Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 6a Se trata de mujer de 33 años de edad cursa con embarazo de 30 SDG, el día de ayer refiere iniciar con dolor súbito de la pierna derecha, acompañado de hiperemia, hipertermia y edema desde la ingle hasta el pie, por lo que es admitida en el servicio de urgencias. En la exploración física se encuentra con disnea de moderados esfuerzos, taquicardia, y dolor precordial, T/A 130/90, abdomen globoso a expensas de útero grávido sin alteraciones, MPD con asimetría de 6 cms con respecto al contralateral, edema leñoso, con empastamiento muscular y pulsos presentes. 1.- De acuerdo a los criterios de Wells, usted determina que existe:

a) Alta probabilidad de TEP b) Baja probabilidad de TVP c) Alta probabilidad de TEP masiva d) Alta probabilidad de TVP

La denominación enfermedad tromboembólica abarca diferentes formas de trombosis. La embolia pulmonar y la trombosis venosa están indisolublemente unidas, tanto en la morbosidad como en la muerte, que hoy día se consideran parte de un mismo proceso: enfermedad tromboembólica venosa. 1, 2 Por otro lado, se ha convenido internacionalmente emplear el término tromboflebitis para incluir las formas clínicas superficiales y profundas, acerca de las cuales trata este trabajo. La trombosis venosa profunda (TVP) es 5 veces más frecuente en la mujer embarazada que en la no gestante de igual edad. 3 En años recientes se ha incrementado la aparición de fenómenos trombóticos durante el embarazo, que devienen causa importante de morbilidad y mortalidad maternas, pues aproximadamente 90 % de las embolias pulmonares se derivan de una TVP en los miembros inferiores. 4 El embarazo constituye, en sí mismo, un factor de riesgo para la ocurrencia de trombosis venosa según los 3 mecanismos descritos por el eminente patólogo Rudolf Virchow en 1845 y que aún mantienen su vigencia: hipercoagulabilidad, estasis venosa y daño endotelial. 5, 6 Las trombosis venosas son el resultado de factores determinantes, mayormente desconocidos por el propio enfermo y con frecuencia difíciles de identificar en la práctica

diaria, a los que se añaden elementos desencadenantes como encamamientos prolongados, intervenciones quirúrgicas (cesárea, legrado, partos) y muchos otros que intervienen en lo reconocido como estrés trombógeno. A pesar de la naturaleza inespecífica de los signos y síntomas de la TVP aguda Wells y cols desarrollaron un modelo clínico objetivo que incorpora 8 características clínicas o factores de riesgo asignándoles 1 punto a cada una si están presentes y – 2 si existe la probabilidad de un diagnóstico alternativo, esto permite clasificar a los pacientes en baja probabilidad ≤0 puntos, probabilidad moderada 2 puntos y probabilidad alta ≥ 3 puntos con prevalencias de TVP de 5%, 33% y 85% respectivamente. Este modelo de probabilidad previa es validado en múltiples ensayos además de que tiene una excelente reproducibilidad (Cuadro 1) (8,1,12).

Solo el diagnóstico precoz y preciso, con la consiguiente administración de tratamiento adecuado, puede evitar las complicaciones más comunes de las TVP: una embolia pulmonar o, a más largo plazo, una insuficiencia venosa crónica de la extremidad dañada. Los síntomas y signos clásicos que se atribuyen a la TVP como dolor y edema se pueden confundir con causas no trombóticas durante el embarazo (5,3), otros como el eritema,

dolor a la palpación de los músculos contra el plano óseo (Signo de Olow), venas superficiales prominentes (Signo de Pratt), dolor a la dorsiflexión pasiva del pie (Signo de Homans) pueden ser muy inexactos (7). La presentación clínica de la TVP puede variar desde la ausencia de síntomas hasta presentarse con una inflamación masiva con cianosis (flegmasía alba dolens) o en su forma más grave asociando gangrena venosa (flegmasía cerúlea dolens). Es por esto que un alto índice de sospecha y la utilización de métodos diagnósticos complementarios como la ultrasonografía Duplex de compresión y el dímero – D asociados a una probabilidad previa alta juegan un papel de gran importancia para su diagnóstico(9,5).

