การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ...

การบรหารจดการความเสยง

จากมาตรฐานสการปฏบต

นายสรเดช ศรองกร

เลขานการคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง

นาเสนอทโรงพยาลทาฉาง 10 มกราคม 2560

เหตใดทเราตองมาพดคยในเรอง..... ความเสยง

เพราะความตองการทสาคญทสดของผรบบรการคอ

43% ประสทธภาพการใหบรการ

30% สามารถเขาถงในการเขารบบรการ

27% ความพงพอใจในการใหบรการ

64% ดแลดวยหวใจวาคอมนษยคนหนง

18% การดแลอยางเหมาะสม

20% การใหบรการททนเวลา

31% ความสามารถในการใหบรการ

93% ความปลอดภยในการใหบรการ15% มการดแลอยางตอเนอง

7% มการดแลอยางทวถง

21% มการดแลอยางเทาเทยมกน

18% มความคมคา

แนวคดพนฐานของ Hospital Accreditation (HA)แนวคดพนฐานของ Hospital Accreditation (HA)

กระบวนการกระบวนการ

เรยนร เรยนร การประเมนตนเอง

การพฒนาตนเอง

การประเมนจากภายนอก

(เยยมสารวจ)การรบรองคณภาพ

คณภาพและ ความความปลอดภยปลอดภย

คานยมและแนวคดหลก

-HA เปนกระบวนการเรยนร

-มงเนนผปวยและสขภาพ

-พฒนาตอเนอง

เราตองเขาใจวาการพฒนาคณภาพ HA

เปาหมายหลกอยทคณภาพ และความปลอดภย

โดยผานกระบวนการเรยนรมใชทาเพอการขอการรบรอง

เพราะเมอเราคดแบบนจะเกดความยงยน ตอเนอง

ดงนนดงนน

เราตองใหความสาคญกบเราตองใหความสาคญกบ ความเสยงความเสยงคออะไรความเสยงคออะไร

คอโอกาสทจะประสบกบอนตรายหรอเหตการณไมพงประสงคเปนอนตรายหรอการบาดเจบตอรางกายและจตใจทเกดจาก

เหตราย, ภาวะคกคาม, ความไมแนนอน, ขนตอนการปฏบตทมชองโหว

ความไมพรอมในดานตางๆ สภาพแวดลอมทไมปลอดภย และอนๆ

ตอผปวย เจาหนาท หนวยงาน องคกร และชมชน

ระบบตางๆ ทเกยวของกบบรหารจดการความเสยง

อาคารสถานท และสงแวดลอม, เครองมอแพทย

แพทยแผนไทย

การปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล

การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ

อาชวอนามยและความปลอดภย

ระบบยา

ระบบสารสนเทศ เวชระเบยน

การพฒนาบคลากร,พสด,สารบรรณ,การเงน,บญช

ขอรองเรยน

กระบวนการการดแลผปวย

การกากบดแลผประกอบวชาชพ เชน แพทย , พยาบาล ,งานเวชปฏบต

ยทธศาสตร ตวชวด

หองปฏบตการชนสตร ,รงสวทยา, กายภาพบาบด , ทนตกรรมเปนตน

หนาตาของความเสยงทหนาตาของความเสยงท

เราควรรจกเราควรรจก

โปรแกรมความเสยงโปรแกรมความเสยง

ความเสยงทางคลนกความเสยงทางคลนก

• ทางคลนกบรการ : คอความเสยงในกระบวนการการดแลผปวย และ

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค

• ระบบยา : คอความเสยงในเรองของยา การสง การจาย การให

• หองชนสตร : คอความเสยงทเกยวของกบหอง Lab เชน การสงสงสง

ตรวจ, การเกบสงสงตรวจ เปนตน

• หอง X-ray : คอความเสยงทเกยวของกบแผนก X-ray เชนการถาย

ฟลม X-ray ,การเตรยมผปวยเปนตน

• การปองกน/ควบคมการตดเชอ : คอความเสยงในเรองการควบคม

และปองกนการตดเชอ และการจดการขยะ

รวมทงความเสยงของแผนกทนตกรรม และกายภาพบาบด

• โครงสรางกายภาพโครงสรางกายภาพ//สงแวดลอมสงแวดลอม : ความเสยงของสงแวดลอม

ตางๆ อาคาร ไฟฟา นาประปา สญญาณการจราจร เปนตน

• ความปลอดภยในชวตความปลอดภยในชวต//ทรพยสนทรพยสน : ความเสยงในเรองทรพยสน

เงนทอง การนาสงเอกสาร การทารายรางกาย

• เครองมออปกรณเครองมออปกรณ : การจดเกบ การบารงรกษา การเตรยมความ

พรอมใช ความพอเพยง

• ขอรองเรยนขอรองเรยน : คอการฟองของผรบบรการทงวาจา และอกษร

• สทธผปวยสทธผปวย : คอความเสยงสทธของผปวยในดานตางๆเชนการ

รอรบบรการ สทธในการรกษาตางๆ

• อาชวอนามยและความปลอดภยอาชวอนามยและความปลอดภย : ความเสยงความปลอดภยใน

การทางานของเจาหนาท

ความเสยงทางกายภาพความเสยงทางกายภาพ

การบรหารจดการความเสยง

การจดการกบความเสยงใหเปนRCA,FMEA,HFE

หลกเลยง ปองกน ถายโอน แบงแยก ลดความสญเสย ชดเชย

การประเมนความเสยงใหเปน

ระดบความรนแรง ,ลาดบความสาคญ (Risk matrix)

การคนหา/รายงานความเสยงใหเปน

อดต ปจจบน อนาคต

การกาหนดบรบทเชน โปรแกรม,รายชอความเสยง,ระดบความรนแรง

,แนวทางการรายงาน ,แนวทางกาจดการ,การประเมนผล,ตวชวด

การตด

ตาม

การประเม

นการพ

ฒน

าการต

ดต

ามการป

ระเมน

การพฒ

นา

การป

ระสา

นกา

รสอส

ารกา

รให

คาป

รกษ

ากา

รประ

สาน

การส

อสาร

การใ

หค

าปรก

ษา

บนได 3 ขนสความปลอดภย

บนไดขนท 1 : เนนการแกไขปญหา และปองกนไมใหปญหา

นนเกดขนซาอก

บนไดขนท 2 : เนนการวางระบบเพอประกนความปลอดภย

โดยยดหลก “ตงเปาหมาย ปฏบตตามขนตอนทวางไว

ประเมนผล ”

บนไดขนท 3 : เนนการสรางวฒนธรรมความปลอดภยจากการเรยนรและประเมนผล, ปฏบตตามมาตรฐานการ

บรหารจดการความเสยงเพอใหเกดผลลพธทดขน

(1) มการประสานงานและประสานความรวมมอทดระหวางระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยงตางๆ รวมทงการบรณาการระบบสารสนเทศเพอการบรหารความเสยง

กระบวนการ : มระบบการบรหารจดการความเสยง,มการใชประโยชนขอมลตามบรบททเกดขนขององคกรและหนวยงาน ,มการเชอมโยงขอมลความเสยงขององคกร ระบบ และหนวยงาน,มการกาหนดผรบผดชอบความเสยงในระบบตางๆ,มการขนทะเบยนความเสยงทตองการกากบตดตาม

ผลลพธ : มระบบการบรหารจดการความเสยงทวทงองคกร, ขอมลความเสยงมการเชอมโยงกนทงทางกายภาพ และคลนก รวมทงตวชวดทไมผาน, ความเสยงสาคญ, ปญหาสาคญ, ปญหาใน Hospital profile, บรบทสาคญ และมการเกบขอมลความเสยงเปนตน

มาตรฐานการบรหารความเสยง

ความปลอดภย และคณภาพ ตองการอะไร…?

