6. tanghuyetap_taibienmachmaunao

T¨ng huyÕt ¸p vμT¨ng huyÕt ¸p vμ tai biÕn m¹ch m¸u n·o:

nh÷ng vÊn ®Ò cËp nhËt trong ®iÒu trÞ ë bÖnh nh©n ch©u ¸trÞ ë bÖnh nh©n ch©u ¸

GS.TS. Nguyễn Lân Việt

Mối liên quan giữa THA và TBMN theo nghiên cứu Framingham theo dõi 12 năm, trên 5106 người lớnFramingham theo dõi 12 năm, trên 5106 người lớn

30 – 62 tuổi không có triệu chứng

232

200

250

100

150

y cơ

bị T

BM

N

HA BTTHA

4450

100

Ngu

y

0

Nam

Nghiên cứu Framingham, Wilson PW, 1994

Mối liên quan giữa THA và TBMN theo nghiên cứu Framingham, theo dõi 12 năm

4550 4539

35

40

45

1920

25

30

Tỷ lệ

% T

BM

N

HA BT caoTHA

11

0

5

10

15

T

0

Nam Nữ

Nghiên cứu Framingham, Wilson PW, 1994

THA rất thường gặp ở bệnh nhân TBMNTBMN

• 54% bệnh nhân TBMN có HATĐ > 16054% bệnh nhân TBMN có HATĐ > 160 mmHg (Nghiên cứu IST – International Stroke Trial)Stroke Trial)

• 48 % bệnh nhân TBMN có HATĐ > 160 mmHg (nghiên cứu CAST ChinesemmHg (nghiên cứu CAST – Chinese Acute Stroke Trial)

Lancet 1997;349:1569-1581

Mèi liªn quan gi÷a THA vμ TBMN theo tuæiTBMN theo tuæi

Lancet 2002;360:1903-13

Tại sao THA có mối liên quan chặt h ới TBMN ?chẽ với TBMN ?

• 80 -90 % TBMN là nhũn não: Do tắc mạch80 90 % TBMN là nhũn não: Do tắc mạch não gây nhồi máu não phía sau:

Đại đa số do xơ vữa động mạch– Đại đa số do xơ vữa động mạch– Sự nứt ra của mảng xơ vữa gây hình thành

cục máu đông giống như trong NMCTcục máu đông giống như trong NMCT– Hoạt hoá, tăng đông

Co thắt mạch– Co thắt mạch…=> Có Vai trò của THA


• Fisher: đã nghiên cứu trên hàng ngàn mẫuFisher: đã nghiên cứu trên hàng ngàn mẫu giải phẫu bệnh TBMN:

“THA thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạchTHA thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch não nói chung, và đặc biệt gây xơ vữa và hẹp hệ thống nền mạch não”hẹp hệ thống nền mạch não

J Neuropathol Exp Neurol 1965; 24:455-476


• 10 -15% TBMN là xuất huyết não tiên phát: Do y pVỡ mạch máu và gây chảy máu não, Tại sao?– Mạch mãu não bình thường chịu được áp lực rất cao

# 1520 mmHgg– Phải có vai trò của tổn thương mạch máu trước đó:

xơ vữa động mạch, thoái hoá bột ở người già…có vai trò của THA

– Có hiện tượng vi phình mạch não (microaneuryms): đặc biệt ở bệnh nhân THA

– Xảy ra thường trên vùng nhu mô não đã có sự mềm ảy a ườ g ê ù g u ô ão đã có sự ềhoá do thiếu máu cục bộ mạn tính từ trước…Vai trò của THA

Điều trị tốt THA ngăn ngừa được ểđáng kể TBMN

• Nghiên cứu ở Bắc Mỹ và Tây Âu 1990:Nghiên cứu ở Bắc Mỹ và Tây Âu 1990:– Cứ giảm 5 mmHg HATT thì giảm được 30 –

40 % nguy cơ TBMN (Lancet 1990; 335:765-774)40 % nguy cơ TBMN (Lancet 1990; 335:765 774)

• Những nghiên cứu gần đây:Nghiên cứu PSC (Prospective Studies– Nghiên cứu PSC (Prospective Studies Collaborration 2002)Nghiên cứu APCSC (Asia Pacific Cohort– Nghiên cứu APCSC (Asia – Pacific Cohort Studies Collaboration 2003)

Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các biến Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các biến ị g gị g gcố tim mạchcố tim mạch

M t l i f 61 ti b ti l t di• Meta-analysis of 61 prospective, observational studies• 1 million adults

12 7 illi• 12.7 million person-years30% reduction in risk of IHD

10 mmHg decrease in mean SBP

in risk of IHD mortality

mean SBP 40% reduction in risk of stroke mortality

Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903–1913.

y

Tầm quan trọng của việc hạ huyết ápTầm quan trọng của việc hạ huyết áp(Data from Multiple Clinical Trials Measuring the Impact of

C )Hypertensive Therapy on Cardiovascular Mortality)

MIDAS/NICS/VHAS1 50

Cardiovascular Mortality

actively controlled trials. MIDAS/NICS/VHAS

UKPDS C vs A

NORDIL INSIGHTHOT L vs H1.25

1.50

/refe

renc

e)

P=0.002

y

placebo-controlled studies or trials with an untreated control group.

Negative values indicate

MRC2HOT M vs H MRC1

HEPEWPHECAPPP0.75

1.00

Syst-EurSTONExper

imen

tal/ Negative values indicate

tighter BP control on reference treatment.

HOPE

SHEP

STOP2/ACEIs

STOP2/CCBs

STOP1ATMHPART2/SCAT

Syst-China0.50

UKPDS L vs HRCT70-80

dds

Rat

io (e

x HOPE

G t diff i BP d ti t d ti i th i k f

0.25Od

–5 0 5 10 15 20 25Difference (reference treatment minus experimental treatment) in Systolic BP (mmHg)

Greater differences in BP reduction mean greater reductions in the risk of cardiovascular mortality.

BP, blood pressureStaessen JA et al. Hypertension Research. 2005;28:385-407.

Những lợi ích của điều trị Những lợi ích của điều trị THA hiện tạiTHA hiện tạiTHA hiện tại THA hiện tại

Major CV EventsStroke CV Death

0

in –20

0

Red

uctio

n nt

s, %

20%–30%

30%–40% 30%–40%–40

Aver

age

REv

en –60

80A

–100

–80

CV=cardiovascular.Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955–1964.

Dùng thuốc gì?Dùng thuốc gì?

• Bất kể thuốc hạ huyết áp nào nếu có tácBất kể thuốc hạ huyết áp nào nếu có tác dụng phù hợp với bệnh nhân đều có thể giảm nguy cơ TBMN so với nhóm chứngg g y g

• Tuy nhiên:– Điều trị tích cực hơn (con số HA hạ được cụ ị ự ( ạ ợ ụ

thể tốt hơn thì nguy cơ TBMN giảm được tốt hơn)Có hải à thấ à tốt?– Có phải càng thấp càng tốt?

– Một số loại thuốc có thể có lợi ích hơn trong một số trường hợp cụ thểmột số trường hợp cụ thể

So s¸nh ®iÒu trÞ gi¶m huyÕt ¸p so víi nhãm chøng (Placebo) trong viÖc gi¶m nguy c¬ TBMN(Placebo) trong viÖc gi¶m nguy c¬ TBMN

So s¸nh ®iÒu trÞ gi¶m huyÕt ¸p mét c¸ch tÝ h ù t iÖ i¶ ¬ TBMNtÝch cùc trong viÖc gi¶m nguy c¬ TBMN

So s¸nh ®iÒu trÞ gi¶m huyÕt ¸p gi÷a c¸c thuèc kh¸c nhau trong viÖc gi¶m nguy c¬

TBMN

Ngöôøi chaâu AÙ coù ñaëc ñieåm à i h i âveà nguy cô tim maïch rieâng

bieät (đặc biệt là TBMN)bieät (đặc biệt là TBMN)

Ngöôøi chaâu AÙ coù ñaëc ñieåm veà nguy cô ti h i â bi ät ñ ùi th ù ñöôøtim maïch rieâng bieät : ñai thao ñöôngThe age-adjusted prevalence of diabetes is at least 3.8 times higher in Asians* than in Europeansin Asians than in Europeans

Door-to-door survey of 61,000 Asians and Europeans in Southall, UK

12

14

Asians8

10

12

ence

(%)

