การวดความดนในหลอดเลอดดำากลางCentral Venous Pressure Monitoring

วตถประสงค

เพอประเมนสารนำ�าในรางกาย

ความหมายCentral Venous Pressure (CVP) หมายถง ความดนในหลอดเลอดดำา

Superior Vena Cava (SVC) ซงมคาเทากบความดนของ right atrium (RA) และเปนการแสดงถง preload ของ right ventricle (RV) หรอ right ventricular end-diastolic pressure (RVEDP)

คา CVP จะบอกไดถงปรมาณนำ�าและเลอดทไหลเวยนในรางกาย ประสทธภาพของ right ventricle และ venous capacitance ปรมาณนำ�าหรอเลอดในหวใจซกซาย (Left Atrial Pressure, LAP) อาจวดโดยการใสสาย polyvinyl catheter เขาไปใน left atrium

โดยตรงระหวางการผาตดหวใจแบบเปด หรอโดยใส Swan-Ganz catheter ผานทางเสนเลอดดำาใหญเขาส pulmonary artery และวด Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) ซงมคาใกลเคยงกบความดนใน left atrium

ขอบงชในการ monitor CVP มดงน1. ในผปวยทสญเสยเลอดจากอบตเหตหรอจากการผาตด ภาวะ sepsis และกรณอนททำาใหปรมาณเลอดและนำ�าในรางกายลดลง2. ในผปวยทมภาวะนำ�าเกน3. ในกรณทตองการประเมนการทำางานของหวใจและหลอดเลอด

ตำาแหนงเสนเลอดทใชสำาหรบ monitor CVPเชน Basilic vein Brachial vein Cephalic vein Saphenous vein นอกจากน�สามารถ monitor CVP ทาง catheter ซงแทงผานผวหนงเขาไปในเสนเลอดดำาใหญ ไดแก External/Internal jugular vein หรอทาง Subclavian vein catheter

สาย catheter ซงมกใช feeding tube No. 8 ยาว 100 cm. โดยปลายสายจะอยท Superior Vena Cava กอนเขา right atrium ในกรณทผปวยใส Swan-Ganz catheter สามารถ monitor CVP ไดทาง proximal line ซงมรเปดอยใน right atrium

วธการวด CVP1. บอกใหผปวยทราบและลางมอใหสะอาด2. จดทาผปวยใหนอนหงายราบ (ผปวยบางรายมขอจำากดในการนอนราบหรออาจหอบเหนอยขณะทนอนราบ จดทาศรษะสงไดไมเกน 45 องศา) และแขนขาขณะทวดควรเหยยดตรง3. หาตำาแหนงของ zero จดตดของ midaxillary line กบ fourth intercostal space และอาจขดระดบ

ไมวาจะเปน external jugular ,subclavian vein,cutdown ใหวดทตำาแหนง zero หรอ phlebostatic axis

4. หมน three-way ให IV fluid ไหลเขาไปในสาย iv ดานไมบรรทด โดยปดดานผปวยไวกอน ควรให IV fluid อยในสาย ในระดบเกอบเตมสาย หรอมากกวาคาเดม (ประมาณ 5 cm) จากน�นหมนปด three-way ดานไมบรรทด5. นำาไมบรรทดวางทาบทผปวย โดยใหตำาแหนงของ zero หรอเลขศนย ซงจดทวางตองอยระดบเดยวกบ right atrium นนคอทตำาแหนงจดตดของ midaxillary line กบ fourth intercostal space

6. หมน three-way เปดเฉพาะดานผปวยกบไมบรรทด ปดดาน IV (กรณทม three-way หลายอน ใหปรบเฉพาะอนทอยตดกบสาย cut down หรออนทมไมบรรทด)