ขอมลความเสยงเพอนามาทบทวน

ความเสยงทเกดขนมเรองอะไรบาง

ระดบความรนแรงคออะไร

โรคอะไรทยงเปนปญหาอย: Specific Clinical Risk ทเกดขนคออะไร

ความเสยงอยในกระบวนการการดแล กระบวนการการทางานขนตอนใด กระบวนการไหน หรอเปน Specific Clinical Risk

เกดทหนวยงานอะไร

เกดชวงชวงเวลาเทาใด

ความเสยงทเกดขน เราสามารถเชอมโยงระบบงานสาคญเพอนาไปสการปรบปรงระบบอะไรบาง

Hospital Profile 2008(Context, Direction, Result)

18

1. ขอมลพนฐาน2. บรบทขององคกร

3. ทศทางขององคกร

4. ผลการดาเนนการ

พนธกจ วสยทศน คานยม

แผนกลยทธ วตถประสงค จดเนน/เขมมง

ก.สภาพแวดลอมขององคกร

2.1 ขอบเขตการใหบรการ

2.2 ประชากรในเขตพนทรบผดชอบ

2.3 ลกษณะโดยรวมของบคลากร

2.4 อาคารสถานท เทคโนโลย และอปกรณ

ข. ความสมพนธระดบองคกร

2.5 โครงสรางองคกร

2.6 ผปวยและผรบผลงานสาคญ

2.7 ความสมพนธกบองคกรภายนอก

ค. ความทาทายขององคกร

2.8 การแขงขน ความเตบโต ความสาเรจ

2.9 ความทาทายทสาคญ

2.10 การพฒนาคณภาพและการเรยนร

(1) โรคทเปนปญหาสาคญในพนท

(2) โรคทเปนโอกาสพฒนา หรอมขอจากดในการใหบรการ

(3) เหตการณทมผลตอการพฒนา / การเปลยนแปลงนโยบาย

(4) ปญหาสาคญทโรงพยาบาลกาลงพยายามแกไข

(5) ความทาทายเชงกลยทธอนๆ ขององคกร

โปรแกรมความเสยงและการประสานงาน

โปรแกรมความเสยง ทมทเกยวของคลนกบรการ ,

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค

PCT

ระบบยา PTC

ขอรองเรยน สทธผปวยและจรยธรรม คณะกรรมการขอรองเรยน และ

คณะกรรมการทเกยวของ

อาชวอนามย ENV

การปองกนและควบคมการตดเชอ IC

ดานสงแวดลอมและความปลอดภย ENV

เครองมอและอปกรณ คณะกรรมการเครองมอแพทย

ดานการสอสารและเทคโนโลย คณะกรรมการสารสนเทศ

ขอมลความเสยงนาสการพฒนาใหดขน

ภาพรวมความเสยง ประเดน ความ

รนแรงในภาพองคกร

กาหนดแผนยทธศาสตรองคกรเพอ

พฒนาในระดบองคกร

ภาพรวมโรคแตละโรค สการพฒนา Clinical population ,

Clinical tracer Highlight

ภาพรวมในแตละ Care process สการพฒนากระบวนการการดแลผปวย

ภาพรวมในแตละหนวยงาน ในแตละ

ชวงเวลา

สการพฒนาหนวยงาน

ภาพรวมในระบบงานสาคญทควร

ประสาน เชอมโยง

สการพฒนาระบบงานสาคญใหดขน

เชน IC , ระบบยา , HRD , ENV ,

เครองมอ เปนตน

โอกาสพฒนาจากการใชขอมลสารสนเทศโอกาสพฒนาจากการใชขอมลสารสนเทศ

ผใชขอมลใหความสาคญแตจานวนความเสยงทเกดขน

แตขาดการวเคราะหขอมล เชนจานวน ความถของ

เหตการณ รอยละของการปฏบต ระยะเวลาเฉลย

ขอมลทจดเกบมาไดนนไวไมเออตอการวเคราะหหรอไม

พอเพยง

บทบาทของทมหรอระบบงานสาคญ ขาดการมอง

ภาพรวมของขอมลทเกดขน แตมองแบบแยกสวน

2. มการคนหาความเสยงทางดานคลนกและความเสยงทวไป ในทกหนวยงานและในทกระดบ จดลาดบความสาคญเพอกาหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกนทมงปองกนผปวย/ผมารบบรการจากเหตการณไมพงประสงคทเกดจากกระบวนการการดแลผปวย

กระบวนการ : แนวทางในการคนหาความเสยง, มการประเมน และจดลาดบความสาคญของความเสยง,การทากจกรรมการทบทวนตางๆ,มการจดทา Risk profile และ Risk matrix และการวเคราะหแนวโนมตางๆ

ผลลพธ : มการคนหาความเสยงทงเชงรก และเชงรบ ทครอบคลมและหลากหลาย, ตวชวดทไมผาน, ความเสยงสาคญ, ปญหาสาคญ, ปญหาใน Hospital profile, ไดรบการจดการอยางเหมาะสม,หนวยงานมการทากจกรรมการทบทวนอยางสมาเสมอ , มการประเมนระดบความรนแรงและวเคราะหแนวโนมความเสยงทเกดขนและนาไปสการจดการทเหมาะสม , มการจดทา และใช Risk profile และ Risk matrix มาชวยในการพฒนา

