63028857-presentasi-kasus-obsgin-2003 (2)
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
1/36
Presentasi KasusP1A0, 19 tahun, Post SCTP a/i Postterm dan
Oligohidramnion
Pembimbing:dr. Daliman., Sp.OG
Ganot Sumulyo G1A210076Satrya Yudha D. P. G1A210077
Filly Ulfa K. G1A210081
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
2/36
BAB I
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Usia : 19 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gumelem Kulon 1/5 Susukan, Banjarnegara
Nomor CM : 861961
Tanggal/Jam Masuk : 31 Juli 2011/ Pukul 16:14 WIB
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
3/36
Anamnesis
Keluhan Utama
Umur kehamilan lewat waktu.
Keluhan Tambahan
Tidak ada
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan surat pengantar dari Puskesmas Susukan.
Keluhan kenceng-kenceng (-). Pengeluaran air dari jalan lahir (-). Lendir
bercampur darah (-). Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 8Oktober 2010 (8-10-10). Hari perkiraan lahir (HPL) 15 Juli 2011 (15-07-
11). Usia kehamilan 42 +2minggu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit Jantung : disangkal
Penyakit Paru : disangkal
Penyakit Kencing Manis : disangkal
Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Hipertensi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
4/36
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Jantung : disangkal
Penyakit Paru : disangkal
Penyakit Kencing Manis : disangkal
Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Hipertensi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Obstetrik
G1 P0 A0
An. I : Hamil ini
Riwayat Menstruasi
Lama haid : 7 hari Siklus haid : teratur
Dismenorrhoe : tidak ada
Jumlah darah haid : normal (sehari ganti pembalut 2 kali)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
5/36
Riwayat Antenatal Care
Teratur di bidan.
Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali, lama pernikahan 1 tahun.
Riwayat KB
Tidak ada.
Riwayat Ginekologi
Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Kuret : tidak ada
Riwayat Keputihan : tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sebagai ibu rumah tangga, suami penderita bekerjasebagai swasta.
Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
6/36
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentisVital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 kali/ menit, isi dan tegangan cukup
Respirasi Rate : 20 kali/ menit, regular
Suhu : 36,2 C
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 56 kg ; BMI : 56 = 22,15
(1,592)
Pemeriksaan fisik umum : dalam batas normal
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
7/36
Abdomen
Inspeksi : Cembung gravid
Perkusi : Pekak
Palpasi : H/L tidak teraba, NT (-), TFU 31 cm, TBJ(Rumus Johnson) 2945 gr.
Pemeriksaan Leopold :
L1 : teraba satu bagian bulat lunak
L2 : teraba tahanan memanjang sebelahkanan
L3 : teraba satu bagian bulat keras, sudahmasuk pintu atas panggul
L4 : konvergen Auskultasi : BU + N, DJJ + (12-11- 12)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
8/36
Pemeriksaan Genitalia Eksterna
Inspeksi : Leukorrhea (-), perdarahan per vaginam (-)
Pemeriksaan Genetalia InternaVagina Toucher :
1. Vulva : Lendir darah (-), Herpes (-) kondiloma (-)
2. Pembukaan
Anggota gerak Superior Inferior
Edema -/- -/-
Motorik normal normal
Reflek fisiologis +normal/+normal +normal/+normal
Reflek patologis -/- -/-
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
9/36
Diagnosa
G1P0A0, Usia 19 tahun, Usia kehamilan 42
minggu 2 hari, Janin Tunggal Hidup
Intrauterin, Presentasi Kepala, Punggung
