autoritate efectiv i centralizat, care s coordoneze eforturile publice i private. Salvatorii i medicii se confrunt cu o situaie excepional, n care etica lor profesional de toate zilele trebuie s fie adus la situaia de a asigura c tratamentul victimelor dezastrului trebuie s se conformeze principiilor etice de baz i s nu fie influenat de alte motivaii. Regulile etice definite i nsuite anterior trebuie s completeze etica individual a medicilor. Resursele medicale inadecvate i/sau distruse i numrul mare de persoane rnite ntr-un timp scurt prezint provocri etice specifice. Din aceste considerente, Asociaia Medical Mondial recomand urmtoarele principii i procedee etice cu privire la rolul medicului n situaii de dezastru.32

3.TRIAJUL1. Triajul este o aciune medical de prioritizare a tratamentului i de management bazat pe un diagnostic rapid i prognoza pentru fiecare pacient. Triajul trebuie s fie efectuat n mod sistematic, lund n considerare necesitile medicale, capacitile de intervenie medical i resursele disponibile. Aciunile vitale de reanimare pot fi executate n acelai timp cu triajul. Triajul poate constitui o problem de etic din cauza resurselor limitate de tratament imediat disponibile n raport cu numrul mare de persoane rnite, care se afl n diferite stri de sntate. 2. n mod ideal, triajul trebuie ncredinat medicilor sau echipelor medicale experimentate, autorizate i asistate de un personal competent. 3. Medicul trebuie s divizeze pacienii n categorii i ulterior s-i trateze n urmtoarea ordine, fiind subiect al ghidurilor naionale: a. pacienii, care pot fi salvai, dar a cror via este n pericol imediat, necesitnd tratament imediat sau prioritar n decursul urmtoarelor ctorva ore; b. pacienii ale cror viei nu sunt n pericol imediat i care necesit tratament medical urgent dar nu imediat, vor fi tratai dup cei din categoria anterioar; c. persoanele rnite care necesit doar tratament minim i pot fi tratate mai trziu sau de ctre lucrtorii de la salvare; d. persoanele traumatizate psihologic, care nu au nevoie de tratament al leziunilor corporale, dar ar putea avea nevoie de asisten sau calmare n cazul dereglrilor acute; e. pacienii a cror stare depete resursele terapeutice disponibile, care sufer de leziuni extrem de severe, cum ar fi iradieri sau arsuri de un asemenea grad i msur, nct ei nu pot fi salvai n circumstanele specifice de timp i loc, sau cazurile chirurgicale complexe ce necesit o operaie deosebit de complicat, care ar lua prea mult timp, oblignd astfel medicul s fac o alegere ntre aceti pacieni i alii. Astfel de pacieni pot fi clasificai n categoria peste limita asistenei medicale de urgen; f. Din moment ce cazurile pot evolua i, astfel, duce la schimbarea categoriei, este esenial ca starea s fie reevaluat n mod regulat de ctre responsabilii pentru efectuarea triajului. 4. n privina tratamentului peste limitele asistenei medicale de urgen se aplic urmtoarele afirmaii: a. Este etic pentru un medic s nu continue cu orice pre tratarea persoanelor peste limitele asistenei medicale de urgen, irosind astfel resursele necesare pentru altcineva. Decizia de nu a trata o persoan lezat innd cont de prioritile dictate de situaia de dezastru nu poate fi considerat drept un eec n asistena unei persoane aflate in pericol de moarte. Ea este justificat atunci cnd se urmrete intenia de a salva un numr maxim de persoane. Cu toate acestea, medicul trebuie s manifeste fa de astfel de pacieni compasiune i respect pentru demnitatea lor, separndu-i spre exemplu de alii i administrndu-le preparate antalgice i sedative adecvate. b. Medicul trebuie s acioneze n funcie de nevoile pacienilor i resursele disponibile. El/ea trebuie s ncerce s stabileasc o aa ordine de prioriti n tratament care va salva cel mai mare numr de viei omeneti i va reduce morbiditatea la un nivel minim.

4. RELAIILE CU VICTIMELEn selectarea pacienilor care pot fi salvai, medicul trebuie s ia n considerare doar starea lor medical i trebuie s exclud orice alte consideraii bazate pe criterii non-medicale.33

Victimele dezastrului merit acelai respect ca i ali pacieni i cel mai adecvat tratament disponibil trebuie administrat cu acordul pacientului. Totodat, trebuie de recunoscut c ntr-un rspuns la dezastru poate s nu existe suficient timp pentru ca consimmntul n cunotin de cauz s fie realmente posibil.

