7.2.1 pengkajian awal klinis i.doc
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
1/16
PROGRAM PELAYANAN MEDIK DASAR
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
7.2 Pengkajian.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga.
NO ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
DOKUMEN DI
PUSKESMAS
DOKUMEN
EKSTERNAL
SEBAGAI
ACUAN
1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjangserta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan.
SPO pengkajian awal
klinis
Pedoman Traise
2. Proses kajian dilakukanoleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian.
Persyaratan kompetensi,pola ketenagaan, dan
kondisi ketanagaan
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan.
Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan.
Standar profesi
pelayanan medis,
standar asuhan
keperawatan.
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jl. Mangga Nomor 548. Telp (0343) 741 639. Kode Pos: 67153
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
2/16
4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu
SPO pelayanan medis
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Petugas
dr. Elya Nuraini
NIP.19810717 201001 2 011
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
dr. Sakinah
NIP. 19760615 200801 2 032
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
dr. Arif Kurnianto
NIP. 19690218 200012 1 003
Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
3/16
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONALPENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen
............
No. Revisi
...........
Tgl terbit
.
Halaman
1 / 2
Dibuat oleh,
dr. Sakinah
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
Disetujui oleh,
dr. Arif Kurnianto
Kepala UPTD Kesehatan
1.Tujuan :Sebagai acuhan bagi petugas melakukan
pengkajian awal klinis sehingga dapat
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien
serta keluarganya.
2.Ruang
Lingkup
:Prosedur ini menjelaskan kegiatan terhadap pasien
Sub Unit BP Umum mulai dari menerima rekam
medis, mencocokkan rekam medis, melakukanpemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan
fisik, rujukan penunjang, penegakkan diagnosa
terapi dan pendokumentasikan.
3.Definisi :Proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosila untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien beserta keluarga
4.Prosedur :1.Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2.Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.
3.Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan.
4.Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik.
5.Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik.
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
4/16
6.Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam
catatan medik.
7.Petugas mengumpulkan data pengkajian dan
penunjang guna membuat rencana dan
pelaksanaan asuhan.
5.Diagram Alir :
Petugas memanggil pasien sesuainomor urut
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfrmasikan dengan sub unit
pendataran
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan, dicatat dalam buku
Rekam Medis
Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fsik
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfrmasikan dengan sub unit
pendataran
Petugas mengumpulkan data pengkajian dan
penunjang guna membuat rencana dan
pelaksanaan asuhan.
Petugas PU mencatat hasil kajian dicatat dalam
catatan medik
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
5/16
6.Referensi :Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid Tahun1990
7.Dokumen
Terkait
: 1.Rekam Medis
2.Register Pendaftaran
8.Distribusi : 1.Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
2.PU
9.Rekaman Historis Perubahan
NO. Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
6/16
DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
Unit : ................................
Nama Petugas : ................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.
3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan
darah dan mengukur berat badan dan dicatat
dalam buku Rekam Medis.
4. Petugas melakukan anamnesa danpemeriksaan fisik
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
7/16
5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke penunjang diagnostik
6. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam
catatan medik
7. Petugas mengumpulkan data pengkajian danpenunjang guna membuat rencana dan
pelaksanaan asuhan
Jumlah
Compilance rate (CR)
....................................
Pelaksana / Oditur
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
8/16
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
KECAMATAN BANGIL
JL. MANGGA No. 548. Telp (0343) 7461639. Pos. 67153
RENCANA KEGIATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : TURINAH(TUGAS FAUZIAH)
UMUR : 55
ALAMAT : BANGIL
TGL PENGKAJIAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA
TINDAKAN
KEPERAWATAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN
EVALUASI
TINDAKAN
KEPERAWATAN
PETUGAS
14/9/13 S : Ny. Turinah
menagtakan
kepala pusing
pinggang terasa
nyeri.
O: TD 160/90
S= 37 C
n= 78x/mnt
Gangguan rasa
nyaman
sehubungan dengan
peningkatan intra
kranial
Rasa
nyaman
terpenuhi
-Anjurkan pasien
tidur tidak
menggunakan
bantal
-Anjurkan pasien
diet rendah
garam
-Anjurkan pasien
banyak minum
air putih
- Menganjurkan
pasien tidur tidak
menggunakan
bantal
- Menganjurkan
pasien diet
rendah garam
- Menganjurkan
pasien banyak
minum air putih.