แนวทางในการคนหาความเสยง

เรยนรจากอบตการณทเคยเกดขน

บนทกประจาวนตางๆ ,รายงานผลตางๆ

เวชระเบยน ,Trigger tool

12 กจกรรมทบทวน, การรบเวรสงเวร , Safety Brief

คารองเรยนผรบบรการ

การสมภาษณผปวย/ผรบบรการ

เรยนรจากผอน

หนงสอพมพ,ขาวสารตางๆ

Internet

พดคย/ปรกษากบเพอนรวมวชาชพโรงพยาบาลอน

การวเคราะหชองโหวในการทางาน

การเยยมสารวจภายใน, การเดน Round, ตามรอย, การนเทศตางๆ

วเคราะหกระบวนการการทางาน FMEA

การเฝาระวงไปขางหนา

การรายงานอบตการณ/ความเสยง , SIMPLE

12 กจกรรมทบทวน

เปนเครองมอในการพฒนาคณภาพในบนไดขนท 1

แตทวาจะพฒนาไปถงขนไหนเรากยงตองทบทวนกนอย

เพราะเปนการทบทวนการทางานตนเอง/การดแลผปวย/กระบวนการการทางาน

เพอหาโอกาสในการพฒนาจากงานประจาทไดทา

และเปนเครองมอในการคนหาความเสยงทดทสด

แตเราใชนอยทสด

12 กจกรรมทบทวนประกอบไปดวย

1. การทบทวนขณะทเรากาลงดแลผปวย/ผปวยยงนอนอย

2. การทบทวนความคดเหนและขอรองเรยนของผรบบรการท

บอกกบเรา

3. การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษาทเกดขน

4. การทบทวนการตรวจรกษาโดยผชานาญกวาเราจากสงทเรา

ไดปฏบต

5. การคนหาและปองกนความเสยงทงทเกดแลว และยงไมเกด

6. การปองกนและเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล

7. การปองกนการเฝาระวงการคลาดเคลอนทางยาทเรา

บรหารจดการ

8. การทบทวนการดแลผปวยจากเหตการณสาคญทเกดขน

9. การทบทวนความสมบรณของการบนทกเวชระเบยนทเรา

บนทกในแตละวน

10. การทบทวนการใชความรทางวชาการทนามาใชในการ

ดแลผปวย/ปฏบตงาน

11. การทบทวนการใชทรพยากรตางๆทเราใชขณะปฏบตงาน

12. การทบทวนตวชวดทเรากาหนด และใชวดเพอใหทราบผล

การดาเนนการของตวเรา หนวยงานของเรา

การรายงานความเสยง

1. การรายงานผานโปรแกรมความเสยง

2. การรายงานผานการบนทกในกระดาษ

ใบรายงานความเสยง

จดหมายนอย (ใบรายงานฉบบเลก)

สมดบนทก

แบบฟอรมในการขดเทากบจานวนทเกด

กลองรบเรองราวความเสยงตามจดตางๆ

สรางชองทางใหหลากหลาย เพอใหงายตอการรายงาน

การรายงานแบบกระดาษการรายงานแบบกระดาษ

ระดบความรนแรง (Risk Prioritizing )

แบงออกเปนสองแบบคอ

ความรนแรงทางคลนก

ความรนแรงทางกายภาพ

A: (เกดทน) ยงไมเกดเหตการณแตม

ความเสยง/ มโอกาสเกดความผดพลาด

B: (เกดทไกล) เกดเหตการณ/ ความ

ผดพลาดขนแลว แตยงไมมผลกระทบ

ใดๆ ถงผปวยหรอไมถงตว

C: (เกดกบใคร) เกดเหตการณ/ ความ

ผดพลาดขนและมผลกระทบถงผปวยแต

ไมเกดอนตรายหรอเสยหาย

ตวอยางความรนแรงทางคลนกตวอยางความรนแรงทางคลนก

D: (ใหระวง) เกดความผดพลาดขน มผลกระทบ

ถงผปวยตองใหการดแลเฝาระวงเปนพเศษวาจะ

ไมเปนอนตราย

E: (ตองรกษา) เกดความผดพลาดขน ม

ผลกระทบถงผปวยเกดอนตรายชวคราวทตอง

แกไข/ รกษาเพมมากขน

F: (เยยวยานาน) เกดความผดพลาดขน ม

ผลกระทบทตองใชเวลาแกไขนานกวาปกตหรอ

เกนกาหนด ผปวยตองรกษา/ นอนโรงพยาบาล

นานขน


G: (ตองพการ) เกดความผดพลาด ม

ผลกระทบทาใหผปวยเกดความพการ

ถาวร

H: (ตองการปม) เกดความผดพลาด

ถงผปวยมผลทาใหตองทาการชวยชวต

I: (จาใจลา) เกดความผดพลาดถง

ผปวยเปนสาเหตทาใหเสยชวต


การจายยา Penicillin

ตวอยางการประเมนความรนแรงทางคลนก

การจายยา PenicillinA : ตรวจประวตผปวยพบแพ Penicillin เฝาระวง/กาหนดมาตรการปองกนการแพ

ยาซา

B : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แตพยาบาลดกจบไดกอน

C : จายยา Penicillin ทผปวยแพ ถงตวผปวยแลว แตพยาบาลทราบกอน

D : จายยา Penicillin ผดเตยง โดยจายใหเตยงอน

E : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบ จนตองใหยาแกแพ

F : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบ จนตองใหยาแกแพและผปวยนอนนานขน

G : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบ จนทาใหเกด Steven JohnsonSyndrome และเกดตาบอด

H : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบจนเกดการแพ หยดหายใจ และมการชวยชวต

I : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบจนเกดการแพ หยดหายใจ และเสยชวต

ตวอยางความรนแรงทางกายภาพตวอยางความรนแรงทางกายภาพ

1: มโอกาสเกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหายไมเกน 10,000

บาท/ ยงไมมผลกระทบตอผลสาเรจหรอวตถประสงคของการ

ดาเนนงาน

2 : เกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหาย 10,001 - 50,000 บาท/

มผลกระทบ (ทควบคมได) ตอผลสาเรจหรอวตถประสงคของ

การดาเนนงาน

3 : เกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหาย 50,001 - 250,000 บาท/