5. URMRILE DEZASTRULUI1. n perioada post-dezastru nevoile victimelor trebuie luate n considerare. Muli din ei poate i-au pierdut membrii familiei i pot suferi de stres psihologic. Demnitatea victimelor i a familiilor lor trebuie respectat. 2. Medicul trebuie s respecte obiceiurile, ritualurile i religia pacienilor i s acioneze cu deplin imparialitate. 3. Dac este posibil, dificultile ntlnite i identificrile pacienilor trebuie s fie raportate pentru supraveghere medical ulterioar.

6. MASS-MEDIA I ALTE TERE PRIMedicul are o datorie fa de fiecare pacient de a fi discret i de a asigura confidenialitatea atunci cnd are de a face cu terele pri, s manifeste pruden i obiectivitate i s acioneze cu demnitate i cu respect fa de atmosfera emoional i politic n jurul situaiei de dezastru. Acest lucru implic faptul c medicii sunt mputernicii s restricioneze intrarea reporterilor n sediile medicale. Relaiile cu mass-media trebuie s fie ntotdeauna gestionate de personal instruit n mod corespunztor.

7. OBLIGAIUNILE PERSONALULUI PARAMEDICALPrincipiile etice care se aplic pentru medici sunt valabile i pentru personalul paramedical aflat n subordinea medicilor.

8. INSTRUIREAAsociaia Medical Mondial recomand ca pregtirea n medicina de dezastru s fie introdus n curricula universitar i n cursurile postuniversitare de medicin.

9. RESPONSABILITATEAAsociaia Medical Mondial cheam guvernele i companiile de asigurri s acopere att rspunderea civil, ct i orice alte daune personale la care medicii ar putea fi supui atunci cnd lucreaz n dezastre sau situaii de urgen. Asociaia Medical Mondial solicit guvernelor: a. s accepte prezena medicilor strini i, n cazul n care calificarea lor este demonstrat, participarea acestora, fr discriminare, n baza unor factori cum ar fi afilierea (Crucea Roie, Semiluna Roie, CICR i alte organizaii calificate), rasa sau religia; b. s acorde prioritate prestrii serviciilor medicale fa de vizitele demnitarilor.

34

Bibliografie1. Jenkins JL, McCarthy ML, Sauer LM, Green GB, Stuart S, Thomas TL, Hsu EB: Mass-casualty triage: Time for an evidence-based approach. Prehospital Disaster Medicine, 2008; 2. E. Brooke Lerner, Richard B. Schwartz, Phillip L. Coule, , et al: Mass Casualty Triage: An Evaluation of the Data and Development of a Proposed National Guideline. Disaster medicine and public health preparedness - 2(Supplement 1), 2008; 3. World Medical Association Statement on Medical Ethics in the Event of Disasters. Adopted by the 46th WMA General Assembly Stockholm, Sweden, September 1994 and Revised by the WMA General Assembly, Pilanesberg, SouthAfrica, October 2006 http://www.wma.net/en/30publications/ 10policies/d7/index.html; 4. Malik ZU, Pervez M, Safdar A, Masood T,Tariq M:Triage and management of mass casualties in a train accident. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 5. Domres B, Koch M, Manger A, Becker H: Ethics and triage. Prehospital Disaster Medicine, 16(1):2001; 6. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH: Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 7. Dubouloz M., de Boer J: Handbook of Disaster Medicine: emergency medicine in mass casualty situations, International Society of Disaster Medicine, VSP, 2000; 8. NATO Standardization Agreement 2879: Principles of Medical Policy in the Management of a Mass Casualty Situation; 9. Benson M, Koenig KL, Schultz CH: Disaster triage: START, then SAVE A new method of dynamic triage for victims of a catastrophic earthquake. Prehospital Disaster Medicine, 1996 10. Ciobanu Gh.: Organizaia asistenei medicale urgente n situaii de criz, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, Chiinu, 2009; 11. Psla M., Ostaficiuc R.: Cu privire la fia medical de triaj, Analele tiinifice ale USMF N.Testemianu , Chiinu, 2009; 12. teiner N.: Managementul situaiilor de urgen create de dezastre, Editura MPM Edit Consult, Bucureti, 2008; 13. Steiner Grete-Iohanna: Managementul fazei prespitaliceti a interveniei medicale n dezastre, Editura MPM Edit Consult, Bucureti 2007; 14. teiner N., Mnstireanu D.: Managementul medical al dezastrelor, Ediia II, Editura MPM Edit Consult, Bucureti, 2005;35

15. teiner N.: Manualul echipelor medicale mobile de triaj i evacuare, Editura MPM Edit Consult, Bucureti, 2005; 16. Mnstireanu D.: Curs de medicin de urgen i dezastru, Editura MPM Edit Consult, Bucureti, 2004; 17. Marinescu S.: Managementul asigurrii medicale n condiii de dezastru, Bucureti, 2002; 18. ., .: ( ) - .: , 2001; 19. .: - .: , 1998; 20. ., .: ( , ). , . -, 2003; 21. ., .: , , 1996

36