Kanan, Belum Inpartu dengan postterm dan
oligohidramnion.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
10/36
Plan
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hasil Laboratorium tanggal 31 Juli 2011
Darah Lengkap
Hb : 10,2 (12 16 g/dl)
Leukosit : 13.840 (4.800 10.800 / L) Hematokrit : 33% (37 47 %)
Eritrosit : 4,5 (4.2 5.4 jt/ml)
Trombosit : 199.000 (150.000 450.000 /L)
MCV : 73,9 (79,0 99,0 fl)
MCH : 22,7 (27,0 31,0 pg)
MCHC : 30,7 (33,0 37,0 %)
RDW : 14,1 (11,5 14,5 %)
MPV : 9,8 (7,2 11,1 fl)
Hitung jenis leukosit
- Basofil : 0,1 ( 0,0-1,0 %)
- Eosinofil : 2,2 ( 2,0-4,0 %)
- Batang : 0,00 ( 2-5 %)
- Segmen : 59,9 ( 40-70 %)
- Limfosit : 28,3 ( 25-40 %)
- Monosit : 9,5 ( 2-8 %)
PT : 12,6 detik (11,5-15,5 detik)
APTT : 27,6 detik (30-40 detik)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
11/36
Hasil Laboratorium tanggal 1 Agustus 2011
Darah Lengkap
Hb : 10,3 (12 16 g/dl)
Leukosit : 22.050 (4.800 10.800 / L)
Hematokrit : 32% (37 47 %) Eritrosit : 4,5 (4.2 5.4 jt/ml)
Trombosit : 203.000 (150.000 450.000 /L)
MCV : 72,2 (79,0 99,0 fl)
MCH : 23,1 (27,0 31,0 pg)
MCHC : 32,0 (33,0 37,0 %)
RDW : 14,1 (11,5 14,5 %)
MPV : 9,8 (7,2 11,1 fl)
Hitung jenis leukosit
- Basofil : 0,2 ( 0,0-1,0 %)
- Eosinofil : 0,1 ( 2,0-4,0 %) - Batang : 0,00 ( 2-5 %)
- Segmen : 78,0 ( 40-70 %)
- Limfosit : 13,5 ( 25-40 %)
- Monosit : 8,2 ( 2-8 %)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
12/36
Sikap
Pukul 19.00 : Lapor dokter konsulen ObsgynVK IGD, Instruksi : SC cito, persiapan operasi.
Pukul 21.55 : Operasi dimulai Pukul 22.00 : Bayi lahir, Apgar score 7-8-9
Bayi lahir, hidup, laki-laki
BB : 2610 gr
PB : 48 cm
LK : 34 cm
LD : 31 cm
Anus +
Kelainan
Pukul 22.30 : Operasi selesai
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
13/36
Pengawasan 2 jam post SC
Pukul Tekanan
darah (mmHg)
Nadi
(kali/menit
)
RR
(kali/menit
)
Suhu
(derajat
celcius)
Tinggi
fundus uteri
dan konsistensi
Vesika
urinaria
Perdarah
an
pervaginam
22.15 100/70 86 24 36,5 Keras, 1
jari atas pusat
DC, 400
CC
+ dalam
batas normal
22.30 110/80 92 24 36,5 Keras, 1
jari atas pusat
DC, 400
CC
+ dalam
batas normal
22.45 100/70 96 24 36,5 Keras, 1
jari atas pusat
DC, 450
CC
+ dalam
batas normal
23.00 100/70 92 20 36,5 Keras, 1
jari atas pusat
DC, 450
CC
+ dalam
batas normal
23.30 110/70 88 20 36,9 Keras, 1
jari atas pusat
DC,
550 CC
+ dalam
batas normal
24.00 110/70 96 20 36,5 Keras, 1
jari atas pusat
DC
700 CC
+ dalam
batas normal
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
14/36
Catatan Perkembangan pasien
http://d/Referat/Catatan%20Perkembangan%20Pasien%20di%20Bangsal%20Presus.docxhttp://d/Referat/Catatan%20Perkembangan%20Pasien%20di%20Bangsal%20Presus.docx -
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
15/36
BAB II
PERMASALAHAN
Postterm
Pasien datang dengan keluhan hamil lewat waktu. Haripertama menstruasi terakhir (HPHT) dari pasien adalah8 Oktober 2010 (8-10-10) sehingga hari perkiraan lahir(HPL) adalah 15 Juli 2011 (15-07-11) jadi menurut
rumus Naegele usia kehamilan pasien 42+2
minggu. Sementara apabila dihitung dengan rumus Mc Donald,
dengan Tinggi Fundus Uteri 31 cm, hasil yang didapatialah 31 x = 35+5 minggu.
Hasil USG dari RS Banyumas menunjukkan bahwa usiakehamilan antara 36-38 minggu.
Terdapat perbedaan yang bermakna antara tigaperhitungan usia kehamilan di atas.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
16/36
Oligohidramnion
Hasil USG dari Rumah Sakit Banyumas menunjukkanbahwa: Janin tunggal, presentasi kepala, DJJ +, placentadi korpus, air ketuban relatif kurang. Usia 36-38minggu.