เกดผลกระทบปานกลาง (ทตองทาการแกไข) ตอผลสาเรจหรอ

วตถประสงคของการดาเนนงาน

4 : เกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหาย 250,001 –

10,000,000 บาท/ มผลกระทบสง ทาใหการดาเนนงานไม

ประสบผลสาเรจตามวตถประสงค

5 : เกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหายมากกวา 10

ลานบาท/ มผลกระทบสงมาก ทาใหภารกจขององคกร

เสยหายอยางรายแรง

ตวอยางความรนแรงทางกายภาพตวอยางความรนแรงทางกายภาพ

ปลกไฟชารดทเสยงทาใหเกดไฟฟาชอต

ปลกไฟชารดทเสยงทาใหเกดไฟฟาชอต

1 : เดน Round ENV พบปลกไฟชารด

2 : ปลกไฟเกดไฟฟาชอต ทาใหเครองคอมพวเตอรเสย

3 : ปลกไฟเกดไฟฟาชอต ทาให Server ของโรงพยาบาลเสย

4 : ปลกไฟเกดไฟฟาชอต ทาใหเกดเพลงไหมในหอง Server

5 : ปลกไฟเกดไฟฟาชอต ทาใหเกดเพลงไหมในหอง Server และ

ลกลามไหมตกอานวยการ

ตวอยางการประเมนความรนแรงทางคลนก

Sentinel Event

ทางคลนก ทางกายภาพ

1. การสงมอบเดกผดคน 1. อคคภย

2. ผปวยฆาตวตาย/พยายามฆาตวตาย 2. นาทวมรนแรงในโรงพยาบาล

3. เกดภาวะแทรกซอนจากการ

รกษาพยาบาลจนผปวยเกอบเสยชวต/

เสยชวต

3. แกส หมอนง ถงออกซเจนระเบด

4. ผปวย/ญาตไดรบอบตเหตใน

โรงพยาบาลเกอบเสยชวต/เสยชวต

4. บคลากรไดรบอบตเหตอาการสาหส/

เสยชวต

5. เกดโรคตดตอรายแรง 5. รถโรงพยาบาลเกดอบตเหตเสยหาย

มาก

6. มการทารายผปวย /ญาต/เจาหนาท 6. โจรกรรม

7. ความเสยงตอการถกฟองรอง

การประเมนความเสยงม 2 แบบ

การประเมนเชงคณภาพ : เปนการประเมนตามความ

รนแรงเพอนาไปสการวเคราะห และกาหนดมาตรการใน

การปองกนไมใหเกดซา เชนความเสยง ในระดบ E-I, 3-5

เปนตน

การประเมนเชงปรมาณ : เปนการประเมนตามแนวโนม

ความถทเกดขนเพอนาไปสการวเคราะห และกาหนด

มาตรการในการปองกนเพอลดความถลง เชนความเสยง

ในระดบ A-D, 1-2 หรอความเสยงทมความรนแรงสงๆท

เกดซาเปนตน

การประเมนความรนแรงสการจดการความเสยง

ระดบความรนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ

นาสงใบรายงาน

แนวทางการ

จดการ

ระยะเวลาการวาง

มาตรการปองกน

ระยะเวลาการ

ตดตามผล

A – Dระดบ 1 - 2

รายงานตาม

ระบบ

สามารถนาสงได

ทกวน

รวบรวมและด

แนวโนมวาม

ความถทสงขน

หรอไม

ดแนวโนม

ความถ2 เดอน

E,Fระดบ 3เสยงตอSentinelevent


ระบบ

ภายใน

72 ชวโมง

ดาเนนการหา

สาเหตและวาง

มาตรการ

ปองกน/แกไข

1 สปดาห 1 เดอน

G,H,Iระดบ 4

รายงานตามระบบภายใน

24 ชวโมง

ดาเนนการ

หา RCA 1 สปดาห 2 สปดาห

Sentinel eventระดบ 5

รายงาน

ผอานวยการ

โรงพยาบาลหรอ

ผแทนทราบทนท

รายงานทนท ดาเนนการ


การจดลาดบความสาคญดวย Risk Matrixการจดลาดบความสาคญดวย Risk Matrix

ตารางในการนาตวแปร 2 ตว ของเหตการณไมพงประสงค หรอ

โอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงค มาวเคราะหและ

จดลาดบความสาคญของเหตการณทเกดขนเพอใชประกอบใน

การดาเนนการแกไข โดยตวแปรทนามาวเคราะหคอ

1. ความรนแรง ของเหตการณโดยพจารณาจาก

ผลกระทบทมตอผปวย เจาหนาท องคกร

2. ความถ ทเกดขนหรอโอกาสในการเกด

2x2 3x3 4x4 5x5 นาไปสการจดทา Risk Profile

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

มการจดลาดบความสาคญของความเสยงทเกดขนเพอ

นามาสการแกไข และปองกนทเหมาะสม เชนq 5 อนดบ ,10 อนดบ ความเสยงทเกดขนทงทางคลนก และ

กายภาพทเกดขนในหนวยงาน/องคกร

q ปญหาสาคญ ความเสยงสาคญทองคกร ทม หนวยงานเผชญ

อย และแกไขยงไมได

q โรค หรอกลมโรคอะไรทผลลพธการรกษาไมด เกดความ

เสยงในขนตอนใด กลมโรคใด เปนตน

3. มการกาหนดกลยทธและมาตรการการปองกนอยางเหมาะสม สอสารและสรางตระหนกอยางทวถง เพอใหเกดการปฏบตทไดผล

กระบวนการ: การกาหนดมาตรการปองกนนาแนวคด Human factorEngineering มาใช , มการสอสาร ประชม พดคยในเรองความเสยงเพอใหแนวทางในการปองกนนาสการปฏบต

ผลลพธ: มมาตรการการปองกนความเสยงทสาคญ (เปาหมาย/กระบวนการ/ผลลพธ) และไมเกดความเสยงซา ดวยแนวคดHuman factor Engineering , ผนาทกระดบมสวนรวมในการกาหนดมาตรการการปองกน, ความเสยงทสาคญเชอมโยงกบระบบบรหารจดการความสยง ,บคลากรมความตระหนก และเฝาระวงความเสยงทอาจเกดขน และมการปฏบตตามมาตรการการปองกนทวางไว

50

ความเชอมโยงของระบบ Risk Management Systemความเชอมโยงของระบบ Risk Management System

วเคราะห risk profile ของหนวย

วางมาตรการปองกน

สรางความตระหนก

สอสาร ฝกอบรมสรางสงอานวยความสะดวก

จดระบบรายงาน/เฝาระวง

RM Team Head Staff

วเคราะห risk profile ของทง รพ.

ทกคนเปน risk manager

Esp เมอเกดอบตการณ

รายงานอบตการณ

วเคราะหแนวโนมของหนวยวเคราะหแนวโนมของ รพ.