Europeans

2

4

6

Prev

ale

Age (years)

0

Mather and Keen. Br Med J 1985;291:1081–4

Age (years)

*Of Indian or East African origin

Ngöôøi chaâu AÙ* coù nguy cô töû vong do stroke vaø beänh ÑM vaønh cao hôn ngöôøi chaâu AÂuva beänh ÑM vanh cao hôn ngöôi chau Au

Study of 1,301 individuals in the Newcastle Heart Project (UK)

rate

j ( )

StrokeCoronary heart disease150 142

155

mor

talit

y 125

100100 100

dard

ised

m 75

50

Europeans South Asians†

Stan

d 25

0

Bhopal et al. J Public Health 2005;27:93–100

*Living in Europe†Defined as people of Indian, Pakistani and Bangladeshi ancestory

HOT-Asia: BN chaâu AÙ deã ñaït HA muïc tieâu hôn khi điều trịtieu hôn khi điều trị

Final36 months24 months12 months6 months3 monthsHA muc tieâu

% BN ñaït ñöôïc HA muïc tieâu

979599979789Asia868685837973Global*

<90 mmHgFinal36 months24 months12 months6 months3 monthsHA muïc tieu

737575716760Global*<85 mmHg

<0.01<0.05<0.001<0.001<0.0001<0.01p value979599979789Asia

<80 mmHg<0.001<0.01<0.01<0.05nsnsp value

929290857772Asia

<0.05<0.0001<0.001<0.05<0.001<0.05p value728880737559Asia555757565243Global*

g

Values are expressed as percentagesns = not significant. *Excluding Asia. Asian population n=205

Zhu, Fujita, Shimamoto, et al. Int J Clin Pract 2006;60(Suppl. 150):14–16

PROGRESS: Giaûm nguy cô Stroke nhieàu hôn cho BN Chaâu AÙhôn cho BN Chau A

Europe/Australia/

Patients with a history of cerebrovascular events (stroke or TIA) within the previous 5 years. There were no BP criteria for entry

0

)

All patients(n=6,105)

Asian(n=2,335)

Europe/Australia/New Zealand

(n=3,770)

10

stro

ke (%

)

28%39%

22%

20

30

n in

risk

of

40

Red

uctio

n

50

Rodgers et al. J Hypertens 2004;22:653–9TIA = transient ischaemic attack

BN ngöôøi chaâu AÙ hieän dieän raát ít trong nhöõng NC lôùntrong nhöng NC lôn

ASCOT-BPLA Val-HeFT

– <5% Asian*

ALLHAT

2.8% Asian

VALUEALLHAT– <5% Asian†

LIFE

2.9% Asian

* HOT Asia: coù 205 BN chaâu ÙLIFE

– 0.5% Asian*Percentage of Asians not given (95% were white)†Percentage of Asians not given (4.9% were ‘others’)ASCOT A l S di i C di O t T i l

A * PROGRESS: coù 2.335 BN chaâu AÙ

ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialALLHAT = Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack TrialLIFE = Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Val-HeFT = Valsartan Heart Failure TrialPROGRESS = Perindopril PROtection aGainst REcurrent Stroke Study

Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; ALLHAT Collaborative Group. JAMA 2002;288:2981–97 Dahlöf et al. Lancet 2002; 359:995–1003; Cohn et al. Eur J Heart Fail 2000;2:439–46

Zhu et al. Int J Clin Pract 2006;60(Suppl. 150):14–16

Nhu caàuCoù chöùng cöù trong ñieàu trò taêng huyeát aùp cho

ngöôøi chaâu AÙ:* JIKEI (JIKEI HEART Study) ôû Nhaät (#3000 BN)* STONE (Shanghai Trial Of Nifedipine in the Elderly): 1632 BN* Syst-China (Systolic hypertension in China) : 2394 BN* HOT China ôû Trung Quoác: >50.000 BN* FEVER (The Felodipine Event Reduction Study) ôû

áTrung quoác: >10.000 BN

I t ti l HOT HOT CHINAI t ti l HOT HOT CHINAInternational HOT HOT-CHINAInternational HOT HOT-CHINA