Cuadro Clínico:

◦ Dolor opresivo que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo y elevación de la extremidad

◦ Edema distal a la oclusión, es leñoso, rara vez hay godete y es doloroso ◦ Empastamiento muscular ◦ Signos clínicos: Homans, Ollow, Lowenberg

Diagnóstico:

◦ Sospecha clínica (factores de riesgo) ◦ Signos de Homans, Ollow, Lowenberg solo se presentan en el 50% de los

casos ◦ Ultrasonido Dúplex ◦ Flebografía (Estándar de oro)

2.- El manejo inicial en éste momento para la paciente es:

a) Heparinización a dosis de 100 u/kg b) Trombectomia venosa de urgencia c) Trombolisis venosa con urokinasa d) Heparinizar y colocar vendaje compresivo del MPD

Durante el embarazo el tratamiento de elección para el manejo y profilaxis de la TVP es la heparina, en nuestro medio tenemos dos tipos: Heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM), ambas son un grupo heterogéneo de glucosaminoglicanos con pesos moleculares de 30KDa y 1-10KDa respectivamente. Su mecanismo de acción consiste en potenciar el sistema endógeno de anticoagulación al aumentar en 1000 veces la actividad anti-trombina III (AT III) la cual inhibe proteasas de los factores de coagulación activados de la vía intrínsica y común incluyendo al factor con más potencial

agregante que es la Trombina (Factor II), además del Xa, IXa, XIa, XIIa (7,9,5,3). La heparina más utilizada durante el embarazo es la HBPM ya que presenta múltiples ventajas sobre la HNF en las que se encuentran: absorción reproducible, menor riesgo de presentar sangrado, trombocitopenia, osteoporosis y reacciones alérgicas además de ser segura y efectiva durante el embarazo, no atraviesa la membrana feto placentaria por lo que el feto no corre el riesgo de una hemorragia intracerebral durante el parto vaginal y su excresión por leche materna es mínima comparada con la HNF(7,5,3). Durante el post parto se puede utilizar warfarina como anticoagulante el cual es un derivado de la 4-hidroxicumarina que inhibe los factores de coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) además de la proteínas C y S (12,7). La warfarina se debe evitar durante el embarazo ya que esta cruza la barrera feto placentaria actuando como un teratógeno produciendo malformaciones a nivel de sistema nervioso central, hipoplasia facial, malformaciones epifisiarias, condrocalcificaciones, extremidades y falanges cortas entre otras, además aumenta el riesgo de abortos involuntarios y de muerte fetal(7,5). El uso de warfarina durante el II y III trimestre se asocian con hemorragias intracerebrales y encefalopatía. Según la Asociación 3Americana de Pediatría la warfarina es compatible con la lactancia materna. Como se menciono anteriormente la heparina es el único anticoagulante que se utiliza en TVP durante el embarazo, las HBPM son más usadas que la HNF sin embargo esta última se considera como una alternativa por su disponibilidad y bajo costo. El siguiente cuadro menciona los esquemas de dosificación de la HBPM, HNF y warfarina (7,5). (Cuadro 2) Tratamiento Anticoagulante: Habitualmente se realiza de forma inicial con Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (100 U/kg antifactor Xa 2 veces al día ó 150-200 U/Kg antifactor Xa una vez al día) que presentan una mayor actividad antiXa (antiXa/antiIIa>2) con menor unión inespecífica que la HNF a proteínas, mejor biodisponibilidad y relación dosis-respuesta más predecible con una vida media más larga. Las HPBM han demostrado ser al menos tan eficaces y seguras como la HNF para el tratamiento de la TVP y en el TEP no masivo en 1 ó 2 dosis diarias sc.

La monitorización de la HBPM es controversial ya que no se puede monitorizar con el TPT. Recordemos que la HBPM tiene efecto inhibidor sobre el factor Xa más que sobre al factor IIa y la prolongación del TPT se debe a la inhibición del factor IIa y no del factor Xa. Niveles de antifactor Xa se recomiendan solamente en pacientes con extremos de peso

(menos de 55 kg o mayores de 90 kg) o con una función renal anormal (9,5). El aumento de la filtración glomerular durante el embarazo debe de tomarse en cuenta ya que esto puede incrementar las dosis de Heparina necesaria para mantener un nivel terapéutico adecuado. Debido a esto se recomienda el esquema de 2 dosis por día (5). La recomendación actual respecto a la duración en el tratamiento de las TVP en embarazadas va desde 3 a los 6 meses, incluyendo 6 semanas posteriores al parto. Se recomienda anticoagulaciones mayores de 12 meses en mujeres con TVP asociados a un síndrome anticuerpo antifosfolípido o 2 o más trombofilias o mujeres con cualquier trombofilia y eventos trombóticos recurrentes (7). La profilaxis no es una indicación después del parto vaginal en pacientes sin factores de riesgo, pero puede convertirse necesario es situaciones como labor prolongada, utilización de fórceps, inmovilidad después del alumbramiento. A menos que existan otros factores de riesgo las mujeres que se someten a cesárea no requieren profilaxis farmacológica para TVP. Se recomienda profilaxis mecánica mediante medias de compresión neumática intermitente la cual tiene una gran efectividad durante el post operatorio (5). 3.- En cuanto al ultrasonido Doppler venoso en esta paciente, debemos considerar que:

a) Tiene baja sensibilidad y especificidad b) Solo se realiza si el dímero D es positivo c) Será el estándar de oro para el diagnóstico d) Será una mejor opción que la flebografía