Update

คนหา/ระบความเสยงในแตละระดบ

ประเมน

และปรบปรง

มาตรการในการปองกนระดบ E,F,G,H,I,3,4

การเตรยมคน

การเตรยมอปกรณ / เครองมอ / สถานท

การเตรยมขอมล ขาวสาร คมอปฏบตงาน

วธการปฏบตงานทรดกม

นนคอ

q สงใดไมมใหสรางขน

q สงใดมแสดงวามโอกาสในการพฒนาตองปรบปรง

มาตรการในการปองกนระดบ A,B,C,D,1,2

กาหนดวธการปองกนหรอแนวทางเพอใหยาก

ตอการกระทาทผดพลาดซา หรอจดทา

วธการปฏบตงานเพอเปนแนวทางให

บคลากรปฏบต

Human Factor Engineering

กบความเปนมนษย

การแกไขทตวระบบ มใชบคคลการแกไขทตวระบบ มใชบคคล

เหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค

ตาหนตาหน,,กลาวโทษกลาวโทษ

การลงโทษการลงโทษ

การคนหาคนผด

การแกไขระบบการแกไขระบบ

สการแกปญหาทยงยนสการแกปญหาทยงยน

แนวคด HFE

วฒนธรรมความปลอดภย

การสรางความตระหนกการสรางความตระหนก

ลกษณะของคนทางาน

เหนอย ลา สบสน

ความสมพนธระหวาง

คนทางาน

กบการปฏบตงาน

การออกแบบ

การทางานทม

คณภาพและ

ปลอดภย

อปกรณ

เครองมอ

ททางาน

การทางาน

สงแวดลอม

ระบบ

คอมพวเตอร

แบบฟอรม

ตวเตอน

วธปฏบตงาน

ทาความเขาใจ

ประยกต


ความผดพลาดนนเปนสงทหลกเลยงไมได สงสาคญมากทตองทา

วามเขาใจในความผดพลาดนน Human Factor Engineeringจงเปนเครองมอทใชเพอลดความผดพลาดนน

ดงนนผทตองเผชญหนากบปญหาจงตองเขามามสวนรวมแกปญหา

มใครบางทไมเคยทาผดพลาด

เรารเมอไหร รไดอยางไรเมอเกดความผดพลาด

จะมอะไรทจะชวยไมใหเกดความผดพลาดอก

การมสวนรวมในการคนหาคาตอบ นาจะไมสรางความผดพลาดอก ?


การออกแบบฉลากตางๆ

การออกแบบระบบสญญาณเตอน

การออกแบบซอฟทแวร

การออกแบบแสดงขอมล

การออกแบบ แบบฟอรมหรอบนทก

การออกแบบขนตอนการทางาน

การออกแบบสถานททางาน

การออกแบบการอบรม

การออกแบบเครองชวยจา การคด การตดสนใจ

การออกนโยบาย ระเบยบปฏบต วธปฏบตงาน

ตวอยางแนวคดการแกไข/มาตรการปองกน

(Human Factor Engineering)

ตวอยางแนวคดการแกไข/มาตรการปองกน

(Human Factor Engineering)

การ Pre-package สวนประกอบตางๆทาใหเปนชด

สาเรจรป

การปรบปรงในการใชขอมล

จดใหมขอมลในเวลาทตองการ และในททตองการ เชน ระบบ

HOS xp

ตวอยางการออกแบบทไมดของ HFE

4. องคกรจดวางระบบจดการความเสยงทเหมาะสมและมประสทธผล ซงครอบคลมทะเบยนรายงานความเสยงและระบบรายงานอบตการณ. มการวเคราะหขอมลและนาขอมลไปใชเพอการประเมนผล ปรบปรง เรยนรและวางแผน. มการกาหนดขนตอนในการแจงเหตการณไมพงประสงคทเกดขนแกผปวยและญาต

กระบวนการ: ระบบการบรหารจดการความเสยง ,แนวทางและขนตอนการรายงานอบตการณ, การวเคราะห และนาขอมลความเสยงมาใชประโยชนในการพฒนา

ผลลพธ: มระบบและขนตอนการรายงานความเสยงทชดเจน ,มการเชอมโยงขอมลความเสยงในทกระดบ ขอมลความเสยงมการนามาใชประโยชนในการพฒนาคณภาพและความปลอดภยและบรหารจดการในทกระดบ ,มการ Feedback กลบของขอมลความเสยงใหบคลากรทราบ

การบรหารจดการความเสยงการบรหารจดการความเสยง

การจดการกบความเสยงใหเปนRCA,FMEA,HFE

หลกเลยง ปองกน ถายโอน แบงแยก ลดความสญเสย ชดเชย

การประเมนความเสยงใหเปน

ระดบความรนแรง ,ลาดบความสาคญ (Risk matrix)

การคนหา/รายงานความเสยงใหเปน

อดต ปจจบน อนาคต

การกาหนดบรบทเชน โปรแกรม,รายชอความเสยง,ระดบความรนแรง

,แนวทางการรายงาน ,แนวทางกาจดการ,การประเมนผล,ตวชวด

การตด

ตาม

การประเม

นการพ

ฒน

าการต

ดต

ามการป

ระเมน

การพฒ

นา

การป

ระสา

นกา

รสอส

ารกา

รให

คาป

รกษ

ากา

รประ

สาน

การส

อสาร

การใ

หค

าปรก

ษา

แนวทางการรายงานความเสยง




จดการ







ระบบ


ทกวน




หรอไม





ระบบ

ภายใน

72 ชวโมง






G,H,Iระดบ 4


24 ชวโมง




รายงาน






5.มการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหา

ปจจยเชงระบบทอยเบองหลง และนาไปสการแกปญหา

ทเหมาะสม.

กระบวนการ: ขอกาหนดของเหตการณทจะนามาวเคราะห RCA , ม

การวเคราะห RCA ดวยวธการทเหมาะสม

ผลลพธ: มระบบการหาสาเหตทแทจรงตามความเสยงทเกดขน และ

นาสการปฏบต, สามารถตรวจจบและแกไขปญหาไดรวดเรว,

สามารถควบคมความสญเสยไดและโอกาสทจะเกดความเสยง

สาคญซาอยในระดบตา,มการใชแนวคด Human Factor

Engineering มากาหนดมาตรการในการปองกนความสยง

แนวทางการรายงานความเสยง




จดการ







ระบบ


ทกวน




หรอไม





ระบบ

ภายใน

72 ชวโมง






G,H,Iระดบ 4


24 ชวโมง




รายงาน






อะไรคอ RCA

เปนวธการเรยนรอยางหนงในหลายวธทองคกรใชเพอ

การเรยนรขอผดพลาดทเกดขน เพอปรบปรงพฒนาใหม

คณภาพ และปลอดภยมากขน

เปนเครองมอทจะชวยใหการแกปญหาหรอการพฒนา

คณภาพมความยงยน ไมเกดเหตการณไมพงประสงคซา

ขนอก ดวยการวเคราะหใหเหนถงสาเหตของปญหาท

แทจรง/ตนตอของปญหา (ระบบ ) มใช แกปญหาทปลาย

เหต ( บคคล )

RCA ควรเปนเรองงายๆ และอยในชวตประจาวน

เมอใดทเราจะทา RCA

WHEN

มความรนแรง มผลกระทบสง : ควรทา RCA ทกรายเปนรายกรณ

มความรนแรงตา : ใหดแนวโนม หากเกดซา ควรทา RCA ในภาพรวม

หากมองเหนแนวทางแกปญหาไดชดเจน > แกไขปญหา > ไมตองทา

RCA

HOW

เราสามารถทา RCA ไดหลายวธตงแตเรยบงาย

จนถงซบซอน ซงม 4 วธ แตอาจใชแยกกนหรอ

รวมกนกได

แนวทางการวเคราะห RCA

• Turning point : การมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตการณ

• Cognitive Walkthrough : การมองยอนหลงเหตการณ

โดยผทมสวนเกยวของ

• Conventional Why : เปนการถามโดยใชคาถามวา

“ทาไม”