44%44%44%44% 39%39%39%39%32%32% 44%44%44%44% 39%39%39%39%

1+2=75%1+2=75%1+2=75%1+2=75%

32%32%43%43% 1+2=83%1+2=83%1+2=83%1+2=83%

12%12%12%12%4%4%4%4%1%1%1%1%25%25%

Plendil 5mgPlendil 5mg 1st step Plendil 5mg1st step Plendil 5mg

12%12%12%12%4%4%4%4%1%1%1%1%25%25%

Plendil 5mgPlendil 5mg

Plendil 5mg + Low dose of other agentsPlendil 5mg + Low dose of other agents

Increase dose of PlendilIncrease dose of Plendil

1st step Plendil 5mg1st step Plendil 5mg

2nd step Plendil 5mg+Betaloc 25mg Bid/Low dose of ACEI2nd step Plendil 5mg+Betaloc 25mg Bid/Low dose of ACEI

3rd step Plendil 10mg+Betaloc 25mg Bid/ Low dose of ACEI3rd step Plendil 10mg+Betaloc 25mg Bid/ Low dose of ACEI

4th t Pl dil 10 B t l 50 Bid/ L d f ACEI4th t Pl dil 10 B t l 50 Bid/ L d f ACEI4th step Plendil 10mg+Betaloc 50mg Bid/ Low dose of ACEI4th step Plendil 10mg+Betaloc 50mg Bid/ Low dose of ACEI

5th step Plendil 10mg+Betaloc 50mg Bid/ Low dose of ACEI+ Low dose of other Anti-hypertensive drugs(β-blocker/ACEI)/ Diuretic

5th step Plendil 10mg+Betaloc 50mg Bid/ Low dose of ACEI+ Low dose of other Anti-hypertensive drugs(β-blocker/ACEI)/ Diuretic

Nghieân cöùu FEVER (The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study) ( p ( ) y)

(september 2005)+ Felodipine 5 mg/ngaøy+ Felodipine 5 mg/ngaøy

HCTZHCTZ12.5 mg/ng12.5 mg/ng

+ Placebo+ Placebo

Th ê kh ùTh ê kh ùTham khamTham kham

tuaàntuaàn11

--6622

--4433

--224400

5511

6622

7733

8844

9955

101066

111199

12121212

16162424

20203636

24244848

28286060

thaùngthaùng

Ngaãu nhieân hoaùNgaãu nhieân hoaù

Theâm lôïi tieåu hay thuoác khaùc (khoâng phaûi cheïn canxi) Theâm lôïi tieåu hay thuoác khaùc (khoâng phaûi cheïn canxi) neáu HA > 160/90 mmHg, theo ñaùnh giaù cuûa nhaø nghieân cöùuneáu HA > 160/90 mmHg, theo ñaùnh giaù cuûa nhaø nghieân cöùu

Choïn loïcChoïn loïc(the FEVER Study Group)

Thay ñoåi huyeát aùp taâm thu trong FEVER

170HATTh (mmHg)HATTh (mmHg)

160 PlaceboPlaceboFelodipineFelodipinePlaceboPlaceboFelodipineFelodipine

140

150

142.5142.5141.6141.6

130

140137.3137.3

138.1138.1

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60120

theo doõi (thaùng)theo doõi (thaùng)SS RR

theo doi (thang)theo doi (thang)(the FEVER Study Group)

Thay ñoåi huyeát aùp taâm tröông trong FEVERFEVER

HATTr (mmHg)HATTr (mmHg)100

PlaceboPlaceboFelodipineFelodipinePlaceboPlaceboFelodipineFelodipine

95

100

90

80

8585.085.0

82.582.5

83.983.9

82.382.3

6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 6075

80

SS RRtheo doõi (thaùng)theo doõi (thaùng)

-6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60SS RR

(the FEVER Study Group)

Giaûm tai bieán mach maùu naõoGiam tai bien maïch mau naoTyû leä beänh nhaân xaûy ra bieán coá (%)Tyû leä beänh nhaân xaûy ra bieán coá (%)

10

HR = 0.732, 95% CI: 0.601HR = 0.732, 95% CI: 0.601--0.891, p = 0.00190.891, p = 0.0019

8

6 --26.8%26.8%

4

0

2

Theo doõi (thaùng)Theo doõi (thaùng)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60(the FEVER Study Group)