7. การอานคา CVP ท work ด จะตอง fluctuate หรอมการเตนข�นลงของระดบนำ�าในสายทไมบรรทดตามจงหวะการหายใจ (หากพบวาเตนข�นลงตามชพจร แสดงวาปลายสาย CVP อยลกเกนไปลงเขาไปถงในหวใจ) ใหอานคาเมอเรมคงท โดยอานคาชวงหายใจออกสด (end of expiration) เนองจากความดนในชองทรวงอกจะใกลเคยงกบความดนบรรยากาศ*กรณทผปวยใสเครองชวยหายใจ และสามารถหายใจเองได ไมมหอบเหนอย ขณะอานคาใหปลดเครองชวยหายใจ เนองจากเครองชวยหายใจจะทำาใหไดคา CVP สงกวาคาจรง*กรณทมการใส PEEP จะทำาใหคา CVP สงกวาคาจรงมากข�น เนองจากความดนในชองทรวงอกมาก แตในการวด CVP ผปวยท on PEEP โดยเฉพาะทคา PEEP > 5 cmH2O จะวด CVP โดยไมปลดเครองชวยหายใจ ท�งน�เนองจากผปวยเหลาน�มกมภาวะของ hypoxia และการปลดเครองบอยจะมผลใหประสทธภาพในการถางถงลมปอดลดลงดงน�นในการอานคา CVP ทกคร�ง ควรบนทกไวดวยวาวดขณะใสเครองชวยหายใจหรอปลดเครอง นอนศรษะสงกองศา9. เมออานคา CVP เสรจแลว ใหหมน three-way อยในลกษณะเดม คอ ปดดานไมบรรทด 10. ตรวจสอบความเรยบรอยอกคร �ง โดยเฉพาะการหมน three-way, rate IV fluid และขอตอตางๆ ไมใหหลวมหรอหลด11. จดทาผปวยใหเหมอนเดมหรอตามความเหมาะสม

การแปลคา CVP- ใช pressure transducer ซงจะมหนวยเปน millimeters of mercury (mmHg)

- ใช water manometer หรอใชไมบรรทดทมสายยาง (extension tube) ซงใชบอยบนคลนก จะมหนวยเปน centimeters of water (cmH2O)หมายเหต: 1 cmH2O=1.36 mmHg ,1mmHg.= 0.76 cmH2O

คา CVP ปกต อาจอยในชวง 6-12 cmH2O ท�งน�มกใชคา CVP ในการเปรยบเทยบการเปลยนแปลงจากการรกษาในผปวยรายน �นๆ มากกวา

คา CVP ตำา หมายถง ปรมาณนำ�าและเลอดในรางกายลดลง คา CVP สงข�นมก หมายถงปรมาณนำ�าและเลอดในรางกายมากข�น ทสำาคญใน

การแปลคา CVP จะตองดอาการและอาการแสดงอนรวมดวย เชน blood pressure, heart rate, urine output, urine specific gravity, intake/output, conscious, ฟงปอดไดยนเสยงผดปกต อาการหอบเหนอย ความตงตว ความอน เยน ช�นของผวหนง เปนตนคา CVP สงและตำาพบไดในหลายๆ สาเหต ดงน

สาเหตททำาให CVP สงElevated vascular volumeIncreased cardiac output (hyperdynamic cardiac

function)Depressed cardiac function (RV infarct, RV failure)Cardiac tamponadeConstrictive pericarditisPulmonary hypertensionChronic left ventricular failure

สาเหตททำาให CVP ตำาReduced vascular volumeDecreased mean systemic pressure (e.g., as in late

shock state)Venodilation (drug induced)

Central Venous Pressure Monitoring

อปกรณ set IV ,0.9NSS 100ml ,three way,extention ,transducer ,แปน transducer syring 3 ml

วธการ

1.ขนตออปกรณ ตอ set iv เขากบ ขวดนำ�าเกลอ 0.9 NSS 100 ml. แลวตอสาย IV เขากบตว transducer แลวตอสาย extension เขากบ transducer ตอแปนสำาหรบวาง transducerg เขากบเสานำ�าเกลอ โดยตวแปนตองอยในตำาแหนง phlebostatic axis คอ midaxillary line กบ fourth intercostal space

ดงภาพ

จากน�นเปดนำ�าเกลอเพอไล air ทอยใน set ท�งหมด เสรจแลวตอสาย extension เขากบสาย cutdown หรอ subclavian vein โดย subclavian ตอเขากบสาย สนำ�าตาล หรอ proximal lumen

