6. síndrome de obstrucción intestinal pediatría

SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN

INTESTINAL

Atresia Intestinal I n c i

d e n c i a45%

48%

7%

Yeyuno-ileal Duodenal Colónica

Intestinal Atresia and Stenosis: A 25- Year Experience With 277 Cases. Arch Surg.1998;133:490-497

ATRESIA DUODENAL

DEFINICIÓN

• Impedimento al paso del contenido intestinal a través de cualquier porción del duodeno.

Millar AJ; Intestinal atresia and estenosis; Pediatric Surgery; 2000

EPIDEMIOLOGÍA

• FRECUENCIA• Obstrucción duodenal: 1

c/6,000-10,000 nacidos vivos

• 40% de las atresias• 70% de las estenosis

Strauch ED, et al. En: Ziegler MM, ed. Operative pediatric surgery. 2003; pp.589.

EPIDEMIOLOGÍA

• Malformaciones: 50%• Polihidramnios: 50%• Síndrome de Down 30%• Malrotación intestinal 30%• Cardiopatía congénita 18%• Atresia esófago 12%• MAR 9%• Divertículo Meckel 6%• Prematurez 46%

Dalla Vecchia LK, et al. Arch Surg 1998;

133:490.

CUADRO CLINICO

• Vómito: biliar(>)• Intolerancia a la vía oral• Distensión abdominal• Dilatación epigástrica• Ictericia• Deshidratación

ATRESIA –ESTENOSIS DUODENAL

ETIOLOGÍA -TEORÍAS

• Falta de canalización.• Desarrollo duodenal

anormal.

8-10sem.

CLASIFICACIÓN

Tipo I (43%) Tipo II (12%) Tipo III (33%)

Dalla Vecchia LK, et al. Arch Surg 1998; 133:490.

PREAMPOLLARPERIAMPOLLAR (>)POSTAMPOLLAR 85%

CLASIFICACIÓN

Estenosis (12%)

Tipo I: - Membrana fenestrada- “Manga de viento”

Dalla Vecchia LK, et al. Arch Surg 1998; 133:490.

PÁNCREAS ANULAR

• 1:1000• Asociado a atresia

duodenal

PÁNCREAS ANULAR

• Presentación: • RN• Tardía• Asintomática

TRATAMIENTO MÉDICO

• Descompresión gástrica• Corrección de

desequilibrio H-E• Descartar anomalías

asociadas• Urgencia quirúrgica solo si

se sospecha de vólvulos

DUODENODUODENOANASTOMOSIS EN DIAMANTE

KIMURA Kimura K, et al. Arch Surg 1977; 112:1262.Kimura K, et al. J Pediatr Surg 1990; 25:977.

DUODENOPLASTÍA Y RESECCIÓN DE

MEMBRANA

MANEJO POSTOPERATORIO

• Ayuno mínimo 5 días• +/- NPT• Antibióticos• Drenaje gástrico con reposición• Alimentación enteral

Stauffer UG, et al. En: O’Neill JAJr, eds. Pediatric Surgery 5th.ed.1998; pp 1133.

COMPLICACIONES

• Megaduodeno 22%• Colestasis 17%• ERGE 17%• Obstrucción intestinal 8%• Retardo motilidad 8%• Reoperación 18%

Kokkonen ML, et al. J Pediatr Surg 1988; 23:216.Spigland N, et al. J Pediatr Surg 1990; 25:1127.

Ein S, et al. J Pediatr Surg 2000; 35:690.

ATRESIA DE INTESTINO

Atresia Intestinal E t

i o l o g í a• Falta de recanalización intestinal.

• Louw y Barnard.– Accidente mesentérico.

• Courtois. – Perforaciones intestinales.– Reabsorción de asas.

Pediatric Surgery. O’Neill, James A. Mosby Year Book. 1998.

Atresia Intestinal

Clasificación• Tipo I (Membrana).– Continuidad intacta del segmento proximal dilatado

y el distal atrésico.– Mesenterio intacto.– Efecto del “calcetin de viento”.– Longitud intestinal normal.

Atresia Intestinal

Clasificación• Tipo II (Cordón fibroso):

– Segmento proximal termina en un saco ciego dilatado, hipertrófico, aperistáltico.

– Intestino distal colapsado.

– Unidos por un cordón fibroso.

– Mesenterio intacto. (Defecto en V).

– Intestino de longitud normal.

Prem Puri. New Born Surgery. Arnold. London. 2003

Atresia Intestinal

Clasificación Tipo III a:

– Cabos ciegos separados.

– Defecto mesentérico en ‘V’.

–Reducción en la long. Intestinal.


Atresia Intestinal

Clasificación• Tipo IIIb: (Cáscara

de Manzana.)– Defecto mesentérico

grande.– Oclusión A.M.S.– Reducción

significativa de la long. Intestinal.


Atresia Intestinal

Clasificación

• Tipo IV (Múltiples):– Cordón de salchichas.

- Tipo I-III

– Reducción en la longitud Intestinal.


Atresia Intestinal Malformaciones Asociadas

Ga

stro

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0%2%4%6%8%

10%12%14%16%


Atresia Intestinal

Presentación clínica.• Oclusión intestinal neonatal

– Vómito biliar.