Dengan Tinggi Fundus Uteri 31 cm, kehamilan tampakseperti usia 35+5 minggu, padahal sesuai rumusNaegele seharusnya kehamilan berusia 42+2 minggu.
Penjelasan mengenai jumlah air ketuban sesuai denganindeks cairan amnion tidak terperinci pada hasil USGyang ada.
Sectio Caesaria
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
17/36
Sectio Caesaria
Setelah dilaporkan kepada dokter konsulen jaga VK IGD,pasien diminta persiapan untuk seksio sesarea segera ataucito.
Pukul 19.00 : Lapor dokter konsulen jaga VK IGD,Instruksi : SC cito, persiapan operasi.
Pukul 21.55 : Operasi dimulai
Pukul 22.00 : Bayi lahir, Apgar score 7-8-9
Bayi lahir, hidup, laki-laki
BB : 2610 grPB : 48 cm
LK : 34 cm
LD : 31 cm
Anus +Kelainan
Pukul 22.30 : Operasi selesai
Dengan diagnosis yang ada, perlu ditinjau ulang mengenaitindakan seksio sesarea cito yang menjadi manajemen
tatalaksana kasus ini.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
18/36
BAB III
PEMBAHASAN
Postterm
Definisi standar untuk kehamilan memanjang atau postterm,yang direkomendasikan secara internasional oleh AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologist (1997), adalah 42minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama haidterakhir.
Cara Menentukan Usia Kehamilan: Rumus Naegele
Tinggi fundus uteri
Mulai gerak janin 16-18 minggu
Bunyi jantung janin 12-14 minggu
Menggunakan USG, dengan cara mengukur1. Crown-rump length
2. Biparietal
3. Panjang femur (Manuaba, 2001)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
19/36
Beberapa penyebab yang dapat mengakibatkan
kehamilan postterm ialah: Tidak pasti mengetahui tanggal haid terakhir
(20-40%)
Terdapat kelainan kongenital anensefalus
Terdapat hipoplasi kelenjar adrenal (Manuaba,
2001)
Defisiensi enzim sulfatase pada plasenta(Scott, 2002)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
20/36
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
21/36
Oligohidramnion
Air Ketuban adalah ruangan yang dilapisi oleh selaput
janin (amnion dan korion) berisi air ketuban (liquoramnii).
Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira 1000-1500 cc.
Air ketuban berasal dari beberapa sumber, di antaranya ialah: Kencing janin (fetal urine)
Transudasi dari darah ibu
Asal campuran (mixed origin) (Mochtar, 1998)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
22/36
Gambaran klinis dari oligohidramnion ialah:
Perut ibu kelihatan kurang membuncit
Ibu merasa nyeri di perut pada tiap pergerakan anak
Persalinan lebih lama dari biasanya Sewaktu his akan terasa sakit sekali
Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali, bahkan tidakada yang keluar (Mochtar, 1998)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
23/36
Sejumlah keadaan dilaporkan berkaitan dengan
berkurangnya cairan amnion pada awitan dini.
Oligohidramnion hampir selalu nyata apabila terjadi
obstruksi saluran kemih janin atau agenesis ginjal.
Oleh karenanya, anuria hampir pasti merupakan
etiologi pada kasus-kasus seperti itu. Kebocorankronik suatu defek di selaput ketuban dapat
mengurangi volume cairan dalam jumlah bermakna,
tetapi seringkali kemudian segera terjadi persalinan.
Prognosis janin pada oligohidramnion awitan diniburuk.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
24/36
Untuk mengetahui kelainan-kelainan yang adapada janin, seperti kecacatan pada ginjal janinyang dapat menyebabkan oligohidramnion nyatapada kehamilan awal, sebaiknya dilakukan USG.
Dengan menggunakan sonografi transabdominal,ginjal janin tampak sebagai massa paraspinalisyang sering terlihat pada minggu ke-14 dansecara rutin ditemukan pada gestasi 18 minggu.
Kelenjar-kelenjar adrenal mungkin terlewatkanpada keadaan biasa, tetapi menjadi lebih jelasapabila terdapat agenesis ginjal.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
25/36
Produksi urin biasanya dimulai pada akhir trimesterpertama, dan karena itu kandung kemih janin dapatdilihat sebagai suatu daerah anekoik di panggul padaawal trimester kedua.