Giaûm toång bieán coá tim hmaïch

Tyû leä beänh nhaân xaûy ra bieán coá (%)Tyû leä beänh nhaân xaûy ra bieán coá (%)15

12

HR = 0.726, 95% CI: 0.612HR = 0.726, 95% CI: 0.612--0.860, p = 0.00020.860, p = 0.0002

9--27.4%27.4%

3

6

0

3


0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

(the FEVER Study Group)

Giaûm bieán coá mach vaønhGiam bien co maïch vanhTyû leä beänh nhaân xaûy ra bieán coá (%)Tyû leä beänh nhaân xaûy ra bieán coá (%)

4

3

HR = 0.675, 95% CI: 0.491HR = 0.675, 95% CI: 0.491--0.927, p = 0.01530.927, p = 0.0153

2 --32.5%32.5%

1

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 600


0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60(the FEVER Study Group)

Ê Ò ÒVÊn ®Ò ®iÒu trÞ THA trong giai ®o¹n cÊp cña TBMNgiai ®o n cÊp cña TBMN

THA kh¸ th−êng gÆp trong giai Ê ñ®o¹n cÊp cña TBMN

• Cã tíi 75% bÖnh nh©n TBMN (thÓ nhònCã tíi 75% bÖnh nh©n TBMN (thÓ nhòn n·o) cã THA khi ®o trong 24 giê ®Çu (b¸o c¸o WHO 1998)c¸o WHO 1998)

• Nghiªn cøu IST trªn 17 398 cã tíi 80% cã HATT > 160 mmHg nh−ng còng cã 5% <HATT > 160 mmHg, nh−ng còng cã 5% < 120 mmHgBÖ h h© X Êt h Õt · tiª h¸t ã tíi• BÖnh nh©n XuÊt huyÕt n·o tiªn ph¸t: cã tíi > 80% cã THA

Sinh lý bÖnh cña THA trong giai Ê®o¹n cÊp TBMN

• Kh¸c nhau gi÷a Nhòn n·o vμ XuÊt huyÕt n·oKh¸c nhau gi÷a Nhòn n·o vμ XuÊt huyÕt n·o• Cã THA tõ tr−íc• Sù kÝch ho¹t ph¶n øng hÖ thÇn kinh thÓ dÞch• Sù kÝch ho¹t ph¶n øng hÖ thÇn kinh thÓ dÞch

(ph¶n øng giao c¶m, glucocorticoid, mineralocorticoid...))

• T¨ng cung l−îng tim• YÕu tè t©m lýYÕu tè t©m lý• Ph¶n øng Cushing: ph¶n øng THA ®¸p øng víi

t¨ng ¸p lùc néi sä ®Ó duy tr× ¸p lùc t−íi m¸u n·og p ù é ä y p ù

¶nh h−ëng cña huyÕt ¸p tíi tiªn l−îng TBMN

• §èi víi thÓ nhòn n·o: Nghiªn cøu IST trªn§èi víi thÓ nhòn n·o: Nghiªn cøu IST trªn h¬n 17 000 bÖnh nh©n TBMN cho thÊy:– Tiªn l−îng tèt nhÊt ë nhãm cã sè HA khi bÞ î g Þ

TBMN lμ ë møc b×nh th−êng – cao hoÆc THA nhÑCã th ®æi ® ê h÷ U– Cã thay ®æi ®−êng cong ch÷ U:

• Cø gi¶m mçi 10 mmHg d−íi 150 mmHg cña HATT -> t¨ng tû lÖ tö vong 17,9%t¨ g tû Ö tö o g ,9%

• Cø t¨ng mçi 10 mmHg trªn HATT 150 mmHg -> còng t¨ng 3,8% tö vong

Lancet 1997;349:1569-1581

§−êng cong ch÷ J biÓu diÔn mèi liªn quan ÷ ègi÷a con sè HA vμ tiªn l−îngTBMN

2.5

OR

Nguy c¬ t−¬ng

2.0

®èi

1.5

100 150 200 250

1.0

Nghiªn cøu International Stroke Trial.Lancet 1997;349:1569-1581

¶nh h−ëng cña huyÕt ¸p tíi tiªn l−îng TBMN

• §èi víi thÓ xuÊt huyÕt n·o:§èi víi thÓ xuÊt huyÕt n·o:– Cã mèi liªn quan gi÷a møc ®é t¨ng kÝch th−íc