La ecografía dupplex venosa es una herramienta primaria para el diagnóstico de TVP. Este test es altamente validado con una alta sensibilidad y especificidad que oscila entre 95% y 96% respectivamente, tiene múltiples ventajas ya que es un método incruento, está ampliamente disponible, es portátil, barato, seguro para el feto además de que se puede repetir en múltiples ocasiones (9,12,14,8,5,6,3). La ecografía venosa utiliza un transductor ecográfico para identificar las características del flujo venoso, el eco intraluminal, el llenado de color luminal siendo el criterio más preciso la falta de compresibilidad de la luz venosa. Su sensibilidad disminuye ligeramente en trombosis de venas más distales (gastronemios) en territorio iliaco y en pacientes asintomáticas o con antecedentes de trombosis anteriores (8,9,14, 5,4). Flebografía: se considera el “patrón de oro”. Sólo para cuando no se llega al diagnóstico por métodos no invasivos.

PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS El diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo no solamente presenta el problema de los cambios hemodinámicos que interfieren en la interpretación de los estudios sino también el riesgo del feto a la exposición de radiación ionizante con algunos estudios diagnósticos. Los efectos adversos potenciales para el feto incluyen malformaciones congénitas, retraso en el crecimiento y mortalidad intrauterina. La literatura informa que una exposición superior a 0.05Gy (5 rad) se asocia con efectos

adversos en el feto (15). Existen estudios que demuestran una relación entre cáncer en la niñez y exposición a radiación con pequeñas diferencias pero estadísticamente significativas con un riesgo relativo entre 1.2 a 2.4 (16). Las publicaciones disponibles no demuestran un incremento en la pérdida de embarazo, retardo mental o de crecimiento, solamente se reportan anormalidades congénitas en los ojos (15). En publicaciones recien-tes se determinó la dosis absorbida por el feto cuando se realizan estudios diagnósticos de TVP o TEP (15). (Tabla 1) Procedimiento radiológico

Radiación en Rad

Venografía bilateral

sin protección abdominal

0.628

Venografía unilateral

sin protección abdominal

0.314

Venografía limitada <0.05

Angiografía pulmonar vía

femoral

0.221-0.374

Angiografía pulmonar vía

braquial

<0.05

Perfusión pulmonar con Tc-MAA

3 mCi 0.018

1 a 2 mCi 0.006-0.0012

Ventilación pulmonar

Usando Xe 0.004-0.019

Usando Tc-DTPA 0.007-0.035

Usando Tc-SC 0.001-0.005

Radiografía de tórax <0.001

4.-Se realiza determinación de dímero D el cual reporta 1500 microg/l, la conducta antes este reporte es:

a) Se realiza gamagrama ventilatorio perfusorio b) Se realiza trombectomia pulmonar c) Se inicia tratamiento para TEP d) Se inicia trombolisis con urokinasa

El dímero – D es un producto de degradación de la fibrina por la plasmina. Por lo que niveles elevados indican un incremento de la actividad de la trombina y un incremento de la fibrinólisis (3,11,9,14). El dímero D tiene un gran valor para excluir el diagnóstico de TVP con un valor predictivo negativo de hasta un 99%, sin embargo los niveles de dímero – D durante el embarazo incrementan con la edad gestacional y durante el periodo posparto en ausencia de tromboembolismo venoso, esto dificulta establecer un valor de corte normal para orientar el diagnóstico. Múltiples estudios indican que la sensibilidad oscila entre 85% y 97% pero su especificidad es de tan solo de un 35% a 45% (5,11). El dímero-D tiene un

alto valor predictivo negativo en el embarazo y por lo tanto tiene un rol importante en la clasificación del pacientes con sospecha de TVP. En pacientes con dímero-D negativo y con un índice de probabilidad bajo de trombosis no es necesario la realización de más estudios complementarios para descartar una TVP (14). Se consideran normales los valores inferiores a 500ng/mL52. Los estudios acerca de su poder como marcador analítico de la ETEV concluyen que es una prueba de elevada sensibilidad (98-100%) y baja especificidad (35-39%) 52. Si esto se combina con una baja probabilidad clínica pre-test, el VPN puede llegar a ser del 99,5%, por lo tanto es útil para descartar el diagnóstico de TVP, pero no para establecerlo. Por este motivo es un parámetro que forma parte de los algoritmos diagnósticos utilizados en la actualidad6,8,10,47, pero no tiene ningún valor por sí solo.

BIBLIOGRAFÍA:

Utilidad del Dímero-D en los algoritmos diagnósticos de trombosis venosa profunda: análisis según edad y tiempo de evolución.