Produksi urin janin meningkat dari 5 ml/jam padausia gestasi 10 minggu menjadi sekitar 50 ml/jampada minggu ke-40. Pada janin normal, kandungkemih terisi dan mengosongkan diri setiap 20 -45menit sekali. Plasenta dan selaput ketuban dapat
menghasilkan cairan amnion dalam jumlah normalpada awal gestasi. Setelah usia gestasi 16 20minggu, sebagian besar cairan dihasilkan oleh ginjal,dan ditemukannya oligohidramnion yang tidak dapat
dijelaskan mengisyaratkan adanya kelainan urin.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
26/36
Pada agenesis ginjal, tidak tampak ginjal padapemeriksaan sonografis sepanjang gestasi.Kelenjar adrenal biasanya membesar dan
menempati fosa ginjal, dan dapat salahdisangka sebagai ginjal. Tanpa ginjal, tidakakan terbentuk urin dan oligohidramnionparah menyebabkan hipoplasia paru,
kontraktur ekstremitas, wajah menggepengkhas, dan akhirnya kematian.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
27/36
Sementara dari penyakit-penyakit polikistik herediter,hanya ginjal polikistik infantil resesif autosom yangdapat didiagnosis secara meyakinkan pada antenatal.Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan ginjal yang
sangat membesar yang mengisi abdomen janin dantampak memiliki tekstur padar seperti kaca buram.Lingkar perut membesar, dan biasanya terjadioligohidramnion berat. Kelainan-kelainan polikistik di
ginjal ini hanya dapat teridentifikasi secaramikroskopis. (Cunningham, 2005)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
28/36
Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadiketika kehamilan telah melewati 35 minggu. Produksi
urin yang berkurang ditemukan menyertaioligohidramnion. Dengan menggunakan indekscairan amnion kurang dari 5 cm, Casey dkk. (2000)mendapatkan insidensi oligohidramnion pada 2,3 %dari 6400 kehamilan lebih yang menjalani sonografisetelah minggu ke-34 di Parkland Hospital.Dibandingkan dengan kontrol yang indeksnya lebihdari 5 cm, wanita dengan oligohidramnionmemperlihatkan peningkatan risiko bermakna untuk
seksio sesarea atas indikasi gawat janin (rasio risiko[RR] 2,2) dan skor Apgar 5 menit kurang dari 7 (RR5,2).
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
29/36
Oligohidramnion merupakan salah satukomplikasi dari kehamilan postterm.Oligohidramnion memiliki risiko fatal padabayi yaitu gawat janin, yang dapatmenyebabkan kematian. Gawat janinterutama terjadi karena oklusi tali pusat.
Pengeluaran mekonium oleh janin ke dalamvolume cairan amnion yang sudah berkurangmerupakan penyebab terbentuknyamekonium kental yang terjadi pada sindrom
aspirasi mekonium dan akhirnya menjadigawat janin.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
30/36
Pasien ini didiagnosis mengalami oligohidramnion, diagnosisini ditegakkan melalui pemeriksaan USG. Pemeriksaan USGyang dilakukan di RSUD Banyumas menunjukkan air ketubanrelatif kurang. Namun tidak dijelaskan lebih rinci mengenai
indeks cairan amnion yang diukur menggunakan USG.Seharusnya dilakukan USG ulang untuk memastikan diagnosisyang sebenarnya.
Selain itu, berkaitan dengan seringnya kejadianoligohidramnion parah pada kelainan ginjal janin, diperlukan
adanya USG serial, untuk memantau volume cairan amnion.Dengan mengetahui volume cairan amnion, dapat segeradilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui kelainanyang ada pada janin.
Bila diagnosis oligohidramnion beserta penyebab terjadinya
sudah ditegakkan, maka penatalaksanaan baru dapatdilakukan. Untuk oligohidramnion parah yang dapatmenyebabkan kematian janin, tindakan seksio sesarea tidakperlu dilakukan karena hal ini justru akan meningkatkan risikomaternal.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
31/36
Seksio Sesarea
Menurut Standar Pelayanan Medik POGI, (2006) manajemenuntuk kehamilan postterm adalah:
Pemantauan fetus
Induksi persalinan
Prognosis untuk janin lebih baik dibanding denganmanajemen ekspektatif, induksi sebaiknya dilakukan padakehamilan 41 minggu.