• Comprehensive Scan : วธครอบจกรวาล ไดแก ผปวย/

ผรบบรการ, ผใหบรการ/ทมงาน ,กระบวนการ,เครองมอ/

สงแวดลอม,องคกร

ทบทวนชวงเวลาการเกดเหตการณ ( Story Time line )

หาจดเปลยน ( Potential Change ) ททาใหเกดความเสยง

รบฟงเสยงสะทอนจากผทอยในเหตการณ

สงทเกดขนนเชอมโยงกบใครบาง หนวยงานไหน ทมใด

เราจะปรบปรงใหดขนไดอยางไร ( NEWS)

แนวคดในการวเคราะห RCA

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล(องคการมหาชน)

Entry

Assessment

Diagnosis

Investigation

Care Plan

Re-assessment/Evaluation

Discharge

Follow up

Discharge Plan

Care Delivery

Nursing NutritionAnes/

Procedure Rehab EducationMedication

Need & Experience ofPatients

Evidence &Professional

Standards

Safety

Waste

Opportunity for Quality Improvement

การทบทวน RCA

• ER ปวดทอง Dx AGE

• ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

ID Trigger ขอมลสาคญกอนเกด AE Adverse Event # AE Level การแกไขเยยวยาหลง AE LOS

Death ถกลกบอลเตะกระแทกทอง Missed Dx & Rx as AGE 1 I 4 ไมม

การประเมนและการวนจฉย, การเฝาระวงและประเมนซา, การตดสนใจสงตอ

ใRefer ผปวย COPD

admit จากนน .ใส tube refer

ผลการตอบกลบมโรคหวใจรวม

1 1 H.ใส tube refer Exacerbation with

Respiratory Failure

• COPD หายใจ เหนอยหอบ

• กระบวนการการรกษา

• Exacerbation with

Respiratory Failure

• refer

• ผลการตอบกลบมโรคหวใจรวม

6. การประเมนประสทธผลการบรหารจดการความเสยง และ

นาไปสการปรบปรงใหดยงขน

กระบวนการ : มการประเมนประสทธภาพ และประสทธผลของระบบ

บรหารความเสยงดวยวธการตางๆเชน วฒนธรรมความปลอดภย

,ความครอบคลมในการคนหาความเสยงและรายงาน ,การปฏบต

ตามมาตรการการปองกนของความเสยงทสาคญ , ความสามารถ

ในการปองกน และลดอบตการณ , ตวชวด , การประเมนตนเอง

ผลลพธ : มการประเมนผล และนามาสการปรบปรงจนความเสยงอย

ในระดบตา, ความสญเสย ความเสยหายอยในระดบตา

อะไรคอการประเมนระบบบรหารจดการความเสยง

q ประเมนจากตวชวดทเราไดกาหนดไว

q ตามรอย และประเมนระบบ / แนวทางในการบรหารจดการความเสยง ดวย SPA in Action วาเราทาไดดเพยงใด

q ประเมนผลลพธการพฒนาตามมาตรฐาน ดวย ExtendedEvaluation Guide ของ Advance HA

q การประเมนภาพรวมในการพฒนาดวย Scoring Guideline2011

q การประเมนดวยแบบประเมน Hospital Patient safety SurveyCulture

เพอนาไปสการพฒนาปรบปรง จนเกดวฒนธรรมความปลอดภย

การตดตาม การประเมน การพฒนา

จานวนการรายงานความเสยงเพมขนหรอไม คนหามาจาก

ชองทางใดบาง

ความเสยงทรนแรงเชน G,H,I,4,5 ในเรองเดยวกนเกดขนซาหรอไม

ความเสยงทไมรนแรง มแนวโนมลดลงหรอไม

บคลากรมความร ความเขาใจในเรองการบรหารจดการความเสยง

หรอไม โดยเฉพาะในการรายงาน รายงานโปรแกรมความเสยง

และความรนแรงถกตองหรอไม

ปญหาสาคญ ความเสยงสาคญไดรบการจดการแกไข กาหนด

มาตรการในการปองกนอยางเหมาะสมหรอไม

การตดตาม การประเมน การพฒนา (ตอ)

ความเสยงทรนแรงในเรองเดยวกน มแนวโนมเพมขนหรอลดลง

มความเสยงใหมๆ เกดขนบางหรอไม

เกดนวตกรรม เกดแนวทางใหม เกดวธการปฏบตใหมบางหรอไม

ตวชวดทใชกากบการพฒนาการบรหารจดการความเสยง ม

แนวโนมเปนอยางไร ดขนหรอไม

เกดการเชอมโยงขอมลความเสยง และนามาสการวเคราะหเพอ

นาไปสการปรบปรงของหนวยงาน ทม และองคกรมากนอยเพยงใด

มการประเมนประสทธภาพ ประสทธผลของระบบหรอไม ประเมน

แลวเปนอยางไร นามาสการปรบปรงอะไรบาง

วฒนธรรมความปลอดภย(Safety Culture)