2.ตอ monitor ตอสาย cable เขาทจอ monitor

Set IV

Extension

สาย cable

3.การตอ monitor

เมอตอสาย cable หนาจอจะปรากฏดงภาพ

เลอกชนด cable ทตอเขาไปเปน CVP โดย เลอกไปท label เลอก CVP

ถงข�นตอน calibration เมอวางตำาแหนง transcuder ทจด phlebostatic axis แลว หมน three way ของ transducer ดานผปวย แลวเปดจก ออก “close patient open to air”ดงภาพ

กด zero cal รอเคร อง calibrate ให cvp = 0 mmHg

เสรจแล วก หม น three way มาด านจ ก three way ตามเดมและปดจก

หมายเหต ควรทำาการ flush สาย CVP ทกเวร เพอปองกนการอดตนของสาย และ cribrate เมอ wave CVP เมอมการ Overdamping

การอานคา CVP wave

จากรปเปนปกตของ CVP A wave - occurs after the P wave of the ECG complex during the PR interval. It reflects the increased atrial pressure that occurs with atrial contraction. Note that the A wave will be absent in patients who do not have a distinct atrial contraction, such as those with atrial fibrillation. Since the CVP value should be a reflection of the Right Ventricular End-Diastolic Pressure, the CVP reading is taken at the last half of the A wave at the midpoint of the X descent. Calculate the CVP by averaging the pressure measured at the peakof the A wave and at the subsequent trough. due to atrial contraction. Absent in atrial fibrillation. Enlarged in tricuspid stenosis, pulmonary stenosis and pulmonary hypertension.

The C wave - occurs at the end of the QRS complex at the beginning of the ST segment on the ECG tracing. It reflects closure of the tricuspid valve between the right atrium and right ventricle and the slight bulging of the tricuspid valve

during ventricular contraction. The C wave is not always visualized.

X descent - due to atrial relaxation.

The V wave occurs at the end of the T wave on the ECG tracing. It reflects the increasedpressure during passive atrial filling.The Y descent occurs prior to the P wave on the ECG tracing. It reflects the opening of thetricuspid valve and the passive flow of blood from the right atrium into the right ventricleprior to atrial contraction.Canon waves - large waves not corresponding to a, v or c waves. Due to complete heart block or junctional arrhythmias.

ตวอยาง 1

ภาวะแทรกซอนทงจากขนตอนการใสสาย CVP และการวด มดงน1.  Hemothorax2.  Pneumothorax3.  Nerve injury4.  Arterial puncture5.  Thoracic duct perforation6.  Arrhythmias7.  Systemic or local infection8.  Perforation or erosion of vascular structure9.  Thrombosis10.  Air embolism11.  Blood loss จากขอตอหลด12.  Volume overload จากลมปรบ rate IV หลงวด CVP  

FIGURE 3

Measure CVP hereInspiratio Expiratio

FIGURE

เอกสารอางอง

AnaesthesiaUK.The central venous pressure trace.จาก http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100036

คนเมอ 10 ธนวาคม 2555Elaine cole.Measuring central venous pressure.Senior lecturer ED/Trauma, City University Bartsand the London NHS Trust.จาก www.Cetl.org.uk .คนเมอ 10 ธนวาคม 2555Olando health. Fundamentals of Hemodynamic Monitoring : คนเมอ 1 ธนวาคม 2555 ทนนชย บญบรพงศ.Central Venous Pressure Monitoring:คนเมอ 1 ธนวาคม 2555นชนารถ บญจงมงคล ,ตนหยง พพานเมฆาภรณ.Advanced Hemodynamic monitoring :จาก http://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=advanced%20hemodynamic%20monitoring%20&source= web&cd=1&cad=rja&ved=0CD0QFjAA&url=http%3A%2F%2Fthaists.org%2Fnews_files%2Fnews_file

_385.pdf&ei=CkDHUI3GL8TorQfCgYHIDA&usg=AFQjCNFZOuIrMeFDs5z0KlgpVQhx0eAbYA&bvm= bv.1354675689,d.bmk: คนเมอ 1 ธนวาคม 2555