Trabajo de investigación

Convocatoria: Septiembre 2011

Departament de Cirurgia.

Universitat Autònoma de Barcelona.

5.- Una vez resuelto el evento trombótico la terapéutica a seguir es:

a) iniciar warfarina durante 6 meses b) iniciar acido acetil salicílico + clopidogrel c) iniciar warfarina hasta el final del embarazo d) mantener con heparina de bajo peso molecular hasta la resolución del embarazo

Tratamiento:

◦ La anticoagulación VO se mantiene entre 3 y 6 meses

◦ Al remitir el cuadro clínico (dolor) se inicia deambulación con compresión elástica estricta para disminuir el edema y evitar la formación de úlceras flebostáticas

◦ Se descartan patologías adyacentes (hematológicas, reumatológicas y oncológicas

La heparina no fraccionada sigue siendo el fármaco indicado y su forma de administración inicial es por vía endovenosa durante 7 - 10 días, preferiblemente en infusión continua, pues su actividad anticoagulante se controla con la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activada. Aproximadamente 85 % de las integrantes de nuestra serie fueron tratadas con heparina no fraccionada, puesto que ninguna heparina atraviesa la barrera placentaria y, por ende, no provoca hemorragia fetal ni teratogénesis (droga tipo C, según la Foods and Drugs Administration). 3, 12 En muchas pacientes se usa como terapia de mantenimiento la heparina de bajo peso molecular por sus múltiples ventajas, entre las cuales figuran: alta biodisponibilidad, cómoda y rápida absorción por vía subcutánea, administración en dosis única, disminución de las complicaciones hemorrágicas y trombocitopenias, así como ausencia de controles de laboratorio. 13 En 39,6 % de nuestras gestantes se empleó primero la heparina no fraccionada y luego la de bajo peso molecular; pero cabe puntualizar que las soluciones heparinoides, como el dextrán 40, se indicaron en el periparto y sobre todo durante la operación cesárea. De las madres que no estaban lactando en el puerperio, 2,8 % fueron tratadas con warfarina. La mayoría de las TVP se presentaron en la pierna izquierda como resultado de la superposición de las paredes vasculares de ambos vasos y la entrada en pico de la vena ilíaca izquierda en la cava. Referencias bibliográficas: 1. Farreras Valenti P, Rozman C. Medicina interna. 14 ed. Barcelona: Harcourt. 2000: 25-9. 2. Roca Goderich R, Smith Smith V, Paz Presilla E, Losada Gómez J, Serret Rodríguez B, Llamos Sierra N, et al. Temas de medicina interna. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2002: 449-56. 3. Vanoni S. Embarazo y tromboembolismo pulmonar. Rev Argent Med Resp 2004; 1: 6-11. 4. Bick RL, Kaplan H. Syndromes of thrombosis and hypercoagulability. Med Clin North Am 1998; 82: 409-58. 5. Kiekebusch HG, Perucca PE. Trombofilias hereditarias. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68 (5): 424-9. 6. Gómez C, Lozano S, Alberca S. Trombofilias y trombosis venosas profundas. MAPFRE Med 2002; 13: 53-62. 7. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353 (9160): 1258-65. 8. Sellman JS, Holman RL. Thromboembolism during pregnancy. Postgrad Med 2000; 108 (4):15-9. 9. Manual Merck. 10 ed. Barcelona: Harcourt, 1999:12-21. 10. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en tromboembolismo e

hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol 2001; 54:194-210. 11. Solarte I. Tratamiento de la trombosis venosa profunda [biblioteca virtual en línea] <www.iqb.es/cardio/trombosis/patologia/sindromes.htm>[consulta. 18 mayo 2005]. 12. Hirsh H. Heparin and low molecular weight heparin. Chest 2001;119: 64s-94s. 13. Anticoagulation in pregnancy and puerperium. MJA 2001; 175:258-63. Resúmen El tromboembolismo venoso es una de las mayores emergencias clínicas que se debe de enfrentar en cirugía vascular y gineco/obstetricia; el entendimiento de la patología y fisiopatología de la hemostasia y la trombosis en el embarazo es esencial. El pronto reconocimiento y diagnóstico del tromboembolismo venoso permite iniciar a tiempo una apropiada terapia para así prevenir la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Bibliografía:

Bormanis J, et al: Value of assessment 1. of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management 350: 1795-1798, 1997Chan W, Lee A, Spencer F, Crowther

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sudanese women. Vascular health and risk management, 2009: 5 85-87.Gonzalez P. Trombosis y embarazo. 5. se requieren TVP. mecánicompresión cual durante variar esta terapia en dosis es al 205 ABARCA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DURANTE EL EMBARAZO.