เสนทางสวฒนธรรมความปลอดภย

• คยกนวนละนด จตแจมใส

• การจดการกบอบตการณทเกดขน

• การรายงานและการรบรเมอเกดอบตการณ

• สราง บรรยากาศ สภาพแวดลอมความปลอดภยในองคกร

คยกนวนละนดจตตนตวสวฒนธรรมความปลอดภย

• การสงตอเวร : นคองานประจาทพๆนองไดทากนประจา

โดยเฉพาะพๆนองพยาบาลทนารก (ภรรยาตนเองเปนพยาบาล

ตองชมหนอย) เราอาจสอดแทรกความปลอดภยวาเตยงนน

เตยงนนมสงใดบางทเราตองระวงในเรองความเสยงอะไรบาง

เราตองดแลกนอยางไร เพราะถาเราสงตอๆกน ความปลอดภย

ยอมเกดกบผปวยของเรา เพราะเรารวมดวยชวยกนครบ

• สรปยอ ขอปลอดภย (Safety Brief) : เราอาจนาความเสยง

หรอประเดนความปลอดภยทเกดขนในเวร จากหนวยงานอนๆ

มาพดคยกนในทายเวรวาสงทเกดขนเราทกคนมความคดเหน

อยางไร อะไรคอแนวทางทเราสามารถแกไขปองกนได ถาเราทา

แบบนอยางนอยในหนงวน เรากไดทบทวน ไดกาหนดมาตรการ

ในการปองกนความเสยงทเกดขนอยางตา 3 เรอง พอครบเดอน

เรากมความเสยงทเราชวยกนทบทวน กาหนดมาตรการอยาง

นอย 90 เรอง นาคด นาคดนะครบ แตการพดคยตองพดคยกน

อยางพนอง เพอนรวมงาน ไมตาหน ไมวากน จดมงหมายทตอง

ยดไวคอ เพอความปลอดภยกบผปวย

• การคยกนยามเชา (Morning Brief) : ผมขอเรยกวาเสวนายาม

เชา นนคอในชวงเชาพๆ ทเปนหวหนาหนวย รองหวหนา และผม

ประสบการณสงๆ จะเขามาทางานนคอโอกาสทเราจะไดรวมพดคย

กนในปญหาระหวางการทางานในเวรบาย เวรเชาของเมอวาน วาม

ปญหาอะไรเกดขนบาง นองททางานมความรสกอยางไร มอะไรให

พๆชวยหรอไม อกทงอาจนาประเดนของ Safety Brief ทไดพดคยมา

สรปกนอกครงเพอใหแนวทางทพวกเราชวยกนคดขนนาสการ

ปฏบต เพราะผมเชอวาอยางนอยรอยละ 70 ของเจาหนาทใน

หนวยงานไดมการพดคยกนในยามเชา นคอการประชมทไมเปน

ทางการครบ

• การทบทวนขางเตยง : สงนกคอหนงใน 12 กจกรรมทบทวน คอการ

ทบทวนในขณะดแลผปวยทยดหลก C3THER มาใช ทเราทามาตงแตบนได

ขนท 1 ลมกนหรอยงครบ ซงการทา 12 กจกรรมทบทวนนนนอกเหนอจาก

การทบทวนขางเตยง ยงมการทบทวนอนๆอกเชน ทบทวนการใชทรพยากร ,

ทบทวนเรองยา , ทบทวนการปองกน และควบคมการตดเชอ เปนตน ซงการ

ทา 12 กจกรรมทบทวนนน ทาใหเราสามารถทราบความเสยง ทราบปญหาท

ผปวย ตวเรา หนวยงานเรา องคกรเราเผชญอยไดทนท และนามาปรบปรง

แกไขไดทนท เพอลดการเกดเหตการณไมพงประสงค หรอเหตการณทม

ความรนแรงไดด และอกประการหนงการทา 12 กจกรรมทบทวน เปนการ

ทบทวนตนเอง คนหาตนเอง พฒนาตนเอง จงไมมขอขดแยงกบหนวยงานอน

ในการรายงานเปนความเสยง แตเราควรทบทวนกนอยางไมมอคต เพอให

การพฒนา และปรบปรงมความสข และเกดผลงาน

• ผนาออกหนา (PS Leadership Walk round) : ผมยงเชอเสมอ

และเชอตลอดไปวาผนามสวนทสาคญทสดในการใหการพฒนาคณภาพ

ไมวาเรองใด ใหดาเนนไปไดอยางด และประสบความสาเรจ เพราะผนา

คอผชนา ผสนบสนน ผใหขวญและกาลงใจแกบคคลากรทปฏบตงาน ผ

ปฏบตไมตองการอะไรมากหรอกครบ สงทอยากไดคอความเอาใจใสของ

ผนาในเรองของการปฏบตงานวาผนาทราบหรอไมพวกเคาทางานกน

อยางไร มปญหาอปสรรคใดหรอไม คน ทรพยากร เพยงพอตอการทางาน

หรอไม สงเหลานผนาจะทราบไดคอการลงไปดพนทจรงของการปฏบต

เพราะคาบอกเลาหรอคาพดอาจไมสาคญเทาสงทไดเหน ซงเมอเหนแลวก

อยดลพนจของผนาวาจะดาเนนการอยางไร แตอยางนอยสดสงทเกดขน

คอผปฏบตยอมรบรวาผนาของเราเอาจรงนะในเรอง การพฒนาคณภาพ

และความปลอดภย

เหลานคอการสรางวฒนธรรมความปลอดภยอยางงายครบ

7. คณภาพ และความปลอดภย(1) มการทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย61อยางสมาเสมอ เพอ

ประเมนคณภาพและประสทธภาพของการดแล และคนหาโอกาสพฒนา

(2)ทมดแลผกาหนดกลม ประชากรทางคลนก เปนเปาหมายทจะพฒนากาหนดหมายและวตถประสงคในการดแลและพฒนาคณภาพ

(3) ทมดแลผปวยกาหนดตวชวดทเหมาะสมในการตดตามกากบผลการดแลผปวยกลมเปาหมาย

(4) ทมดแลผปวยใชกจกรรมและวธการทหลากหลายรวมกนในการปรบปรงการดแลผปวย เชน ความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพ วถองครวม การใชขอมลวชาการ การวเคราะห root cause นวตกรรม การเปรยบเทยบกบผททาไดดทสด. การปรบปรงการดแลผปวยควรครอบคลมมตดานการปองกน สรางเสรม รกษา ฟนฟตามความเหมาะสม.

กระบวนการ : การวเคราะหโรค หตการตางๆเพอหาโอกาสในการ

พฒนา,การคนหาแหลงขอมล scientific

evidence/recommendation, การเปรยบเทยบชองวางระหวาง

ความรกบการปฏบต, การวางแผน การทดลอง การปรบปรง การ

วดผล การขยายผล การตดตามเครองชวดทางคลนก และ

หนวยงานมการกจกรรมการทบทวน

ผลลพธ : มกจกรรมดานคลนกบรการครอบคลมโรคและหตถการ

สาคญ, มการเปลยนแปลงระดบคณภาพดานคลนกบรการทเหน

ไดชดเจน, ผเกยวของมเจตนคตทดในการบรหารจดการความ

เสยงทางคลนก และมการทากจกรรมการทบทวนอยางสมาเสมอ

12 กจกรรมทบทวนประกอบไปดวย

1. การทบทวนขณะทเรากาลงดแลผปวย/ผปวยนอนอย

2. การทบทวนความคดเหนและขอรองเรยนของผรบบรการท

บอกกบเรา

3. การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษาทเกดขน

4. การทบทวนการตรวจรกษาโดยผชานาญกวาเราจากสงทเรา

ไดปฏบต

5. การคนหาและปองกนความเสยงทงทเกดแลว และยงไมเกด

6.การปองกนและเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล

7.การปองกนการเฝาระวงการคลาดเคลอนทางยาทเรา

บรหารจดการ

8.การทบทวนการดแลผปวยจากเหตการณสาคญทเกดขน

9.การทบทวนความสมบรณของการบนทกเวชระเบยนทเรา

บนทกในแตละวน

10.การทบทวนการใชความรทางวชาการทนามาใชในการ

ดแลผปวย/ปฏบตงาน

11.การทบทวนการใชทรพยากรตางๆทเราใชขณะปฏบตงาน

12.การทบทวนตวชวดทเรากาหนด และใชวดเพอใหทราบ

ผลการดาเนนการของตวเรา หนวยงานของเรา

AETurning Point

Cognitive WalkthroughHuman Factor Engineering

Prevention

Build-inQuality

12 กจกรรม

ทบทวน

การายงานความเสยง

Trigger tool

Trace/R2R

KA/SAKnowledge AssetSelf Assessment

การทบทวนสการปรบปรง

การปฏบตสความยงยน• คดบวกเพอหาโอกาสพฒนา

• คดสรางสรรคเพอสงทดกวา

• หาสาเหตทแทจรง

• การใชหลกฐานทางวชาการ

ผลการทา 12 กจกรรมทบทวน

ความเสยงทางคลนกความเสยงทางคลนก((ความเสยงทเกดจากกระบวนการดแลผปวยความเสยงทเกดจากกระบวนการดแลผปวย))