cña khèi m¸u tô vμ møc THAcña khèi m¸u tô vμ møc THA– Tuy nhiªn, hiÖu øng Cushing rÊt quan träng

vμ cã thÓ lμ ph¶n øng THA trong XHNvμ cã thÓ lμ ph¶n øng THA trong XHN– Cã mèi liªn quan gi÷a t¨ng kÝch th−íc khèi

m¸u tô vμ tiªn l−îng bÖnhô î g Ö

Lancet 1997;349:1569-1581

HuyÕt ¸p, t−íi m¸u n·o vμ qu¸ tr×nh tù ®iÒ h μ t TBMN (thÓ hò · )®iÒu hoμ trong TBMN (thÓ nhòn n·o)

• B×nh th−êng: c¬ chÕ tù ®iÒu hoμ t−íi m¸u n·oB×nh th−êng: c¬ chÕ tù ®iÒu hoμ t−íi m¸u n·o thÝch nghi ®−îc cho sù thay ®æi HA lín

• Khi TBMN cÊp: Rèi lo¹n c¬ chÕ tù ®iÒu hoμ -> cÊp è o¹ c¬ c Õ ù ® Òu oμt−íi m¸u n·o bÞ ®éng, phô thuéc vμo HA ®éng m¹ch ->Kh«ng nªn h¹ HA qu¸ møc:– Gi¶m ¸p lùc t−íi m¸u n·o cÇn thiÕt– MÊt phôc håi vïng “tranh tèi tranh s¸ng”

é ï å ¸– Lan réng vïng nhåi m¸u n·o– Tiªn l−îng tåi


100

75

T−íi m¸u n·o ml/100gr n·o

N·o b×nh th−êng

50N·o THA m¹n tÝnh

25Nhòn N·o nhÑ

Nhòn N·o nÆng

20 60 100 140 180

HA trung b×nh mmHg

Strandgaard et al. 1973


• Nghiªn cøu: chÑn kªnh calci (nicardipine)Nghiªn cøu: chÑn kªnh calci (nicardipine) lμm gi¶m t−íi m¸u n·o trªn SPECT (Arch Neuro 1993;50: 855-862)

N hiª ø íi ø hÕ h Ó• Nghiªn cøu víi øc chÕ men chuyÓn (Captopril, Peridopril): kh«ng lμm thay ®æi t−íi m¸u n·o (St k 1997 28)t−íi m¸u n·o (Stroke 1997;28)

• VÊn ®Ò cßn bμn c·i:Th è ×?– Thuèc g×?

– Cã nªn n©ng huyÕt ¸p cho bÖnh nh©n TBMN cã HA b×nh th−êng hoÆc thÊp?cã HA b×nh th−êng hoÆc thÊp?

HuyÕt ¸p, t−íi m¸u n·o vμ qu¸ tr×nh tù ®iÒu hoμ trong TBMN (thÓ XuÊt huyÕt n·o)®iÒu hoμ trong TBMN (thÓ XuÊt huyÕt n·o)

• Cã mèi liªn quan gi÷a HuyÕt ¸p t¨ng vμCã mèi liªn quan gi÷a HuyÕt ¸p t¨ng vμ lan réng xuÊt huyÕt n·o

• Nªn h¹ huyÕt ¸p cho bÖnh nh©n xuÊt• Nªn h¹ huyÕt ¸p cho bÖnh nh©n xuÊt huyÕt n·o tiªn ph¸t cã THA nhiÒuMét è hiª ø íi ¸ th è h HA• Mét sè nghiªn cøu víi c¸c thuèc h¹ HA th«ng th−êng kh«ng lμm gi¶m t−íi m¸u · t ª SPECT ë bÖ h h© XHNn·o trªn SPECT ë bÖnh nh©n XHN

Khuyến cáo về hạ huyết áp trong giai đ ấ ủ TBMN (A t li 2010)đoạn cấp của TBMN (Australia 2010)

GPP: Good Practice Point (Điểm nên áp dụng trong thực hành)