– Distensión abdominal.

– Ausencia de evacuaciones meconiales.

– Ictericia

Intestinal Obstruction in Neonatal / Pediatric Surgery. Semin. Pediatr. Surg. 12(4). Nov 2003.

Atresia Intestinal

Presentación clínica.Hallazgo Yeyunal (%) Ileal (%)

Polihidramnios 38 15

Vómito biliar 84 81

Distensión 78 98

Ausencia evacuación

65 71

Ictericia 32 20


Atresia Intestinal

Gabinete.• RX Simples.

– Distensión de asas.

– Niveles hidroaéreos.– Ausencia de gas

distal.– Calcificaciones.

• Inyección de aire.


Atresia Intestinal

Gabinete.

• Colon por enema.– Colon Vs. Intestino.– Determinar si hay colon disfuncional ( Microcolon ).– Localizar la posición del ciego.


Atresia Intestinal

Tratamiento

• Preoperatorio:– Eutermia.– SOG, Succión gástrica

Acceso IV. – Laboratorios.– Reanimación hídrica.

Reposición de pérdidas.– Antibióticos.


Atresia Intestinal

Tratamiento• Búsqueda de otras áreas de atresia o estenosis.

(10 – 20 %)• Verificar permeabilidad distal.


Atresia Intestinal

Tratamiento• Búsqueda de

malformaciones asociadas– Malrotación, ileo

meconial.

• Longitud intestinal.


Atresia Intestinal Tratamiento• Resección:

– Porción proximal dilatada.• Aperistáltica

• Obstrucción funcional.

• Resección del segmento dilatado.

• Preservación intestinal.


Atresia Intestinal

Morbi – Mortalidad.• Muerte:

– Infección. (Neumonía, peritonitis, Sepsis).

• Complicación PostQx:– Obstrucción funcional– Fuga de la anastomosis.


MALFORMACIÓN ANORECTAL

MALFORMACIONES ANORRECTALES

• Las MAR son la segunda malformación mas frecuente del tubo digestivo.

• Frecuencia de 1: 4000 RN. 600 casos nuevos por año en México.

• La posibilidad de una pareja para tener un niño con MAR es de 0.001%. Y la de tener un segundo hijo es del 1%.



Clasificación HOMBRES

Fístula Perineal Asa de cubeta, Membrana anal, Fístula SubepitelialFístulas Recto-uretrales Bulbar ProstáticaFístula Recto-vesicalSin FístulaAtresia Rectal



Clasificación

MUJERES

Fístula Perineal Membrana anal, Fístula subepitelialFístulas VestibularesFístula VaginalesSin FístulaAtresia RectalCloaca


• Todo recién nacido con MAR debe recibir soporte primario.

• RESPIRATORIO• CIRCULATORIO• HIDRO-ELECTROLITICO• CONTROL DE TEMPERATURA

ABORDAJE INICIAL MAR

• Una vez reanimado y estabilizado el paciente, se deben buscar posibles malformaciones asociadas.

– Exploración Física:

Sonda naso-gástrica, datos de dificultad respiratoria, soplos cardiacos, cianosis, malformaciones radiales.


Descartar malformaciones asociadas• Pertenece a la asociación VACTERL

V ertebrales

A norrectales

C ardiacas

T ráqueo

E esofagicas

R enales

L imbs (Extremidades)


– Exámenes de laboratorio:

Biometría Hemática, Gasometría, EGO, ES, HCO3.

– Gabinete:

Rx de Tórax simple, con sonda marcada en esófago, Rx simple de abdomen, Rx de columna lumbo sacra y extr.

US Renal o abdominal.

Eco Cardiograma.


Las malformaciones asociadas mas frecuentes.

• Renales. (50%)– Reflujo V-U, Displasia, Agenesia.

• Vertebrales. (50%)– Hemivértebras, ausencia, hemisacros.

• Cardiacas. (20%)– Defectos septales, PCA.


No es necesario tomar una decisión quirúrgica (anoplastia o colostomia), en las primeras 24 hrs de vida.

Por lo que el descartar malformaciones que pongan en peligro la vida es lo fundamental en este lapso de tiempo.


Diagnóstico Clínico 80 - 90%

Diagnóstico Clínico Dudoso

10 - 20%

Meconio en periné.Asa de Cubeta. Fístula Subepitelial.Estenosis Anal.Membrana Anal..

ANOPLASTÍA

Periné PlanoMeconio en orina

Colostomía

Invertograma

>1 cm. a piel

<1 cm. a piel

ARPSP

COLOSTOMÍA

MARs (HOMBRES)


MARs (MUJERES

)

SIN FÍSTULA 10%

CUTÁNEA

CON FÍSTULA 90%

ORIFICIO PERINEAL UNICO (CLOACA)

VESTIBULARO VAGINAL

INVERTOGRAMA

• COLOSTOMÍA• VAGINOSTOMÍA• DERIVACIÓN

URINARIA

ARUVSP

COLOSTOMÍA

ARPSP

< 1 cm. A PIEL

> 1 cm. A PIEL

COLOSTOMÍAANOPLASTÍA

6. síndrome de obstrucción intestinal pediatría

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