ความเสยงทางกายภาพความเสยงทางกายภาพ((ความเสยงทเกยวกบสงแวดลอม เครองมอ หรอความเสยงทเกยวกบสงแวดลอม เครองมอ หรอ BackBack

officeoffice ขอรองเรยนขอรองเรยน,,อาชวอนามยและความปลอดภยอาชวอนามยและความปลอดภย))

ความเสยงทางคลนก

ความเสยงทางคลนกทวไป (Common

Clinical risk ) คอกระบวนการการดแลผปวย

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค (Specific

Clinical risk )

ลกษณะของความเสยงทางคลนกทวไป

เปนความเสยงทระบเหตการณไวอยางกวางๆ ของกระบวนการ

ดแลรกษา

ไมไดจาเพาะตอโรคใดโรคหนง

อาจพบรวมกนในหลายๆหนวยงาน

อาจใชมาตรการเดยวกนในการปองกนในภาพรวมของ

โรงพยาบาล

สามารถพบในระยะแรกของการพฒนา ในระยะถดมาจะมความ

คงท

สามารถแกไขปญหาไดเปนสวนใหญ

นาไปสการคนหาความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคได

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment

Discharge

Continuity of Care

กระบวนการการดแลผปวย

ตวอยางความเสยงทางคลนกทวไปตวอยางความเสยงทางคลนกทวไป

การ Re-admit ภายใน 28 วนดวยโรคเดมโดยไมไดวางแผน

ผปวยมาตรวจรกษาซาโดยมไดนดหมายภายใน 24/48 ชวโมง

แลว admit หรอมการทา CPR ท ER

ผปวยเสยชวตในโรงพยาบาล (ยกเวนผปวยเสยชวตตามวาระ

ของโรค )

เกดความผดพลาดในขนตอนการเขาถงเขารบบรการ (ผด/

ลาชาไปจากเกณฑ หรอเปาหมาย วตถประสงค

เกดความผดพลาดในขนตอนการดแลตอเนอง (ไมม/ไม

เชอมโยง/ไมตอเนอง/ไมสอดคลองกบบรบทของผปวย )

ตวอยางความเสยงทางคลนกทวไป (ตอ)ตวอยางความเสยงทางคลนกทวไป (ตอ)

เกดการผดพลาดในขนตอนการวางแผนจาหนาย ( ไมมกลม

โรคทจาเปน/ไมปฏบต/ไมครอบคลมตามเกณฑ หรอประเดน )

การระบเกยวกบผปวยผดพลาด

ผปวยเกดภาวะแทรกซอนทเราปองกนได

ทาหตถการทมความเสยงในสถานการณหรอสถานทไม

เหมาะสม

เกดความผดพลาดในขนตอนการประเมนผปวย ( ไมได

ประเมน/ประเมนผด/ไมครบถวยตามเกณฑ หรอเปาหมาย )

ผปวยตกเตยง/ผปวยแพเลอด สวนประกอบของเลอด การให

เลอดผดหม ผดคน/การแพยาซา และอนๆ

เปนความเสยงเฉพาะตามกลมโรค

หรอหตถการทสาคญในองคกร

Specific clinical RiskSpecific clinical Risk

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคอายรกรรม

โรค/สภาวะ/หตถการ Specific Clinical RiskDiabetic foot Limb loss

Tuberculosis Relapse / Re infection

Myocardial infarction Shock /CHF

Exacerbation Hypoxemia/Respiratory failure

Dengue fever Shock/Bleeding

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคสตนารเวช

โรค/สภาวะ/หตถการ Specific Clinical Risk

Pre-eclampsia Eclampsia

เกดภาวะแทรกซอนใน Vacuum delivery Tear, PPH, Injury fetus

Pregnancy with HIV M-F transmission

เกดภาวะแทรกซอนในการทาหตถการหรอ

การผาตดทางนรเวช

Bleeding/ Tear/ Perforated

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรคกมารเวช

โรค/สภาวะ/หตถการ Specific Clinical RiskDHF เกด Shock/ Bleeding/ Pleural effusion

High fever Convulsion

Birth asphyxia Hypoxia, Acidosis , Convulsion

Pneumonia Sepsis, Emphysema

Mecconium aspiration syndrome เกด PPHN/ Pneumothorax

ความเสยงทางคลนกเฉพาะทนตกรรม

โรค/สภาวะ/หตถการ Specific Clinical Riskการรกษาฟนของผปวยเบาหวาน Hypo-Hyperglycemia,แผลหายชา

การรกษาฟนของผปวยโรคเลอด เลอดไหลไมหยด,Delay healing

ผปวย HIV ,ผปวยภมตานทานตา แผลทฟนตดเชอหรอหายชา

ผปวย MI Chest pain , Acute MI

Ludwing’ s Angina Airway Obstruction

เกดภาวะฉกเฉนตางๆ Syncope/Hyperventilation/Toxic

effect of local anesthesia

เกดภาวะแทรกซอนในผปวย Oral

Surgery , Simple surgical

extraction

Bleeding , Pain and Swelling

Fibrinolytic alveolitis

กรอบทจะชวยใหเกดการ

คดอยางเชอมโยงและเปน

ระบบ

ใชตวตามรอยทางคลนกใชตวตามรอยทางคลนก ((Clinical TracerClinical Tracer))

เพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงานเพอเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

ตวชวด

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

3. ตามรอยระบบอนๆ ทเกยวของ

ตดตามผลลพธ

การพฒนาคณภาพ

การดแลผปวย

Quality Process

Content

Integration

Result สงทด

โอกาสพฒนา

นาไปสการทา Clinical tracer Highlightนาไปสการทา Clinical tracer Highlight

q บรบท

q ประเดนสาคญ ปญหาสาคญ

q เปาหมาย

q กระบวนการการพฒนา

q ผลลพธ ( ตวชวด )

q แผนการพฒนาคณภาพ

ขอบพระคณทกๆทานครบ

www.Facebook.com/Suradetwww.Facebook.com/Suradet SriangkoonSriangkoon

หองเรยนความเสยงหองเรยนความเสยง : @: @RiskroomRiskroom

[email protected]@gmail.com

การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ...

Health & Medicine