KhuyÕn c¸o vÒ th¸i ®é ®iÒu trÞ THA ë bÖnh nh©n TBMN thÓ nhòn n·o vμ kh«ng cã chØ ®Þnh dïng thuècTBMN thÓ nhòn n·o vμ kh«ng cã chØ ®Þnh dïng thuèc

tiªu sîi huyÕt (AHA/ASA 2005 Guideline Update)

Møc HAHATT ≤ 220 hoÆc HATTr ≤

120 mmHg

Th¸i ®éTheo dâi (chØ cho thuèc h¹ HA khi cã

c¸c biÕn chøng NMCT, t¸ch thμnh æ

HATT ≥ 220 hoÆc HATTr

§MC, phï phæi, bÖnh n·o THA)

Labetalol 10 –20 mg TM hoÆc,HATT ≥ 220 hoÆc HATTr 121 - 140 mmHg

g ÆNicardipine 5 mg/h (TM)-> H¹ HA 10 –15%

HATTr > 140 Nitroprusside 0,5 mg/kg/phót (TM)-> h¹ 10 –15%

KhuyÕn c¸o vÒ th¸i ®é ®iÒu trÞ THA ë bÖnh nh©n TBMN thÓ nhòn n·o vμ cã chØ ®Þnh dïng thuèc tiªu sîiTBMN thÓ nhòn n·o vμ cã chØ ®Þnh dïng thuèc tiªu sîi

huyÕt (AHA/ASA 2005 Guideline Update)

Mø HAMøc HATr−íc ®iÒu trÞ TSHHATT > 185 hoÆc HATTr

> 110 H

Th¸i ®é§iÒu trÞ HA tr−íc khi cho thuèc tiªu sîi

huyÕt, > 110 mmHg

Trong lóc ®iÒu trÞ TSHTh dâi

Labetalol TM

Theo dâi HATTr > 140 mmHg

Nitroprusside 0,5 mg/kg/phót (TM)

HATT > 230 hoÆc HATTr 121 – 140 mmHg

HATT 180 - 230 hoÆc HATTr 105 120

Labetalol TM hoÆc Nicardipine TM

HATTr 105 – 120 mmHg Labetalol

Thiªt kÕ nghiªn cøu CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately(Controlling Hypertension and Hypotension Immediately

Post-Stroke)

• Môc tiªu:Môc tiªu:– Vai trß cña h¹ HA vμ n©ng HA ®èi víi bÖnh

nh©n TBMN trong giai ®o¹n cÊp ¶nh h−ëngnh©n TBMN trong giai ®o¹n cÊp ¶nh h−ëng tiªn l−îng

– TÝnh an toμn cña ®iÒu trÞ h¹ HA hoÆc n©ng HATÝnh an toμn cña ®iÒu trÞ h¹ HA hoÆc n©ng HA vÒ møc lý t−ëng

• Dù kiÕn: 1650 bÖnh nh©nDù kiÕn: 1650 bÖnh nh©n– H¹ HA: khi HATT>160 mmHg– N©ng HA: HATT < 140 mmHg– N©ng HA: HATT < 140 mmHg

Thiªt kÕ nghiªn cøu CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately(Controlling Hypertension and Hypotension Immediately

Post-Stroke)

Nghiên cứu CHHIPS chưa đủ độ lớ để đ kế l ậlớn để đưa ra kết luận

• InterpretationpLabetalol and lisinopril are effective antihypertensive drugs in acute stroke that do

i i d E lnot increase serious adverse events. Early lowering of blood pressure with lisinopril and labetalol after acute stroke seems to be alabetalol after acute stroke seems to be a promising approach to reduce mortality and potential disability. However, in view of the small

l i t b t k h thsample size, care must be taken when these results are interpreted and further evaluation in larger trials is needed.a ge t a s s eeded

VÊn ®Ò ®iÒu trÞ THA sauVÊn ®Ò ®iÒu trÞ THA sau TBMN ®Ó phßng ngõa TBMN

thø ph¸t

THA vμ t¸i ph¸t TBMNTHA vμ t¸i ph¸t TBMN

• Hoa kú: 700 000 TBMN mçi n¨m: trong ®ãHoa kú: 700 000 TBMN mçi n¨m: trong ®ã cã 200 000 t¸i ph¸t (AHA statistic 2004)

• Cã tíi 1/6 bÞ t¸i ph¸t TBMN trong vßng 5• Cã tíi 1/6 bÞ t¸i ph¸t TBMN trong vßng 5 n¨m sau khi bÞ TBMN hoÆc TBMN tho¸ng qua lÇn ®Çuqua lÇn ®Çu.