-Pasien bersedia
tidur tidak
menggunakan
bantal
-Pasien bersedia
diet rendah
garam
-Pasien bersedia
banyak minum
air putih
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
9/16
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
10/16
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PELAYANAN MEDIS
Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Petugas Pengelola Obat
dr. Elya Nuraini
NIP.19810717 201001 2 011
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
dr. Sakinah
NIP. 19760615 200801 2 032
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil
dr. Arif Kurnianto
NIP. 19690218 200012 1 003
Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
11/16
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONALPELAYANAN MEDIS
No. Dokumen
............
No. Revisi
...........
Tgl terbit
.
Halaman
1 / 2
Dibuat oleh,
dr. Sakinah
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis
Disetujui oleh,
dr. Arif Kurnianto
Kepala UPTD Kesehatan
1.Tujuan :Sebagai acuhan bagi petugas melakukan
pengkajian awal klinis sehingga dapat
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien
serta keluarganya.
2.Ruang
Lingkup
:Prosedur ini menjelaskan kegiatan terhadap pasien
Sub Unit BP Umum mulai dari menerima rekam
medis, mencocokkan rekam medis, melakukanpemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan
fisik, rujukan penunjang, penegakkan diagnosa
terapi dan pendokumentasikan.
3.Definisi :1.Pemeriksaan vital signadalah pemeriksaan
tekanan darah dan berat badan.
2.Anamnesa Penyakitadalah wawancara terhadap
pasien atau keluarganya tentang
penyakit/keluhan, lamanya sakit dan pengobatan
yang sudah didapatkan.3.Pemeriksaan Fisikadalah pemeriksaan
mencakup :
a.Inspeksi :Keadaan umum pasien secara visual
b.Palpasi :Pemeriksaan raba (perabaan
benjolan,konsistensi hepar/lien)
c.Perkusi :Pemeriksaan ketuk(batas
jantung,paru,hepar,asites)
d.Auskultasi :Pemeriksaan dengan
menggunakan stetoskop4.Pemeriksaan Penunjangadalah pemeriksaan
yang diperlukan untuk membantu menegakkan
diagnosa penyakit yaitu : Laboratorium, EKG.
5.Penegakkan Diagnosaadalah menetapkan jenis
penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan
hasil anamnesa,pemeriksaan fisik dan penunjang
yang dilakukan oleh dokter atau paramedik
apabila dokter tidak ada.
6.Rujukan Internaladalah rujukan yang
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
12/16
ditunjukan atau berasal dari sub unit lain dalam
lingkungan puskesmas meliputi :
KIA,GIGI,UGD,MTBS,Kesling,GIZI dan KRR.
7.Rujukan Eksternaladalah rujukan ke fasilitas
kesehatan diluar puskesmas.
8.Resep adalah perintah tertulis tentang cara
pemberian obat, dapat berupaResep Internalyang
hanya dapat dilayani di sub unit farmasi
Puskesmas Bangil dan resep luar yang dapat
ditebus di apotek atau pelayanan farmasi di luar
sub farmasi Puskesmas....
4.Prosedur :1.Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2.Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian datapetugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.
3.Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan dan dicatat dalam
buku Rekam Medis.
4.Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik.
5.Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik(Laborat)
6.Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu tidakan
medis petugas/dokter melakukan tindakan medis
dan menulis tarif di kwintasi, bila perlu rujukan
membuat rujukan.
7.Bila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep dan dicatat di Rekam Medik.
8.Petugas melakukan pencatatan dibuku register
9.Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan
dipersilahkan ke ruang obat.
10. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikanRekam Medik ke bagian pendaftaran
5.Diagram Alir :
Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medik, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfrmasikan dengan sub unit pendataran
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan
mengukur berat badan, dicatat dalam buku Rekam
Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fsik
Petugas memerlukan pemeriksaan penunjang, pasien
dikirim ke penunjang diagnostik (Laborat, !"#
Petugas menegakkan diagnosa,bila perlu tindakan
medis.petugas$dokter melakukan tindakan medis dan
menulis tari tindakan dik%itansi,bila perlu rujukan
&ila pasien memerlukan obat,petugas memerlukan
obat, petugas memberikan resep dan dicatat di Rekam
Petugas melakukan pencatatan di buku Register
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
13/16
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
14/16
9.Rekaman Historis Perubahan
No. Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
DAFTAR TILIK
PELAYANAN MEDIS
Unit : ................................
Nama Petugas : ................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Petugasmemanggil sesuai momor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan dan dicatat dalam
buku Rekam Medis.
4. Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik.
5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke penunjang diagnostik
(Laborat)
6. Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
15/16
-
7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc
16/16