643-0000有田郡有田川町下津野 2018 番地 4

有田川　太郎　　様

ｱﾘﾀﾞｶﾞﾜ ﾀﾛｳ 有田郡有田川町下津野2018 番地 4

有田川　太郎

有田川　花子

本人

妻

昭和 50 年 1 月 1 日

昭和 48 年 1 月 1 日

200,000

●申請時の日付を記入してください。

●世帯主（申請・受給）の方の氏名を記入してください。なお、記名、押印に代えて署名（自筆）でもかまいません。

●

●

4月 27 日時点の住所を記載しています。申請時に住所変更等があれば朱書きで訂正してください。

必ず電話番号を記入してください。申請に不備や不明な点があれば、確認のお電話をいたします。

給付を希望されない場合は□欄に×を記入してください。給付を希望される場合は何も記入しないでください。●

●

給付を希望されない方がいる場合、合計金額を朱書きで訂正してください。

申請書の書き方

必ず裏面も記入してください。

有田川 太郎 090 9999 9999

2 X X

受取口座は必ず記入してください。

長期間利用していない口座は閉鎖されている可能性もあります。普段から利用している口座を記入してください。

指定した受取口座が現在、町税・水道料金の引き落とし、児童手当の受け取りに使用している口座であれば、　　をいれてください。この場合、写しの貼付け欄に通帳やキャッシュカードのコピーを貼付する必要はありません。

代理人申請（受給）を行う場合は、本人確認書類の写しと、代理人の方の本人確認書類も添付してください。

家族全員の分は必要ありません。

通帳のコピーを添付する場合は表紙を 1枚めくったところをコピーしてください。

ゆうちょ銀行を指定される場合は、下記の通帳の見開きを参考にしてください。

この番号は記入しないでください

振込用の店番・預金種目・口座番号はこちらの番号を記入してください。

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有田川 有田川 999 99 有田川 太郎

ｱﾘﾀﾞｶﾞﾜ ﾀﾛｳ

9 9 9 9 9 9 9