• C¸c thuèc chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu cã vai t ß ttrß quan träng

Çc yÕu tè nguy c¬ t¸i ph¸t TBMN

• Çc YTNC vÒ lèi sèng: l−êi vËn ®éng bÐoÇc YTNC vÒ lèi sèng: l−êi vËn ®éng, bÐo ph×, hót thuèc l¸…

• Rèi lo¹n chuyÓn ho¸: Lipid Glucose• Rèi lo¹n chuyÓn ho¸: Lipid, Glucose…• §Æc biÖt THA vÉn lμ mét nguy c¬ cao g©y

TBMN t¸i h¸tTBMN t¸i ph¸t:– §iÒu trÞ tèt huyÕt ¸p– Vai trß cña hÖ Renin – Angiotensin -

Aldosteron

ThiÕt kÕ Nghiªn cøu PROGRESS(the PeRindopril PrOtection against REcurrent(the PeRindopril PrOtection against REcurrent

Stroke Study; Lancet 2001;358:1033-41)

Nghiªn cøu PROGRESS(the PeRindopril prOtection aGainst REcurrent(the PeRindopril prOtection aGainst REcurrent

Stroke Study)

PROGRESSC bi i (ACEI Di i ) L d BP b 12/ HCombination (ACEI + Diuretic) Lowered BP by 12/5 mm Hg

Single drug (ACEI) Lowered BP by 5/3 mm Hg

Events (No.) Risk reduction(95% CI)Active Placebo

FavorsActive

FavorsPlacebo

StrokeCombination 150 255 43% (30%-54%)Single drug 157 165 5% (-19%-23%)

Combination 231 367 40% (29%-49%)

g g ( )Total 307 420 28% (17%-38%)

Major vascular events

Single drug 227 237 4% (-15%-20%)

0.5 2.01.0

Total 458 604 26% (16%-34%)

Tests for homogeneity (combination vs single drug): both <.001.MacMahon S, et al. Lancet. 2001;358:1033-1041.

Hazard RatioPROGRESS=Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study.

Nghiªn cøu PROGRESS(HiÖu qu¶ h¹ huyÕt ¸p cña Perindopril)

Nghiªn cøu PROGRESSg(HiÖu qu¶ ng¨n ngõa TBMN thø ph¸t cña Perindopril)

Tóm tắt khuyến cáo của Autralia 2010 ề điề ị THA TBMN2010 về điều trị THA sau TBMN

A: Có chỉ định (bằng chứng đã rõ); B: Nên chỉ định (có nhiều bằng chứng)

KÕt luËnKÕt luËn

• THA vμ TBMN cã mèi liªn quan chÆt chÏ; §iÒu è Ó

q Æ ;trÞ tèt THA cã thÓ ng¨n ngõa TBMN

• Trong giai ®o¹n cÊp cña TBMN:H¹ huyÕt ¸p (nÕu cã t¨ng) lμ cÇn thiÕt cho bÖnh nh©n– H¹ huyÕt ¸p (nÕu cã t¨ng) lμ cÇn thiÕt cho bÖnh nh©n xuÊt huyÕt n·o

– C©n nh¾c h¹ HA tuú t×nh huèng cô thÓ ®èi víi bÖnh nh©n Nhòn n·onh©n Nhòn n·o

• §iÒu trÞ thuèc h¹ HA sau TBMN hoÆc TBMN tho¶ng qua cã t¸c dông phßng ngõa TBMN thø

h¸t ®Æ biÖt lμ dï th è ø hÕ h Óph¸t ®Æc biÖt lμ dïng thuèc øc chÕ men chuyÓn• §èi víi bÖnh nh©n ch©u ¸: cã nh÷ng ®Æc ®iÓm

riªng vÒ nguy c¬ còng nh− lîi Ých trong ®iÒu trÞª g Ò guy c¬ cò g − î c t o g ® Òu t Þ

6. tanghuyetap_taibienmachmaunao

Documents