Dari Standar Pelayanan Medik di atas, tidak disebutkantindakan seksio sesarea sebagai penatalaksanaan persalinanpada kehamilan postterm, hal ini menunjukkan bahwa padapasien ini terdapat kekeliruan dalam manajemen persalinan.
Tindakan seksio sesarea pada oligohidramnion perlu dicermati
alasan yang mendasarinya. Alasan utama dilakukannya seksiosesarea adalah adanya gawat janin, namun pada pasien initidak ditemukan kegawatan janin, maka dari itu tindakan yangdilakukan masih dibawah prosedur yang seharusnyadilakukan.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
32/36
Tanpa memperhatikan kriteria yang digunakan untukmendiagnosis oligohidramnion pada kehamilanpostterm, kebanyakan peneliti menemukan insidengawat janin selama persalinan. Dengan demikian,berdasarkan sebagian besar definisi, oligohidramnionmerupakan sebuah temuan yang bermakna secara klinis.Sebaliknya, kepastian mengenai kesejahteraanberkelanjutan dengan volume cairan amnion yangnormal masih lemah karena tidak diketahui seberapacepat timbulnya oligohidramnion patologis. Clement dkk.
(1987) melaporkan 6 kehamilan postterm yang volumecairan amnionnya berkurang mendadak dalam 24 jamdan satu janin meninggal. Wing dkk. (1996)merekomendasikan untuk menilai volume cairan amniondua kali seminggu pada semua kehamilan sejak minggu
ke-41. (Cunningham, 2005)
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
33/36
Oligohidramnion merupakan salah satu indikasi seksio
sesarea, namun perlu diperhatikan penyebab mengapa
oligohidramnion menjadi salah satu indikasi seksio
sesarea, salah satunya ialah karena oligohidramnionseringkali menyebabkan kegawatan janin.
Menurut kami perlu dilakukan pemeriksaan lebih
mendalam terlebih dahulu sebelum diambil keputusan
untuk dilakukan sectio sesaria. Sebelumnya perludiketahui indikasi absolute dilakukannya sectio sesaria.
Indikasi sectio dibagi menjadi tiga kelompok besar.
Indikasi Ibu, indikasi uteroplasenta,dan indikasi janin.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
34/36
Indikasi Ibu
Induksi persalinan yang gagal
Partus tak maju
Disproporsi sefalopelvic
Indikasi Uteroplesenta
Riwayat section sesaria Riwayat rupture uterus
Obstruksi jalan lahir
Plasenta previa
Indikasi Janin
Gawat janin
Prolaps tali pusat
Malpresentasi janin
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
35/36
KESIMPULAN Postterm adalah adalah usia kehamilan 42 minggu lengkap (294 hari)
atau lebih sejak hari pertama haid terakhir (American College ofObstetricians and Gynecologist, 1997)
Oligohidramnion adalah indeks cairan amnion sebesar 5 cm ataukurang. (Marks dan Divon, 1992)
Seksio sesarea didefinisikan sebagai lahirnya janin melalui insisi didinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi). (Joy,
2011) Definisi ini tidak mencakup pengeluaran janin dari ronggaabdomen pada kasus ruptur uteri atau pada kasus kehamilanabdomen.(Cunningham dkk, 2005)
Penegakan diagnosis postterm dan oligohidramnion seharusnyamenggunakan ultrasonografi, pada pasien ini penegakan diagnosisdianggap kurang tepat karena tidak dilakukan pemeriksaan USG
ulangan. Kehamilan dengan postterm dan oligohidramnion memiliki risiko yang
tinggi terhadap terjadinya gawat janin. Kondisi gawat janin inilah yangseharusnya menjadi indikasi tindakan seksio sesarea cito.
Tindakan seksio sesarea yang dilakukan masih belum sesuai denganprosedur yang seharusnya. Penegakan diagnosis yang kurang tepat
menimbulkan penatalaksanaan di bawah standar.
-
7/29/2019 63028857-Presentasi-Kasus-Obsgin-2003 (2)
36/36
TERIMA KASIH